Radioprotectie. Towards local reference values for DAP in the electrophysiology room.

Transcriptie

1 Radioprotectie Towards local reference values for in the electrophysiology room. Jozef Adams Mei 23

2 Inleiding Patiënten met een hartritmeprobleem worden doorverwezen naar de ritme eenheid van de dienst cardiologie.deze problemen kunnen zowel een te traag (bradycardy)als een te snel(tachycardy) ritme als oorzaak hebben.beide kunnen in aanmerking komen voor een elektrofysiologisch onderzoek. Bij een bradycady zal de patiënt doorverwezen worden voor een pacemaker implantatie. Wanneer een tachycardy vastgesteld wordt maken we een onderscheidt tussen een onregelmatig, chaotisch ritme (fibrillatie)en een regelmatig snel ritme. In het eerste geval word bij de patiënt een toestel geïmplanteerd (ICD) welke de ritmestoornis automatisch detecteert,energie aflevert en zodoende ervoor zorgt dat de patiënt terug een regelmatig ritme bekomt. Bij de tot hiertoe besproken problemen zal de elektrofysiologie procedure zich beperken tot een diagnostisch onderzoek. Wanneer de patiënt zich echter meld met een regelmatig snel ritme kan het probleem aangepakt worden met een RF-ablatie(RFCA),.Dit is het lokaal aanbrengen van radiofrequente energie via daartoe uitgeruste apparatuur en katheters. Deze procedures kan men opdelen in een groep waarbij de intracardiale elektrische signalen voldoende informatie geven voor de therapiezijnde Kentbundels,AVNRT enz. Een tweede groep zijn de patiënten waarbij het noodzakelijk is om bijkomende informatie over de anatomie van het substraat te bekomen in de vorm van kontrastangiografie.hier gaat het over flutterablatie,iart bij complexe congenitale chirurgische correctie enz. De recentste toepassing van RF-ablatie gebeurd bij focale voorkamerfibrillatie.deze procedure is complex zowel wat betreft anatomie als het aantal targets dat men zal aanpakken.hierbij zal men meestal starten met een flutterablatie waarna via transseptale weg 4 pulmonaal vene ostia elektrisch losgekoppeld worden.vervolgens zal men in het linker atrium lineaire laesies aanbrengen om tevens het linker atrium zelf te behandelen.hieruit volgt de noodzaak tot het maken van vele angiogrammen in het linker atrium en de pulmonaal vene.dit zowel bij het begin van de procedure (kennis van de anatomie)als bij het einde(vergelijking voor eventuele vernauwingen). Procedure Bij een diagnostisch onderzoek worden er 3 sheaths in de vena femoralis ingebracht.door deze sheaths worden 4 of 8 polige katheters via de inferior vena cava tot in het hart gebracht.de katheters worden op steeds dezelfde anatomische plaatsen in het hart aangebracht.met elektrische stimulatieprotocols is het nu mogelijk de elektrische karakteristieken van het hart te bestuderen. Bij een ablatie wordt steeds een vierde sheath aangebracht.deze wordt niet alleen gebruikt voor de ablatie katheter maar ook voor angiografie katheters en de naald waarmee men de transseptale punctie uitvoert. Een ablatieprocedure start steeds met een diagnostisch onderzoek zodat men de basiskarakteristieken van zowel het natuurlijke geleidingssysteem als deze van de tachycardy kent.hierna voert men de eigenlijke ablatie uit door het aanbrengen van RF-energie in het hart. De procedure stopt met het herbeoordelen van de karakteristieken van het natuurlijke geleidingssysteem. 2

3 Uitvoering De procedures werden allemaal uitgevoerd in dezelfde zaal.deze is uitgerust met een biplane Siemens BICOR T.O.P./Plus apparaat.de generatoren zijn van het type Polydoros van dezelfde firma.de zaal is tevens uitgerust met een digitaal beeldverwerkingsysteem.dit is een HICOR systeem van de firma Siemens.Dit laat niet alleen een snelle postprocessing van de beelden toe maar zorgt er tevens voor dat er met lage beeldfrequenties kan gewerkt worden.steeds wordt gewerkt met 3 beelden per seconde bij gebruik van fluoro.daar de tijdsresolutie best hoger is bij cine wordt hier gebruik gemaakt van 12,5 beelden per seconde.deze frequenties zijn over verloop van tijd verlaagd tot het minimaal mogelijke met toch behoud van de nodige beeldkwaliteit. Alle fluoroscopie en cine opnamen zijn met de grootst mogelijke veldgrootte gemaakt nl.23 cm. Beide buizen zijn uitgerust met een ingebouwde (Dose area product)meter.dit is een ionisatiekamer welke op het uitgangsvenster van de RX-buis is gemonteerd.deze kamer meet alle straling welke de buis effectief verlaat.dit is een type dosimeters dat een dadelijke uitlezing van de waarden toelaat.de eenheid waarin deze waarden uitgedrukt worden is cgycm2.hierin zien we de eenheid van (Gy) en de eenheid van oppervlakte(cm2).hierdoor zien we duidelijk dat we alle straling over een gans oppervlak meten. Een nadeel van dit systeem is dat we slechts 1 globale waarde bekomen op het einde van de procedure voor beide buizen. In de praktijk is het niet zo dat we beide buizen evenveel gebruiken.dit leid niet alleen tot verschillende tijden maar ook tot verschillende kv en mas waarden.hierdoor weten we niet welke buis hoeveel afgeleverd heeft. Dit kunnen we wel doen door de huid te meten.dit is de welke effectief op de huid toekomt.hiervoor maken we gebruik van thermosluminescente dosimeters(tld).deze meten de op de huid op een kleine oppervlakte.door meerdere TLD s aan te brengen kunnen we beter bepalen welke buis welke heeft afgeleverd.het nadeel hierbij is dat er geen directe uitlezing bekomen wordt. Wanneer we de huid kennen kunnen we de effectieve gaan bepalen.sommige weefsels en organen zijn gevoeliger voor straling dan andere. Om hiermee rekening te houden wordt de gewogen met een specifieke risicofactor voor elk weefsel of orgaan om de effectieve te krijgen.de eenheid die we hierbij gebruiken is de Sievert.Praktisch meestal milisievert 3

4 De verwezenlijking van referentiewaarden voor in de RF kamer. Voor deze studie zijn een reeks van 14 patiënten ingesloten waarvan 25 EFO;56 RFCA;35 kontrast RFCA en 26 Foc.VKF.Voor alle patiënten hadden we altijd een waarde.tevens was steeds de totale stralingstijd gekend. De patiënten waar het onmogelijk was het gewicht te achterhalen hebben we uitgesloten.bij de meeste patiënten was ook de lengte bekend.in overeenstemming met de publicatie van ICRP-1995 zijn de ontbrekende lengtes van de mannen aangevuld met 176 cm.bij de vrouwen bedraagt deze waarde 163 cm. Het is aangetoond dat opgenomen energie goed correleert met een maat gekend als equivalente cilindrische diameter. Opgenomen energie correleert veel beter met deze waarde dan lengte en gewicht daar er hier ook rekening gehouden word met de vorm van het lichaam. De equivalente diameter van een persoon is afgeleid van de lengte en het gewicht waarbij aangenomen wordt dat het een cilinder is met de densiteit van water. W De formule hiervoor is de= 2.Hierin is W het gewicht in gram en H de lengte in cm. H In volgende tabel een overzicht van,tijd en equivalente diameter. EFO RFCA Kontrast RFCA Foc.VKF Dosis(cGycm2) mean 76(±545.7) 181(±181.11) 399(± ) 18515(±1783) ref Tijd (min) mean 1.1(±6.97) 23.59(±11.79) 29.2(±1.48) 76.6(±2.72) ref Diam.equiv.(cm) 22.96(±1.32) 22.9(±1.99) 23.83(±2.43) 24.81(±2.) De aangegeven waarden voor zijn waarden afkomstig van de afgelezen waarden.ze zijn dus niet gecorrigeerd naar equivalente.in het algoritme gebruikt voor deze correctie wordt rekening gehouden met de complexiteit van de procedure,de gebruikte apparatuur en de staf welke de procedure uitvoert. De waarde aangegeven als ref voor de en tijd is de derde percentiel van alle en tijd waarden. M.a.w.75 % van alle waarden zijn kleiner dan de aangegeven waarde. De bekomen waarden zijn in volgende grafieken uitgezet met de bijhorende standaard deviatie. 4

5 Dosis cgycm2 2, 18, 16, 14, 12, 1, 8, 6, 4, 2,, mean stdv EFO RFCAZonder RFCAmet FOC.VKF Tijd 8, 7, 6, 5, min 4, 3, 2, 1,, EFO RFCAZonder RFCAmet FOC.VKF tijd mean tijd stdv Equivalente diameter 3, 25, 2, cm 15, 1, equiv.dia mean equiv.dia stdv 5,, EFO RFCAZonder RFCAmet FOC.VKF 5

6 Hiernavolgend zijn een aantal factoren welke een invloed hebben op de waarden nader bekeken.het zijn gewicht van de patiënten; fluoro en cinetijd samen en de leeftijd van de patiënten. Dit voor de verschillende procedure types afzonderlijk. 1.EFO Gewicht kg Tijd min Leeftijd jaren 6

7 2.RFCA Gewicht kg Tijd min Leeftijd jaren 7

8 3. RFCA met kontrast angiografie Gewicht kg Tijd min Leeftijd jaren 8

9 4.Focale VKF Gewicht kg Tijd min Leeftijd jaren 9

10 Besluit Daar er al met lage beeldfrequenties gewerkt word om de zo laag mogelijk te houden voor zowel de patiënt als het personeel zoeken we naar andere mogelijkheden om een verdere beperking te bekomen. In alle procedure types komt tot uiting dat de stijgt met de duur van de fluoro en het gewicht van de patiënt.aan het gewicht van de patiënt kunnen we weinig veranderen,blijft nog over de duur van de scopie.hierbij kunnen we vooral opletten voor onnodige stralen m.a.w. is het wel echt nodig dat scopie gebeurt op dat moment en duurt deze niet te lang daar er mogelijkheden als last image hold (LIH) zijn. Bij het bekijken van de verschillen tussen de procedures valt de verdubbeling op tussen RFCA procedures en procedures met kontrast angiogrammen.dit niettegenstaande er weinig verschil is in tijd, gewicht en equivalente diameter.het verschil is een gevolg van de hogere per beeld en de beeldsnelheid bij kontrastangiogrammen.kan voor een verdere verlaging van de niet nagedacht worden of alle opnamen wel nodig zijn? Bij de focale VKF ablaties is het probleem nog veel acuter daar het verhoudingsgewijs over zeer hoge gaat.kan er iets gebeuren met het aantal angiogrammen?kan de scopietijd naar beneden door andere proceduretechnieken?deze problemen zullen in de toekomst moeten opgelost worden. 1