KOMPLEET UPDATE. Maart In deze uitgave

Transcriptie

1 Maart 2013 KOMPLEET UPDATE Het is tijd voor de tweede UPDATE! De UPDATE informeert over de ontwikkelingen van het project KOMPLEET en verschijnt elk kwartaal. In deze editie informeren we u over het Eerstelijns KernTeam, ofwel het EKT. Het EKT bestaat uit de huisarts, praktijkondersteuner en wijkverpleegkundige. Samen voeren zij overleg. U leest meer over het doel van dit overleg. En ook, hoe werkt het eigenlijk in de praktijk met meerdere thuiszorgorganisaties in één wijk? Ook in deze UPDATE laten we betrokkenen uit het veld aan het woord. Dit keer de vereniging voor vrijgevestigde ergotherapeuten Zuidoost Brabant TopErgo. Daarnaast bericht GOW Welzijnswerk over de mantelzorgpas in De Kempen en een ouderenadviseur van de Lumens Groep vertelt uit de praktijk. Op deze manier willen we een podium bieden aan onze ketenpartners. Heeft u een idee of wilt u een stuk aanleveren? Dat kan via info@kompleet.nl. We stellen uw input erg op prijs en zijn benieuwd naar uw reactie! Mede namens de projectgroep, Esther van den Hende Projectleider KOMPLEET Ketenzorg Kwetsbare Ouderen In deze uitgave 1. KOMPLEET UPDATE 2. Website KOMPLEET 3. Het Eerstelijns KernTeam 4. Praktijkvoorbeeld bij Conferentie RVZ 5. Instroom nieuwe praktijken per april 6. Mantelzorgpas in de Kempen 7. Uit de praktijk: de ouderenadviseur en mantelzorg 8. Langer thuis met ergotherapie

2 Website KOMPLEET in de lucht 22 Januari is de website van het project KOMPLEET gelanceerd. De website informeert ketenpartners over het project KOMPLEET, de opzet, de betrokkenen en de afgesproken werkwijze in KOMPLEET. Huisartsen en praktijkondersteuners gebruiken de website om hun directe ketenpartners te informeren over het project en de werkwijze. Ook actuele berichten, interviews en presentaties zijn te vinden op de website. De website is gemaakt door de projectleden (partners) van het project KOMPLEET. Mist u informatie op de website? Heeft u suggesties? Aanvullingen zijn welkom op info@kompleet.nl Het Eerstelijns KernTeam Met de huisarts en de praktijkondersteuner behoort de wijkverpleegkundige tot het generieke kernteam van de eerste lijn. Samen vervullen zij de spilfunctie in de eerste lijn waar het gaat om (chronische) zorg volgens algemeen aanvaarde principes van de eerstelijns basiszorg. Dit generieke team noemen we het eerstelijns kernteam (EKT). Vraag van de patiënt Het EKT is vanuit de vraag van de patiënt verantwoordelijk voor een goed georganiseerde en samenhangende basiszorg. Ook is het EKT bij multimorbiditeit in staat gezamenlijk het overgrote deel van de zorg integraal te leveren. Het EKT schakelt waar nodig specialisten in (verpleegkundig en/of medisch). De wijkverpleegkundige coördineert en is aanspreekbaar op de taken van de verpleegkundigen en verzorgenden uit het thuiszorgteam. Het EKT-overleg vindt één keer per vier- zes weken plaats. Het EKT en KOMPLEET Ten aanzien van kwetsbare ouderen vindt in het eerstelijns kernteam specifiek overleg plaats over signalen van kwetsbaarheid van patiënten die nog niet in KOMPLEET zijn opgenomen. Daarnaast vindt overleg plaats over lopende zorgplannen bij kwetsbare ouderen. In het eerstelijns kernteam zal afhankelijk van de afspraken de wijkverpleegkundige, de zorgtrajectbegeleider of de praktijkondersteuner het schakelpunt zijn naar dagactiviteiten zoals huiskamerprojecten van gemeenten, activiteiten van de V&V sector of informele zorg. Hoe gaat dat met al die verschillende thuiszorgorganisaties? Het eerstelijns kernteam wordt geformeerd op basis van het wijknetwerk van de huisartsenpraktijk. In een wijknetwerk zijn vaak meerdere thuiszorgorganisaties betrokken. De afgelopen twee jaar is geëxperimenteerd met de invulling van het eerstelijns kernteam. Per wijk zijn vaak meerdere thuiszorgorganisaties actief terwijl het EKT uitgaat van deelname van één wijkverpleegkundige in het kernteam. Hoe werkbaar is het EKT voor kwetsbare ouderen in de praktijk? 2

3 Met onze achterban zijn we in gesprek over een aanpak dat aan alle kanten resultaat oplevert. Zowel in de huisartsenpraktijk als in de thuiszorgorganisatie. We nodigen u uit om hierover met ons mee te denken. Via info@kompleet.nl komt u in contact met ons. Bijdrage KOMPLEET aan conferentie Sturen op Gezondheid; betere zorg, andere prikkels van Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) Donderdag 24 januari jl diende het project KOMPLEET als praktijkvoorbeeld op deze conferentie n.a.v. het RVZ-advies Sturen op gezondheidsdoelen. KOMPLEET richt zich op kwetsbare ouderen en mantelzorgers met als doel hen zo lang mogelijk in optimale gezondheid in hun voorkeursomgeving te laten wonen. Daarbij worden ze geholpen de regie over de eigen gezondheid te verstevigen. Dat betekent streven naar evenwicht tussen draagkracht en draaglast, behoud en zo mogelijk verbeteren van functies en bevorderen van zelfredzaamheid, zelfstandigheid en welbevinden. Welzijn is immers in hoge mate afhankelijk van de mate waarin mensen hun eigen doeleinden kunnen realiseren, en regie over hun eigen leven kunnen behouden. KOMPLEET richt zich niet op specifieke ziektebeelden met gerichte uitkomstmaten. De uitkomsten van optimale gezondheid, regie, welbevinden en welzijn zijn minder vastomlijnd dan de uitkomsten van de zorg voor bijvoorbeeld diabeten of patiënten met astma. Donderdag 24 januari heeft KOMPLEET een presentatie gegeven over hoe wij sturen op gezondheidsdoelen; de missie van KOMPLEET en het belang van de mantelzorger. We stappen af van het aantal verrichtingen en leggen de focus op de behandelresultaten van de zorg voor kwetsbare ouderen. Meer informatie over de inhoudelijke discussie die volgde na de presentatie van de praktijkvoorbeelden, achtergrondinformatie over de conferentie en het advies van de RVZ is te vinden op de en Instroom nieuwe praktijken in KOMPLEET In april start weer een nieuwe groep huisartsenpraktijken in KOMPLEET! Dit zijn huisartsenpraktijken uit de gemeenten Veldhoven, Bladel, Eindhoven en Gemert-Bakel (Elsendorp). Een actueel overzicht van deelnemende huisartsenpraktijken is te vinden op 3

4 Mantelzorgpas voor mantelzorgers in De Kempen Wat als je als mantelzorger in het ziekenhuis belandt en je licht dementerende partner alleen thuis zit? Veel mantelzorgers gaan met een bezwaard gevoel snel een boodschap doen. Wat als er met hen iets gebeurt? Wie weet dan dat er thuis een hulpbehoevende partner zit? Of dat er een gehandicapt kind thuis kan komen uit school en voor een dichte deur staat? Voor die situaties is er nu de mantelzorgpas. In de regio Tilburg al met succes uitgedeeld. Het neemt de angst van mantelzorgers weg voor onverwachte uitval of iemand hulpeloos thuis achterlaten. De mantelzorgpas, formaat bankpasje, met daarop twee telefoonnummers, zorgt ervoor dat meteen hulp kan worden ingeschakeld. Op de voorkant van de pas staat - heel toepasselijk - een bananenschil en de tekst: Ik ben mantelzorger. Mijn zorg moet doorgaan. Bij de pas hoort een map waarin de mantelzorger alle bijzonderheden kan beschrijven van de persoon waarvoor men zorgt. Het pasje en bijbehorende map zijn gratis af te halen bij de steunpunten mantelzorg van Het GOW Welzijn in de Kempen. Goed voor jezelf zorg is nodig om goede mantelzorg te kunnen geven Henny Paardekam, ouderenadviseur van de Lumens Groep ontmoet in haar werk regelmatig mensen die te maken krijgen met een naaste die veel zorg nodig heeft; mantelzorgers. Soms komt het plotseling in het leven door een beroerte of ongeval. Soms ook heel geleidelijk door bijvoorbeeld de ziekte van Parkinson of dementie. Voor allen verandert het leven en de onderlinge relatie ingrijpend. Er komt voor de mantelzorger veel bij kijken. Laatst trof ik een man die, sinds zijn vrouw dementeert, nu voor allerlei zaken moet zorgen die zij eerst deed. De contacten met familie en vrienden onderhouden, boodschappen doen, afspraken met de artsen bijhouden, zorgen dat ze er netjes uit ziet, et cetera. Die taken lagen haar veel beter en nu loopt het vaak fout. Hij merkt dat hij soms boos wordt en zich daar dan weer schuldig over voelt. Hij voelt zich er dan alleen voor staan. Het is belangrijk om als mantelzorger je ervaringen te kunnen delen en te weten welke mogelijkheden er zijn voor hulp en ondersteuning. Dikwijls zijn mensen zo druk in de weer en is de informatie zo versnipperd dat ze de energie niet vinden om ergens achteraan te gaan. Zo vertelde laatst een oudere mevrouw die voor haar man zorgt: Toen mijn dochter een paar dagen uit het buitenland overkwam en me hielp bij de zorg, voelde ik pas hoe moe en alleen ik me voelde. In het gesprek zijn we daar op doorgegaan. Mevrouw vond het lastig om iets voor zichzelf te gaan doen en haar man aan een ander toe te vertrouwen. Na een paar gesprekken wilde ze het proberen. Inmiddels komt er een vrijwilliger bij meneer op bezoek, zodat mevrouw 4

5 een keer in de week kan gaan sjoelen. Dat geeft even afleiding en gezelligheid. Goed voor jezelf zorgen is nodig om goede mantelzorg te kunnen geven. Ik vind het belangrijk dat mantelzorgers weten dat wij er zijn om samen over de situatie te praten en hulp te bieden. Dat kan variëren van contact met lotgenoten, informatie over een aandoening, zorgen voor afleiding, het regelen van een vrijwilliger, dagopvang, tot persoonlijke verzorging van de zieke door thuiszorg of financiële steun. Elk jaar is er ook de Dag van de Mantelzorg. Als erkenning en waardering voor het werk. Henny Paardekam, ouderenadviseur Langer thuis met ergotherapie! Sinds kort neemt TopErgo, een vereniging van vrijgevestigde ergotherapiepraktijken, deel aan het project KOMPLEET. Wat is nu precies de rol van de ergotherapeut in KOMPLEET? Wanneer het thuis niet meer goed loopt, doordat de oudere steeds meer lichamelijke en/of psychische klachten krijgt en dagelijkse activiteiten niet makkelijk of onveilig uitvoert, is het tijd om een ergotherapeut in te schakelen. De ergotherapeut kijkt samen met de oudere cliënt en diens partner/(mantel)zorger waar mogelijkheden liggen om zo zelfstandig en veilig mogelijk thuis te kunnen functioneren. De nadruk van ergotherapie ligt op het op weg helpen bij de voor hem belangrijke alledaagse handelingen opnieuw of op een andere manier leert uitvoeren. Voorop staat een praktische aanpak. Allerlei verschillende dagelijkse handelingen komen aan bod: douchen, opstaan uit een stoel, een boterham smeren, boodschappen doen, koken, verplaatsen binnen- en buitenshuis, schrijven, tuinieren, een dagplanning maken of telefoneren. Ook biedt de ergotherapeut ondersteuning aan de partner/(mantel)zorger, zodat hij praktische handvatten krijgt voor de dagelijkse omgang met de kwetsbare oudere. Een ergotherapeut bekijkt wat de oudere wel zelf kan. Vaak zijn het aanbrengen van vaste structuur en ondersteuning voldoende. Echter soms is het noodzakelijk de omgeving aan te passen of hulpmiddelen in te zetten. Een veel gehoorde uitspraak van zowel de oudere als de partner is dan ook: Hadden we maar veel eerder een ergotherapeut ontmoet; zij maakt voor ons het dagelijkse leven een stuk prettiger! Wij zijn dan ook verheugd dat de ergotherapeut in het protocol van KOMPLEET is opgenomen als participerend zorgverlener! Voor meer informatie over TopErgo: zie Een praktijkvoorbeeld: Meneer Koers is 78 jaar en heeft de ziekte van Parkinson. Hij is tevens incontinent voor urine en bekend met COPD Gold I. Hij kan zich steeds moeilijker lopend verplaatsen en ook de transfer in en uit bed, opstaan van de stoel en toilet verlopen moeizaam. Op sommige momenten komt hij helemaal niet vooruit, ook niet met hulp. Tevens valt meneer de laatste tijd steeds vaker. Dit maakt hem onzeker. Cliënt woont samen met zijn vrouw en zij verleent mantelzorg. De thuiszorg komt een maal per dag om te helpen bij het wassen en aankleden. De heer Koers moet 6 maal per dag medicatie innemen. Echtgenote verzorgt dit, maar vergeet het soms. Als de ergotherapeut in beeld komt, geeft zij samen met de fysiotherapeut adviezen en training over de transfers en valpreventie. Er komt een hulpmiddel dat het opstaan vergemakkelijkt en de 5

6 ergotherapeut regelt ook een transportrolstoel voor meneer. Ook worden de echtgenote en thuiszorg geïnstrueerd over de manier waarop de transfers begeleid kunnen worden. Op advies van de ergotherapeut schaft het echtpaar een medicijnalarm aan. Dit hulpmiddel helpt het vergeten van het innemen van de medicatie te voorkomen. De apotheker licht het echtpaar voor over het juist innemen van de medicijnen (tijdstip, niet combineren met eiwitrijk voedsel e.d.). Ook brengt de ergotherapeut in overleg met de huisartsenpraktijk het cognitief functioneren van meneer in de thuissituatie in kaart en geeft advies. Tevens wordt de ervaren zorgzwaarte bij zijn vrouw in beeld gebracht en krijgt zij ondersteuning en begeleiding om overbelasting bij haar te voorkomen. 6