Presenteren huidige stand onderzoek naar juistheid ruimingsbesluiten MKZ in 2001

Transcriptie

1 21 juni 2010

2 Presenteren huidige stand onderzoek naar juistheid ruimingsbesluiten MKZ in 2001 Sinds 2008 meer duidelijk over grondslagen en redenen; in procedure G.J. Dokter c.s. droeg rechter op labdossiers te geven Januari 2010: rapport reacties op labdossiers naar LNV. Nog geen inhoudelijke reactie. Rapport én presentatie op (makkelijk te onthouden: was er wel mkz?)

3 Historisch overzicht ontwikkelingen vanaf 2001 tot eind 2009 Hoe ontwikkelden zich in de jaren 2001 tot 2009 de argumenten voor de ringruiming? (bleek vooral gericht op besluit besmetverklaring van 28 maart 2001) Toetsing juistheid besluit ruiming bedrijf Teunissen op 26 maart dieren gedood 1 bedrijf geruimd verwarring en onzekerheid Toetsing juistheid besluit besmetverklaring bedrijf Teunissen op 28 maart 2001 bijna dieren gedood 240 bedrijven verdachtverklaard en geruimd fl 500 mln schade in toezichtsgebied immens leed bij mens en dier

4 Bewijslast juistheid diagnose ligt bij ministerie en laboratorium Stichting Onderzoek hoeft alleen bewijzen te toetsen

5 Documenten van vóór de start van de diagnose Documenten die tijdens de diagnose ontstaan zijn, van 20 t/m 28 maart 2001 Documenten van direct betrokkenen van ná 28 maart 2001 Verklaringen van nietdirect betrokkenen van ná 28 maart 2001 Voorschriften van de OIE Voorschriften van de EU Sterlab Accreditatievoorschriften Eigen protocollen met voorschriften van ID Lelystad Gebeurtenissn van voor 20 maart 2001 Verslagen van bezoeken van dierenartsen aan bedrijf van maart 2001 Monsterbegeleidingsformulieren en bloedtaplijsten Protocollen en verslagen van uitgevoerde testen Uitslagfax van ID Lelystad Verklaringen voor rechtbanken Beëdigde verklaringen Verklaringen afgelegd tbv politieonderzoek Correspondentie Uitlatingen van de minister Rapportages van ministerie Onderzoeksrapporten Verslagen van journalisten

6

7 BEWERINGEN Beweringen FEITEN De timmerman was Michel Niesing Premier Kok bracht het verhaal in Den Haag vrijdag 30 maart op het moment dat Michel in Ede op het politiebureau gehoord werd Conclusie was er vóór het onderzoek Uitkomst onderzoek: geen besmet bedrijf in Oene bezocht; niet recent bij Teunissen geweest Ná afsluiting onderzoek is de foutieve conclusie niet herroepen Wél later erkenning dat ondanks intensief zoekwerk geen spoor is gevonden

8

9

10 GEZEGD DAT IS GEZIEN Beweringen Voorts zijn blijkens een ter zitting overgelegde verklaring van de dierenarts die het primaire bedrijf op 21 maart jl. bezocht heeft, reeds de eerste dag klinische verschijnselen van MKZ vastgesteld. (CBB, 3 april 2001) WAT ECHT IS GEZIEN Ik heb ( ) vier kalveren onderzocht op dinsdag 20 maart jl. ( ) Niettemin zijn we op donderdag weer naar het bedrijf gegaan. Ook toen heb ik nog niet de diagnose mkz kunnen stellen. ( ) Zondagavond ben ik er weer naar toe gegaan. ( ) Nog steeds kon ik toen niet aan de hand van klinische verschijnselen de diagnose mkz stellen. Het was in elk geval ook niet uit te sluiten. (RVV dierenarts Terbijhe voor het CBB, 18 april 2001)

11 KLINISCHE VERSCHIJNSELEN GEEN GRONDSLAG BESMETVERKLARING dat ( ) het bedrijf van Teunissen niet besmet ( ) verklaard naar aanleiding van de ( ) op (...) dat bedrijf ( ) geconstateerde klinische verschijnselen van mkz ALLEEN UITSLAGFAX VAN HET LAB IS GRONDSLAG BESMETVERKLARING de besmetverklaring uitsluitend gebaseerd op ( ) van een door de RVV van ID-Lelystad ontvangen faxbericht, waarin de mededeling was opgenomen dat er een bij een kalf op het bedrijf van Teunissen afgenomen monster positief was bevonden bij een test op de aanwezigheid van mkz.

12

13

14

15 Conclusie De minister op 25 juni 2009 in antwoord op Kamervragen De (laboratorium, LJ)stukken die zijn overgelegd (in 2009, LJ) hebben betrekking op de geaccrediteerde positieve test die geleid heeft tot de verzending van het faxbericht van 28 maart 2001 en de daaropvolgende besmetverklaring ( ) Daarnaast heb ik ( ) de protocollen van de dierproef en het PCR-protocol betreffende het besmette bedrijf toegestuurd. Het gaat hier om niet-geaccrediteerde tests die ook zijn genomen, maar die niet ten grondslag hebben gelegen aan de beslissing het bedrijf besmet te verklaren. 1. Het in 2009 gemaakte onderscheid tussen 1 bepalende en 2 niet-bepalende testen is wel terecht, maar is in 2001 niet gemaakt. 2. Indien en voorzover de besmetverklaring in 2001 gebaseerd was op de test in een levend dier en de RT PCR test, was deze onrechtmatig

16

17

18 21 juni 2010

19 21 juni 2010

20 Historisch overzicht ontwikkelingen vanaf 2001 tot eind 2009 Hoe ontwikkelden zich in de jaren 2001 tot 2009 de argumenten voor de ringruiming? (bleek vooral gericht op besluit besmetverklaring van 28 maart 2001) Toetsing juistheid besluit ruiming bedrijf Teunissen op 26 maart dieren gedood 1 bedrijf geruimd verwarring en onzekerheid Toetsing juistheid besluit besmetverklaring bedrijf Teunissen op 28 maart 2001 bijna dieren gedood 240 bedrijven verdachtverklaard en geruimd fl 500 mln schade in toezichtsgebied immens leed bij mens en dier

21 Officiele grondslag: Zeer ernstige klinische verschijnselen van MKZ OF

22 Ernstige klinische verschijnselen van MKZ OF

23 Er waren ernstige klinische verschijnselen van MKZ

24 Er waren ernstige klinische verschijnselen van MKZ Ik heb ( ) vier kalveren onderzocht op dinsdag 20 maart jl. ( ) Niettemin zijn we op donderdag weer naar het bedrijf gegaan. Ook toen heb ik nog niet de diagnose mkz kunnen stellen. ( ) Op zondag kwam er bericht van Lelystad, Centrale Dienst, L, die meedeelde dat de uitslag positief was, hetgeen U ook in de stukken kunt zien. Ik heb toen de opdracht gekregen om alle dieren op het onderzochte bedrijf "om te leggen". Zondagavond ben ik er weer naar toe gegaan. ( ) Nog steeds kon ik toen niet aan de hand van klinische verschijnselen de diagnose mkz stellen. Het was in elk geval ook niet uit te sluiten. Terbijhe in verklaring voor het CBB, april 2001

25 Initiatief tot nieuwe bezoek van RVV aan bedrijf van Teunissen op zondagavond 25 maart kwam van RVV Centraal en niet van Teunissen. Uit de dossiers blijkt geen enkel contact tussen Teunissen en RVV tot op het moment dat Terbijhe zondagavond bij Teunissen arriveert. De enige aanleiding dat RVV Centraal op zondag 25 maart 2001 initiatief neemt voor hernieuwde klinische inspectie is ontvangst van de positieve labuitslag van de RT PCR test. Er waren ernstige klinische verschijnselen van MKZ

26 Het laboratorium vindt laat op zondagavond 25 maart geen laesies op de ingezonden kalverkoppen. De wijkt af van de constatering van zeer ernstige klinische verschijnselen van MKZ Er waren ernstige klinische verschijnselen van MKZ

27 Er waren ernstige klinische verschijnselen van MKZ VRAAG ADVOCAAT TEUNISSEN 17 NOVEMBER 2003 ANTWOORD H. PAUL VAN MINISTERIE 23 DECEMBER Hoe verklaart u dat op het formulier Samenvatting tracering bedrijf de datum besmetverklaring 25 maart is terwijl er toen alleen nog maar een ongeldige positieve RT PCR test was? 15 Waarom ontbreekt die positieve RT PCR test van 25 maart in de uitslagen? Vraag 14 Het is correct dat op dit moment het bedrijf zwaar verdacht was op basis van de RT-PCR test. Het bedrijf is geruimd op basis van deze ernstige verdenking ( ) Vraag 15 de PCR-test was geen officiele test en derhalve geen officiële uitslag

28 Er waren ernstige klinische verschijnselen van MKZ Op 25 maart ca telefoontje van P. v.d. Wal (van RVV Centraal) aan RTJ Terbijhe: PCA (moet zijn PCR, LJ)was positief, bedrijf zal zeker geruimd worden, eerst formele beslissing door J. v.d. Berg afwachten. Op dat moment is Terbijhe nog aanwezig op het bedrijf van Teunissen. Het besluit tot ruiming was toen informeel al genomen. Reden voor het informele besluit was de op die dag ontvangen PCR uitslag.

29 Er waren ernstige klinische verschijnselen van MKZ Het klinische beeld is zwak, maar nog steeds aanwezig. De PCR was positief (dit moet die van 25 maart zijn, LJ). Het bedrijf wordt heden geruimd. Tracering heeft nog geen relatie met andere besmettingen/verdenkingen opgeleverd. Er zal een nieuw traceringsonderzoek worden ingezet. ID meldt dat de testuitslag nog langer op zich laat wachten. Conclusie: groot verschil: binnenskamers bij LNV werden de klinische verschijnselen betiteld als zwak, naar buiten toe als zeer ernstige verschijnselen van MKZ.

30 Ernstige klinische verschijnselen van MKZ OF

31 Positieve uitslag uit het lab van de (niet geaccrediteerde en gevalideerde) RT PCR testen van 22 en 25 maart 2001 Ten onrechte positief genoemde uitslagen van de RT PCR testen van 22 en 25 maart. De runcontroles klopten niet, testen waren afgekeurd en mochten niet positief genoemd worden

32 25/26 maart 2001 : besluit bedrijf van Teunissen te ruimen o.b.v. positieve RT PCR uitslag. Maar: in dossier die dag geen documenten over deze positieve uitslag van RT PCR Ministerie weigert vrijgave van voorschriften, protocollen en verslagen crisisberaad Prangende vraag: wat is er precies gebeurd voor en op die 25 e maart?

33 Documenten van vóór de start van de diagnose Documenten die tijdens de diagnose ontstaan zijn, van 20 t/m 28 maart 2001 Documenten van direct betrokkenen van ná 28 maart 2001 Verklaringen van nietdirect betrokkenen van ná 28 maart 2001 Voorschriften van de OIE Voorschriften van de EU Sterlab Accreditatievoorschriften Eigen protocollen met voorschriften van ID Lelystad Gebeurtenissn van voor 20 maart 2001 Verslagen van bezoeken van dierenartsen aan bedrijf van maart 2001 Monsterbegeleidingsformulieren en bloedtaplijsten Protocollen en verslagen van uitgevoerde testen Uitslagfax van ID Lelystad Verklaringen voor rechtbanken Beëdigde verklaringen Verklaringen afgelegd tbv politieonderzoek Correspondentie Uitlatingen van de minister Rapportages van ministerie Onderzoeksrapporten Verslagen van journalisten

34 Uitslagen waren positief, op basis hiervan is besluit tot ruiming genomen Testen vertoonden wel een reactie maar de controles klopten niet, uitslagen mochten daarom niet positief genoemd worden hoewel dat wel gedaan is. Bedrijf is geruimd o.b.v. ten onrechte positief genoemde testen. T.b.v. rechtszaak maakte het lab een samenvatting van de testen. In de samenvatting wordt wel de RT PCR test van 27 maart op het heparinemonster 1 genoemd, maar niet de positieve uitslagen van de RT PCR testen van 22 en 25 maart. Waarom is dat weggelaten als deze testen terecht positief zijn geweest?

35 Uitslagen waren positief, op basis hiervan is besluit tot ruiming genomen Testen vertoonden wel een reactie maar de controles klopten niet, uitslagen mochten daarom niet positief genoemd worden hoewel dat wel gedaan is. Bedrijf is geruimd o.b.v. ten onrechte positief genoemde testen. Op basis van PCR resultaten van heparines op 22 en 25 maart is Kootwijkerbroek sterk verdacht. Dat moet dus inhouden dat de PCR resultaten niet negatief zijn. Als de PCR resultaten niet negatief zijn, waarom wordt dan nagelaten te zeggen dat ze positief zijn?

36 Uitslagen waren positief, op basis hiervan is besluit tot ruiming genomen Testen vertoonden wel een reactie maar de controles klopten niet, uitslagen mochten daarom niet positief genoemd worden hoewel dat wel gedaan is. Bedrijf is geruimd o.b.v. ten onrechte positief genoemde testen.

37 Uitslagen waren positief, op basis hiervan is besluit tot ruiming genomen Testen vertoonden wel een reactie maar de controles klopten niet, uitslagen mochten daarom niet positief genoemd worden hoewel dat wel gedaan is. Bedrijf is geruimd o.b.v. ten onrechte positief genoemde testen. Vraag 11 Wat is de datum van het positief bevinden van de RT PCR test op het heparine 1 monster dat op 20 maart was ingezonden? Is dit op 25 maart of 27 maart positief bevonden( )? Antwoord 11 Op 25 maart 2001 is het betreffende heparinemonster positief bevonden in de RT-PCR-test. Op 27 maart is de test herhaald; opnieuw met een positieve uitslag.

38 Uitslagen waren positief, op basis hiervan is besluit tot ruiming genomen Testen vertoonden wel een reactie maar de controles klopten niet, uitslagen mochten daarom niet positief genoemd worden hoewel dat wel gedaan is. Bedrijf is geruimd o.b.v. ten onrechte positief genoemde testen. daaruit begrijp ik dat er op 25 maart een positieve RT PCR uitslag was (zie ook antwoord 11 op de kamervragen). Ik vermoed dat men toen heeft gedacht dat dat niet voldoende was omdat de RT PCR test nu eenmaal geen complete resultaten geeft. Ik herinner me vaag dat de controles op die dag ook niet voldoende waren en dat men op grond van een en ander heeft besloten om een hertest te doen met virusisolatie op varkensniercellen en vervolgens, toen ook lammerniermateriaal beschikbaar was, op lammerniercellen..op de vraag of het gebruikelijk is zolang door te testen als hier is gebeurd, ook al waren de uitslagen negatief, antwoord ik dat dat niet gebruikelijk is. In dit geval echter hadden we een RTPCR test, en wel een positieve..bij de voorbereiding van de kamervragen hebben we een en ander zeer goed uitgezocht en we hebben het kamerlid Atsma op zijn vraag geantwoord dat op 25 maart de RTPCR positief was en op 27 maart wederom.

39 Uitslagen waren positief, op basis hiervan is besluit tot ruiming genomen Testen vertoonden wel een reactie maar de controles klopten niet, uitslagen mochten daarom niet positief genoemd worden hoewel dat wel gedaan is. Bedrijf is geruimd o.b.v. ten onrechte positief genoemde testen.

40 Uitslagen waren positief, op basis hiervan is besluit tot ruiming genomen Testen vertoonden wel een reactie maar de controles klopten niet, uitslagen mochten daarom niet positief genoemd worden hoewel dat wel gedaan is. Bedrijf is geruimd o.b.v. ten onrechte positief genoemde testen. Brief uit persoonlijk archief van Teunissen. Fragment van brief lab aan RVV t.b.v. beantwoording van vragen van advocaat Teunissen. Conclusies: Inzending 1 is in de RT PCR getest op 22 en 25 maart De uitslagen waren zodanig dat de inzending sterk verdacht was Daaruit volgt dat de testen wel een reactie vertoonden Maar de controles voldeden niet Daarom mochten de testen niet geïnterpreteerd worden

41 Positieve uitslag uit het lab van de (niet geaccrediteerde en gevalideerde) RT PCR testen van 22 en 25 maart 2001 Ten onrechte positief genoemde uitslagen van de RT PCR testen van 22 en 25 maart. De runcontroles klopten niet, testen waren afgekeurd en mochten niet positief genoemd worden

42 De formeel aangevoerde grondslag ernstige klinische verschijnselen van MKZ is onjuist: De klinische verschijnselen waren niet de grondslag De klinische verschijnselen waren niet ernstig De klinische verschijnselen waren niet specifiek voor MKZ en er was op het moment van het besluit nog vastgesteld dat uitsluitend MKZ de oorzaak kon zijn De werkelijke reden, die achteraf is gesteld en niet formeel is aangevoerd, zijn de positief genoemde uitslagen van RT PCR testen van 22 en 25 maart. De interne controles klopten niet, lab keurde de testen af maar noemde tóch de uitslagen positief. Er was op moment van besluit, 26 maart, en ook nu geen officieel uitgebrachte uitslag van het lab, alleen mondelinge info De onterecht positief genoemde uitslag zou de enige reden zijn voor het besluit Het besluit van 26 maart 2001 had zó niet genomen mogen worden Tweede Kamer is onjuist over de testen voorgelicht, evenals Teunissen en andere veehouders. Voor de rechtbank is onder ede onwaarheid gesproken door de laborant.

43 Historisch overzicht ontwikkelingen vanaf 2001 tot eind 2009 Hoe ontwikkelden zich in de jaren 2001 tot 2009 de argumenten voor de ringruiming? (bleek vooral gericht op besluit besmetverklaring van 28 maart 2001) Toetsing juistheid besluit ruiming bedrijf Teunissen op 26 maart dieren gedood 1 bedrijf geruimd verwarring en onzekerheid Toetsing juistheid besluit besmetverklaring bedrijf Teunissen op 28 maart 2001 bijna dieren gedood 240 bedrijven verdachtverklaard en geruimd fl 500 mln schade in toezichtsgebied immens leed bij mens en dier

44 21 juni 2010

45