Belangenverklaring. Persoonlijke gegevens aanvrager

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Belangenverklaring. Persoonlijke gegevens aanvrager"

Camiel van Dijk
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Belangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier invullen en per retourneren aan bibliotheek@gr.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie Commissie voor het adviestraject RichUijnen Goede Voeding (Do ç) Naam lid J. Brug Hoofdfunctie[s) Graag omvang per functie vermelden als u meerdere functies heeft Decaan, Lid Raad van Bestuur Hoogeleraar Epidemiologie Nevenwerkzaamheden Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald ofonbetaald zijn -Lid van de Raad van Toezicht van de stichting het Voedingscentrum - vergoeding 2500 euro per jaar 11

nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering van de commissie.

2 Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van dc Code. Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden: Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt. Directe financiële belangen in een bedrijf(aandelen ofopties). geen Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Neen Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of andere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie. -Vice-voorzitter van de beraadsgroep Voeding van de Gezondheidsraad (tot ) - onbetaald -Lid van de externe adviescommissie Gezond, Veilig en Duurzaam voedsel, RIVM - onbetaald -Lid redactie van wetenschappelijk tijdschriften American Journal of Health Promotion, GA Epidemiology, en International Journal of Behavioral Nutrition & Physical Activity (onbetaald)..,,,,,.,, 12

Directe financiële belangen in een bedrijf(aandelen ofopties).

3 Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek. Lopende extern gefinancierde studies waar ik (leidend) bij betrokken ben, zijn: A-CaRe: Alpe D Huzes Cancer rehabilitation program. (Grants from the Alpe DHuzes foundation and the Dutch Cancer Society, 830,581.) Role: co-coordinator and co-principal investigator, POLARIS: Predicting OptimaL cancer Rehabilitation and Supportive care. (personal Grant from the Dutch Cancer Society for Dr. Laurien Buffart, 665,000) Role: supervision of and advice to Dr. Laurien Buffart, SPOTLIGHT: Sustainable prevention of obesity through integrated strategies. (Grant frnm th Pl 1 PP7-l-IPAI TH-2fl1 1 nrnrirnm nrnicr.t n,imhr 971FA 9 qq7 P,R i Rlp Kennisvalorisatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product. Geen Overige belangen Zijn er voor het overige hij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen? Neen 13

(Grants from the Alpe DHuzes foundation and the Dutch Cancer Society, 830,581.) Role: co-coordinator and co-principal investigator, 2009-2013.

4 Ondertekening t. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling; II. III. LV. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen clie hij/zij heeft; Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print het formulier, onderteken het Enst11W- het op naar de orqanisatie. -;, ) / Dato in Insturen (door Organisatie in te vullen) Ukunt dit formulier in vullen en per retourneren aan bibliottieek@gr.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina

belangen clie hij/zij heeft; Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print het formulier, onderteken het Enst11W- het op naar

5 15 deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt. Paraaf dossier. Corn missie d 4./ Naam lid Oordeel (door organisatie in te vullen) geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen belemmeringen voor deelname aan commissie. Naam JLe1 Toelichting (optioneel) Functie J l)atum j4 / 1 0

/ Naam lid Oordeel (door organisatie in te vullen) geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door

6 Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel) BIz. 12: Reputatiemanagement De volgende commissies en/of raden waarin ik deelneem zijn alle onbetaald, voor de KNOV en ZonMW commissies ontvangt mijn werkgever wel onkostenvergoeding en vacatiegeld. Member of the International Academic Advisoty Board of the University College London s MSc Health Psychology programme ( Member of the scientific advisoty committee for the Population Health Forecast (Volksgezondheid Toekomstverkenning) of the Netherlands Institute for Public Health and the Environment Member of the Scientific Advisory Committee on midwifeiy research on behalf of the KNOV ( Royal Netherlands Organisation for Midwifery ) (2011-) Member of the Prevenfion Program Committee (2004-), and this program s Effectiveness sub-cornmittee ( ), and Vice-chairof the Healthy Nutrition program committee ( ) of the Netherlands Organisation for Health Research and Development Member of the Advisory Committee of the Centre for Physical Activity and Nutrition research of Deakin University, Melbourne Australia (2010-) Member of the supei viso!y board (Raad van Toezicht) of the Center for Health lnsurance Medicine (2010-) Member of the supeivisory board of the Diabetes Care Center West Friesland (2010-) Blz. 13: Extern gefinancierd onderzoek Lopende extern gefinancierde studies waar ik (leidend) bij betrokken ben, zijn: A-CaRe: Alpe D Huzes Cancer rehahilitation program. (Grants from the Alpe D Huzes foundation and the Dutch Cancer Society, 830,581.) Role: co-coordinator and co-principal investigator, POLA RIS: Predicting OptimaL cancor Rehabilltation and Supportive care. (personal Grant from the Dutch Cancer Society for Dr. Laurien Buffart, 665,000) Role: supervision of and advice to Dr. Laurien Buffart, SPO TL(GHT: Sustainable prevention of obesity through integrated strategies. (Grant from the EU FP7-HEALTH-2011 program, project number , 2,997,658). Rob: joint coordinator/principal investigator with Prof. Giel Nijpels, ACTIVE2GETHER: Smart coaching strategies that integrate social networks and modern technology to empoweryoung people to be physically active. (Grant from the Philips STW research and innovation program, 498,978). Role: supervisor, joint principal investigator with Dr. Saskia te Velde, How Sickening is Sitting?: Inngitudinal and experimental research into the relationship between objectively assessed sedentary time and metabolic function in youth. (TOP-research grant from the Netherlands Organisation for Health Research and Development; Grant No , 675,000). Rob: advisor and co-investogator; principal investigator is Dr. Mai Chinapaw MeMO: Expboring the Media tion and Moderation pathways between environmental and individual factors in the exp(anation of overweight and obesogenic behaviours (Grant from the World Cancer Research Fund GrantNo 2007/47, 110,514). Role: principal investigator, ENERGY: EuropeaN Energy balance Research to prevent excessive weight Gain among Youth: Theory and evidence-based development and validation of an intervontion scheme to promote healthy nutrition and physical activity. Grant from the European Commission s FP7, grant agreement no.: ; 2, 872,588.00; Grant from the Netherlands Organization for Health Research and Devebopment, Grant No ,645). Role: coordinator and principal investigator,

Member of the International Academic Advisoty Board of the University College London s MSc Health Psychology programme (20 12- Member of the scientific advisoty committee for the Population Health

Vergelijkbare documenten

13elangenverklaring. Persoonlijke gegevens aanvrager

13elangenverklaring. Persoonlijke gegevens aanvrager 13elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten