Masterthese De interactie tussen 5-HTTLPR genotype, cerebrale schade en geheugenprestatie onder incidentele XTC-gebruikers

Transcriptie

1 Masterthese De interactie tussen 5-HTTLPR genotype, cerebrale schade en geheugenprestatie onder incidentele XTC-gebruikers Datum: dinsdag 27 maart 2012 Aantal woorden: Student: A.M. van der Meulen Orionweg TG Haarlem Studentnummer: e beoordelaar: Mw. Dr. T. Schilt 2 e beoordelaar: Dhr. Prof. Dr. B.A. Schmand Universiteit van Amsterdam Faculteit der Maatschappij en Gedragswetenschappen Afdeling psychologie, programmagroep Brein en Cognitie Specialisatie: klinische neuropsychologie

2 Inhoudsopgave Abstract 3 Doel 3 Methode 3 Resultaten 3 Conclusie 3 Inleiding 4 Ongunstige invloed van XTC op verbaal geheugen 5 De mogelijke invloed van genotype op de werking van XTC 6 Structurele en functionele beeldvorming na XTC-gebruik 7 Interactie-effect tussen genotype, hersenschade en prestatie op geheugentest 9 Methoden 10 Proefpersonen 10 Materialen 10 Verbaal geheugen 10 5-HTTLPR genotype 11 Beeldvorming 11 Procedure 11 Statistische analyses 12 Resultaten 13 Databehandeling en karakteristieken van de dataset 13 Onderzoeksresultaten 13 Partiële correlatieanalyse 13 Lineair mixed models analyse 14 Verschilrichtingen 15 Discussie 18 Referenties 21 2

3 Abstract Doel Het doel van dit onderzoek was om te meten of het 5HTTLPR-genotype een modulerende invloed heeft op verbale geheugenprestatie en mate van cerebrale schade na incidenteel gebruik van XTC. Uitgangspunt was dat XTC-gebruik meer achteruitgang en schade zou toebrengen aan individuen met het SS-genotype omdat individuen met dit genotype over relatief weinig 5-HT transporters beschikken. Methode Aan het onderzoek namen 46 proefpersonen deel, waarvan 17 met een SS-genotype (leeftijd 22.4 ± 3.4), 21 met een SL-genotype (leeftijd 21.5 ± 3.1) en 8 met een LL-genotype (leeftijd 21.5 ± 3.1). Van de hersenen werd een MRI-scan gemaakt en de 15-Woordentest werd afgenomen. Resultaten Bij proefpersonen met een SS-genotype wordt na XTC-gebruik geen betekenisvolle verandering in betrokken hersengebieden gemeten vergeleken met de baseline. In de groep met een LL-genotype werden wel significante veranderingen waargenomen in de thalamus, de globus pallidus, het putamen en de caudate nucleus, en deze hangen samen met een achteruitgang in verbale geheugenprestatie. Conclusie Het 5HTTLPR-genotype blijkt een modulerende invloed te hebben op de mate van cerebrale schade en verbale geheugenprestatie van incidentele XTC-gebruikers. De resultaten laten zien dat vooral LLdragers meest kwetsbaar zijn voor hersenschade en verminderd geheugen na XTC-gebruik. 3

4 Inleiding 3,4-methyleendioxymethamfetamine (MDMA) is een middel dat in de jaren zestig regelmatig tijdens psychotherapie werd toegediend aan depressieve en neurotische patiënten (Halpern, 2008). De psychotrope werking vergrootte de mate van spraakzaamheid en openheid van deze patiënten aanzienlijk, wat het therapeutisch proces deed vergemakkelijken en versnellen. MDMA is tevens de werkzame stof in ecstasytabletten (XTC). Wegens de vermeende neurotoxische effecten en de explosief groeiende populariteit van XTC, werd het middel in de meeste landen in 1988 verboden. XTC staat op lijst 1 van de Nederlandse Opiumwet (2009). Op lijst 1 staan harddrugs met een onaanvaardbaar risico voor de gezondheid. Hoewel produceren, verhandelen en bezitten van harddrugs strafbaar is, vieren illegale laboratoria hoogtij met een succesvolle zwarte handel. Het meest recente onderzoek naar XTC-gebruik onder de Nederlandse bevolking is van de Jellinek en stamt uit Het percentage van de bevolking tussen de 15 en 64 jaar oud dat XTC had gebruikt, lag toen op 0,4%, ofwel Nederlanders. Het succes van XTC wordt verklaard door de entactogene werking (Rudnick & Wall, 1992). De fysieke en mentale veranderingen die een gebruiker ervaart, verschijnen twintig tot zestig minuten na inname van een XTC-tablet en houden vier tot zes uur aan. De oorzaak van deze bewustzijnsverandering is de verandering in het endocriene substraat die door XTC wordt veroorzaakt. De zeer complexe werking van de stof beïnvloedt hoofdzakelijk de huishouding van de neurotransmitter 5-hydroxytryptamine (serotonine, 5-HT), en in mindere mate de neurotransmitters 2- (3,4-dihydroxyfenyl)ethylamine (dopamine, DA) en levarterenol (norepinefrine). Na inname van een XTC-tablet wordt de afgifte van dopamine en norepinefrine in de synapsspleet gedeeltelijk geblokkeerd en de afgifte van serotonine in de synapsspleet juist verhoogd. De heropname van serotonine in het axon wordt geblokkeerd omdat XTC zich ten eerste aan de re-uptake eiwitten bindt, waardoor de serotonine werkzaam blijft. Ten tweede verandert XTC de vorm van de re-uptake eiwitten waardoor de serotonine van richting verandert en het langer duurt voordat de serotonine vanuit de synapsspleet terugkeert bij het axon. De verhoogde afgifte van serotonine en de invloed van XTC op de re-uptake eiwitten leiden tot een buitensporige, mogelijk toxische concentratie van serotonine in de synapsspleet. Het effect dat de gebruiker nastreeft met dit psychotrope proces is een gevoel van euforie. De inname van XTC en de daarmee samenhangende verstoring van de serotoninehuishouding lijkt echter niet zonder gevolgen. In talloze studies werden de gevolgen van XTC-gebruik onderzocht, zoals de mogelijke effecten ervan op cognitieve functies, stemming, impulsiviteit en structurele veranderingen of necrose in het brein (Gouzoulis-Mayfrank & Daumann, 2006; McCann, Szabo, Vranesic, Palermo, Methews, Ravert, Dannals & Ricaurte, 2008; Thomasius, Zapletalova, Petersen, Buchert, Andresen & Wartberg, 2006). Een belangrijk nadeel van veel bestaand onderzoek naar gevolgen van XTC-gebruik is dat belangrijke zaken aangaande de causaliteit en klinische relevantie van de effecten van XTC onduidelijk blijven vanwege methodologische beperkingen. De interpretatie van de onderzoeksresultaten is gecompliceerd wegens een inadequate verzameling van proefpersonen, een onvermogen tot exacte analyse van het drugsgebruik van proefpersonen, een 4

5 gebrek aan controlering voor mogelijke confounders en het gebrek aan baseline gegevens (De Win, Jager, Vervaeke, Schilt, Reneman, Booij, Verhulst, Den Heeten, Ramsey, Korf & Van den Brink, 2005). Ongunstige invloed van XTC op verbaal geheugen De meest consistente bevinding uit onderzoek naar XTC-gebruik is dat de stof een ongunstige invloed heeft op het verbaal geheugen. Dit effect kwam zowel bij frequente gebruikers naar voren (Verkes, Gijsman, Pieters, Schoenmaker, de Visser, Kuijpers, Pennings, de Bruin, de Van, van Gerven & Cohen, 2001) als bij incidentele gebruikers (Schilt, de Win, Koeter, Jager, Korf, van den Brink & Schmand, 2007). In het grootschalige onderzoek Netherlands XTC Toxicity studie (NeXT) werden causaliteit, beloop en klinische relevantie van de neurotoxiciteit van ecstasy onderzocht (De Win et al., 2005). Een onderdeel van dit onderzoek is de studie van Schilt et al. (2007). Zij namen een aantal onderzoeken af bij een groep proefpersonen die nooit XTC had gebruikt, maar de kans wel waarschijnlijk achtte dat op korte termijn te gebruiken. De onderzoeken bestonden uit een uitgebreid neuropsychologisch onderzoek waarin verschillende cognitieve functies werden gemeten (aandacht en werkgeheugen, verbaal geheugen, visueel geheugen en visuospatiële vaardigheden) en een MRIscan van de hersenen. Deze aanvankelijke meting fungeerde als baseline voor o.a. de prestatie op het verbale geheugen, waardoor pre-existentiële verschillen tussen toekomstige gebruikers en nietgebruikers werden uitgesloten. Na een jaar werd dezelfde groep proefpersonen opnieuw benaderd. De proefpersonen die in de tussenliggende periode incidenteel XTC hadden gebruikt (gebruikersgroep; gemiddeld aantal tabletten: 3.2 met een maximum van 10 tabletten), werden vergeleken met de proefpersonen die in de tussenliggende periode geen XTC hadden gebruikt (nietgebruikers). De geheugenprestaties van beide groepen verschilden tijdens de baseline niet significant van elkaar. Uit de resultaten van de follow-up bleek echter dat de groep gebruikers zowel tijdens de inprenting als de recall een lagere score behaalde op verbaal geheugen dan de groep niet-gebruikers. Bovendien werd bij gebruikers geen hertest effect gevonden (ook niet na controle voor gebruik van cannabis, cocaïne, amfetamine, tabak en alcohol) terwijl niet-gebruikers een normaal hertest effect vertoonden. Ter illustratie staan in Tabel 1 op de volgende pagina de beschrijvende statistieken en de change scores vermeld van de groep gebruikers en de groep niet-gebruikers. Hoewel de verschillen tussen de groepen significant waren, bleven de prestaties van beide groepen echter binnen de geldende normen van de sekse- en leeftijdvergelijkbare populatie. Het significante verschil in verbale geheugenprestatie tussen de gebruikers en de nietgebruikers was niet de enige belangrijke bevinding. Tijdens de follow-up bleek de groep gebruikers namelijk hogere standaarddeviaties te hebben vergeleken met niet-gebruikers, vooral op de recall (zie Tabel 1). Onder de gebruikers bleken dus grotere individuele verschillen te zitten in prestaties op de verbale geheugentest dan onder niet-gebruikers. Een vraag die rijst naar aanleiding van deze metingen is: hoe komt het dat in de groep gebruikers bepaalde individuen slechter presteren op een verbale geheugentest tijdens de follow-up dan andere individuen na vergelijkbaar gebruik? 5

6 Tabel 1. Beschrijvende Statistieken en Change Scores van de Scores op de 15-Woordentest van Incidentele XTC-gebruikers (n=50) en Niet-gebruikers (n=46) tijdens Baseline en Follow-up. XTC-gebruikers, M (SD) Niet-gebruikers, M (SD) Test Baseline Follow-up Change score Baseline Follow-up Change score 15 WT, inprenting 58.7 (6.3) 59.6 (6.5) 0.86 (5.5) 57.8 (5.8) 61.7 (5.9) 3.90 (5.8) 15 WT, recall (1.6) (2.0) (1.8) (1.6) (1.2) (1.8) De mogelijke invloed van genotype op de werking van XTC Reneman, Schilt, De Win, Booij, Schmand, Van den Brink & Bakker (2006) verdiepten zich in een mogelijke verklaring voor de individuele verschillen in prestaties op de verbale geheugentaak in de groep gebruikers en opperden variaties in genotype als onafhankelijke variabele. Om deze hypothese te onderbouwen gaan we dieper in op de verstoring in de serotoninehuishouding die veroorzaakt wordt door XTC. Eerder werd vermeld dat na XTC-gebruik onder andere de heropname van serotonine wordt bemoeilijkt en vertraagd, wat cellulaire schade en necrose tot gevolg kan hebben. Een grote rol in de heropname van serotonine spelen de serotonine transporters (5-HT transporters). Uit onderzoek komt naar voren dat 5-HT transporters een belangrijke rol vervullen tijdens cognitieve processen zoals geheugenprocessen (Meneses, 1999). 5-HT transporters vervoeren de serotonine uit de synapsspleet, terug het neuron in. Dit zorgt voor een beëindiging van het effect van serotonine. De dichtheid van het aantal 5-HT transporters in menselijke cellijnen wordt grotendeels bepaald door het 5-HT transporter promotor gen (5-HTTLPR). Een polymorfisme in 5-HTTLPR genotype reguleert de dichtheid van de 5-HT transporters, waardoor er meer of minder 5-HT transporters beschikbaar zijn om de serotonine uit de synapsspleet weg te halen (Lesch, Bengel, Heils, Sabol, Greenberg, Petri, Benjamin, Muller, Hamer & Murphy, 1996). Het 5-HTTLPR genotype bestaat uit twee mogelijke allelen: het S-allel (een kort allel van 14 herhalingen) en het L-allel (een lang allel van 16 herhalingen). In het genotype kan dit in de volgende combinaties tot uiting komen: SS, LL en SL. Een belangrijk gevolg van de expressie van een S-allel is dat de serotonine langer en excessiever actief blijft in de synapsspleet dan bij individuen met een L-allel. Individuen met een S- allel hebben door hun genotype immers minder 5-HT transporters beschikbaar om de serotonine uit de synapsspleet te vervoeren. Tijdens XTC-gebruik, waarbij een excessieve hoeveelheid serotonine wordt afgegeven, bestaat hierdoor de mogelijkheid dat de serotonine bij individuen met een S-allel meer neurotoxische schade aanricht dan bij individuen zonder het S-allel, bij wie de schadelijke hoeveelheid serotonine sneller gereduceerd wordt. Individuen met een SS-genotype zijn hierom mogelijk gevoeliger voor XTC-geïnduceerde schade. Deze hypothese verklaart mogelijk het verschil in prestaties op de verbale geheugentest binnen de groep gebruikers. 6

7 Een ander argument voor de nauwe betrokkenheid van het S-allel bij serotonine zijn de verschillende serotonine gerelateerde verschijnselen die bij dit allel gevonden worden. Hieronder vallen bijvoorbeeld de relatie van het S-allel met depressie en angstgerelateerde persoonlijkheidstrekken (Collier, Stober, Li, Heils, Catalano, Di Bella, Arranz, Murray, Vallada, Bengel, Muller, Roberts, Smeraldi, Kirov, Sham & Lesch, 1996; Lesch et al., 1996), beschikbaarheid van 5-HT transporters tijdens ziekte (Du, Faludi, Palkovits, Demeter, Bakish, Lapierre, Sotonyi & Hrdina, 1999), verminderd cognitief functioneren, impulsiviteit en sensatie zoeken (Boot, McGregor & Hall, 2000). Het is aannemelijk dat verschillen in 5-HTTLPR genotype en dus dichtheid van 5-HT transporters de neurotoxische effecten van drugs, zoals XTC, in het serotonerge systeem moduleren. Aan de hand van deze informatie besloten Reneman, Schilt, de Win, Booij, Schmand, Van den Brink & Bakker (2006) o.a. te onderzoeken of het 5-HTTLPR genotype verband houdt met de verschillen in prestatie op een verbale geheugentest onder gebruikers. Ten eerste werd het verschil in prestatie op een verbale geheugentest tussen gebruikers en niet-gebruikers onderzocht. Uit de resultaten blijkt overeenkomstig eerder onderzoek dat een significant verschil bestaat in prestatie op de verbale geheugentest tussen gebruikers en niet-gebruikers. Dit verschil blijft bestaan na correctie voor mogelijke confounders zoals leeftijd, geslacht, premorbide intelligentie en cannabisgebruik. Ten tweede werd onderzocht of het S-allel gerelateerd kon worden aan de verslechterde geheugenprestatie onder de groep gebruikers. Ondanks de aanwijzingen die eerder zijn besproken, werd deze relatie niet gevonden. Het 5-HTTLPR genotype bleek geen significante rol te spelen bij de individuele verschillen tussen gebruikers in prestatie op de verbale geheugentest. Het gebruik van XTC an sich wordt daarom naar aanleiding van de resultaten tot op heden de meest plausibele verklaring bevonden voor de verslechtering in prestatie op de verbale geheugentest. Wellicht is een andere, nog niet onderzochte variabele van invloed op de individuele verschillen in prestatie op de verbale geheugentest van gebruikers. De Win, Jager, Booij, Reneman, Schilt, Lavini, Olabarriaga, Den Heeten, & Van den Brink (2008) onderzochten de meer exacte relatie tussen XTC-gebruik en cerebrale schade, namelijk door middel van beeldvorming. Structurele en functionele beeldvorming na XTC-gebruik De Win et al. (2008) hebben een aantal beeldvormende technieken gebruikt, waaronder diffusion tensor imaging (DTI) en perfusion weighted imaging (PWI). DTI meet de beperkte verspreiding van watermoleculen in weefsel en produceert zodoende een beeldvorming van neurale paden. De DTI levert twee waarden op, namelijk de apparent diffusion coefficient (ADC) en de fractional anisotropy (FA). De ADC-waarde geeft een indicatie van de omvang van de verspreiding van watermoleculen binnen cerebraal weefsel. Een lage ADC-waarde indiceert dat de corticale witte stof banen georganiseerd zijn (goed), terwijl een hoge ADC-waarde indiceert dat de banen niet georganiseerd zijn (slecht). De FA-waarde geeft de graad weer van anisotropy (de richting van de beweging van watermoleculen in het brein). Een lage FA-waarde geeft aan dat de beweging van de watermoleculen isotroop is en in dezelfde mate alle richtingen op beweegt (slecht). Dit is een indicator voor schade aan de axonen. Een hoge waarde betekent daarentegen dat de beweging van de watermoleculen 7

8 langs één as loopt en zich niet in een andere richting kan verspreiden (goed). Hoe lager de FAwaarde, hoe sterker de indicatie voor axonale aantasting. De beeldvormende techniek PWI werd tijdens het onderzoek gebruikt om de regional relative cerebral blood flow volume (rrcbv) te meten; de bloedtoevoer in de cerebrale microvasculatuur en abnormaliteiten in deze doorbloeding. Een lage rrcbv-waarde duidt op vasoconstrictie (slecht), wat mogelijk schade aan het bloedvat inhoudt. Een hoge rrcbv-waarde wijst op goede doorbloeding (goed). Door een combinatie van beeldvormende technieken te gebruiken werd zowel het structurele (DTI) als het functionele (PWI) aspect van mogelijke neurotoxiciteit van XTC gemeten. Uit het onderzoek van De Win et al. (2008) bleek dat bepaalde hersengebieden van XTCgebruikers zowel functioneel als structureel meer schade vertoonden ten opzichte van de baseline dan dezelfde hersengebieden bij niet-gebruikers. Bij gebruikers werd bijvoorbeeld een verlaagde FAwaarde en een verhoogde ADC-waarde in de thalamus waargenomen. Deze waarden geven aan dat de corticale witte stof banen in mindere mate georganiseerd zijn en dat de watermoleculen zich in meerdere richtingen kunnen bewegen. Mogelijk wijst dat op XTC-geïnduceerde axonale schade, omdat axonale celmembranen over het algemeen verantwoordelijk zijn voor restrictie van bewegingrichtingen van watermoleculen (Le Bihan, Tumer, Douek, Patronas, 1992). Deze schade aan de thalamus hield mogelijk verband met de verslechtering in prestatie op de geheugentest, aangezien de thalamus een belangrijk hersengebied is voor neurocognitieve processen (Verkes et al., 2001; Herrero, Barcia, Navarro, 2002; Schilt et al., 2007). Niet alleen in de thalamus werd een verlaagde FAwaarde waargenomen, dit was ook het geval in de frontopariëtale witte stof (centrum semi-ovale). Omdat witte stof grotendeels onaangetast blijft na het gebruik van XTC, lijkt de verlaagde FA-waarde echter niet te duiden op axonale beschadigingen. De onderzoekers denken dat abnormale breinmaturatie een meer plausibele verklaring is voor de verlaging in FA-waarde van het centrum semi-ovale. Opvallend is dat bij incidentele gebruikers een hogere FA-waarde in de globus pallidus werd waargenomen dan bij niet-gebruikers, wat zou duiden op een verbetering. De onderzoekers relateren deze bevinding aan de afname in rrcbv-waarde in dezelfde hersenstructuur. De verminderde rrcbvwaarde is waarschijnlijk een weergave van een langdurige vasoconstrictie na XTC-gebruik, die resulteert in een vermindering in extracellulair watervolume wegens XTC-geïnduceerde veranderingen in de serotonerge regulatie van de microcirculatie (Cohen, Bonvento, Lacombe & Hamel, 1996). Ook in het putamen werd een afname van de rrcbv-waarde waargenomen. De resultaten van dit onderzoek wijzen erop dat zelfs een lage dosis XTC waarschijnlijk langdurig axonale schade veroorzaakt en een negatief effect heeft op de witte stof maturatie en de microvasculatuur van brein. Moeller, Steinberg, Dougherty, Narayana, kramer & Renshaw (2004) ondersteunen deze gegevens met een blood oxygen level dependent functional magnetic resonance imaging onderzoek (BOLD fmri) dat zij uitvoerden bij 15 gebruikers en 19 niet-gebruikers. De BOLD fmri berekent de change score (verandering) in activiteit van een bepaald hersengebied tussen een ruststaat (baseline) en een actieve staat (tijdens de uitvoering van een test). Vergeleken met niet-gebruikers wordt bij gebruikers van psychoactieve stoffen vaak een verhoogde BOLD-activiteit tijdens de actieve staat waargenomen in vergelijking met de ruststaat van bepaalde hersengebieden. Dit verschijnsel houdt 8

9 hoogstwaarschijnlijk verband met een door psychoactieve stoffen geïnduceerde vermindering van het cerebrale bloedvolume of de bloedtoevoer in het hersengebied tijdens de baseline (Volkow, Mullani, Gould, Adler & Krajewski, 1988). Gedurende de BOLD fmri voerden de proefpersonen na vaststelling van de baseline een inprentingtaak en een recalltaak uit. Analyse van de gegevens liet bij gebruikers inderdaad een significant grotere activiteit van bepaalde hersengebieden zien tijdens de recalltaak en de inprentingtaak, vergeleken met de niet-gebruikers. De significant grotere activiteit vond plaats in mediale superiore frontale gyrus, de thalamus, het putamen en in de hippocampus. Deze breinregionen worden vaak als actief gerapporteerd tijdens wetenschappelijk fmri-onderzoek naar (werk)geheugentaken (D Eposito, Aguirre, Zarahn, Ballard, Shin & Lease, 1998). Zowel tijdens structureel als tijdens functioneel beeldvormend hersenonderzoek worden dus aanwijzingen gevonden voor abnormaliteiten in bepaalde hersengebieden na XTC-gebruik. Uit de tot nu toe besproken informatie kunnen drie belangrijke conclusies getrokken worden. Ten eerste presteren XTC-gebruikers tijdens de inprenting en de recall minder goed op de verbale geheugentest dan niet-gebruikers. Ten tweede lijken variaties in het 5-HTTLPR genotype geen invloed uit te oefenen op de verbale geheugenprestaties. Ten derde wordt bij XTC-gebruikers functioneel en structureel meer hersenschade waargenomen dan bij niet-gebruikers. Interactie-effect tussen genotype, hersenschade en prestatie op geheugentest Bovenstaande bevindingen zijn drie belangrijke aanwijzingen voor de mogelijkheid dat XTC in meer of mindere mate invloed heeft op de prestatie op een verbale geheugentest en structurele en functionele schade veroorzaakt in het brein. Naar aanleiding van het reeds besproken onderzoek wordt daarom een nieuwe onderzoeksvraag geformuleerd die al deze aanwijzingen met elkaar verbinden, namelijk: is onder gebruikers een interactie-effect zichtbaar tussen prestatie op de verbale geheugentest, mate van cerebrale schade (gemeten met DTI en PWI) en 5-HTTLPR genotype? In eerder onderzoek is geen directe relatie aangetoond tussen variatie in 5-HTTLPR genotype en geheugenprestatie onder gebruikers. In de NeXT-studie is wel aangetoond dat XTC-gebruikers meer hersenschade hebben dan niet-gebruikers en dat gebruikers slechter presteren op de verbale geheugentest dan niet-gebruikers. Binnen de groep gebruikers is echter nog niet onderzocht of 5- HTTLPR genotype mogelijk een modulerende rol speelt bij deze variabelen. Wellicht werkt het 5- HTTLPR genotype modulerend en is alleen een relatie zichtbaar tussen verslechtering van verbaal geheugen en hersenschade bij een bepaalde allelcombinatie van dit genotype. Dit onderzoek beoogt de mogelijk modulerende rol van 5-HTTLPR genotype in hersenschade en verbale geheugenprestatie na gebruik van XTC te onderzoeken. Verwacht wordt dat gebruikers met een SS-genotype meer cerebrale schade en een grotere verslechtering in verbale geheugenprestatie vertonen dan gebruikers met de genotypen waar minimaal een L-allel in zit. Door bepaling van genotype te combineren met beeldvormend onderzoek en klinische resultaten van neuropsychologisch onderzoek, is het mogelijk om indirecte relaties te ontdekken tussen deze drie variabelen. Een dergelijke studie is niet eerder uitgevoerd en kan een belangrijke bijdrage leveren aan het vraagstuk of en hoe schadelijk XTC-gebruik is. 9

10 Methoden Proefpersonen De oorspronkelijke onderzoeksgroep werd in de periode van maart 2002 tot april 2004 geworven en bestaat uit 188 proefpersonen die nooit eerder XTC hadden gebruikt (77 mannen, 111 vrouwen, leeftijd 21.7 ± 3.0), waarvan de kans groot werd geacht dat zij in de toekomst wel XTC zouden gaan gebruiken. De proefpersonen werden onder andere geworven met behulp van flyers en advertenties op dans- en drugsgerelateerde locaties zoals dansevenementen, discotheken en op websites. Tevens werden proefpersonen geworven via de krant, via hogescholen en universiteiten en door mond-totmondreclame van andere deelnemers. Inclusiecriteria waren de intentie om ooit XTC te gaan gebruiken of het hebben van één of meer vrienden die reeds XTC hadden gebruikt. Exclusiecriteria betroffen de leeftijdscategorieën jonger dan 18 jaar oud of boven 35 jaar oud, het reeds gebruikt hebben van XTC, een ernstige medische, neurologische of neuropsychiatrische stoornis in het afgelopen jaar, gebruik van medicatie welke de cognitie kan beïnvloeden in het afgelopen jaar, zwangerschap, gebruik van intraveneuze drugs en contra-indicaties voor het maken van een MRI-scan zoals claustrofobie of een pacemaker. De 188 proefpersonen werden verzocht zich tenminste twee weken voor de baselinemeting te onthouden van psychoactieve drugs en één week van alcohol. Hierop werd gecontroleerd door middel van urineanalyse (gescreend werd op enzym-vermenigvuldigd immunoassay voor amfetamines, MDMA, opiaten, cocaïne, benzodiazepines, cannabis en alcohol). Van de 188 proefpersonen hebben 158 proefpersonen alle stappen van het onderzoek doorlopen. De overige 30 proefpersonen weigerden te participeren in follow-up onderzoek of konden niet meer bereikt worden. Van de resterende 158 proefpersonen hebben 64 proefpersonen verklaard dat zij na aanvang van het onderzoek XTC hebben gebruikt. De data van de 94 proefpersonen die geen XTC hadden gebruikt, worden uitgesloten van dit onderzoek. Geen van de proefpersonen hoefde te worden uitgesloten van het onderzoek naar aanleiding van de urinetests. Van de 64 proefpersonen die na aanvang van de baselinemeting verklaarden XTC hebben gebruikt, bleven 46 individuen over waarvan de bepaling van het genotype en minimaal één van twee typen beeldvorming (DTI of PWI) succesvol bepaald zijn. De dataset van deze 46 proefpersonen is gebruikt in dit onderzoek. Hiervan hebben 17 individuen het SS-genotype, 21 individuen het SLgenotype en 8 individuen het LL-genotype. Materialen Verbaal geheugen Om het verbale geheugen van de proefpersonen te meten is de 15-Woordentest gebruikt waarin proefpersonen een serie van vijftien woorden probeerden te onthouden, gedurende vijf leertrials. Deze fase van de test wordt de inprenting genoemd. De som van het aantal woorden dat de proefpersoon over vijf trials kan onthouden is de ruwe score voor de inprenting (maximaal 75 woorden). Na een 10

11 interferentieperiode van twintig minuten waarin de proefpersoon een andere neuropsychologische test verricht die geen beroep doet op het geheugen, wordt gevraagd hoeveel van de vijftien woorden de proefpersoon onthouden heeft. Deze fase van de test wordt de recall genoemd. Het aantal onthouden woorden is de ruwe score van de recall (maximaal 15 woorden). De COTAN beoordeling (2009) van de 15-Woordentest is voldoende bevonden voor de uitgangspunten bij de testconstructie, de kwaliteit van het testmateriaal en de handleiding. De betrouwbaarheid en de begripsvaliditeit worden als goed beoordeeld, wat cruciaal is voor dit onderzoek. 5-HTTLPR genotype Het polymorfisme in het genotype 5-HTTLPR is vastgesteld door middel van een bloedtest. Onderzocht is of proefpersonen een SS-genotype, een SL-genotype of een LL-genotype bezaten. Bepaling van het genotype gebeurde door middel van perifere nuclear cells die werden verkregen na centrifuge van ongeveer 5 milliliter bloed uit de antecubitale regio. De allelen van het 5-HTTLPR gen werden geanalyseerd met behulp van polymerase chain reaction, zoals beschreven in Lesch et al. (1996). Beeldvorming Beeldvorming vond plaats door middel van Magnetic Resonance Imaging (MRI). De scans werden gemaakt met behulp van een 1.5 T scanner (Signa Horizon, LX 9.0, General Electric Medical Systems, Milwaukee, WI, USA). Hierbij is een standaard MRI-signaal gebruikt om weergaven te maken van het hoofd. Positionering van de proefpersonen, doorsneden en voxels zijn door dezelfde onderzoeker volgens een protocol uitgevoerd gedurende de verschillende metingen om de resultaten zo repliceerbaar mogelijk te maken. Tijdens het bewerken werden ADC- en FA-modellen berekend met behulp van de DTI-scans. rrcbv-modellen werden berekend met behulp van de PWI-scans. Voor het uitvoeren, het bewerken en de controle op de kwaliteit van de MRI-scans is gebruik gemaakt van een methode die wordt beschreven in eerdere NeXT-studies (de Win et al., 2007; de Win et al., 2008). Procedure De dataset die tijdens dit onderzoek wordt gebruikt, is afkomstig van proefpersonen die hebben geparticipeerd in een groter onderzoek, genaamd de Netherlands XTC Toxicity studie (NeXT) (De Win et al., 2005), waarin causaliteit, beloop en klinische relevantie van de neurotoxiciteit van ecstasy onderzocht wordt. Het huidige onderzoek is een secundaire analyse van deze prospectieve studie. Voordat proefpersonen participeerden in het onderzoek werden zij geïnformeerd over de potentiële negatieve consequenties van XTC-gebruik en werd een informed consent ondertekend. Het onderzoek is goedgekeurd door een lokale medisch ethische commissie. Per deelname ontvingen de proefpersonen een vergoeding van 100 tot 150, afhankelijk van het aantal tests en onderzoeken. Bij alle proefpersonen is een uitgebreide baseline meting gedaan. Zij ondergingen een MRIscan die onder andere bestond uit een DTI- en PWI-meting. Daarnaast werd de bloedtest uitgevoerd voor bepaling van het genotype en vond een uitgebreid neuropsychologisch onderzoek plaats. In het 11

12 huidige onderzoek wordt alleen de prestatie op de verbale geheugentest (15-Woordentest) meegenomen omdat uit eerder onderzoek is gebleken dat geen significante verschillen bestonden in de prestatie op andere neuropsychologische tests tussen de groep XTC-gebruikers en de groep nietgebruikers. Nadat de baseline was bepaald, vulden de proefpersonen elke drie maanden gedurende een jaar via een vragenlijst in over hun (mogelijke) druggebruik. Proefpersonen die door middel van de vragenlijst aangaven XTC te hebben gebruikt, werden kort na dat eerste gebruik (maximaal een jaar later en met een maximale dosis van 10 tabletten) uitgenodigd voor een tweede meetmoment. Tijdens deze follow-up zijn de 15-Woordentest en de MRI-scan herhaald. Ook vulden de proefpersonen vragenlijsten in met betrekking tot psychopathologie (De Win, Schilt, Reneman, Vervaeke, Jager & Dijkink, 2006), deden zij opnieuw een compleet neuropsychologisch onderzoek (Schilt et al., 2007) en werd een fmri van de hersenen gemaakt als beschreven in een andere publicatie (Jager, De Win, Vervaeke, Schilt, Kahn & Van den Brink, 2007). Tenslotte werden vragenlijsten ingevuld met betrekking tot mogelijke confounders, zoals demografische variabelen, opleiding en polydruggebruik en vragenlijsten die betrekking hadden op verschillende aspecten van het XTC-gebruik zoals gebruiksfrequentie, cumulatieve dosis en duur van gebruik. Statistische analyses Om te controleren of geslacht gelijk verdeeld is over de verschillende groepen genotypen wordt een chi-kwadraattoets uitgevoerd. Om te controleren of de geschaalde variabelen leeftijd en intelligentie gelijk verdeeld zijn over de drie groepen genotypen wordt een one-way ANOVA uitgevoerd. De dataset wordt vervolgens geanalyseerd aan de hand van twee statistische modellen. Ten eerste wordt een partiële correlatieanalyse uitgevoerd waarin de genotypen met elkaar vergeleken worden. Met deze analyse wordt de correlatie berekend van veranderingen in ADC-, FA- en rrcbvwaarden en de prestatie op de geheugentest bij een bepaald genotype na gebruik van XTC. Per genotype wordt berekend wat de correlatie is tussen beeldvorming en verbaal geheugen. In de partiële correlatieanalyse wordt gecorrigeerd voor geslacht en intelligentie. Ten tweede wordt een lineair mixed model analyse uitgevoerd op de dataset, waarbij de genotypen in één model met elkaar worden vergeleken. Met de lineair mixed model analyse wordt beoogd een antwoord te geven op de onderzoeksvraag, namelijk: speelt het 5-HTTLPR genotype een modulerende rol bij de correlatie tussen geheugenprestatie en veranderingen in ADC-, FA- en rrcbvwaarden na XTC-gebruik? Met de lineair mixed model analyse worden twee waarden per hersengebied berekend (één voor de inprenting en één voor de recall). In deze analyse wordt eveneens gecorrigeerd voor geslacht en intelligentie. 12

13 Resultaten Databehandeling en karakteristieken van de dataset De dataset van 46 proefpersonen is gebruikt in dit onderzoek. Hiervan hebben 17 individuen het SSgenotype, 21 individuen het SL-genotype en 8 individuen het LL-genotype. De demografische kenmerken van de proefpersonen staan weergegeven in Tabel 2. Tabel 2. Demografische Kenmerken van de Groep XTC-gebruikers (n = 46). Variabele SS-genotype (n = 17) SL-genotype (n = 21) LL-genotype (n = 8) Leeftijd 22.4 ± ± ± 3.1 Geslacht 5M, 12V 10M, 11V 2M, 6V Intelligentie ± ± ± 9.9 Uit een chi-kwadraattoets blijkt dat de groepen niet van elkaar verschillen wat betreft geslacht, X 2 (2, N = 46) = 1.93, p =.38. Uit een one-way ANOVA blijkt dat de groepen met verschillende genotypen niet van elkaar verschillen wat betreft intelligentie, F(2,43) = 0.69, p =.52. Tot slot is een one-way ANOVA uitgevoerd om te controleren of de groepen van elkaar verschillen in leeftijd. Ook leeftijd blijkt niet significant te verschillen per genotype, F(2,43) = 0.66, p =.51. Onderzoeksresultaten Partiële correlatieanalyse Een partiële correlatieanalyse is uitgevoerd, waarbij is gecorrigeerd voor geslacht en intelligentie. Uit de resultaten van de analyse die in Tabel 3 op de volgende pagina staan weergegeven, blijkt dat alleen voor de groep incidentele XTC-gebruikers met het LL-genotype significante waarden gevonden worden. Binnen deze groep LL-dragers vertonen de inprenting en de recall een negatieve samenhang met de FA-waarde van de thalamus (inprenting ɾ (2,33) = -.92, p =.01; recall ɾ (2,33) = -.8, p =.04.) en een positieve samenhang met de rrcbv-waarde van de thalamus (inprenting ɾ (2,36) =.96, p =.00; recall ɾ (2,36) =.86, p =.03). De inprenting en de recall vertonen een positieve samenhang met de FA-waarde van de globus pallidus (inprenting ɾ (2,33) =.88, p =.02; recall ɾ (2,33) =.89, p =.02) en een negatieve samenhang met de rrcbv-waarde van de globus pallidus (inprenting ɾ (2,36) = -.95, p =.00; recall ɾ (2,36) = -.99, p =.00). De inprenting en de recall vertonen tot slot een positieve samenhang met de FA-waarde van het putamen (inprenting: ɾ (2,33) =.94, p =.01; recall ɾ (2,33) =.82, p =.04). Er werd conform verwachting geen significante samenhang gevonden tussen geheugen en de occipitale grijze stof, die als controlegebied diende. 13

14 Tabel 3. Partiële Correlatieanalyse: Correlatie van Veranderingen in ADC, FA en rrcbv en de Prestatie op de 15-Woordentest na XTC-gebruik voor de Verschillende Allelcombinaties van het 5- HTTLPR-genotype**. SS-genotype SL- genotype LL- genotype Gebied Meting inprenting recall inprenting recall inprenting recall Thalamus ADC FA * -0.8* rrcbv * 0.9* Globus Pallidus ADC FA * 0.9* rrcbv * -0.99* Putamen ADC FA * 0.8* rrcbv Centrum ADC semiovale FA Nucleus Caudatus FA Occipitale grijze stof rrcbv Dorsolaterale frontale grijze stof rrcbv Midfrontale grijze stof rrcbv Superior pariëtale grijze stof rrcbv Temporale grijze stof rrcbv * Noot. Statistisch significant met een overschrijdingskans van p = <.05. ** Noot. Waarden zijn gecorrigeerd voor geslacht en intelligentie. Lineair mixed models analyse Na de partiële correlatieanalyse is een lineair mixed models analyse uitgevoerd waarin tevens is gecorrigeerd voor geslacht en intelligentie. Door middel van deze analyse wordt duidelijk of de genotypen ten opzichte van elkaar verschillen. De resultaten van de analyse staan weergegeven in Tabel 4. Uit de lineair mixed models analyse blijkt dat geen interactie-effecten bestaan tussen de genotypen, de beeldvorming en de inprenting. Wel worden interactie-effecten gevonden tussen de genotypen, de beeldvorming en de recall. De genotypen en recall vertonen een interactie-effect met de FA-waarde en de rrcbv-waarde van de thalamus (FA-waarde F(2,33) = 3.73, p =.04; rrcbv-waarde F(2,36) = 4.52, p =.02). De genotypen en recall vertonen een interactie-effect met de FA-waarde en de rrcbv-waarde van de globus pallidus (FA-waarde F(2,33) = 4.56, p =.02; rrcbv-waarde F(2,36) = 5.95, p =.01). De genotypen en recall 14

15 vertonen een interactie-effect met de FA-waarde en de rrcbv van het putamen (FA-waarde F(2,33) = 7.38, p =.00; rrcbv-waarde F(2,36) = 5.1, p =.01). Tot slot vertonen de genotypen en recall een interactie-effect met de FA-waarde van de caudate nucleus (F (2,33) = 3.52, p =.04). De overige waarden zijn niet significant. Hieronder valt conform verwachting ook de occipitale grijze stof welke in deze analyse diende als controlegebied. Tabel 4. Lineair Mixed Models Analyse: Interactie-Effecten tussen het 5-HTTLPR Genotype, Prestatie op de 15-Woordentest en Veranderingen in ADC, FA en rrcbv na XTC-gebruik**. Inprenting Recall Gebied Meting DF F P DF F P Thalamus ADC 2, , FA 2, , * rrcbv 2, , * Globus Pallidus ADC 2, , FA 2, , * rrcbv 2, , * Putamen ADC 2, , FA 2, , * rrcbv 2, , * Centrum ADC 2, , semiovale FA 2, , Caudate FA 2, , * Nucleus Occipitale grijze rrcbv 2, , stof Dorsolaterale rrcbv 2, , frontale grijze stof Midfrontale grijze rrcbv 2, , stof Superior pariëtale rrcbv 2, , grijze stof Temporale grijze stof rrcbv 2, , * Noot. Statistisch significant. ** Noot. Waarden zijn gecorrigeerd voor geslacht en intelligentie. Verschilrichtingen Uit de gegevens van de lineair mixed models analyse kunnen we tot nu toe afleiden dat er wel degelijk verschillen bestaan tussen de verschillende genotypen voor wat betreft het interactie-effect tussen genotype en veranderingen in FA- en rrcbv-waarden en geheugenprestatie op de recall van de 15- Woordentest. Uit de gegevens van de partiële correlatieanalyse blijkt dat het genotype dat afwijkt het LL-genotype is. 15

16 In Tabel 5 staan kort de verschilscores weergegeven van de prestatie op de recall van de 15- Woordentest van XTC-gebruikers. De eerste meting vond plaats voordat de proefpersonen XTC hadden gebruikt. De tweede meting vond plaats nadat de proefpersonen XTC hadden gebruikt, zoals nader beschreven in de Methodensectie van dit verslag. Tabel 5. Verschilscore (in Woorden) van de Prestatie tijdens de Recall op de 15-Woordentest, voorafgaand en na XTC-gebruik, per Genotype. Genotype Verschil, M (SD) LL (n=8) (2.3) SL (n=21) (1.36) SS (n=17) (2.03) Uit de tabel valt af te lezen dat, conform eerder beschreven onderzoek, voor alle genotypen de verbale geheugenprestatie tijdens de recall is verslechterd. Het LL-genotype vertoont hierbij de grootste achteruitgang. Verwacht werd dat niet alleen de geheugenprestatie een achteruitgang weergeeft na gebruik van XTC, maar dat de schade ook is af te leiden aan veranderingen in FA-, ADC- en rrcbv-waarde. Tabel 6 geeft een overzicht weer van de verschilrichtingen van de waarden die in de lineair mixed models analyse als significant naar voren kwamen. Uit de tabel valt af te lezen dat de FA-waarde in de thalamus en de rrcbv-waarden in de globus pallidus en het putamen zijn verlaagd. Deze verlagingen geven een verslechtering weer. Bij de FA-waarden in de globus pallidus en het putamen en de rrcbvwaarde van de thalamus wordt juist een verhoogde waarde gevonden. Dit wijst op verbetering, wat tegen de verwachtingen van dit onderzoek indruist. 16

17 Tabel 6. Verschilrichting van de FA* en rrcbv** waarden die in de Lineair Mixed Models Analyse Statistisch Significant zijn, van XTC-gebruikers per Genotype. Tijdstip 1 Tijdstip 2 Gebied Waarde Genotype Gem Std Gem Std Verschil Thalamus FA LL * SL SS rrcbv LL ** SL SS Globus FA LL * Pallidus SL SS rrcbv LL ** SL SS Putamen FA LL * SL SS rrcbv LL ** SL SS * Noot: De FA-waarde staat voor de mate van organisatie van de richting van watermoleculen. Een afname van deze waarde is ongunstig en een indicatie voor schade. ** Noot: De rrcbv-waarde staat voor de mate van bloedtoevoer in de microvasculatuur. Een afname van deze waarde en is ongunstig (vasoconstrictie) en een indicatie voor schade. 17

18 Discussie In dit onderzoek werd de modulerende rol van het 5-HTTLPR genotype op de relatie tussen de mate van hersenschade en verbale geheugenprestatie onderzocht bij incidentele XTC-gebruikers. Bij aanvang van het onderzoek werd verwacht dat na XTC-gebruik bij proefpersonen met een SSgenotype meer hersenschade en een slechtere prestatie op de geheugentest zou worden gevonden dan bij proefpersonen met een SL- of een LL-genotype. Uit de resultaten blijkt echter het omgekeerde: juist in de groep proefpersonen met een LL-genotype worden significante veranderingen waargenomen na XTC-gebruik in de thalamus, de globus pallidus, het putamen en de caudate nucleus, gerelateerd aan een verminderde geheugenprestatie. Bij proefpersonen met een SSgenotype werd geen duidelijke relatie gevonden tussen resultaten bij de beeldvorming en geheugenprestaties. Overigens werd bij alle genotypen een achteruitgang in verbale geheugenprestatie op de 15-Woordentest na XTC-gebruik gemeten, echter bij proefpersonen met een LL-genotype werd de grootste achteruitgang in verbale geheugenprestatie waargenomen. Het feit dat juist een LL-genotype een ongunstige modulerende werking lijkt te hebben op cerebrale schade en geheugenprestatie na gebruik van XTC doet de oorspronkelijke theorie van dit onderzoek wankelen. De oorspronkelijke theorie luidt dat proefpersonen met het LL-genotype meer 5HT-transporters beschikbaar hebben in de synapsspleet tijdens XTC-gebruik, waardoor de serotonine sneller heropgenomen kan worden dan bij proefpersonen met het SS-genotype. Omdat de serotonine hierdoor bij proefpersonen met het LL-genotype korter in de synapsspleet blijft, was het oorspronkelijke uitgangspunt dat de serotonine minder neurotoxische schade kon aanrichten en bij deze groep individuen daarom minder hersenschade zou veroorzaken. Een andere, beter passende verklaring naar aanleiding van de resultaten van het onderzoek houdt evenzo verband met het verschil in hoeveelheid 5HT-transporter in de synapsspleet. De proefpersonen met een LL-genotype hebben meer 5HT-transporters beschikbaar, waardoor de hoeveelheid serotonine in de synapsspleet sneller gereduceerd wordt. In de synapsspleet bevindt zich naast serotonine echter ook dopamine. In onderzoek van Sprague, Everman & Nichols (1998) wordt een verklaring gegeven voor cerebrale schade door afbraak van dopamine, geïnduceerd door XTCgebruik. De onderzoekers stellen dat bij het opraken van serotonine in de synapsspleet, dopamine in plaats van serotonine wordt opgenomen door de 5HT-transporters. Dit proces zal zich sneller voordoen bij dragers van een LL-allel. Dopamine is een neurotransmitter die gemakkelijk oxideert. Door de oxidatie ontstaan vrije radicalen. Vrije radicalen zijn bijzonder reactieve moleculen of atomen met een ongebruikte bindingsmogelijkheid. Die ongebruikte bindingsmogelijkheid grijpt zich aan willekeurige andere moleculen vast, waardoor elektronen worden losgetrokken en de andere molecuul beschadigt. Hierdoor vindt een selectieve degeneratie plaats van serotonerge hersencellen. Tevens sluiten de bevindingen van dit onderzoek aan bij onderzoek van Schilt, Koeter, De Win, Zinkstok, Van Amelsvoort, Schmand & Van den Brink (2009) die de invloed van het cathechol-omethyltransferase (COMT) gen op verbaal geheugen na XTC-gebruik onderzochten. Het COMT-gen heeft een functie in het cataboliseren van XTC en bestaat uit een val-allel en een met-allel. Bij proefpersonen met een met-allel werd een slechtere prestatie en een kleiner hertest effect gemeten 18

19 op de 15-Woordentest dan bij individuen met een val-allel. De onderzoekers concluderen daarom dat vooral individuen met een met-allel gevoelig zijn voor verslechtering op verbaal geheugen na XTCgebruik. Dit houdt waarschijnlijk verband met de hoeveelheid extracellulaire dopamine. Individuen met een met-allel, beschikken relatief over een grotere hoeveelheid extracellulaire dopamine dan individuen met een val-allel, waardoor zij gevoeliger zijn voor de negatieve effecten van XTC. Ook andere onderzoekers ontdekten een invloed van dopamine bij XTC-geïnduceerde cerebrale schade (Kanthasamy, Sprague, Shotwell & Nichols, 2002; Nash & Brodkin, 1991). Volgens De Win et al. (2008) meten de PWI- en DTI-technieken waarmee de FA- en de rrcbv-waarden zijn gemeten, niet specifiek het serotoninesysteem. Het is dus aannemelijk dat de geobserveerde veranderingen niet in zijn totaliteit gerelateerd zijn aan de toxiciteit van serotonine, maar ook aan de veranderingen in het dopaminerge of noradrenerge systeem. De dopaminerge neurotoxiciteit is geen direct gevolg van MDMA-gebruik, maar eerder een gevolg van amfetamine, een stof die naast MDMA vaak in XTC-tabletten verwerkt zit. Reneman, Booij, Lavalaye, De Bruin, Reitsma & Gunning (2002) toonden al XTC-geïnduceerde dopaminerge neurotoxiciteit aan bij muizen, veroorzaakt door amfetamine. Opvallend is dat niet alle significante FA- en rrcbv-waarden in de thalamus, de globus pallidus en het putamen verslechterd lijken te zijn. Bepaalde waarden, namelijk de verhoogde FAwaarden in de globus pallidus en het putamen en de verhoogde rrcbv-waarde in de thalamus, wijzen juist op verbetering. De Win et al. (2008) liepen tegen een vergelijkbare kwestie aan in hun onderzoek. Zij speculeerden dat de verhoogde FA-waarden in de globus pallidus en het putamen waarschijnlijk samenhangen met een verlaging in de rrcbv-waarde in deze hersengebieden. De verlaging in rrcbvwaarde reflecteert waarschijnlijk een langdurige vasoconstrictie van de microvasculatuur na XTCgebruik. Dit heeft tot gevolg dat het extracellulaire watervolume afneemt door XTC-geïnduceerde veranderingen in de serotonerge regulatie van de microcirculatie. De afname van het extracellulaire watervolume heeft een verhoging van de FA-waarde tot gevolg. Deze verhoogde FA-waarde die op het eerste gezicht gunstig lijkt, is dus in werkelijkheid een vertekening van het beeld. De vertekening komt voort uit de ongunstige verlaging van de rrcbv-waarde. Aan het huidige onderzoek kleeft een aantal methodologische imperfecties, zoals de kleine onderzoeksgroep waarmee dit onderzoek is uitgevoerd. Met name de onderzoeksgroep met het LLgenotype waarin significante waarden zijn gevonden is kleiner dan de andere onderzoeksgroepen, wat de kans op een toevalsbevinding vergroot. Bovendien is wegens de kleine onderzoeksgroepen wel gecorrigeerd voor geslacht en intelligentie, maar niet voor polydruggebruik, waardoor de kans op vals positieven (Type I error) hoger is. Controle op de samenstelling en hoeveelheid MDMA en amfetamine per gebruikt XTC-tablet is niet mogelijk geweest, hoewel meer dan 95% van de in Nederland verhandelde tabletten MDMA bevat (Drugs Informatie en Monitoring Systeem, 2004). Tot slot bestaat de mogelijkheid dat de beeldvormende technieken in dit onderzoek niet gevoelig genoeg zijn om (alle) veranderingen in de hersenen na XTC-gebruik te detecteren. Niet het SS-genotype, maar het LL-genotype moduleert dus de grootste veranderingen in de hersenen en in prestatie op de verbale geheugentest, zelfs na een relatief lage dosis XTC en een gemiddelde abstinentieperiode van 18,7 weken. In de studie van Schilt et al. (2007) bleek al dat 19

20 proefpersonen die een lage cumulatieve dosis XTC hadden gebruikt (gemiddeld: 3.2 tabletten, mediaan: 1.5 tabletten) een kleine maar significante achteruitgang vertoonden op een verbale geheugentest, vergeleken met niet-gebruikers. Hoewel de score van de XTC-gebruikers binnen de normale range blijft, is het toch zorgelijk dat zelfs gebruik van kleine hoeveelheden XTC al een meetbare achteruitgang in verbale geheugenprestatie veroorzaakt. Vervolgonderzoek zou zich daarom moeten richten op het verder uitkristalliseren van de subtiele veranderingen in hersenstructuur en geheugenprestatie. Bovendien is nog onvoldoende duidelijk welke rol dopamine speelt in deze onderzoekslijn en wat de precieze uitwerking is van verschillende genotypen, zowel binnen het 5- HTTLPR-genotype als het COMT-genotype. In een grotere onderzoekspopulatie zou naast geslacht en intelligentie gecorrigeerd moeten worden voor leeftijd en polydruggebruik. Bovendien zou men een aanvullende beeldvormende techniek kunnen implementeren die iets zegt over de mate van vrije radicalen. Voorbeelden zijn Elektron Spin Resonantie spectroscopie (ESR) en Nuclear Magnetic Resonance spectroscopie (NMR) waarbij vrije radicalen chemisch gemerkt worden. De resultaten van dit onderzoek kunnen gebruikt worden voor een meer volledige wetenschappelijke onderbouwing in de voorlichting over de effecten van XTC-gebruik. Dit is om verschillende redenen belangrijk. Ten eerste wordt XTC veel gebruikt door adolescenten en jongvolwassenen, waarvan een groot gedeelte slechts incidenteel experimenteert met de drug en niet langdurig gaat gebruiken. Als blijkt dat het incidentele XTC-gebruik op individueel niveau blijvende neurale schade kan veroorzaken, kan de voorlichting hierop worden aangepast. Ten tweede bestaat een langlopende discussie of MDMA, de werkzame stof in XTC-tabletten, opnieuw beschikbaar moet worden gemaakt voor medische doeleinden. Momenteel zijn pilotstudy s gaande waarin MDMA als therapeutisch hulpmiddel fungeert bij patiënten met een posttraumatische stress stoornis en bij terminale kankerpatiënten. Indien blijkt dat een kleine dosis MDMA bij individuen met een bepaald genotype blijvende neurale schade kan veroorzaken, kan dit bijdragen in de wetenschappelijke onderbouwing of en bij welke patiëntengroepen MDMA als therapeutisch hulpmiddel gebruikt kan worden. Voor zowel patiëntengroepen als recreatieve gebruikers is het van aanmerkelijk belang dat gedetailleerd en extensief wetenschappelijk onderzoek naar de bruikbaarheid en de schadelijkheid van MDMA zijn doorgang vindt binnen de medische wetenschap. 20