Verdrag tussen de Republiek Servië en het Koninkrijk België over de sociale zekerheid

Transcriptie

1 SRB BE 400 ђ Verdrag tussen de Republiek Servië en het Koninkrijk België over de sociale zekerheid 36, Aanvraag om kinderbijslag voor in Servië opgevoede kinderen - Toepassing van artikel 36 van het Verdrag. / Dossiernummer in België... Uniek Servisch Rijksregisternummer (JMBG) Ј ђ (Ј ) Identificatienummer van de Belgische sociale zekerheid (INSZ) (INSZ) A. ( ) 1 Rechthebbende (werknemer, zelfstandige of daarmee gelijkgestelde) Naam en voornamen Д ђ Geboorteplaats en -datum ђ Geslacht en nationaliteit, ofwel erkend vluchteling of staatloze /man / vrouw... А 2 У /, / :, Weduwnaar/weduwe van, overleden (plaats en datum)... А ( ):,, Als de echtgenoten (uit de echt) gescheiden zijn: naam, voornamen, adres en beroep van de andere echtgenoot, en datum van de scheiding У :, Als de rechthebbende een gezin heeft gevormd: naam, voornamen en beroep van de andere persoon, en datum waarop het gezin is gevormd У :, Als de rechthebbende getrouwd/hertrouwd is: naam en voornamen, en datum van het nieuwe huwelijk 1 З / Voor een vrouw de meisjesnaam opgeven 2 У,,,, / Straat, huisnummer, postcode, plaats, land

2 SRB BE 400 B. 1 Partner van de in punt A vermelde persoon A of persoon die het kind opvoedt Naam en voornamen Д ђ Geboorteplaats en -datum ђ Geslacht en nationaliteit, ofwel erkend vluchteling of staatloze / man / vrouw... Beroepssituatie werknemer zelfstandige werkloze gepensioneerde zieke invalide gehandicapte C. Kinderen voor wie kinderbijslag wordt aangevraagd - naam en voornamen ђ / - geboren op - / verwantschap / - - / / - - / / - - / / - - / / - - / / - - / Д? Wordt er al kinderbijslag toegekend? e ja neen А,? Zo JA, voor welke kinderen? К (,, ) door (naam, adres, zo mogelijk dossiernummer З / Voor een vrouw de meisjesnaam opgeven 2 У,,,, / zoon, dochter, broer, stiefzoon, kleindochter, enz.

3 D. Door de aanvrager te ondertekenen verklaring. Ik verklaar op mijn erewoord deze aanvraag waarheidsgetrouw te hebben ingevuld. SRB BE 400 М Te Д Datum Handtekening van de aanvrager... /. Aantal bijlagen:......

4 SRB BE 401 ђ Verdrag tussen de Republiek Servië en het Koninkrijk België over de sociale zekerheid Ч 23. Attest over de samenstelling van het gezin voor de toekenning van kinderbijslag Toepassing van artikel 23 van de administratieve schikking oj / Dossiernummer in België... Uniek Servisch rijksregisternummer (JMBG) / Ј ђ (Ј Г) 1. (, ) Identificatienummer van de Belgische sociale zekerheid (INSZ) / (INSZ) Persoon die het recht verkrijgt (werknemer, zelfstandige of daarmee gelijkgestelde) 1 Naam en voornamen Д ђ Geboorteplaats en -datum Д ђ Nationaliteit, ofwel erkend vluchteling of staatloze... Burgerlijke staat / / gehuwd / / ongehuwd / / uit de echt gescheiden / / gescheiden levend / / weduwnaar-weduwe / samenwonend 2 in het land waar de gezinsleden verblijven / Echtgeno(o)t(e) Ж / Overlevende vader of moeder van de kinderen / Overleden vader of moeder van de kinderen / Gescheiden levende of uit de echt gescheiden echtgeno(o)t(e) / Samenwonende partner 3 Naam en voornamen Д ђ Geboorteplaats en -datum 1 З / Voor een vrouw de meisjesnaam opgeven 2,,,, / Straat, huisnummer, postcode, plaats, land 3 З / Voor een vrouw de meisjesnaam opgeven

5 Д ђ SRB BE 401 Nationaliteit, ofwel erkend vluchteling of staatloze... 1 in het land waar de gezinsleden verblijven З / Werknemer / Zelfstandige 3., Andere persoon dan de echtgenoot in het gezin waartoe de gezinsleden behoren 2 Naam en voornamen Д ђ Geboorteplaats en -datum / 3 Verwantschap met het/de kind(eren) 4 in het land waar de gezinsleden verblijven З / Werknemer / Zelfstandige 4. Ч 2 3 Gezinsleden die op hetzelfde adres wonen als de in vak 2 of 3 vermelde persoon Naam en voornamen Д ђ Geboortedatum 5 Verwantschap 6 Woonplaats Naam en voornamen ,,,, / Straat, huisnummer, postcode, plaats, land 2 З / Voor een vrouw de meisjesnaam opgeven 3,,,, / Zoon, dochter, broer, stiefzoon, kleindochter enz. 4,,,, / Straat, huisnummer, postcode, plaats, land 5,,,, / Zoon, dochter, broer, stiefzoon, kleindochter enz. 6,,,, / Straat, huisnummer, postcode, plaats, land

6 Д ђ Geboortedatum 1 Verwantschap SRB BE Woonplaats Samenstelling van het gezin waartoe de in vak 4 vermelde kinderen behoren П. Jaarlijks in te vullen door de bevolkingsdienst of de overheid/administratie bevoegd voor de burgerlijke stand van het land waar de gezinsleden verblijven. Naam en voornamen Д ђ Geboortedatum 3 Verwantschap met de persoon die het kind opvoedt ђ : De juistheid van bovenstaande gegevens werd gecontroleerd op basis van officiële documenten in ons bezit door: Naam en adres van de bevolkingsdienst of de overheid/administratie bevoegd voor de burgerlijke stand Д /Datum О /StОmpОl... /HanНtОkОnТng... 1,,,, / Zoon, dochter, broer, stiefzoon, kleindochter enz. 2,,,, / Straat, huisnummer, postcode, plaats, land 3,,,, / Zoon, dochter, broer, stiefzoon, kleindochter enz.

7 SRB BE 402 ђ К Verdrag tussen het koninkrijk België en de republiek Servië over de sociale zekerheid Schoolattest Schooljaar -. Toepassing van artikel 36 van het Verdrag en artikel 25 van de Administratieve Schikking Шj / Dossiernummer in België... Uniek Servisch rijksregisternummer (JMBG) Ј ђ (Ј Г) (INSZ) Identificatienummer van de Belgische sociale zekerheid (INSZ) A. / In te vullen door de bevoegde kinderbijslaginstelling / Naam eч aнres... У Leerling of student Naam en voornamen Д ђ Geboorteplaats en - datum А У,,,, Straat, huisnummer, postcode, plaats, land......

8 SRB BE 402 B. / In te vullen door de onderwijsinstelling И Verklaring van de onderwijsinstelling ( ) Ik bevestig dat bovenstaande jongere ingeschreven is aan onze onderwijsinstelling (naam en volledig adres)... : voor onderstaand school- of academiejaar met de volgende begin- en einddatum: en met de volgende vakantieperiodes:... 1.? Om welk onderwijs gaat het? / hogоr ondоrаijs / andere 2. Д? Is het onderwijs erkend door de overheid van uw land? /ja П ђит ит њ. 6 / Ga naar vraag 6 О/nООn 3. Д? Beantwoordt het onderwijs aan een door de overheid van uw land erkend programma? /ja П ђит ит њ. 6 / Ga naar vraag 6 О/nООn 4. Д 13? Heeft de student met toestemming van de academische of schooloverheid een programma samengesteld van minstens 13 lesuren per week? /ja П ђит ит њ. 6 / Ga naar vraag 6 О/nООn 5. Д ђ 17? Volgt de jongere minstens 17 lesuren per week? /ja О/nООn

9 SRB BE 402 И : 1. ђ 2., ; 3. ( ) 4 ђ. Met lesuren worden gelijkgesteld: 1. uren verplichte stage die vereist zijn voor een wettelijk diploma, getuigschrift of brevet 2. uren verplichte praktische oefeningen in de onderwijsinstelling onder toezicht van docenten 3. (ten hoogste) 4 verplichte studie-uren onder toezicht in de onderwijsinstelling 6. Д ђ /ja О/nООn П ч /sinds.. Volgt de student de lessen sinds het begin van het school- of academiejaar? 7. Д? Omvat het onderwijs-programma stages? /ja О/nООn Д ђ Zijn die stages vereist voor een wettelijk diploma, getuigschrift of brevet? /ja О/nООn Т De stageperiodes zijn М Het loon of de vergoeding bedraagt bruto per maand 8. Д? Werkt de student aan een eindverhandeling? /ja / sinds.. / го аordt ingediend op О/nООn 9. А ђ, ђ Als de jongere zijn studie stopgezet heeft, geef dan de laatste aanwezigheidsdag op Д /Datum /Stempel... И, / Naam, voornaam en handtekening...

10 SRB BE 405 ђ К Verdrag tussen het koninkrijk België en de republiek Servië over de sociale zekerheid Ч 22. Attest over de verzekeringstijdvakken - Toepassing van artikel 22 van de Administratieve Schikking A. In te vullen door de bevoegde kinderbijslaginstelling П 1 Naam en voornamen van de gerechtigde Д ђ Geboorteplaats en -datum Д ђ Nationaliteit, ofwel erkend vluchteling of staatloze... Uniek Servisch rijksregisternummer (JMBG) Identificatienummer van de Belgische sociale zekerheid (INSZ) Belgisch dossiernummer Ј ђ (Ј Г) (INSZ) oj... Burgerlijke staat 2 / / gehuаd / / ongehuаd / / uit de echt gescheiden / / gescheiden levend / / аeduаnaar-weduwe / samenаonend / PerioНe waarover de informatie gevraagd wordt... Naam en adres van de werkgever Aard van de zelfstandige activiteit... 1 / Voor een vrouа de meisjesnaam opgeven 2 У,,,, / Straat, huisnummer, postcode, plaats, land

11 SRB BE / Voormalige bevoegde kinderbijslaginstelling Н Benaming / HuiНiРe bevoeрнe kinderbijslaginstelling Н Benaming... 2 Referentienummer van het dossier... У, B.5.2 / In geval van meerdere verzekeringstijdvakken, geef bij punt B.5.2. de verschillende tijdvakken op Д /datum П /stempel.. П /handtekening.. 2 У,,,, / straat, huisnummer, postcode, plaats, land

12 SRB BE 405 B. In te vullen door de voormalige bevoegde kinderbijslaginstelling 5.1. П ђ Wij bevestigen dat de werknemer in punt 1 verzekerd was van tot ( )/ in (land)... / Hij heeft recht Н / Hij heeft geen recht op geгinsbijslag Д Hij ontving geгinsbijslag van.. tot. Ч Gezinsleden voor wie de gezinsbijslag werd toegekend П Naam en voornaam С Verwantschap 1 Д ђ Geboortedatum Bedrag 5.2. Н / In geval van meerdere verzekeringstijdvakken, geef de verschillende tijdvakken op /van /tot 6. / VoormaliРe bevoeрнe kinderbijslaginstelling Н Benaming Referentienummer van het dossier... Д /datum П /stempel... П /handtekening... 1 С,,,,. / zoon, dochter, broer, stiefzoon, kleindochter enz. 2 У,,,, / straat, huisnummer, postcode, plaats, land

13 BE SRB 411 SRB - BE 411 Споразум између Републике Србије и Краљевине Белгије о социјалној сигурности Verdrag tussen het koninkrijk België en de republiek Servië over de sociale zekerheid Подаци о праву на породична давања у држави пребивалишта чланова породице Informatie over het recht op gezinsbijslag in de staat waar de gezinsleden wonen A. Захтев за издавање потврде / Aanvraag bewijs Попуњава институција надлежна за пружање дечијег додатка у земљи у којој је лице запослено или обавља самосталну делатност / In te vullen door de kinderbijslaginstelling in het land waar de werknemer of zelfstandige werkt 1. Запослено лице / werknemer Лице које обавља самосталну делатност / zelfstandige Презиме и имена 1 Naam en voornamen Датум и место рођења Geboorteplaats en -datum Држављанство или потврђен избеглички или статус лица без држављанства Nationaliteit, ofwel erkend vluchteling of staatloze Јединствени матични број грађана у Србији (ЈМБГ) Uniek Servisch rijksregisternummer (JMBG) Национални идентификациони број социјалног осигурања Белгији (INSZ) Identificatienummer van de Belgische sociale zekerheid (INSZ) Адреса у земљи пребивалишта чланова породице 2 in het land waar de gezinsleden wonen Супружник (или бивши супружник) или друго(а) лице(а) чије право на породична давања у земљи пребивалишта чланова породице треба потврдити / (Ex)echtgenoot of andere perso(o)n(en) van wie het recht op gezinsbijslag in het land waar de gezinsleden wonen, geverifieerd moet worden Презиме и имена 3 Naam en voornamen... Датум и место рођења Geboorteplaats en -datum Држављанство или потврђен избеглички или статус лица без држављанства Nationaliteit, ofwel erkend vluchteling of staatloze... 1 За жене навести девојачко презим / Voor een vrouw de meisjesnaam opgeven 2 Улица, број, поштански број, место, земља / Straat, huisnummer, postcode, plaats, land 3 За жене навести девојачко презиме / Voor een vrouw de meisjesnaam opgeven

14 Јединствени матични број грађана у Србији (ЈМБГ) Uniek Servisch rijksregisternummer (JMBG) BE SRB 411 SRB - BE 411 Национални идентификациони број социјалног осигурања Белгији (INSZ) Identificatienummer van de Belgische sociale zekerheid (INSZ) Адреса у земљи пребивалишта чланова породице 1 in het land waar de gezinsleden wonen Сродство са дететом (децом) 2 Verwantschapsband met het/de kind(eren) Период за који се тражи податак Periode waarover de informatie gevraagd wordt Чланови породице / Gezinsleden Презиме и име Naam en voornaam Датум рођења Geboortedatum Сродство 3 Verwantschap Место пребивалишта 4 Woonplaats Јединствени матични број грађана у Србији (ЈМБГ) Uniek Servisch rijksregisternummer (JMBG) ационални идентификациони број социјалног осигурања Белгији (INSZ) Identificatienummer van de Belgische sociale zekerheid (INSZ) Улица, број, поштански број, место, земља / Straat, huisnummer, postcode, plaats, land 2 Син, ћерка, брат, зет, снаја и сл. / zoon, dochter, broer, stiefzoon, kleindochter enz. 3 Син, ћерка, брат, зет, снаја и сл. / zoon, dochter, broer, stiefzoon, kleindochter enz. 4 Улица, број, поштански број, место, земља / Straat, huisnummer, postcode, plaats, land

15 BE SRB 411 SRB - BE Обављање професионалне делатности у земљи пребивалишта чланова породице? / Beroepsactiviteit van de in punt 2 vermelde persoon in het land waar de gezinsleden verblijven Послодавац Werkgever Адреса 1 Запослени / is werknemer Лице које обавља самосталну делатност / is zelfstandige Изједначена делатност/ gelijkgestelde situatie 5. Надлежна институција / Bevoegde instelling Назив Benaming Адреса 2 Број предмета Referentienummer van het dossier Датум/datum Печат/stempel... Потпис/handtekening... B. Потврда Attest Попуњава надлежна институција места пребивалишта чланова породице In te vullen door de bevoegde kinderbijslaginstelling in het land waar de gezinsleden wonen 1. Лице из тачке 2, у периоду од... до De persoon in punt 2 heeft voor de periode van tot... има право на дечији додатак / recht op gezinsbijslag voor de gezinsleden укупан месечни износ дечијег додатка / globaal bedrag van de gezinsbijslag. нема право на дечији додатак зато што (навести разлог) / geen recht op gezinsbijslag omdat (geef de reden op) није поднео захтев / geen aanvraag ingediend 1 Улица, број, поштански број, место, земља / Straat, huisnummer, postcode, plaats, land 2 Улица, број, поштански број, место, земља / Straat, huisnummer, postcode, plaats, land

16 BE SRB 411 SRB - BE Спецификација породичних давања из тачке 5, по члану породице / Gegevens over de gezinsbijslag bedoeld in punt B 1, per gezinslid Презиме / Naam Име / Voornaam Датум рођења / Geboortedatum Сродство / Verwantschapsband Мeсто пребивалишта / Woonplaats Врста давања / Type bijslag Износ / Bedrag Пeриодичност (недељно или месечно) / Regelmaat (wekelijks of maandelijks)

17 BE SRB 411 SRB - BE Надлежна институција места пребивалишта чланова породице / Bevoegde instelling van de woonplaats van de gezinsleden Назив Benaming Адреса 1 Број предмета Referentienummer van het dossier... Датум/datum Печат/stempel... Потпис/handtekening... 1 Улица, број, поштански број, место, земља / straat, huisnummer, postcode, plaats, land