Training van het geheugenzelfvertrouwen na een CVA*

Transcriptie

1 Training van het geheugenzelfvertrouwen na een CVA* Een RCT Laurien Aben, Majanka H. Heijenbrok-Kal, Rudolf W.H.M. Ponds, Jan J. van Busschbach en Gerard M. Ribbers Doel Onderzoeken of training van het geheugenzelfvertrouwen ( memory self-efficacy, MSE) voor CVA-patiënten een positief effect heeft op het geheugenzelfvertrouwen, de stemming en de kwaliteit van leven. Opzet Gerandomiseerde gecontroleerde trial (Nederlands Trial Register: 1656). Methode Patiënten in de leeftijdsklasse jaar die ten minste 18 maanden tevoren een CVA hadden doorgemaakt en die subjectief gerapporteerde geheugenklachten hadden, werden gerandomiseerd naar MSE-training of een controlebehandeling. De MSE-training bestond uit 9 lessen, waarin geheugenstrategieën werden getraind en gedragstherapie werd gegeven, gericht op het beter leren omgaan met geheugenklachten. De controlegroep ontving lotgenotencontact in sessies van dezelfde intensiteit en duur als de MSE-training. De effecten op geheugenzelfvertrouwen, stemming en kwaliteit van leven werden direct na de training en 6 en 12 maanden daarna gemeten. Demografische en klinische variabelen als leeftijd en ernst van het CVA werden geïnventariseerd om te bepalen welke patiënten het meest baat hebben bij de training. Resultaten Er werden 153 patiënten geïncludeerd. Het geheugenzelfvertrouwen en de psychologische kwaliteit van leven verbeterden statistisch significant na de MSE-training bij patiënten jonger dan 65 jaar vergeleken met leeftijdsgenoten in de controlegroep. De overige uitkomstmaten lieten geen significant verschil zien. Patiënten jonger dan 65 jaar en patiënten met een betere geheugencapaciteit hadden meer baat bij de MSE-training dan patiënten die ouder waren of een slechtere geheugencapaciteit hadden. Conclusie Het trainen van het geheugenzelfvertrouwen na een CVA is effectief en heeft bij een jongere patiëntengroep positieve effecten op de psychologische kwaliteit van leven. MSE-training is een waardevolle gedragstherapeutische toevoeging aan de revalidatiebehandeling voor CVA-patiënten met geheugenproblemen. *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Neurorehabilitation and Neural Repair in de vorm van 2 artikelen met als titels Training memory self-efficacy after stroke: a randomized controlled trial (2013;27:110-7) en Long lasting effects of a new memory selfefficacy training for stroke patients: a randomized controlled trial (ter perse). Afgedrukt met toestemming. Rijndam Revalidatiecentrum, afd. Neurorevalidatie, Rotterdam (tevens: Erasmus MC, afd. Revalidatiegeneeskunde, Rotterdam). Dr. L. Aben, psycholoog; dr. M.H. Heijenbrok-Kal, klinisch epidemioloog; prof.dr. G.M Ribbers, revalidatiearts. Academisch Ziekenhuis Maastricht, School for Mental Health and Neuroscience, Maastricht. Prof.dr. R.W.H.M. Ponds, klinisch neuropsycholoog. Erasmus Medisch Centrum, afd. Medische Psychologie en Psychotherapie, Rotterdam. Prof.dr. J.J. van Busschbach, psycholoog. Contactpersoon: dr. L. Aben (laben@rijndam.nl). Geheugenstoornissen komen vaak voor na een CVA. Een jaar na hun CVA rapporteert ongeveer 30% van de patiënten klachten over het geheugen. 1 Het is bekend dat geheugenklachten regelmatig gerapporteerd worden vooral door ouderen zonder dat daadwerkelijk geheugenstoornissen kunnen worden aangetoond. 2 Voor deze groep ouderen zijn trainingen ontwikkeld gericht op verbetering van de memory self-efficacy (MSE) ofwel het geheugenzelfvertrouwen. 3 MSE omvat het gevoel van beheersing over het eigen geheugenfunctioneren en is een onderdeel van het zogenoemde metageheugen (dit zijn de cognities over het geheugen). 4 Bij gezonde ouderen blijkt de mate van geheugenzelfvertrouwen niet alleen bepaald te worden door de prestaties op een geheugentest, maar ook door de copingstijl, persoonlijkheidskenmerken en sombere gevoelens. 2 Na een CVA hebben patiënten vaak objectief aantoonbare geheugenstoornissen. Toch blijkt ook bij hen de aanwezigheid van somberheid en bepaalde persoonlijkheidskenmerken bepalender te zijn voor het ervaren van geheugenklachten dan geheugenstoornissen die bij testen aan het licht komen. 5,6 Tijdens de revalidatie na een CVA hebben geheugencompensatietrainingen slechts een beperkt effect bij CVA-patiënten. 7 Daarom richt dit onderzoek zich NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6222 1

2 niet op geheugenstoornissen, maar op de effectiviteit van een geheugenzelfvertrouwentraining (MSE-training) voor patiënten die een CVA hebben gehad. Als patiënten beter leren omgaan met hun geheugenklachten, zal dit een positief effect hebben op het geheugenzelfvertrouwen, de stemming en de kwaliteit van leven, zo is de verwachting. Wij onderzochten de effecten van MSE-training na 6 en 12 maanden en inventariseerden welke patiënten het meest profijt hebben van deze training. Dit artikel is een Nederlandstalige bewerking van 2 artikelen in Neurorehabilitation and Neural Repair. 8,9 Voor uitgebreide achtergrondinformatie en extra details wordt verwezen naar dat tijdschrift. Methode Patiënten van het Rijndam Revalidatiecentrum in Rotterdam en het revalidatiecentrum Heliomare in Wijk aan Zee werden benaderd voor deelname aan het onderzoek. Patiënten in de leeftijdsklasse jaar werden benaderd als ze 1 CVA hadden doorgemaakt (minimaal 18 maanden vóór de uitnodiging), zelfstandig woonden en geheugenklachten rapporteerden tijdens een semigestructureerd interview met de onderzoeker (LA). Alle patiënten verleenden toestemming aan de onderzoekers en de studie werd goedgekeurd door de medisch-ethische toetsingscommissie van het Erasmus MC te Rotterdam patiënten benaderd positieve respons (n = 228) non-respons (n = 628) negatieve respons (n = 265) schriftelijke toestemming (n = 164) uitval vóór nulmeting (n = 11) 153 patiënten gerandomiseerd 64 patiënten voldeden niet aan criteria: geen geheugenklachten (n = 56) onvoldoende taalbegrip (n = 7) overleden (n = 1) T0: nulmeting experimentele groep (n = 77) controlegroep (n = 76) uitval na nulmeting (n = 5)* uitval na nulmeting (n = 5)* 68 deelnemers experimentele groep niet deelgenomen: n = 4* 67 deelnemers controlegroep niet deelgenomen: n = 4* T1: direct na de interventie 77 deelnemers geanalyseerd 76 deelnemers geanalyseerd T2: meting na 6 maanden 71 deelnemers geanalyseerd 73 deelnemers geanalyseerd T3: meting na 12 maanden 67 deelnemers geanalyseerd 72 deelnemers geanalyseerd FIGUUR Stroomdiagram van de inclusie van patiënten in een onderzoek naar het effect van training van het geheugenzelfvertrouwen na een CVA. Metingen werden verricht voor randomisatie, direct na de interventie en 6 en 12 maanden na de interventie. *In deze fase werden alle gerandomiseerde patiënten meegenomen in de analyse. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6222

3 TABEL 1 Kenmerken van CVA-patiënten die deelnamen aan een onderzoek naar het effect van training van het geheugenzelfvertrouwen kenmerk experimentele groep (n = 77) controlegroep (n = 76) n (%) n (%) geslacht (man) 44 (57) 40 (53) opleidingsniveau (< hoog) 61 (79) 59 (78) partner (ja) 54 (70) 59 (79) werk (ja) 12 (16) 13 (17) lokalisatie CVA (linkszijdig) 42 (55) 45 (59) type CVA (ischemisch) 54 (70) 50 (66) gemiddelde (SD) gemiddelde (SD) leeftijd in jaren 58,3 (10,4) 57,9 (9,0) tijd na CVA in maanden 52,4 (39,4) 55,3 (35,1) geheugenzelfvertrouwen 8,5 (1,8) 8,4 (1,6) depressieve kenmerken* 14,7 (10,8) 12,0 (10,4) kwaliteit van leven psychologisch 13,7 (2,9) 14,2 (2,5) sociale factoren 13,7 (3,5) 14,7 (2,5) geheugen 15-woordentest 7,6 (3,7) 6,4 (3,5) 2-verhaaltjestest 13,0 (7,7) 11,3 (5,7) coping flexibel 2,5 (0,5) 2,6 (0,4) vasthoudend 2,2 (0,4) 2,2 (0,4) persoonlijkheid neuroticisme 4,6 (3,5) 4,2 (3,3) extraversie 6,0 (3,2) 6,2 (2,8) afatische klachten token test 30,2 (7,0) 30,3 (7,0) BNT 149,2 (28,9) 154,2 (26,5) word fluency (woorden/min) 31,4 (12,0) 29,0 (11,9) executief functioneren BADS DT 8,0 (4,7) 7,6 (5,2) BADS sleuteltest 10,6 (4,0) 10,5 (3,8) TMT (B/A index) 2,9 (1,1) 2,8 (1,4) BNT = Boston naming test; BADS = Behavioural assessment of dysexecutive syndromes; DT = dierentuintest; TMT = Trail making test. * Gemeten met Center for epidemiologic studies depression scale (bereik: 0-60); een score 16 of hoger indicatief is voor een klinische depressie. Gemeten met subschalen van de WHO-Quality of Life-Bref-schaal voor psychologische kenmerken en sociale factoren (bereik: 4-20). Bereik 15-woordentest: 0-15; bereik 2-verhaaltjestest: Bereik token test: 0-36; bereik BNT: Bereik BADS-testen: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6222 3

4 De studie was opgezet als een RCT. Patiënten werden na een 1e meting (nulmeting) gerandomiseerd tussen een interventie- en een controlegroep. Na afloop van de interventiefase vonden nog 3 metingen plaats; direct na de interventie, na 6 en na 12 maanden. Alle metingen werden verricht door geblindeerde onderzoeksassistenten. De MSE-training bestond uit 9 lessen, gebaseerd op de bestaande training Geheugensteun, ontwikkeld voor gezonde ouderen. 10 De controlegroep ontving begeleid lotgenotencontact dat in duur en intensiteit vergelijkbaar was met de experimentele conditie. Tijdens de voormeting werden demografische kenmerken, copingstijl, persoonlijkheid, afasie en cognitieve functies zoals de uitvoerende functies, verdeelde aandacht en het geheugen geïnventariseerd. MSE werd gemeten met behulp van de Metamemory-in-adulthood (MIA)-vragenlijst. 11 Stemming werd gemeten met behulp van de Center for epidemiologic studies depression scale (CES-D-schaal), waarop een score van 16 of hoger indicatief is voor een klinische depressie. 12 Kwaliteit van leven werd gemeten met behulp van de multidimensionele WHO-QoL-Bref-schaal van de World Health Organisation. 13 Van deze schaal werden de subschalen psychologische kwaliteit van leven en sociale factoren gebruikt als uitkomstmaten. Het verbale geheugenfunctioneren werd tijdens alle meetmomenten gemeten met TABEL 2 Multivariabel voorspellingsmodel voor het geheugenzelfvertrouwen (MSE) na een experimentele interventie om dit zelfvertrouwen te verbeteren* behulp van de 2-verhaaltjes-test en de 15-woordentest. 14,15 Van beide taken werd de uitgestelde herinnering gebruikt om een indicatie te geven van het geheugenfunctioneren. Alle data werd geanalyseerd met behulp van het programma SPSS PASW (versie 18) voor Microsoft Windows. Er werd gebruikgemaakt van multivariabele regressieanalyses om de voorspellers voor succes na de training te bepalen. Voor uitgebreide informatie over de gebruikte meetinstrumenten en de gebruikte statistische analyses wordt verwezen naar de originele Engelstalige artikelen. 8,9 Resultaten In totaal werden 153 patiënten gerandomiseerd. De instroom in het onderzoek en de uitval tijdens de metingen staan beschreven in de figuur. De gemiddelde leeftijd van de studiepopulatie was 58 jaar en 55% van de deelnemers was man. Gemiddeld hadden de patiënten 54 maanden vóór het onderzoek een CVA doorgemaakt. Van de patiënten had 57% een linkszijdig CVA doorgemaakt en 68% een ischemisch CVA. De groepsverschillen staan beschreven in tabel 1. Voorspellende factoren voor succes van de training Leeftijd en de uitgestelde herinnering op de 2-verhaaltjes-test bleken voorspellend te zijn voor een grotere toename van het geheugenzelfvertrouwen na de MSEtraining (tabel 2). Op basis van deze gegevens werd de groep patiënten jonger dan 65 jaar vergeleken met de groep patiënten van 65 jaar en ouder (tabel 3). voorspeller regressiecoëfficiënt p-waarde constante 5,3 < 0,001 MSE-basisscore 0,6 < 0,001 2-verhaaltjes-score 0,04 < 0,009 leeftijd -0,03 < 0,006 rekenmodel voor de voorspelling van de MSE-uitkomst na training: MSE uitkomst = 5,3 + 0,6 MSE-basisscore + 0,04 2-verhaaltjes-score 0,03 leeftijd. Voorbeeld: een 55-jarige man met een MSE-basisscore van 7 en een 2-verhaaltjes-score van 12 heeft een verwachte MSE-uitkomst na training van 5,3 + 0, , ,03 55 = 8,33. De MSE-uitkomst kan variëren tussen 3 en 15 (3 staat voor minimaal en 15 voor maximaal geheugenzelfvertrouwen). MSE = geheugenzelfvertrouwen. * De verklaarde variantie van de MSE-uitkomst bedroeg 57%. Bij een p-waarde 0,05 werd het verband tussen voorspeller en MSEuitkomst als statistisch significant beschouwd. Langetermijneffecten van MSE-training Wij onderscheidden 2 leeftijdscategorieën: patiënten jonger dan 65 jaar (n = 115) en patiënten van 65 jaar of ouder (n = 38). Oudere patiënten waren vaker man, waren minder somber en hadden een slechter functionerend geheugen bij de nulmeting. Voor de overige factoren werden geen significante verschillen gevonden tussen de interventie- en de controlegroep. In de jongere leeftijdsgroep verbeterde het geheugenzelfvertrouwen significant meer bij de interventie- dan bij de controlegroep en deze effecten bleven stabiel over een periode van 12 maanden. De resultaten bleven vergelijkbaar wanneer er gecorrigeerd werd voor geheugencapaciteit en somberheid. Ook de psychologische kwaliteit van leven verbeterde significant meer na de MSE-training dan bij de controlegroep in de jongere leeftijdscategorie; dit effect bleef stabiel gedurende een periode van 12 maanden. Na een correctie voor somberheid bij de nulmeting leken de resultaten van de MSE-training nog iets gunstiger. In de oudere leeftijdscategorie werden geen significante verschillen tussen de interventie- en de con- 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6222

5 TABEL 3 Vegelijking van de interventiegroep en de controlegroep op basis van leeftijdscategorie in een onderzoek naar het vergroten van het geheugenzelfvertrouwen na CVA kenmerk leeftijd <65 jaar leeftijd 65 jaar interventie (n = 57) controle (n = 58) interventie (n = 20) controle (n = 18) n (%) n (%) n (%) n (%) geslacht (man) 30 (53) 9 (47) 14 (70) 13 (72) opleiding (< hoog) 46 (82) 46 (81) 15 (75) 13 (72) partner (ja) 39 (68) 45 (78) 15 (75) 14 (78) linkszijdig CVA 30 (53) 36 (62) 12 (60) 9 (50) ischemisch CVA 42 (76) 40 (71) 13 (68) 10 (63) afatisch 6 (11) 5 (9) 3 (16) 3 (17) gemiddelde (SD) gemiddelde (SD) gemiddelde (SD) gemiddelde (SD) leeftijd in jaren 54,0 (8,4) 54,4 (7,1) 70,0 (4,7) 69,1 (3,4) tijd na CVA in maanden 50,7 (38,3) 5,1 (35,0) 57,3 (42,8) 56,1 (36,4) geheugenzelfvertrouwen 8,6 (1,8) 8,2 (1,7) 8,2 (1,6) 8,9 (1,4) depressieve kenmerken 16,8 (11,1) 12,7 (11,3) 8,7 (7,0) 10,0 (6,5) kwaliteit van leven* psychologisch 3,3 (0,8) 3,5 (0,6) 3,6 (0,6) 3,6 (0,7) sociale factoren 3,4 (0,9) 3,7 (0,7) 3,4 (0,5) 3,7 (0,5) geheugen 15-woordentest 8,2 (3,6) 6,8 (3,7) 6,0 (3,5) 6,1 (2,7) 2-verhaaltjestest 13,2 (7,7) 11,5 (5,6) 12,4 (7,9) 10,7 (6,2) * Gemeten met subschalen van de WHO-Quality of Life-Bref-schaal voor psychologische kenmerken en sociale factoren (bereik: 4-20). In de interventiegroep was het verschil in de uitkomst van de 15-woordentest tussen de 2 leeftijdscategorieën statistisch significant (p < 0,05). trolegroep gevonden (tabel 4). De overige uitkomstmaten verschilden niet significant tussen beide groepen. Beschouwing In dit artikel beschrijven wij de eerste gerandomiseerde trial naar het gebruik van metageheugencomponenten in een geheugentraining voor patiënten die een CVA hebben doorgemaakt. Met de MSE-training is het mogelijk om zowel het geheugenzelfvertrouwen als de psychologische kwaliteit van leven te verbeteren bij CVA-patiënten jonger dan 65 jaar. Deze patiënten blijken meer baat te hebben bij het volgen van de training dan oudere patiënten. Een relatief beter werkend geheugen bij aanvang van de training vergroot de effecten van de training. Hoewel het aantal depressieve kenmerken in beide leeftijdscategorieën (< 65 jaar en 65 jaar) verminderde, verschilden de somberheid en de andere uitkomstmaten niet significant tussen jongere en oudere patiënten. Dit kan verklaard worden door de relatief brede kenmerken van een uitkomstmaat als sociale participatie en door de relatief grote sprei- TABEL 4 Effecten van training van het geheugenzelfvertrouwen op CVA-patiënten in 2 leeftijdscategorieën, jonger dan 65 jaar (n = 105) en 65 jaar en ouder (n = 38) uitkomstmaat leeftijd geschatte groepsverschil tussen interventie en controle p-waarde geheugenzelfvertrouwen 65 0,56 < 0,01 > 65-0,04 < 0,91 psychologische kwaliteit van leven 65 0,14 < 0,03 > 65 0,02 < 0,83 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6222 5

6 Leerpunten Geheugenstoornissen na een CVA komen regelmatig voor. Neurotische trekken en somberheid kunnen van invloed zijn op de mate waarin de patiënt na een CVA geheugenklachten ervaart. Bestaande strategietrainingen ter compensatie van de geheugenstoornissen hebben beperkt effect. Door gedragstherapeutische factoren toe te voegen aan de strategietraining kunnen patiënten beter leren omgaan met geheugenklachten. Bij CVA-patiënten in de chronische fase is deze uitgebreidere training ( geheugenzelfvertrouwentraining ) effectief gebleken. patiënten beter te leren omgaan met hun geheugenklachten in de chronische fase na een CVA. De effecten van deze training blijven stabiel tot minimaal 1 jaar na de training. Het aanbieden van de MSE-training in een vroege fase van de revalidatie kan het effect mogelijk vergroten, omdat de aangeleerde strategieën in die fase mogelijk beter toegepast worden. Een andere mogelijke verbetering is om de MSE-training toe te spitsen op verschillende leeftijdscategorieën, bijvoorbeeld door aanpassing van de intensiteit en duur van de trainingssessies of van het totale aantal sessies. Conclusie ding in bijvoorbeeld het aantal depressieve kenmerken. Door de interventiegroep te vergelijken met een controlegroep werd de invloed van groepsdynamiek op de effecten geminimaliseerd. De controlegroep ontving een behandeling die in opzet vergelijkbaar was met de MSEtraining (beide groepen werden bijvoorbeeld begeleid door een psycholoog), waardoor het contrast tussen beide groepen klein was. Deze conservatieve onderzoeksopzet maakt het enerzijds moeilijker om significante verschillen tussen beide groepen te vinden, maar heeft anderzijds als voordeel dat de gevonden effecten toe te schrijven zijn aan de MSE-training en niet aan aspecifieke therapie-effecten. De MSE-training lijkt dus van toegevoegde waarde om In dit onderzoek werd aangetoond dat een relatief goedkope en eenvoudig toepasbare MSE-training een positief effect heeft op het geheugenzelfvertrouwen en de psychologische kwaliteit van leven van CVA-patiënten in de chronische fase. Belangenconflict en financiële ondersteuning: formulieren met belangenverklaringen van de auteurs zijn beschikbaar bij dit artikel op (zoeken op A6222; klik op Belangenverstrengeling ). Dit onderzoek werd financieel ondersteund door het Kinderrevalidatie Fonds Adriaanstichting. Aanvaard op 1 mei 2013 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6222 > Kijk ook op Literatuur 1 Hochstenbach J, Mulder T, van Limbeek J, Donders R, Schoonderwaldt H. Cognitive decline following stroke: A comprehensive study of cognitive decline following stroke. J Clin Exp Neuropsychol. 1998;20: Ponds RWHM. Forgetfulness and cognitive aging: prevalence, characteristics and determinants. Maastricht: University of Maastricht; Valentijn SAM, Van Hooren SAH, Bosma H, et al. The effect of two types of memory training on subjective and objective memory performance in healthy individuals aged 55 years and older: A Randomized Controlled Trail. Patient Educ Couns. 2005;57: Flavell JH, Wellman HM. Overview of memory development. In: Kail Jr RV, Hagen JW, editors. Perspectives on the development of memory and cognition. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates; 1977: Aben L, Ponds RW, Heijenbrok-Kal MH, Visser MM, Busschbach JJ, Ribbers GM. Memory complaints in chronic stroke patients are predicted by memory self-efficacy rather than memory capacity. Cerebrovasc Dis. 2011;31: Aben L, Ponds RWHM, Busschbach JJ, Ribbers GM. Memory selfefficacy and psychosocial factors in stroke. J Rehabil Med. 2008;40: Cicerone KD, Langenbahn DM, Braden C, et al. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 2003 through Arch Phys Med Rehabil. 2011;92: Aben L, Heijenbrok-Kal MH, Ponds RW, Busschbach JJV, Ribbers GM. Training memory self-efficacy in the chronic stage after stroke: a randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair. 2013;27: Aben L, Heijenbrok-Kal MH, Ponds RWHM, Busschbach JJV, Ribbers GM. Long lasting effects of a new memory self-efficacy training for stroke patients: a randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair. [ter perse]. 10 Ponds RW, Verhey F Jr,. Geheugensteun. Utrecht: Kosmos-Zomer & Keunig; Ponds RWHM, Jolles J. The abridged Dutch metamemory-in-adulthood (MIA) questionnaire: structure and effects of age, sex and education. Psychol Aging. 1996;11: Radloff LS. The CES-D scale: a self-report depression scale for research in the general population. Appl Psychol Meas. 1977;1: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6222

7 13 Trompenaars FJ, Masthoff ED, Van Heck GL, Hodiamont PP, De Vries J. Content validity, construct validity, and reliability of the WHOQOL-Bref in a population of Dutch adult psychiatric outpatients. Qual Life Res. 2005;14: Wilson B, Cockburn J, Baddeley A, Hiorns R. The development and validation of a test battery for detecting and monitoring everyday memory problems. J Clin Exp Neuropsychol. 1989;11: Saan RJ, De Deelman BG. 15-woordentest deel A en B. Een voorlopige handleiding Groningen: afdeling Neuropsychologie, AZG; NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6222 7