Dossier sondes: Vochttoediening bij personen met MS Conseils pratiques pour poser une sonde vésicale. Redactioneel / Editorial

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Dossier sondes: Vochttoediening bij personen met MS Conseils pratiques pour poser une sonde vésicale. Redactioneel / Editorial"

Transcriptie

1 P afgiftekantoor Gent X UROBEL Stapelplein 32, 9000 Gent EDITIE 001 EDITION jaargang 2006 année nummer 1 numéro UROBEL M A G A Z I N E MULTIDISCIPLINAIRE UITGAVE VOOR HET UROLOGISCHE ZORGGEBIED - EDITIE VERPLEEGKUNDIGEN MAGAZINE INTERDISCIPLINAIRE POUR LE DOMAINE DES SOINS UROLOGIQUES - EDITION INFIRMIER(E)S Redactioneel / Editorial Goed om weten / Bon à savoir Voor u gelezen / Lu pour vous Dossier sondes: Vochttoediening bij personen met MS Conseils pratiques pour poser une sonde vésicale Uit de praktijk / En pratique Lidmaatschap / Les Membres t Kleinste kamertje / La petite chambre Nieuws / Nouvelles Agenda 3 4 5/

2 Beste Leden, Urobel groeit. Vlaamse en Franstalige verpleegkundigen die één of andere band hebben met urologie vinden zich in onze vereniging. Ook ons tijdschrift groeit en is vernieuwd. Het eerste tijdschrift in zijn nieuwe vorm ligt voor u. Professioneler, duidelijker, mooier, meer wetenschappelijke info,... Een bredere doelgroep dan voorheen wordt nu bereikt: ziekenhuizen, polyklinieken, artsen, urologen,... Mogen we wat interactie verwachten? Verpleegkundige, kruip in uw pen. Rapporteer vanuit uw werksituatie. We leren graag van u. Deel uw ervaringen met de collega s. Zij zullen u dankbaar zijn. Wij ook. Paul De Beuckeleer Hoofdredactie Chers membres, Notre association Urobel ; composée d infirmièr(e)s néerlandophones et francophones d urologie, évolue. Notre revue s étoffe et change de look : elle est plus professionnelle, plus claire, plus scientifique... Vous avez le premier exemplaire entre les mains! Sa diffusion se fera auprès des membres d Urobel, dans les hôpitaux, les polycliniques, chez les urologues,... Nous espérons ainsi toucher plus de monde et être plus interactif. Pourriez-vous nous faire partager votre expérience professionnelle? Souhaitez-vous écrire un article? Avez-vous des questions? Souhaiteriez-vous que nous abordions un sujet particulier? Nous attendons votre courrier et vos suggestions. Bien à vous. Marie-Pierre Damien Rédaction en chef Redactioneel / Editorial Beste lezer, Tien jaar geleden hield Urobel zijn eerste congres te Gent, toen samen met de Belgische Vereniging voor Urologie. De opkomst was massaal en de zaal te klein. Een overduidelijk bewijs hoe sterk de nood aan postgraduaat opleiding en specialisatie werd aangevoeld door de verpleegkundigen die de urologen omringen. Onmiskenbaar is de specialisatie ook doorgedrongen in de dagelijkse verpleegkundige praktijk. De universeel inzetbare verpleegkundige behoort al lang tot het verleden. De korte opleiding binnen verpleegkundige scholen kunnen alleen nog een basis geven waarop men verder kan bouwen. Heel vaak ontbreekt het de docenten zelf aan specifieke ervaring en zijn ook zij sterk opgezet met postgraduaatopleidingen. In werkelijkheid gebeurt de gespecialiseerde opleiding op de werkvloer, maar soms ongeordend, in flarden of soms helemaal niet. Urobel helpt hierbij aanzienlijk en heeft een platform gecreëerd waardoor sociale contacten en uitwisseling van ideeën kan gebeuren. Een aangepast tijdschrift met een betere lay-out en een grotere verspreiding, ook bij urologen, draagt bij tot de doelstellingen van Urobel: een betere kwaliteit en verspreiding van de kennis van de urologische verpleegkundige. Ik ben ervan overtuigd dat het belang ervan ook mijn collega s urologen niet zal ontgaan en dat zij de initiatieven van Urobel zullen ondersteunen en hun verpleegkundigen zullen aanzetten deel te nemen. Elf jaar geleden stond ik een beetje als de peter aan de doopvont van de vereniging. Dankzij haar uiterst dynamische stichter en voorzitter Ronny Pieters, mijn hoofdverpleger, heeft deze vereniging geen 18 jaar nodig gehad om volwassen en zelfstandig te worden. Proficiat met deze prestatie en doe zo voort. Prof. Dr. W. Oosterlinck Cher lecteur, En collaboration avec la Société Belge d Urologie, Urobel organisait voici dix ans son premier congrès à Gand. Celui-ci avait suscité un tel intérêt que la salle s était avérée trop petite. Une preuve indéniable de l importance des besoins en matière de formation en post-graduat et de spécialisation ressentie par les infirmiers qui entourent les urologues. L entrée de la spécialisation dans la pratique quotidienne de l infirmier ne fait aucun doute. L infirmier qui pouvait être affecté à n importe quelle tâche appartient depuis longtemps à un passé révolu. La formation courte qui est dispensée dans les écoles d infirmerie ne peut plus qu apporter une base qui servira de point de départ. Bien souvent, les chargés de cours manquent eux-mêmes d expérience spécifique et sont eux-mêmes très satisfaits des formations en post-graduat. La spécialisation s effectue en réalité dans le cadre de la vie professionnelle, mais parfois de manière désordonnée ou fragmentaire, voire même pas du tout. Urobel apporte à cet égard une aide considérable et a créé une plateforme permettant à la fois les contacts sociaux et un échange d idées. Grâce à une meilleure mise en page et une plus grande diffusion (chez les urologues également), un magazine adapté sert les objectifs d Urobel: une plus grande qualité ainsi qu une meilleure diffusion des connaissances de l infirmier en urologie. Je suis persuadé que son intérêt n échappera pas à mes collègues urologues et que ceux-ci soutiendront les initiatives d Urobel et inciteront leurs infirmiers à y participer. Il y a onze ans, j étais en quelque sorte le parrain de l association. Grâce à son fondateur et président extrêmement dynamique Ronny Pieters, mon infirmier en chef, cette association n a pas eu besoin d atteindre les 18 ans de sa majorité pour devenir adulte et indépendante. Félicitations pour cette prestation et continuez ainsi! Prof. Dr. W. Oosterlinck UROBEL Magazine 1/1 maart - mars

3 Goed om weten / Bon à savoir PROGRAMMA DE STILLE TUMOR Nier- en ureterproblemen door tumoren Moderator voormiddag : Jo Engelen (St Elisabeth ZH - Herentals) Algemene aspecten 08u00: Ontvangst - koffie en croissantje 09u00: Inleiding (Dhr. Paul De Beuckeleer AZ St.-Dimpna - Geel) 09u10: Anatomie en fysiologie van de nier : Prof. D. Verbeelen ( UZ Jette) 09u30: Nierinsufficiëntie : Prof. D.Verbeelen ( UZ Jette) 09u50: Niertumoren Gezwellen die invloed hebben op de afloop van de ureters. (Dr. Schapmans - Maria ZH - Overpelt) 10u10: Vraagstelling 10u15: Koffiepauze 31 maart 2006, Geel Chirurgische behandeling 10u45: Nefrectomie: de gouden standaard? (Dr. W. Vervecken - Maria ZH - Overpelt) 11u15: Niersparende technieken (Dr. F. Deroo - AZ St.-Dimpna - Geel) 11u35: Laparoscopische technieken (Dr. Sebrechts - St Elisabeth ZH Herentals ) 11u55: Verpleegkundige zorgen (Paul De Beuckeleer - AZ St Dimpna - Geel) 12u15: Vraagstelling 12u30: Lunch Moderator namiddag : Benny Harzé (Maria ZH Noord Limburg - Overpelt) 13u40: Alternatieve afloopmogelijkheden van de urine en de aandachtspunten hierbij. (nefrostomie, DJ katheter ) (Mevr. Denise Anthonissen - Maria ZH - Overpelt) Palliatieve aanpak 14u00: Medicamenteuze mogelijkheden (Dr. M.Huizing - UZA Antwerpen - Antwerpen) 14u20: Mogelijkheden van radiotherapie (Dr. P. Meijnders - AZ Middelheim - Antwerpen) 14u40: Vraagstelling 15u05: Koffiepauze 15u35: Getuigenis van partner patiënt met niertumor 15u55: Verpleegkundige aandachtspunten bij palliatieve zorgen (Els Van Loon - STER ZH Stuivenberg - Antwerpen ) 16u25: Vraagstelling 16u40: Besluit 17u00: Afscheidsdrink met broodje Inschrijven kan via: Sponsors van Urobel voor 2006 Deze firma s zullen op organisaties van Urobel hun producten voorstellen op een stand. Ere-sponsor: BBraun, BARD, Coloplast, SCA Tena Sponsor: AMS, Pabisch, Endoscopie Richard Wolf, Medtronic, Melisana Steunende firma: Astellas 4 UROBEL Magazine 1/1 maart-mars 2006

4 Met een luier in de hand METRO, 25 januari 2006 Overvolle treinen in China. In de aanloop van de festiviteiten rond het Chinese Nieuwjaar reist het hele land naar de familie. Het meest onmisbare bij die hachelijke onderneming is een voorraad incontinentieluiers. Naar verluidt zitten zelfs de toiletten vol met gokchinezen. De spoorwegen hebben tot dusver al twee keer zoveel tickets verkocht als er plaatsen zijn. De verkoop van luiers is in diezelfde periode met de helft gestegen. De familie zal ongetwijfeld met open armen én een hogedrukreiniger staan te wachten. Nurses to get far-reaching prescribing powers THE GUARDIAN, John Carvel, social affairs editor, November 10, 2005 The health secretary, Patricia Hewitt, will today give a huge boost to the clinical status of nurses by promising experienced members the right to prescribe almost every medicine in the national formulary, for every type of medical condition. In a historic move that smashes the demarcation barrier between doctors and nurses, she will outline plans for legislation to allow nurses in England to treat every aspect of a patient s illness, including diagnosis, prescription and monitoring, without supervision by a doctor. Similar prescribing rights will also be extended to pharmacists, giving patients the opportunity to get medicines on prescription without visiting a GP. Voor u gelezen / Lu pour vous Wetgeving zorgkundige BELGISCH STAATSBLAD, 3 februari 2006 Voor de zorgkundigen is een lijst opgesteld met de activiteiten die zij mogen uitvoeren. Zij mogen dit enkel doen wanneer zij toevertrouwd zijn door de verpleegkundige en wanneer de zorgkundige binnen een gestructureerde equipe tewerkgesteld is. Dit impliceert onder andere dat de verpleegkundige toezicht moet kunnen uitoefenen. Voor de urologische zorg zijn heel specifiek in de lijst opgenomen: Het observeren van het functioneren van de blaassonde en het signaleren van problemen Hygiënische verzorging van een geheelde stoma, zonder dat wondzorg noodzakelijk is De orale vochtinname van de patiënt/resident bewaken en het signaleren van problemen Wij vinden het jammer dat rond de urologische zorg voor de patiënt/resident voornamelijk aandacht besteed werd aan de observatie van de blaassonde. In de praktijk zien we dat het heel dikwijls de zorgkundigen zijn die de continentiezorg uitvoeren. Betere opleiding en structuur rond de continentiezorg zou een belangrijke topic moeten zijn. Gezien de impact op de werklast voor de zorgkundige en levenskwaliteit voor de resident is dit een gemiste kans. Ronny Pieters In de UK is er nogal wat heisa ontstaan over het voorschrijfrecht voor verpleegkundigen en apothekers. Een wetsvoorstel zou verpleegkundigen en apothekers toelaten om geneesmiddelen voor te schrijven voor patiënten. Tot op heden konden een aantal specifieke verpleegkundigen, specialist nurses, een aantal medicaties voorschrijven die specifiek voor hun patiëntengroep bedoeld waren. Hiervoor moesten ze wel een aparte cursus volgen. Het wetsvoorstel dat nu ter tafel ligt voorziet in een voorschrijfrecht voor alle medicaties die in het Britse formularium opgenomen zijn. De verpleegkundigen zouden een specifieke opleiding moeten volgen die ongeveer 38 dagen zou omvatten. Vanuit de BMA, de British Medical Association, is een tegencampagne opgestart. Ook de Artsenkrant van 24 januari 2006 bericht over een gelijkaardige Nederlandse situatie. Minister Hoogervorst van Volksgezondheid wil dat de verpleegkundig specialisten en physicians assistants medicatie mogen voorschrijven. In België zal het wel niet zo n vaart lopen. De verpleegkundigen zijn ook niet zo dwingend vragende partij als in Groot-Brittanië. Toch zien we meer en meer gespecialiseerde verpleegkundigen op de voorgrond treden die, om goede totaalzorg te kunnen bieden, ook het luik voorschrijven graag tot de mogelijkheden zouden zien. Voor een aantal urologische problemen (incontinentie, sondeproblemen, stomazorg,...), die voornamelijk materiaalgericht zijn, is het mijn persoonlijke oordeel, dat een voorschrijfrecht o.a. voor verpleegkundigen de praktische zorg voor de patiënt zou ten goede komen. Ronny Pieters UROBEL Magazine 1/1 maart - mars

5 Voor u gelezen / Lu pour vous Vademecum over de prostaat Sterven met, maar niet van prostaatkanker Op zaterdag 22 oktober 2005 organiseerde Wij Ook een informatiedag over prostaatkanker. In samenwerking met de Stichting tegen Kanker behandelde het ondersteuningsnetwerk voor patiënten met prostaataandoeningen de huidige Belgische trends in de zorg voor de patiënt met prostaatkanker. Dit ondersteuningsnetwerk Wij Ook is de Belgische afdeling van de Europese prostaatkanker coalitie: Europa Uomo. In België kon je niet naast de campagne tegen borstkanker kijken. Bekende vrouwen lieten naar hun borsten kijken om de preventiecampagne tegen borstkanker te ondersteunen. Alhoewel de prostaat moeilijker in beeld te brengen is, zou zo n campagne voor de preventie en tijdig onderzoek naar prostaatproblemen zeker niet misstaan. Tot op heden blijven mannen wat verweesd achter wanneer over de prostaat gesproken wordt. Velen weten niet waar de prostaat ligt, waarvoor die dient en wat er kan misgaan. Wij Ook wil dan ook de mannelijke Belgen informeren over die onbekende klier die toch voor heel wat narigheid kan zorgen. Voor de mannen en hun prostaat zijn twee aandoeningen van groot belang. De prostaathypertrofie en de prostaatkanker. De benigne prostaathypertrofie begint vanaf de leeftijd van ongeveer 50 jaar en zorgt voor plasmoeilijkheden. Op 80-jarige leeftijd zal reeds 35% hiervoor een behandeling ondergaan hebben, voornamelijk een transurethrale resectie. De behandeling is vrij goed gekend met weinig ernstige bijwerkingen. Preventie voor goedaardige prostaatvergroting is onbestaande. De nieuwe brochure, die voorgesteld werd door Prof. Denis, behandelt naast de goedaardige prostaatproblemen ook prostaatkanker. Op de infodag werd door vertegenwoordigers van de vier Vlaamse universiteiten een overzicht gegeven van preventie, opsporing, behandeling en complicaties. De modale man is nog steeds de mening toegedaan dat prostaatkanker moet geopereerd worden. In het vademecum wordt het watchfull waiting en watchfull monitoring belicht. Volgens prof. Denis is 65 jaar een scharnierleeftijd. Onder de 65 jaar moeten mannen met prostaatkanker behandeld worden. Uit onderzoek weet men dat prostaatkanker op jongere leeftijd vrij agressief is. Chirurgische ingrepen, of een keuze uit het aanbod aan behandelingen die de laatste jaren aan bod kwamen, zoals brachytherapie, radiotherapie, dringt zich op. Moeilijker wordt het bij mannen boven de 65 jaar, die nog in goede algemene gezondheid verkeren, die nog dagelijks heel actief zijn. Moet je ingrijpen of kan je wachten? Bij een belangrijk deel van die mannen zal de tumor in de prostaat gelocaliseerd blijven, zonder veel klachten en zonder uitzaaien, en dit gedurende 15 jaar. De kans dat heel wat van die mannen, door andere oorzaken dan hun prostaatkanker, sterven in die 15 jaar is groot. Velen zullen dus sterven met een prostaatkanker, maar niet van een prostaatkanker. Opteert de uroloog, samen met de patiënt, om niet ingrijpend te behandelen, dan wordt medicatie toegediend en krijgt de patiënt een systematische follow-up. Het vademecum besteedt ook aandacht aan de PSA-bepaling. Uit de praktijk weten we dat PSA bij heel wat mannen bekend is als dé waarde om prostaatproblemen op te sporen. Minder is bekend dat de PSA-waarde vrij relatief is en beïnvloed kan worden door veel andere factoren, zoals fietsen, A: prostaat seks,... Ook de huisarts moet die waarde relativeren, en een correlatie met het, niet al te aangename, rectaal toucher is zeker nodig. We vinden het vrij normaal dat vrouwen regelmatig naar de gynaecoloog gaan en een vaginaal toucher en inspectie laten uitvoeren. Een rectaal toucher, uitgevoerd door de huisarts, blijft voor de man (en soms ook voor de huisarts die het moet uitvoeren) een onaangename ervaring. Tijdens de infodag werd ook hulde gebracht aan de schrijver van het vademecum, Jack Païs. Hij leed zelf jaren aan prostaatkanker, was de drijvende kracht achter de patiëntenvereniging Wij Ook en voorvechter om het taboe rond prostaatproblemen op te heffen. Jammer genoeg heeft hij de uiteindelijke afgewerkte versie niet meer gezien. Het vademecum kan opgevraagd worden bij het Oncologisch Centrum Antwerpen: tel , fax of via een mail naar Ronny Pieters 6 UROBEL Magazine 1/1 maart-mars 2006

6 Een 2000 jaar oude fallus ontdekt Archeologen van het Vlaams Instituut voor het Onroerend Erfgoed en de Erfgoedsite Tienen hebben onlangs een 2000 jaar oude fallus ontdekt bij hun onderzoek in de Spikdorenstraat in Tienen. Opgravingen in de Spikdorenstraat bij het station van Tienen brachten opnieuw resten van de Gallo-Romeinse vicus aan het licht. Het gaat om overblijfselen van een groot Romeins stenen gebouw uit de tweede eeuw na Christus. Binnen in het gebouw werd een atelier van bronsgieters aangetroffen. In de werkplaats bevonden zich verschillende soorten oventjes: sommige oventjes dienden voor het smelten van de metalen, andere voor het bakken van de gietvormen of het bewerken van de bronzen voorwerpen. De bronssmid maakte voornamelijk haarspelden, mantelspelden, juwelen, meubelbeslag en vaatwerk. Rondom de oventjes werden kuilen met afval van de bronssmid gevonden: smeltkroesjes, metaalslakken en bronsschilfers. Op de vloer rond de oventjes werden ook kapotte bronzen voorwerpen aangetroffen die dienden om te hersmelten. In de Romeinse tijd werd brons namelijk vaak gerecycleerd. foto: VIOE De fallus in aardewerk werd in de wand van de grootste smeltoven aangetroffen. De fallus is 12 cm lang en is bijzonder natuurgetrouw voorgesteld. Het gaat ongetwijfeld om een of ander offerritueel. Het voorwerp werd duidelijk doelbewust in de ovenwand gedrukt. Met dergelijke offers werd een gunst van de goden afgedwongen. In dit geval kan het de bedoeling geweest zijn een voorspoedig ambachtelijk proces te begunstigen, maar het kan evengoed gaan om een vruchtbaarheidswens of een liefdesperikel dat men via een bezwering probeerde op te lossen. Rituelen, bezweringen en hekserij waren in de Romeinse tijd schering en inslag. Hiervan getuigen ontelbare antieke bronnen. Meermaals werden door Romeinse keizers strenge straffen uitgevaardigd om aan praktijken van hekserij paal en perk te stellen. Voor u gelezen / Lu pour vous UROBEL Magazine 1/1 maart - mars

7 Voor u gelezen / Lu pour vous Mannen met een erectieprobleem vertellen. Praten zonder blozen De Leuvense uroloog Hubert Claes is het beu! Iedereen zegt wel dat seks geen taboe meer is, maar toch blijft het muisstil als de mannendokter het woordje seks laat vallen. Het zijn witte raven, de patiënten die zonder blozen durven zeggen: Dokter, mijn penis doet het niet meer zoals voorheen. En dus verzamelde Claes in het boek Ongehoorzame jongens een twintigtal verhalen van mannen die wel durfden praten over hun falende penis. Erectieproblemen komen meer voor dan je denkt. Uit een recente bevraging bij 50-plussers blijkt dat één op de twee koppels een vrijpartij sneller stopzet dan gepland omdat mijnheer het laat afweten. Volgens de professor urologie is de oorzaak bij de meeste mannen gewoon de leeftijd. Er komt nu eenmaal sleet op je lichaam: je spieren verslappen, je tanden zijn niet meer zo sterk en ook je penis werkt niet meer optimaal. Nog heel wat mannen denken dat een erectieprobleem ontstaat tussen de oren. Maar meestal is het een puur lichamelijk probleem. Het hoort gewoon bij het ouder worden. Een hoge bloeddruk, te veel cholesterol of diabetes zullen het nog wat versnellen. Erover spreken helpt Volgens Hubert Claes zijn ook heel wat partners opgelucht dat te horen. Want vaak leeft in hun hoofd de vrees dat hij een ander heeft, ik het slecht doe in bed of dat hij mij niet meer aantrekkelijk vindt. Eigenaardig genoeg durft maar één man op de twee over zijn slappe penis praten met een dokter. Dat is heel jammer, want in de meeste gevallen kunnen we die mannen heel goed helpen zegt Claes. Bijna tien jaar schrijven dokters nu Viagra voor. Maar een paar jaar geleden kwamen er twee alternatieven op de markt. Cialis, een pilletje dat tot 36 uur lang zou werken. En Levitra: deze pil is nog krachtiger dan Viagra en werkt ook wat sneller. Toch is het niet alleen de man die van zijn erectiepil geniet. In een recent onderzoek werden ook de partners bevraagd. Zoals te verwachten gaat hun liefdesleven over de gehele lijn de dieperik in zodra de piemel niet meer mee wil: er wordt minder gevreeën; het libido van de vrouw daalt, vrouwen voelen zich minder opgewonden tijdens het vrijen, enz. Dat is het slechte nieuws. Het goede nieuws is dat zodra de man zich laat behandelen ook het seksleven van de vrouw terug wordt opgekrikt. Oorverdovende stiltes Precies omdat zoveel mannen beschaamd blijven rondlopen met hun ongehoorzame jongen besloot professor Claes 23 moedige patiënten aan het woord te laten. De bedoeling van het boek is mensen te laten praten over penisproblemen. In de eerste plaats moet er binnen het koppel gesproken en gelachen worden over de slappe penis. Want ook daar heerst vaak een oorverdovende stilte. Eens binnen een relatie het ijs gebroken is, wordt ook sneller de stap naar de dokter gezet. De vurigste wens van Claes is dan ook dat hij binnenkort wat meer koppels op bezoek krijgt die rechtuit durven zeggen: Dokter, we zitten met een probleem... Het boek Ongehoorzame jongens van Hubert Claes en Robert Andrianne is een uitgave van Roularta Books (ISBN: ). Te koop in alle boekhandels, prijs 17,90 euro. Telefonisch bestellen op tel: Les problèmes d érection Membre rebelle Combien d hommes osent aborder ouvertement les problèmes d érection, l éjaculation précoce ou d anomalies anatomiques sexuelles? Ils ne sont en tout cas pas légion! Mais ils sont bien plus nombreux qu on ne le pense. Ils ont souvent l impression d être les seuls sur terre à connaître des problèmes sous la ceinture. Les professeurs Claes et Andrianne donnent une voix à ces hommes et ces femmes. Ils ont à eux deux plus de 50 ans d expérience dans le traitement de ces hommes et de leur sexe et ont aidé des milliers de couples à retrouver une vie sexuelle normale. Le présent ouvrage montre quels problèmes peuvent se manifester, quels sont les causes et les traitements. Hubert Claes & Robert Andrianne - 14,5 x 21,5 cm pages - Réf ,90 8 UROBEL Magazine 1/1 maart-mars 2006

8 Dossier / Dossier Vochttoediening bij personen met MS De invloed van intermittente versus continue vochttoediening op het blokkeren van een urinaire verblijfkatheter bij personen met MS. Inleiding Urologische problemen zijn vaak voorkomend bij personen met MS. Zowel reservoirfunctiestoornissen, ledigingfunctiestoornissen als de combinatie van beide kunnen zich voordoen. Detrusorhyperreflexie, de oorzaak van reservoirfunctiestoornissen, is bij 80% van de personen met MS het eerste symptoom op urologisch vlak. De helft van deze patiënten evolueren op termijn naar een gecombineerd probleem van een overactieve blaasspier én een overactieve sluitspier. De behandeling van urologische problemen bij personen met MS variëren afhankelijk van de ernst van de aandoening. De eerste-lijn-behandeling bestaat uit een combinatie van bekkenbodemspieroefeningen, correct afstellen van de vochtinname en aangepaste medicatie. Daarnaast worden eenvoudige hulpmiddelen zoals een condoomkatheter of incontinentiemateriaal ook geadviseerd. Personen met MS met een detrusor-sfincter-dyssynergie, waarvan de detrusorhyperreflexie medicamenteus kan behandeld worden, zijn geholpen met intermittente katheterisaties, al dan niet zelf uitgevoerd. Daarnaast blijft er echter een grote groep van personen met MS met een belangrijke dyssynergie mét retenties en een niet-behandelbare detrusor-hyperreflexie. Voor deze groep kan een verblijfkatheter geadviseerd worden. Mede omwille van hun ernstige beperking en handicap en ondanks de vele complicaties van een verblijfkatheter, blijft het accepteren van een verblijfkatheter voor personen met MS, in deze fase van hun aandoening, laagdrempelig. In onze praktijk zien we dat tot 45% van de gehospitaliseerde patiënten een verblijfkatheter hebben. Wij als verpleegkundigen worden vaak geconfronteerd met dit probleem. Het idee van deze studie kwam dan ook vanuit onze groep van verpleegkundigen. Het blokkeren van een verblijfkatheter is één van de meest voorkomende complicaties. In de literatuur bestaan er slechts weinig artikels over de invloed van de vochtinname op het blokkeren van een verblijfkatheter. Wel vindt men artikels over de mogelijke oorzaken van verblijfkatheterblokkages, onder andere: de invloed van immobilisatie, medicatie of infectie, sommige personen worden beschreven als blockers en andere als non-blockers, en ook vindt men artikels over de invloed van de verdeling van vochtinname. Met andere woorden, het onderzoeksdomein complicaties van de verblijfkatheter is een onontgonnen terrein. Tegelijk kunnen we zeggen dat evidence-based-practice in de moderne verpleegkunde meer en meer aan belang wint. Met deze studie willen we nagaan of er een invloed is op het blokkeren van een verblijfkatheter door de wijze van vochttoediening, met als doel: Kunnen wij als verpleegkundigen, door onze verzorgingsstrategieën aan te passen, invloed hebben op het proces van het blokkeren van een verblijfkatheter? Enerzijds, indien we willen nagaan of er een verschil is tussen intermittente en continue vochttoediening, moeten we zeker de productie van urine nagaan, met andere woorden: Is er een verschil in de productie van urine tussen beide toedieningswijzen? Indien de productie van urine gelijkmatiger zou gebeuren bij continue vochttoediening, zou dit een invloed kunnen hebben op het constanter doorlopen van de katheter. Anderzijds weten we dat er verschillende factoren zijn die een invloed hebben op het blokkeren van een verblijfkatheter. Om zoveel mogelijk de invloed van externe factoren (bvb medicatie zoals calciumproducten, bijkomende infecties, voeding, immobiliteit van de patiënt, nosocomiale infecties) te beperken, hebben we besloten om 2 registratieperiodes van dezelfde groep patiënten met elkaar te vergelijken en niet 2 patiëntengroepen met elkaar te vergelijken gedurende 1 registratieperiode. Motivatie Als behandeling van persisterende urinaire klachten, tengevolge van een ernstige aangetaste neurogene blaas bij personen met MS met een zware aantasting van hun algemene toestand, wordt in de praktijk dus vaak een urinaire verblijfkatheter geadviseerd. Langdurig gebruik van een verblijfkatheter levert verschillende complicaties op, onder andere het frequent blokkeren ervan. Welke parameters worden gevolgd? 1. Algemene parameters leeftijd en geslacht van de patiënt, EDSS, duur van de aandoening, type en soort van de katheter, Charrière en ritme van vervanging, wijze van verzorging, medicatie, urinecultuur en biochemie. 10 UROBEL Magazine 1/1 maart-mars 2006

9 2. Onderzoeksparameters: soort van vochttoediening (continu of intermittent) urineproductie per tijdseenheid het blokkeren van de verblijfkatheter De inclusiecriteria voor het onderzoek zijn : 1. de patiënt of familie van de patiënt ondertekent het informed consent en zijn hiermee akkoord met het verloop van het onderzoek 2. bij de start van het onderzoek heeft de patiënt een nieuwe trans-urethrale of Supra-pubische katheter 3. de patiënt heeft een PEG-sonde (Percutane-Endoscopische- Gastrostomie sonde) 4. bij de intermittente vochttoediening moet er een minimale onderbreking in de toediening zijn van 2 uur. De exclusiecriteria voor het onderzoek zijn: 1. bijkomende nierpathologieën 2. intraveneuze vochttherapie tijdens de eerste registratieperiode van intermittente vochttoediening 1 komt overéén met 8u s morgens, 2 met 10u, 3 met 12u, 4 met 14u, 5 met 16u, 6 met 18u, 7 met 20u, 8 met 22u, 9 met 24u, 10 met 02u, 11 met 04u en 12 met 06u verdeling urineproductie intermittent patient 1 patient 2 patient 3 patient 4 patient 5 Hier kunnen we vaststellen dat er een sterk wisselend patroon is tussen de patiënten. 3. De verdeling van de urineproductie bij continue vochttoediening. Hoofdartikel Dossier / Dossier / L article principal Methode We deden dit onderzoek bij een kleine groep van gehospitaliseerde patiënten; 5 patiënten met een verblijfkatheter werden geïncludeerd. Zij werden gevolgd gedurende 2 registratieperiodes van 4 weken. Tijdens de eerste registratieperiode werd de vloeibare voeding en het vocht intermittent toegediend; d.w.z. van 8u00 tot 14u00 en van 20u00 tot 02u00. Tijdens de tweede periode kregen ze allen hun vocht en voeding continu toegediend, dwz van 8u00 tot 8u00. Tijdens beide registratieperiodes werd de urineproductie per 2 uur en het aantal blokkages genoteerd. Resultaten 1. Algemene gegevens: aantal patiënten: 5; 2 M - 3 V EDSS: 9,5 Gem. leeftijd : 51; Duur MS: 19,2 jaar; alle patiënten zijn bedlegerig en afhankelijk voor verzorging 4/5 liggen op een 2-persoonskamer alle urineculturen zijn positief of gecontamineerd, ook die van de kamergenoot 2. De verdeling van de urineproductie bij intermittente vochttoediening. Op de volgende diagrammen zijn op de Y-as het volume van urineproductie in ml uitgezet en op de X-as de uren van de registratie verdeling van de urineproductie bij continue vochttoediening Hier zien we dat ondanks de continue toediening er geen continue productie is, met een variatie van minder dan 50 ml tot meer dan 250 ml urineproductie per 2 uur. 4. Vergelijking van gemiddelde continu versus gemiddelde intermittent vergelijking van gemiddelde continu versus gemiddelde intermittent patient 1 patient 2 patient 3 patient 4 patient 5 intermittent Het gemiddelde van de urineproducties van de 5 intermittente registraties versus de 5 continue registraties van vochttoediening is gelijklopend. UROBEL Magazine 1/1 maart - mars

10 Dossier / Dossier 5. Vergelijking van het blokkeren van de urinaire verblijfkatheter. vergelijking van het blokkeren van de urinaire verblijfkatheter Hier zien we de frequentie van het blokkeren van de verblijfkatheter in beide periodes. Patiënten 1, 4 en 5 hebben een S.P-katheter, patiënten 2 en 3 hebben een T.U-katheter. Discussie patient 1 Patient 2 patient 3 patient 4 patient 5 intermittent continu We moeten natuurlijk zeer voorzichtig zijn om besluiten te trekken uit deze kleine populatie. Het betreft hier inderdaad een kleine studie die uitgevoerd werd bij slechts 5 patiënten. Relevantie en significantie kunnen hier niet worden toegepast. Toch waag ik mij eraan enige tendensen te verwoorden: zowel bij de intermittente vochttoediening als bij de continue vochttoediening zien we een sterk wisselend patroon van urineproductie tussen de patiënten onderling We stellen vast dat, ondanks de continue drainage van de katheter, er een wisselende productie van urine is gedurende 24u bij elke patiënt Dus, niettegenstaande de continue vochttoediening, is er geen continue urineproductie Het gemiddelde van de urineproductie per patiënt over de 28 dagen, is gelijklopend voor de intermittente periode versus de continue periode Het totale gemiddelde van de urineproducties van de 5 intermittente registraties versus de 5 continue registraties van vochttoediening is ook gelijklopend Het blokkeren van de katheter blijft bestaan Het blokkeren gebeurt nagenoeg gelijk bij intermittente en continue vochttoediening Besluit Er is geen invloed op de urineproductie door de verdeling van de vochttoediening over 24u De invloed van de vochttoediening op het blokkeren van een urinaire verblijfkatheter is niet significant, maar we zien wel een lichte beïnvloeding Studie uitgevoerd in het Nationaal Multiple Sclerose Centrum van Melsbroek, als proefschrift voor het behalen van het postgraduaat Referentieverpleegkundige (in)continentie. Urobel Piet Eelen Hoofdverpleegkundige Nationaal MS-Centrum, Melsbroek De Stille Tumor Nier- en ureterproblemen door tumoren Niertumoren blijken in aantal toe te nemen. Bij een vroege diagnose hoort een vrij positieve prognose. Toch worden nog veel niertumoren bij toeval gevonden, en zijn de therapeutische mogelijkheden dan eerder beperkt. Het congres vindt plaats op 31 maart 2006, in de Forum -zaal van het OPZ te Geel. Programma (zie p. 4) en inschrijving via 12 UROBEL Magazine 1/1 maart-mars 2006

11 Conseils pratiques pour poser une sonde vésicale Dossier / Dossier Nous avons trouvé un article sur des conseils pratiques pour poser une sonde vésicale, une bonne base pour entamer des discussions sur le thème. D. K. Ackermann source: CABINET Forum Med Suisse No 27, 3 juillet 2002, 656 Introduction L indication classique pour poser une sonde vésicale est la rétention urinaire consécutive à des étiologies très variées (tabl. 1). La pose d une sonde vésicale peut être aussi nécessaire chez les patients dont la diurèse doit suivie de près. Tableau 1. Étiologies des rétentions urinaires. Hyperplasie / carcinome de la prostate Spasme / sclérose du col vésical Constriction urétrale Cystocèle Trouble de fonction vésicale neurogène / myogène Psychogène Idiopathique Un cathétérisme vésical est aussi indiqué chez certains patient(e)s avec infection urinaire pour baisser la pression intra-vésicale ou pour obtenir un prélèvement urinaire pour culture. La sonde vésicale est en général primairement posé par voie trans-urétrale. Mais il faut renoncer à toute manipulation trans-urétrale lors de blessures urétrales, d infections urétrales, prostatiques ou épididymiques. Une sonde supra-pubienne doit être posée d emblée dans ces situations. La durée de la pose de la sonde vésicale dépend de l indication. Tableau 2. Préparations pour un cathétérisme. Préparation du matériel Positionnement du patient(e) Désinfection Anesthésie locale Pose du cathéter Fixation du cathéter (ballon, suture de fixation) Pose du sac de collection urinaire Pose du pansement du cathéter Mais il faut s efforcer à ce qu elle soit la plus brève possible. La pose d une sonde vésicale à demeure n est à envisager qu en dernier ressort. Il faut se tenir à une procédure stricte pour poser une sonde trans-urétral ou suprapubienne (tabl. 2). L emploi de routine d antibiotique est superflu [1-3]. Une brève antibiothérapie n est indiquée que dans certaines indications définies (tabl. 3). Tableau 3. Indications pour une antibiothérapie prophylactique (lors de pose ou changement de cathéters). Manipulation trans-urétrales répétées Saignement urétral Valvulopathie ou prothèse de valve cardiaque Diabète sucré Traitement stéroïdien Cathétérisme trans-urétral Le cathétérisme trans-urétral est la méthode standard de drainage de la vessie. Il est sans danger si l on observe certaines précautions. Il faut toujours se tenir au principe que la sonde vésicale doit pouvoir être posée facilement et sans effort. Il faut renoncer à vouloir forcer le passage si l on rencontre une résistance ou lors de saignement urétral. Matériel nécessaire (Set de cathéter) Conditions stériles! Drap de protection 1 bassinet avec tampons Solution de désinfection Gel lubrificateur une sonde vésicale avec anesthésique local Gants Pincette Seringue de 10 ml pour remplir le ballon de la sonde vésicale 10 ml. d eau distillée ou de NaCl physiologique Cathéter Sac pour cathéter Positionnement du patient(e) La position pour poser une sonde vésicale est allongée sur le dos. Il est important que le bassin soit en extension ou un peu surélevé chez l homme. Chez les femmes, les jambes doivent être repliées et en abduction. 14 UROBEL Magazine 1/1 maart-mars 2006

12 Un drap de protection placé entre les jambes garantit un plan de travail stérile. Désinfection / moyens de désinfection La désinfection du méat externe de l urètre est à effectuer par un mouvement d essuyage centrifuge répété à trois reprises. Les lèvres du vagin sont à écarter d une main chez la femme, la peau du prépuce est à retrousser chez l homme. Des solutions n irritant pas les muqueuses et ne provoquant pas de sensation de brûlure sont conseillées comme moyen de désinfection. A fait ses preuves: Chlorhexidine 0,05% Octénine (Octenisept ), Polyvidone iodée (Betadine ). Anesthésie locale / gel lubrifiant pour cathéter L anesthésique local est intégré au gel lubrifiant. De nombreux produits disponibles sur le marché contiennent également en plus un désinfectant (p.ex. Instillagel ). L application intra-urétrale est à effectuer avec la plus petite pression possible pour éviter des lésions des délicates muqueuses urétrales. Un réseau veineux est présent sous la muqueuse qui résorberait l anesthésique local en trop grande quantité en cas de blessure. 10 ml de gel avec une concentration de 2% de lidocaïne correspondent à 200 mg de lidocaïne; cette dose est le double de la dose thérapeutique intraveineuse [4]! Une pathologie préalable urétrale comme des sténoses urétrales ou des inflammations représentent un risque particulièrement élevé de lésion des muqueuses. Il faut employer un gel lubrifiant sans anesthésique local si le cathéter doit être changé dans l heure qui suit Une raison supplémentaire pour appliquer le lubrifiant de manière la moins traumatique possible est d éviter une contraction réflexe de la musculature pelvienne lors de douleurs survenant lors d injection trop rapide. Le gel lubrifiant devrait couler presque de lui-même dans l urètre. Il faut attendre quelques minutes pour que l anesthésique local fasse son plein effet. Choix de la sonde vésicale Un cathéter de taille Charrière (Ch) 16 est généralement utilisé chez l adulte. L unité Charrière (ou French) correspond à mm de circonférence. Le choix d un cathéter de taille charrière 16 est sensé dans la mesure où un cathéter de cette taille est généralement suffisamment stable et ne comprime pas trop les parois d un urètre de taille normale. Un cathéter de plus grande taille comprimant l urètre empêche l écoulement des sécrétions urétrales autour du cathéter et favorise les infections ascendantes et la formation d une membrane muco-purulente. Tableau 4. Indications pour un cathétérisme unique. Prélèvement d urine par cathéter (surtout chez la femme) Vidange de la vessie lors de globe vésical post-opératoire chez une personne autrement urologiquement saine Auto-sondage propre intermittent En raison de leur stabilité plus faible, les cathéters de plus petits calibres ont tendance à se couder sur le plancher pelvien ou au passagede la prostate. Ils présentent aussi un danger accru de fausses routes. Le type de cathéter dépend de l indication de sa pose. Les cathéters bons marchés en PVC se prêtent bien pour des sondages uniques (tabl.4), mais ils ne conviennent pas comme sondes à demeure en raison de leur relative rigidité. L emploi de cathéters à pointe recourbées (Tiemann) est utile pour les sondages uniques chez l homme, l introduction d un cathéter plus rigide est plus facile chez la femme, et un cathéter avec une pointe droite (Nelaton ou Foley) suffit (fig. 1). Figure 1. Pointes de cathéters fréquemment utilisés: a. Nelaton (resp. Foley) b. Tiemann Des cathéters plus souples sont conseillés comme sondes à demeure, ils comprennent aussi un ballonnet pour les fixer dans la vessie. Le prix et la souplesse des cathéters en latex sont avantageux, mais ils ont comme inconvénients le problème de l allergie au latex et leur surface relativement rugueuse associée avec une tendance plus élevée d incrustation. Les cristaux précipitant dans la vessie se déposent plus facilement sur la surface des cathéters en latex que sur la surface plus lisse des cathéters en silicone. C est pour cette raison qu il ne faut pas laisser un cathéter en latex plus de deux semaines en place. Les cathéters en silicone ont la plus faible tendance d incrustation et se prêtent donc comme cathéters de longues durées (durée en place en règle générale de 2 mois). Ils ont comme inconvénient une certaine rigidité dont se plaignent certains patients. Les cathéters en latex recouverts sur leur surface externe et interne sont un compromis utile. Ces cathéters «silico-latex» sont souples comme les cathéters en latex mais ne sont grevés ni par l inconvénient des incrustations précoces ni par celui des allergies au latex. Les cathéters souples ont en général une pointe droite (Nelaton). Enfiler la sonde vésicale La pose du cathéter demande plus d adresse chez l homme en raison de ses particularités anatomiques. L urètre masculin, de cm de long, comporte physiologiquement deux coudes, au passage du pénis à la partie bulbeuse de l urètre et au passage de l urètre bulbeux à l urètre membraneux (fig. 2). Le premier coude peut être levé en soulevant et étirant le pénis verticalement, le deuxième coude se laisse habituellement passer sans problème avec un cathéter souple ou rigide avec une pointe recourbée de Tiemann. Si l on rencontre une résistance au Hoofdartikel Dossier / Dossier / L article principal UROBEL Magazine 1/1 maart - mars

13 Dossier / Dossier niveau du plancher pelvien, il vaut la peine d essayer d enfiler le cathéter en ramenant le pénis à l horizontale tout en continuant de l étirer ou de repousser la pointe du cathéter ventralement avec un touché rectal. L emploi d un cathéter plus épais de calibre (Charrière 18-20) est souvent utile si le cathéter se bloque dans une partie prostatique. Rappelons encore une fois que l emploi de la force est interdit. En l absence de déformation des voies urinaires inférieures, la pose d un cathéter est sans problème chez la femme après avoir sondé le méat externe de l urètre. Pousser encore le cathéter de 3 cm après le début de l écoulement de l urine avant de gonfler le ballonnet avec 10 ml. Puis appliquer une traction douce sur le cathéter jusqu à rencontrer la résistance élastique du col vésical. Une fixation supplémentaire avec un fil suturé ou un pansement fixateur n est pas nécessaire avec les cathéters avec ballonnet. Il ne faut pas oublier de replacer la peau retroussée sur le prépuce en raison du risque de paraphimosis. Remplissage du ballon de la sonde vésicale Le choix du liquide de remplissage du ballon du cathéter fait toujours l objet de discussions [5]. Ceci est dû aux problèmes possibles comme le dégonflement spontané du ballonnet par diffusion ou l obstruction du canal du ballonnet. La paroi du ballon se comporte comme une membrane semi-perméable a travers laquelle l eau diffuse en fonction du gradient osmotique. C est pourquoi les ballons se dégonflent en quelques semaines s ils sont remplis avec de l eau distillée. Le canal des ballons ne s obstrue en général pas en raison de la cristallisation de la solution salée. Cette complication est rare si l on emploie une solution de NaCl physiologique. ette solution est donc habituellement préférée en raison du dégonflement du ballon plus lent. Il convient donc de vérifier le volume de NaClphysiologique contenu dans les ballons toutesles 4 semaines chez les porteurs de sondes àdemeure. Une solution de 10% de glycérine peut être également utilisée pour maintenir le ballonnet gonflé chez les porteurs de sondes à demeure. Les soins de cathéter Les sondes à demeures entraînent l apparition d une bactériurie dans les 15 à 30 jours malgré toutes les mesures préventives, mais qui n entraîne pas d infection cliniquement significative tant que l urine et les sécrétions peuvent s écouler librement [1-3]. Une diurèse d au moins 1,5 litre par jour est nécessaire pour un rinçage suffisant du cathéter et pour empêcher autant que possible les dépôts de cristaux ou de mucus. Les rinçages du cathéter ne sont pas nécessaires lors de diurèse suffisante. Le nettoyage du méat externe de l urètre deux fois par jour permet l écoulement libre des sécrétions autour du cathéter et diminue le risque d infections ascendantes le long de la membrane mucopurulente. Il n est pas nécessaire d employer des substances désinfectantes pour les soins du méat, un nettoyage mécanique effectué avec précaution suffit. 2 Cathéter suspubien 3 1 Figure 2. Cathétérisme trans-urétral 1. Partie pendulans de l urètre 2. Partie bulbeuse de l urètre 3. Partie membraneux de l urètre [De: Rutishauser G. Basiswissen Urologie. Berlin, Heidelberg: Springer; Reproduction avec l aimable autorisation des Editions.] Le cathéter suspubien épargne la sphère intime du patient, donc mieux accepté par de nombreux patients. L indication primaire pour un sondage suspubien sont les inflammations de l urètre, de la prostate et des épididymes ainsi que les lésions traumatiques de l urètres. Ce type de sondage est également préférable lors d opération avec circulation extra-corporelle car le risque de formation de sténoses post opératoires est moindre qu avec les sondes transurétrales. La combinaison de traumatisme de pression et de sous-perfusion transitoire est peut-être déterminante pour le développement d une sténose [6]. Un avantage supplémentaire du cathétérisme suspubien est la possibilité de mesurer le résidu urinaire (protocole de miction). Son inconvénient est le traumatisme par la ponction à travers la paroi abdominale avec le risque de perforation intestinale et d hémorragie. C est pourquoi la pose d un cathéter suspubien est contre-indiquée lors de trouble de la crase sanguine, de capacité vésicale inférieur à 300 ml, d opération et d irradiation préalable du bas-ventre ou doit être effectuée avec le maximum de précautions sous contrôle ultrasonographique. Il faut en tous cas renoncer aux sondes suspubiens lors de tumeurs vésicales en raison du risque de dissémination de métastases le long du canal de ponction (tabl. 5). Tableau 5. Contre-indications contre un cathétérisme suspubien. Contre-indications absolues Diathèse hémorragique Tumeurs vésicales Contre-indications relatives Petite capacité vésicale (<3 dl) Status après opérations ou irradiation du petit bassin Positionnement des patient(e)s Il est important de placer les patients en position étendue sur le dos, position qui déplace la vessie ventralement. Il faut raser les poils au lieu de ponction en cas de forte pilosité. 16 UROBEL Magazine 1/1 maart-mars 2006

14 Matériel nécessaire Conditions stériles! Lames de rasoir Champ stérile 1 bassinet avec tampons Moyens de désinfections Gants Anesthésique local (p.ex. Lidocaïne 1%) Seringue de 10 ml avec aiguille pour infiltration de l anesthésie local Scalpel Cathéter avec aiguille creuse sécable (différents sets disponibles sur le marché) Sac pour cathéter Pincette Porte-aiguille 1 Fil de suture cutané non traumatique (non-résorbable, taille 3 x 0) Désinfection La désinfection cutanée (avec les solutions habituelles) comprend l étendue allant de la symphyse au nombril. Anesthésie locale La ponction est effectuée un travers de doigt au-dessus de la symphyse sur la ligne médiane. Après anesthésie cutanée, l aiguille de ponction est introduite perpendiculairement à la paroi abdominale en aspirant et en injectant la substance anesthésique jusqu à l aspiration de l urine. Si l urine n apparaît pas après 5 cm, il est nécessaire de vérifier la position et le contenu de la vessie avec un ultrason. La ponction est efectuée verticalement sur la paroi abdominale, car c est dans cette position que les chances d introduction dans la vessie sont les meilleures. Si la ponction est dirigée trop crânialement, il y a risque de perforation intéstinale, si la ponction est dirigée trop distalement, il y a risque de léser les veines du col vésical ou la prostate lors d hyperplasie volumineuse. Il faut bien enregistrer la direction de l anesthésie avec ponction/aspiration réussie de la vessie, car la ponction pour la pose du cathéter devra se situer exactement au même endroit avec la même orientation. Pose du cathéter (fig. 3) Une petite incision est faite après l anesthésie locale pour éviter qu un petit morceau de peau ne vienne obstruer l aiguille creuse pouvant déplacer le cathéter. Les sets de cathéters suspubiens habituels contiennent une aiguille creuse sécable et un cathéter avec de nombreux trous latéraux. Un cathéter de polyuréthane de taille Ch. 10 sans ballonnet est habituellement utilisé lors de la pose initiale d un cathéter. Le polyuréthane convient comme matériel pour un cathéter suspubien en raison de sa souplesse, de sa faible tendance à se couder. L absence de rigidité longitudinale faux faux Figure 3. Cathétérisme suspubien. [De: Hohenfelder R, Zingg EJ (Hrsg). Urologie in Klinik und Praxis. Stuttgart, New York: Thieme; Reproduction avec l aimable autorisation des Editions.] ne joue pas de rôle pour la ponction avec le manchon de l aiguille creuse. Le cathéter est introduit presque jusqu à l orifice de l aiguille creuse, il ne doit en aucun cas le dépasser pour éviter le risque de section du cathéter durant la ponction. Comme déjà mentionné, la ponction doit suivre exacte ment le parcours de la ponction de l anesthésie locale. Dès que l urine s écoule, il faut avancer le cathéter jusqu à la marque de la garde, l aiguille creuse est ensuite retirée et ôtée. Puis le cathéter est retiré jusqu à ce qu environ 20 cm restent dans le corps. La plupart des cathéters sont marqués à la distance correspondante. Il faut en tout cas éviter de retirer le cathéter tant que l aiguille creuse est en place pour éviter le risque de section du cathéter. Il arrive parfois que la vessie ne se laisse pas ponctionner d emblée quand sa paroi est épaisse ou quand elle n est pas complètement remplie. Dans cette situation, faire tousser le patient et avancer un peu l aiguille cet instant permet souvent d arriver à ses fins. Soins de la peau et du cathéter Le cathéter est à fixer par un fil de suture à la peau après son positionnement correct. Il faut éviter toute tension à la peau pour éviter que le fil ne la coupe. L orifice du canal est suffisamment étanche après 48 heures pour permettre de se passer d un pansement occlusif. Il est possible de se baigner et de se doucher sans protection. Comme pour les sondes trans-urétrales, l apparition d une bactériurie n est qu une question de temps avec les cathéters suspubiens. Il est important que l urine puisse s écouler sans encombre et que le cathéter soit changé avant que sa lumière ne soit obstruée par des incrustations. Les changements ont habituellement lieu tous les 2 mois, mais il faut adapter l intervalle en fonction de la tendance de l apparition des incrustations. Si la tendance d incrustation est faible, tant les sondes transurétrales que suspubiens peuvent être laissées en place des mois durant. Livres didactiques - Eichenauer R, Vanherpe H. Klinikleitfaden Urologie. Ulm, Stuttgart, Jena, Lübeck: Gustav Fischer Verlag; Hauri D, Jaeger P. Checkliste Urologie. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag; Hoofdartikel Dossier / Dossier / L article principal UROBEL Magazine 1/1 maart - mars

15 Dossier / Dossier - Merkle W. Urologie. Stuttgart: Hippokrates Verlag; Rutishauser G. Basiswissen Urologie. Berlin, Heidelberg: Springer Verlag; Quintessence Il faut se tenir à une marche à suivre bien définie tant pour la pose des cathéters trans-urétraux que suspubiens: préparation du matériel, positionnement du patient, désinfection, anesthésie locale, pose du cathéter. Le premier cathéter est habituellement posé par voie trans-urétrale. Un cathéter de taille Charrière 16 est habituellement employé chez les adultes. La pose de la sonde doit être possible en employant le moins de force possible. Les indications primaires pour la pose de cathéters suspubiens sont des processus inflammatoires de l urètre, de la prostate et des épididymes, les blessures de l urètre ou lors d opération avec circulation extra-corporelle. La pose de cathéters suspubien est contre-indiquée lors de diathèse hémorragique ou lors de tumeurs vésicales. L emploi d antibiothérapie prophylactique de routine n est pas nécessaire. La durée de placement des cathéters devrait être la plus courte possible. Les sondes à demeures sont un pis-aller de dernier recours. Références 1 Fincke BG, Friedland G. Prevention and management of infection in the catheterized patient. Urol Clin N Am 1976;3: Brühl P, Widmann T, Sökeland J, Reybrouck G. Nosocomial urinary tract infections: etiology and prevention. Urol Int 1986;41: Furrer H, Malinverni R. Harnwegsinfektionen bei Erwachsenen: alte und neue Aspekte. Therapeutische Umschau 1994;51: Kleinheisterkamp U. Verwendung von Gleitmitteln mit Lokalanästhetika in der Urologie. Akt Urol 1978; 9:293 4.` 5 Studer UE, Bishop MC, Zingg EJ. How to fill silicone catheter balloon. Urology 1983;22: Ferrie BG, Sethia B, Kirk D. Urethral stricture after coronary artery bypass grafting. J Royal Soc Med 1984;77:643 4 Thema s voor de volgende edities van UROBEL Magazine: Oncologie mei 06 Incontinentie september 06 Prostaat december 06 Infectiologie februari 07 Ook uw artikels zijn welkom. Neem contact op met Ronny Pieters via of UROBEL Magazine 1/1 maart-mars 2006

16 Uit de praktijk / En pratique Preventief spoelen van een verblijfsonde hier gaat om preventief spoelen om verstopping te voorkomen, of om infectie te voorkomen. Vanuit het ziekenhuis hanteren we het devies: enkel spoelen wanneer echt nodig, zeker niet preventief. Wanneer is spoelen dan echt nodig? Enkel bij een verstopte katheter. Vooraleer men kan spreken van een verstopte katheter moet eerst het traject van de sonde nagegaan worden. Volg hiervoor de sonde vanaf de meatus tot aan de urinecollector om na te gaan of toch nergens iets te zien is dat de afloop kan verhinderen, zoals een knik in de sonde, de leiding zit geknikt in het ondergoed, de urinecollector aan het been ligt hoger dan de blaas, enz... Ook blaasspasmen kunnen een goede afloop van de sonde verhinderen. Verdere observaties kunnen zijn het tijdstip van de dag (verminderde output, positionering), veranderde medicatie, constipatie. Een patiënt die reeds jaren aan MS lijdt en zelfstandig woont moest de laatste tijd frequenter urineren dan voorheen en moest zich meer haasten. Bij consultatie bleek de man een vrij belangrijke globus te hebben. De uroloog beslist bij deze man een suprapubische sonde te plaatsen om de blaas rust te gunnen. Na een korte observatieperiode (normale diurese, geen hematurie) verlaat de man het ziekenhuis met een afspraak om na veertien dagen een blaasfunctieonderzoek te ondergaan. Op de suprapubische sonde wordt een Flip-Flo kraantje geplaatst zodat de patiënt zelf, op vaste tijdstippen, de blaas leeg kan maken. Voor s nachts wordt een nachtcollector meegegeven. De dag na het ontslag ontvangt de afdeling een telefoontje van de apotheker dat voor deze man een blaasspoelmiddel werd voorgeschreven onder de vorm van een infuuszakje (50ml) dat in de blaas gespoten wordt. Aangezien de huisarts niet de juiste benaming kende, belde de apotheker de afdeling op. Bedenking: we weten uit ervaring dat dit niet een alleenstaand geval is. Hoewel deze sonde pas geplaatst is wordt door de huisarts opdracht gegeven om te spoelen. Wat de indicatie is weten we echter niet. We kunnen slechts vermoeden dat het Het CDC, center of disease control, zegt in zijn Guideline for Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infections (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_catheter_assoc.html) (E.S. Wong) dat irrigatie moet vermeden worden. Als irrigatie noodzakelijk is moet een mechanische reiniging uitgevoerd worden door met een steriele spuit een belangrijk volume in de blaas te spuiten. Als de sonde frequent verstopt, moet nagekeken worden of de katheter niet moet vervangen worden. Veel verstoppingen van de katheter worden veroorzaakt door bacteriële aanslag aan de katheter. Het is dan ook altijd aangeraden om bij een verstopte katheter goed het deel dat in de blaas zat te inspecteren. Meestal vind je dan duidelijke sporen van vuil en korsten op de kathetertip, voornamelijk rond de ogen van de sonde. Deze problematiek komt voornamelijk voor bij patiënten met infecties door Proteus mirabilis of andere urease producerende kiemen. Het zullen dus voornamelijk de patiënten met een langdurige verblijfsonde zijn die zullen last hebben van katheterblokkage. Een éénmalige katheterverstopping is op zich dan ook nog geen reden om een patiënt preventief de sonde te laten spoelen. Bij het frequenter voorkomen van een verstopping kan spoelen wel aan te bevelen zijn. De patiënten kunnen meestal ook ingedeeld worden in blokkers en niet-blokkers. Onafhankelijk van hun politieke voorkeur zal bij patiënten met een langdurige verblijfsonde de ene patiënt meer last hebben van katheterverstopping dan de andere. Iedere uroloog of thuisverpleegkundige zal u kunnen zeggen wie van hun patiënten echte blokkers zijn. 20 UROBEL Magazine 1/1 maart-mars 2006

17 Eénmaal uw patiënt bij de blokkers behoort zal een goed regime van onderhoud van de katheter noodzakelijk zijn. Wat kan gedaan worden voor deze blokkers zal in een volgende uitgave verder toegelicht worden. Ronny Pieters Hoofdverpleegkundige Dienst Urologie, U.Z. Gent Referenties: Getliffe K. Managing recurrent urinary catheter blockage: problems, promises, and practicalities.j Wound Ostomy Continence Nurs Sep-Oct;31(5):313. Madigan, E., Neff, D. (June 30, 2003) Care of Patients with Long-Term Indwelling Urinary Catheters Online Journal of Issues in Nursing. Vol.#8 No.3 Available: hirsh/topic2/tpc2_1.htm Pomfret I, Bayait F, Mackenzie R, Wells M, Winder A. Using bladder instillations to manage indwelling catheters.br J Nurs Mar 11-24;13(5): Rew M. Caring for catheterized patients: urinary catheter maintenance. Br J Nurs Jan 27-Feb 9;14(2): Rew M, Woodward S. Troubleshooting common problems associated with long-term catheters. Br J Nurs Jun 28-Jul 11;10(12): Review. Rew M. Use of catheter maintenance solutions for long-term catheters. Br J Nurs Jun 10-23;8(11):708-10, 712, Review. Williams C, Tonkin S. Blocked urinary catheters: solutions are not the only solution. Br J Community Nurs Jul;8(7): Review Wong, E. Guideline for Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infections, Uit de praktijk / En pratique Gevaar van een sonde 32-jarige man, paraplegie na ongeval. Deze jongeman werd na een blaasaugmentatie ontslagen met een transurethrale verblijfsonde. Na 10 dagen werd hij opnieuw opgenomen in het ziekenhuis om de transurethrale sonde te verwijderen en over te schakelen op zelfsondage. Bij opname stelden we vast dat door de sonde de meatus behoorlijk ingescheurd was. Combinatie van slechte positionering van ofwel penis of sonde, samen met de gevoelsstoornis door de paraplegie, waren volgens ons de oorzaak van dit probleem. Na verwijderen van de sonde is dit spontaan hersteld. Boodschap aan de verpleegkundigen: geef uw patiënt duidelijke instructies en laat hen regelmatig de meatus rond de sonde nazien. Le danger d une sonde Patient: 32 ans, homme paraplégique suite à un accident. Ce jeune homme a été opéré d une agstoplastie d agrandissement de la vessie. Il est sorti de l hôpital avec une sonde transuréthrale. Après 10 jours il est réadmis à l hôpital pour enlever la sonde transuréthrale et pour commencer l autosondage. A l admission nous constatons que la sonde a déchiré le méat uréthral. Nous pensons qu un mauvais positionnement de la sonde ou la verge, avec l absence de sensation due à la paraplégie, sont les causes. La déchirure est guérie spontanément. Message aux professionnels : donnez vos patients des instructions pour inspecter le méat autour de la sonde. UROBEL Magazine 1/1 maart - mars

18 Uit de praktijk / En pratique Incontinentie bij multiple sclerose Intermittente katheterisaties als behandeling van incontinentie bij multiple sclerose gebeurt een uroflow; besluit: de patiënt watert met een buikpers een volume van 124 ml met een Qmax van 5,4 ml/sec en heeft een residu van 186 ml. Terrazozab wordt opgedreven tot 10 mg en er wordt een opname voorgesteld om autosondages aan te leren. Een 54 jarige man met Secundair Progressief Multiple Sclerose met een EDSS van 8 (dit wil zeggen: de patiënt is rolstoelgebonden en kan zelf geen stap meer zetten, ook niet met bilaterale steun). Gegevens uit de voorgeschiedenis: Eerste symptoom 1984 Diagnosestelling 1989 Rolstoelgebonden 1997 In september 2004 wordt deze patiënt opgenomen in het Imelda ziekenhuis te Bonheiden owv een blaasontsteking. Hiervoor krijgt hij IV antibiotica therapie. Nadien wordt Hytrin opgestart omwille van residu s. Begin 2005 wordt de Hytrin gestopt en omwille van klachten van urge en frequency werd Detrusitol Retard gestart. Nadien zou de patiënt beter zijn. De patiënt komt op consultatie in het Nationaal Multiple Sclerose Centrum op 9 augustus Op dat ogenblik heeft de patiënt weer meer klachten van frequency en nycturie. Een Urodynamisch onderzoek wordt uitgevoerd; besluit: neurogene detrusoroveractiviteit + detrusor-sfincterdyssynergie met blaasledigingsstoornissen. Als behandeling wordt bij de Detrusitol Retard Terrazozab geassocieerd. Tijdens een volgende raadpleging op 28 september 2005 klaagt de patiënt nog steeds van frequency en nycturie. Hierdoor is zowel zijn nachtrust, als die van zijn echtgenote, onderbroken en dit ervaren zij als zeer storend omdat ze allebei nog uit werken gaan. Tevens is er hesitancy en urge-incontinentie. Hij neemt nog steeds Detrusitol Retard en Terrazozab. Vorige week is er een episode geweest van koorts, hierbij was er ook diarree en tweemaal een event van fecale incontinentie. Er Op 14 november 2005 wordt de patiënt uiteindelijk opgenomen in het NMSC met als klachten: motorisch: moeilijke transfers; soms lukken ze, maar meestal niet darm: regelmatig stoelgangverlies en niet tijdig op WC blaas: urge en urge-incontinentie (min 2 x pd), frequency, hesitancy en nycturie 2 à 3 x pn. Planning: aanleren van CISC. Neuropsychologische screening: RAO: 1/4 - MMSE: 30/30 - VAS: 75 % Ondanks het gebruik van gelubrifieerde katheters bij het aanleren van de sondages: traumatische sondage met ernstige hematurie en urosepsis tot gevolg. De patiënt krijgt IV antibiotica en tijdelijk een transurethrale verblijfkatheter. Half december 2005 wordt de antibioticatherapie gestopt en wordt de verblijfkatheter verwijderd. Het aanleren van autosondages wordt herstart met Instillagel op advies van de urologen. Alhoewel de patiënt zich nog niet volledig zelfstandig sondeert, verlopen de sondages alleszins vlot en atraumatisch. Doch de incontinentie tussen de CISC door blijft bestaan. Daarnaast ontwikkelt de patiënt een ernstige diarree; diagnose: Clostridium difficile virus. Op dit ogenblik verlopen de weekends thuis hectisch:meer afhankelijkheid, de transfers gaan niet beter, stoelgang incontinentie en urine-incontinentie! Begin januari 2006: een nieuw UDO brengt niets nieuw aan het licht; de patiënt zelf heeft geen klachten van incontinentie tussen de sondages, enkel bij defecatie. Hij heeft een blaascapaciteit van 316 ml. Voorstel urologen: wachten op effect van medicatie. Status bij ontslag: De patiënt sondeert zichzelf atraumatisch 3 x per dag met Instillagel en een droge Tiemannsonde; bij de voorbereiding heeft hij nog een beetje hulp nodig. De sondagehoeveelheden variëren tussen 100 ml en 400 ml. s Nachts gebruikt de patiënt 22 UROBEL Magazine 1/1 maart-mars 2006

19 een condoomkatheter, hij plast gedurende de nacht minstens 700 ml (tgv malleolair oedeem). Volgens de verpleging heeft de patiënt echter nog steeds incontinentieperiodes tussen de sondages overdag. Ook is zijn darmmanagement niet op punt gesteld. De patiënt wijdt de incontinentie tussenin aan zijn darmproblemen, vooral bij het valsalva maneuver. Zijn darmprobleem werd niet verder onderzocht (bvb pellet-onderzoek). Medicatie bij ontslag: Detrusitol Retard 1 pd, Terrazozab 10 mg 1 pd, Enterol 250 mg 2 pd. Discussie: Urologische problemen bij MS zijn zeer complex; zowel incontinentie als retentie doen zich voor tengevolge van een aantasting van zowel het autonome als het willekeurige zenuwstelsel. Rolstoelgebonden MS-patiënten hebben zeker incontinentieproblemen; dit omwille van het aangetaste willekeurig zenuwstelsel dat de dwarsgestreepte spiergroepen (van de benen en van de sfincter) innerveert. Het incontinentieprobleem zal versterkt worden door het minder actief gebruiken van de bekkenbodemspieren. Bij MS komt urinaire incontinentie meestal samen voor met fecale incontinentie, zeker in een verder gevorderd stadium van MS. Behandel je de blaas, dan heeft dit een effect op de darm! Beoordeel dus de darm alvorens een behandeling op te starten. Om de diagnose te ondersteunen moet men tijdig en gericht onderzoeken. Doe dus niet te veel onderzoeken (een nieuw UDO na enkele maanden zal waarschijnlijk geen nieuwe informatie opleveren), maar vraag wel tijdig de onderzoeken aan, alvorens een patiënt gedemotiveerd is en niet meer wil meewerken. Het is belangrijk om een zicht te krijgen op de darmtransit. Dit kan door middel van een Pellet-onderzoek. Een Pelletonderzoek is een eenvoudig radiologisch onderzoek om zowel de transitsnelheid van de darm te objectiveren als een mogelijk evacuatieprobleem t.g.v. sfincterspasmen in het licht te stellen. Dit gebeurt door middel van pellets (radio-opake korrels). Deze pellets worden gedurende 6 opéénvolgende dagen peroraal ingenomen en de 7de dag opgespoord door een RX van het abdomen. Bij CISC (clean intermittent self catheterisation) met gelubrifieerde katheters mogen de verwachtingen niet te hoog gesteld worden. Een droge Tiemannkatheter met Instillagel kan bij sommige patiënten beter resultaat geven. Tengevolge van veelvuldige antibioticakuren loopt de patiënt gevaar voor infectie met het Clostridium difficile virus. Omdat er bij MS zowel het autonome als het willekeurige zenuwstelsel aangetast zijn, zal er meestal een evenwicht moeten gezocht worden in de medicatie, tussen anticholinergica en alpha-blokkers. Zoals bij andere complexe problematieken kunnen we zeggen dat er ook hier een verschil is tussen hoe de patiënt enerzijds en de verpleegkundigen anderzijds een incontinentieprobleem zullen ervaren en beleven. Het is van belang om te weten in hoeverre je de patiënt moet motiveren en stimuleren om de behandeling te volgen en om therapietrouw te zijn. Het is echter even belangrijk te beseffen op welk ogenblik men moet kiezen voor comfort en psychologisch welbevinden van de patiënt. In het verwerkingsproces van een chronisch degeneratieve pathologie wordt men meestal geconfronteerd met hopeloosheid. Het duidelijk bepalen van acties en het bieden van vooruitzichten, geven hier soms soelaas. Het is ook van cruciaal belang dat het verpleegkundig team elkaar ondersteund om deze complexe materie aan te kunnen. Piet Eelen Hoofdverpleegkundige Nationaal MS-Centrum, Melsbroek Uit de praktijk / En pratique Lijst van de adverteerders / Liste des advertiseurs BAYER HEALTHCARE p. 2 OLYMPUS BELGIUM p. 7 COLOPLAST p. 9 MENTOR BENELUX p. 13 BIO-FYT PHARMA p. 19 B. BRAUN MEDICAL p. 25 BAYER DIAGNOSTICS p. 31 FOURNIER PHARMA p. 35 BAYER HEALTHCARE p. 36 UROBEL Magazine 1/1 maart - mars

20 Voor u gelezen / Lu pour vous Aanpak bedplassen best door huisarts Bedplassen blijft voor 1 op de 10 kinderen een probleem na de leeftijd van 7 jaar. Enuresis nocturna wordt in de dagelijkse omgang voornamelijk beschouwd als een probleem van kleine jongentjes. Het komt inderdaad iets meer voor bij jongens als bij meisjes. Tijdens de puberteit zal 1 à 2% nog last hebben van bedplassen, en het probleem komt dan evenveel voor bij jongens als meisjes. Het hoeft niet te stoppen na de puberteit, want zo n volwassenen blijven last hebben van bedplassen. 1 op de 3 personen die op volwassen leeftijd nog bedplassen waren echte kampioenen tijdens de puberteit en hadden elke nacht een nat bed. Als ik in bed plaste, zal mijn kind dan ook een bedplasser zijn? Terwijl men bij heel wat kinderen blaasinstabiliteiten of nachtelijke polyurie kan aantonen, blijkt een genetische aanleg toch ook een duidelijke impact te hebben. In een artikel dat in de Huisarts verscheen worden een aantal percentages gegeven. Indien geen enkele ouder last had van bedplassen bedraagt de kans dat het kind niet droog zal zijn op zevenjarige leeftijd zo n 5%. Dit percentage stijgt echter tot 40% wanneer één van de ouders een bedplasser geweest is en zelfs tot 70% indien beide ouders te maken hadden met dit probleem. Nog te vaak horen we dat bedplassen een psychologische oorsprong heeft. Dit blijkt slechts in 1 tot 5% van de gevallen zo te zijn. De psychologische gevolgen van een verkeerde aanpak van het probleem zijn des te ingrijpender. Als je op internet een beetje zoekt kan je vrij makkelijk een aantal nieuwsgroepen vinden die een oplossing voor dit probleem aanbieden. Eén van de meest schokkende therapieën die je er kan lezen voor een puber is Neem een foto van je zoon met zijn luier aan en dreig om die op school aan het prikbord te hangen als hij nog in zijn bed plast. Je kan je zo voorstellen wat dit betekent voor zijn zelfvertrouwen en het creëren of in stand houden van een minderwaardigheidsgevoel. Hoe behandelen? Bedplassen blijft, zoals vele problemen in het urologische zorggebied, een moeilijk bespreekbaar onderwerp. Het is voor de ouders niet altijd gemakkelijk om dit probleempje van zoon of dochter aan te kaarten. De eerste jaren wil men wat afwachten, zien of het niet over gaat. Ondertussen worden de kinderen ouder en wordt het voor vader en moeder, maar zeker ook voor het kind moeilijker om naar een gezondheidswerker te stappen. Het is ook niet echt duidelijk bij wie men dan terecht kan. Recent werd in België een consensuswerkgroep bedplassen (1) opgestart. Deze werkgroep stelt de huisarts centraal in de aanpak van bedplassen. De huisarts heeft dikwijls al een vrij goede relatie met het ganse gezin en kan de impact van het bedplassen best inschatten. De consensuswerkgroep heeft voor de huisarts een aantal ondersteunende middelen en richtlijnen uitgewerkt om de bedplassers op te vangen en te begeleiden. De nadruk ligt op een goede intake waar begrip getoond wordt voor de problematiek en het schuldgevoel bij ouders en kind wordt geminimaliseerd. Een positieve en gemotiveerde attitude van ouders en kind zijn dan ook cruciaal voor een succesvolle behandeling. In tegenstelling tot het buitenland was de aanpak van bedplassen in België niet gestructureerd. In Groot-Brittanië is met het ERIC (Enuresis Research & Information Centre) de zorg in de eerste lijn voor de bedplasser duidelijk omschreven en toegelicht. De Belgische universiteiten staan internationaal hoog aangeschreven voor het wetenschappelijk onderzoek rond bedplassen. Waarschijnlijk is dit één van de redenen waarom ook de ouders zich voornamelijk tot de tweede en derde lijn wenden voor de behandeling. Door de uniforme richtlijnen en behandelingsvoorstellen wordt nu op alle niveau s van de zorgverstrekking in een zelfde taal gesproken. De kinderen die altijd net ziek zijn bij de bos- of zeeklassen, die nooit bij een vriendje kunnen slapen, die niet mee kunnen op kamp met de jeugdbeweging kunnen er maar beter van worden. (1) Leden van de Belgische consensus werkgroep voor de behandeling van bedplassen: Dr. An Bael (UZ Antwer pen), Prof. Guy Bogaert (Pediater/Uroloog, UZ Leuven), Dr. Veerle De Boe (Uroloog, AZ VUB Brussel), Dr. Philippe Eeckhout (Huisarts te Zele), Dr. Liliane Gilbert (Pediater/Nefroloog, Hôpitaux Iris Sud Brussel), Dr. Klimis (Pediatrisch chirurg, CHU Charleroi), Dr. Françoise Pineux (Huisarts, SSMG), Prof. Schurmans (Pediater/Nefroloog, Universitair Kinderziekenhuis Koningin Fabiola Brussel) en Prof. Vande Walle (Pediater/Nefroloog, UZ Gent). 24 UROBEL Magazine 1/1 maart-mars 2006

Installatie van versie 2.2 van Atoum

Installatie van versie 2.2 van Atoum Version française en seconde partie du document. Installatie van versie 2.2 van Atoum U moet in uw databases een nieuwe tabel aanmaken na de installatie van versie 2.2 van de toepassing Atoum. Hiervoor

Nadere informatie

Comprendre et se faire comprendre commence par s exprimer en néerlandais

Comprendre et se faire comprendre commence par s exprimer en néerlandais Comprendre et se faire comprendre commence par s exprimer en néerlandais Begrijpen en begrepen worden begint met het spreken van de Nederlandse taal La langue néerlandaise crée un lien entre nous Wat leest

Nadere informatie

The professional s choice!

The professional s choice! GEEF UW PROJECT KLEUR COLORIEZ VOTRE PROJET The professional s choice! Geef persoonlijkheid aan uw voegwerk Een gevel bestaat voor 15 à 20% uit voegen. Die spelen een belangrijke rol in de duurzaamheid

Nadere informatie

Grande enquête IPCF - Grote enquête BIBF

Grande enquête IPCF - Grote enquête BIBF 1 Grande enquête IPCF - Grote enquête BIBF Pression fiscale, médias sociaux ou encore législation anti-blanchiment : les comptables-fiscalistes nous disent tout! Fiscale druk, sociale media en witwaswetgeving

Nadere informatie

1 Belg op 2 heeft vertrouwen in homeopathie. voor het behandelen van de meest voorkomende aandoeningen binnen het gezin

1 Belg op 2 heeft vertrouwen in homeopathie. voor het behandelen van de meest voorkomende aandoeningen binnen het gezin 1 Belg op 2 heeft vertrouwen in homeopathie voor het behandelen van de meest voorkomende aandoeningen binnen het gezin De Belg en homeopathie IPSOS Studie uitgevoerd in mei 2011 in België met een representatief

Nadere informatie

III. L adjectif. III. L adjectif. 1. Accord de l adjectif 1.1 L adjectif prend s 1.2 L adjectif + E 1.3 L adjectif substantivé

III. L adjectif. III. L adjectif. 1. Accord de l adjectif 1.1 L adjectif prend s 1.2 L adjectif + E 1.3 L adjectif substantivé III. 1. Accord de l adjectif 1.1 prend s 1.2 + E 1.3 substantivé 2. Les degrés de comparaison 2.1 Les comparatifs 2.2 Les superlatifs 2.3 Les irréguliers 1 III. 1. Accord de l adjectif 1.1. prend S Quand

Nadere informatie

Collectieve arbeidsovereenkomst van 27 juni 2011 Convention collective de travail du 27 juin 2011

Collectieve arbeidsovereenkomst van 27 juni 2011 Convention collective de travail du 27 juin 2011 Paritair Comité voor de bedienden van de nonferro metalen non ferreux Collectieve arbeidsovereenkomst van 27 juni 2011 Convention collective de travail du 27 juin 2011 Tewerkstellings- en opleidingsinitiatieven

Nadere informatie

CATALOGUS / CATALOGUE

CATALOGUS / CATALOGUE CATALOGUS / CATALOGUE LA SOCIÉTÉ EUROPOCHETTE HET BEDRIJF [ NL ] Wat 10 jaar geleden aarzelend begon, groeide voor Europochette uit tot een succesverhaal. Met het uitvinden van het bestekzakje gaf Europochette

Nadere informatie

Wie zijn wij? Qui sommes-nous?

Wie zijn wij? Qui sommes-nous? Projectbrochure Brochure promoteurs 2015 Wie zijn wij? Grando Keukens is in België een vertrouwd merk. Met een landelijk netwerk van prachtige toonzalen bedienen wij de keukenmarkt. Gericht op: - Verkoop

Nadere informatie

FAVV -AFSCA AC- Kruidtuin - FSC Kruidtuinlaan 55 1000 Brussel / Bruxelles. Verslag van infosessie bestek FAVV_DGLABO_CPM_2016 (29/06/2015)

FAVV -AFSCA AC- Kruidtuin - FSC Kruidtuinlaan 55 1000 Brussel / Bruxelles. Verslag van infosessie bestek FAVV_DGLABO_CPM_2016 (29/06/2015) FAVV -AFSCA AC- Kruidtuin - FSC Kruidtuinlaan 55 1000 Brussel / Bruxelles Verslag van infosessie bestek FAVV_DGLABO_CPM_2016 (29/06/2015) Rapport de la session d information Cahier spécial des charges

Nadere informatie

CHAMBRE DES REPRÉSENTANTS BELGISCHE KAMER VAN

CHAMBRE DES REPRÉSENTANTS BELGISCHE KAMER VAN DOC 50 0321/002 DOC 50 0321/002 BELGISCHE KAMER VAN VOLKSVERTEGENWOORDIGERS DES REPRÉSENTANTS DE BELGIQUE 6 januari 2000 6 janvier 2000 WETSONTWERP betreffende het ontslag van bepaalde militairen en de

Nadere informatie

Handleiding. SOLUS PA (Traditioneel rolluik) met Inus Keo schakelaar

Handleiding. SOLUS PA (Traditioneel rolluik) met Inus Keo schakelaar Handleiding SOLUS PA (Traditioneel rolluik) met Inus Keo schakelaar A. Aansluiting Indien foute draadrichting: wissel de bruine en zwarte motordraad om. B. Afstelling 1. De draairichting van de oprolbuis

Nadere informatie

Schiedel BEMAL Hulpstukken Accessoires

Schiedel BEMAL Hulpstukken Accessoires Hulpstukken Accessoires 1 Aansluitmond type PR Indien de PR zich in de kokerwand bevindt en rechtstreeks verbonden is met het betonnen kanaal, vormt de aansluiting en het afvoerkanaal één betonnen geheel,

Nadere informatie

19/05/2009. Directoraat-generaal Basisgezondheidszorg & Crisisbeheer Gezondheidszorgberoepen Cel 2 : Niet-universitaire gezondheidszorgberoepen

19/05/2009. Directoraat-generaal Basisgezondheidszorg & Crisisbeheer Gezondheidszorgberoepen Cel 2 : Niet-universitaire gezondheidszorgberoepen C.N.A.I./2009/AVIS-8 N.R.V./2009/ADVIES-8 19/05/2009 Avis du Conseil national de l art infirmier fixant les critères d'agrément autorisant les praticiens de l art infirmier à se prévaloir de la qualification

Nadere informatie

MIELE SERVICE. Tot uw dienst / A votre service

MIELE SERVICE. Tot uw dienst / A votre service MIELE SERVICE Tot uw dienst / A votre service Miele Service Certificate 2 Miele Service Certificate 10 jaar totale zekerheid Sinds meer dan 100 jaar is het merk Miele synoniem van kwaliteit, duurzaamheid,

Nadere informatie

FABULOUS CHIC WINTER LODGE CHRISTMAS MORNING BALANCED WHITE

FABULOUS CHIC WINTER LODGE CHRISTMAS MORNING BALANCED WHITE FABULOUS CHIC WINTER LODGE CHRISTMAS MORNING BALANCED WHITE We presenteren u graag onze nieuwe kerstthema s: FABULOUS CHIC, WINTER LODGE, CHRISTMAS MORNING, BALANCED WHITE.* Naast deze thema s blijven

Nadere informatie

Document préparé par Marie Spaey, en collaboration avec Pauline de Wouters. Novembre 2009.

Document préparé par Marie Spaey, en collaboration avec Pauline de Wouters. Novembre 2009. . Déclaration environnementale Document préparé par Marie Spaey, en collaboration avec Pauline de Wouters. Novembre 2009. Définition dans le cadre de Clé Verte Dans le cadre de l éco-label Clé Verte, l

Nadere informatie

ROERENDE VOORHEFFING. geïnd bij wijze van afhouding op zekere inkomsten van roerende kapitalen. ATTEST

ROERENDE VOORHEFFING. geïnd bij wijze van afhouding op zekere inkomsten van roerende kapitalen. ATTEST Enclosure 1-NL ROERENDE VOORHEFFING geïnd bij wijze van afhouding op zekere inkomsten van roerende kapitalen. ATTEST opgesteld overeenkomstig artikel 117, 6, K.B. tot uitvoering van het W.I.B. 1992 en

Nadere informatie

paritaire pour les de travail adapté et les ateliers sociaux (CP 327)

paritaire pour les de travail adapté et les ateliers sociaux (CP 327) (CP 7) paritaire pour les de travail adapté et les ateliers sociaux Convention collective de travail du 9 janvier 999 relative aux conséquences de du revenu minimum mensuel moyen garanti d les entreprises

Nadere informatie

PRESS REVIEW. Enquête Acerta : 50-plussers meest betrokken 26/04/2010

PRESS REVIEW. Enquête Acerta : 50-plussers meest betrokken 26/04/2010 - 1 / 8 - PRESS REVIEW Enquête Acerta : 50-plussers meest betrokken 26/04/2010 Powered by Auxipress - 2 / 8 - Table des matières: Les seniors plus impliqués La Libre Entreprise (La Libre Belgique) 24/04/2010

Nadere informatie

Aandachtspunten bij de verzorging van een zorgvrager met een verblijfskatheter. Bousery Patricia Docent KTA Brugge. Inleiding

Aandachtspunten bij de verzorging van een zorgvrager met een verblijfskatheter. Bousery Patricia Docent KTA Brugge. Inleiding Aandachtspunten bij de verzorging van een zorgvrager met een verblijfskatheter Inleiding KB februari 2006: Verpleegkundige handelingen die zorgkundigen, onder toezicht van een verpleegkundige, mogen verrichten.

Nadere informatie

49188 BELGISCH STAATSBLAD 22.09.2008 MONITEUR BELGE

49188 BELGISCH STAATSBLAD 22.09.2008 MONITEUR BELGE 49188 BELGISCH STAATSBLAD 22.09.2008 MONITEUR BELGE Art. 3. Artikel 15 van hetzelfde besluit wordt vervangen als volgt : «Art. 15. De subsidies die ten bate van het Nationaal Geografisch Instituut zijn

Nadere informatie

Chairs for the quality office FLIGHT

Chairs for the quality office FLIGHT Chairs for the quality office FLIGHT Flight 20 Het nieuwe werken Une nouvelle façon de travailler Het nieuwe werken houdt in dat één bureaustoel meerdere gebruikers heeft. Flight 20 is hiervoor geschikt

Nadere informatie

Over dit boek. Richtlijnen voor gebruik

Over dit boek. Richtlijnen voor gebruik Over dit boek Dit is een digitale kopie van een boek dat al generaties lang op bibliotheekplanken heeft gestaan, maar nu zorgvuldig is gescand door Google. Dat doen we omdat we alle boeken ter wereld online

Nadere informatie

CHAMBRE DES REPRÉSENTANTS BELGISCHE KAMER VAN. relative à l enregistrement abusif des noms de domaine

CHAMBRE DES REPRÉSENTANTS BELGISCHE KAMER VAN. relative à l enregistrement abusif des noms de domaine DOC 50 1069/002 DOC 50 1069/002 BELGISCHE KAMER VAN VOLKSVERTEGENWOORDIGERS DES REPRÉSENTANTS DE BELGIQUE 17 oktober 2002 17 octobre 2002 WETSONTWERP betreffende het wederrechtelijk registreren van domeinnamen

Nadere informatie

07-02-2012. Formation permanente: le point de vue de la zone Luxembourg Voorgezette opleiding: Het standpunt van de zone Luxemburg Cpt/Kpt J.

07-02-2012. Formation permanente: le point de vue de la zone Luxembourg Voorgezette opleiding: Het standpunt van de zone Luxemburg Cpt/Kpt J. 07-02-2012 Formation permanente: le point de vue de la zone Luxembourg Voorgezette opleiding: Het standpunt van de zone Luxemburg Cpt/Kpt J. Louis De moeilijkheden van de permanente opleiding in een grote

Nadere informatie

Paritair Comité voor de audiovisuele sector - Collectieve arbeidsovereenkomst van 15 december 2006 met betrekking tôt de eindejaarspremie.

Paritair Comité voor de audiovisuele sector - Collectieve arbeidsovereenkomst van 15 december 2006 met betrekking tôt de eindejaarspremie. Paritair Comité voor de audiovisuele sector - Collectieve arbeidsovereenkomst van 15 december 2006 met betrekking tôt de eindejaarspremie. Artikel 1. Toepassingsgebied Deze collectieve arbeidsovereenkomst

Nadere informatie

Siemens SITRAIN Institute Mode d emploi Website

Siemens SITRAIN Institute Mode d emploi Website Siemens SITRAIN Institute Mode d emploi Website Edition 01 Réservation d un cours au Siemens SITRAIN Institute 1.1 Commencer sur le site web A partir de la page de démarrage https://www.sitrain-learning.siemens.com/bel-pl/en/index.do

Nadere informatie

e-procurement 04/02 (FR) 11/02 (NL) 18/03 (NL) FORMATION / OPLEIDING 9:00 à/tot 12:30 En collaboration avec / in samewerking met:

e-procurement 04/02 (FR) 11/02 (NL) 18/03 (NL) FORMATION / OPLEIDING 9:00 à/tot 12:30 En collaboration avec / in samewerking met: FORMATION / OPLEIDING e-procurement 04/02 (FR) 11/02 (NL) 18/03 (NL) 9:00 à/tot 12:30 En collaboration avec / in samewerking met: Anja Palmaerts www.apexpro.be Elektronisch inschrijven op overheidsopdrachten

Nadere informatie

Barema's op 01/09/2008 Barèmes au 01/09/2008

Barema's op 01/09/2008 Barèmes au 01/09/2008 Barema's op 01/09/2008 Barèmes au 01/09/2008 SPILINDEX 110,51 INDICE-PIVOT 110,51 Tegemoetkomingen aan personen met een handicap Allocations aux personnes handicapées (Jaarbedragen) (Montants annuels)

Nadere informatie

De job van mijn partner L emploi de mon conjoint

De job van mijn partner L emploi de mon conjoint De job van mijn partner L emploi de mon conjoint Redactioneel onderzoek 7.2 tweeverdieners; 17 21 sept 29 Jobat.be Actu24.be Nieuwsblad.be Standaard.be Vers l Avenir -1- Belangrijkste bevindingen 1. Ietsmeerdande

Nadere informatie

CHAMBRE DES REPRÉSENTANTS BELGISCHE KAMER VAN

CHAMBRE DES REPRÉSENTANTS BELGISCHE KAMER VAN DOC 50 1338/006 DOC 50 1338/006 BELGISCHE KAMER VAN VOLKSVERTEGENWOORDIGERS DES REPRÉSENTANTS DE BELGIQUE 21 november 2001 21 novembre 2001 WETSONTWERP tot wijziging van het koninklijk besluit van 18 november

Nadere informatie

Questions & réponses dans le cadre du cahier spécial de charge «CobiT»

Questions & réponses dans le cadre du cahier spécial de charge «CobiT» Questions & réponses dans le cadre du cahier spécial de charge «CobiT» Paragraphe Page Langue Questions Réponses 1 Généralités Français Votre intention est-elle de travailler avec un seul consultant (personne)

Nadere informatie

Wedstrijdreglement Hug the Trooper

Wedstrijdreglement Hug the Trooper Wedstrijdreglement Hug the Trooper 1. De wedstrijd op hugthetrooper.brightfish.be wordt georganiseerd door Brightfish NV, Eeuwfeestlaan 20, 1020 Brussel. 2. De wedstrijd staat open voor alle personen die

Nadere informatie

www.gallon.be lineaire actuatoren vérins linéaires

www.gallon.be lineaire actuatoren vérins linéaires lineaire actuatoren vérins linéaires afmetingen dimensions.4 SHG-5-A -> SHG-100-A.5 SHG-5-A -> SHG-500-A.6 SHG-5-B -> SHG-100-B.7 SHG-0-B -> SHG-500-B.8 afmetingen van de accessoires dimensions des accessoires

Nadere informatie

PARLEMENT DE LA RÉGION DE BRUXELLES-CAPITALE BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK PARLEMENT PROPOSITION D'ORDONNANCE VOORSTEL VAN ORDONNANTIE

PARLEMENT DE LA RÉGION DE BRUXELLES-CAPITALE BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK PARLEMENT PROPOSITION D'ORDONNANCE VOORSTEL VAN ORDONNANTIE A-187/3 2014/2015 A-187/3 2014/2015 BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK PARLEMENT GEWONE ZITTING 2014-2015 3 JULI 2015 PARLEMENT DE LA RÉGION DE BRUXELLES-CAPITALE SESSION ORDINAIRE 2014-2015 3 JUILLET 2015 VOORSTEL

Nadere informatie

Cela vous dit-il d emboîter le pas avec la Loterie Nationale?

Cela vous dit-il d emboîter le pas avec la Loterie Nationale? Let s Move Loterie Nationale Service des Ressources Humaines Service Interne pour la Prévention et la Protection au travail Nationale Loterij Dienst Human Ressources Interne Dienst voor Preventie en Bescherming

Nadere informatie

Telebib2 Edifact Validation - Tool introduction page 2 / 15

Telebib2 Edifact Validation - Tool introduction page 2 / 15 Tool introduction Telebib2 Edifact Validation page 1 / 15 10.01.2012 Er is nu een tool beschikbaar die het mogelijk maakt een tekstbestand met inhoud op basis van de Telebib2 Edifact syntaxis the valideren.

Nadere informatie

AMÉNAGEMENT DE MAGASINS WINKELINRICHTING

AMÉNAGEMENT DE MAGASINS WINKELINRICHTING AMÉNAGEMENT DE MAGASINS WINKELINRICHTING Quatre-vingts ans d expérience en aménagement de magasin L agencement de votre magasin vous rappelle les années 70? Vous ouvrez prochainement une nouvelle boutique?

Nadere informatie

De moderne stad. New York. Curitiba (Braz.) creëert ruimte voor de mens. Bologna. Toronto (Can.)

De moderne stad. New York. Curitiba (Braz.) creëert ruimte voor de mens. Bologna. Toronto (Can.) De stad en duurzame mobiliteit: verandering op til La ville et la mobilité durable: une transition en cours 1. Vaststellingen De moderne stad New York Curitiba (Braz.) creëert ruimte voor de mens Bologna

Nadere informatie

BELGISCH STAATSBLAD 01.06.2012 MONITEUR BELGE

BELGISCH STAATSBLAD 01.06.2012 MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD 01.06.2012 MONITEUR BELGE 31353 Vu pour être annexé àl arrêté ministériel du 23 mai 2012 modifiant l arrêté ministériel du 17 décembre 1998 déterminant les documents comptables à tenir

Nadere informatie

N de question Vraagnummer

N de question Vraagnummer Chambre des représentants Kamer van volksvertegenwoordigers Question Parlementaire Parlementaire Vraag Document : 54 2015201606730 Session / zitting : 20152016 (SO) 20152016 (GZ) Dépôt / Geregistreerd

Nadere informatie

Mijn opleidingscv in de metaal- en technologische sector- Handleiding

Mijn opleidingscv in de metaal- en technologische sector- Handleiding Mijn opleidingscv in de metaal- en technologische sector- Handleiding 1. Doel en oorsprong. Het sectoraal akkoord 2007-2008 voor de metaal- en technologische sector (PC 209) voorziet dat elke onderneming

Nadere informatie

Hoe snel. ben jij? Serez-vous assez rapide? Spelregels. Règles du Jeu. 12+ 30 min. 3-6. 17610_Manual_5se.indd 1 21-06-12 15:02

Hoe snel. ben jij? Serez-vous assez rapide? Spelregels. Règles du Jeu. 12+ 30 min. 3-6. 17610_Manual_5se.indd 1 21-06-12 15:02 Hoe snel Serez-vous assez rapide? ben jij? 12+ 30 min. 3-6 NL Spelregels FR Règles du Jeu 17610_Manual_5se.indd 1 21-06-12 15:02 NL Spelregels Als je er de tijd voor mag nemen, dan zijn het eigenlijk makkelijke

Nadere informatie

Hôtel Eurocatering. 26 oct. Sauna 24,75 7 173,25. 27 oct. Petit-déjeuner 14,50 15 217,50. Sous-total 3645,25 TVA 21% 765,50.

Hôtel Eurocatering. 26 oct. Sauna 24,75 7 173,25. 27 oct. Petit-déjeuner 14,50 15 217,50. Sous-total 3645,25 TVA 21% 765,50. CONTEXTE 1.3 Une erreur dans la facture 1. Lisez les nombres productief kaartjes - klassikaal Zie Fiches à découper. Aantal setjes = 1. Elke leerling krijgt een kaartje. Ze lopen rond in de klas en houden

Nadere informatie

DREAMS NATURE GLAMOUR WINTER

DREAMS NATURE GLAMOUR WINTER CHRISTMAS at work 2014 We presenteren u graag onze nieuwe kerstthema s: DREAMS, NATURE, GLAMOUR, WINTER Naast deze thema s blijven we u ook onze CLASSIC-thema s (rood, zilver of goud) aanbieden; onze sfeer-volle

Nadere informatie

GEZONDHEID (La santé)

GEZONDHEID (La santé) FICHE LEXICALE NEERLANDAIS 1/5 GEZONDHEID (La santé) a. Wat zijn hun klachten? (De quoi se plaignent-ils?) A C B G I H 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. E D Klachten hoest moet overgeven ben verkouden heb

Nadere informatie

BELGISCH STAATSBLAD 08.01.2010 Ed. 2 MONITEUR BELGE

BELGISCH STAATSBLAD 08.01.2010 Ed. 2 MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD 08.01.2010 Ed. 2 MONITEUR BELGE 731 MINISTERIE VAN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST N. 2010 45 [C 2010/31002] 17 DECEMBER 2009. Besluit van de Brusselse Hoofdstedelijke Regering tot

Nadere informatie

Faire évoluer les voitures de sport, c est bien. Faire évoluer leur conducteur, c est encore mieux.

Faire évoluer les voitures de sport, c est bien. Faire évoluer leur conducteur, c est encore mieux. Porsche Belgium Driving Days 2011 Faire évoluer les voitures de sport, c est bien. Faire évoluer leur conducteur, c est encore mieux. Sportwagens die evolueren, dat is goed. Bestuurders die evolueren,

Nadere informatie

Employment Monitor. Voor Corelio/Jobat Door Synovate Datum: 24/5/2011

Employment Monitor. Voor Corelio/Jobat Door Synovate Datum: 24/5/2011 Employment Monitor Voor Corelio/Jobat Door Synovate Datum: 24/5/2011 Methodologie Werkgevers N=500 Telefonische interviews Interviews met HR professionals Representatieve steekproef (Graydon) op basis

Nadere informatie

Soutien des équipes algologiques par les centres multidisciplinaires

Soutien des équipes algologiques par les centres multidisciplinaires Soutien des équipes algologiques par les centres multidisciplinaires Initiatives en matière de formation anne.berquin@uclouvain.be Le besoin Rapport interuniversitaire 2011 «Manque sévère de formation

Nadere informatie

GEBRUIKERSHANDLEIDING MODE D EMPLOI

GEBRUIKERSHANDLEIDING MODE D EMPLOI GEBRUIKERSHANDLEIDING MODE D EMPLOI Fork-lift crane series 03-2013 REMA HOLLAND BV Galjoenweg 47 / 6222 NS Maastricht Postbus 4303/6202 VA Maastricht Telefoon: 0031-43-3631777 Fax: 0031-43-3632922 Email:

Nadere informatie

Superpush 200 OPTIM Superpush 200

Superpush 200 OPTIM Superpush 200 SUPERPUSH 200 Superpush 200 est une évolution technologique des méthodes de coupe traditionnelles. Une augmentation considérable de votre productivité, une réduction au minimum des frais de personnel et

Nadere informatie

Mefa brievenbussen. Puur design. Mefa boîtes aux lettres. Design à l état pur.

Mefa brievenbussen. Puur design. Mefa boîtes aux lettres. Design à l état pur. Mefa brievenbussen. Puur design. Mefa boîtes aux lettres. Design à l état pur. Mefa brievenbussen. Puur design. Mefa brievenbussen blinken niet alleen uit door hun stijlvol design. Ze zijn ook functioneel,

Nadere informatie

Montagehandleiding - Notice de montage

Montagehandleiding - Notice de montage Montagehandleiding - Notice de montage Artikel - Article 771417 Omschrijving - Déscription Carport Hannover 604 x 760 cm Carport Hannover 604 x 760 cm Nederlands : De door u gekochte constructie werd zorgvuldig

Nadere informatie

CONVENTION COLLECTIVE DE TRAVAIL DU 29 SEPTEMBRE 2003, CONCLUE AU

CONVENTION COLLECTIVE DE TRAVAIL DU 29 SEPTEMBRE 2003, CONCLUE AU CONVENTION COLLECTIVE DE TRAVAIL DU 29 SEPTEMBRE 2003, CONCLUE AU SEIN DE LA COMMISSION PARITAIRE DE HÔTELIÈRE. PORTANT DE LA CONVENTION COLLECTIVE DE TRAVAIL N 1 DU 25 JUIN 1997, SUR D'UNE NOUVELLE CLASSIFICATION

Nadere informatie

Consultatie. BROBA II 2003 Ontwerpbesluit van het Belgisch Instituut voor postdiensten en telecommunicatie

Consultatie. BROBA II 2003 Ontwerpbesluit van het Belgisch Instituut voor postdiensten en telecommunicatie Consultatie BROBA II 2003 Ontwerpbesluit van het Belgisch Instituut voor postdiensten en telecommunicatie Aspect Basic SLA - Provisionning Timer Escalation Interpretation Om te voldoen aan de eis inzake

Nadere informatie

BELGISCH STAATSBLAD 15.07.2014 MONITEUR BELGE

BELGISCH STAATSBLAD 15.07.2014 MONITEUR BELGE 53805 BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST [C 2014/31492] 10 JUNI 2014. Ministerieel besluit tot vaststelling van de typeinhoud en de algemene uitvoeringsmodaliteiten van de energieaudit opgelegd door het Besluit

Nadere informatie

OFFRE D EMPLOI CSC BÂTIMENT INDUSTRIE & ÉNERGIE / ACV BOUW INDUSTRIE & ENERGIE. Service du personnel. Nom de l organisation Fonction Date d embauche

OFFRE D EMPLOI CSC BÂTIMENT INDUSTRIE & ÉNERGIE / ACV BOUW INDUSTRIE & ENERGIE. Service du personnel. Nom de l organisation Fonction Date d embauche INTITULE DU POSTE OFFRE D EMPLOI TRADUCTEUR-INTERPRÈTE / VERTALER-TOLK ORIGINE DE L OFFRE CSC BÂTIMENT INDUSTRIE & ÉNERGIE / ACV BOUW INDUSTRIE & ENERGIE DESCRIPTION Jobadvertentie in het Nederlands (zie

Nadere informatie

64360 BELGISCH STAATSBLAD 27.10.2010 MONITEUR BELGE

64360 BELGISCH STAATSBLAD 27.10.2010 MONITEUR BELGE 64360 BELGISCH STAATSBLAD 27.10.2010 MONITEUR BELGE FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID N. 2010 3685 [C 2010/22451] F. 2010 3685 SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE [C 2010/22451] 15 OKTOBER

Nadere informatie

vivabox foto fun photo fun

vivabox foto fun photo fun vivabox foto fun photo fun Hoe werkt uw vivabox? 1. Ontdek alle mogelijke fotoproducten aan de hand van dit boekje met praktische informatie. 2. Maak uw keuze uit de voorgestelde fotoproducten. 3. Ruil

Nadere informatie

Par "travailleurs", on entend : le personnel ouvrier et employé, masculin et féminin.

Par travailleurs, on entend : le personnel ouvrier et employé, masculin et féminin. Sous-commission paritaire des établissemts et services d'éducation et d'hébergemt de la Communauté française, de la Région wallonne et de la Communauté germanophone Convtion collective de travail du 18

Nadere informatie

Voor de wedstrijd: Avant le match :

Voor de wedstrijd: Avant le match : HET BADMINTON- TELBLAD (Revisie 12 juni 2006) Dit telblad, op basis van het IBF-telblad, heeft als doel d.m.v. een makkelijke leesmethode vlot vast te kunnen stellen wie serveert en ontvangt en uit welk

Nadere informatie

Rumble in the Dungeon

Rumble in the Dungeon Rumble in the Dungeon Un jeu de Olivier Saffre. Flatlined Games 2012, tous droits réservés Il y a trop de monstres et d'aventuriers dans ce donjon. Le trésor du roi mort est bien gardé mais les aventuriers

Nadere informatie

CABLE SUPPORT SYSTEMS BRANDWEREND RÉSISTANT AU FEU

CABLE SUPPORT SYSTEMS BRANDWEREND RÉSISTANT AU FEU BRANDWEREND RÉSISTANT AU FEU SYSTÈMES RÉSISTANTS AU FEU (RGIE 104) Lorsqu un incendie se déclare dans un bâtiment, l objectif essentiel est le sauvetage de vies humaines. C est pourquoi nous attachons

Nadere informatie

BIJSLUITER VOOR HET PUBLIEK

BIJSLUITER VOOR HET PUBLIEK Bijsluiter voor het publiek BIJSLUITER VOOR HET PUBLIEK Benaming EFALITH LIPOCREME Samenstelling Efalith Lipocrème : Lithii succin. 80 mg - Zinc. sulfas (hydr.) 0,5 mg Isolan GI 34 - Paraffin. solid. -

Nadere informatie

Chairs for the quality office. Breeze

Chairs for the quality office. Breeze Chairs for the quality office 30Y De BREEZE 30 met hoogteverstelbare rug met netbespanning is uitermate geschikt voor wisselwerkplekken dankzij het eenvoudig te bedienen synchroonmechanisme met neigbegrenzer.

Nadere informatie

Wedstrijdreglement Kinepolis 02/11/2015 31/01/2016

Wedstrijdreglement Kinepolis 02/11/2015 31/01/2016 Version française ci- dessous Wedstrijdreglement Kinepolis 02/11/2015 31/01/2016 Deze online wedstrijd wordt georganiseerd door ONLY ENGINEER JOBS SPRL- BVBA, waarvan de bedrijfszetel zich situeert op

Nadere informatie

HOUTEN JALOEZIEËN STORES EN BOIS GEWEVEN HOUT BOIS TISSÉ. www.lecluyse.be

HOUTEN JALOEZIEËN STORES EN BOIS GEWEVEN HOUT BOIS TISSÉ. www.lecluyse.be HOUTEN JALOEZIEËN STORES EN BOIS GEWEVEN HOUT BOIS TISSÉ LECLUYSE nv/sa Tel. +32(0)51-56 62 29 Tel. +32(0)51-57 56 91 Fax +32(0)51-57 56 96 E-mail: info@lecluyse.be www.lecluyse.be houten jaloezieën 25mm

Nadere informatie

Eik rustiek wit geolied Chêne rustique huilé blanc

Eik rustiek wit geolied Chêne rustique huilé blanc Eik rustiek it geolied Chêne rustique huilé blanc parket Leuke aanbiedingen in FSC hout 2015 parquet Offres attractives en bois FSC hout 2015 Beuk ild, natuur geolied 41,50 Eik ild rood, natuur geolied

Nadere informatie

REGLEMENT CHAMPIONNATS DE BELGIQUE C 500 REGLEMENT BELGISCHE KAMPIOENSCHAPPEN

REGLEMENT CHAMPIONNATS DE BELGIQUE C 500 REGLEMENT BELGISCHE KAMPIOENSCHAPPEN FEDERATION BELGE DE BADMINTON BELGISCHE BADMINTON FEDERATIE REGLEMENT CHAMPIONNATS DE BELGIQUE C 500 REGLEMENT BELGISCHE KAMPIOENSCHAPPEN Version 2013, approuvée par l AG du 26-06-13 Chaque amende est

Nadere informatie

Vandaag in organisaties Aujourd'hui dans les organisations

Vandaag in organisaties Aujourd'hui dans les organisations Vandaag in organisaties Aujourd'hui dans les organisations STRESS BURN OUTS PESTERIJEN HARCÈLEMENT CONFLICTEN CONFLITS stress DOOR / PAR sociaal - economische veranderingen changements socio-economiques

Nadere informatie

BATIBOUW 2017 Brussels Expo 16/2 26/2

BATIBOUW 2017 Brussels Expo 16/2 26/2 BATIBOUW 2017 Brussels Expo 16/2 26/2 een vrouw / une femme 39% een man / un homme 61% Brussel 9% Wallonie 28% Abroad 2% Vlaandere n 61% Ouder dan 50 jaar / Plus de 50 ans 48,1% Tussen 40 en 49 jaar

Nadere informatie

Pannenkoekmachines Crepmatic

Pannenkoekmachines Crepmatic Pannenkoekmachines Crepmatic Het beste is maar goed genoeg 2/6 Een system dat toelaat om 60 pannenkoeken per uur te produceren! Het systeem is eenvoudig in gebruik en snel te reinigen. Het systeem wordt

Nadere informatie

Cadre légal. Descriptif

Cadre légal. Descriptif Cadre légal Descriptif Les données enregistrées dans le tachygraphe doivent être téléchargées tous les deux mois minimum et celles contenues dans la carte du chauffeur tous les 21 jours. Toutes ces données

Nadere informatie

40816 MONITEUR BELGE 29.10.1999 BELGISCH STAATSBLAD

40816 MONITEUR BELGE 29.10.1999 BELGISCH STAATSBLAD 40816 MONITEUR BELGE 29.10.1999 BELGISCH STAATSBLAD MINISTERE DES AFFAIRES ECONOMIQUES F. 99 3542 [99/11342] 30 SEPTEMBRE 1999. Arrêté ministériel modifiant l arrêté royal du 30 décembre 1993 prescrivant

Nadere informatie

MONITEUR BELGE 30.12.2013 BELGISCH STAATSBLAD

MONITEUR BELGE 30.12.2013 BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE 30.12.2013 BELGISCH STAATSBLAD 103249 SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE [C 2013/22606] 21 DECEMBRE 2013. Arrêté royal modifiant l arrêté royal du 18 mars 1971 instituant un régime

Nadere informatie

Conférence-débat BRUGEL Debat conferentie BRUGEL 04.06.2008

Conférence-débat BRUGEL Debat conferentie BRUGEL 04.06.2008 Conférence-débat BRUGEL Debat conferentie BRUGEL 04.06.2008 Position des fournisseurs Standpunt van de leveranciers Objectifs de la libéralisation des marchés d énergie (1) Objectifs des Directives européennes

Nadere informatie

FOTO PHOTO FUN FUN. 426737_Boekje Foto Fun_7526.indd 1 10/07/14 14:55

FOTO PHOTO FUN FUN. 426737_Boekje Foto Fun_7526.indd 1 10/07/14 14:55 FOTO FUN PHOTO FUN 426737_Boekje Foto Fun_7526.indd 1 10/07/14 14:55 hoe gebruik je jouw cadeau? Comment utiliser votre cadeau? 1. Ontdek alle mogelijke fotoproducten. Je vindt in dit overzichtelijke boekje

Nadere informatie

46434 MONITEUR BELGE 17.07.2015 BELGISCH STAATSBLAD

46434 MONITEUR BELGE 17.07.2015 BELGISCH STAATSBLAD 46434 MONITEUR BELGE 17.07.2015 BELGISCH STAATSBLAD SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE [C 2015/22259] 9 JUILLET 2015. Arrêté ministériel modifiant la liste jointe à l arrêté royal du 21 décembre 2001

Nadere informatie

MONITEUR BELGE 13.06.2013 BELGISCH STAATSBLAD

MONITEUR BELGE 13.06.2013 BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE 13.06.2013 BELGISCH STAATSBLAD 36987 SERVICE PUBLIC FEDERAL FINANCES [C 2013/03172] 29 MAI 2013. Arrêté royal portant approbation du règlement du 12 février 2013 de l Autorité des services

Nadere informatie

VACCINATIE BIJ PATIENTEN MET CHRONISCHE ARTRITIS

VACCINATIE BIJ PATIENTEN MET CHRONISCHE ARTRITIS VACCINATIE BIJ PATIENTEN MET CHRONISCHE ARTRITIS Prof. Dr. Filip De Keyser Universiteit Gent & AZ Alma (campus Sijsele) Vaccineren wat? waarom? Ons immuunstelsel: quid? Sommige infecties zijn banaal, sommige

Nadere informatie

47876 MONITEUR BELGE 19.08.2011 Ed. 2 BELGISCH STAATSBLAD

47876 MONITEUR BELGE 19.08.2011 Ed. 2 BELGISCH STAATSBLAD 47876 MONITEUR BELGE 19.08.2011 Ed. 2 BELGISCH STAATSBLAD Annexe 2 RESOLUTION 2008-I-18 DU 29 MAI 2008 DE LA COMMISSION CENTRALE POUR LA NAVIGATION DU RHIN Reconnaissance des certificats de conduite roumains

Nadere informatie

MINISTERE DES FINANCES MINISTERIE VAN FINANCIEN

MINISTERE DES FINANCES MINISTERIE VAN FINANCIEN MINISTERIE VAN FINANCIEN N. 2002 1081 [C 2002/03145] 14 MAART 2002. Koninklijk besluit tot vastlegging van het model van deel 2 van het aangifteformulier inzake personenbelasting voor het aanslagjaar 2002

Nadere informatie

Style in your garden!

Style in your garden! Style in your garden! www.gardenspecial.be - www.gardenspecial.nl INDEX Bij het doorwandelen van dit fotoboek, ziet u slechts een klein deel van de vele mogelijkheden. Vertel ons echter uw verhaal, en

Nadere informatie

hoe gebruik je jouw cadeau? Comment utiliser votre cadeau? Hulp nodig? Besoin d aide?

hoe gebruik je jouw cadeau? Comment utiliser votre cadeau? Hulp nodig? Besoin d aide? FOTO FUN PHOTO FUN hoe gebruik je jouw cadeau? Comment utiliser votre cadeau? WAT KRIJG JE AANGEBODEN? QUE RECEVREZ-VOUS? 1. 2. 3. Ontdek alle mogelijke fotoproducten. Je vindt in dit overzichtelijke boekje

Nadere informatie

Keukenhulp / Aide culinaire

Keukenhulp / Aide culinaire CASHBACK Keukenhulp / Aide culinaire Acties geldig / Actions valables : 01/11 tot / au 31/12/2015 Ref : MMB65G0M Ref : MMB42G0B Ref : MMB42G1B Ref : MMB21P0R Ref : MMB21P1W Ref : MUM56S40 Ref : MUMXL20C

Nadere informatie

TRACTATENBLAD VAN HET KONINKRIJK DER NEDERLANDEN. JAARGANG 1953 No. 14 Overgelegd aan de Staten-Generaal door de Minister van Buitenlandse Zaken

TRACTATENBLAD VAN HET KONINKRIJK DER NEDERLANDEN. JAARGANG 1953 No. 14 Overgelegd aan de Staten-Generaal door de Minister van Buitenlandse Zaken 1 (1953) No. 1 TRACTATENBLAD VAN HET KONINKRIJK DER NEDERLANDEN JAARGANG 1953 No. 14 Overgelegd aan de Staten-Generaal door de Minister van Buitenlandse Zaken A. TITEL Aanvullend Protocol bij de op 21

Nadere informatie

OKB Opleiding PAR Formation

OKB Opleiding PAR Formation OKB Opleiding PAR Formation Visie en aanpassingen Vision et adaptations Agenda Ordre du jour Inleiding Introduction Doelstelling Objectif Probleem Énoncé du problème Oplossing Solution - Strategische keuzes

Nadere informatie

NAR Nationale Arbeidsraad

NAR Nationale Arbeidsraad NAR Nationale Arbeidsraad NEERLEGGING REGISTRATÎE DATUM 11-03-2009 23-03-2009 NUMMER 2009-1232 91505 KONÎNKLUK BESLUIT BELGISCH STAATSBLAD COLLECTIEVE ARBEIDSOVEREENKOMST NR. 96 Zitting van vrijdag 20

Nadere informatie

Febeliec Energy Forum 2015. ivox Januari 2015

Febeliec Energy Forum 2015. ivox Januari 2015 Febeliec Energy Forum 2015 ivox Januari 2015 1 o Online: survey uitgevoerd op het ivox panel Opzet van het onderzoek o Dataverzameling: 23 december 2014 5 januari 2015 o Doelgroep: Belgen 18+ o Steekproef:

Nadere informatie

GOUVERNEMENTS DE COMMUNAUTE ET DE REGION GEMEENSCHAPS- EN GEWESTREGERINGEN GEMEINSCHAFTS- UND REGIONALREGIERUNGEN

GOUVERNEMENTS DE COMMUNAUTE ET DE REGION GEMEENSCHAPS- EN GEWESTREGERINGEN GEMEINSCHAFTS- UND REGIONALREGIERUNGEN 51132 MONITEUR BELGE 12.08.2015 BELGISCH STAATSBLAD GOUVERNEMENTS DE COMMUNAUTE ET DE REGION GEMEENSCHAPS- EN GEWESTREGERINGEN GEMEINSCHAFTS- UND REGIONALREGIERUNGEN VLAAMSE GEMEENSCHAP COMMUNAUTE FLAMANDE

Nadere informatie

Xpertize.be, de eerste Belgische rekruteringssite met petersysteem, breidt zijn activiteiten uit op de iphone.

Xpertize.be, de eerste Belgische rekruteringssite met petersysteem, breidt zijn activiteiten uit op de iphone. Persbericht Brussel, 22 april 2010 Xpertize.be, de eerste Belgische rekruteringssite met petersysteem, breidt zijn activiteiten uit op de iphone. Xpertize ontwikkelde met behulp van de onderneming AppSolution

Nadere informatie

Rookafzuiging : Lasdamp Evacuation Gaz : Soudure

Rookafzuiging : Lasdamp Evacuation Gaz : Soudure Rookafzuiging : Lasdamp Evacuation Gaz : Soudure 10/02/2014 PSW 10 Kleine werken / PSW10 Petit travaux Le PSW 10 est un extracteur portable de petites dimensions, idéal pour l aspiration des fumées de

Nadere informatie

RIDEAUX DE DOUCHE Douchegordijnen

RIDEAUX DE DOUCHE Douchegordijnen RIDEAUX DE DOUCE Douchegordijnen Trevira CS difficilement inflammable nach DIN 4102/B1 garanti sans substances nocives selon Öko- Tex-Standard 100 bas inox 802.34.V0..30 802.34.01030 blanc uni, difficilement

Nadere informatie

69668 BELGISCH STAATSBLAD 29.09.2004 MONITEUR BELGE

69668 BELGISCH STAATSBLAD 29.09.2004 MONITEUR BELGE 69668 BELGISCH STAATSBLAD 29.09.2004 MONITEUR BELGE 17 jaar = 85 pct.; 16 jaar = 70 pct.; 15 jaar = 55 pct. van het uurloon van de werklieden en werksters van 18 jaar en ouder van dezelfde categorie. C.

Nadere informatie

ERRATUM ERRATUM PARITAIR COMITE VOOR DE LANDBOUW COMMISSION PARITAIRE DE. CAO nr 61932 van 27.07.2001. CCT 61932 du 27.07.2001

ERRATUM ERRATUM PARITAIR COMITE VOOR DE LANDBOUW COMMISSION PARITAIRE DE. CAO nr 61932 van 27.07.2001. CCT 61932 du 27.07.2001 Ministère fédéral de l'emploi et du Travail ADMINISTRATION DES RELATIONS COLLECTIVES DU TRAVAIL Direction du Greffe Federaal Ministerie van Tewerkstelling en VAN DE Directie van de ERRATUM COMMISSION PARITAIRE

Nadere informatie

VRAGEN - ANTWOORDEN. Overheidsopdracht voor diensten. Telefonisch en fysiek onthaal en bewaking van de vestigingen van de Nationale Loterij

VRAGEN - ANTWOORDEN. Overheidsopdracht voor diensten. Telefonisch en fysiek onthaal en bewaking van de vestigingen van de Nationale Loterij VRAGEN - ANTWOORDEN Overheidsopdracht voor diensten Telefonisch en fysiek onthaal en bewaking van de vestigingen van de Nationale Loterij Algemeen De door de inschrijver ingediende offerte moet realistisch

Nadere informatie

WAT WORDT UW LOGO? PERSONNALISATION À LA CARTE

WAT WORDT UW LOGO? PERSONNALISATION À LA CARTE WAT WORDT UW LOGO? PERSONNALISATION À LA CARTE IMPRESSION FLEXO DRUK PLATTE HANDVATTEN - POIGNEES PLATES KRAFTZAKKEN - SACS KRAFT 1 KLEUR - 2 ZIJDEN OF 2 KLEUREN - 2 ZIJDEN / 1 COULEUR - 2 FACES OU 2 COULEURS

Nadere informatie