Nummer 18-1 mei - 47e jaargang INHOUD. Actueel. Revalidatie zaak van stille evolutie - 549

Transcriptie

1 Nummer 18-1 mei - 47e jaargang Sedert het midden van de jaren zeventig kent ons land een tekort aan oogartsen. Ten gevolge hiervan is er sprake van lange wachttijden voor het spreekuur en lange wachtlijsten voor een ingreep. Bezorgd om de kwaliteit van de oogheelkundige zorg in Nederland, heeft het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) een rapport gemaakt waarin het aangeeft hoe de organisatie zou kunnen worden gestroomlijnd. Hoe worden schadeclaims wegens medisch letsel afgewikkeld door verzekeraars in Nederland? De sectie Gezondheidsrecht van de Katholieke Universiteit Nijmegen heeft er eertijds op beperkte schaal onderzoek naar ingesteld. Dot onderzoek heeft ze nu sterk uitgebreid, en wel tot een (representatieve) steekproef van dossiers uit de jaren Op het systeem van vergoeding van vermijdbare schade via het aansprakelijkheidsrecht is kritiek mogelijk. Dat systeem kan op elk van de punten van kritiek worden aangepast, maar een werkelijke herziening bereik je daar niet mee. Aldus Mr. E-B. van Veen, stafjurist bij de Nationale Raad voor de Volksgezondheid en universitair docent gezondheidsrecht te Leiden, die veel werk heeft gemaakt van het alternatief: de patientenletselverzekering. Wat zijn de mogelijke gevolgen van de WGBO voor de beslissingsvrijheid van de artsen, voor hun professionele autonomie en voor hun relatie met de patient? Prof. Mr. H. Franken licht zijn onlangs aan de KNMG uitgebrachte advies toe. Als gevolg van de in de modelovereenkomsten met de ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekeraars vastgelegde specificatieplicht moeten artsen (versleutelde) medische gegevens in hun financiele administratie opnemen. Wat zijn de consequenties hiervan in de Wet Persoonsregistraties en welke aanbevelingen kunnen worden gedaan aan artsen die hun debiteurenadministratie uitbesteden? Op het punt van hun arbeidsvoorwaarden benutten kinderartsen in dienstverband hun rechten niet. Die indruk wordt althans gewekt bij onderlinge rondvraag. INHOUD Actueel. Revalidatie zaak van stille evolutie Kwaliteit van leven. Een bruikbaar concept M. P. M. H. Rutten-van Molken Oogzorg in Nederland. Beleidsplan Nederlands Oogheelkundig Gezelschap Medische schadeclaims in Nederland. Een onderzoek over de periode Prof. Mr. I. H. Hubben en Mr. L. G. Angenent- 557 De patientenletselverzekering. Een overzicht van de discussie Mr. E-B. van Veen Arts in dienstverband: geen hulpverlener? Een advies aan de KNMG Prof. Mr. H. Franken Artsendeclaraties en de Wet Persoonsregistraties. Consequenties specificatieplicht F. de Graaf en C. Lameer Kinderartsen in dienstverband. Een enquete over arbeidsvoorwaarden en arbeidsomstandigheden C.Blok-573 Colofon Hoofdredactioneel commentaar 547- Voorzitterskolom LSV 548- Brieven 549- Boeken 576 MCnr mei

2 Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche MaatschappiJ tot bevordering der Geneeskunst Bestuur Medisch Contact F. N. M. Bierens, voorzitter Dr. C. J. Jonkman, vice-voorzitter Dr. R. J. E. A. Hoppener, secretaris postbus AR Capelle a/d IJssel Mw. Dr. C. Vermeulen-Meiners Dr. H. W. M. Anten Dr. C. Spreeuwenberg, nooiareaacieur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris Redactie: Mw. W. G. Kaltofen, P. L. Pajzs, Mw. C. R. van der Sluys, R. A. te Velde Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestigd: Lomanlaan XD Utrecht, telefoon Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht, telefoon Postgironummer AMRO banknummer KNMG-informatielijn ; KNMG-antwoordapparaat ; telefax Dagelijks bestuur Secretarlaat Dr. M. van Leeuwen, voorzitter; R. J. M. Vandevelde, ondervoorzitter; H. Knock, Dr. A. W. Mulder, R. H. Levi, E. Iwema Bakker. Th. M. G. van Berkestijn, secretaris-generaal; Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretaris; R. J. Mulder, secretaris Verenigingszaken en PR; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken. De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Aigemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officeei gedeeite verantwoordeiijk. Leden van de KNMG ontvangen Medisch Contact als onderdeel van hun lidmaatschap. Niet-leden kunnen een abonnement nemen bij de uitgever. Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederiandse Antillen en in Suriname zijn de kosten voor een abonnement /144,35 (inclusief BTW); overige ianden / 254,25. Opgave en administratie: Wegener Tiji Tijdschriften Groep BV Jacques Veitmanstraat EC Amsterdam telefoon telefax Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) Landelljke Specialisten Vereniging (LSV) Landelijke verenging van Arisen In Dienstverband (LAD) Landelijke Vereniging van Sociaal- Geneeskundlgen (LVSG) Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Hulsartsgeneeskunde en Verpleeghulsgeneeskunde (CHVG) Specialisten Registratie Commissie (SRC) Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) Drs. Chr. R. J. Laffree, algemeen directeur; Mw. G. J. M. Venneman, Informatrice. Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie. Mr, A. W. J. M. van Bolderen, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse. A. L. J. E. Martens, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse. Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. 0. S. de Jong, secretaresse. A. L. J. E. Martens, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse. Mr. J. C. de Hoog, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse. Dr. J. Felderhof, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur. Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dagelijks telefonisch bereikbaar van uur. Advertentles: De advertentie-exploitatie van Medisch Contact is in handen van: Wegener TijI Medische Media Jacques Veitmanstraat EG Amsterdam telefoon telefax Accountmanager: H. Oljans Personeelsadvertenties: G. van Trier Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Geldend advertentietarief: januari 1992 Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC) Bibllotheek Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen Dr. L. R. Koolj, algemeen secretaris; N. F. de Pijper, secretaris; Mw. Drs. E. T. Wismeijer, chef de bureau. Prof. Dr. M. J. van Lieburg, bibliothecaris, p.a. Universiteitsbibliotheek, SIngel 425, Amsterdam. E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordeiijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen. Druk: TijI Offset, Zwolle Bij de voorplaat: Uroscopie en de behandeling van een hoofdwond. Miniatuur uit 'De proprietatibus rebus' van Bartholomeus Angllcus (de Granville) Bibllotheque Natlonale, Parijs. 546 MCnr mei

3 l Tr_ De toekomst voor ogen Door veel aandacht te schenken aan toekomstscenario's proberen wij onze bijdrage te leveren aan het debat over de toekomst van onze gezondheidszorg. Van die toekomst is vooral de demografische ontwikkeling redelijk voorspelbaar. Zo weten we dot het percentage mensen van 65 jaar en ouderzalstijgenvan 12,8% in 1990 tot 14,2% in 2005, en dat het absolute aantal 19% meer zal bedragen; het aantal mensen boven de 80 jaar zal zelf s met 35% toenemen. We doen in ons land vaak alsof het aantal bejaarden dan hoog zal zijn, maar landen als Duitsland en Zweden hebben nu al een beduidend hoger percentage bejaarden dan wij dan zullen hebben. Gecorrigeerd voor de leeftijd geven wij meer uit aan gezondheidszorg dan uit de vergelijking van de statistieken tussen de ons omringende landen oppervlakkig lijkt! Omdat het onwaarschijnlijk is dot het macro-budget de demografische groei zal volgen en wij als eersten verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit van de zorg, is het nodig dat wij ons als beroepsgroep intensief met de toekomst bezighouden. Dit nummer van MC bevat een samenvatting van het rapport 'De toekomst voor ogen', waarmee het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) zijn beleidsplan voor de oogheelkundige zorg in de komende jaren ontvouwt.' Goede oogheelkundige zorg is noodzakelijk; het gezichtsvermogen vormt immers een van de belangrijkste communicatiemiddelen van ons mensen. Juist de oogheelkunde is erg gevoelig voor de leef tijdsopbouw. De incidentie en de prevalentie van refractieafwijkingen, cataract, glasvocht- en retina-afwijkingen (alleen al ten gevolge van de toename van diabetes mellitus), glaucoom en oculaire tumoren zullen de vraag naar oogheelkundige zorg de komende jaren met 30%-50% doen stijgen.^ In zijn beleidsplan stelt het NOG zich ten doel de kwaliteit van de oogheelkundige zorg in al haar aspecten te be waken en te bevorderen. Aan de opleiding mogen andere specialismen een voorbeeld nemen. Niet alleen zijn de eisen welomschreven, de theoretische kennis wordt aan de hand van de cursus van de American Academy of Ophthalmology getoetst. Belangrijk is, dat het NOG meent dat de efficiency van de opleiding dusdanig kan worden vergroot dot er binnen de opleiding ruimte ontstaat voor het verrichten van klinische research. Tevens wil het bevorderen dat iedere assistent in opleiding kennis maakt met de algemene, niet-universitaire oogheelkundige praktijk. Vanaf 1 januari 1991 vindtervijf jaarlijks aan de hand van f ormele criteria herregistratie plaats. Het NOG wil de deelname aan nascholingscursussen bevorderen, zonder aan het niet volgen nu al sancties te verbinden. In 1988 waren in ons land 420 oogartsen werkzaam. Ruim 50% van de tijd wordt besteed aan mensen boven de 65 jaar. De 92% full-time werkenden hadden een gemiddelde werkweek van 52 uur. De jongere oogartsen werkten per week 465 uur korter dan de oudere. Van 280 perifeer werkende oogartsen zijn nadere gegevens bekend: zij zagen gemiddeld patienten per jaar en zorgden te zamen voor opgenomen patienten en verrichtten operaties en Dr. C. Spreeuwenberg laserbehandelingen. Het spreekuur is drukker dan dat van de huisarts: per 4 uur worden er gemiddeld 27 patienten gezien (van wie de helft nieuw!), zodat gemiddeld 8,9 minuut per patient beschikbaar is. De wachttijd bedraagt gemiddeld 10 weken voor een consult en 15 weken voor een operatie. Deze te lange tijd leidt bij een aantal mensen, zoals diabeten, tot voorkoombare blindheid. Vanuit de wachttijd bezien bedraagt het tekort aan oogartsen 87. Zou er ook worden gestreef d naar een normalere werktijd, dan bedraagt het tekort 120. Het tekort aan oogartsen kan vooralsnog niet worden opgeheven, omdat er gemiddeld per jaar slechts 17 nieuwe oogartsen op de 'markt' komen. Toch kunnen oogartsen zelf het een en ander doen om de doelmatigheid van hun werk te verbeteren. Zo bepaalt 55% van hen nog zelf de ref ractie en is in 30% van de praktijken geen technisch oogheelkundig assistent (TOA) aanwezig. Teneinde de uitbreiding van het aantal opleidingsplaatsen te realiseren, meer tijd te kunnen besteden aan de ouder wordende patient, meer paramedisch personeel te kunnen inschakelen en over prof essionele f aciliteiten te kunnen beschikken, pleit het NOG voor uitbreiding van het macrobudget bestemd voor de oogheelkunde. De meest waardevolle bijdrage is, dat het NOG de oogheelkunde expliciet beschouwt als een medisch specialisme. Hiermee verzet het zich tegen de in de praktijk bestaande vrije toegang tot de oogarts, een van de oorzaken van de lange wachttijden. Het NOG vindt, dat de opleiding van de huisarts zodanig moet worden verbeterd dat deze in staat is te selecteren welke patient specialistische oogheelkundige hulp behoef t en bij welke patienten kan worden volstaan met ref ractiebepaling en -correctie bij een optometrist. Het wil dat de medische kwaliteit van de oogheelkundige zorg wordt gegarandeerd, maar vindt zichzelf niet de eerstaangewezene voor de selectie en de uitvoering van eenvoudige routine werkzaamheden. Het NOG stelt een tweesporenbeleid voor. Enerzijds wil het met de verantwoordelijken voor de opleiding tot huisarts overleggen om de oogheelkundige opleiding van huisartsen te verbeteren. Om de periode tot aan het effect hiervan te overbruggen wil het nu een prof essionele samenwerking met optometristen en orthoptisten realiseren. Gaandeweg kan de huisarts een belangrijkere plaats binnen dit model innemen. Nagegaan zou kunnen worden of het NOG, de LHV en het NHG niet sneller een strategie kunnen ontwikkelen om de oogheelkundige kennis en vaardigheden van huisartsen te vergroten. 'De toekomst voor ogen' is een uitstekend beleidsstuk, dat consequent beoogt de kwaliteit van de oogheelkundige zorg te verhogen, de knelpunten en problemen helder analyseert en realistische oplossingen aandraagt. Er wordt geen onnodig domein geclaimd. Als de andere wetenschappelijke verenigingen beleidsstukken van hetzelfde niveau produceren, hebben wij als artsen uniek materiaal om met verzekeraars en overheid een zakelijk debat aan te gaan over de toekomst van onze gezondheidszorg. 1. Biesheuvel-Snellen FMM, Hoefnagels KLJ, Legein ChPJ. De toekomst voor ogen. Utrecht: Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, Biesheuvel-Snellen. Het oog wil ook wat (Doctoraalscriptie Studierichting Beleid en Management Gezondheidszorg). Rotterdam; Erasmus Universiteit Rotterdam, 1990.

4 Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze ondersciirijft. De redactie behoudtzich het recht voor brieven in te l<orten. Om dit te voorl<omen worden schrijvers verzochtzich in hiun ingezonden brieven tot hoofdzalcen te beperken. CAPACITEIT HUISARTSOPLEIDING De afgelopen weken heb ik als huisartsopleider het 'genoegen' gehad deel te nemen aan de sollicitatieprocedure voor basisartsen die graag tot de huisartsopleiding willen worden toegelaten. Voor het eerst dit jaar kreeg de commissie niet louter 'ingeloten' voor zich maar de brieven van alle sollicitanten. Aangezien er voor elke plaats in de opleiding ongeveer zes kandidaten waren, moesten velen die zeker geschikt zouden zijn om huisarts te worden, nu worden afgewezen. Zij kunnen uiteraard aan een ander instituut of volgend jaar aan Amsterdam-GU weer een nieuwe poging wagen, maar zullen steeds weer in een zelfde mallemolen terechtkomen. De reden waarom ik deze briei schrijf is echter de volgende: als er inderdaad veel te veel huisartsen zouden zijn, is het natuurlijk wel begrijpelijk dat niet allerlei mensen tot een opleiding worden toegelaten waarin ze toch nooit werk zouden kunnen vinden, maar de werkelijkheid is toenemend anders: - Er is momenteel al een groot tekort aan waarnemers, zodat veel artsen geen waarnemer kunnen vinden tijdens vakantie of ziekte. - Veel huisartsen ervaren blijkens recente publikaties het werk momenteel als te zwaar. Een normpraktijk zorgt voor een werkdruk en werktijd die ver boven een normale werkweek uitgaat. Huisartsenvrouwen en -gezinnen accepteren dit ook steeds minder. - De groep huisartsen die nu in opleiding gaat of is, bestaat voor ongeveer 50% uit vrouwen, die voor het grootste deel niet van plan zijn een full-time praktijk te gaan runnen. Er komt dus in de toekomst een geheel andere huisartspopulatie, waarin deeltijdwerk veel gewoner zal zijn dan nu. - Ook van de groep mannen in opleiding stelt maar een deel zich een dergelijke toekomst voor. Door de afschaffing van de goodwill en het verdwijnen van de 'plicht' het doktershuis over te nemen, is de schuldenlast ook niet zodanig dat dit toch moet. Zij kunnen met minder patienten genoegen nemen. - De mogelijkheid die het pensioenfonds gaat bieden om in de toekomst reeds met 60 jaar met pensioen te gaan en de lijfrentepolissen en dergelijke die veel collegae hebben afgesloten, zal ervoor zorgen dat de gemiddelde leeftijd waarop een huisarts met pensioen gaat in de toekomst lager zal komen te liggen. Dit alles overziende, zal er in de nabije toekomst waarschijnlijk niet alleen een tekort aan waarnemers maar ook aan opvolgers in huisartspraktijken ontstaan. Het lijkt daarom dringend noodzakelijk, dat de LHV snel gaat aansturen op een capaciteitsuitbreiding van de opleiding. Daartoe zal allereerst het onzalige plan om van de 2-jarige een 3-jarige opleiding te maken, diep de ijskast in moeten. De huidige problemen zijn namelijk duidelijk begonnen toen van de 1-jarige een 2-jarige werd gemaakt, met als gevolg een halvering van het aantal jaarlijks opgeleiden. Bovendien zaten bij de huidige groep sollicitanten nog velen die al meer dan vier jaar wachten op een opleidingsplaats en deze tijd veelal als agnio (assistent-geneeskundige-niet-inopleiding) hebben doorgebracht. Is het nu echt zinvol deze mensen nog een klinisch opleidingsjaar te laten doen? Integendeel, er zou voor hen die hun wachttijd zinvol hebben doorgebracht als algemeen assistent in een ziekenhuis of in een huisartspraktijk, best een verkorte eenjarige opleiding kunnen worden gemaakt, denk ik. Voeg daarbij tenslotte de uitspraak die Dr. Kooy in een interview in het blad de Huisarts van iebruari 1992 doet, dat wij huisartsen uit andere EEG-landen met alleen een basisopleiding hier als huisarts moeten toelaten, omdat men daar in het geheel nog geen huisartsopleiding kent, dan is dus het verhaal dot de opleiding van de EEG zo nodig 3 jaar moet worden ook onzin. Nederland zal wel weer vromer zijn dan de paus. Beter voldoende goede huisartsen dan een tekort 'misschien nog lets betere' huisartsen, lijkt mij. Den Helder, april 1992 A.P.deRuiter Naschrift LHV Aangezien de capaciteit van de beroepsopleiding beperkt is en het aanbod groot, dient er te worden geselecteerd (de sollicitatieprocedure is in de plaats gekomen van het lotingsysteem, waartegen zeer veel bezwaren waren). Het is een feit, dat een toenemend aantal huisartsen problemen ondervindt bij het aantrekken van een waarnemer en dat er een aantal andere omstandigheden is die mede moet worden betrokken bij de bepaling van het aantal huisartsen in de toekomst (tendens naar part-time werken, vergrijzing, etc.). Tot voor kort had het ministerie van WVC de verantwoordelijkheid voor het opstellen van prognoses met betrekking tot de ontwikkeling van vraag en aanbod van (huis)artsen. In het kader van de stelselwijziging is deze verantwoordelijkheid voor de beroepskrachtenplanning door de beroepsgroep overgenomen. Daarbij zullen zeker de bestaande situatie en de maatschappelijke ontwikkelingen mee in aanmerking worden genomen. Uitbreiding van de capaciteit zal het inzetten van extra financiele middelen nodig maken. Ten aanzien van de 3-jarige beroepsopleiding: De uitbreiding vaii twee naar drie jaar is nodig om het mogelijk te maken dot tijdens de huisartsopleiding het basistakenpakket in voile omvang kan worden onderwezen. Dit beginsel is neergelegd in de rapportage van de werkgroep Curriculum Constructie (meerjarige) Beroepsopleiding tot Huisarts (CCBOH). Sinds 1987 is uitbreiding van de beroepsopleiding een belangrijk beleidsonderwerp voor de LHV, aan de realisering waarvan systematisch is gewerkt. Ook de overheid onderschrijft dat de beroepsopleiding moet worden verlengd; staatssecretaris Simons heeft onlangs zijn veto op het besluit van het College voor Huisarts- en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG) inzake de 3-jarige beroepsopleiding ingetrokken. 'BURN OUT' EN ZELFHULP Zelfhulp blijft moeilijk te doorgronden. Naar aanleiding van de opgelaaide discussie over de opgebrande huisarts pleit college Spelt ervoor dot de KNMG/LHV meewerkt aan een goed functionerend hulpverleningscircuit op regionaal niveau dot is gericht op de alledaagse problematiek binnen de beroepsgroep (brievenrubriek MC nr. 14/1992, biz. 421). De leden van de Anonieme Dokters en de Partnergroep zijn het daar helemaal mee eens. Maar anders dan couega Spelt veronderstelt, is juist dat opgebrande gevoel een prima aanleiding om in de zelfhulpgroep plaats te nemen. Eenmaal over de drempel kun je daar, in wederzijds vertrouwen, je masker afzetten en met elkaar praten. Dat helpt. IJsselstein/Den Haag, april 1992 Anonieme Dokters, Partnergroep 548 MCnr mei

5 'Overtoom' werd RCA Revalidatie zaak van stille evolutie Het nieuwe Revalidatiecentrum Amsterdam (RCA), vroeger 'Overtoom', behoort tot de modernste centra van Europa. Het start in een tijd waarin de plaats van revalidatie in de gezondheidszorg meer dan ooit verandert. Revalidatie zit in de verdrukhoek onder invloed van de AWBZ. Ter gelegenheid van de opening van het RCA hield het centrum in april het symposium 'Revalidatie in revolutie' - een nogal stoere kreet voor een tak van de geneeskunde die doorgaans zelden van zich laat horen, laat staan om revolutie bruit. Revalidatie neemt in de geneeskunde een zekere uitzonderingspositie in. De betrokkenheid van de patient bij zijn genezing is groter dan elders in de geneeskunde. 'Actieve deelname door de revalidant' is een sleutelbegrip. De revalidatiegeneeskunde street t daarbij naar een zo klein mogelijk aantal klinische opnames. Het alternatief heet: dagbehandeling. In het nieuwe Amsterdamse centrum bijvoorbeeld is het aantal klinische bedden van teruggebracht naar 112. Ook kostenbeheersing spreekt hierin een woordje mee. Bij kiezen voor dagbehandeling is de bereikbaarheid van een revalidatiecentrum een eerste vereiste. Voorkomen moet echter worden dot bij elk ziekenhuis een mini-revalidatiecentrumpje ontstaat. 'Zorg zo dicht mogelijk bij de patient' is wel het adagium, maar niet het laatste woord. De ideale situatie is bereikt wanneer het revalidatiecentrum de functie van spin-inhet-web vervult. Daartoe is dan wel bekendheid benodigd bij de diverse betrokken disciplines, huisartsen zowel als specialisten, plus de groeperingen van nietartsen, zoals fysiotherapeuten. Aan J. J. F. Moens bekendheid ontbreekt het de revalidatiegeneeskunde wel eens, zo bleek uit een van de voordrachten op de f eestelijke dag in het RCA in Amsterdam. NIEMANDSLAND Huisarts H. Wemekamp schilderde hoe zij bij bemiddeling van een gehandicapte patient uit haar praktijk verzeilde in, wat ze noemde, een niemandsland tussen huisarts en revalidatiearts. Wemekamp: 'Inmijn opleiding heb ik nauwelijks lets over revalidatiegeneeskunde geleerd. Klachten van het bewegingsapparaat zijn de meest voorkomende reden (15%) om naar de huisarts te gaan. De problemen zijn vaak moeilijk te duiden. Er bestaat op dit terrein een uitgebreide 'parageneeskundige' cultuur (acupunctuur, homeopathie, cyriax, noem het maar). Ook zijn klachten over het bewegingsapparaat nogal eens onderdeel van een chronische ziekte. Een op de drie patienten heef t bovendien psychische of sociale klachten. Die relatie is zo groot dat de vraag rijst of er een inhoudelijk verbandis. 'De revalidatiearts is in mijn ogen een soort superhuisarts. Meer dan de huisarts heeft de revalidatiearts, een specialist nog wel, aandacht voor de vier belangrijkste knelpunten bij gehandicapten (de somatiek, ADL, het sociale aspect, en pysche & communicatie). Een prettige bijkomstigheid is voorts dot de revalidatiearts goed de weg weet in de financiele jungle van het uitkerings- en voorzieningenland waar chronisch zieken vaak in terechtkomen.' De naam voor het RCA-symposium was 'Revalidatie in revolutie'. Er was, in de bewoordingen van de plaatsvervanger van WVC-staatssecretaris Simons, gekozen voor 'een opzet met de voor Nederland gebruikelijke neiging tot tegendraadse beschouwingen': elke spreker kreeg een opponent tegenover zich die de validiteit van de geopperde standpunten tegen het licht hield. Dr. C. Spreeuwenberg, huisarts, sprak als opponent van Wemekamp: 'Collega Wemekamp spreekt van een niemandsland. Het is geen specifiek huisartsenprobleem; ook specialisten wet en vaak de weg niet. Door de revalidatiegeneeskunde wordt niets aan PR gedaan, is mij opgevallen in twintig jaar ervaring als huisarts. Ook in de vijf jaar als hoof dredacteur van Medisch Contact heb ik nooit een artikel aangeboden gekregen. Revalidatiegeneeskunde, maakjebekend!' Informeel werd tijdens de lunch beaamd, dat revalidatieartsen hun winkel beter zouden kunnen verkopen. Aan de andere kant: de toevloed van patienten is zo al groot. De reden voor de relatieve onbekendheid van en met revalidatiegeneeskunde kan ook bij huisartsen worden gelegd: in Breda werd onlangs een avond belegd over revalidatie na een CVA; alle huisartsen in de regio waren aangeschreven, maar ondanks de aanwezigheid van een 'hot-shot' op CVA-gebied was de zaal slechts half bezet. INDEVERDRUKKING Revolutie was op de dag ver te zoeken en, zoals gastspreker B. Paans het verwoordde: 'Hoe kom je er in godsnaam ook op? Voor Nederland een middag de straat op gaat, wordt er in de zogenaamde progressieve media een paar weken zogenaamd hef tig gediscussieerd of Nederland wel de straat op moet. Revolutie is in Nederland hooguit een naam van een dancing, een modemerk of de titel van weer een nieuwe cd.' MCnr. 18-Imeil

6 a QQo D Niettemin viel er genoeg interessants te horen, vooral in aanmerking genomen dat men doorgaans zo weinig uit de revalidatiehoek hoort. De revalidant komt steeds meer in de verdrukking in tijden van bezuiniging, betoogde Prof. Dr. H. J. J. Leenen, vicevoorzitter van de Nationale Commissie Chronisch Zieken: 'Nog altijd wordt de term 'revalidant' vaak gebruikt in de betekenis van onvolwaardige. Revalidatie heef t nog vaak een negatieve bijklank, die door de discussies over arbeidsongeschiktheid in het af gelopen jaar alleen maar is versterkt. 'In het beeld van de vermeende af hankelijkheid door de gehandicapte ontbreekt het aspect van zelf beschikking, die een centrale waarde vormt. Wat betref t de eigen verantwoordelijkheid zie ik geen verschil tussen de gehandicapte en de niet-gehandicapte. Zelf beschikking en vergroting daarvan moet bij hulpverleners en gehandicapten richtsnoer zijn. 'De toegankelijkheid van voorzieningen is daarbij van groot belong. Nu voor de wettelijke arbeidsongeschiktheidsverzekering een gedeeltelijke privatisering wordt nagestreeft, is het van groot belong dot ook de gehandicapte toegong heef t tot die oonvullende verzekeringen. Bij de toegong tot arbeid spelen keuringen een belongrijke rol. Het stoat vast dot veel functies door mensen met een handicap kunnen worden uitgeoefend, en bij de keuring moet alleen doornaor worden gekeken. De oonstellingskeuring dient niet tot het selecteren von werknemers op verzuimrisico. Invoering van een bonus-molussysteem zou ertoe kunnen leiden dot de oonstellingskeuring meer en meer zal worden gebruikt om gehondicopten te weren. Al met ol is er voldoende reden voor een wet op keuringen om de geschetste gevaren te bezweren.' Niet alleen revolidonten, moor ook de revolidotiegeneeskunde zelf zit in de hoek woor de kloppen vallen. Dr. R. Scheerder, hoof ddirecteur Gezondheidszorg von het ministerie van WVC, legde nomens minister Simons nog eens uit waarom de revalidatie in de verdrukhoek zit. Door de overheveling noor de AWBZ, in combinotie met de invoering von de f unctionele omschrijving en het opheff en von de controctverplichting, gooterper 1 jonuari immers veel veronderen. Om de problemen door de ingrijpende wijzigingen het hoof d te bieden, is een Plotform Overheveling in het leven geroepen, woorin vertegenwoordigers von olle direct betrokkenen zitting hebben. Zoken die binnen het platform oondocht krijgen, zijn onder meer het bewoken von kwoliteitswaorborging in de modelovereenkomst, de kopitaollostenproblemotiek en de voorlichting. Ook H. Feenstro zog het zonnetje niet echt schijnen op deze feestelijke dog: 'De WHO noemt mensen met gezondheidsproblemen gehondicopt als zij hun mootschoppelijke rol niet meer kunnen vervullen. Na een (ol don niet geslaogde) curotieve behondeling volt de terugkeer in de mootschoppelijke rol vaak moeilijk. Door het verlies oon moatschoppelijke betekenis ontstoot vook een wisselwerking met de ziekenrol, leidend tot een chronisch ziektebeeld. 'Deze negatieve spiroal wordt mede veroorzoakt door de strikte scheiding van behondeling versus de sociale implicoties von ziekte. Het functionele resultaot wordt nouwelijks meegewogen bij de evoluotie von de kosten van de gezondheidszorg. Coordinotie is oongewezen, bijvoorbeeld door ontwikkeling von regionale hulpmiddelencentra. De huidige regeringsvoorstellen leiden tot versnippering, met ols gevolg een woud von loketten, een overlap von beoordelingen. 'De wens tot f inanciele beheersing zonder noemenswoordige garonties voor kwoliteit en rechtsgelijkheid wordt of geschoven naor de lokole overheid. Voor louter budgettoir gemotiveerde moatregelen zol uiteindelijk de gehondicopte de prijs betolen, of wel in de vorm van een hogere eigen bijdroge, ofwel in kwolitotief of kwantitotief mindere zorg.' REL ATIEF JONGE PATIENTEN Prof. Dr. G. J. Lonkhorst, hoogleroor revolidotiegeneeskunde oon de Vrije Universiteit in Amsterdam, vroogt zich of op welke cotegorie potienten de revalidotiegeneeskunde zich richt: 'Merkwoordig is, dot de betekenis von revalidatie voor een groep von poliklinisch chronisch zieken, zools mensen met multiple sclerose, relotief onbekend is. In het ropport MS (1990), somengesteld in opdracht van het Londelijke Platform MS, wordt het revolidotiecentrum eigenlijk alleen moor genoemd als ploots woor mensen met multiple sclerose tijdelijk kunnen worden opgenomen om op odem te komen. 'De f unctionele revalidatie (zools no een botbreuk) hoort in honden von een chirurg of fysiotheropeut. Verpleeghuizen zijn over het algemeen goed in stoat bejoorde potienten met problemen op het gebied von mobiliteit en zelfverzorging te revolideren. Het revolidotiecentrum is er met nome voor relotief jonge potienten met complexe stoornissen, die in stoat dienen te worden gesteld terug te keren noar optimool persoonlijk en mootschappelijk f unctioneren.' Lonkhorst ontmoette f ors verweer van Dr. K. J. Homelynck, hoofd ofdeling Orthopedische Chirurgie von het Slotervoortziekenhuis. Moor van vuurwerk in de revolidotiegeneeskunde, ook niet in de vorm von de spreekbeurten met hun opponenten, werd over de gehele dag genomen ol met ol weinig gemerkt. Bij de doorsnee-amsterdommer zal 'de Overtoom' eerder associoties blijven oproepen met een TV-spotje don met een revolidotiecentrum. De patient die revolidatie nodig heef t zol de weg noor de Amsterdomse Overtoom echter ongetwijfeld weten te blijven vinden, zools hij dot ol joren doet, ook nu ze RCA is goan het en. Wont, zools een van de spreeksters, H. J. Th. Willemsej voorzitter Somenwerkingsverbond Revalidatie Amsterdom, het verwoordde: 'Volgens het woordenboek is een revolutie een plotselinge verondering in de bestoande situotie, een olgehele of zelf s gewelddodige ommekeer. In de revolidatie vinden zulke schokef f ecten zeker niet ploots. Het is meer een ontwikkelings- en massogeproces von joren, en von joren die nog komen. Zeker is wel, dot revalidatie in evolutie is. Doar hoeft geen revolutie aon te pos te komen.' /. /. F. Moens is arts-journalist. 550 MCnr.l8-lmei

7 l OS 1L Kwaliteit van leven Een bruikbaar concept Het gebruik van de modieuze term 'kwaliteit van leven' laat staan van 'kwaliteit van leven-meting' is geen aanwinst voor de besluitvorming in de gezondheidszorg. Dat is de opvatting die de epidemioloog De Neeling in de rest van zijn betoog in dit weekblad (MC nr. 5/1992, biz. 143) verder poogt te onderbouwen. De term zou suggereren dot kwaliteit van leven een algemene grootheid is die objectief kan worden gemeten. De term zou geen meerwaarde hebben ten opzichte van meer vertrouwde begrippen als 'menswaardigheid', 'gezondheid', 'welzijn', 'geluk', 'zin van het leven' of 'tevredenheid'. Als alternatief voor de term 'kwaliteit van leven-onderzoek' stelt De Neeling daarom de term 'welzijnseffectenonderzoek' voor, die naar zijn mening duidelijk aangeeft dot men niet hef welzijn an sich probeert te meten maar de af zonderlijke ef feeten die een behandeling op het welzijn van patienten kan hebben. Af gezien van de vraag of die begrippen inderdaad meer vertrouwd zijn, is het voorgaande mijns inziens een weinig vruchtbare, louter terminologische discussie. Omvat het begrip 'welzijn' niet 66k begrippen als 'geluk', 'gezondheid' en 'tevredenheid'? Het is een illusie te denken dat de effecten van een behandeling op het welzijn kunnen worden gemeten, zonder dit welzijn vooraf gaand aan en na te beschrijven. Evenmin kan zonder een beschrijving van de kwaliteit van leven voor en nd de behandeling worden gezegd dat een behandelingseffect een effect in termen van kwaliteit van leven is. MULTIDIMENSIONAAL 'Kwaliteit van leven' en 'welzijn' zijn multidimensionale begrippen, die beide om nadere def iniering en - onvermijdelijk cultuurspecif ieke - operationalisatie vragen. Het is waarschijnlijk veel vruchtbaarder te accepteren dat kwaliteit van leven een van de ef f ectmaten in evaluatieonderzoek is, om vervolgens energie te steken in het streven naar meer standaardisatie in de operationalisatie van het be- M. P. M. H. Rutten-van Molken Dat de effecten van een behandeling op het welzijn zouden kunnen worden gemeten zonder dit welzijn voorafgaand aan en na afloop van de behandeling te beschrijven, is illusoir. Is het voorstel ~ van De Neeling in MC - de term 'kwaliteit van leven-meting' te vervangen door 'welzijnseffectenonderzoek', daarom wel zo'n goed voorstel? grip en de gehanteerde meetmethodieken teneinde de vergelijkbaarheid van onderzoeksresultaten te bevorderen. CONTEXTEN De Neeling onderscheidt drie contexten waarbinnen de term 'kwaliteit van leven' een rol speelt: 1. individuele behandelingsbeslissingen; 2. onderzoek naar effecten van behandelingen; 3. gezondheidszorgbeleidsbeslissingen. Dit onderscheid kan verwarrend zijn. De tweede context duidt op het evaluatieonderzoek waarbij de effecten van behandelingen in termen van kwaliteit van leven worden gemeten. De resultaten van dit evaluatieonderzoek kunnen worden gebruikt ter onderbouwing van individuele behandelingsbeslissingen en/of gezondheidszorgbeleidsbeslissingen. De eerste en de laatste context duiden dus op het doel waarvoor kwaliteit van leven-metingen kunnen worden gebruikt, terwijl de tweede context duidt op de meting zelf. MEETINSTRUMENTEN In tegenstelling tot de indruk die De Neeling wekt, is een kosten-effectiviteitsonderzoek niet louter gericht op het kwantif iceren van de opbrengst in 'quality adjusted life years' (QALY's). Het berekenen van QALY's is eerder eenadditioneleeffectmaat, waarin wordt getracht de diversiteit aan gemeten effecten te integreren. In iedere gedegen evaluatiestudie, of het nu gaat om een kosten-ef fectiviteitsonderzoek of een welzijnseffectenonderzoek, zal ernaar worden gestreef d de effecten van een specif ieke behandeling zo volledig mogelijk in kaart te brengen en in ieder geval die dimensies van kwaliteit van leven te onderzoeken waarop de voornaamste effecten worden verwacht. Vanwege beperkingen in tijd en f inanciele middelen is een selectie uit de dimensies van kwaliteit van leven en daarmee uit de beschikbare meetinstrumenten onvermijdelijk. In zijn algemeenheid kunnen drie categorieen van meetinstrumenten - meestal vragenlij sten of interviews - voor kwaliteit van leven worden onderscheiden: 1. ziektespecif ieke meetinstrumenten; 2. generieke meetinstrumenten; 3. utiliteitsmeetinstrumenten en QALY-calculaties. Het lijkt wenselijk dat ieder evaluatieonderzoek in ieder geval een of meerdere meetinstrumenten uit de eerste categorie hanteert, dat af hankelijk van het gebruikersdoel kan worden aangevuld met instrumenten uit de tweede en derde categorie. Ziektespecifieke meetinstrumen ten voor kwaliteit van leven Ziektespecifieke meetinstrumenten voor de kwaliteit van leven hebben het voordeel dat ze zijn toegesneden op deproblematiek die kenmerkend is voor de desbetref fende ziekte. Ze zijn daarom vaak gevoeliger voor veranderingen dan de generieke instrumenten. Voorbeelden van ziektespecifieke vragenlijsten zijn de 'Arthritis Impact Measurement Scale' en de 'Chronic Respiratory Disease Questionnaire'^ ^. De effecten die een behandeling heef t op de kwaliteit van leven van patienten die respectievelijk leiden aan reumatoide arthritis en CAHA kunnen met behulp van deze instrumenten gedetailleerd in kaart MCnt mei

8 worden gebracht. Steeds meer wordt in evaluatieonderzoek naast de klinische ef f ecten aandacht bestead aan allerlei ziektespecif ieke eff ecten op de kwaliteit van leven. De op deze manier verkregen inf ormatie over de eff ecten in termen van kwaliteit van leven is meestal zeer divers. In bepaalde gevallen is deze diversiteit aan inf ormatie voldoende, met name wanneer de ef fecten allemaal in dezelf de richting wijzen en alleen een vergelijking met de ef fecten van andere behandelingen binnen dezelf de ziektecategorie gewenst is. Genedeke meetinstrutnenten voor kwaliteit van leven Wanneer een vergelijking van de resultaten over ziektecategorieen heen moet worden gemaakt of wanneer een behandeling eff ecten van verschillende richting en omvang heef t, kan er behoef te zijn aan een algemeen, samenvattendbeeldvan de kwaliteit van leven. Dat beeld kan worden verkregen met behulp van generieke instrumenten die verschillende dimensies van kwaliteit van leven meten en aggregeren tot een of slechts enkele scores. Tot de generieke instrumenten behoren bijvoorbeeld gezondheidsprof ielen en gezondheidsindexen als de Nottingham Health Profile en de Sickness Impact Profile^ *. In principe probeert men met deze vragenlijsten het begrip 'kwaliteit van leven' conceptueel geheel te omvatten en in algemene dimensies en termen te omschrijven; daardoor komen kleine, al dan niet relevante veranderingen in kwaliteit van leven er meestal niet in tot uitdrukking. Utiliteitsmeting De hiervoor genoemde instrumenten zijn primair gericht op het beschrijven van (veranderingen in) de kwaliteit van leven. Men kan echter nog een stap verder gaan door de (veranderingen in) kwaliteit van leven niet alleen te meten en te beschrijven, maar ook te waarderen. Zo'n waardering, ook wel utiliteitsmeting genoemd, betekent dat de waarde van de beschreven kwaliteit van leven in een getal op het continuum van volledig gezond (1) tot de slechtst denkbare gezondheidstoestand (0) wordt samenge vat. ^ Wanneer het verschil wordt berekend tussen de utiliteit na de behandeling en de utiliteit voor de behandeling, kan de waarde van een bepaalde verbete- ring in de kwaliteit van leven worden bepaald. Utiliteiten kunnen als op zichzelf staande ef f ectmaten worden beschouwd, maar ze kunnen ook worden gebruikt als gewichten waarmee levensjaren voor hun respectievelijke kwaliteit worden gecorrigeerd, met andere woorden voor het berekenen vanqaly's. Tijdens een utiliteitsmeting wordt aan respondenten gevraagd verschillende dimensies van kwaliteit van leven tegen elkaar af te wegen. Hierdoor kan worden nagegaan wat de eff ecten op al die af zonderlijke dimensies van kwaliteit van leven nu in zijn totaliteit betekenen. De Neeling's constatering dat specif ieke bijwerkingen van een behandeling zoals misselijkheid, jeukende hoof dhuid of haaruitval op globale dimensies van kwaliteit van leven niet goed kunnen worden beschreven, klopt. Maar door de toevoeging van het waarderingselement aan de beschrijving kunnen deze bijwerkingen wel een groot gewicht krijgen in de overall waardering voor de kwaliteit van leven. Immers, tijdens een utiliteitsmeting kan worden gevraagd om de bijwerkingen van een behandeling expliciet in de waardering te betrekken. Door dit waarderingsaspect zijn utiliteiten dus niet per def initie ongevoeliger voor verandering dan ziektespecif ieke instrumenten, zeker niet wanneer de utiliteiten worden verkregen van hen die potentieel baat hebben bij een behandeling en weten wat het is om ziek te zijn: de patienten zelf. Om de vergelijkbaarheid van onderzoeksresultaten te bevorderen is sfan- E.i.^.^A^^.> ^t' ^ ir"^^,^ /^^^*,%A<'^ >>J ^^s#^s^*i^?s^*^^;^^^ Auto-embleem Dit tweezijdig te gebruiken, artsen-auto-embleem is op veler verzoek tot stand gekomen om in voorkomende gevallen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken. Dit embleem is naast het bekende raamembleem van plakplastic voor de leden van de Maatschappij Geneeskunst gratis verkrijgbaar bij de afdeling ledenbemiddeling der KNMG, Postbus 20051, 3502 LD/Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon: daardisatie, met name op het gebied van niet-ziektespecif ieke vragenlijsten, dringend gewenst. Daartoemoeten de eigenschappen van verschillende vragenlijsten, zoals de dimensies van kwaliteit van leven, lengte, afnametijd, afnamevorm, antwoordmodaliteiten, betrouwbaarheid, validiteit, gevoeligheid voor verandering, etc. op een meer systematische wijze dan tot nu toe met elkaar worden vergeleken. Eerste aanzetten daartoe zijn ook in Nederland onlangs gegeven.^ Veel eigenschappen blijken echter niet, weinig diepgaand of met behulp van onvergelijkbare bepalingsmethoden te zijn uitgezocht. Naast onderzoek om de ontbrekende eigenschappen aan te vullen lijkt het wenselijk telkens enkele van de reeds beschikbare en veel gebruikte instrumenten tegelijkertijd in een evaluatieonderzoek mee te nemen om op die manier meer inzicht te krijgen in de vraag onder welke omstandigheden en in welke situaties welke vragenlijsten het best bruikbaar zijn. Het lijkt immers onwaarschijlijk te veronderstellen dat een vragenlijst op alle eigenschappen en in elke situatie beter zal zijn, zoals het onwaarschijnlijk lijkt dat op korte termijn een nieuw instrument kan worden ontwikkeld dat op alle eigenschappen beter is dan de reeds bestaande. HULP BIJ BESLUITVORMING Af hankelijk van het gebruiksdoel, wordt in evaluatieonderzoek gepoogd de eff ecten die behandelingen hebben op verschillende dimensies van de kwaliteit van leven zodanig in 552 MCnr. 18-lmeiI992-47

9 mm _ kaart te brengen dat patienten, artsen, instellingen dan wel de overheid er maximaal hun voordeel mee kunnen doen. Wanneer moeilijke individuele behandelingsbeslissingen moeten worden ondersteund, is de patient gebaat bij uitvoerige inf ormatie over allerlei af zonderlijke ziektespecif ieke ef feeten van een behandeling die in evaluatieonderzoeken werden gevonden. De patient weet dan weliswaar niet met zekerheid of de gevonden effecten ook bij hem zullen optreden, maar wanneer de individuele kenmerken van de pkitient vergelijkbaar zijn met die van de onderzoekspopulatie weet hij wel hoe groot de kans is dat de ef fecten bij hem zullen optreden en, gesteld dat ze optreden, hoe groot deze ef fecten dan kunnen zijn. Een probleem is, dat patienten dan vaaak zozeer worden overladen met informatie over de mogelijke gevolgen van een behandeling dat ze door de bomen het bos niet meer zien. Om de patient te helpen tot een weloverwogen, allesoverziende beslissing te komen kan utiliteitsmeting patienten helpen om zelf, langs gestandaardiseerde weg en met bepaalde hulpmiddelen, expliciete waardeoordelen uit te spreken voor de mogelijke behandelingsgevolgen. Dit behoort tot het terrein van de klinische besliskunde. Zonder deze expliciete waardering zal de patient ofwel zelf tot een beslissing komen, zij het op ondoorzichtige gronden, ofwel de beslissing aan de arts overlaten, een beslissing die dan onvermijdelijk mede gebaseerd is op de waardeoordelen van de arts. Worden de resultaten gebruikt bij de politieke besluitvorming over bijvoorbeeld uitbreiding of inkrimping van een voorziening of de opname van een bepaalde voorziening in het verstrekkingenpakket, dan is vergelijking van ef fecten van behandelingen over ziektecategorieen heen gewenst. Deze vergelijking is alleen mogelijk wanneer de eff ecten van de behandelingen op de kwaliteit van leven in een uniformeeffectmaat, zoals de QALY, worden uitgedrukt. Het QALY-concept is nog volop in ontwikkeling. De Neeling's constatering, dat vele niet boven alle kritiek verheven aannamen in de meetprocedure zijn ingebouwd, is terecht. Anders dan de aannamen die in het eigen inf ormatie-integrerend vermogen van beleidsmakers en politici ongetwijf eld ook een rol spelen, zijn deze aannamen echter wel expliciet en is de onderzoeksmachinerie minder ondoorzichtig dan het democratisch besluitvormingsproces, dat regelmatig beinvloed lijkt te worden door de kracht van de politieke lobby's van bepaalde groeperingen in de gezondheidszorg. Literatuur 1. MeenanRF, GertmanPM, Mason IH. Measuring health status in arthritis. The Arthritis Impact Measurement Scales. Arthritis and Rheumatism 1980; 23: Guyatt GH, Berman LB, Townsend M, Pugsley SO, Chambers LW. A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease. Thorax 1987; 42: Hunt SM, McEwen I, McKenna SP. Measuring Health Status. London: Chroom Helm, Bergner M, Bobbit RA, Carter WB, Gilson BS. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure. Medical Care 1981; 19: De 'state of the art' wordt goed weergegeven door de volgende serie artikelen: Froberg DG, Kane RL. Methodology for measuring healthstate preferences-i: Measurement Strategies. Journal of Clinical Epidemiology 1989; 42: Froberg DG, Kane RL. Methodology for measuring healthstate preferences-ii: Scaling Methods. Tournal of Clinical Epidemiology 1989; 42: Froberg DG, Kane RL. Methodology for measuring healthstale preference-ill: Population and Context Effects. Journal of Clinical Epidemiology 1989; 42: Froberg DG, Kane RL. Methodology for measuring healthstate preferences-iv: Progress and a Research Agenda. Journal of Clinical Epidemiology 1989; 42: Essink-Bot ML, Rutten-van Molken MPMH. Het meten van de gezondheidstoestand. Instituut voor Maatschappelijke Gezondheidszorg, Instituut voor Medische Technologie Assessment. Erasmus Universiteit Rotterdam, Rijksuniversiteit Limburg. Rotterdam, ISBN K6nig-Zahn C, Fuhren J, Tax B. Interim Rapport Project Gezondheidstoestandmeting. Nijmegen: Instituut voor Sociale Geneeskunde, mei Auteur Drs. M. P. M. H. Rutten-van Molken, universitair docente, is werkzaam op het terrein van de medische technology assessment bij de vakgroep Economie van de Gezondheidszorg aan de Rijksuniversiteit Limburg.»**i»'»!as»m«w«**»t>».^ ««B*i»M>w.**«&i.#iiMW»MMBontetatT>»Bi.iw^'^waahiii»»-<;«awte»»Tii»-* «>»f jf ^8* v»< ZIEKTE IN DE LITERATUUR Een meesterwerk van Jackson Pollock Een venijnige aanval van mazelen bezorgt John Updike voor het eerst psoriasis, met de overdadige schiuering van de opperhuid. Hi} schrijit hierover in 'Self-consciousness' (London, 1989). 'Ziekte' is een zwaar woord, vindt hij, omdat psoriasis niet besmettelijk is, geen pijn veroorzaakt noch het lichaam verzwakt. Daarentegen isoleert zij de patient wel van de 'happy herds oi healthy', het leger der gezonden. Zijn moeder gat hem de ziekte, hij zou haar later aan zijn vierde kind doorgeven. Voor de tweede wereldoorlog waren teerzalf en veel zon de enige remedie tegen de rode vlekken en de witte schilfers die het glinsterendpantservormen. Schaamte was het logische gevolg van de akelige huid en het sterk riekend zalije. Ernstige psoriasis isoleert. Updike gaat als kind niet op zwemles vanwege zijn uiterlijk. Een tactloze onderwijzer doet er nog een schepje bovenop: 'Jesses, wathebjijop je hoofd?' De schrijver voelt zich buitengesloten als hij wordt atgekeurd voor militaire dienst. Hij trouwt de eerste vrouw die zich niet stoort aan zijn uiterlijk. Hij waant zich zelfs een leproos, lijdend aan een oudtestamentische vloek. Een paria. Een monster. Een meesterwerk van de schilder Jackson Pollock - een prachtig beeld. Frans Meulenberg Psoriasis scherpt het denken. Nieuwe manieren om de symptomen te verbergen moeten worden bedacht. Steeds weer kijkt de patient in de spiegel, het glas dat geen leugens verdraagt. Hoe erg is het? Ziet het er beter uit? Psoriasis leidt tot een eigenaardig soort narcisme, waarbij Narcissus zichzelt vol aikeei bekijkt. Updike voelt zich gevangene en slachtoiier tegelijk van zij eigen omhulsel. Toch treft Updike het. Inmiddels is de PUVA-behandeling ontwikkeld. De huid wordt eerst door een geneesmiddel gevoelig gemaakt en daarna blootgesteld aan een grote hoeveelheid UV-A-licht. Het bevalt Updike wel: 'Het is aangenaam om een of twee keerper week naakt in een helverlicht soort telefooncel te staan.' Nu is hij vijftigjaar ouder en begrijpt dat de oorlog met zijn huid uitsluitend te maken had met zijn gevoel van eigenwaarde, met zichzelf accepteren; anderen staan hier buiten. De aandoening is gedemythologiseerd, zegt hij: 'Zij komt nu zelfs voor in commercials.' Frans Meulenberg is coordinerend hoofd standaardenontwikkeling bij het Nederlands Huisartsen Genootschap. l^^*s3i^^*^hs'^^ifc^ft sm^i*^5ft*t UC Vv;^ MCnr. I8-lmeil

10 Een allesbehalve normale bevalling Bevallen is een belevenis, die de meeste vtouwen in Nederland twee keer in hun leven meemaken. In de aigelopen decennia is rond de bevalling een aura gecreeerd. Die 'roze wolk' staat in schril contrast tot de realiteit, is mij opgevallen. Bevallen is 'big business'. Velen verdienen erhun brood in. In 1990 werden in ons land kinderen geboren; vanwege het inhaalefiect zullen dat er in 1991 zo'n zijn geweest. Er warden legio types cursussen aangeboden. In mijn geval: een psychoprotylaxecursus, die de pijnloze bevalling propageert. Voor de meeste vrouwen is een bevalling een ingrijpende en pijnlijke ervaring. Na zo'n cursus kijken ze daar misschien wat al te licht tegen aan. Nu was ik wel zo realistisch dat ik was voorbereid op een pijnlijke en langdurige eerste bevalling. Dat vond ik allemaal niet zo erg, maar ik wilde wel graag thuis bevallen. Helaas was er in mijn geval geen sprake van een 'normale' bevalling. Uiteindelijk bleken drie van de viji 'bijzondere ingrepen' noodzakelijk te zijn. Dat is op zich natuurlijk een forse tegenvaller, maar wat mij het meest pijn heeit gedaan is, hoe hier door de 'deskundigen' mee werd omgegaan en hoe ik als barende vrouw werd behandeld. In het belong van mijn kindhebik uiteindelijk (omdat ik minimale hoeveelheden vruchtwater verloor) in overleg met de gynaecoloog besloten tot een inleiding. Het was de laatste week voor de dag dat ik was uitgerekend en het leek me niet verstandig nu nog risico's te nemen. Ter voorbereiding verstrekte de gynaecoloog mij een vrolijk ioldertje, met jonge mensen in joggingpakken voorop. Biijkbaar beschouwde hij het niet als zijn taak nadere uitleg over een inleiding te verstrekken. (Tijdens mijn gesprek naderhand met zijn vrouwelijke collega bleek mij, dat zij een A4-tje had geschreven over de vooren nadelen van een inleiding. Haar maat vond dit blijkbaar onvoldoende waardevol om het mij te geven.) De werkelijkheid bleek in mijn geval onbeschrijlelijk veel pijnlijker te zijn. Gedurende zes uur had ik om de andere minuut een zeer heitige wee. Automatisch ga je dan aan jezelf twijielen: blijkbaar ben ik te zwakom een 'normale' inleiding te verdragen... ik heb niets van die cursus pijnloos bevallen begrepen! Achterai blijkt niemand van de zogeheten deskundigen - gynaecoloog, vroedvrouw, verpleegkundige - in staat te zijn te voelen wat een inleiding betekent ot (in vele gevallen) kan betekenen. Gelukkig heb ik inmiddels van vele andere vrouwen gehoord dat zij een inleiding in vergelijking met een spontane bevalling eindeloos veel pijnlijker vinden. Wanneer zullen deskundigen de realiteit serieus gaan nemen? In de lunchpauze kreeg ik bezoek van de gynaecoloog, die mij wat hij noemde 'een pijnstiller' aanbood. Nu wist ik dat zo'n middel niet wordt toegepast, omdat het het kind kan schaden. Dus was mijn vraag: kan dat geen kwaad?nee hoor! De petidine die mij toen werd verstrekt bleek echter geen pijnstiller te zijn, maar een tranquillizer. De ene minuut was ik heel sui, de andere voelde ik weer een heitige wee opkomen. Hierdoor werd deze lase van de bevalling helemaal een nachtmerie en raakte ik tenslotte in paniek. Toen ik enige uren later de gynaecoloog erop aanspraak dat hij mij een tranquillizer had verstrekt en mij niet de waarheid had verteld, was zijn reactie dat ik aan die tranquillizer een snellere ontsluiting te danken had en dat ik dus niet moest zeuren. Weer een teken, dat je als barende vrouw niet als een serieuze participant in je eigen bevalling wordt beschouwd. Bovendien heeit een huismiddel als een warme douche meestal een nog snellere ontsluiting tot gevolg. Toen om vier uur de poliklinische klantjes alien naar huis waren, kwam de gynaecoloog bij mij zijn werkdag almaken. Als ik had geweten dat mijn bevalling niet alleen tijdens kantooruren (met de tranquillizer als versnellingsmiddel) maar ook (in verband met de krapte in de bezetting) tussen de poliklinische alspraken door had gemoeten, had ik voor een ander moment ol voor een anders georienteerd ziekenhuis gekozen om te warden ingeleid. Je leett niet negen maanden naar een bevalling toe om eventjes tussen de bedrijven door te warden aigeralleld. Tijdens het persen bleek dat het kind niet snel naar buiten kwam. Ik vroeg olik het op de baarkruk mocht proberen. Dit werd mij niet toegestaan: deze gynaecoloog was daar in het algemeen niet zo voor. Niet alleen werd zo mijn eigen inbreng genegeerd, ook werd verwaarloosd dat het voor je als barende vrouw heel belangrijk is het idee te hebben dat je zeli alles hebt geprobeerd om je kind op een normale manier ter wereld te brengen. Ook de tangverlossing bleek niet te helpen. Mij werd niet verteld wat er verder ging gebeuren. De gynaecoloog Hep naar buiten; blijkbaar belde hij daar de operatiekamer. Weer een teken dat menselijke begeleiding helaas niet voorkomt in de taakopvatting van deze man. Dat was ook al eerder gebleken: tijdens zware pijn moesten verpleegkundigen en partner voor ondersteuning zorgen; de gynaecoloog stond op aistand, met een hand boven de bulk om de intensiteit van de weeen te 'voelen', naar de monitor te kijken; wel sprak hij over mij heen met mijn partner over mij. Evenmin werd mij gevraagd ot ik een ruggeprik ot volledige narcose wilde bij de keizersnede. Het was inmiddels 5 uur, dus er kwam een verse ploeg: verpleegkundigen, gynaecoloog, kinderarts, anesthesisten. Zo moest ik nog anderhalt uur met persweeen liggen wachten voordat ik uiteindelijk werd geopereerd. De geboorte onder volledige narcose heett er bij mij in elk geval toe geleid dat ik nog steeds last heb van vervreemdingsettecten: de emotie dat je niet zeker weet ot dit wel je kind is en dat je hem bij zijn geboorte, die ook voor hem moeizaam en pijnlijk (tang) was, niet hebt kunnen vasthouden en troosten. Sowieso ben je na zo'n operatie nog vele dagen lang te sut, moe en verdwaasd om echt veel aandacht aanje kind te kunnen schenken. Voor alle duidelijkheid: uiteraard ben ik blij dat ik dankzij de medische wetenschap uiteindelijk een gezond kind heb gekregen. Waar het mij om gaat is hoe er op zo'n moment wordt omgegaan met de barende vrouw. Ik ben mij ervan bewust dat mijn bevalling te alien tijde een moeizame en pijnlijke aangelegenheid zou zijn geworden, maar het was absoluut niet nodig het ook tot een vervreemdende en vernederende ervaring te laten warden. Tijdens de bevalling heb ik mij erover verbaasd dat geen van de deskundigen eerder had opgemerkt dat het kind in verhouding tot mijn bekken te groot was voor een 'normale' geboorte. Was dat wel eerder geconstateerd, dan had ik meteen gekozen voor een keizersnede onder plaatselijke verdoving. Nu had ik in teite een dubbele bevalling: eerst een inleiding plus tangverlossing, daarna alsnog een operatie onder volledige narcose. Sociale en menselijke vaardigheden van de begeleidende deskundige zijn dan onontbeerlijk. Toen ik de gynaecoloog hierover twee dagen na de bevalling aansprak - op mijn verzoek kon ik even met hem praten - zei hij: 'Wees blij datje een gezond kind hebt.' Ik vind het een dooddoener alle bezwaren met zo'n opmerking weg te wuiven. Verantwoordelijkheid in menselijk opzicht: hoe vertel je patienten iegenvallers en hoe begeleidje hen daarbij?, wordt hiermee ontkend. Ik denk dat een deskundige die deze verantwoordelijkheid ontkent een ander beroep moet kiezen. Maarbovenal ontkent men zo, dat een vrouw (wanneer zij de wens daartoe te kennen heett gegeven) als volwaardige deelnemer bij haar eigen baring betrokken dient te blijven. In mijn geval spreken de onjuiste intormatie over een tranquillizer en het weigeren van de baarkruk voor zich. Zelis na deze zware bevalling had ik en blij kunnen zijn met mijn gezonde kind en blij kunnen zijn met het verloop van de bevalling. Ik zou blij zijn geweest, indien ik het idee had gehad dat ik ook in menselijk opzicht serieus werd genomen. Sonja Baart 554 MCnr.l8-lmei

11 Oogzorg in Nederland Beleidsplan Nederlands Oogheelkundig Gezelschap Sedert het midden van de jaren zeventig kent ons land een tekort aan oogartsen. Ten gevolge hiervan is er sprake van lange wachttijden voor het oogheelkundig spreekuur en lange wachtlijsten voor een oogheelkundige ingreep. Bezorgd om de kwaliteit van de oogheelkundige zorg in Nederland, heeft het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) een rapport gemaakt waarin het aangeett hoe de organisatie van die zorg zijns inziens zou kunnen warden gestroomlijnd. Maatschappelijke ontwikkelingen, aldus het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap in zijn rapport, leiden ertoe dat er in toenemende mate behoefte bestaat aan een goed gezichtsvermogen. Demograf ische ontwikkelingen zullen ertoe leiden dat steeds meer oudere mensen een beroep doen op oogheelkundige zorg, omdat zij (goed) willen blijven zien, ondanks de op hogere leef tijd veel voorkomende ernstige en bewerkelijke oogziekten. Medisch-technologische ontwikkelingen zullen ertoe bijdragen dat in steeds meer gevallen de oogarts ook daadwerkelijk de oogziekte een halt kan toeroepen en blindheid en slechtziendheid kan voorkomen. Wei meet men de komende tien tot vijf tien jaar rekening houden met een toename van de bevolking boven de 45 jaar met circa 30%; juist in deze leef tijdscategorie doen zich de meeste oogziekten en oogfunctiestoornissen voor. Bij handhaving van de huidige organisatie van de praktijkvoering en bij gelijkblijvende aantallen oogartsen in opleiding kan men verwachten dat het huidige tekort van circa 80 oogartsen in het jaar 2005 ongeveer zal zijn verviervoudigd. Deze toekomstverwachtingen zijn gebaseerd op een uitgebreid manpower-onderzoek, gecombineerd met een uitvoerige praktijkanalyse en een raming door ter zake deskundigen van de prevalentie van oogziekten en visuele stoornissen voor 1990 en de volgende jaren. Constateert het NOG dus een in hoog tempo toenemend tekort aan oogheelkundige hulpverlening, daarnaast wijst het erop dat in de oogheelkundige zorg in Nederland de taken niet efficient zijn verdeeld. Selectie van oogheelkundige patienten in de eerste lijn vindt nauwelijks plaats, wegens onvoldoende oogheelkundige scholing van de huisarts, met het gevolg dat patienten rechtstreeks doorgaan naar de tweede lijn, de specialistische oogheelkundige hulp. In de oogheelkundige praktijk wordt echter, schrijft het gezelschap, te weinig hulppersoneel toegestaan voor een adequate uitvoering van vooronderzoek, routineonderzoek en f unctieonderzoek (waaronder ref ractiebepaling), waardoor de oogarts veel van die onderzoeken zelf moet uitvoeren. Dat heeft mede geleid tot de overvolle spreekuren, de wachttijden en de wachtlijsten. Het gevolg hiervan is dat veel patienten zich rechtstreeks wenden tot een optometrist, in de veronderstelling dat een bril een einde zal maken aan de oogheelkundige klachten. Welnu, lezen we in het rapport: weliswaar kunnen optometristen een ref ractieonderzoek kwalitatief goed uitvoeren, zij zijn echter niet de aangewezen beroepsgroep om in de eerste lijn een verantwoorde selectie op oogheelkundige pathologie uit te voeren. Daarvoor is medische kennis noodzakelijk: oogheelkunde is geneeskunde. UIT HET DILEMMA Om uit dit dilemma te geraken streett het NOG naar een organisatiestructuur voor de oogheelkundige zorg waarin de selectie van patien ten plaatsvindt in de eerste lijn doorde huisarts. Deze werkwijze past in het Nederlandse gezondheidszorgmodel, aldus het rapport. Ze vereist af stemming tussen de beide prof assies over de taakafbakening in de eerstelijns en de tweedelijns oogheelkundige zorg. Met behulp van een gezamenlijk overeengekomen gedragscode kan de taakstelling van opticiens, optometristen en contactlensspecialisten met de betrokken beroepsorganisaties worden geregeld. Om de eerstelijnstaken kwalitatief verantwoord te kunnen uitvoeren, zal niet alleen de basisarts maar ook de huisarts op het gebied van de oogheelkunde een intensievere opleiding moeten krijgen. Het zal dus nog wel even kunnen duren voor de ef f ecten merkbaar zijn. Nu al zouden huisartsen en oogartsen met elkaar kunnen 'af spreken op welke wijze zij een kwalitatief verantwoord gebruik zullen maken van de mogelijkheden van optometristen'. Ook dit vereist primair overeenstemming tussen de beide medische beroepsgroepen, waarna gezamenlijk overleg kan plaatsvinden met de optometristen, stellen de rapporteurs. Naast verbeteringen in het hulp- en voortraject initieert en stimuleert het NOG ook verbeteringen in eigen kring, onder meer door optimalisatie van de opleiding. Die zou zijn te bereiken door een verbeterde af stemming tussen de verschillende opleidingsklinieken en door het invoegen van een stage in de algemene oogheelkundige praktijk buiten de universiteitskliniek. Anderzijds wordt uitbreiding van de opleidingscapaciteit noodzakelijk genoemd om het tekort aan oogartsen te verminderen. Voorwaarde hiervoor is een uitbreiding van de f unctienorm voor de oogheelkunde, omdat er anders geen extra f unctieplaatsen kunnen worden opengesteld. Momenteel is, met een wachttijd van gemiddeld een half jaar, in Nederland 1 oogarts werkzaam op mensen. Nodig is echter, gezien de wachttijden, 1 oogarts op mensen. Houdt men ook nog rekening met de verwachte toename van het aantal ouderen met circa 30% in de komende tien tot vijf tien jaar, dan - zo becijf ert het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap - zal men moeten uikomen op 1 oogarts op mensen. De of f iciele f unctienorm bedraagt op dit moment 1 oogarts op mensen (!). Het is te verwachten dat door de noodzakelijke uitbreiding van de functienorm de capaciteitsproblemen in de ziekenhuizen verder zullen toenemen. Nu al ontbreekt het in vele ziekenhuizen aan voldoende ruimte MCnr. 18-lmeil

12 ii)0i [}fl Mm?_ en personeel voor de oogheelkunde. Het NOG geef t daarom in zijn rapport eigen normen aan voor ruimte en personeel, die bij de verantwoordelijke organisaties ter taf el zullen worden gebracht. Daarnaast wordt de oogheelkunde vanwege het specif ieke karakter van het vak bij uitstek geschikt genoemd voor praktijkvoering buiten het ziekenhuis, mits de vaste en variabele kosten op een redelijke wijze kunnen worden gedeclareerd. Om de kwaliteit van de beroepsuitoef ening up to date te houden, kan de individuele oogarts gebruik maken van een groot aantal na- en bijscholingsfaciliteiten. Hiervoor zal een minder vrijblijvend systeem worden opgezet, dot kan worden gekoppeld can een nog te ontwikkelen model van onderlinge kwaliteitstoetsing. De stroomlijning van de organisatie van de oogheelkundige zorg door de voorgestelde interne en externe maatregelen kan pas vorm krijgen als de ergste tekorten zijn weggewerkt. Tegelijk zal het nodige moeten worden gedaan aan preventie van blindheid en slechtziendheid. Bij het toenemend aantal ouderen is een toename te verwachten van de incidentie van glaucoom en diabetische retinopathie, ziekten die bij vroegtijdige opsporing behandelbaar zijn, zodat blindheid of slechtziendheid kan worden uitgesteld of vermeden. Vroegtijdige opsporing betekent screeningsprogramma's en wetenschappelijk onderzoek. Daarvoor zijn mensen en middelen nodig. Die middelen zijn eveneens nodig voor een tarief saanpassing en een personeelsuitbreiding met het oog op de toenemende tijdsbesteding ten behoeve van een steeds groter wordende groep oudere patienten met multipele pathologie. DRIE SCENARIO'S De maatregelen die het Nederlands oogheelkundig Gezelschap noodzakelijk acht, heeft het in drie scenario's ondergebracht. Scenario I: Oogkleppen weg, voorziet alleen in het allernoodzakelijkste en zal slechts de eerste nood lenigen: uitbreiding van de opleidingscapaciteit, uitbreiding van de f unctienorm, aanpassing van het macrobudget en overeenstemming tussen huisartsen en oogartsen over de voorlopige aanpak van het tekort aan oogheelkundige zorg. NET ROKEN Onderzoek heeft aangetoond dat roken schadelijk is voor de gezondheid, alsmede dat de voorbeeldfunctie van de arts in verband met niet roken grote invloed heeft op het (niet)rookgedrag van patienten. Derhalve is het roken door artsen en door onder hun verantwoordelijkheid werkend personeel in het bijzijn van patienten geen gezondheidsbevorderend gedrag. De Algemene Vergadering van de KNMG heeft dan ook besloten de volgende gedragsregel in de 'Gedragsregels voor arisen' op te nemen onder het hoofd 'Gedragsregels in relatie tot patienten', punt 41 A: Artsen wordt het zwaarwegertd advies gegeven in het bijzijn van patienten niet te roken. Van onder de verantwoordelijl<heid van artsen werl<end personeel en van patienten l<unnen artsen in beginsel hetzelfde vragen, opdat er geen overlast ontstaat door rol<en in behandel- en spreeklomers. Scenario 11: Een bredere kijk, voorziet daarnaast in meer structurele maatregelen: optimalisatie van de opleiding, organisatie van na- en bijscholing, stimulering van screeningsprogramma's, vergoeding voor extra personeel, kostenvergoeding voor de extramurale praktijkvoering. Scenario III: Panoramablik, tenslotte is meer toekomstgericht en voorziet in een ef f iciente taakverdeling tussen oogarts, huisarts en optometrist in de toekomst, waarbij de huisarts de selectie van patienten uitvoert; patienten met een pathologische oogafwijking worden doorverwezen naar de oogarts. Hiervoor is uitbreiding nodig van het curriculum oogheelkunde binnen de medische en de huisartsenopleiding. Vaststelling van de taakverdeling tussen huisartsen en oogartsen vindt plaats op basis van kosten-effectiviteitsonderzoek. De optometrist voert de refractiebepalingen uit bij de patienten die door de huisarts en de oogarts zijn verwezen (patienten die zich voor een ref ractie rechtstreeks wenden tot de optometrist worden geattendeerd op hun eigen verantwoordelijkheid voor de oogheelkundige controle). Werkend binnen een oogheelkundig team kan de optometrist oogheelkundige taken uitvoeren, zoals vooronderzoek en f unctieonderzoeken; de medische verantwoordelijkheid blijf t bij de oogarts. Afbakening van taken vereist overleg met de betrokken beroepsgroepen, overleg dat deel uitmaakt van dit laatste scenario. Slotnoot van het NOG, dat voorstelt de beschreven plannen projectsgewijs te laten uitvoeren door een beleidsbureau: zonder uitbreiding van het budget voor de oogheelkunde zal het niet mogelijk zijn de bestaande tekorten in de verlening van oogzorg en de te lange wachtlijsten op te heffen, laat staan dan ook maar enigszins kan worden voldaan aan de toename van de vraag naar oogheelkundige zorg met circa 50% die in de komende vijftien jaar te verwachten is. Het beleidsplan waarover dit artikel gaat werd opgesteld door het Beleidsteam van het Nederlands Oogheelkundig Genootschap (NOG), bestaande uit: Drs. F. M. M. Biesheuvel-Snellen, Dr. K. L. J. Hoefnagels en Dr. Ch. P. Legein. Het plan is inmiddels vastgesteld in de ledenvergadering van het NOG. 556 MCnr.l8-lmeil992-47

13 .i]i[d)ds Medische schadeclaims in Nederland Een onderzoek over de periode Het onderwerp 'medische aansprakelijkheid' is volop in beweging. Bij de Tweede Kamer is aanhangig het wetsvoorstel geneeskundige behandelingsovereenkomst, dat onder meer een centrale aansprakelijkheid voor het ziekenhuis introduceert. Per 1 januari 1992 is Boek 6 van het Nieuw Burgerlijk Wetboek in werking getreden. Dat brengt een aantal nieuwe regels met zich mee, onder andere ten aanzien van onvoorziene omstandigheden en matiging van schadevergoeding. Ook los daarvan zijn er ontwikkelingen die samenhangen met de Europese regelgeving; die verplichtte ons reeds tot introductie van een nieuwe regeling inzake produktaansprakelijkheid. Daarnaast zijn in dit verband van belong de discussie over de zogenoemde patientenletselverzekering en de door de regering aangekondigde wettelijke regeling van het klachtrecht in de gezondheidszorg. Ook meet in dit verband worden gewezen op de uitbreiding van het schadebegrip. Bij de beoordeling van de gevolgen van deze ontwikkelingen is het van groot belang inzicht te hebben in de wijze waarop schadeclaims wegens medisch letsel in Nederland worden afgewikkeld. Tot op heden bestond dat inzicht nauwelijks. De sectie Gezondheidsrecht van de Katholieke Universiteit Nijmegen heef t eerder op beperkte schaal een dossieronderzoek gedaan bij de verzekeringsmaatschappij Centraal Beheer; de resultaten daarvan zijn in 1989 gepubliceerd.' De beperkte omvang van dit onderzoek liet echter geen algemene conclusies toe. In 1990 is het dossieronderzoek uitgebreid tot de verzekeringsmaatschappijen die deelnemen in de herverzekeringsgroep Medische Aansprakelijkheidsrisico's (MAR), die tot medio 1991 heeft bestaan. Tevens is het onderzoek bij de verzekeringsmaatschappij Centraal Beheer op grotere schaal voortgezet. De in de MAR deelnemende maatschappijen verzekeren te zamen 80% van de Nederlandse ziekenhuizen. Prof. Mr. J. H. Hubben en Mr. L. G. Angenent Hoe worden schadeclaims wegens medisch letsel afgewikkeld door verzekeraars in Nederland? De sectie Gezondheidsrecht van de Katholieke Universiteit Nijmegen heeft er eertijds op beperkte schaal onderzoek naar ingesteld. Dat onderzoek heeft ze nu sterk uitgebreid, en wel tot een (representatieve) steekproef van dossiers met betrekking tot de tienjaarsperiode Het onderzoek strekt zich uit van 1980 tot In die periode van tien jaar zijn bij deze verzekeraars schadeclaims ingediend wegens medisch letsel in een ziekenhuis. Hiervan zijn op basis van een representatieve steekproef schadedossiers onderzocht. Op de peildatum waren dossiers gesloten, terwijl 252 dossiers nog in behandeling waren. In twee gevallen was de status van een dossier onduidelijk. Het onderzoek richtte zich in de eerste plaats op de vraag hoe schadeclaims die patienten indienen naar aanleiding van incidenten in het ziekenhuis, worden afgewikkeld. In hoeveel gevallen volgt een uitkering? Is in de hoogte van uitkeringen aan patienten een bepaalde ontwikkeling te bespeuren? Is het waar dat het aantal schadeclaims stijgt en geldt dat ook voor het aantal gevallen waarin de patient een uitkering ontvangt? ONTWIKKELING Hoe heeft het aantal bij verzekeraars gemelde schadeclaims zich in de onderzoekperiode ontwikkeld? Die ontwikkeling is in figuur 1 weergegeven; hierin is een overzicht opgenomen van het aantal schadeclaims naar jaar van aanmelding. Er is sprake van een duidelijke groei van het aantal ingediende schadeclaims. In 1989 zijn ruim tweemaal zoveel claims ingediend als in Het jaar 1987 vormt een uitzondering op deze trend. Voor de lichte doling in dot jaor is geen verkloring gevonden. Dot geldt wel voor de relatief sterke toenome von het oantol schodecloims in Die stijging wordt verkloord door een schodegevol dat heeft geleid tot schade bij een groot oantol patienten. Op basis von dit schodegevol zijn meer don vijftig claims ingediend. Dit rechtvoordigt een correctie von het joor Bij deze cijfers moet worden bedocht dot een belongrijk oontal claims 'nohinkt'. Het oantol claims dot betrekking heeft op de onderzoekperiode kon nog verder groeien. Een interessonte vroog is notuurlijk wot er met het duidelijk stijgend aontol schadeclaims is gebeurd. In hoeveel claims is in de onderzoekperiode een uitkering gevolgd? Die ontwikkeling is weergegeven in figuur 2. Hieruit blijkt dot oanvonkelijk in meer don 50% von de ingediende schodecloims een uitkering volgt. Daorno zet een geleidelijke doling in. In 1984 heeft het aantal gevollen woorin een uitkering volgt nog de overhond. Daarno lopen beide lijnen def initief uiteen en doalt verhoudingsgewijs het oantol gevallen woorin de patient een uitkering krijgt; die doling zet scherp door vonof Dit gegeven spreekt te meer omdot de in de steekproef betrokken dossiers voor het overgrote deel gesloten dossiers zijn. Het betrekkelijk beperkte oantol open dossiers kon hierin weliswoor wijziging brengen, moor hierbij moet worden bedocht dot deze open dossiers over een oantol meldjoren zijn verspreid. We hebben gezien dot het oantol schodecloims woorin een uitkering volgt relatief doolt. Hoe ontwikkelt zich het oantol schodecloims waorin een uitkering volgt in absolute zin? In figu ur 3 wordt opnieuw zichtboar dat het aontol schadeclaims sterk stijgt, moor dot sedert 1984 het oantol gevallen woorin een uitkering volgt in obsolute zin vrij wel gelijk blijf t. Alleen 1988 vormt een uitschieter. Moor hier MCnr mei

14 mag een correctie worden toegepast omdat, zoalseerderopgemerkt, indat jaar sprake is van een incident dat vele tientallen claims tot gevolg had. Na die correctie zien we een vrijwel constant aantal claims waarin een uitkering is gevolgd. Dit verschijnsel roept vragen op. Hierop wordt nog nader ingegaan. OMVANG UITKERINGEN Wat is de omvang van de uitkeringen die in de onderzoekperiode zijn gedaan? Bij de beantwoording van deze vraag moet worden opgemerkt dat hierbij alle uitkeringen zijn betrokken, dus inclusief voorschotten in zogeheten open dossiers. Verder moet de kanttekening worden geplaatst, dat ook de voorschotten die gedurende 1990 zijn gedaan in open dossiers, zijn verdisconteerd. Deze voorschotten zijn in het beeld betrokken teneinde dit zo volledig mogelijk te maken. Een beperking tot uitkeringen in gesloten dossiers zou immers betekenen dat alle, vaakaanzienlijke, voorschotten in nog in behandeling zijnde dossiers buiten beschouwing zouden blijven. Dit zou leiden tot een vertekening. Immers, van de in beeld gebrachte uitkeringen zijn tachtig uitkeringen gedaan bij wege van voorschot in een open dossier. Er is sprake van een conceritratie in de lage uitkeringen. Meer dan de helf t van alle uitkeringen ligt beneden / 5.000, -. Ruim 15% van de uitkeringen betref t een bedrag tussen de / 5.000,- en/ ,-. Ruim 10% van de uitkeringen ligt boven / ,-, terwijlhetin3%vande gevallen gaat om een uitkering groter dan/ ,-. Dit leidt tot de vraag of, bij een per jaar ongeveer gelijkblij vend aantal uitkeringen, de grootte van de uitkeringen wellicht sterk stijgt. Figuui4 geeft daarin inzicht. Hieruit blijkt dat het aantal grote uitkeringen (boven / , ) niet toeneemt. In de onderzoekperiode ligt 10,7% (cumulatief) van de uitkeringen boven / , ; 1,8% (cumulatief) is groter dan / , -, terwijli 1,1% boven / , ligt. Deze grote schadeuitkeringen komen echter voor in een aantal meldjaren, inclusief de vroege meldjaren. Zo vinden we uitkeringen tussen / , en / , in de meldjaren 1981, FiguuT 1. Ontwikkeling ingediende claims (N=1.549) B B ni«ld)««r ~**~ ingediendb clalma Uitgegacm wordt van claims, omdat in 66n schadedossier het meldjaar niet kon worden vastgesteld. Figuur 2. Ontwikkeling uitkeringen aan patienten (N=1.549). -*- uitkering -^- ge«n uittwring Figuur 3. Ontwikkeling uitkeringen aan patienten (N=L549) maldiaar ^ 1 uitlwrlng ^^ seen uitkering Figuur 4. Ontwikkeling omvang uitkering aan patienten (N=626) mtldjaar I < fs.ooo ^ ts ^ I ISO.DOO-SO.OOO CSI^ fso \X3 > ,1984,1986 en Ditzelfde beeld zien we bij de uitkeringen boven / ,. Eenrelatief sterke toename is in de onderzoekperiode te vinden in de uitkeringen tot / 5.000, en in de uitkeringen tot/ ,. MEDISCHEASPECTEN Het overgrote deel van de claims (circa 75%) heeft betrekking op medische verrichtingen in een algemeen ziekenhuis; de overige betref fen handelingen in een academisch ziekenhuis. Op welke medische verrichtingen hebben schadeclaims betrekking? Figuur Sgeelt hierin inzicht; hiervoor is gebruik gemaakt van de 'Standaardclassif icatie medisch specialistische verrichtingen'.^ Het leeuwedeel van de schadeclaims betref t operatieve verrichtingen (44%). Ongeveer 19% van de schadeclaims heeft betrekking op diagnostische verrichtingen, terwijl 28% van de schadeclaims betrekking heeft op een categorie die is aangeduid met 'overige therapeutische verrichtingen'; bij dit laatste moet worden gedacht aan narcose, verbinden, spalken en gipsen, maar ook aan dotterbehandeling, rvf of lasertherapie. De categorie 'andere' betreft geen medische verrichtingen; hier gaat het om verpleging en/of verzorging. In een enkel geval betreft de schadeclaim het feit dat juist niet is behandeld, bijvoorbeeld dat er geen opname plaatsvond terwijl die volgens de patient wel was geindiceerd. Kijken we vervolgens naar de uitvoerders van de verrichtingen waarop claims betrekking hebben, dan blijkt dat 62% van de schadeclaims een snijdend specialist betreft. In 24% der claims gaat het om een niet-snijdend specialist. Bij de betrekkelijk grote categorie 'overigen' (11%) past een kanttekening. Deze categorie omvat feitelijk twee groejjen, namelijk analisten en verpleegkundigen. Het grote aantal analisten is vertekenend, omdat dit de al eerder genoemde schadeclaim betreft waarbij een verrichting van een analist in verband is gebracht met een groot aantal schadeclaims. Verder is in een klein aantal (3%) een niet-gespecialiseerd arts uitvoerder. Tot slot is een categorie aangeduid als 'geen uitvoerder' (1%). Dit betreft incidenten waarbij geen uitvoerder betrokken is geweest. Het gaat in deze schadegevallen met name om vallen in toilet, in douche of uit bed. Vervolgens is het interessant na te gaan hoe het aantal uitkeringen is verdeeld over de categorieen uitvoerders van verrichtingen. Dit is weergegeven in figuur 6. Hieruit blijkt dat, of schoon het aantal schadeclaims in 558 MCnr. 18-lmeil992-47

15 illpbs /^(S _ de categorie 'snijdende specialisten' veel groter is dan in de categorie 'nietsnijdende specialisten', het aantal gevallen waarin een uitkering wordt toegewezen verhoudingsgewijs ongeveer gelijk ligt. Dot roept vragen op over de basis van premiedif f erentiatie die verzekeraars hanteren tussen snijdende en niet-snijdende specialisten. Zijn er wel verschillen te constateren binnen de categorie schadeclaims die zijn gericht tegen snijdende specialisten? Grote groepen binnen deze categorie blijken te zijn de algemeen chirurgen (33%), orthopedisch chirurgen(16%), gynaecologen(17%)en kaakchirurgen (6%). De categorie 'overigen' (28%) wordt onder anderen gevormd door KNO-artsen (6%), urologen (5,4%), plastisch chirurgen (3,6%) en oogartsen (3,3%); de groep overige specialisten omvat 28%. FiguuT 5. Classiiicatie van de medische verrichtingen (N= 1.550). dlignot- madlcallt oparati*! varloailna ovarig ^l^^^^^s^i^^^ii^i^i^iil^i^ I soort verrlchtlng Figuur 6. Uitvoerder van de verrichting (N=L497). Figuur 7geeft inzicht in het percentage schadeclaims, gericht tegen een van de genoemde categorieen snijdende specialisten waarin een uitkering is gevolgd. Procentueel zijn in de onderzoekperiode meer uitkeringen toegewezen wegens schadeclaims gericht tegen gynaecologen (44%) en kaakchirurgen (41%) dan bij algemeen chirurgen en orthopedisch chirurgen; bij laatstgenoemde categorieen is het aantal gevallen waarin een uitkering volgde 33% respectievelijk 38%. In de categorie schadeclaims gericht tegen niet-snijdende specialisten (380) - die, zoals bleek, veel kleiner is dan de categorie snijdende specialisten - heef t ongeveer de helft van de ingediende schadeclaims betrekking op handelen van anesthesisten (51%). Andere relatief grote groepen zijn internisten(14%), radiologen(ll%), neurologen(8%), terwijlde categorie 'overigen' (18%) wordt gevormd door onder andere cardiolocen (4,7%), kinderartsen (2,2%) en longartsen (1,9%). Ten aanzien van het grote percentage anesthesisten past een kanttekening: dit kan gemakkelijk de indruk wekken dat er zeer veel f outen worden gemaakt bij de anesthesie zelf; veel schadeclaims bij anesthesisten hebben echter betrekking op f outen bij het intuberen, waarbij met name gebitslaesies ontstaan. Figuur Sgeeit aaa. in hoeveel gevallen een uitkering is gevolgd. Daaruit blijkt, dot een hoog percentage (47%) van de claims tegen anesthesisten met een uitkering eindigt. Dit percentage ligt lager bij radiologen (41%), internisten (36%) en neurologen (23%). claims waarin een uitkering volgde ongeveer constant blijkt te zijn. Hoe moet dit verschijnsel worden geduid? Het kan gemakkelijk de vraag oproepen of veel claims ten onrechte worden afgewezen. Bij nadere bestudering van de dossiers waarin geen uitkering plaats- Figuur 8. Uitvoerder van de verrichting; niet-snijdende specialisten (N=3G0). AneestheelBI Internist Rsdloloog Neuroloog Overige H I uitkering ^//-^ geen uitkering Figuur 9. Uitvoerder van de verrichting; overigen (N=158). Verpleegkundlge Anallst Overige ^H uitkering K/^ geen uitkering Figuur 10. Ontwikkeling civiele procedure (N=1.548). ullkering r/zy^ geen uitkering Figuur 7. Uitvoeidei van de verrichting; snijdende specialisten (N=926). Figuur 9betreft de categorie 'overige uitvoerders'. Hieruit blijkt, zoals eerder opgemerkt, dat verpleegkundigen het grootste deel van deze categorie uitmaken (50%), gevolgd door analisten. Het percentage gevallen waarin een uitkering volgt ligt in de categorie 'verpleegkundigen' betrekkelijk hoog (52%). Een uitschieter vormt het hoge toewijzingspercentage bij analisten (79%); dit percentage is echter niet maatgevend (zie hiervoor) meldjaar " " procedure (n-b3) * geen procedure Figuur 11. Ontwikkeling tuchtrechtelijke procedure (N= 1.545). AFGEWEZEN SCHADECLAIMS I uitkering wwi geen uitkering Zoals reeds aangekondigd, zal nog nader worden ingegaan op het eerder gesignaleerde verschijnsel dat in de onderzoekperiode het aantal schade tn«ld aar procedure (n-92) ^ geen procedure MCnr mei

16 vond, blijkt het volgende: Van het totaal aantal van 552 gesloten dossiers waarin de claim is afgewezen, eindigt de zaak doordat degene die de claim indiende niet meer op de af wijzing door de verzekeraar reageert (54,2%). Inl6,3%reageertdeindienervande claim niet meer na aanmelding van de schade. De claim is ingetrokken in 6% der gevallen. In de categorie 'overige' (22,5%) moet worden gedacht aan berusting na af wijzing op basis van een advies van een neutraal deskundige, geen reactie meer na afwijzing van de klacht door het medisch tuchtcollege of door de Inspectie; ook komt het voor dat een schadeclaim niet wordt doorgezet na gegrondverklaring van de betref f ende klacht door een medisch tuchtcollege. Doel van ons onderzoek was niet het beoordelen van de vraag of de afwijzing van een schadeclaim al of niet ten onrechte plaatsvond. Toch valt hierover wel een opmerking te maken. Verwacht mag worden dat ten onrechte door verzekeraars af gewezen schadeclaims leiden tot actios elders. Te denken valt aan civiele procedures, klachten bij het medisch tuchtcollege en bij de Geneeskundige Inspectie van de Volksgezondheid. In het onderzoek is nagegaan of het in de onderzoekperiode sterk gestegen aantal afgewezen claims tot meer procedures en klachten elders leidt. In het grootste deel van alle onderzochte claims, namelijk 60% der gevallen, bleek er sprake te zijn van enigerlei vorm van rechtshulp, meestal door een advocaat. Uit iiguut ioblijkt, dat zich in de onderzoekperiode geen toename af tekent van het aantal civiele procedures naar aanleiding van ingediende schadeclaims. Sterker nog: het aantal civiele procedures daalt zelf s. Overigens bevestigt dit onderzoek de verwachting dat in gevallen van medische schadeclaims in zeer weinig gevallen, namelijk in ongeveer 4% der zaken, een civiele procedure wordt gestart.^ In de desbetreffende civiele procedures blijkt overigens dat aan de rechter voorgelegde geschillen in 41% der gevallen worden gehonoreerd door de rechter. Volledigheidshalve moet worden opgemerkt dat een deel van de open dossiers wellicht alsnog leidt tot het instellen van een civiele procedure. Hetzelf de beeld zien we bij de medisch-tuchtrechtelijke procedures. Uit tiguui 11 blijkt, dat in de onderzoekperiode in 92 van de ingediende schadeclaims een medisch-tuchtrechtelijke procedure is gestart. In de verdeling over de onderzoekjaren valt geen stijging te bespeuren die gelijke tred houdt met de toename van het aantal af gewezen claims. Het aantal klachten dat door de medisch tuchtrechter gegrond is bevonden, is 25%. Dat percentage wijkt overigens niet noemenswaardig af van het percentage klachten dat door de jaren heen door de medische tuchtcolleges gegrond wordt verklaard. In de onderzoekperiode is in 46 schadegevallen ook een klacht ingediend bij de Geneeskundige Inspectie van de Volksgezondheid. Hierbij zien wij hetzelf de beeld. De klachten zijn verspreid over alle meldjaren en vertonen geen duidelijke stijging met het aantal afgewezen schadeclaims. Uit het voorgaande blijkt dat hier een eenduidig beeld ontstaat. Analyse van het aantal ingestelde procedures of ingediende klachten biedt geen aanknopingspunt voor de veronderstelling dat veel van de schadeclaims ten onrechte worden afgewezen. VERENIGDE STATEN Het aantal in Nederland ingediende schadeclaims blijft ver achter bij dat in de Verenigde Staten, welk criterium men bij die vergelijking ook hanteert. In de Verenigde Staten wordt wel uitgegaan van het aantal schadeclaims per 100 arisen, terwijl ook het aantal schadeclaims per 100 bezette bedden als rekeneenheid wordt gebruikt. De grote verzekeraar St. Paul and Marine Insurance Company meldt dat in 1985 per 100 arisen 17,9 claims zijn ingediend.* Getransponeerd naar de Nederlandse situatie zou toepassing van die sleutel leiden tot een groter aantal claims per jaar dan thans in een onderzoekperiode van tien jaren is ingediend. Daarbij moet wel worden bedacht dat het in dit onderzoek alleen gaat om schadeclaims die betrekking hebben op medisch handelen in ziekenhuizen. Maar, zoals bekend, vinden de meeste medische letselschades in ziekenhuizen plaats. Echter, ook wanneer het zojuist genoemde percentage alleen wordt toegepast op medisch specialisten (5.700 in 1985; ook in de jaren nadien is dit aantal vrijwel gelijk gebleven) zou dit, getransponeerd naar Nederland, meer dan schadeclaims per jaar betekenen. Ook indien men de maatstaf van het aantal medische schadeclaims per 100 bezette bedden hanteert - voor de Verenigde Staten worden cijf ers genoemd die varieren van 3,4 tot 8,2 claims per 100 bezette bedden -^ dan zou ook dit voor Nederland leiden tot een aantal schadeclaims per jaar dat vele malen het aantal claims overtref t dat is ingediend in de in het onderzoek betrokken jaren. Ook blijkt het aantal ingediende schadeclaims betrekkelijk laag te zijn indien men dit relateert aan het totaal aantal verrichtingen dat plaatsvindt iri Nederlandse ziekenhuizen. Dat geldt ook indien men dit aantal in verband brengt met het aantal opnames, verrichtingen en full-time equivalenten van medisch specialisten. Het bedrag dat gemiddeld per schadeclaim wordt uitgekeerd is al helemaal onvergelijkbaar. In Nederland blijkt in de onderzoekperiode de gemiddelde uitkering te liggen voor snijdende specialisten op/ , en voor niet-snijdende specialisten op / ,. Het algemeen gemiddeldeis/ ,.Demediaanligt in deze categorieen aanzienlijk lager (respectievelijk / 6.336, en / 2.500, ). De modus is respectievelijk/ ,-en/ 5.000,-. In de Verenigde Staten ligt de gemiddelde uitkering veel hoger, maar is ook het aantal zeer hoge uitkeringen aanmerkelijk groter. Maar nog belangrijker is dat in de Verenigde Staten het aantal claims waarin een uitkering is gedaan, in de periode 1980 tot 1987 met lief st 264% is gestegen. Onlangs presenteerde Manual cijf ers die in dezelf de richting wijzen;^ daaruit bleek overigens ook dat in de Verenigde Staten een veel groter aantal schadeclaims aan de rechter wordt voorgelegd.^ Uit ons dossieronderzoek blijkt dat die tendensen in Nederland tijdens de onderzoekperiode niet aanwezig bleken te zijn, wat weer niet betekent dat er geen overeenkomsten zijn met de Verenigde Staten. De gemiddelde afwikkeling in duur die met medische schadeclaims is gemoeid, blijkt een treffende gelijkenis te vertonen. In Nederland is daarmee gemiddeld ongeveer 20 maanden gemoeid. Daarbij is er overigens nauwelijks verschil in afwikkelingsduur tussen gevallen 560 MCnr. 18-lmeil992-47

17 mmrm mmy,wm!_ waarin wel of geen uitkering is gevolgd. In de Verenigde Staten doen verzekeraars er gemiddeld nog een maand longer over en ligt de gemiddelde af wikkelingsduur op 21 maanden. PREVENTIE De zojuist gegeven relativering betekent niet dat wij de ontwikkelingen in Nederland rustig op hun beloop kunnen laten: een dergelijke houding kan wellicht tot gevolg hebben dot het aantal claims verder stijgt en mogelijk ook het aantal toegewezen claims omhoog gaat. Er valt ook uit de thans ingediende schadeclaims het een en ander te leren voor de preventie en kwaliteitszorg in ziekenhuizen. Bij analyse van de medisch-technische grondslag van de schadeclaims blijkt dat een belangrijk aantal schadeclaims zijn oorzaak vindt in procedurele fouten. Zo blijkt bijna 3% van de ingediende schadeclaims te zijn gebaseerd op het niet verwijderen van operatiemateriaal. In 73% van deze categorie schadeclaims volgde een uitkering. Dit zijn echter te vermijden misslagen. Een ander voorbeeld vormen schadeclaims die voortkomen uit def ecte apparatuur of het onjuist gebruik van medische apparatuur of hulpmiddelen. In ongeveer 12% van alle schadeclaims blijken deze oorzaken in het geding te zijn. In het grootste deel hiervan gaat het overigens om een combinatie van def ecten en onjuist gebruik. Uit het onderzoek blijkt dot deze schadeclaims in bijna 67% der gevallen tot een uitkering hebben geleid. Een derde voorbeeld is het volgende: Bij ongeveer 6% van de schadeclaims blijkt dat het heeft gemankeerd aan het inf ormeren van de patient of aan het vragen van diens toestemming. Het aantal gevallen waarin deze gebreken tot een uitkering leidde, is minder groot dan in de beide zojuist genoemde categorieen, maar bedraagt toch 27%. Ook deze behoren tot de vermijdbare oorzaken van schadeclaims. Dit laatste geldt ook voor een aantal andere categorieen schadeclaims. De toegemeten ruimte laat niet toe daar thans nader op in te gaan. Wel kan worden opgemerkt, dat bij een goede af wikkeling van medische schadeclaims ook behoort dot wordt bezien Een belangrijke bijdrage aan het hier beschreven onderzoek is geleverd door Mr. M. Heineman en Mr. M. van Cruchten. Voorts hebben wij een dankbaar gebruik gemaakt van de adviezen van A. Kroonen, arts, verbonden aan het Instituut voorsociale Geneeskunde, KUN, en J. van derputten, verbonden aan de atdeling Methoden en Technieken, RTA. faculteit der Sociale Wetenschappen, KUN. Tevens zijn wij dank verschuldigd aan de verzekeringsmaatschappijen. verenigd in de voormahge MAR, alsmede aan Centraal Beheer, voor de aan dit onderzoek verleende medewerking. Dat geldt ook voor het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. welke lessen daaruit kunnen worden geleerd. Dat is in het belong van alle betrokkenen: artsen, patienten en verzekeraars. Daarom is het van groot belong de of wikkeling van medische schodecloims in verband te brengen met kwaliteitszorg in ziekenhuizen. Het oantol schadeclaims wegens medische verrichtingen in het ziekenhuis is in de periode sterk toegenomen. Het aantal gevallen waarin een uitkering volgde, is verhoudingsgewijs gedoold en in absolute zin gelijk gebleven. Het aontol civiele procedures en tuchtrechtelijke procedures dot in gevol von medische schadeclaims wordt ingesteld, ligt op een loog niveou en vertoont in de onderzoekperiode zelf s een dolend verloop. Het merendeel van de uitkeringen ligt beneden / 5.000, ; in een relotief beperkt aantal gevallen goat het om zeer hoge uitkeringen. Het gegroeide aontol schadeclaims kon overigens niet los worden gezien von een olgemene mootschoppelijke ontwikkeling: toegenomen mondigheid von de burger en consumentenbewustzijn. Doornaost speelt zeker ook een rol dot sedert het bekende arrest von de Hoge Rood uit 1987 de kosten von rechtsbijstond in het koder von de schadecloim ook voor vergoeding in aonmerking komen; dit heeft zeker bijgedragen oon drempelverloging bij het indienen von een schadecloim. Op bosis von de gepresenteerde cijfers kon moeilijk een prognose worden gemookt voor de nooste toekomst. Een belangrijke rol speelt doorbij dot er sproke is von een zogenoemd 'dork number' von fouten en ongevollen in de gezondheidszorg. In die richting wijzen recente binnen- en buitenlondse publikoties. Ook dot is een belangrijke reden om de ontwikkelingen niet op hun beloop te laten moor aondocht te blijven schenken oon de kwoliteitszorg in de Nederlondse ziekenhuizen. ^ Literatuur/Noten 1. Hubben JH, Angenent LG. Afwikkeling van medische schadeclaims. In: Hubben IH, red. Rechtsbijstand in de gezondheidszorg. Lochem: De Tijdstroom: 1989: Standaard-classificatie medisch specialistische verrichtingen. 2e druk. Zoetermeer: Nationale Raad voor de Volksgezondheid, Hubben JH. Civiele rechter en medische schadeclaims. In: Gevers JKM, Hubben JH, red. Grenzen aan de zorg: zorgen aan de grens. Alphen a/d Rijn: Samsom, 1990: Zie: Stolker CJJM. Van arts naar advocaat. Aansprakelijkheid voor medische fouten in Amerika. Utrecht: Kluwer, Bohn, Scheltema en Holkema, 1989: ibidem: Manual B. What may happen if there is no change in the UK system? In: Compensation and Accountability. London: Medical Defence Union, 1992: ididem: Medical Care and Medical Injury in the State of New York: a pilot study. Cambridge, Massachusets, april Tempelaar AF. Veiligheid en risico in de gezondheidszorg. Epidemiologische aspecten van iatrogene schade. Groningen: Styx, ie daarover uitvoeriger: Hubben JH. Kwaliteit en recht in de gezondheidszorg. Preadvies Vereniging voor Gezondheidsrecht Utrecht, Auteurs Prof. Mr. J. H. Hubben, hoogleraar gezondheidsrecht KU Nljmegen; Mr. L. G. Angenent, onderzoeker sectie Gezondheidsrecht KU Nljmegen. MCnr mei

18 'No-fault' revisited De patientenletselverzekering Een overzicht van de discussie De eerste publikatie in Nederland over een patientenletselverzekering was indit blad:^ Ruyzendaal, toentertijd werkzaam bij de Stichting de Ombudsman in Hilversum, beschreef de problemen die patienten door het geldende aansprakelijkheidsrecht kunnen ondervinden bij het verkrijgen van schadevergoeding na medische f outen en stelde als oplossing een systeem als de Zweedse no-fault verzekering voor. Kort daarna beschreef De Mol een dergelijk systeem in extenso in zijn proef schrift.^ In 1989 bracht de Nationale Raad voor de Volksgezondheid een verkennende studie over een patientenletselverzekering uit.^ Hoewel sindsdien de discussie in het buitenland is doorgegaan (zie hierna), bleef het verder stil over dit onderwerp. Dit artikel wil de voor- en nadelen van een patientenletselverzekering aan de hand van recente gegevens inventariseren en beoogt daarmee tevens de discussie nieuw leven inteblazen. ACHTERLIGGENDE DISCUSSIE Aan de orde is de vraag, op welke wijze en hoeveel schade ten gevolge van een behandeling in de gezondheidszorg wordt gecompenseerd. Daarom wordt de vraagstelling van dit artikel in een breder verband geplaatst. Een patientenletselverzekering zou een alternatief moeten zijn van de huidige wijze van compenseren van behandelschade. Eerst dient te worden bezien wat die huidige wijze is, of een alternatief daarvoor wenselijk is, of een patientenletselverzekering een beter alternatief is dan eventuele andere en, daarmee samenhangend, of de nadelen van dit alternatief de voordelen niet overtreffen. Behandelschade kan in drie categorieen worden onderscheiden, waarbij de laatste categorie in twee uiterst relevante subcategorieen kan worden onderverdeeld: Mr. E-B van Veen Op het systeem van vergoeding van vermijdbare schade via het aansprakelijkheidsrecht is kritiek mogelijk. Dat systeem kan op elk van de punten van kritiek worden aangepast, maar een werkelijke herziening bereik je daar niet mee. Aldus Mr. E-B van Veen, stafjurist bij de Nationale Raad voor de Volksgezondheid en universitair decent gezondheidsrecht te Leiden, die veel werk heeft gemaakt van het alternatief: de patien tenletselverzekering. 1. bedoelde schade. Veel behandelingen kunnen leiden tot schade* voor de patient. Soms is die schade tijdelijk, bijvoorbeeld haaruitval of gedwongen bedrust, soms is die schade blijvend, bijvoorbeeld een litteken of f unctieverlies. Die schade is in de regel het verwachte gevolg van de behandeling en is, als het goed is, dan ook in de 'informed consent'-procedure (vgl. de artikelen 1653 b en d van het wetsontwerp op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, WGBO) aan de orde gekomen. De patient heeft ermee ingestemd, omdat deze schade minder is dan die welke zonder behandeling zou zijn ontstaan. 2. schade ten gevolge van complicaties. Hiermee wordt gedoeld op die complicaties waarvan de oorzaak dat zij optreden uitsluitend het onderliggend lijden van de patient is en de aanleiding de ingreep, waarbij ook als de ingreep anders zou zijn uitgevoerd de schade zou zijn opgetreden. Het is voor de individuele patient niet zeker dat zij optreden, maar de kans bestaat. Het optreden van de schade is onzeker, maar valt niet te vermijden. Voor zover het geen ver verwijderde kans is, dient ook deze in de 'informed consent'-procedure aan de orde tezijngekomen.** 3. vermijdbare schade. Dat wil zeggen schade die wel had kunnen worden voorkomen en waarbij het onderliggend lijden misschien wel de aanleiding, maar juist niet de oorzaak is. Een belangrijke subcategorie van deze schade is schade die optreedt ten gevolge van een verwijtbare f out van de beroepsbeoef enaar, dat wil zeggen schade die niet zou zijn opgetreden indien de beroepsbeoef enaar zou hebben geviandeld als een redelijk bekwame beroepsbeoef enaar onder vergelijkbare omstandigheden (hierna: verwijtbare schade). Verwijtbare schade is in theorie altijd vermijdbare schade, maar andersom is dit niet het geval. Het Zweedse systeem dat van vermijdbaarheid uitgaat, vindt vermijdbaarheid aanwezig indien achteraf, met de kennis die men na de ingreep van de patient heeft, deze ingreep zo had kunnen worden uitgevoerd dat de schade niet zou zijn opgetreden. In de praktijk valt het onderscheid tussen de verschillende schadecategorieen uiteraard niet zo gemakkelijk te maken. Dat is nu juist een van de belangrijkste problemen van de vergoeding van behandelschade. Vergoeding thans Er zijn thans drie systemen voor vergoeding van schade die na een behandeling ontstaat: een deel van de behandelschade kan worden vergoed door de sociale verzekeringen en/of werknemersverzekeringen; een deel van alle behandelschade wordt vergoed door particuliere verzekeringen, indien een zodanige verzekering is afgesloten; de gehele verwijtbare schade wordt vergoed via het aansprakelijkheidsrecht. * Hiermee wordt voor het gemak afgeweken van de terminologie van het rapport van de NRV (1989, 13-15), waarin letsel {feitelijk) en schade (juridisch) werden onderscheiden. ** Ik ga in dit opstel voorbij aan de problematiek van schadevergoeding na een gebrekkige informatieprocedure. 562 MCnr. 18-lmeil992-47

19 _ De discussie over een patientenletselverzekering grijpt aan op de derde compensatievorm en beoogt daarvoor een alternatief te bieden. De eerste twee mogelijkheden dienen echter niet uit het oog te worden verloren: voor de patient (niet voor de uitkerende instantie) zijn dit communicerende vaten; naarmate hij minder krijgt in het ene systeem, is er meer behoefte tot compensatie via het andere systeem. Het is duidelijk dot de patient het meest gebaat is bij een systeem dat een zo hoog mogelijke compensatie biedt, inclusief immateriele schade, het zogenoemde smartegeld. In principe voorziet het derde systeem daarin. Aan dit systeem kleef t echter ook een aantal bezwaren. De eerste twee genoemde systemen baseren compensatie van schade ten gevolge van een behandeling op grond van objectieve normen en - behoudens hier niet terzake doende uitzonderingen - onafhankelijk van de wijze waarop de schade is ontstaan. Als men binnen de termen van de verzekering valt, wordt de schade volgens de termen van de verzekering vergoed. Dat geldt ook voor in de behandeling inbegrepen schade. Het derde systeem werkt anders. Daar moet worden beoordeeld Aoede schade is ontstaan. aansprakelijk- Vergoeding via het heidsrecht a. Thans. Zoals opgemerkt, is vergoeding via het aansprakelijkheidsrecht het enige systeem dat volledige compensatie biedt voor behandelschade. Dan moet wel aan een aantal voorwaarden zijn voldaan; die kunnen hier niet in extenso worden behandeld: verwezen zij naar de relevante literatuur.^"^ Onderscheiden wordt de contractuele aansprakelijkheid (wanprestatie) en de delictuele (onrechtmatige daad). De gronden zijn grotendeels gelijk, al verschilt de terminologie. Om de zaak niet te ingewikkeld te maken wordt hier alleen de delictuele aansprakelijkheid behandeld. Het komt erop neer, dat de beroepsbeoef enaar een beroepsf out moet hebben gemaakt die hem kan worden toegerekend en dat er een causaal verband moet bestaan tussen die tout en de schade. Een toerekenbare tout wil zeggen, dat deberoepsbeoef enaar niet heeft gehandeld als een redelijk bekwaam beroepsbeoef enaar onder soortgelijke omstandigheden. Hierna wordt dit hele complex kortweg aangeduid met een f out. Deze norm is dus enigszins geobjectiveerd en een met marges. Het feit dot de tout is begaan door een onervaren beroepsbeoef e- naar doet aan die tout niet af. 'Redelijk bekwaam' wil zeggen, dot de beroepsbeoef enaar niet een optimaal resultaat behoef t te behalen; voldoende is, dat hij binnen de grenzen van een redelijk bekwame vakgenoot is gebleven. Of dat zo is, wordt door de rechter echter ten gronde beoordeeld.^ In de regel moet de patient bewijzen dat de beroepsbeoef enaar een f out heeft gemaakt, alsmede het causaal verband tussen de tout en de schade. De beroepsbeoef enaar dient de patient bij de bewijslevering echter tegemoet te komen door de relevante gegevens, zoals een operatieverslag, te overleggen.^ Ontbreekt een zodanig verslag, dan zal dat een reden zijn om de bewijslast om te draaien. Ook kan de bewijslast ten aanzien van de f out worden omgedraaid indien de schade wel een heel onwaarschijnlijk gevolg van de behandeling is of ten aanzien van het causaal verband indien de tout vaststaat en het causaal verband waarschijnlijk is.^ b. Veranderingen op grond van het NBW, de WGBOen de voorontwerp richtlijn aansprakelijkheid voordiensten. Het Nieuw Burgerlijk Wetboek (NBW) heeft enkele nieuwigheden in het aansprakelijkheidsrecht ingevoerd, die het bovenbeschreven systeem echter niet wijzigen*. Hetzelfde geldt voor de centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis die in art q van de WGBO wordt voorgesteld; het ziekenhuis wordt het centrale adres van de contractuele aansprakelijkheidsstellingen, de aansprakelijkheid zelf blijf t op de bovenbeschreven regels gebaseerd. Volgens enkele auteurs is dit dan ook juist het bezwaar van die regeling.^' De voorontwerp-eeg-richtlijn aansprakelijkheid voor diensten zou wel een grote verandering hebben betekend. Door de weinig exacte bewoordingen van dit ontwerp was de te verwachten wijziging niet helemaal duidelijk, ^ maar in ieder geval zou de bewijslast ten aanzien van de beroepsf out zijn omgedraaid: de beroepsbeoefenaar zou moeten bewijzen geen fout te hebben gemaakt. Met uitzondering van het LP/CP keerde het veld van de gezondheidszorg zich tegen een dergelijke aanpak,^ een beweging die ook op Europees niveau waarneembaar was. In de binnenkort te verschijnen ontwerp-richtlijn zal de gezondheidszorg dan ook niet zijn opgenomen. KRITIEK Van verschillende kanten is er kritiek gekomen op een integrale vergoeding van behandelschade via het aansprakelijkheidsrecht. Deze kritiek kan als volgt worden samengevat:^ 1. Het is voor de patient haast onmogelijk de fout te bewijzen. 2. De patient en deverzekeraar van de behandelaar zijn ongelijke patijen. 3. Vanwege de tegenstelling tussen partijen is het een relatief duur systeem, omdat er veel tijd en geld gaat zitten in schaderegelingsprocedures, advocaten, etc. 4. Een vergoedingssysteem waarbij wordt uitgegaan van een fout van de behandelaar leidt tot een tegenstelling tussen beide partijen waardoor de fout mogelijk wordt verdoezeld en/ of herstel of opvang van de gemaakte fout wordt bemoeilijkt en/of de patient met een f rustratie omtrent het gebeurde achterblijft. 5. Het is door bovengenoemde omstandigheden ook een oneerlijk systeem, in die zin dat het van geluk en vaardigheden van de betrokkene afhangt of hij behandelschade volledig vergoed krijgt. 6. Het is een systeem dat kan leiden tot een aansprakelijkheidscrisis, doordat specialismen waarbinnen gemakkelijk f outen kunnen optreden met enorme aansprakelijkheidsclaims en dito verzekeringspremies worden geconfronteerd. 7. Dientengevolge kan dit systeem leiden tot defensieve geneeskunde, waardoor de kosten oplopen en nieuwe kansen op behandelschade ontstaan. EMPIRISCHE KANTTEKENINGEN Deze kritiek leent zich deels voor empirischebeoordeling. Het onderzoek van Hubben c. s. heeft aangetoond,'' * Met uitzondering van de aansprakelijkheid voor produkten. Daaraan wordt hier voorbijgegaan. MCnr.l8-lmeil

20 dat de onder 6 bedoelde situatie zich in Nederland niet voordoet, al zou recentelijk wel een duidelijke stijgende tendens in met name de toegekende schadevergoedingen te zien zijn. '^ In de Verenigde Staten is dit anders. Daar is sprake van een nieuwe 'malpractice crisis'. '^ De situatie in de VS verschilt echter op tenminste de volgende punten met die te onzent: men is daar aanzienlijk meer 'sue minded'; er is een jury-rechtspraak, die soms tot curieuze beslissingen komt; de advocatuur werkt er op een 'no cure-no pay'-basis en adverteert openlijk als dienstverlener in het aansprakelijk stellenvanhulpverleners.* ' * '^ Kritiekpunt 5 werd in de NRV-studie nog als een vrij grote waarschijnlijkheid geopperd en voor de situatie in de VS bevestigd in de monumentale 'Harvard Malpractice Study''* '*: er blijkt een aansprakelijkheidspiramide te bestaan, waarvan de basis wordt gevormd door degenen die volgens het aansprakelijkheidsrecht vergoeding zouden kunnen krijgen en het topje door diegenen die deze ook daadwerkelijk verkrijgen. Juist voor de Verenigde Staten, waar de aansprakelijkheidsclaims de pan uitrijzen, is die conclusie paradoxaal. De studie vermeldt overigens, dat bij veel van de claims die wel werden ingediend door de onderzoekers geen tout kon worden geconstateerd. Niet is onderzocht in hoeverre deze claims toch zijn toegewezen. De verklaring voor deze paradoxen ligt mogelijkerwijs in de hiervoor genoemde eigenschappen van het Amerikaanse systeem. Als dat zo is, zou de conclusie uit de Harvard-studie niet zonder meer op de Nederlandse situatie kunnen worden overgeplant. In het juist genoemde Nederlandse onderzoek is het bestaan van een eventuele 'malpractice'-piramide niet onderzocht. Uit ander onderzoek is echter bekend dat vermijdbare iatrogene schade in Nederland ruimschoots voorkomt. '^ Het is dan ook hoogst waarschijnlijk dat in Nederland niet elke tout tot compensatie via het aansprakelijkheidsrecht leidt. De kritiekpunten 2 en 3 zijn bij mijn weten nog niet onderzocht. Touw merkt op," dat inmiddels bijna alle patienten zich laten bijstaan door advocaten of schaderegelaars.* Punt 1 levert in de praktijk natuurlijk problemen op,' ^ maar leent zich - afgezien van in het kader van een onderzoek als de Harvard-studie - nauwelijks voor empirische beoordeling. Het is een kwestie van een normatieve af weging of men deze problemen aanvaardbaar vindt. Daarover hieronder. BILLIJKHEID VERGOEDING Bij de vraag naar de billijkheid van vergoeding van behandelschade via het huidige aansprakelijkheidsysteem kan een onderscheid worden gemaakt tussen de billijkheid van de aansprakelijkheidsgrondslag en de daarbij gehanteerde bewijslastverdeling (a) en de billijkheid van het systeem als zodanig (b). ad a. Van patientenzijde is met name tegen de bewijslastverdeling ten aanzien van de f out kritiek gekomen. Dot was ook de voornaamste impuls voor de voorontwerp Europese richtlijn.^ In het algemeen onderschrijven juristen de huidige bewijslastverdeling. Een risicoachtige aansprakelijkheid via een algehele omkering van de bewijstlast wordt af gewezen**. '^"^ Bij dat oordeel sluit ik mij aan. Anders dan in het verkeersrecht waar en een omkering van de bewijslast en een gedeeltelijkerisico-aansprakelijkheid van de automobilist geldt,^' zijn hulpverlener en patient op elkaar aangewezen. De f ietser zou zich ook zonder automobilisten kunnen verplaatsen, en dan nog heel wat veiliger ook. De patient zou niet veiliger af zijn zonder hulpverleners (n'en deplaise a Illich). Daarbij komt nog het volgende: Zoals opgemerkt, moet de hulpverlener zonder meer de relevante gegevens overleggen. Bij een omkering van de bewijslast zou hij, ook als uit die gegevens geen tout naar voren komt, eveneens moeten bewijzen dat de schade door niets anders dan het onderliggend lijden van de patient is veroorzaakt. adb. Grote vraagtekens plaats ik evenwel bij de billijkheid van het stelsel als geheel. Een stelsel dat relatief duur is, tegenstellingen oproept waarbij een samenwerking therapeutisch gewenst zou zijn en waarbij veel gerechtigden geen uitkering ontvangen, verdient te worden aangepast of door een beter stelsel - zo dat zou bestaan - te worden vervangen. Het is dus hoog tijd naar de alternatieven te kijken. ALTERNATIEVEN Alternatieven voor aansprakelijkheid via het aansprakelijkheidsrech t Binnen het stelsel kunnen de volgende aanpassingen dan wel alternatieven worden onderscheiden: 1. omkering bewijslast. Zie hierboven. Het zou een probleem uit het stelsel halen, ten koste van een grotere onbillijkheid. In versterkte mate zou dit gelden voor een systeem waarbij de aansprakelijkheid van de hulpverlener op risico (geen tout) zou worden gebaseerd. Bij mijn weten is dat ook nimmer serieus voorgesteld. Bovendien kunnen dergelijke oplossingen slechts tegemoet komen aan een van de kritiekpunten. De andere zouden blijven bestaan, vanaf punt 4 waarschijnlijk zelf s in versterkte mate. 2. grotere openheid van hulpverleners ten aanzien van gemaakte iouten en responsiviteit ten aanzien van ingediende claims. Dat zou een grote verbetering kunnen betekenen. Het is dan te verwachten dat aan kritiekpunt 4 tegemoet kan worden gekomen, evenals aan de kritiekpunten 5 (doordat het 'dark number' afneemt), 2 en 3. Hier ligt een belangrijke taak voor de beroepsorganisaties en verzekeraars. Door de KNMG lijkt deze taak ook opgepakt, ^^ terwijl de verzekeraars binnen zekere grenzen een zo groot mogelijke openheid van de hulpverlener zeggen na te streven.^^ 3. proceduresbuiten derechter. Vanwege bovengenoemde eigenaardigheden van het Amerikaanse systeem worden arbitrageprocedures aldaar als een serieus alternatief voorgesteld. Zij zouden daar vooral aan het kritiekpunt 6 tegemoet komen.^^ In Nederland zouden arbitrageprocedures, zoals ook een geschillencommissie bij Stichting Consumentenklachten moet worden gezien, vooral op de kritiekpunten 2 en 5 ingrijpen. De schadeverzekeraars hebben echter zelf s een bescheiden begin met dergelijke procedures hef tig van de hand gewezen. 4. wettelijke limiet aan de schadevergoeding. Ook dit is de VS toegepast om aan kritiekpunt 6 tegemoet te ko- ' Er bestaat ook een vereniging van letselschadeadvocaten, die in 1991 een symposium over medische aansprakelijkheid organiseerde. " Sluyters vindt echter in bepaalde gevallen omkering wel aanvaardbaar. 564 MCnr. 18-lmeil992-47

21 IE! men.^^ ^^ In Nederland is een dergelijke problematiek nog niet aan de orde, maar in principe bestaat de mogelijkheid om bij Algemene Maatregel van Bestuur op grond van art. 6:110 BW een maximum aan het bedrag waarvoor men aansprakelijk is te stellen. Ook in andere landen bestaat een dergelijke beperkingsmogelijheid voor de schadevergoeding.^ Voorts kent het Nieuw Burgerlijk Wetboek de rechter een matigingsrecht toe bij het vaststellen van de schadevoeding (6:109). Dot artikel is echter bedoeld om restrictief te worden toegepast en dan eerder voor situaties waar geen letsel (behandel)schade aan de orde is of geen schadevergoedingsplicht op grond van schuld (fout).^^ Alternatieven buiten het aansprakelijkheidsrecht Dergelijke systemen beogen de patient compensatie te bieden zonder dot de basis van die compensatie is gelegen in het al dan niet rechtmatige handelen van de hulpverlener. Daarom worden die systemen ook wel 'nofault'-systemen genoemd. Strikt genomen is deze term te ruim, want ook binnen het aansprakelijkheidsrecht zou een 'no-fault'-systeem mogelijk zijn, namelijk gebaseerd op (hierboven afgewezen) risicoaansprakelijkheid. De basis voor compensatie wordt in de hier behandelde systemen gevonden in wettelijke aanspraken of aanspraken op grond van een particuliere polls. In Finland bestaat sinds 1987 een wettelijke aanspraak als uitvloeisel van een wettelijk verzekeringssysteem.^^ In Zweden bestaat al veel langer een collectief particulier verzekeringssysteem dat de aanspraken van de gelaedeerde omschrijft. '^ ^^ In verschillende staten van de VS bestaat een wettelijke aanspraak voor bepaalde verrichtingen (voornamelijk in de obstetrie) zonder een wettelijk verzekeringssysteem;^^ dit is een tussenvorm waarbij het aansprakelijkheidsrecht wordt aangepast volgens de termen van een patientenletselverzekering. Het gemeenschappelijke kenmerk van al deze systemen is, dat niet het handelen van de hulpverlener wordt beoordeeld maar dat de uitkomst van de handeling wordt getoetst aan een algemene norm. Voor Zweden en Finland is dat de vermijdbaarheid. Een tweede kenmerk is, dat niet de gehele onbedoelde schade wordt vergoed maar slechts een bepaald gedeelte daarvan. VOOR-ENNADELEN Voordelen 1. Het antagonisme tussen hulpverlener en patient verdwijnt. Dat is waar voor de Zweedse en Finse oplossing, waarbij de beoordeling van de aanspraak en toekenning van de schadevergoeding in een hand zijn. In de Verenigde Staten dient de hulpverlener zich echter nog steeds particulier te verzekeren voor de toegekende schadevergoeding. Voorzover het waar is, is dat mijns inziens een enorm voordeel van zo'n systeem. 2. De aansprakelijkheidspiramide wordt een trapezium. Ook dat gaat op voor het Zweedse en Finse stelsel en draagt bij tot de billijkheid van deze stelsels. Overigens wordt dit effect naar mijn mening niet uitsluitend door de juridische opzet van deze veroorzaakt. De bekendheid met het stelsel of de wijze waarop het werd geintroduceerd veroorzaakten een autonome groei van claims. Een dergelijke, overigens uitsluitend door de advocatuur in dank af genomen, publiciteit zou ook thans het aantal ingediende claims en het absolute aantal toegekende claims kunnen doen toenemen. 3. De beoordeling van de claim gaat sneller en gaat met minder kosten gepaard. Dit is waar voor alle stelsels en uiteraard ook een belangrijk voordeel. Nadelen 4. Het criterium vermijdbaarheid valt niet goed te omschrijven. Dit is een veelgehoord argument. Bij het huidige systeem is het grootste probleem verwijtbare schade af te grenzen van vermijdbare. Een patientenletselverzekering zou volgens de tegenstanders die grens slechts verschuiven en de problemen leggen tussen vermijdbare schade en complicaties. In Zweden blijkt men een uitgebreide omschrijving van de aanspraak te hebben gekozen, in Finland voor een beknopte. Desgevraagd wordt telkens gerapporteerd dat geen van beide problemen oplevert. Naar mijn mening is niet zozeer de omschrijving van belong als wel de wijze van toetsing die door deze wordt geinduceerd. Uit de jurisprudentie van het Zweedse claims-panel is gebleken dat daar op abstracte wijze wordt getoetst: beoordeeld wordt of in het algemeen de uitkomst bij deze groep patienten al of niet te vermijden is; zo ja, dan volgt een uitkering. Het hangt dus van de algemene standaards betreff ende de vermijdbaarheid af in hoeverre een claim succes kan hebben. In dat kader wordt een veronderstelling omtrent de concreet uitgevoerde behandeling gemaakt. Zo wordt er bijvoorbeeld van uitgegaan dat een hangvoet door zenuwaf knelling na een langdurige operatie tot de vermijdbare zaken behoort.^ Het bezwaar is dus slechts terecht voor zover dergelijke algemene standaards niet worden gef ormuleerd (en aangepast aan de nieuwste ontwikkelingen). 5. Hetleidttoteentoenamevande toegekende claims. Dat is waar voor de Zweedse en Finse situatie, en ook juist de bedoeling. 6. Omdat het verschil tussen complicatie en vermijdbaar niet aan de patient is uit te leggen, leidt het tot nieuwe gevoelens van achterstelling. In Zweden blijkt slechts ongeveer 40% van de ingediende claims te worden gehonoreerd. Toch zoekt vrij wel niemand van die 60% alsnog compensatie via het aansprakelijkheidsrecht of leidt dit tot protesten bij consumentenorganisaties en dergelijke. Blijkbaar wordt de gehanteerde standaard geaccepteerd. 7. Waarom zou voor behandelschade een bijzonder systeem worden ingevoerd en niet voor andere schade? Er bestaan al diverse bijzondere systemen voor andere schade, al dan niet gebaseerd op het aansprakelijkheidsrecht. In het algemeen is er een maatschappelijke tendens tot af wenteling van de schade op een collectief^ ^'. Voor veel schade kan men zich echter zelf verzekeren. In casu niet, want de patient die zich voor opname tegen behandelschade wil verzekeren zal met een veel hogere premie worden geconf ronteerd dan bijvoorbeeld de wintersportganger die tegen ski-ongelukken dekking zoekt. Oplossingen binnen het aansprakelijkheidsrecht, zoals die bij de verkeersaansprakelijkheid bestaat, of bij schade door jongere kinderen, of dooropstallen, of doorprodukten, etc. wordenhierniet passend geacht. Het is dus volkomen logisch dat men voor de behandelschade naar een bijzondere oplossing MCnr. 18-lmeil

22 zoekt. Dat wordt des te prangender, indien men besef t dat de patient noodgedwongen een beroep doet op de gezondheidszorg; eerder zou dan rechtvaardiging behoeven waarom de patient de kosten van vermijdbare schade zelf moet dragen. 8. Een dergelijk 'no-fault'-systeem ontneemt de hulpverlener een aansporing veilig te werken. In Engeland, waar momenteel ernstig over een patientenletselverzekering wordt gedacht, blijken de consumentenorganisaties tegen een 'no-fault'- systeem, omdat dit de persoonlijke aansprakelijkheid van de hulpverlener buiten werking zou stellen^^. Dat lijkt mij onjuist, gegeven bet bestaan van een tuchtrecht, klachtrecht (voor zover aanwezig) en in uiterste gevallen de straf rechtelijke aansprakelijkheid. Van de veiligheid bevorderende werking van het aansprakelijkheidsrecht moet mijns inziens bovendien niet teveel worden verwacht. Patientveiligheid en kwaliteit van de behandeling zijn eigenstandige doelen, die hun eigen mechanismen ter bevordering van deze behoren te hebben (mip's, kwaliteitssystemen, etc.). 9. Een patientenletselverzekering is onbetaalbaar. Hier zien we een interessante tegenstelling tussen de Amerikaanse impuls voor 'no-fault' en de Scandinavische. In eerstgenoemd geval is het juist bedoeld om de 'malpractice'-crisis te bezweren en dus kostendrukkend te werken. In het laatstgenoemd geval is de billijkheid van het systeem de reden om een patientenletselverzekering in te voeren en zijn de kosten inderdaad gestegen. Gezien op het belong van het kostenargument verdient dit aparte behandeling. KOSTEN In de NRV-studie werd berekend dat een patientenletselverzekering drietot viermaal zo duur zou worden als hetgeen nu aan schadevergoeding krachtens het aansprakelijkheidsrecht wordt uitgekeerd.^ Een van de argumenten was, dat die stijging ook in Zweden viel waar te nemen sinds de invoering van zo'n verzekering aldaar. Deze 'berekening' klopt volstrekt niet. Men zou ten eerste voor de inf latie moeten corrigeren en bovendien moeten bekijken hoeveel het Nederlandse systeem door autonome groei ir diezelf de periode eveneens duurder is geworden. Niet valt te ontkennen, dat een systeem dat meer personen compensatie wil bieden, duurder wordt. De minder grote schaderegelingskosten wegen daar niet tegen op en treden bovendien niet alle (kosten advocatuur bijvoorbeeld) binnen het systeem op. De kostenstijging wordt anders indien men tegelijk minder hoge uitkeringen doet. De piramide verandert bij een patientenletselverzekering in een trapezium, echter de bovenste horizontaal ligt nu lager dan bij de aansprakelijkheidspiramide. Aan het verlagen van de maximale individuele uitkering zit evenwel een grens, wil het systeem als een volwaardig alternatief nog aantrekkelijk blijven of niet ook onbillijk worden. De conclusie is onontkoombaar, dat het totale volume van het trapezium toeneemt ten opzichte van het volume van het topje van de aansprakelijkheidspiramide. Hoeveel kan ik niet beoordelen; exacte actuarische berekeningen zijn, voor zover mij bekend, nog niet gemaakt. Indien het systeem zo kan worden opgezet dat het een beroep op het aansprakelijkheidsrecht voorkomt, zou naar het mij lijkt de kostenstijging beperkt kunnen blijven. Is dat niet het geval, dan krijgt het trapezium bovenop een klein maar duuraansprakelijkheidspiramidetje en zouden de kosten wel eens bijzonder hoog kunnen uitvallen. MODALITEITEN De volgende drie modaliteiten van de patientenletselverzekering zijn het meest denkbaar: 1. Een particuliere schadeverzekeraar biedt een patientenletselverzeke ring aan. De patient is verzekeringsnemer en verzekerde. Het is een extra zekerheid, die hij buiten het zorgcircuit inkoopt. Beroep op het aansprakelijkheidsrecht is nog steeds mogelijk. Omdat voornamelijk zieke mensen deze verzekering zullen af sluiten, zal de premie niettemin relatief hoog zijn. Tijdig af gesloten andere verzekeringsvormen tegen letselschade lijken mij aantrekkelijker. 2. Een ziektekostenverzekeraaroiganiseert een patientenletselverzekering voor zijn verzekerden. Een aardige optie in het kader van de marktwerking. Grote groepen mensen worden verzekerd, waardoor de premie relatief laag kan blijven. Een beroep op het aansprakelijkheidsrecht is in principe nog steeds mogelijk, de ziektekostenverzekeraar staat daar buiten. Een dergelijke verzekering blijf t een extra en is geen alternatief. De uitkeringen zullen vermoedelijk vrij laag zijn. Deze verzekering kan dan ook niet alle onbillijkheden van het stelsel ondervangen. 3. DeijuipveWeners sluiten een letselverzekering af voor hun patienten. Dit lijkt mij de interessantste optie. De hulpverlener is verzekeringsnemer, de patient verzekerde. In het contract met de patient is opgenomen wanneer de patient op de verzekering een beroep kan doen. In een arbitrageregeling bij geschillen wordt voorzien. Een juridisch moeilijke kwestie is, of in dat contract een beroep op het aansprakelijkheidsrecht mag worden uitgesloten. Af gezien van de WGBO, is een dergelijk beding in principe verboden, tenzij zou worden aangetoond dat het onder de gegeven omstandigheden gerechtvaardigd is (art. 6:237 BW). Indien de bedragen die krachtens de patientenletselverzekering worden uitgekeerd in enige reele verhouding staan tot die welke een patient mogelijk krachtens het aansprakelijkheidsrecht aan schadevergoeding zou kunnen ontvangen, lijkt mij zo'n rechtvaardiging in principe gegeven. In navolging van het in de literatuur voorgestane verbod van een exoneratiebeding voor behandelschade;^^ verbiedt WGBO dit echter dwingendrechtelijk (art. 1B53 r). Die bepaling zou dan moeten worden aangepast door wel een exoneratie toe te staan wanneer daar een patientenletselverzekering tegenover staat. De redenering zou overigens niet kunnen zijn dot deze patient bijna evenveel krijgt als krachtens het aansprakelijkheidsrecht, maar dot het gehele stelsel billijker is omdat in ieder geval meer patienten een uitkering krijgen, zij het iedere patient af zonderlijk mogelijk een geringere. Let wel, de patientenletselverzekering die hier wordt geschetst zou uitsluitend voorzien in vergoeding van vermijdbare behandelschade; gebreken in de 'informed consent'-procedure of schending van de privacy zijn hier niet aan de orde geweest: daarvoor blijf t het aansprakelijkheidsrecht van toepassing. 4. En de overiieid? De overheid heef t tot nu toe vermeden 566 MCnr mei

23 een conclusie over het huidige systeem te trekken. Nu het onderzoek van Hubben beschikbaar is," heef t zij geen enkel excuus meer. * Misschien lezen wij meer in de komende nota 'Consumentenbeleid'. Als zij wil ingrijpen, zijn er in theorie drie mogelijkheden: a. Er wordt, zoals in Finland, een wettelijke patientenletselverzekering ingesteld, waarvan de premies dus tot de collectieve lasten behoren en die alleen al daarom momenteel niet zo waarschijnlijk is. b. De aansprakelijkheid van de hulpverlener en de op grond daarvan toe te kennen schadevergoeding worden wettelijk omschreven zoals dat in een patientenletselverzekering zou gebeuren. De hulpverlener moet zich tegen die aansprakelijkheid nog steeds particulierverzekeren. Daarom zou ' Bij de behandeling van de BIG naar haar standpunt omtrent de patientenletselverzekering gevraagd, heeft de regering geantwoord op de uitkomsten van dit onderzoek te wachten. deze vorm niet aan kritiekpunt 4 tegemoetkomen. c. De overheid stimuleert de totstandkoming van een patientenletselverzekering als in deze paragraaf onder 3 omschreven. Een inhoudelijke standpuntbepaling over het huidige stelsel is daartoe een eerste vereiste. Om een werkbare verzekering te krijgen zou bovendienart rmoeten worden aangepast. Op grond van het tweede lid van art. 6:239 BW zou de overheid eventueel een tweede mogelijkheid hebben om de exoneratie richting een patientenletselverzekering te sturen. CONCLUSIE Op het systeem van vergoeding van vermijdbare schade via het aansprakelijkheidsrecht is kritiek mogelijk. Deze is niet zozeer gebaseerd op de aansprakelijkheidsgrondslag of de verdeling van de bewijslast als wel op de werking van het stelsel als geheel. Het stelsel kan op elk van de kritiekpunten worden aangepast of verbeterd, maar een werkelijke herziening wordt daarmee niet bereikt. De kritiek is mijns inziens niet zodanig dat van een maatschappelijke misstand moet worden gesproken, maar wel dat over alternatieven serieus moet worden nagedacht. Een patientenletselverzekering zou voor al die kritiekpunten mogelijk een oplossing kunnen bieden. Zo'n verzekering kent echter weer haar eigen problemen. Bij een goede uitvoering lijken mij die niet onoverkomelijk. Het is een afweging of men een billijker maar waarschijnlijk ook duurder stelsel wenst of een stelsel dat waarschijnlijk goedkoper is maar waarvan slechts enkelen prof iteren. De uitdaging die afweging te maken ligt nu bij overheid en veld. De bij dit artikel behorende Literatuurlijst is hi) de redactie verkrijgbaar. Arts in dienstverband: geen hulpverlener? Een advies aan de KNMG Het wetsontwerp inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst heeft tot doel de rechtspositie van patienten te versterken.' Daartoe worden in het Burgerlijk Wetboek enige bepalingen opgenomen omtrent de overeenkomst tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst. Met name de eis dat de patient toestemming geef t voor het uitvoeren van geneeskundige handelingen, het recht op inlichtingen over onderzoek, diagnose en behandeling, het recht op inzage van de gegevens die de hulpverlener omtrent de patient ter beschikking staan en de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, krijgen aandacht. Naar in de Memorie van Toelichting wordt gesteld, is wetgeving nodig omdat vanwege de ongelijke verhouding tussen hulpverlener en patient alleen daardoor een algemeen aanvaard evenwicht van rechten en plichten van beide partijen kan ontstaan. Prof. Mr. H. Franken Wat zijn de mogelijke gevolgen van de WGBO voor de beslissingsvrijheid van de arisen, voor hun professionele autonomie en voor hun relatie met de patient? Prof. Mr. H. Franken (Juridisch Studiecentrum Hugo de Groot van de Rijksuniversiteit Leiden) licht zijn onlangs aan de KNMG uitgebrachteadvies toe. Een van de centrale bepalingen is het voorgesteldeart. 1653q, dat een centrale aansprakelijkheid schept van het ziekenhuis en daarmee te vergelijken instellingen voor alle verrichtingen van in die instellingen werkzame hulpverleners. De bekende bewijsproblemen waarmee de patient kampt wanneer hij in een civiele procedure zijn rechten wil geldend maken, zijn door middel van een centraal adres van aansprakelijkheid verholpen. Dit neemt niet weg, dat er nog een aantal punten van kritiek is overgebleven. Een daarvan betref t de def initie van hulpverlener in art BW met betrekking tot diens professionele verantwoordelijkheid. PROBLEEMSTELLING In de omschrijving van het nieuwe artikel 1653 BW en de toelichting daarop wordt aangegeven, dat de behandelingsovereenkomst wordt gesloten tussen enerzijds de patient (of een andere opdrachtgever) en anderzijds de persoon of de instelling van welke de hulpverlening uitgaat. Dit betekent, dat behandelingsovereenkomsten slechts worden gesloten door natuurlijke personen die als zelf standige de geneeskundige praktijk uitoef enen en rechtspersonen die zich met deze acti- MCnr.l8-lmei

24 mm _ viteiten bezighouden. Een arts in dienstverband sluit daarom niet zelfstandig een behandelingsovereenkomst. Hij treedt 'als het ware terug achter degene bij wie hij in dienst is'^. De Memorie van Toelichting vervolgt: 'De verplichtingen die het wetsvoorstel op de hulpverlener/rechtspersoon legt worden nagekomen doordat de organen van de rechtspersoon aan het personeel terzake de nodige instructies geven en toezien op de naleving daarvan.' Wij richten ons nu op de positie van de geneeskundige - in het bijzonder de arts - in dienstverband. Dan rijst het probleem, dot de werkgever - meestal een rechtspersoon-contractspartij is van de patient. De werknemer/behandelaar heeft echter specif ieke verpuchtingen ten opzichte van de patient, die voortvloeien uit zijn kwaliteit van geneeskundige, zoals zorgplicht en beroepsgeheim. Deze kwautatieve verplichtingen kan alleen hij nakomen. Dit punt laat de aansprakelijkheid voor niet- of niet volledige nakoming van de behandeungsovereenkomst onverlet. Deze rust bij de instel- Ung/werkgever. Maar er zijn rechten waarop de patient zich alleen ten opzichte van de behandelaar/werknemer kan beroepen, met als gevolg dat die behandelaar/werknemer in een conflict van plichten kan komen wanneer er zich in de relatie van hem ten opzichte van de patient en in die ten opzichte van zijn werkgever strijdige belangen voordoen. Het probleem is door de Kamer gesignaleerd en in het bijzonder ten aanzien van het beroepsgeheim naar voren gebracht. Als reactie hierop is bij Nota van Wijziging naar toevoeging van het woord 'geneeskundig' aan de woorden 'beroep of bedrijf' vastgesteld, dat niet-medische (rechts)personen niet meer als hulpverlener kunnen worden aangemerkt. Dit betekent, dat de in de Memorie van Toelichting omschreven instellingen die zich slechts zijdelings of incidenteel met behandelingsovereenkomsten bezighouden, zoals bedrijven met een bedrijf sgeneeskundige dienst, nu buiten de beschrijving van het begrip 'hulpverlener' vallen. Toch blijf t er een f rictie met betrekking tot de arts in loondienst van een (rechts)persoon die een geneeskundig beroep of bedrijf uitoefent: de instelling/werkgever is als hulpverlener ten opzichte van de patient aansprakelijk voor de nakoming van de behandelingsovereenkomst, maardaamaast heeft de werknemer/behandelaar afzonderlijke verplichtignen ten opzichte van de patient die niet uit zijn arbeidsovereenkomst met de hulpverleningsinstelling voortvloeien en evenmin voortspruiten uit zijn positie als vertegenwoordiger van de rechtspersoon/hulpverlener. Het wekt verbazing dat de minister deze f rictie niet heeft weggenomen. Het argument daarvoor in de Memorie van Antwoord luidt, dat het ongewenst is de individuele beroepsbeoef enaar in loondienst als hulpverlener aan te merken, aangezien deze daardoor een geheel andere positie zou innemen dan andere werknemers, 'onder meer met betrekking tot de aansprakelijkheid van de arts en het verhaal op de werkgever. '^ Dit argument snijdt geen hout, aangezien er diverse groepen werknemers van de (rechts)persoonhulpverlener zijn te onderscheiden die ten gevolge van CAO's of bijzondere contractuele relaties ten opzichte van de rechtspersoon verschillende posities innemen. Voor wat betreft de aansprakelijkheid van de arts en het verhaal op de werkgever geldt bovendien, dat alle mogelijke posities door toedoen van verzekeringen zullen zijn afgedekt; zulks is nu het geval en zal na inwerkingtreding van de WGBO zeker niet anders worden. KWALITATIEVE VERPLICHTINGEN Een analyse van de verschillende verplichtingen die ten gevolge van het wetsont werp op de hulpverlener - waarbij niet is onderscheiden tussen de hulpverlener/natuurlijk persoon en de hulpverlener/rechtspersoon - rusten, geef t aanleiding tot de vraag of het niet vaak gaat om verplichtingen die uitsluitend door een natuurlijk persoon kunnen worden vervuld. We spreken dan van de verplichtingen die alleen kunnen worden nagekomen door de natuurlijke persoon die na het af leggen van bepaalde wettelijk voorgeschreven examens de bevoegdheid heeft verkregen de geneeskunst uit te oef enen en steeds handelingen betreffen die hij in die kwaliteit verricht. Daamaast gaat het om handelingen waarvan vaststaat dat zij slechts in een nauw persoonlijk contact van behandelaar en patient betekenis hebben. We kunnen hierbij wijzen op de volgende regelingen: a. De inlich tingenplich t voor de h ulpverlener. Volgens de Memorie van Toelichting zal de hulpverlener in het algemeen de inlichtingen aan de patient mondeling verstrekken. Hier kan niet anders dan de behandelaar in persona zijn bedoeld of de personen die in zijn opdracht handelen (assistent, verpleegkundige). b. De therapeutischeexceptie:dem.ogelijkheid in bepaalde gevallen de patient informatie te onthouden. Hiertoe is een zorgvuldige belangenaf weging noodzakelijk,* waarbij de psychische toestand van de patient een belangrijke rol speelt. In dit geval lijkt de behandelaar bij uitstek de zorgvuldige beoordelaar te moeten zijn, zeker wanneer er gegevens in het geding zijn die de patient als vertrouwelijk aan 'zijn' behandelaar heeft meegedeeld. Op de behandelaar kan immers een geheimhoudingsplicht rusten, die ook geldt ten opzichte van zijn werkgever. c. Het vragen en verkrijgen van de toestemming van de patient alvorens de hulpverlener overgaat tot het uitvoeren van een verrichtingin het kader van de behandelingsovereenkomst. Het behoef t weinig verbeeldingskracht dat de vertrouwelijkheid in de relatie met een individuele behandelaar daartoe vaak bepalend is. d. Het spiegelbeeld van de inf ormatieplicht van de arts: de informatieplicht van de patient. De vertrouwelijkheid en het beroepsgeheim van de beroepsbeoef enaar zullen bij de realisering daarvan een doorslaggevende rol spelen. e. De zorg van een goed h ulpverlener. Het gaat om de zorg die de redelijk bekwame vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Men spreekt van de prof essionele standaard. De Memorie van Toelichting (biz. 33) verwijst hiermee naar de beoordelingsmaatstaven voor het handelen van een individuele beroepsbeoefenaar. Die maatstaven zijn onder meer te vinden in gedragsregels die door medische beroepsorganisaties worden gehanteerd. f. De plicht tot dossiervorming en bewaring van gegevens. Het beroepsgeheim is hier wederom aan de orde. Tevens speelt de zorg van een goed hulpverlener een rol. Als het voor een goede hulpverlening noodzakelijk is, kunnen ook gegevens tegen de zin van de patient worden opgenomen. g. De plich ttot vernie tiging van he- 568 MCnr. 18-lmeil992-47

25 scheiden. Deze privacy-bepaling behelst een uitvloeisel van het beroepsgeheim, terwijl soms een belangenafweging dient plaats te vinden, waarbij de professionele standaard bepalend zal moeten zijn. h. De phcht tot het verstrekken van image en aischrift. De Memorie van Toelichting zegt hierover,^ dot de hulpverlener niet kan volstaan met de mededeling dat de patient zich tot het ziekenhuis moet wenden. De kennisneming moet plaatsvinden via de hulpverlener die de gegevens heef t aangeleverd,^ en deze moet de patient bij de inzage zo goed mogelijk begeleidenj Een en ander moet plaatsvinden 'in een goede therapeutische relatie.'^ i. Degeheimhoudingsplicht.'Yen aanzien van dit onderwerp is een tweeledig criterium aangelegd:^ 'Het moet gaan om personen die rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst, en de verstrekking van gegevens is slechts toelaatbaar voor zover zij noodzakelijk is voor de door hen in dit kader te verrichten werkzaamheden.' Er wordt in dit kader verwezen naar een aantal wettelijke bepalingen, waarbij het steeds gaat om bepalingen in de gegevensverstrekking die betrekking hebben op individuele behandelaars. De laatstgenoemden zijn ook als enigen in staat en bevoegd de af weging te maken die inhoudt of het verstrekken van inlichtingen aan anderen noodzakelijk is. De uitzonderingen op de geheimhoudingsplicht die in het wetsontwerp zijn opgenomen vragen eveneens een belangenafweging waarvoor de professionele standaard maatstaf zal zijn. j. Deplicht tot het uitvoeren van de verrichtingen buiten waarneming van anderen. Dit artikel betreft de zogeheten relationele privacy. Bij een arts in dienstverband zal de hulpverleningsinstelling de behandelruimte ter beschikking stellen. Het is echter de individuele behandelaar die de factor bepaalt wie hij bij de behandeling aanwezig laat zijn. Voor de bovengenoemde verplichtingen geldt, dat zij uitsluitend of voornamelijk drukken op de individuele behandelaar. Het is niet mogelijk, of men moet daartoe een gewrongen constructie hanteren, deze plichten of een deel daarvan ten laste van een rechtspersoon te brengen. FICTIEOFREALITEIT De in dienstverband werkzame geneeskundige geldt volgens het wetsontwerp niet als hulpverlener/contractspartij van de patient. Dit geldt wel voor de arts die op basis van een toelatingscontract in een ziekenhuis werkzaam is;' in dat geval sluit de patient bij een ziekenhuisopname meer dan een behandelingsovereenkomst, te weten met de arts en met het ziekenhuis. Dat een arts in dienstverband ook een aantal zelf standige verplichtingen heef t ten opzichte van de patient, pleit voor een gelijksoortige behandeling van de 'arts-in'- en de 'arts out'-situatie. Op grond van deze kwalitatieve verplichtingen geldt een drietal argumenten voor de benoeming van de behandelaar in loondienst tot hulpverlener in de zin van art BW. Het betreft de professionele autonomie van de arts, de individuele arts-patientrelatie en de specif ieke zorgplicht van de behandelaar. Professionele au tonomie De hulpverlener wordt als 'professional', in de uitoef ening van zijn beroep of bedrijf, verzocht een antwoord op de hulpvraag van de patient te geven. Daarbij dient hij zich te houden aan de normen die daartoe in de wetenschap zijn ontwikkeld, de zogeheten professionele standaard. Hij moet ook in staat worden gesteld dienovereenkomstig zijn werkzaamheden uit te oef enen. Daarnaast dient de beroepsbeoef enaar te handelen volgens maatschappelijk aanvaarde criteria en dient hij zijn handelen af te stemmen op de hem in redelijkheid ter beschikking gestelde middelen. Van het begrip 'professionele standaard' wordt onderscheiden het begrip 'professionele autonomie'. Met laatstgenoemd begrip wijst men op het beginsel, dat de hulpverlener bij de uitoef ening van zijn beroep een zekere op zijn professionele deskundigheid gebaseerd zelf standigheid heeft. Deze zelf standigheid kan niet worden doorbroken door de relatie hulpverlener-instelling, ook al is er sprake van een verhouding van werknemer en werkgever. De professionele onafhankelijkheid en zelf standigheid zijn waarborgen voor de patient, dat de aard van de hem te verstrekken zorg niet - mede - wordt bepaald door personen of organen die zijn ziekte niet kunnen beoordelen. Zo kan men de professionele autonomie daarom beschouwen als onderdeel van de rechten van de patienten. Dit betekent dat de patient dit recht op kwaliteit van zijn behandeling ook rechtstreeks geldend moet kunnen maken ten opzichte van zijn behandelaar. Rechtstreeks, omdat niet een rechtspersoon als bevoegd professional de geneeskunst kan uitoef enen. Deze bevoegdheid kan alleen aan een natuurlijk persoon worden toegekend die, na met goed gevolg de bij de wet geregelde proeven van bekwaamheid te hebben afgelegd, tot de uitoefening der geneeskunst is toegelaten (of overeenkomstig de wet gekwalif i- ceerd is). Arts-patien trelatie Het is genoegzaam bekend, en het wetsontwerp gaat daar ook van uit, dat de relatie arts-patient berust op vertrouwen. Een ieder die medische hulp nodig meent te hebben moet zich immers kunnen wenden tot een medisch hulpverlener zonder vrees dat deze datgene wat de patient aan hem toevertrouwt naar buiten zal brengen. De voorgestelde bepalingen betreffende het inlichten van patienten, de noodzaak van 'informed consent', de bantering van gegevens die betrekking hebben op de patient en de expliciete regeling van het beroepsgeheim, geven hieraan uitdrukking. We zien hiermee het probleem van de eerder beschreven kwalitatieve verplichtingen, die persoonsgebonden zijn: ze betreffen de behandelaar en niet de hulpverlener/rechtspersoon. Zo geldt ook het beroepsgeheim in de eerste plaats de individuele beroepsbeoef enaar. De kring van personen die in verband met de vertrouwelijkheid van gegevens jegens de patient als derden moeten worden beschouwd, kan toch niet afhankelijk worden gesteld van de vraag wie f ormeel als hulpverlener contractspartij is. Zoals uit diverse uitspraken van het Centraal Medisch Tuchtcollege blijkt, heeft ook de individuele beroepsbeoefenaar ten aanzien van de instelling - directie, bestuur en andere medewerkers - een beroepsgeheim, dat berust op de aard van het beroep van de medicus en niet op een contractuele relatie. Zorgplicbt De hulpverlener verbindt zich bij het sluiten van een behandelingsovereenkomst tot het verrichten van han- MCnr mei

26 imc delingen op het gebied van de geneeskunst (art lid 2) en/of zogeheten aanpalende handelingen als verplegen en verzorgen (art lid 3). Daarbij moet hij de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen (art. 1653q). Deze regel strekt ertoe dot de hulpverlener moet handelen volgens de prof essionele standaard, dat wil zeggen met inachtneming van de zorg die de redelijk bekwame vakgenoot in dezelf de omstandigheden zou hebben betracht. Hier is een gedragslijn vastgelegd voor de medische beroepsbeoef ening die een meer specif ieke en mogelijk zwaardere eis inhoudt dan de maatstaf van de gemiddelde vakgenoot of een verwijzing naar de omstandigheden van het geval, zoals in het algemeen bij verbintenissen uit opdrachtgeldt. Op deze regel voor de zorgplicht van de medische beroepsbeoefenaar kan niet alleen de hulpvrager zich beroepen, maar zij heeft ook betekenis voor de hulpverlener zelf, te weten wanneer de hulpverlener wordt geconf ronteerd met het verzoek van de hulpvrager handelingen te verrichten die buiten de grenzen van de prof essionele standaard komen. Een dergelijk verzoek c.q. opdracht zou ook afkomstig kunnen zijn van de werkgever van debehandelaar. De hulpverlener/behandelaar mag van de professionele standaard niet afwijken, zelf s niet met toestemming van de patient. Hiervoor geldt een specif iek op de behandelaar toegesneden tuchtrecht." De zorgplicht van de behandelaar gaat dus niet zover dat hij gehouden is te alien tijde volgens de opdrachten en aanwijzingen van de hulpvrager te handelen. Anderzijds kan hij zich ten opzichte van de instelling/werkgever beroepen op de standaard in de zin van de professionele autonomic, zoals hiervoor werd aangegeven. Deze argumenten geven naast het in de paragraaf 'Kwalitatieve verplichtingen' gestelde aan, dat de patient er recht op heeft de behandelaar in dienstverband in zijn professionele kwaliteit te kunnen aanspreken, terwijl de behandelaar/werknemer bij het verrichten van geneeskundige handelingen zich een beslissingsruimte kan voorbehouden ten opzichte van zijn werkgever. Het is daarom in strijd met de reele verhoudingen alleen de rechtspersoon/werkgever als hulpverlener/contractspartij aan te merken. VOORSTEL Er dient te worden uitgegaan van de noodzaak voor de aansprakelijkheid bij tekortkoming in de nakoming en schadevergoeding ter zake van hulpverlening door of in een ziekenhuis een adres aan te v^ijzen. Daarbij doet zich het probleem voor van de behandelaar in dienstverband, niet zijnde een hulppersoon van een bevoegde hulpverlener, die onder verantwoordelijkheid van die bevoegde hulpverlener geneeskundige handelingen verricht. Deze behandelaar in dienstverband heeft een aantal kwalitatieve verplichtingen. Nakoming van deze verplichtingen kan niet van het ziekenhuis/werkgever worden geeist en de vervulling van deze verplichtingen kan de behandelaar in een conflict van plichten brengen, vanwege zijn relatie met zijn werkgever enerzijds en met de patient anderzijds. Een hulpverlener die bevoegd is tot het verrichten van geneeskundige handelingen kan vanwege de op hem rustende kwalitatieve plichten en de wettelijke voorwaarden voor zijn bevoegdheid daarom alleen een natuurlijkpersoonzijn. Er bestaat evenwel in de huidige samenleving een duidelijke behoef te rechtshandelingen met belangrijke consequenties (te denken valt aan de financiering ervan en de benodigde inf rastructuur) door rechtspersonen te doen verrichten. Deze maatschappelijke eis geldt ook voor behandelingsovereenkomsten. Voor wat betreft de handelingen op het gebied van de geneeskunst zullen deze rechtshandelingen alleen juridisch ef f ectief kunnen worden verricht wanneer zij tot stand komen in een samenwerking van rechtspersoon en individuele - bevoegde - behandelaar. We krijgen dan het volgende systeem: a. Als hulpverlener in de zin van art e. V. geldt ieder natuurlijk persoon die de geneeskundige handelingen verricht die in de wet zijn omschreven. Het gaat om de hoedanigheid van arts of tandarts. Deze hoedanigheid is bepalend voor het kunnen nakomen van de daarmee samenhangende kwalitatieve verplichtingen. b. De 'aanpalende handelingen' (verplegen, verzorgen) kunnen worden verricht door een hulpverlener/natuurlijk persoon en door een hulpverleningsinstelling welke rechtspersoonlijkheid bezit. De kwalitatieve verplichtingen die ter zake van de geneeskundige handelingen op een bevoegde beroepsbeoefenaar rusten, spelen voor deze categorie handelingen geen rol; voor deze rechtspersonen denken wij aan instellingen als algemene ziekenhuizen, psychiatrische inrichtingen, verpleeghuizen en kruisorganisaties. c. In verband met de eisen van het maatschappelijkverkeer, dat ook rechtspersonen als algemene ziekenhuisen en dergelijke op eigen naam behandelingsovereenkomsten sluiten, dienen een of meer natuurlijke personen/behandelaars bij die overeenkomsten mede partij te zijn. Laatstgenoemden kunnen de aan de individuele beroepsbeoef enaren gebonden kwalitatieve verplichtingen nakomen, terwijl de rechtspersoon de overige verplichtingen voor zijn rekening neemt. Voor de patient blijf t er een centraal adres, de rechtspersoon. Deze situatie is te bereiken door behandelingsovereenkomsten steeds te laten sluiten door de patient met een instelling/rechtspersoon voor wat betreft verpleging en verzorging en dergelijke, en met de in dienstbetrekking werkzame behandelaars voor wat betreft de specif iek geneeskundige verrichtingen. Voor de praktijk verdient het de voorkeur deze situatie in de WGBO op te nemen door aan art lid 1 de zinsnede toe te voegen: 'Indien de behandelingsovereenkomst wordt gesloten met een rechtspersoon, wordt degene, die de in lid 2 bedoelde handelingen in dienstbetrekking van deze rechtspersoon verricht, mede partij bij deze behandelingsovereenkomst.' Noten 1. Kamerstukken II, 1989/1990, Memorie van Toelichting, biz , nr. 6, biz Memorie van Toelichting, biz. 30, en Memorie van Antwoord, biz Biz Biz Biz Memorie van Antwoord, biz Memorie van Antwoord, biz Memorie van Toelichting, biz Wet van 2 juu 1928, Stb Dit artikel is de bewerking van een op 18 december 1991 aan de KNMG uitgebracht advies. 570 MCnr. 18-Imeil

27 ,[i]l QS 5fl f5)m ^{c;t_ Artsendeclaraties en de Wet Persoonsregistraties Consequenties specif icatieplicht De arts dient zijn declaraties deugdelijk te specif iceren. Ingevolge het Vijfpartijenakkoord is deze verplichting vastgelegd in artikel 18.1 van de modelovereenkomst met de ziekenf ondsen en particuliere ziektekostenverzekeraars;' ^ ze stoat ook in artikel 38 van de Modelregeling arts-patient.^ Specif icatie stelt de verzekeraar in stoat de verzekeringsgerechtigdheid en de medische indicatie te controleren. Zonder dot kon de verzekerde zijn oonspraken op verstrekking c. q. vergoeding niet reoliseren.* Zo'n gespecif iceerde noto is niet een louter administrotieve gegevensdroger, maor bevot ook medische inf ormotie, welke in de vorm von codegetallen is versleuteld. De codegetollen zijn vostgesteld in overleg tussen de beroepsverenigingen en de ziektekostenverzekeraors en zijn olgemeen toegonkelijk.^ Degene die toegong heeft tot de registratie von declaraties kon er met de codegetollen achter komen welke behandelingen en onderzoeken de geregistreerde heeft ondergaon; dit verschaf t een goed inzicht in diens gezondheidstoestond.^ Een verzomeling noto's die in het koder von een medische debiteurenodministratie is ingericht ols debiteurenregisfrafie kan daardoor nimmer vallen onder de 'genormeerde vrijstelling'/ noch onder de f ormulierplicht ^, en is onderworpen oon de reglementsplicht von de Wet Persoonsregistroties (WPR).' CONSEQUENTIES Of deze reglementsplicht consequenties heeft voor de arts, hongt of von de wijze woorop die zijn debiteurenodministratie heeft geregeld. In de praktijk zijn ten oanzien van ortsen, werkzoom als vrije beroepsbeoefenoar, niet in dienstverbond, drie soorten debiteurenodministraties te onderscheiden: 1. debiteurenodmimistroties, gevoerd door de arts, of een ortsenmootschap;" 2. debiteurenodministraties die door de arts zijn uitbesteed aon de odministrotie von de instelling woar hij controctueel is toegelaten; 3. debiteurenodministraties welke zijn uitbesteed oan een odministrotiekontoor. F. de Grggf en C. Lameer Als gevolg van de in de modelovereenkomsten met de ziekentondsen en particuliere ziektekostenverzekeraars vastgelegde specificatieplicht moeten artsen (versleutelde) medische gegevens in hun financiele administratie opnemen. Wat zijn de consequenties hiervan in het licht van de Wet Persoonsregistraties en welke aanbevelingen kunnen warden gedaan aan artsen die hun debiteurenadministratie uitbesteden? Debiteurenadministratie gevoerd door de arts zeli Houdt de arts zijn financiele proktijkodministrotie zelf bij, dan dient hij met de versleutelde medische gegevens even zorgvuldig om te goon ols met behondelingsgegevens. Dit geldt ook voor medewerkers die hulpdiensten verrichten onder zijn direct toezicht en die een van hem of geleid beroepsgeheim hebben, zoals zijn secretaresse of zijn boekhouder. '^ Is de odministrotie zodonig ingericht dot er sproke is von een persoonsregisfrafie in de zin van de Wet Persoonsregistrotie (WPR), don gelden de desbetreffende regels voor een medische persoonsregistrotie, '^ wooronder de verplichting een door de arts, ols houder, op te stellen privocy-reglement. '^ In het reglement moet onder meer ols {neven)doel het moken von gespecif i- ceerde declaroties worden vermeld. Laot de arts het moken van een reglement no of heeft hij het niet ter inzoge gelegd oon zijn potienten en ondere belanghebbenden don wel heeft hij het reglement niet oangemeld bij de Registrotiekomer, dan mookt hij zich schuldig aon een strofboar feit en riskeert hij een boete von / 5.000, ; is er opzet in het spel don kan de boete oplopen tot / , of zes maonden gevangenisstrof. Met de opsporing is niet olleen de Registrotiekomer belost, maor ook de in ortikel 141 Wetboek von Strof recht genoemde opsporingsombtenoren. '^ Debiteurenadministratie gevoeid door ziekenhuis of instelling De arts kan zijn praktijkodministratie - tegen een vergoeding - uitbesteden oon het ziekenhuis of de instelling von gezondheidszorg waor hij op een toelotingscontroct werkzoam is. '^ Dit is een niet ongebruikelijke gong von zaken, met name niet bij pothologen en radiologen. '^ De desbetref fende gegevens worden don opgenomen in de persoonsregistrotie von de instelling en oangezien het mede om persoonsgebonden medische gegevens goat is de instelling reglementsplichtig. Het reglement dient het aonmoken von gespecif iceerde declaraties bij de doelstellingen oon te geven. Omdot de instelling ols houder von de registratie binnen de regels von de WPR een zekere vrijheid heeft en er geen wettelijk voorgeschreven mogelijkheden von intern toezicht op het f unctioneren von de registratie zijn, verdient het oonbeveling in het reglement vast te leggen dot een commissie von toezicht wordt ingesteld die erop toeziet dot de vertrouwelijkheid van de gegevens is gewoorborgd en dot er niet in strijd met het medisch beroepsgeheim wordt gehondeld. Debiteurenadministratie gevoerd door een administratiekantoor De arts die zijn debiteurenodministrotie niet zelf bijhoudt, noch door de instelling waorbij hij werkzoom is loot bijhouden, schokelt een administrotiekontoor in.' De informotie die het kantoor voor het oanmoken, registreren en bewerken von de decloroties nodig heeft, bevot zoals gezegd potientgebonden medische informotie. Artikel 11 lid 1 WPR stoat weliswoar toe dot, wonneer dit voortvloeit uit de doelstelling von de registratie,' gegevens uit de medische persoonsregistrotie van de arts zonder toestemming von de patient worden verstrekt oon derden, in casu een odministrotiekontoor, moor de verstrekking mog niet in strijd zijn met het medisch beroepsgeheim of met een MCnr mei

28 wettelijk voorschrift.^" Het is niet zeker of dit laatste de verstrekking al dan niet in de weg staat. In elk geval is het opnemen van de (versleutelde) medische gegevens in een door derden (niet zijnde een instelling voor de gezondheidszorg, in casu het administratiekantoor) gehouden registratie, gebonden aan de schrif telijke toestemming van de geregistreerde.^' Het is duidelijk dat deze schrif telijke toestemming gewoonlijk zal ontbreken. In de praktijk is dit op te lossen door het administratiekantoor bewerker te maken van de registratie,^^ waarvan de arts, declarant, houder is. In het reglement van die registratie dient als nevendoel het aanmaken, registreren en bewerken van gespecif iceerde declaraties ten behoeve van de houder te worden aangegeven. Tevens moet het administratiekantoor als bewerker worden vermeld, waardoor het kantoor gehouden is aan de door de arts, houder, op te stellen regels met betrekking tot de geheimhoudingsplicht betref f ende de geregistreerde en te bewerken gegevens. Doordat een administratiekantoor tegelijkertijd bewerker kan zijn van verschillende registraties, met elk een andere reglement, dient de houder goed op de naleving van zijn reglement toe te zien. Artikel 9 WPR stelt de houder van een persoonsregistratieaansprakelijk voor de schade of het nadeel, voortvloeiend uit het niet nakomen van de wettelijke voorschrif ten; de bewerker is aansprakelijk voor zover het zijn werkzaamheid betref t. Deze bepaling geef t onvoldoende houvast ingeval de arts wordt aangesproken wegens schending van het medisch beroepsgeheim, ontstaan door een tout van het administratiekantoor. Hier is dan ook een contractuele regresregeling met de eigenaar van het administratiekantoor op zijn plaats. Wat betref t de sancties op het naleven van de uit de reglementeerplicht voortvloeiende regels verwijzen wij naar hetgeen hierboven is gezegd met betrekking tot de arts die zelf zijn debiteurenadministratie bijhoudt. CONCLUSIE Als gevolg van de wettelijke specif i- catieplicht zijn declaraties van artsen niet alleen dragers van administratieve, maar ook van medische inf ormatie. Debiteurenregistraties van of ten behoeve van artsen zijn daardoor onderworpen aan de reglementsplicht van de Wet Persoonsregistraties (WPR). Dit houdt in dat, afhankelijk van de wijze waarop de debiteurenadministratie is ingericht, de arts zelf dan wel de inrichting waar de arts is toegelaten, houder is van de debiteurenregistratie. Is de debiteurenadministratie uitbesteed aan de instelling waar de arts is toegelaten, dan verdient het aanbeveling in het reglement te laten vastleggen dat er een commissie van toezicht wordt ingesteld die erop toeziet dat niet in strijd met het medisch beroepsgeheim wordt gehandeld. Wordt de debiteurenadministratie uitbesteed aan een administratiekantoor, dan wordt aanbevolen in een afzonderlijk contract met de eigenaar van het administratiekantoor c.q. de inrichting waarbij hij werkzaam is, een regresregeling vast te leggen voor het geval de arts wordt aangesproken wegens schending van zijn beroepsgeheim die is ontstaan door een tout van het administratiekantoor. Noten 1. Artikel 44 lid 3 van de Ziekenfondswet schrijft onder meer voor, dot de overeenkomst met de hulpverlener in ieder geval bepalingen bevat betreffende de verplichting tot het verstrekken van gegevens ten behoeve van controle door het ziekenfonds op de te verrichten dan wel verrichte prestaties en op de juistheid van de daarvoor in rekening gebrachte bedragen. 2. De declaratie dient tenminste de volgende gegevenselementen te bevatten: - naam, adres, woonplaats, inschrijvingsnummer, geboortedatum en geslacht van de patient, - behandelcode, aantal, tarief, code polklinisch/dagbehandeling of klinisch, ontslagdiagnosecode, locatiecode, alsmede tijdstip/periode. Hier past een kritische opmerking over het vermelden van de 'ontslagdiagnosecode'. Dit valt niet te rechtvaardigen en is ook niet nodig: de oogmerken van het akkoord kunnen ook zonder dit gegeven worden bereikt. Zie ook: Roscam Abbing HDC. Privacy-bescherming en het Vijfpartijenakkoord. Medisch Contact 1990; 45: Modelregeling arts-patient. KNMG/LPCP, uitgave juni In het Model Privacyreglement van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV-rapport 7/90, 's-gravenhage, april 1990) wordt het verstrekken van persoonsgegevens naar buiten toegestaan, voor zover voor hun taakuitoefening noodzakelijk, aan ziekenfonds en particuliere verzekeraars (artikel 8, lid 2). In de toelichting bij het artikel wordt gewezen op het 'Privacyreglement Uitvoeringsorganen' dat de uitvoeringsorganen Ziekenfondswet en AWBZ sinds 1986 hanteren. In het Besluit van 19 december 1989 nr. 569 (Stsbld, 1989, 569) worden de door de WPR te stellen eisen voor persoonregistraties van ziektekostenverzekeraars en ziekenfondsen gelijkgesteld aan die van instellingen voor de gezondheidszorg zoals ziekenhuizen e.d. (artikel 1, t en u). 5. Zie ook: Ward op den Brouw, 'Verzekerde eist duidelijke rekening van specialist', NRG 25 januari Aan de hand van slechts de codegetallen van radiologisch onderzoek hiervan een voorbeeld: P. C. L. M. van Bjarg, , vr. 15/10/91: 8,3202, ; 23/10/91: ; 08/11/91: ; 20/11/91: ; , 6909; 29/11/91: Hieruit is op te maken dot bij deze patiente met rugklachten skeletmetastasen zijn gevonden van een niet eerder ontdekt mammacarcinoom, dat waarschijnlijk ook aanleiding heeft gegeven tot hersenmetastasen. 7. Art. 22 WPR. 8. Art. 24 WPR. 9. Zie hierover ook: Doppegieter R M S. De meest gestelde vragen over de Wet Persoonsregistraties. Medisch Contact 1991;48: Art. 17 jo 19 WPR. 11. Met 'arts' wordt hiema ook bedoeld: artsenmaatschap. 12. Brauw P U W de. Medisch beroepsgeheim. Baarn, 1988: Voor een antwoord op de vraag of de WPR op een registratie van gegevens van toepassing is zie: Doppegieter R M S. De meest gestelde vragen over de WPR. Medisch Contact 1991; 46: 1383, onder Al. Of er in een registratie medische persoonsgegevens mogen worden opgenomen, is geregeld in het Besluit gevoelige gegevens, waarvan het ontwerp is gepubliceerd in de Stcrt 1990, Wat een privacy-reglement inhoudt geeft Doppegieter aan onder C2 van het in noot 13 aangegeven artikel. 15. Art. 50 WPR. 16. Anders voor artsen die in dienstverband werken: zij declareren niet bij patienten of verzekeraars, maar ontvangen loon van de instelling waarmee zij een arbeidsovereenkomst hebben gesloten. 17. Alleen de radiologie al is goed voor jaarlijks onderzoeken, tot het 'conflict met de ziekenfondsen', medio 1987, voor de overgrote meerderheid gedeclareerd door uitbesteding aan de ziekenhuizen en nadien vooral door uitbesteding aan administratiekontoren. 18. Zie noot Art. 11 lid 1 WPR staat verstrekking aan derden toe, wanneer dit voortvloeit uit het doel van de registratie. Dit (neven)doel dient dan in het privacy-reglement te zijn aangegeven. 20. Art. 11 lid 3 WPR stelt echter het le lid van dit artikel buiten toepassing wanneer uit hoofde van ambt, beroep (medisch beroepsgeheim!) of wettelijk voorschrift (artikel WGBO bijvoorbeeld) geheimhouding geboden is. 21. Art. 7 lid c, jo art. 4 Ontwerp Besluit Gevoelige Gegevens. 22. Bewerker is het servicebureau of rekencentrum dat apparatuur beschikbaar stelt of met betrekking tot de registratie bepaalde diensten verleent. Auteurs Mr. F. de Giaai leidt een adviesbureau voor privacy-reglementering; Dr. C. Lameer is als radioloog verbonden aan het ziekenhuis Gooi-Noord te Blaricum. 572 MCnr mei

29 ipoiok] «jm1m Tf_ Kinderartsen in dienstverband Een enquete over arbeidsvoorwaarden en arbeidsomstandigheden In het voorjaar van 1989 werd door de Sectie Kindergeneeskunde in algemene ziekenhuizen, een sectie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), een enquete gehouden onder kinderartsen in dienstverband, werkzaam in algemene ziekenhuizen. Bij onderlinge contacten binnen de sectie waren grote verschillen in arbeidsomstandigheden en arbeidsvoorwaarden gebleken; ook was er duideujk verschil in toepassing van de CAO voor het ziekenhuiswezen. Via de enquete werd een inventarisatie gemaakt van een aantal f acetten van het werken in dienstverband. Een deel van de resuhaten van deze enquete wordt hiergepresenteerd. De genoemde verschillen werden inderdaad aangetroffen. Uit gesprekken met andere specialisten in dienstverband bleek dat de bevindingen niet specif iek voor kinderartsen zijn, maar inherent aan het werken in dienstverband. OPZET De enquete bestond uit 26 multiple choice-vragen betref f ende primaire en secundaire arbeidsvoorwaarden, arbeidsomstandigheden en mogelijke problemen. De enquete was anoniem. De gegevens werden met de computer verwerkt. Doelgroep De enquete werd verzonden aan alle ledenvandenvk, in dienstverband werkzaam in een algemeen ziekenhuis. Respons Verzonden werden 173formulieren; daarvan werden er 128 (74%) geretourneerd. Van deze 128 inzenders waren er 20 niet (mee) werkzaam in een algemeen ziekenhuis en/of niet (meer) in dienstverband. Hierdoor resteerden 108 bruikbare formulieren; dit is 62% van het aantal verzonden formulieren en 84% van het aantal geretourneerde formulieren. C. Blok namens het bestuur van de Sectie Kindergeneeskunde in algemene ziekenhuizen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde Op het punt van hun arbeidsvoorwaarden benutten kinderartsen in dienstverband hun rechten niet. Die indruk wordt althans gewekt bij onderlinge rondvraag. BEVINDINGEN Aard van de arbeidsovereenkomst Bij 100 kinderartsen maakt de CAO of een Ambtenarenreglement deel uit van de arbeidsovereenkomst. In hoeverre de daaraan verbonden plichten en rechten in de praktijk worden geeff ectueerd, wordt verderop in dit artikeluitgewerkt. Taakomschrijving Van de geenqueteerden vermeldt 62% dot een taakomschrijving is opgenomen in hun arbeidsovereenkomst; 30% verklaart dat dit niet het geval is; de resterende 8% deelt mee dit niet te weten. Piofessioneel statuut De professionele onafhankelijkheid is bij 34% van de geenqueteerden vastgelegd, bijvoorbeeld in de vorm van een professioneel statuut. Bij 47% is dit niet het geval; de overige 19% deelt mee dit niet te weten. De CAO vermeldt de noodzaak van aanwezigheid van een professioneel statuut. Om vang van de lunctie In totaal bezetten de 108 kinderartsen 98,7 full-time plaatsen; 95,4 plaatsen betref fen aanstellingen aan een ziekenhuis, de resterende 3,3 plaatsen zijn nevenf uncties naast een aanstelling aan een ziekenhuis. Betaalde nevenf uncties vormen dus slechts een kleine f ractie van de werkzaamheden. Part-timers worden vooral gevonden onder hen die recent hun f unctie aanvaardden. De enquete bevatte geen vraag naar het geslacht. In hoeverre part-time aanstellingen en nevenf uncties ongelijk over de geslachten zijn verdeeld is dus niet na te gaan. Verdehng overpraktijkgrootte Van de kinderartsen meldt 80% werkzaam te zijn in een twee- of driemanspraktijk; 3% is werkzaam in een kleinere praktijk, 6% in een viermanspraktijk, de resterende 11% in praktijken met vijf of meer kinderartsen. Arbeidsuren per week Van de 100 kinderartsen, vallend onder CAO of Ambtenarenreglement, vermelden er 39 dat het aantal arbeidsuren per week niet in hun arbeidsovereenkomst is vastgelegd; 51 vermelden dat dit wel het geval is; 9 geven aan dit niet te weten, terwijl 1 bij de vraag over het aantal uren meedeelt geen arbeidsovereenkomst te hebben. De conclusie lijkt gerechtvaardigd, dat een belangrijk deel van de geenqueteerde kinderartsen zijn arbeidsovereenkomst en de daaraan te ontlenen rechten slecht kent. Bereikbaarheidsdienst Van de kinderartsen doet 76% bereikbaarheidsdienst voor een of twee ziekenhuizen; 12% doet dienst voor drie ziekenhuizen, 9% meldt dienst te doen voor vier of vijf ziekenhuizen. Waarneming Het ligt voor de hand dat er voor een af wezige kinderarts een waarnemer komt, tenzij het aantal aan het ziekenhuis verbonden kinderartsen zo groot is dat de last van af wezigheid van een college kan worden verdeeld. In tweemanspraktijken is die situatie niet aanwezig; ook bij driemanspraktijken mag aan deze mogelijkheid worden getwijfeld. Gevraagd werd in hoeverre en onder MCnr. 18-lmeil

30 welke omstandigheden een aparte waarnemer werd aangetrokken: zie tabel 1. Deze tabel krijgt een speciale kleur gezien in het licht van het bovenvermelde aantal kinderartsen per praktijk. In enkele ziekenhuizen is het geld, gemoeid met waarneming tijdens afwezigheid van de daar werkzame kinderartsen, bij elkaar gevoegd en is daarvoor een extra kinderarts in (parttime) dienst genomen. Het aantrekken van waarnemers is daardoor niet meer nodig, waarmee een aantal daarbij optredende problemen vermeden wordt. Dit is het geval bij 17 kinderartsen, alien vallend onder CAO of Ambtenarenreglement. Opbrengst van de praktijk Van de kinderartsen heef 140% een indruk over de f inanciele opbrengst van hun praktijk. Het is mogelijk een indruk te krijgen van de opbrengst van de praktijk via telling van polikliniekbezoeken, verwijskaarten, opnames, consulten, enz.;naarde opbrengst van verrichtingen dient te worden gegist. Enkele kinderartsen voeren een volledige schaduwadministratie. Toezichtop werktijd, eisen ten aanzien vanproduktie Bij 4% van de kinderartsen wordt toezicht uitgeoef end op het aantal uren dot er wordt gewerkt. Aangenomen mag worden dat studie en dicteren thuis, evenals refereeravonden, congresbezoek en vergaderingen buiten werktijd, niet onder dit toezicht vallen. Bij 23% (25 kinderartsen) worden eisen gesteld aan de produktie die zij leveren. Bij 3 van deze 25 wordt tevens toezicht gehouden op het aantal uren dat zij werken; deze drie weten dat hun aantal arbeidsuren per week vermeld staat in hun arbeidsovereenkomst. Alle 25 kinderartsen aan wie produktie-eisen worden gesteld vallen onder CAO of Ambtenarenreglement. Bij de 65 kinderartsen die geen indruk hebben van de f inanciele opbrengst van hun praktijk worden in 7 gevallen eisen gesteld aan de produktie. Bij de 43 kinderartsen die wel een indruk hebben van de f inanciele opbrengst van hun praktijk worden in 18 gevallen eisen gesteld aan de produktie. De enquete bevatte geen vragen naar de wijze van taakuitoefening en naar de kwaliteit van de geleverde arbeid. Tabel 1. Waarneming door een aparte waarnemer. geen ten vol- situatie dele ledig heeft zich nog niet voorgedaan ADV vakantie bijscholing congresbezoek ziekte>lweek (De som van de getallen is niet in alle rijen gelijk doordat soms een vraag niet werd beantwoord.) Tabel 2. Salariscategorieen. aantal kinderartsen / / / / / / / / >/ Tabel 3. Vergoeding contributie KNMG, LAD, LSV. vergoeding contributie KNMG contributie LAD..1(1%) 3 (4%) contributie LSV.. 5 (7%) 2 (3%) geheel ten dele niet geen antwoord 5 (7%) 3 (4%) 63 (89%) Tabel 4. Vergoeding contributie vergoeding 67 (95%) 62 (87%) 2 (3%) NVK. geheel ten dele niet geen antwoord 14(13%) 2(2%) 89(83%) 2(2%) Tabel 5. Vergoeding contributie secties NVK. vergoeding geheel ten dele niet geen antwoord 8(11%) 1(1%) 65(87%) 1(1%) Tabel 6. Vergoeding contributie medische staf. vergoeding ten dele niet varia* 11(11%) 7(7%) 81(79%) 3(3%) *geen contributie medische stat geheven 2 omvang vergoeding niet ingevuld 1 Solaris Gevraagd werd naar het brutomaandsalaris zonder vakantietoeslag, voor part-timers omgerekend naar een full-time functie. Hierbij werd een indeling in negen categorieen gehanteerd, oplopend met / 1.000, per categorie, van/ / in de eerste tot meer dan / , per maand in de negende categorie. Er blijkt nauwelijks relatie te zijn tussen de hoogte van het salaris en het jaar waarin de f unctie werd aanvaard. Hoge en lage inkomens komen in nagenoeg alle jaren verspreid voor. Zie voor de verdeling over de salariscategorieen tabel 2. De omvang van de aanstelling bleek geen invloed te hebben op de hoogte van het salaris. Vergoedingen Lidmaatschappen. De aan het lidmaatschap van de iitjvmg verbonden contributie bevat drie elementen, te weten de contributie voor de KNMG, voor de LAD en voor de LSV. De LADcontributie kan worden gezien als vakbondscontributie, waarvoor door de werkgever geen vergoeding aan de werknemer wordt gegeven. KNMG en LSV vervullen een aantal door de overheid gewenste dan wel gedelegeerde taken; vergoeding van de aan dit lidmaatschap verbonden kosten is zeer wel verdedigbaar. Hoe de praktijk is bij de 71 kinderartsen, lid van de KNMG, is te vinden in tabel 3. Er was geen relaie tussen de hoogte van het salaris en het al of niet krijgen van vergoeding. Een soortgelijke redenering als bij KNMG en LSV zou kunnen gelden voor vergoeding van de contributie van de NVK. Een geenqueteerde kinderarts bleek geen lid te zijn van de NVK. De antwoorden van de overige 107 inzenders vindt u in tabel 4. Ook hier was er geen relatie tussen de hoogte van het salaris en het al of niet krijgen van vergoeding. Van de kinderartsen zijn er 75 lid van secties van de NVK. Of men wel of niet een vergoeding van de contributie van de secties ontvangt blijkt uit tabel 5. Ook hier bleek er geen relatie te bestaan tussen de hoogte van het Solaris en het al of niet krijgen van vergoeding. Lidmaatschap van de medische staf: 102 kinderartsen zijn lid van de medische staf van hun ziekenhuis; 4 zijn 574 MCnr.l8-lmeil992-47

31 imet_ Tabel. 7. Voorzieningen/vergoeding bereikbaarheidsdienst. Tabel 8. Vergoeding reiskosten. niet vouedige vergoeding aanwezig vergoeding ten dele telefoon 7( 6%) 4( 4%) 53(49%) antwoordapparaat 100(92%) 0(0%) 0(0%) semafoon 2(2%) 94(87%) 0(0%) mobilofoon 101(93%) 2(2%) 0(0%) autotelefoon 103(95%) 0(0%) 0(0%) geen vergoeding 40 (37%) 2 ( 2%) 5 ( 5%) 0 ( 0%) 0 ( 0%) varia 4 (4%) 6 (6%) 7 (6%) 5 (5%) 5 (5%) totaal CAOI Ambtenarenreglement vergoeding vouedig 26 (24%) 25(25%) vergoeding ten dele 19(18%) 19(19%) geen vergoeding 58(53%) 51(51%) varia' 5(5%) 5(5%) * Geen bereikbaarheidsdienst, vraag niet beantwoord. ' Niet ingevuld: 2, niet van toepassing: 3. geen lid; 2 hebben de vraag niet beantwoord. Voor de vergoeding van de stafcontributie zie tahel 6. Ook hier geen relatie tussen de hoogte van het Solaris en het al of niet krijgen van vergoeding. Gevraagd werd welke voorzieningen ten behoeve van bereikbaarheidsdienst aanwezig waren en in hoeverre de daaraan verbonden kosten door de werkgever werden vergoed. Bijna alle kinderartsen bleken een semafoon te hebben (fajbei 7); het ontbreken van een telefoon bij 7 kinderartsen roept vragen op over de duidelijkheid van de vraagstelling en de nauwkeurigheid van beantwoording van de enquete. Van de kinderartsen die onder de C AO of een Ambtenarenreglement vallen krijgt 36% volgens eigen opgave geen telefoonkosten vergoeding. Er bleek geen relatie te zijn tussen de hoogte van het salaris en het al of niet vergoed krijgen van telefoonkosten. Welke vergoeding van reiskosten bij een oproep tijdens bereikbaarheidsdienst werd ontvangen, blijkt uit tabel 8. Er bleek geen relatie te zijn tussen de hoogte van het salaris en het al of niet krijgen van deze reiskostenvergoeding. De kosten van kindergeneeskundige leerboeken, tijdschriften, cursussen en congressen, met de daaraan verbonden reis- en verblijfkosten, worden bij ongeveer 40% van de kinderartsen volledig vergoed (tabel 9). ongeveer 25% ontvangt een gedeeltelijke vergoeding, de overigen ontvangen geen vergoeding. Bij reiskosten voor ref ereeravonden en ten behoeve van commissies liggen deze percentages rond 30 en 10. Bij geen van de vermelde onderdelen is er een verband tussen de hoogte van het salaris en het al of niet ontvangen van vergoeding. Andere medisch specialismen in dienstverband Van de kinderartsen is 32% werkzaam in een ziekenhuis, waar geen specialisten van een ander specialisme in dienstverband werkzaam zijn. In de enquete is niet gevraagd naar specif ieke problemen van dienstverbanders ten opzichte van vrij gevestigden; reacties van dienstverbanders wijzen erop dot ondersteuning vanuit de medische staf nog wel eens faalt bij problemen van dienstverbanders; met name geldt dit voor ziekenhuizen waar kinderartsen de enige specialisten in dienstverband zijn. Lidmaatschap KNMG Lid van de KNMG zijn 71 kinderartsen (66%); 36 (33%) zijn geen lid; 1 heeft de vraag niet beantwoord. De niet-leden worden vooral, en relatief toenemend, aangetroffen bij hen die hun functie in de laatste vijf tien jaren hebben aanvaard. In de lagere salariscategorieen komen relatief meer niet-leden voor. Advisering door de LAD Arbeidsovereenkomst. Bij het aangaan van de arbeidsovereenkomst heeft 45% van de geenqueteerden (27% van de part-timers, en 53% van de full-timers) advies ingewonnen bij de Landelijke vereniging van Arisen in Dienstverband (LAD). Het lidmaatschap van de KNMG houdt tevens LAD-lidmaatschap in. Hoe groot het percentage KNMG-leden bij het begin van het dienstverband was, is niet bekend; wel is de situatie op het moment van invullen van de enquete bekend: tabel 10. Hoeveel KNMG-leden die geen LADadvies hebben ingewonnen inmiddels geen lid meer zijn, is niet bekend. Evenmin is bekend hoevelen na het aangaan van het dienstverband KNMG-lid zijn geworden. Salaris. In de laagste drie salariscategorieen had 18% zijnarbeidsovereen- Tabel 10. LAD-advies ingewonnen/niet (meer) KNMG-lid. LAD-advies ingewonnen nee ja niet meer bekend 7 2 Tahel 11. FWG-indeling. van wie niet (meer) KNMG-lid Tabel 9. Vergoeding kosten studie, nascholing enz. volledig leerboeken kindergeneeskunde 41 (38%) tijdschriften kindergeneeskunde 42 (39%) cursussen kindergeneeskunde 62 (57%) congreskosten kindergeneeskunde 56 (52%) reiskosten cursus/congres 43 (40%) verblijfskostencursus/congres 42 (39%) reiskosten refereeravonden,, 32 (30%) reiskosten commissies 34 (32%) * Niet ingevuld; nooit gedeclareerd. 27 (25%) 28 (24%) 29 (27%) 44 (41%) 35 (32%) 33 (31%) 14(13%) 8 ( 7%) 39 (36%) 39 (36%) 14(13%) 14(13%) 28 (26%) 29 (26%) 60 (55%) 59 (55%) 1 (1%) 1 (1%) 3 (3%) 4 (4%) 2 (2%) 4 (4%) 2 (2%) 6 (6%) indelingnogingang(lentel989) 28(31%) ingedeeld 63(69%) van wie ingedeeld in functiegroep 70' 75' '80' aantal ingedeeld 1 (2%) 51 (81%) 11 (17%) met als opinie over deze indeling: geenmening 4 nietakkoord welakkoord 29 8 'ingedeeld, maar op andere wijze gehonoreerd' 1 niets ingevuld 1 MCnr mei

32 komst voorgelegd aan de LAD; in de middelste drie categorieen was dit 54%; in de hoogste drie categorieen washet52%. De relatie tussen salariscategorie en huidig lidmaatschap van KNMG/LSV/ LAD is reeds vermeld. Taakomschrijving. Bij het a\ of niet hebben van een taakomschrijving in de arbeidsovereenkomst is er geen relatie met het al of niet ingewonnen hebben van LAD-advies. Professionele onafhankelijkheid. Bij het vastleggen van de professionele onafhankelijkheid, bijvoorbeeld in een professioneel statuut, is wel invloed van advisering door de LAD te vinden. Bij 45% van de kinderartsen die advies van de LAD hebben ingewonnen is de professionele onafhankelijkheid schrif telijk vastgelegd. Zonder advisering is dit percentage lager, namelijk 27. Vergoedingen. Van de huidige 71 KNMG-leden krijgen er 5 de KNMG-contributie volledig vergoed, 3 krijgen deze ten dele vergoed; de overige 63 krijgen deze contributie niet vergoed. Zoals reeds werd beschreven is een aantal kinderartsen nu geen KNMGlid, terwijl dat bij het aangaan van de arbeidsovereenkomst wel het geval was. Voor de huidige KNMG-leden blijkt het al of niet ingewonnen hebben van LAD-advies niet van invloed op het vergoed krijgen van de KNMG-contributie in vergelijking met hen die geen advies hebben ingewonnen. Voor de 48 NVK-leden die destijds LAD-advies inwonnen geldt hetzelf de met betrekking tot de NVK-contributie: geen invloed van de LAD-advisering. Functiewaardering (FWG) Op 17 kinderartsen was de Functiewaardering gezondheidszorg niet van toepassing. Bij de 91 die hieraan wel onderworpen waren was de situatie op het moment van de enquete als weergegeven in tabel 11. Problemen De laatste vraag van de enquete luiddealsvolgt: 'Hebt u problemen met uw werkgever betreffende de volgende items, en hoe belangrijk vind u deze punten?' De genoemde items waren: lange werkdagen; vaak bereikbaarheidsdienst; weinig nachtrust; geen waarnemer; laag salaris; geen vergoedingen; geen ADV. De vraag werd ruimer beantwoord dan verwacht; vaak werd spontaan van een item vermeld dot het een probleem was, zonder dat dit tot problemen met de werkgever had geleid. Ruim 40% van de op de enquete reagerende kinderartsen blijkt min of meer ernstige problemen te hebben met de arbeidsomstandigheden: lange werkdagen, vaak dienst, weinig nachtrust, geen waarnemer. De materiele aspecten, salaris en vergoedingen, scoren wel lager, echter toch nog ongeveer 30%, evenals het ontbreken van ADV. BESCHOUWING De hier besproken enquete was gericht op een aantal van de aan een arbeidsovereenkomst te ontlenen rechten. De bij die overeenkomst behorende plichten zijn nauwelijks aan bodgeweest. De enqueteresultaten wekken de indruk dat de kinderartsen in dienstverband de rechten die zij op het punt van arbeidsvoorwaarden hebben niet benutten. A. M. Oldenhave, Well-being and sexuality in the climacteric; a survey based on women. Dissertatie RU Utrecht. 205 biz. ISBN Het proefschrift van de psychologe Anna Oldenhave behelst een onderzoek naar het welzijn van de vrouwelijke populatie tussen de 39 en 60 jaar uit de gemeente Ede en is opgezet als een herhaling van onderzoek dat in 1967 werd geinitieerd door de gynaecoloog Jaszmann (en in 1977 werd herhaald door de gynaecoloog Brand). In de twintig jaar die deze drie studies omvatten nam de betrokken bevolkingsgroep in Ede toe van vrouwen tot vrouwen, terwijl het aantal voor statistische bewerking geschikte antwoorden op de vragenlijsten steeg van tot (deels zelfs 6.622). De mediane menopauzeleeftijd vertoonde geen signiiicante wijziging in die twintig jaar en schommelde om de 51,3 jaar. Het onderzoek uit 1987 is op te vatten als een verfijning van de beide vorige studies, doordat het aantal klachten waarnaar werd geinformeerd, werd uitgebreid; de antwoorden werden genuanceerd van ja oi neen tot ernstig, matig, licht of neen, terwijl ook het aantal fasen waarin het climacterium werd onderverdeeld, werd vergroot. In overeenstemming met de beide vorige studies en de omvangrijke literatuur kwam ook in dit onderzoek naar voren dat de typische climacteriele klachten (congesties en zweetaanvallen) hun hoogtepunt bereiken in het eerste jaar na de menopauze, terwijl de atypische klachten (zoals neerslachtigheid, prikkelbaarheid, moeheid, paraesthesieen, etc.) geen duidelijk verband met de climacteriele fase vertoonden. Op grond hiervan wordt meestal aangenomen, dat deze atypische klachten niet rechtstreeks met het climacterium samenhangen maar om een psychosociale verklaring vragen. Door de frequentie en de ernst van de vasomotorische klachten tot gouden standaard te verheffen, aan te tonen dat er een hoge correlatie bestaat tussen de ernst van atypische en die van typische klachten (zij het dat in de premenopauze de atypische klachten vaker voorkomen) concludeert de schrijfster, dat de overgang wel degelijk een negatieve invloed heeft op het welbevinden. Hoewel recensent een nader onderzoek naar de frequentie en ernst van vasomotorische stoornissen ook in andere leeftijdsgroepen dan de hier bestudeerde op prijs zou stellen om de betekenis van de gehanteerde gouden standaard nader te onderzoeken, zijn de aanbevelingen om bij nog menstruerende vrouwen de cyclus te reguleren en bij niet meer menstruerende vrouwen medicamenten te geven die de opvliegers onderdrukken zeker behartenswaardig. Ditzelfde geldt voor de aanbeveling, terughoudend te zijn met uterusextirpaties, omdat ondanks het achterlaten van een of beide ovaria het aantal typische en atypische climacteriele klachten aanzienlijk (2,8 tot 1,3 maal) hoger ligt dan bij even oude 'intacte' climacterische vrouwen. G. J. Kloosterman 576 MCnr mei