INDIVIDUELE DIENSTVERLENINGSOVEREENKOMST VAN VERBLIJF, BEHANDELING OF BEGELEIDING

Transcriptie

1 Koninklijk Instituut Woluwe Multifunctioneel Centrum voor kinderen met een spraak- of taalstoornis, dove en slechthorende kinderen, blinde of slechtziende jongeren, kinderen en jongeren met autisme Georges Henrilaan Brussel tel fax: INDIVIDUELE DIENSTVERLENINGSOVEREENKOMST VAN VERBLIJF, BEHANDELING OF BEGELEIDING MULTIFUNCTIONEEL CENTRUM (MFC) KONINKLIJK INSTITUUT WOLUWE Deze individuele dienstverleningsovereenkomst wordt afgesloten tussen: enerzijds het Koninklijk Instituut Woluwe Georges Henrilaan Brussel en dat beheerd wordt door de V.Z.W. Provincialaat der Broeders van Liefde, Stropstraat 119, te 9000 Gent; hier vertegenwoordigd door Piet Ketele, algemeen directeur; hierna MFC - Koninklijk Instituut Woluwe genoemd; anderzijds die geboren is te op... met als rijksregisternummer... die woont te... hier vertegenwoordigd door de heer en/of mevrouw.. die woont te... in zijn/haar/hun hoedanigheid van... hierna de gebruiker genoemd. Nota: Deze individuele dienstverleningsovereenkomst gaat over alle individuele regelingen met de gebruiker. Bepalingen die op alle gebruikers van toepassing zijn staan beschreven in de Collectieve Rechten en Plichten. Individuele dienstverleningsovereenkomst 1/5

2 Artikel 1 - Aanvang en duur van de dienstverlening Het MFC Koninklijk Instituut Woluwe start de dienstverlening op datum van..... Deze dienstverlening betreft (kruis aan wat van toepassing is): Dagopvang Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Halve dag Volledige dag Dagbesteding Halve dag Volledige dag Verblijf Ambulante/Mobiele begeleiding: nee ja, waarbij minstens 1 keer per jaar de ambulante begeleiding tijdens de IHP-bespreking geëvalueerd wordt. Er wordt nagegaan of bijsturing van het stelsel nodig is. Deze dienstverlening geldt: voor onbepaalde duur. Minstens 1 keer per jaar tijdens de IHP bespreking wordt nagegaan of bijsturing van het stelsel nodig is. voor een bepaalde duur, van... tot... met een proefperiode van... weken/maanden, dit is van... tot... (max. 6 maanden). Behalve indien anders overeengekomen, begint na deze proefperiode een dienstverlening van onbepaalde duur. In het geval van deeltijds verblijf, deeltijds dagopvang en/of een combinatie van beiden wordt overeengekomen de gebruiker op te nemen volgens een vast verblijfsschema op weekbasis. Artikel 2 - De persoonlijke bijdrage in de kosten van de dienstverlening De wijze hoe deze persoonlijke bijdrage wordt berekend staat vermeld in deel 5 van het Charter. De persoonlijke bijdrage en de afzonderlijke vergoedingen zullen betaald worden door (naam):... Bij gebruikmaking van de functie verblijf verklaart de gebruiker hierbij dat hij volgende kinderbijslag ontvangt: gewone kinderbijslag bijkomende kinderbijslag (voor kinderen met een beperking) van o... punten over de drie pijlers o... punten over de eerste pijler geen kinderbijslag aantal gerechtigde kinderen:... Individuele dienstverleningsovereenkomst 2/5

3 Kinderbijslagfonds(en): - naam:... adres:... - naam:... adres:... - aansluitingsnummer van de gebruiker:... aansluitingsnummer:... De gegevens betreffende de kinderbijslag zijn bekend bij de cliëntenadministratie. De gebruiker verplicht zich ertoe alle wijzigingen aan het centrum door te geven. Artikel 3 - Afzonderlijke vergoedingen Een aantal elementen zijn niet gedekt door de persoonlijke bijdrage en geven aanleiding tot een afzonderlijke vergoeding. Welke deze elementen zijn, is in detail opgelijst in het document Collectieve Rechten en Plichten, deel 5.3. De bepalingen worden voor deze specifieke Dienstverlening op de volgende manier aangepast: Artikel 4 - Duurzame persoonlijke goederen De cliënt hoeft geen duurzame goederen binnen te brengen, gezien de voorziening alle noodzakelijke middelen ter beschikking stelt. Indien de cliënt toch duurzame goederen meebrengt, is de cliënt zelf of zijn wettelijk vertegenwoordiger hiervoor verantwoordelijk. Er wordt van dergelijke goederen geen inventaris aangelegd (Charter deel 6). Artikel 5 - Het beheer van gelden en/of goederen van de gebruiker Heb beheer van gelden of goederen van de cliënt gebeurt door de cliënt zelf of door zijn wettelijk vertegenwoordiger. Artikel 6 - Cumulverbod De gebruiker verklaart op erewoord dat hij of zijn vertegenwoordiger kennis heeft genomen van art. 14 van het Decreet van 7 mei 2004 (oprichting van het VAPH). Dit artikel handelt over het feit dat het VAPH niet of verminderd tussenkomt wanneer de gebruiker recht heeft op andere vergoedingen of schadeloosstellingen (wettelijk, decretaal of gemeenrechtelijk). De gebruiker is verplicht om het VAPH en de voorziening onmiddellijk op de hoogte te brengen van het ontvangen van of aanspraak maken op een vergoeding voor hulp of ondersteuning door derden of een voorziening. Indien later zou blijken dat de gebruiker opzettelijk een valse of onvolledige verklaring heeft afgelegd, dan kan dat reden zijn voor de voorziening om de ondersteuning van de gebruiker eenzijdig op te zeggen. Artikel 7 - De individuele dienstverleningsovereenkomst De voorziening houdt van elke gebruiker een dossier bij, waarin onder andere het Individuele HandelingsPlan, (IHP) is opgenomen. Hoe je hiervan inzage kunt hebben, staat beschreven in deel 4.2. en 4.4. van de Collectieve Rechten en Plichten. Het allereerste IHP wordt binnen de zes maanden na opname van de gebruiker opgesteld en wordt minimaal 1 keer per jaar opgemaakt. Ouders en/of wettelijke vertegenwoordigers van minderjarige gebruikers worden formeel minimaal 1 keer per jaar uitgenodigd op een bespreking van dit IHP. Individuele dienstverleningsovereenkomst /5

4 De rechten en verplichtingen van de gebruiker en het MFC betreffende de eerbiediging van de vrijheid, de privacy en de overtuiging van elkeen, alsook omtrent het geven, verkrijgen en corrigeren van informatie en de overlegmomenten zijn eveneens opgenomen in deel 4 van de Collectieve Rechten en Plichten. Artikel 8 - Collectieve Rechten en Plichten Naast deze Individuele Dienstverleningsovereenkomst en het Individuele Handelingsplan, hierboven beschreven in art. 7, vormt het document Collectieve Rechten en Plichten een derde overeenkomst tussen MFC en gebruiker. Behoudens bij dringende opname worden de Collectieve Rechten en Plichten voor de aanvang van de ondersteuning overhandigd aan de gebruiker of zijn vertegenwoordiger, die tekent voor akkoord en ontvangst. Dat getekende exemplaar wordt toegevoegd bij de Individuele Dienstverleningsovereenkomst van verblijf, behandeling of begeleiding en maakt er een onlosmakelijk deel van uit. Artikel 9 - Wijzigingen van de Individuele Dienstverleningsovereenkomst Zowel de Individuele Dienstverleningsovereenkomst als de Collectieve Rechten en Plichten blijven steeds ondergeschikt aan de wettelijke bepalingen. De ouders of de wettelijke vertegenwoordiger en de voorziening zullen elkaar, spontaan en zonder uitstel, op de hoogte stellen van elke wijziging betreffende de identificatiegegevens van de gebruiker en betreffende de persoonlijke bijdrage vermeld in de Individuele Dienstverleningsovereenkomst. Andere wijzigingen kunnen slechts in onderling overleg. Artikel 10 - Akkoordverklaringen Uitwisseling van gegevens op de campus Ondergetekende gaat ermee akkoord dat relevante medische en/of pedagogische gegevens uitgewisseld worden met de leden van het multidisciplinaire team van het MFC en het campusnetwerk waarin het centrum functioneert, ten einde een goede dienstverlening in het belang van de cliënt te kunnen garanderen (zie deel 4.4 in het document de Collectieve Rechten en Plichten voor verdere informatie en voor een duidelijke omschrijving van de partners van het campusnetwerk). Gebruik rijksregisternummer Ondergetekende gaat ermee akkoord dat het rijksregisternummer van de gebruiker wordt gebruikt voor administratieve doeleinden (intern gebruik) en voor de communicatie met het Vlaams Agentschap. Individueel handelingsplan IHP Ondergetekende engageert zich om aanwezig te zijn op de IHP-besprekingen van hun zoon of dochter. Artikel 11 - Toestemmingen Uitwisseling van medisch en psychiatrische verslagen Ondergetekende geeft toestemming /geen toestemming aan de orthopedagoog, maatschappelijk assistent en de psycholoog om de medische en psychiatrische verslagen in te kijken. Indien geen toestemming, kunnen deze verslagen onder gesloten omslag afgegeven worden aan de medische dienst. Foto-, film- en video-opnames Ondergetekende tekent wel / niet bezwaar aan tegen het maken van beeldopnames voor intern gebruik. Ondergetekende tekent wel / niet bezwaar aan tegen het maken van beeldopnames voor extern gebruik. Individuele dienstverleningsovereenkomst /5

5 Uitwisseling van adresgegevens Ondergetekende geeft toestemming /geen toestemming om op vraag, adres en telefoonnummer door te geven aan de ouders van de kinderen van de klas en de leefgroep. Artikel 12 - Verval van de vorige Individuele dienstverleningsovereenkomst (enkel van toepassing bij wijziging) Met de opmaak van Deze individuele dienstverleningsovereenkomst vervalt de vorige versie (opgemaakt op. ) In twee exemplaren opgemaakt te... op... /... /..., waarvan het MFC en de gebruiker erkennen één exemplaar ontvangen te hebben. De gebruiker Het MFC Naam ouder of wettelijk vertegenwoordiger(s) Algemeen directeur... Piet Ketele... Naam en handtekening persoon/instantie die instaat voor de betaling van verblijfs- en begeleidingskosten... Het kind/de jongere kreeg bij de kennismaking : Informatie over zijn rechten en plichten (Charter deel 4) Een rondleiding met bezoek aan de leefruimte Een exemplaar van de infobrochure Voor gelezen, handtekening minderjarige (+12 j.)... Individuele dienstverleningsovereenkomst /5