Tweede Kamer der Staten-Generaal

Transcriptie

1 Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar XVI Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2001 Nr. 70 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Den Haag, 14 februari 2001 Inleiding Op 2 juli 1997 heb ik de Gezondheidsraad verzocht om advies uit te brengen over de stand van de wetenschap met betrekking tot hypercholesterolemie als determinant van atherosclerose. Aanleiding daarvoor waren de onstuimige groei van de toepassing van lipidenverlagende middelen in de praktijk en de uitkomsten van een aantal clinical trials naar de effecten van cholesterolsyntheseremmers («statines»). Deze trials wezen erop dat verlaging van verhoogde cholesterolwaarden door statines leidt tot een 30% reductie van de kans op morbiditeit of mortaliteit ten gevolge van coronaire hartzieken. Deze gegevens maakten het noodzakelijk de plaats van deze geneesmiddelen, temidden van andere strategieën ter preventie van hart- en vaatziekten, opnieuw te bezien. De Gezondheidsraad heeft op 19 juli 2000 het advies «Cholesterolverlagende therapie» uitgebracht, dat ik aan u heb toegezonden bij brief met kenmerk GMV De Gezondheidsraad heeft zich in het advies beperkt tot een beoordeling van de indicaties voor cholesterolverlagende therapie, de rol van leefstijladviezen en de betekenis van enkele nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen voor de preventie van coronaire hartziekten. Hierbij bied ik u mijn standpunt op het advies van de Gezondheidsraad aan. Indicatiestelling cholesterolverlagende therapie Coronaire hartziekten (CHZ) vormen in Nederland nog steeds de belangrijkste doodsoorzaak en hypercholesterolemie is gebleken één van de drie belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan ervan te zijn, naast een hoge bloeddruk en het roken van tabak. De belangrijkste manifestaties van coronaire hartziekte zijn de acute hartdood, het hartinfarct en de stabiele en instabiele angina pectoris. Behandeling van hypercholesterolemie met cholesterolsyntheseremmers, ook statines genoemd, leidt in onderzoeken KST51348 ISSN Sdu Uitgevers s-gravenhage 2001 Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr. 70 1

2 tot een vermindering van de kans op al dan niet fatale manifestaties van coronaire hartziekte met ongeveer 30%. Dit geldt zowel voor mensen met manifeste hart- en vaatziekten (secundaire preventie) als voor mensen die hier voordien vrij van waren (primaire preventie). Bovendien leidt behandeling met statines bij mensen met manifeste hart- en vaatziekten tot een vermindering van de kans op ischemisch vasculair lijden in het algemeen met circa 30%. Bij de meesten vermindert een relatieve reductie van het absolute risico de kans op een hartinfarct echter slechts met luttele procenten. Het is dan ook zaak zo nauwkeurig mogelijk na te gaan bij wie de te verwachten gezondheidswinst groot genoeg is om de lasten van een cholesterolbehandeling te rechtvaardigen. De Commissie Cholesterol van de Gezondheidsraad bereikte eenstemmigheid over de indicatiestelling voor cholesterolverlagende therapie bij drie categorieën: mensen met erfelijke hypercholesterolemie, met manifeste hart- en vaatziekten en met diabetes. Ten aanzien van de groep «overigen» heeft de commissie geen unanimiteit kunnen bereiken. Indicatiestelling erfelijke hyperlipidemieën, manifeste hart- en vaatziekten, diabetes mellitus Ik neem het advies van de Gezondheidsraad over om mensen met een erfelijke hyperlipidemie, met manifeste hart- en vaatziekten en met diabetes mellitus in aanmerking te laten komen voor een cholesterolverlagende therapie, gezien de sterk verhoogde kans op het ontwikkelen van coronaire hartziekten. De te behalen gezondheidswinst is bij deze categorieën ook in absolute termen evident de moeite waard. Daarnaast zal bij deze groepen mensen de mogelijke belasting minder zwaar wegen dan bij de «overige» primaire preventie, omdat het hier veelal patiënten betreft die reeds onder geneeskundige behandeling zijn (geweest). Wel dient nadruk gelegd te worden op het belang van een gezonde leefstijl (niet roken, voldoende lichaamsbeweging, gezonde voeding). Medicamenteuze therapie is bij een aanzienlijke groep diabeten bijvoorbeeld niet nodig wanneer gestopt wordt met roken. De Gezondheidsraad is overigens van mening dat voorschrijvers in het algemeen terughoudend moeten zijn om bij mensen ouder dan 70 jaar cholesterolverlagende therapie te starten, daar uit epidemiologisch onderzoek onvoldoende duidelijk is geworden of de behandelingseffecten van statines die in de klinische trials op middelbare leeftijd zijn waargenomen, zonder meer geëxtrapoleerd kunnen worden naar deze leeftijdscategorie. De Gezondheidsraad beveelt verder aan bij iedereen bij wie sprake is van diabetes mellitus, manifeste hart- en vaatziekten of aanwijzingen voor het bestaan van erfelijke hypercholesterolemie, cholesterolconcentraties te bepalen. Deze aanbeveling ondersteun ik. Via «case finding» in zijn praktijk kan de individuele arts trachten mogelijke kandidaten op te sporen. Mogelijk kan ook worden aangesloten bij bijvoorbeeld de jaarlijkse screening van risicopatiënten in het kader van de griepvaccinatie, daar mogelijke kandidaten voor cholesterolverlagende therapie veelal ook in aanmerking zullen komen voor de griepprik. Over de opsporing van mensen met erfelijke hypercholesterolemie in het bijzonder kan ik nog het volgende meedelen. In 1994 werd de Stichting Opsporing Erfelijke Hypercholesterolemie opgericht met als belangrijkste doelstelling patiënten met familiaire hypercholesterolemie landelijk op te sporen, teneinde vroegtijdige behandeling mogelijk te maken. De basis van het opsporingsprogramma wordt gevormd door stamboomonderzoek en DNA-diagnostiek. Het programma, dat door het College voor zorgverzekeringen wordt gefinancierd, is bewust kleinschalig gehouden tot de kosten, effecten en maatschappelijke gevolgen zijn geëvalueerd. Ik Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr. 70 2

3 verwacht op korte termijn een eindrapport over de evaluatie, waarna ik u zo spoedig mogelijk mijn standpunt kenbaar zal maken. Indicatiestelling «overigen» Ten aanzien van de indicaties voor cholesterolverlagende therapie bij mensen zonder erfelijke hyperlipidemie, manifeste hart- en vaatziekten of diabetes mellitus («overige primaire preventie») heeft de Commissie Cholesterol van de Gezondheidsraad geen overeenstemming bereikt. Meerderheidsstandpunt Een meerderheid van de commissieleden wenst alleen een uitspraak doen over de indicaties waarbij cholesterolverlagende therapie medisch gezien zinvol is; de beantwoording van de vraag bij welke indicaties statinebehandeling voor vergoeding in aanmerking dient te komen rekent zij niet tot haar verantwoordelijkheid. Overwegingen als kosten, doelmatigheid, rechtvaardigheid en solidariteit heeft zij niet meegenomen in haar standpunt. Cholesterolverlagende therapie dient overwogen te worden indien de cholesterolconcentratie hoger is dan 5 mmol/l en er sprake is van een hoge CHZ-risicoscore (ten minste 8) of van linkerventrikelhypertrofie. De behandeling dient zich in eerste instantie te richten op leefstijladviezen, met name op het stoppen met roken. Bij onvoldoende resultaat volgt behandeling met een statine. Conform de aanbevelingen van de commissiemeerderheid zullen in totaal tussen de en mensen in aanmerking komen voor cholesterolverlagende behandeling in het kader van primaire preventie. Minderheidsstandpunt Naar de mening van de minderheid van de commissie vormt het kostenprobleem van de statines de kern van het vraagstuk van de indicatiestelling, iets waaraan een advies van de Gezondheidsraad niet voorbij kan gaan. De commissieminderheid sluit zich daarom aan bij de aanbevelingen van de CBO-consensus Cholesterol, temeer daar deze aanbevelingen beter recht doen aan de principes van utiliteit (maximalisatie van de gezondheidswinst van de bevolking als geheel) en egaliteit (minimalisatie van de ongelijkheid in gezondheid) dan het bovengenoemde meerderheidsstandpunt. De CBO-consensus beveelt aan om naast mensen met erfelijke hyperlipidemieën en manifeste hart- en vaatziekten, diegenen voor cholesterolverlagende behandeling in aanmerking te laten komen, bij wie de kosten van behandeling minder dan gulden per gewonnen levensjaar bedragen. De commissieminderheid meent dat mensen zonder hart- en vaatziekten, diabetes of ernstige lipidenstoornis niet voor therapie met statines in aanmerking komen, behalve een beperkte groep van mannelijke rokers van middelbare leeftijd met multipele risicofactoren. Op individueel patiëntenniveau heb ik begrip voor het meerderheidsstandpunt ten aanzien van de primaire preventie, namelijk dat de indicatiestelling voor een cholesterolverlagende behandeling primair dient te geschieden op medische gronden. Echter, op lokaal en landelijk niveau, bij het maken van formularia en behandelprotocollen, kan naar mijn mening niet voorbij gegaan worden aan de kosten die een dergelijke benadering met zich meebrengt, temeer daar bij een aanzienlijk deel van de patiëntenpopulatie het verhoogde risico het gevolg is van de zelf gekozen levenswijze (met name roken). Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr. 70 3

4 Ik kan me meer vinden in het uitgangspunt van de minderheid van de commissie op dit punt, namelijk dat bij de indicatiestelling rekening wordt gehouden met de kosten per gewonnen levensjaar. Echter, ook dit uitgangspunt vereist mijns inziens een kritische houding ten aanzien van de risicofactoren die veroorzaakt zijn door een zelfgekozen leefwijze. Zoals in het rapport van de Gezondheidsraad reeds wordt aangegeven zouden de rokende mannen van middelbare leeftijd niet langer voor behandeling met cholesterolverlagers in aanmerking komen wanneer ze zouden stoppen met roken. De vraagt die rijst is of deze categorie desondanks in aanmerking zou moeten komen voor vergoeding van medicamenteuze therapie. Wat bij het beantwoorden van deze vraag belangrijk is te realiseren, is dat het hier geen behandeling van een aandoening bij patiënten met klachten betreft, maar het verlagen van een risico bij gezonde personen. Deze personen kunnen daar in dit geval ook zelf verantwoordelijkheid voor nemen, namelijk door te stoppen met roken. Iemand die blijft roken, ook nadat bij hem of haar een verhoogde risico op coronaire hartziekte is vastgesteld, neemt zelf een risico. Dienen de gevolgen van een keuze voor een dergelijke levenswijze verholpen te worden met behulp van collectief betaalde medicamenteuze therapie? Daarbij komt dat de winst in levensverwachting die rokers met een hoger absoluut risico op coronaire hartziekte kunnen behalen met het gebruik van statines niet hoger is dan de gezondheidswinst bij niet-rokers of ex-rokers met een vergelijkbaar risicoprofiel. Dit komt doordat hun levensverwachting ten gevolge van het roken hoe dan ook beperkter is. De kern van de discussie gaat derhalve over de vraag of artsen uit preventieve overwegingen statines behoren voor te schrijven, wanneer er geen sprake is van ziekte, maar wel van een zelf gekozen ongezonde leefstijl. Ik ben van mening dat het niet de taak van een arts kan zijn om ongezond, risicovol gedrag te bestendigen en als het ware medicamenteus in dit geval met behulp van statines te compenseren. De rokers met een verhoogd cholesterolgehalte, die niet behoren tot bovengenoemde risicogroepen, zouden in eerste instantie ondersteund moeten worden bij het stoppen met roken. De toepassing van medicamenteuze cholesterolverlagende therapie in het kader van de «overige» primaire preventie bij deze patiëntencategorie acht ik dan ook in het algemeen niet de eerst aangewezen aanpak. Leefstijladviezen De «Richtlijnen goede voeding» van de Voedingsraad uit 1986 zijn volgens de Gezondheidsraad nog steeds een goed uitgangspunt. Wel zal meer de nadruk gelegd moeten worden op de beperking van de hoeveelheid verzadigd en trans-vet in de voeding en op het stimuleren van het eten van groenten, fruit en vis. De Voedingsraad is bezig de richtlijnen uit 1986 te herzien, met name op het punt van de hoeveelheid verzadigde vetten in voeding. Naar verwachting zal de Voedingsraad deze herziening in 2001 voltooien. De Gezondheidsraad laat de beoordeling van functionele voedingsmiddelen buiten beschouwing. De ontwikkeling van dergelijke producten is weliswaar hoopvol, echter, er bestaan nog veel onduidelijkheden over de effectiviteit en veiligheid. Volgens de huidige Europese regelgeving zijn fabrikanten van functionele voedingsmiddelen verplicht post marketing surveillance-studies uit te voeren. Zo komt meer informatie beschikbaar over de voor- en nadelen van het gebruik van deze producten in de praktijk. Het roken van tabak is een cardiovasculaire risicofactor van de eerste orde, die bovendien long- en andere vormen van kanker en chronische Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr. 70 4

5 obstructieve longziekten kan veroorzaken. Rokers moeten worden gestimuleerd het roken te staken, zo nodig met steun van een gerichte interventie. Hoewel de succespercentages van dergelijke interventies nog onzeker zijn, acht de Gezondheidsraad het aanbevelingswaardig de ontwikkeling van een in de gehele gezondheidszorg toepasbaar beleid ter ondersteuning van stoppen met roken te overwegen. Ik kan me vinden in deze gedachtegang; hij sluit goed aan bij mijn voornemen om tot intensivering van het stoppen-met-roken beleid te komen. Een goede mogelijkheid om het stoppen met roken te bevorderen biedt de Minimale Interventie Strategie (MIS) die onder meer toepasbaar is in de huisartsenpraktijk. Momenteel onderzoek ik op welke wijze de toepassing van de MIS kan worden bevorderd. Een andere benadering betreft een sectoroverstijgende publiek-private samenwerking, zoals die ook in tal van andere landen op initiatief van de World Health Organisation is gestart. Binnen dergelijke samenwerkingsprogramma s werken de overheid, NGO s, de farmaceutische industrie en diverse beroepsbeoefenaren (artsen, verplegers, apothekers) gezamenlijk aan een stoppen-met-roken beleid. Recentelijk heeft een tweetal oriënterende bijeenkomsten plaats gevonden met vertegenwoordigers van bovengenoemde partijen. Partijen hebben aangegeven positief tegenover een dergelijk samenwerkingsprogramma te staan. Het is overigens aannemelijk dat het investeren in een bredere toepassing van de MIS al dan niet met behulp van medicamenteuze ondersteuning of het ontwikkelen van een ander stoppen-met-roken programma leidt tot een besparing op de uitgaven aan geneesmiddelen (onder meer cholesterolverlagers, COPD- en astmamiddelen). De Gezondheidsraad beschouwt nicotinevervangende therapie een onmisbaar onderdeel van een effectief stoppen-met-roken beleid; het dient algemeen beschikbaar te zijn. Nicotinevervangende therapie is thans reeds algemeen beschikbaar, hetzij in de vorm van zelfzorggeneesmiddelen, hetzij op recept van de arts. De kosten van deze therapie zijn gemiddeld genomen lager dan de kosten van het roken, zodat de burger per saldo goedkoper uit is als hij deze therapie volgt. Beleidsvoornemens Het advies van de Gezondheidsraad onderschrijf ik voor zover dit advies unaniem is volledig. Voor het niet unanieme deel van dit advies onderschrijf ik de minderheid van de Commissie Cholesterol, zoals ik hierboven uiteen heb gezet. De implementatie van dit advies geschiedt niet alleen via de medische beroepsgroepen of via voorlichting en advies met betrekking tot goede voeding en het stoppen met roken. Ook is van belang wat de consequenties van het advies en mijn opvattingen daarover zijn voor de vergoeding van cholesterolverlagende middelen. Ik heb het College voor zorgverzekeringen (CVZ) reeds gevraagd de huidige voorwaarden die via bijlage 2 van de Regeling farmaceutische hulp 1996 gelden voor de aanspraak te herzien. Aanleiding hiervoor was de noodzaak, gelet op de kostenontwikkeling, om strenger op een doelmatige toepassing van deze geneesmiddelen toe te zien. Bovendien zijn de huidige nadere voorwaarden gebaseerd op de aanbevelingen van de Gezondheidsraad uit 1990 en actualisering van deze nadere voorwaarden is derhalve gewenst. Ik zal het CVZ verzoeken mijn standpunt ten aanzien van de indicatiestelling voor cholesterolverlagende therapie nader uit te werken in de voorwaarden voor vergoeding. Bijzondere aandacht dient het CVZ te geven aan de uitvoerbaarheid en controleerbaarheid van deze voorwaarden; er Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr. 70 5

6 bestaan sterke aanwijzingen dat de huidige voorwaarden in de praktijk slecht worden nageleefd. De consequentie van het advies van de Gezondheidsraad en mijn reactie daarop is dat er meer aandacht besteed moet worden aan de begeleiding bij het stoppen-met-roken. Met de betrokken beroepsorganisaties zal ik bezien onder welke voorwaarden zorgverleners hieraan een bijdrage kunnen leveren. Het is ook goed denkbaar dat zorgverzekeraars belang hebben bij het bevorderen van het stoppen met roken als effectief alternatief voor een statinebehandeling. Ook daarbij bestaat een relatie tot het verstrekkingenpakket, omdat vergoeding van deze begeleiding met de eventueel bijbehorende medicamenteuze ondersteuning de toegankelijkheid van deze therapie zou kunnen vergroten. Ik ben echter van mening dat de vergoeding van geneesmiddelen uit de sociale ziektekostenverzekering beperkt dient te blijven tot die middelen die niet voor eigen rekening en verantwoording kunnen komen. De Commissie Beleidsonderzoek Genees- en Hulpmiddelen (BOGH) van het CVZ wil een onderzoek naar de effectiviteit en doelmatigheid van statines in de dagelijkse praktijk uitzetten. De huidige gegevens ten aanzien van de effectiviteit van statines zijn grotendeels afkomstig van klinische onderzoeken. In hoeverre deze gegevens geëxtrapoleerd kunnen worden naar de dagelijkse praktijk zal het onderzoek van de BOGH uit moeten wijzen. Ik zal het CVZ verzoeken dit onderzoek een hoge prioriteit te geven. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E. Borst-Eilers Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr. 70 6