How to deal with fluctuations in hospital processes to improve accessibility?

Transcriptie

1 UvA-DARE (Digital Academic Repository) How to deal with fluctuations in hospital processes to improve accessibility? Joustra, P.E. Link to publication Citation for published version (APA): Joustra, P. E. (2011). How to deal with fluctuations in hospital processes to improve accessibility?. General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam ( Download date: 05 Jul 2019

2 Een compositie van de foto s uit hoofdstuk 1 tot en met 9 De wil om te winnen betekent niets zonder de wil om je daarvoor in te zetten. Juma Ikangaa

3 Samenvatting Hoe om te gaan met fluctuaties in ziekenhuisprocessen teneinde de toegankelijkheid te verbeteren?

4

5 Deze samenvatting is een overzicht van het toegepaste onderzoek waar we de afgelopen jaren aan hebben gewerkt: procesoptimalisatie met als doel de toegankelijkheid van het AMC te verbeteren. Eerst wordt de algemene introductie (hoofdstuk 1 van dit proefschrift) samengevat waarin wordt beschreven waarom de toegankelijkheid van ziekenhuizen verbeterd moet worden op een kosteneffectieve manier en welke onderzoeksvragen we met dit toegepaste onderzoek willen beantwoorden. Vervolgens geven we een samenvatting van de artikelen die we de afgelopen jaren over de verschillende onderzoeksprojecten hebben geschreven (zie hoofdstuk 2 tot en met 8 voor de complete artikelen). Tenslotte wordt de algemene discussie (hoofdstuk 9) samengevat met daarin: (1) de belangrijkste bevindingen, ofwel de antwoorden op onze onderzoeksvragen, (2) de algemene toepasbaarheid van de gebruikte methodieken en onze resultaten, (3) de beperkingen van ons onderzoek, (4) onze aanbevelingen voor vervolgonderzoek en (5) de praktische implicaties van dit proefschrift. S.1 Samenvatting General Introduction S.1.1 Aanleiding van ons onderzoek Om verschillende redenen wordt van ziekenhuizen verwacht dat zij de komende jaren op een kosteneffectieve manier de toegankelijkheid van de zorg verbeteren: 1. Stijgende zorgvraag: In de nabije toekomst wordt van ziekenhuizen verwacht dat zij meer zorg gaan leveren als gevolg van de vergrijzing. 2. Toekomstig personeelstekort: Er wordt een structureel tekort aan medisch personeel verwacht, wederom als gevolg van de vergrijzing. 3. Budgetbeperkingen: Ziekenhuizen worden geconfronteerd met budgetbeperkingen. Deze situatie vereist dat ziekenhuizen hun processen optimaliseren en de beschikbare capaciteit zo efficiënt mogelijk inzetten. 4. Meer concurrentie: Bovendien moeten ziekenhuizen de toegangstijden voor een poliklinisch consult en diagnostisch onderzoek reduceren om de stijgende concurrentie van nieuwe initiatieven, als privéklinieken en diagnostische centra, het hoofd te bieden. 5. Gezondheidstoestand patiënten: Vanuit patiëntperspectief zijn lage toegangstijden en wachttijden voor een operatie wenselijk om de periode van onzekerheid en ongemak ten gevolge van hun klachten zo kort mogelijk te houden. Nog belangrijker is dat de gezondheidstoestand van de patiënt mogelijk achteruit gaat tijdens het wachten op een behandeling. Voor verschillende oncologische aandoeningen en hartafwijkingen is bewezen dat patiënten die langer op behandeling hebben gewacht, een lagere kans op volledig herstel hebben en een hogere sterftekans. 201

6 S.1.2 Onderzoeksvragen van dit proefschrift Om de toegankelijkheid van het AMC op een kosteneffectieve manier te verbeteren, zijn de volgende onderzoeksvragen opgesteld: 1. Hoe kunnen wachttijden, toegangstijden en doorlooptijden op een kosteneffectieve wijze verlaagd worden a door de fluctuaties in ziekenhuisprocessen te reduceren en/of b door samenvoegen of scheiden van verschillende patiëntgroepen? 2. Hoe kunnen ziekenhuisprocessen beter voorspelbaar gemaakt worden zodat het management in staat is om tijdig te anticiperen op toekomstige ontwikkelingen en de prestatie-indicatoren van het ziekenhuis structureel te verbeteren? Daarnaast willen we de toegevoegde waarde van kwantitatieve methoden als wachtrijtheorie 1, computersimulatie 2 en regressie-analyse 3 ten opzichte van algemene procesverbeterings-methodieken 4 laten zien in een complexe ziekenhuis omgeving. Dit geldt in het bijzonder voor besluitvorming op strategisch niveau. S.2 Samenvatting van alle onderzoeksprojecten Het eerste onderzoeksproject (hoofdstuk 2) had tot doel de doorlooptijden te reduceren van de afdeling Radiotherapie van het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam. Dit proces bestaat uit drie stappen: (1) een eerste consult bij de polikliniek, (2) de voorbereidingsfase en (3) de daadwerkelijke bestraling. We hebben een combinatie van wachtrijtheorie en computersimulatie toegepast om te analyseren hoe de doorlooptijden op een efficiënte manier verlaagd kunnen worden. Wachtrijtheorie is gebruikt om de effecten van verschillende fluctuaties inzichtelijk te maken. Vervolgens is computersimulatie gebruikt om de knelpunten in het radiotherapieproces te vinden en om de alternatieve oplossingen om de doorlooptijden te reduceren kwantitatief te vergelijken. Ondanks de aanschaf van een extra bestralingsapparaat om het verwachte knelpunt te elimineren, werden de doelstellingen voor de doorlooptijden nog niet gehaald. Het simulatiemodel gaf aan dat ook de capaciteit van de polikliniek Radiotherapie verhoogd moet worden. Een kosteneffectief alternatief voor het verhogen van de capaciteit van de polikliniek is het reduceren van de fluctuaties in poliklinische capaciteit (het aantal eerste consulten per week). Dit resulteert in zowel een afname van de toegangstijden 1 Wachtrijtheorie is de wiskundige bestudering van wachtrijen. 2 Computersimulatie is de ontwikkeling van een model van een praktisch systeem en het experimenteren met dit model op een computer om inzicht te verkrijgen over het systeem en verschillende scenario s te evalueren aan de hand van kwantitatieve resultaten en animatie. 3 Regressie-analyse is een statische techniek voor het analyseren van gegevens waarin (mogelijk) sprake is van specifieke samenhang. 4 Voorbeelden van algemene procesverbeteringsmethodieken zijn: Business Process Redesign, Total Quality Management, Theory of Constraints, Lean management en Six Sigma. 202

7 voor de polikliniek als een afname van de wachttijd voor de voorbereidingsfase en de daadwerkelijke bestraling. Dit hoofdstuk sluit af met praktische suggesties hoe de fluctuaties in capaciteit verminderd kunnen worden. Dit resultaat is tevens van belang voor andere radiotherapieafdelingen of andere ziekenhuisprocessen die uit meerdere stappen bestaan. In hoofdstuk 3 wordt ook een onderzoeksproject van de radiotherapieafdeling van het AMC beschreven. Een ander kosteneffectief alternatief voor het verhogen van de capaciteit van de polikliniek is het samenvoegen of scheiden van spoed en electieve5 patiënten. Wachtrijtheorie laat zien dat samenvoegen niet altijd voordelig is voor de wachttijd van spoedpatiënten. Vervolgens is computersimulatie gebruikt om te onderzoeken in welke praktische situaties het efficiënter is de spoed en electieve patiënten samen te voegen of juist te scheiden. Uit de simulatie bleek dat in de huidige situatie de minimale capaciteit zodat zowel de spoed als electieve patiënten de toegangstijdnorm halen, in beide situaties gelijk is. Indien de patiëntgroepen gescheiden werden, was het serviceniveau wel hoger. Het voordeel van scheiden wordt groter wanneer de prestatienorm voor spoedpatiënten scherper wordt gesteld. Indien electieve patiënten gebruik mogen maken van vrije spoedplaatsen dan wordt het scheiden van de patiëntgroepen nog efficiënter. Ook in hoofdstuk 4 onderzoeken we wanneer samenvoegen of scheiden van spoed en electieve patiënten efficiënter is, maar in dit geval voor de afdeling Endoscopie van het AMC. We hebben een iteratieve combinatie van computersimulatie en lineair programmeren6 toegepast om de minimaal benodigde capaciteit per patiëntgroep te bepalen. De minimale capaciteit is zo bepaald dat elke patiëntgroep de betreffende toegangstijdnorm haalt terwijl het percentage overboekingen7 beperkt blijft. Eén van de resultaten was dat de capaciteit voor spoedpatiënten bijna met de helft gereduceerd kon worden zonder dat dit zou leiden tot een grote toename in overboekingen. Vervolgens is deze vrijgevallen capaciteit met lineair programmeren opnieuw gepland zodat alle patiëntgroepen een beschikbare, geschikte behandelingkamer met een gespecialiseerde arts hebben. Nadat we de minimale capaciteit per patiëntgroep hadden bepaald, hebben we het simulatiemodel gebruikt om te beslissen of bepaalde patiëntgroepen beter samengevoegd of juist gescheiden konden worden. Het simulatiemodel liet zien dat door het scheiden van de spoed gastro-enterologische en colonoscopie patiënten in semi-spoed en spoed de capaciteit efficiënter gebruikt kan worden. Daarnaast liet het simulatiemodel zien dat het samenvoegen van verschillende patiëntgroepen met dezelfde spoedcategorie (in dit geval electieve gastro-enterologische en colonoscopie patiënten) kan leiden tot een hogere efficiency. 5 Electieve zorg is niet spoedeisende zorg. 6 Lineair programmeren is een wiskundige methode voor het oplossen van optimaliseringproblemen waarbij de doelfunctie en de randvoorwaarden allen lineair zijn 7 Een overboeking houdt in dat meerdere patiënten zijn gepland op hetzelfde tijdstip in dezelfde behandelkamer. 203

8 In hoofdstuk 5 laten we zien dat samenvoegen van verschillende patiëntgroepen met dezelfde spoedcategorie kan leiden tot een hogere efficiency van een andere centraal diagnostische faciliteit, te weten de MRI (Magnetic Resonance Imaging). In dit geval hebben we electieve patiënten van drie patiëntgroepen samengevoegd waardoor de toegangstijden voor een MRI-scan aanzienlijk werden verlaagd. Om de radiologen te overtuigen deze oplossing te implementeren, hebben we computersimulatie gebruikt om de orde van grootte van de afname in toegangstijden te bepalen. De voorspelde afname bleek groot genoeg om de radiologen te overtuigen en de oplossing is succesvol geïmplementeerd in de praktijk. Om te zorgen dat de afname in toegangstijd voor een MRI-scan niet zou leiden tot een hogere wachttijd in de wachtruimte, hebben we ook het dagelijkse proces gesimuleerd (hoofdstuk 6). Bovendien hebben we verschillende alternatieve scenario s gesimuleerd om de wachttijd in de wachtruimte te reduceren. Eén oplossing was om de supervisie van radiologen te verminderen door de MRI-protocollen beter te standaardiseren. Aangezien de fluctuaties in scantijden met supervisie hoger was dan de fluctuaties van de scantijden zonder supervisie, zou minder supervisie tot een algemene daling van fluctuaties in scantijden leiden. Dit leidt weer tot lagere wachttijden in de wachtruimte. Een andere oplossing was om de scantijd beter te voorspellen. Hiervoor hebben we de geplande scantijd en de gerealiseerde scantijd per type MRI-scan vergeleken. Uit deze vergelijking bleek dat voor bepaalde types de scantijd overschat werd terwijl voor andere types de scantijd structureel onderschat werd. Door de scantijd accurater te schatten, kunnen de wachttijden in de wachtruimte gereduceerd worden zonder dat de bezettingsgraad van de MRIapparaten lager zou worden. Voortbouwend op hoofdstuk 6, laten we in hoofdstuk 7 daadwerkelijk zien hoe de duur (van in dit geval een operatie) accurater geschat kan worden met behulp van regressie-analyse. In hoofdstuk 7 was het doel niet om wachttijden te reduceren maar om het risico van overwerken in de OK en het percentage annuleringen door uitloop van vorige operaties te reduceren. Onze conclusie was dat het mogelijk is om de operatieduren accurater in te schatten met behulp van regressie-analyse. Onderschatten van de operatieduur kan worden voorkomen door een objectieve methode van inschatten te gebruiken. Overigens heeft de inschatting van de chirurg nog steeds toegevoegde waarde want deze inschatting is namelijk een belangrijke verklarende variabele voor de regressie-analyse. Tenslotte zouden deze accuratere inschattingen gebruikt moeten worden om een voorgestelde operatieplanning objectief te toetsen en het risico van overwerken en de kans op een annulering vooraf in te schatten. Vervolgens zou de voorgestelde operatieplanning moeten worden aangepast totdat beide risico s beperkt zijn. Op deze manier kan het management het overwerk en het percentage annuleringen ten gevolge van uitloop van vorige operaties proactief verminderen. 204

9 In hoofdstuk 8 beschrijven we een interactief tool om het management van de afdeling Oogheelkunde kwantitatief te ondersteunen bij strategische patiëntmix beslissingen. Deze beslissingsondersteunende tool stelt het management in staat om het aantal patiënten per patiëntgroep aan te passen en de consequenties hiervan op de belangrijkste prestatie-indicatoren van de polikliniek, de OK en de verpleegafdeling te zien. In deze case studie focussen we op het grootste knelpunt van de afdeling Oogheelkunde, namelijk de OK. Om tot een geschikte modellering te komen, hebben we eerst een literatuuronderzoek uitgevoerd om alle factoren te achterhalen die de bezettingsgraad van een OK bepalen. Vervolgens hebben we vastgesteld welke van deze factoren voor onze case studie van belang zijn. Voor deze factoren hebben we regressie-analyse en computersimulatie gebruikt om de invloed van een specifieke factor op de maximale bezettingsgraad van de OK te bepalen. De gemiddelde operatieduur, het aantal annuleringen ten gevolge van uitloop van vorige operaties en de wachttijd voor electieve patiënten bleken significant effect te hebben. Deze interactieve tool biedt het management kwantitatieve ondersteuning om proactief te handelen op verwachte veranderingen in patiëntmix. Hierdoor kan het management op de toekomstige situatie anticiperen door strategische keuzes te maken in de patiëntmix en/of door de capaciteit tijdig uit te breiden zodat de belangrijkste prestatie-indicatoren in de toekomst structureel gehaald zullen worden. S.3 Samenvatting General Discussion In de algemene discussie van dit proefschrift (zie hoofdstuk 9 voor details) zijn de belangrijkste bevindingen toegelicht. Bovendien beschrijven we de algemene toepasbaarheid van de gebruikte methodieken en onze resultaten, de beperkingen van ons onderzoek, onze aanbevelingen voor vervolgonderzoek en de praktische implicaties van dit proefschrift. S.3.1 Belangrijkste bevindingen De belangrijkste bevindingen worden per onderzoeksvraag toegelicht: Minder fluctuaties in ziekenhuisprocessen leiden tot betere toegankelijkheid Hoofdstuk 2, 4 en 6 laten zien hoe de verschillende fluctuaties in ziekenhuisprocessen verminderd kunnen worden: 1. in zorgvraag (aantal patiënten per week): door het stabiliseren van de capaciteit in de eerste stap van een proces (zoals een radiotherapeutisch consult bij de polikliniek) wordt de aanvoer van patiënten in de vervolgstappen geleidelijker, 205

10 2. in procestijden: door beter standaardiseren van (MRI-)protocollen zullen procestijden minder fluctueren en 3. in capaciteit (beschikbaar aantal consulten per week): de capaciteit zal minder fluctueren als een back-up systeem voor artsen wordt geïntroduceerd om te zorgen dat het aantal sluitingen van (endoscopie) behandelkamers verminderd wordt én door een overzicht bij te houden van het totaal aantal beschikbare consulten voor nieuwe (radiotherapie) patiënten per week voor het komende kwartaal om te voorkomen dat dit weekaantal onder een vastgestelde ondergrens zakt. Het samenvoegen of juist scheiden van patiëntgroepen leidt tot verhoogde efficiency In hoofdstuk 3, 4 en 5 onderzoeken we in welke situaties patiëntgroepen samengevoegd of juist gescheiden moeten worden om de toegankelijkheid te bevorderen. We hebben twee situaties onderzocht: 1. samenvoegen of scheiden van patiëntgroepen met verschillende spoedcategorieën: de radiotherapie studie (hoofdstuk 3) laat zien dat het verschil in urgentie bepalend is of samenvoegen of scheiden efficiënter is. Indien electieve patiënten gebruik mogen maken van vrije spoedplaatsen dan kan de efficiëntie nog verder verbeterd worden. Bovendien laat de endoscopiestudie (hoofdstuk 4) zien dat het scheiden van spoed patiënten in semi-spoed en spoed, ook kan leiden tot een hogere efficiency. 2. samenvoegen of scheiden van medisch verschillende maar logistiek vergelijkbare patiëntgroepen: in zowel de endoscopiestudie als de MRI-studie (hoofdstuk 4 en 5) leidt het samenvoegen van verschillende electieve patiëntgroepen tot lagere toegangstijden. Helaas werden de mogelijkheden tot samenvoegen van patiëntgroepen beperkt omdat bij sommige patiëntgroepen personeel buiten de (radiologie)afdeling aanwezig moest zijn of omdat de patiëntgroepen andere apparatuur en/of gespecialiseerde artsen vereisen om de (endoscopie)procedure uit te voeren. Betere voorspelbaarheid van ziekenhuisprocessen leidt tot betere prestaties Het onderzoek uit hoofdstuk 6, 7 en 8 is gebruikt om te onderzoeken hoe ziekenhuisprocessen beter voorspelbaar gemaakt kunnen worden. Door de (MRI-)protollen beter te standaardiseren zouden niet alleen de gemiddelde procestijden (scantijden) verlaagd worden maar ook de fluctuaties in procestijden. Deze daling in fluctuaties maakt het makkelijker de verwachte duur accuraat in te schatten. In hoofdstuk 7 laten we daadwerkelijk zien hoe de duur (van in dit geval een operatie) accurater geschat kan worden door middel van regressie-analyse. De 206

11 conclusie is dat de duur inderdaad accurater geschat kan worden door de toepassing van regressie-analyse. In hoofdstuk 8 hebben we een interactief beslissingsondersteunende tool ontwikkeld om het management van de afdeling Oogheelkunde van het AMC in staat te stellen keuzes te maken in de toekomstige patiëntmix ten einde de belangrijkste prestatie-indicatoren te verbeteren. Met deze interactieve tool kan het management het aantal patiënten per patiëntgroep aanpassen en de consequenties van deze aanpassing op de gewenste prestatie-indicatoren zien. Hierdoor is het management beter in staat om te anticiperen op een toekomstige situatie, of door de patiëntmix aan te passen of door de capaciteit tijdig uit te breiden zodat de belangrijkste prestatie-indicatoren in de toekomst structureel gehaald zullen worden. Uit dit onderzoek is duidelijk naar voren gekomen dat capaciteitsproblemen niet kunnen worden opgelost zonder rekening te houden met de gewenste logistieke prestaties (zoals wachttijd, percentage annuleringen en uitloop van het dagprogramma). Kwantitatieve methoden hebben veel toegevoegde waarde voor ziekenhuizen Dankzij het toepassen van kwantitatieve methoden binnen onze onderzoeksprojecten zijn we in staat gebleken om: 1. een geschikte oplossing te selecteren voor een logistiek probleem met feitelijke onderbouwing (alle hoofdstukken), 2. alternatieve oplossingen objectief te vergelijken en de meest kosteneffectieve oplossingen of combinatie van oplossingen te selecteren zodat de vastgestelde prestatie-indicatoren gehaald worden (alle hoofdstukken), 3. het risico van ongewenste uitkomsten voor patiënten (bv hogere wachttijden of toegangstijden) en personeel (bv meer overwerk) te reduceren én om onnodige investeringen te voorkomen (alle hoofdstukken), 4. het effect van verminderde fluctuaties in zorgvraag, procestijden en capaciteit te kwantificeren (hoofdstuk 2, 4 en 6), 5. historische gegroeide capaciteitsverdeling van gedeelde middelen aan te passen en de beschikbare capaciteit te verdelen onder de (sub)specialisaties zodat de algehele prestatie zo optimaal mogelijk is (hoofdstuk 4), 6. te beslissen of patiëntgroepen die verschillend zijn vanuit medisch oogpunt maar logistiek gezien vergelijkbaar, samengevoegd of juist gescheiden moeten worden (hoofdstuk 3, 4 en 5) en 7. het management in staat te stellen proactief te handelen en te anticiperen op een toekomstige situatie zodat de belangrijkste prestatie-indicatoren structureel gehaald zullen worden (hoofdstuk 6, 7 en 8). 207

12 Algemeen toegepaste procesverbeteringsmethodieken als Lean (en) Six Sigma vereisen vaak een testperiode om het effect van een mogelijke oplossing kwantitatief te bepalen. Een model gebruiken in plaats van een testperiode heeft verschillende voordelen: 1. een model biedt controle over de experimentele condities zodat het effect van een enkele interventie kan worden gekwantificeerd, 2. de experimentatieperiode om alternatieve oplossingen te vergelijken is substantieel korter waardoor meer oplossingen vergeleken kunnen worden en waarschijnlijk betere oplossingen gevonden kunnen worden (dit geldt in het bijzonder op tactisch niveau), 3. als het effect van een mogelijke oplossing negatief blijkt te zijn, is het belang van de patiënten en het personeel niet geschaad en 4. indien substantiële investeringen noodzakelijk zijn, zorgt het gebruik van een model voor een lager risico dat de extra middelen niet tot het gewenst effect leiden. S.3.2 Algemene toepasbaarheid van de gebruikte methodieken en onze resultaten In deze paragraaf wordt toegelicht of de gebruikte methodieken ook binnen andere ziekenhuizen dan het AMC toepasbaar zijn en in welke mate onze resultaten interessant zijn voor andere ziekenhuizen. De modellen uit de wachtrijtheorie die gebruikt zijn om inzicht te verschaffen in het effect van de fluctuaties op de toegangstijden van de polikliniek Radiotherapie kunnen ook gebruikt worden om inzicht te verschaffen voor andere poliklinieken binnen het AMC en in andere ziekenhuizen. Hoewel de in dit proefschrift beschreven simulatiemodellen moeten worden aangepast om soortgelijke problemen in andere ziekenhuisafdelingen te analyseren, blijft het gebruik van computersimulatie noodzakelijk. De regressie-analyse uit hoofdstuk 7 kunnen ook gebruikt worden om de inschattingen van operatieduren in andere ziekenhuizen te verbeteren. Bovendien kan regressie-analyse ook gebruikt worden om consultduren van een polikliniek, verschillende procedures/behandelingen en allerlei scantijden accurater te voorspellen. De twee gecombineerde benaderingen namelijk computersimulatie en lineair programmeren voor de endoscopie studie én regressie-analyse en computersimulatie voor de strategische patiëntmix beslissingen zijn beide toepasbaar op andere ziekenhuizen. In het laatste geval kan computersimulatie nodig zijn voor andere relevante factoren. Om eerder genoemde redenen (zie paragraaf ) kunnen andere ziekenhuizen ook hun voordeel doen met de toepassing van kwantitatieve methoden om operationeel, tactisch en strategische besluitvorming te ondersteunen. Alle voorbeelden van verminderde fluctuaties van ziekenhuisprocessen zijn direct bruikbaar voor andere ziekenhuizen. We kunnen helaas geen algemene conclusie trekken in welke situaties patiëntgroepen samengevoegd of gescheiden moeten worden om de toegankelijkheid 208

13 te verbeteren. Regressie-analyse kan ook in andere ziekenhuizen worden toegepast om operatieduren accurater in te schatten. Om de interactieve tool (hoofdstuk 8) bruikbaar te maken voor andere afdelingen en/of ziekenhuizen, zijn verschillende aanpassingen vereist. Desondanks is het advies om meer proactief te handelen en te anticiperen op toekomstige situaties ook nuttig voor andere ziekenhuizen. S.3.3 Beperkingen van ons onderzoek In deze paragraaf wordt toegelicht welke beperkingen ons onderzoek heeft: De eerste beperking van ons onderzoek is dat de vastgestelde normen voor de toegangstijd minder scherp lijken te zijn dan de door patiënten gewenste toegangstijd, zeker gezien de opkomst van het zogenaamde one-stop-shop principe waarbij alle afspraken van een patiënt op één dag gepland zijn. Een tweede beperking is dat alle studies slechts een enkele afdeling (zogenaamde unit logistiek) betreffen in plaats van keten- of netwerk logistiek. Een nadeel van procesverbeteringen binnen één afdeling kan zijn dat de overkoepelende ziekenhuisprestaties niet verbeteren. Een derde beperking is dat als patiënten op basis van spoedcategorie gescheiden moeten worden, de definitie van de spoedcategorieën duidelijk moet worden vastgesteld. Anders zou een arts een patiënt een spoedindicatie kunnen geven opdat deze sneller aan de beurt komt terwijl dit medisch gezien niet noodzakelijk is. Een hoger percentage spoedpatiënten zorgt ervoor dat de toegangstijden voor spoedpatiënten stijgen en de algehele efficiency uiteindelijk zal dalen. S.3.4 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek Naar aanleiding van ons onderzoek, zien we meerdere mogelijkheden voor vervolgonderzoek. Meer onderzoek naar de verspreiding van best practices 8 binnen andere afdelingen van hetzelfde ziekenhuis en binnen andere ziekenhuizen zou erg waardevol zijn. Dit verlangt wel gebruikvriendelijke, makkelijk aan te passen beslissingsondersteunende tools waarbij het doel, de aannames en beperkingen duidelijk vermeld moeten worden. Voortbouwend op het onderzoek in dit proefschrift, is meer onderzoek nodig om te achterhalen in welke situaties samenvoegen of scheiden van patiëntgroepen met zowel verschillende procestijden als verschillende spoedcategorieën tot een hogere efficiency leidt. Om de interactieve tool uit hoofdstuk 8 op andere ziekenhuisafdelingen toe te passen, is een gedetailleerdere modellering van de polikliniek en de verpleegafdeling 8 Een best practice is een oplossing(srichting) of aanpak die effectiever is om een bepaald resultaat te halen dan enige andere oplossing(srichting) of aanpak. 209

14 vereist. Bovendien zou het financiële perspectief geïntegreerd moeten worden met het logistieke perspectief om alle consequenties van een toekomstige patiëntmix te analyseren. Tevens is extra onderzoek nodig om planningsregels op te stellen om op een efficiënte manier afspraken van één patiënt binnen dezelfde afdeling of binnen meerdere afdelingen zoveel mogelijk te combineren op één dag. Een alternatief voor het reduceren van het aantal ziekenhuisbezoeken zou zijn om (deels) een inloopsysteem voor diagnostische faciliteiten te creëren. Daarbij is onderzoek nodig om te bepalen in welke situatie de voordelen opwegen tegen het nadeel van meer onvoorspelbaarheid in het aankomstproces van patiënten. S.3.5 Praktische implicaties Kwantitatieve beslissingsondersteuning is noodzakelijk voor ziekenhuizen Een ziekenhuis is een erg complexe omgeving met vele interacties tussen patiëntgroepen en ziekenhuisprocessen. Bovendien treden veel soorten fluctuaties op die het lastig maken om het effect te voorspellen van een potentiële oplossing om de toegankelijkheid van het ziekenhuis te verbeteren. Dit proefschrift laat zien dat kwantitatieve methoden zoals wachtrijtheorie en computersimulatie erg geschikt zijn om het effect van een potentiële oplossing te kwantificeren voordat deze oplossing in de praktijk wordt geïmplementeerd. De toepassing van kwantitatieve methoden garandeert bovendien dat de alternatieve oplossingen objectief worden vergeleken. Deze methoden kunnen worden gebruikt om historisch gegroeide capaciteitsverdeling aan te passen en te zorgen dat de capaciteit zo optimaal mogelijk over de betreffende (sub)specialisaties wordt verdeeld. Ook kan worden bepaald of patiëntgroepen die vanuit medisch oogpunt verschillend zijn maar vanuit logistiek oogpunt vergelijkbaar, beter samengevoegd kunnen worden of niet. Wachtrijtheorie, computersimulatie en regressie-analyse dragen bij aan feitelijk onderbouwde besluitvorming zonder verborgen agenda. Dit verlaagt het risico van ongewenste gevolgen voor patiënten en personeel, alsmede onnodige investeringen. Dit proefschrift toont tevens aan dat de toepassing van kwantitatieve methoden niet beperkt is tot operationele en tactische besluitvorming maar zeker ook waardevol is voor strategische besluitvorming. Kostenreductie en kwaliteitverbetering sluiten elkaar niet uit We verwachten dat in de nabije toekomst het doel van procesverbeteringen steeds meer zal verschuiven van kwaliteit en toegankelijkheid richting doelmatigheid. Dit proefschrift laat meerdere voorbeelden zien waarbij deze doelstellingen tegelijkertijd bereikt kunnen worden. 210

15 De capaciteit van centraal diagnostische faciliteiten zoals de afdeling Endoscopie en de afdeling Radiologie is vaak verdeeld onder vele (sub)specialismen. Door logistiek vergelijkbare patiëntgroepen samen te voegen wordt de efficiency verhoogd. Om de flexibiliteit van de gedeelde faciliteiten nog verder te verhogen zouden capaciteitsreserveringen voor klinische- of zorgpaden zoveel mogelijk vermeden moeten worden. Indien deze reserveringen zelfs met lage toegangstijden nodig blijven, zouden ze gebundeld moeten worden op een specifieke dag en/of gecombineerd moeten worden met de reserveringen voor semi-spoed en spoedpatiënten. Proactief handelen zorgt voor een betere toegankelijkheid Ten slotte laat dit proefschrift zien dat proactief in plaatst van reactief handelen een efficiënte manier is om de toegankelijkheid van een ziekenhuis te verbeteren: Op operationeel niveau. Door accurate voorspellingen van operatieduren te gebruiken kan het management vooraf het risico op overwerk en de kans op een annulering beter voorzien. Indien deze risico s een vastgestelde grenswaarde overschrijden zou het voorgestelde operatieschema aangepast moeten worden totdat beide risico s aanvaardbaar zijn. Op tactisch niveau. Om verschillende redenen fluctueert de capaciteit van processen die door artsen worden uitgevoerd aanzienlijk, in het bijzonder in een academisch ziekenhuis als het AMC. Door meer tactisch management toe te passen kunnen deze fluctuaties verminderd worden wat de toegankelijkheid van het ziekenhuis verbetert zonder investeringen in extra capaciteit. Op strategisch niveau. Door in de strategische planning ook de gewenste prestaties mee te nemen, kan de vereiste capaciteit tijdig worden bepaald. Bovendien wordt het mogelijk om het effect van verwachte veranderingen in de patiëntmix op toekomstige prestaties te voorspellen zodat noodzakelijke acties tijdig kunnen worden uitgevoerd. Door proactief te handelen kunnen hoge toegangstijden voor poliklinische consulten en diagnostische onderzoeken alsmede hoge wachttijden voor een operatie structureel worden voorkomen. Dit proefschrift laat zien hoe kwantitatieve beslissingsondersteuning, het verminderen van fluctuaties in ziekenhuisprocessen, het samenvoegen of juist scheiden van patiëntgroepen en het proactief handelen bijdragen aan verbeterde toegankelijkheid door efficiënter gebruik van beschikbare mensen en middelen. Dit stelt ziekenhuizen in staat om de toekomstige uitdagingen het hoofd te bieden en effectief om te gaan met budgetbeperkingen, de verhoogde concurrentie onder ziekenhuizen en de gevolgen van de vergrijzing op zowel de zorgvraag als de beschikbaarheid van medisch personeel. 211