B elangenverklaring. Persoonlijke gegevens

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "B elangenverklaring. Persoonlijke gegevens"

Anna Moens
6 jaren geleden
Aantal bezoeken:

B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrerigeling, die u ook kunt vinden op de website van de Gezondheidsraad [www.gezondheidsraad.

retourneren. Bijzonderheden over het retourneren vindt u op pagina 4, bij insturen. Let op: Alle invulvelden, lot en met pagina 4, zijn verplicht.

1 B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrerigeling, die u ook kunt vinden op de website van de Gezondheidsraad [ wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring digitaal in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Bijzonderheden over het retourneren vindt u op pagina 4, bij insturen. Let op: Alle invulvelden, lot en met pagina 4, zijn verplicht. Zijn er geen nevenwerkzaamheden, financiële of andere belangen te melden, dan graag invullen dat u deze niet heeft. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 6. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens Commissie Naam lid Beraadsgroep Volksgezond held Theo Verheij Hoofdfunctie[s) Graag functienaam en werkgever vermelden en bij meerdere functies de omvang perfunctie Hoogleraar huisartsgeneeskunde Universitair Medisch Centrum Utrecht Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald of onbetaald zijn Huisarts en centrum-manager in Julius Gezondheidscentrum Terwijde te Utrecht Ik voer deze werkzaamheden uit als werknemer van het UMC Utrecht dat mij daarvoor twee dagen per week detacheert bij de stichting Julius Gezondheidscentra Leidse Rijn. Een dag per week gedetacheerd bij het RIVM, waar ik als expert werkzaam ben in de kerngroep AntiBioticaResistentie (ABR). Lid raad van commissarissen van IZER, een cooperatie voor integrale eerstelijns zorg in Rotterdam, ik ontvang hiervoor een onkostenvergoeding (reiskosten etc voor ongeveer vijf vergaderingen per jaar). Bestuurslid van Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB), reiskosten. Daarnaast adviesfuncties voor ZonMW, Nederlands Huisartsen Genootschap, Longfonds en European Centre for Prevention and Disease Control (ECDC), ook daarvoor reiskostenvergoedingen en in sommige gevallen presentiegeld. 1

het advies of de richtlijn zich op richt Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar

beroepsorganisatie. Voorbeelden: werkgever af andere belangenorganisaties te beschermen ofom erkenning te verwerven.

2 het advies of de richtlijn zich op richt Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar Voorbeelden: Persoonlijke financiële belangen Beschrijving van relaties en belangen 2 Boegbeeldfun ctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie. Voorbeelden: werkgever af andere belangenorganisaties te beschermen ofom erkenning te verwerven. Deelname aan een (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de Reputatiemanagement kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner vrienden, naaste collegas) die baat Voorbeeld: Persoonlijke relaties Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties). van de Code. Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen

financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek. Tenslotte was ik als een van de principal investigators betrokken geweest bij het door de beschikking heeft gesteld.

Als onderzoeker betrokken geweest bij het CAPiTA onderzoek, gefinancierd door Pfizer Als onderzoeker betrokken geweest bij een onderzoek dat wordt gefinancierd door Deelname aan onderzoek

3 financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek. Tenslotte was ik als een van de principal investigators betrokken geweest bij het door de beschikking heeft gesteld.(tot 2017) test in de huisartsenpraktijk waarin Axis Shield de CRP testen en meet-apparatuur ter Ach mea en het SALTRO en STAR (huisartsenlaboratoria) naar het gebruik van de CRP (tot 2015). Als onderzoeker betrokken geweest bij het CAPiTA onderzoek, gefinancierd door Pfizer Als onderzoeker betrokken geweest bij een onderzoek dat wordt gefinancierd door Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de Voorbeeld: uw omgeving of de Organisatie 1fl verlegenheid kunnen brengen? Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die - als ze bekend worden - u, Overige belangen Eigendom van een patent van een product. en logistiek zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie Bijzondere en unieke expertise op (deegebied waar het advies of de richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor verrnarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie Voorbeelden: Kennisvalorisatie om niet ter beschikking hebben gesteld: Orion verzorgde de CRP testen, COPAN stelde EU gefinancierde GRACE project ( rlç nhinni,attn fc,r hchikiinn n Rrhmc rbr nrc Iç itrrir ttn 2012) waarin enkele bedrijven hun producten Extern gefinancierd onderzoek 3

Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle beschouwen; II.

wijzigingen zijn, dan kunt u het formulier eenvoudig aanpassen en opnieuw mailen bewaart u door te klikken op bestand/opslaan pdfj.

4 of vergrote belangen IV. Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; III. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle beschouwen; II. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen Ondertekening 4 naar de Gezondheidsraad. wijzigingen zijn, dan kunt u het formulier eenvoudig aanpassen en opnieuw mailen bewaart u door te klikken op bestand/opslaan pdfj. Indien er in de toekomst Bewaar het ingevulde exemplaar ook voor uw eigen archief (het originele bestand en het document vervolgens per te sturen naar verklaringen@gr.nl. Insturen 12 oktober 2017 Datum Handtekening beoogd lid beïnvloeding door belangenverstrengeling; 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke U wordt verzocht het digitaal ingevulde formulier te printen, te ondertekenen en in te scannen,

mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het

5 5 Toelichting (optionee Paraaf Datum Functie Naam 1/4!4 fl C CrCL- dossier. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het oneigenlijke beïnvloeding. LJ geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op II _FOJc4 /,

2012) Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel) Extern gefinancierd onderzoek Als onderzoeker betrokken bij het CAPiTA onderzoek gefinancierd door Pfizer.

6 2012) Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel) Extern gefinancierd onderzoek Als onderzoeker betrokken bij het CAPiTA onderzoek gefinancierd door Pfizer. Als onderzoeker betrokken bij een onderzoek dat wordt gefinancierd door Achmea en het SALTRO en STAR (huisartsenlaboratoria) naar het gebruik van de CRP test in de huisartsenpraktijk waarin Axis Shielci de CRP testen en meet-apparatuur ter beschikking heeft gesteld. Tenslotte was ik als een van de principal investigators betrokken geweest bij het door de EU gefinancierde GRACE project ( waarin enkele bedrijven hun producten om niet ter beschikking hebben gesteld: Orion verzorgde de CRP testen, COPAN stelde de nasophaîyngeale waflen ter beschikking en Brahms de procalcitonine testen. 6

Vergelijkbare documenten

B elangenverklaring. Persoonlijke gegevens

B elangenverklaring. Persoonlijke gegevens B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling, die u ook kunt vinden op de website van de Gezondheidsraad (www.gezondheidsraad.nl),