Beleid inzake belangenconflicten voor de ERC Richtlijnen Samenvatting van de belangrijkste wijzigingen sinds de Richtlijnen

Transcriptie

1 Inhoud Samenvatting 15 Beleid inzake belangenconflicten voor de ERC Richtlijnen Dankwoord 19 Inleiding 21 Samenvatting van de belangrijkste wijzigingen sinds de Richtlijnen Basisreanimatie van volwassenen met het gebruik van de automatische externe defibrillator (BLS/AED) 23 Gespecialiseerde reanimatie van volwassenen (adult ALS) 25 Hartstilstand in speciale omstandigheden 26 Speciale oorzaken 26 Bijzondere omgevingen 26 Bijzondere patiënten 27 Post-reanimatiezorg 28 Reanimatie van kinderen 29 Basisreanimatie 29 Ernstig zieke kinderen shock 29 Algoritme voor de hartstilstand bij kinderen 29 Post-reanimatiezorg 29 Reanimatie en ondersteuning bij de transitie van pasgeborenen 30 Acute coronaire syndromen 31 Diagnostische interventies bij ACS 31 Therapeutische interventies bij ACS 31

2 Reperfusiebeslissingen bij STEMI 32 In-hospitaal reperfusiebeslissingen na het herstel van de spontane circulatie 32 Eerste hulp 33 Beginselen van reanimatieopleiding 33 Training 33 Implementatie 33 De ethiek van reanimatie en de beslissingen rond het levenseinde 34 De International Consensus on Cardiopulmonary Science 35 Van wetenschap naar richtlijnen 37 Basisreanimatie van volwassenen met het gebruik van de automatische externe defibrillator 39 Hartstilstand 41 De overlevingsketen 43 1: Vroegtijdige herkenning en hulp inroepen 43 2: Vroegtijdige reanimatie door omstanders 44 3: Vroegtijdige defibrillatie 44 4: Vroegtijdige gespecialiseerde reanimatie en gestandaardiseerde post-reanimatiezorg 44 De absolute noodzaak van vroegtijdige reanimatie door omstanders 45 Herkenning van een hartstilstand 47 Rol van de operator van het hulpcentrum Herkenning van een hartstilstand door de operator van het hulpcentrum Door de operator van het hulpcentrum 112 geassisteerde CPR 49

3 Volgorde van handelen bij de basisreanimatie van volwassenen 51 De luchtweg openen en de ademhaling controleren 57 De hulpdiensten bellen 58 Borstcompressies starten 58 Plaats van de handen 58 Compressiediepte 59 Compressiefrequentie 59 Minimale onderbrekingen van de borstcompressies 59 Stevige ondergrond 59 Terugveren van de borstkas 59 Compressiecyclus 60 Feedback over de compressietechniek 60 Beademingen 60 Compressie-ventilatieratio 60 Reanimatie met alleen compressies 61 Gebruik van een automatische externe defibrillator 63 Reanimatie voor de defibrillatie 63 Interval tussen ritmecontroles 63 Gesproken opdrachten 63 Programma s voor publieke toegang tot defibrillatie 64 Universele AED-pictogrammen 64 In-hospitaal gebruik van AED s 64 Risico s voor de eerstehulpverlener en de gereanimeerde 65 Luchtwegobstructie door een vreemd voorwerp (verstikking/verslikking) 67 Herkenning 67 Behandeling van milde luchtwegobstructie 69 Behandeling van ernstige luchtwegobstructie 69 Behandeling van luchtwegobstructie door een vreemd voorwerp bij een slachtoffer dat niet reageert 69 Reanimatie van kinderen (zie ook Sectie 6) en verdrinkingsslachtoffers (zie ook Sectie 4) 71 Gespecialiseerde reanimatie van volwassenen (adult ALS) 73 Richtlijnen voor de preventie van in-hospitaal hartstilstand 73

4 Preventie van plotse cardiale dood buiten het ziekenhuis 75 Pre-hospitaal reanimatie 75 Eerst CPR versus eerst defibrillatie bij hartstilstand buiten het ziekenhuis 75 Regels voor het stopzetten van de reanimatie 75 In-hospitaal reanimatie 76 Als de patiënt reageert 77 Als de patiënt niet reageert 77 In-hospitaal reanimatie beginnen 78 Behandelalgoritme voor ALS 80 Schokbare ritmen (ventrikelfibrillatie /polsloze ventrikeltachycardie) 82 Niet-schokbare ritmen (PEA en asystolie) 86 Potentieel omkeerbare oorzaken 87 Monitoring tijdens gespecialiseerde reanimatie 87 Extracorporele cardiopulmonale reanimatie (ecpr) 89 Defibrillatie 90 Strategieën om de pre-schok pauze tot een minimum te beperken 90 Beheer van de luchtweg en ventilatie 91 Bevestiging van de juiste plaatsing van de endotracheale tube 91 Medicatie en vocht tijdens hartstilstand 91 Vasopressoren 91 Anti-aritmica 92 Andere medicamenteuze behandelingen 93 Intraveneus vochtbeleid 93 CPR-technieken en apparaten 93 Apparaten voor mechanische borstcompressie 93 Impedantiedrempelapparaat 94 Peri-arrest aritmieën 94 Hartstilstand in bijzondere omstandigheden 99 Bijzondere oorzaken 99 Hypoxie 99 Hypo-/hyperkaliëmie en andere elektrolytstoornissen 99 Hypothermie (accidentele) 99 Hyperthermie 101 Hypovolemie 101 Tensie (spannings)pneumothorax 103 Tamponade (harttamponade) 103 Trombose 103 Toxines 104 Bijzondere omgevingen 104 Peri-operatieve hartstilstand 104

5 Hartstilstand na hartchirurgie 104 Hartstilstand in een hartkatheterisatiezaal 105 Hartstilstand in een dialyse-eenheid 105 Hartstilstand in voertuigen 105 Hartstilstand tijdens sportactiviteiten 106 Redding uit water en verdrinking 106 Noodsituaties in de wildernis en milieu 108 Incidenten met een groot aantal slachtoffers 110 Bijzondere patiënten 110 Hartstilstand met comorbiditeiten 110 Hartstilstand tijdens de zwangerschap 111 Bejaarden 112 Post-reanimatiezorg 113 Post-cardiac arrest syndroom 115 Circulatie 116 Percutane coronaire interventie na een ROSC met ST-elevatie 116 Percutane coronaire interventie na ROSC zonder ST-elevatie 116 Indicaties en timing van scanning met computertomografie (CT) 117 Hemodynamisch beleid 117 Implanteerbare cardioversiedefibrillatoren 118 Handicap (optimalisatie van het neurologisch herstel) 118 Cerebrale perfusie 118 Sedatie 119 Behandeling van convulsies 119 Glucoseregulatie 119 Temperatuurregulatie 120 Prognosebepaling 122 Revalidatie 125 Orgaandonatie 126 Screening op erfelijke aandoeningen 126 In hartstilstand gespecialiseerde centra 126 Reanimatie bij kinderen 127 Basisreanimatie bij kinderen 127 Volgorde van handelen bij basisreanimatie 127 Basisreanimatie voor personen met responsplicht 129 Wanneer assistentie roepen 135 Automatische externe defibrillatie en basisreanimatie 135 Stabiele zijligging 136

6 Luchtwegobstructie door een vreemd voorwerp 136 Herkenning van een luchtwegobstructie door een vreemd voorwerp 136 Het verwijderen van een vreemd voorwerp bij luchtwegobstructie 136 Gespecialiseerde reanimatie van kinderen 139 Beoordeling van het ernstig zieke of gekwetste kind preventie van cardiopulmonale stilstand 139 Diagnose van cardiopulmonale stilstand 141 Aanpak van respiratoir en circulatoir falen 142 Defibrillatoren 148 Grootte van de pads/peddels voor defibrillatie 149 Positie van de peddels 149 Gespecialiseerde aanpak van cardiopulmonale stilstand 150 Aritmieën 153 Onstabiele aritmieën 153 Bradycardie 154 Tachycardie 154 Stabiele aritmieën 155 Bijzondere omstandigheden 155 Reanimatie na stomp of penetrerend trauma 155 Extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) 155 Pulmonale hypertensie 155 Post-reanimatiezorg 156 Myocarddysfunctie 156 Streefdoelen voor oxygenatie en ventilatie 156 Temperatuurregulatie en aanpak na ROSC 156 Glucoseregulatie 157 Prognose van cardiopulmonale stilstand 157 Aanwezigheid van de ouders 157 Reanimatie en ondersteuning van de transitie bij de geboorte 159 Voorbereiding 159 Geplande thuisbevallingen 159 Uitrusting en omgeving 161 Timing van het afklemmen van de navelstreng 161 Temperatuurregulatie 161 Initiële beoordeling 161 Ademhaling 162 Hartfrequentie 162 Kleur 162 Tonus 162 Tactiele stimulatie 162

7 Classificatie volgens de aanvankelijke beoordeling 163 Reanimatie van de pasgeborene 163 Luchtweg 164 Meconium 164 Initiële ademhaling en ondersteunde ventilatie 165 Kamerlucht/zuurstof 166 Pulsoxymetrie 166 Positieve druk op het einde van de expiratie 166 Apparaten voor ondersteunde ventilatie 167 Larynxmasker 167 Endotracheale tube 167 Continue positieve drukbeademing 168 Borstcompressies 168 Medicatie 170 Vloeistoffen 171 Onthouden of stopzetten van reanimatie 171 Stopzetten van reanimatie 171 Onthouden van reanimatie 171 Communicatie met de ouders 172 Post-reanimatiezorg 172 Glucose 172 Geïnduceerde hypothermie 172 Prognostische instrumenten 173 Briefing/Debriefing 173 Initiële behandeling van acute coronaire syndromen 175 Diagnose en risicostratificatie van acute coronaire syndromen 177 Tekenen en symptomen van ACS 177 ECG met 12 afleidingen 177 Biomarkers, richtlijnen voor snel ontslag en protocollen voor observatie bij pijn op de borst 178 Beeldvormingstechnieken 178 Behandeling van acute coronaire syndromen symptomen 179 Nitraten 179 Analgesie 179 Zuurstof 181 Behandeling van acute coronaire syndromen oorzaak 181 Remmers van plaatjesaggregatie 181 Antitrombines 182 Reperfusiestrategie bij patiënten met STEMI 182 Fibrinolyse 182

8 Primaire percutane interventie (PPCI) 183 Fibrinolyse versus primaire PCI 183 Triage en transfer tussen instellingen voor primaire PCI 184 Combinatie van fibrinolyse en percutane coronaire interventie 184 Bijzondere situaties 185 Eerste Hulp 187 Eerste hulp voor medische noodgevallen 187 Positionering van een slachtoffer dat normaal ademt maar niet reageert 187 Optimale positie van een slachtoffer in shock 188 Toediening van zuurstof bij eerste hulp 188 Toediening van een bronchodilatator 188 Een beroerte herkennen 188 Toediening van aspirine bij pijn op de borst 189 Tweede dosis adrenaline voor anafylaxie 189 Behandeling van hypoglykemie 189 Dehydratatie na inspanning en rehydratietherapie 190 Oogletsel door chemische stof 190 Eerste hulp voor traumanoodgevallen 190 Een bloeding stelpen 190 Hemostatische verbanden 190 Gebruik van een tourniquet 191 Een verplaatste fractuur rechtzetten 191 Eerste hulp bij een open thoraxwonde 191 De beweging van de wervelkolom beperken 191 Een hersenschudding herkennen 192 Brandwonden koelen 192 Brandwondenverbanden 192 Geavulseerde tand 192 Eerst hulp training 193 Beginselen van de reanimatietraining 195 Basisopleiding 195 Wie opleiden en hoe 195 Gevorderde training 197 Opleiding in niet-technische vaardigheden, met inbegrip van leiderschap en teamtraining om het reanimatieresultaat te verbeteren 197 Implementatie en change management 198 Impact van richtlijnen 198 Gebruik van technologie en sociale media 198

9 De prestaties van reanimatiesystemen meten 198 Debriefing na reanimatie in de klinische omgeving 198 Medische urgentieteams (MET- teams) voor volwassenen 199 Training in omgevingen met beperkte middelen 199 De ethiek van reanimatie en de beslissingen rond het levenseinde 201 Het principe van de autonomie van de patiënt 201 Het principe van weldoen 201 Het principe van geen kwaad berokkenen 201 Het principe van billijkheid en gelijke toegang 202 Medische futiliteit 202 Wilsverklaringen 202 Patiëntgerichte zorg 202 In-hospitaal hartstilstand 203 Hartstilstand buiten het ziekenhuis 203 Onthouden of stopzetten van reanimatie 203 Vervoer naar het ziekenhuis met doorlopende reanimatie 203 Hartstilstand bij kinderen 204 Veiligheid van de hulpverlener 204 Orgaandonatie 205 Verschillen in ethiek qua reanimatiepraktijk in Europa 205 Aanwezigheid van de familie tijdens de reanimatie 205 Opleiding van gezondheidsprofessionals in de problematiek van het nietreanimeren 206 Toepassing van procedures op de recent overledene 206 Onderzoek en geïnformeerde toestemming 206 Audit van in-hospitaal hartstilstand en analyse van de registers 206 Referenties 209

10 2016 by European Resuscitation Council vzw, E. Vanderveldelaan 35, 2845 Niel, Gepubliceerd door: Acco (Academische Coöperatieve Vennootschap cvba), Leuven (België). Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

11 Reanimatie bij kinderen Deze sectie van de ERC GL 2015 voor reanimatie van kinderen omvat: z Basisreanimatie z Behandeling van vreemde voorwerpen in de luchtweg z Preventie van hartstilstand z Gespecialiseerde reanimatie tijdens hartstilstand z Post-reanimatiezorg Basisreanimatie bij kinderen Uit de ILCOR CoSTR documenten handelend over de volgorde van de manoeuvres in basisreanimatie blijkt een evenwicht te bestaan tussen de CAB-sequentie (compressie voor circulatie, luchtweg en beademing) en de ABC-sequentie (luchtweg, beademing en compressie voor circulatie) Aangezien de ABC-sequentie een ingeburgerde en goed erkende methode is voor de toediening van basisreanimatie bij kinderen in Europa, heeft de ERC PLS Writing Group beslist dat het gebruik van deze sequentie moet worden voortgezet, in het bijzonder omdat de vorige richtlijnen ertoe hebben geleid dat duizenden hulpverleners en leken ze hebben aangeleerd. Volgorde van handelen bij basisreanimatie Hulpverleners die de basisreanimatie van volwassenen of de sequentie met alleen borstcompressies hebben aangeleerd, en die geen specifieke kennis van de reanimatie van kinderen bezitten, kunnen deze technieken gebruiken, aangezien de prognose slechter is wanneer zij niets doen. Toch is het beter om ook beademingen te geven als onderdeel van de reanimatiesequentie bij kinderen, aangezien de hypoxische origine van de meeste gevallen van hartstilstand bij kinderen beademing vereist als onderdeel van een effectieve cardiopulmonale reanimatie (CPR). 119,120 Aan niet-specialisten die de reanimatie van kinderen wensen aan te leren omdat zij verantwoordelijk zijn voor kinderen (bv. leerkrachten, schoolverpleegkundigen, redders), moet aangeleerd worden dat de basisreanimatie van volwassenen aangepast wordt met vijf initiële beademingen, gevolgd door één minuut CPR (in het uitzonderlijke geval dat men de enige hulpverlener is), voor zij hulp zoeken (zie de richtlijnen voor basisreanimatie bij volwassenen).

12 Pediatrische BLS Geen reactie? Roep om hulp Open de luchtweg Geen normale ademhaling? Geef 5 initiële beademingen Tekenen van leven? 15 borstcompressies 2 beademingen 15 borstcompressies Bel het reanimatieteam of het pediatrisch ALS team na 1 minuut CPR Figuur 1.17 Algoritme Basisreanimatie van kinderen

13 Basisreanimatie voor personen met responsplicht De volgende sequentie moet worden toegepast door personen met een responsplicht in pediatrische noodgevallen (meestal gezondheidsprofessionals) (Figuur 1.17). Hoewel de volgende sequentie de beademing met expiratielucht beschrijft, hebben gezondheidsprofessionals die verantwoordelijk zijn voor de behandeling van kinderen meestal toegang tot en zijn zij opgeleid in het gebruik van ballon en masker ventilatie (Bag Mask Ventilation, BMV) en dienen deze voor het geven van beademingen te worden gebruikt. 1. Verzeker de veiligheid van de redder en het kind 2. Controleer de aanspreekbaarheid van het kind: z Stimuleer het kind en vraag luid: Gaat het? 3A. Indien het kind reageert door te antwoorden, te huilen of te bewegen: z Laat het kind in de positie waarin u het vindt (op voorwaarde dat het niet langer gevaar loopt). z Controleer zijn toestand en roep om hulp. z Beoordeel de toestand regelmatig opnieuw. 3B. Indien het kind niet reageert: z Roep om hulp. z Draai het kind voorzichtig op de rug. z Open de luchtweg van het kind door het hoofd te kantelen en de kin omhoog te tillen. z Leg uw hand op zijn voorhoofd en duw zijn hoofd voorzichtig achteruit. z Til tegelijkertijd de kin omhoog, met uw vingertop(pen) onder de punt van de kin van het kind. Druk niet op de zachte weefsels onder de kin, aangezien dit de luchtweg kan blokkeren. Dit is bijzonder belangrijk bij zuigelingen. z Indien het nog altijd moeilijk blijft om de luchtweg te openen, probeert u een kaaklift: plaats de twee eerste vingers van elke hand aan weerszijden van de onderkaak van het kind en druk de kaak naar voren. Wees zeer voorzichtig bij vermoeden van letsels van de nek; probeer in dat geval de luchtweg enkel met een kaaklift te openen. Als de kaaklift alleen niet volstaat om de luchtweg voldoende te openen, kantelt u het hoofd beetje bij beetje naar achter tot de luchtweg open is. 4. Houd de luchtweg open. Kijk, luister en voel naar normale ademhaling door uw gezicht dicht bij dat van het kind te houden en naar de borstkas te kijken: z Kijk of de borst omhoog komt

14 z Luister boven de neus en mond van het kind of u een normale ademhaling hoort. z Voel met uw wang of het kind er lucht tegen uitademt. In de eerste minuten na een hartstilstand is het mogelijk dat het kind langzaam en onregelmatig naar adem snakt. Kijk, luister en voel niet langer dan 10 seconden voor u beslist te beademen. Indien u twijfelt of de ademhaling normaal is, moet u handelen alsof het kind niet normaal ademt. 5A. Als het kind normaal ademt: z Draai het kind op de zij in stabiele zijligging (zie onder). Als er een verhaal van een trauma is, moet u rekening houden met letsels van de wervelkolom. z Laat anderen hulp zoeken of doe dat zelf bel de hulpdiensten. z Herevalueer regelmatig de efficiëntie van de ademhaling. 5B. Als het kind niet of niet normaal ademt: z Verwijder voorzichtig duidelijk zichtbare voorwerpen die de luchtweg belemmeren. z Geef vijf beademingen. z Let tijdens het geven van de beademingen op een braak- of hoestrespons. Deze respons of de afwezigheid ervan is een onderdeel van uw beoordeling van de tekenen van leven, die later worden beschreven. Een zuigeling beademen Figuur 1.18 Mond-op-mond en neus beademing zuigeling z Zorg voor een neutrale positie van het hoofd (aangezien het hoofd van een zuigeling meestal in flexie ligt in rugligging, kan dit een mate van extensie

15 vereisen; een opgerolde deken/handdoek onder het bovenlichaam kan helpen om de positie te bewaren) en een kinlift. z Adem in, plaats uw lippen sluitend om de mond en neus van het kind, zodat geen lucht kan ontsnappen. Indien u de neus en mond van een oudere zuigeling niet met uw lippen kunt omsluiten, kunt u proberen om alleen de neus of de mond te bedekken (als u de neus kiest, sluit u de lippen van de zuigeling om te voorkomen dat lucht ontsnapt) (Figuur 1.18). z Blaas gedurende ongeveer 1-1,5 seconden rustig in de mond, zodat de borstkas zichtbaar omhoog komt. z Behoud de positie van het hoofd en de kinlift, haal uw mond van die van het kind en wacht tot de borstkas naar beneden zakt terwijl de lucht ontsnapt. z Adem opnieuw in en herhaal deze sequentie vijfmaal. Een kind boven de 1 jaar beademen Figuur 1.19 Mond-op-mond beademing kind z Zorg voor kanteling van het hoofd en kinlilft. z Leg uw hand op het voorhoofd van het kind en knijp met duim en wijsvinger het zachte deel van de neus dicht. z Laat de mond openkomen maar behoud de kinlift. z Adem in en plaats uw lippen sluitend om de mond van het kind, zodat geen lucht kan ontsnappen (Figuur 1.19). z Blaas gedurende ongeveer 1 seconde rustig in de mond, zodat de borstkas zichtbaar omhoog komt. z Behoud de positie van het hoofd en de kinlift, haal uw mond van die van het kind en wacht tot de borstkas naar beneden zakt terwijl de lucht ontsnapt.

16 z Adem opnieuw in en herhaal deze sequentie vijfmaal. Controleer de effectiviteit door te kijken of de borst van het kind omhoog komt en weer daalt zoals bij een normale ademhaling. Indien u bij een zuigeling of een kind moeite hebt om een effectieve ademhaling tot stand te brengen, is het mogelijk dat de luchtweg geblokkeerd is: z Open de mond van het kind en verwijder elke zichtbare obstructie. Tast niet blindelings met de vinger. z Plaats het hoofd weer in de juiste positie. Zorg voor een voldoende kanteling van het hoofd en kinlift, maar let op voor over-extensie van de nek. z Indien u met kantelen van het hoofd en met kinlift de luchtweg niet kan openen, probeert u de kaaklift. z Doe tot vijf pogingen om een effectieve ademhaling tot stand te brengen. Indien dat niet lukt, gaat u over tot borstcompressies. 6. Beoordeel de circulatie van het kind Neem niet langer dan 10 seconden om z Tekenen van leven te zoeken dit omvat elke beweging, hoesten of normaal ademen (naar adem snakken of occasioneel, onregelmatig ademen is abnormaal). z De pols te voelen. Het voelen van de pols is op zich niet betrouwbaar. De globale indruk die de patiënt geeft bepaalt of basisreanimatie (BLS) vereist is; m.a.w. als er geen tekenen van leven zijn, moet BLS begonnen worden. 40,41 7A. Indien u er binnen de 10 seconden zeker van bent dat u tekenen van leven bespeurt z Zet de beademingen indien nodig voort tot het kind effectief zelfstandig ademt. z Draai het kind op de zij (in stabiele zijligging, voorzichtig als er een verhaal van trauma is) indien het bewusteloos blijft. z Beoordeel het kind regelmatig opnieuw. 7B. Indien er geen tekenen van leven zijn z Begin borstcompressies. z Combineer beademingen en borstcompressies met een verhouding van 15 compressies op 2 beademingen.

17 Borstcompressies Geef bij alle kinderen borstcompressies op de onderste helft van het borstbeen. De compressie moet volstaan om het borstbeen ten minste een derde van de voor-achterwaartse diameter van de borst in te drukken. Laat het borstbeen volledig omhoog komen en herhaal met een frequentie van /min. Kantel na 15 compressies het hoofd, hef de kin op en geef twee effectieve beademingen. Ga door met het geven van compressies en beademingen met een ratio van 15:2. Borstcompressies bij zuigelingen Processus xiphoideus Sternum (onderste helft) Figuur 1.20 Borstcompressie zuigeling Wanneer de hulpverlener alleen is, drukt hij het borstbeen in met twee vingertoppen naast elkaar. Twee of meer hulpverleners gebruiken de omcirkelende techniek (Figuur 1.20). Plaats beide duimen plat naast elkaar op de onderste helft van het borstbeen (zoals boven), met de toppen naar het hoofd van de zuigeling gericht. Spreid beide handen met gesloten vingers om het onderste deel van de borstkas heen. De vingers moeten de rug van de zuigeling steunen. Druk voor beide methoden het onderste deel van het borstbeen in tot ten minste een derde van de voor-achterwaartse diameter van de borst, of met 4 cm. 512

18 Borstcompressies bij kinderen ouder dan 1 jaar Figuur 1.21 Borstcompressie met één hand kind Figuur 1.22 Borstcompressie met twee handen kind

19 Om de bovenkant van de buik niet in te drukken, vindt u het zwaardvormig uitsteeksel of de processus xyphoideus door de hoek te zoeken waar de onderste ribben in het midden samenkomen. Plaats de hiel van een hand op een vingerbreedte van deze plaats op het borstbeen. Til uw vingers op, zodat u geen druk uitoefent op de ribben van het kind. Plaats uzelf boven de borst van het slachtoffer en druk met gestrekte arm het borstbeen in tot ten minste een derde van de voor-achterwaarste diameter van de borst, of met 5 cm (Figuur 1.21). 512,513 Bij grotere kinderen of kleine hulpverleners gaat dit het gemakkelijkst door beide handen te gebruiken, met de vingers in elkaar gestrengeld (Figuur 1.22). 8. Onderbreek de reanimatie niet tot: z Het kind tekenen van leven vertoont (het begint wakker te worden, te bewegen, opent zijn ogen of ademt normaal). z Meer hulpverleners aankomen die u kunnen bijstaan of de reanimatie kunnen overnemen. z U uitgeput raakt. Wanneer assistentie roepen Het is van levensbelang dat hulpverleners zo snel mogelijk hulp halen als een kind collabeert. z Indien meer dan één hulpverlener aanwezig is, begint de eerste met de reanimatie terwijl een andere assistentie zoekt. z Indien slechts één hulpverlener aanwezig is, moet deze ongeveer 1 minuut reanimatie geven, of vijf cyclussen CPR, voor hij/zij hulp haalt. Om de onderbreking van de reanimatie tot het minimum te beperken, kan hij/zij eventueel een zuigeling of klein kind meedragen terwijl hij/zij assistentie zoekt. z Indien u alleen bent en het kind plotseling collabeert en u een primair cardiale hartstilstand vermoedt, moet u eerst hulp halen en daarna de reanimatie beginnen, aangezien het kind waarschijnlijk dringend moet worden gedefibrilleerd. Dit is een situatie die zich zelden voordoet. Automatische externe defibrillatie en basisreanimatie Houd de reanimatie aan tot de automatische externe defibrillator (AED) ter plaatse is. Bevestig de AED en volg de instructies. Gebruik voor kinderen van 1-8 jaar, indien beschikbaar, aangepaste pediatrische pads, zoals uitgelegd in het hoofdstuk over de basisreanimatie van volwassen met het gebruik van de automatische externe defibrillator. 1

20 Stabiele zijligging Een bewusteloos kind met vrije luchtweg dat normaal ademt, moet op de zij worden gedraaid, in stabiele zijligging. Er bestaan verschillende manieren hiervoor; ze zijn allemaal bedoeld om obstructie van de luchtweg te voorkomen en te verhinderen dat vloeistoffen zoals speeksel, secreties of braaksel in de bovenste luchtweg terechtkomen. Luchtwegobstructie door een vreemd voorwerp Vermoed een luchtwegobstructie door een vreemd voorwerp bij een plots begin van de symptomen en het ontbreken van andere ziektetekenen. Bepaalde signalen kunnen de hulpverlener alarmeren, zoals het spelen met of opeten van kleine voorwerpen net voor het begin van de symptomen (Tabel 1.1). U kunt de druk in de borstkas verhogen om het vreemd voorwerp uit de luchtweg te verwijderen door op de rug te slaan of op de borst en de buik te drukken. Indien de ene methode niet lukt, probeert u beurtelings de andere tot het voorwerp verwijderd is (Figuur 1.23). Het belangrijkste verschil met het algoritme voor volwassenen is dat bij zuigelingen geen abdominale compressies worden gebruikt. Deze kunnen in alle leeftijdsgroepen letsels veroorzaken, maar het risico is bijzonder groot bij zuigelingen en zeer jonge kinderen. Daarom gelden voor zuigelingen andere richtlijnen voor de behandeling van luchtwegobstructie door een vreemd voorwerp dan voor kinderen. Herkenning van een luchtwegobstructie door een vreemd voorwerp Actieve interventies om een luchtwegobstructie door een vreemd voorwerp te behandelen, zijn alleen vereist als het hoesten ineffectief wordt. Ze moeten dan echter snel en daadkrachtig worden begonnen. Het verwijderen van een vreemd voorwerp bij luchtwegobstructie 1. Veiligheid en hulp halen Het principe niet schaden is van toepassing, m.a.w. indien het kind kan ademen en hoesten, zelfs moeizaam, moet u deze spontane inspanningen aanmoedigen. Grijp op dit punt niet in, want hierdoor kan het vreemd voorwerp verplaatst worden en het probleem verergeren, bijvoorbeeld door een volledige luchtwegobstructie te veroorzaken.

21 Tabel 1.1 Tekenen van luchtwegobstructie door een vreemd voorwerp Algemene tekenen van luchtwegobstructie door een vreemd voorwerp In aanwezigheid van een ander persoon Hoesten/verstikken Plots ontstaan Treed op tijdens het eten of tijdens het spelen met kleine voorwerpen Ineffectieve hoest Kan niet spreken Zacht of stil hoesten Kan niet ademen Cyanose Effectieve hoest Huilen of antwoorden op vragen Luid hoesten In staat diep in te ademen voor het hoesten Volledig bij bewustzijn Vermindering van het bewustzijnsniveau Vreemd voorwerpaspiratie / luchtwegobstructie bij het kind Evalueer de ernst Ineffectieve hoest Effectieve hoest Bewusteloos Open de luchtweg 5 beademingen Start CPR Bewust 5 slagen op de rug 5 buikcompressies (alleen thorax voor zuigelingen) Stimuleer het hoesten Blijf observeren of er geen verslechtering tot ineffectief hoesten optreed of het vreemd lichaam verwijderd is Figuur 1.23 Algoritme Luchtwegobstructie door een vreemd voorwerp bij een kind

22 z Als het kind effectief hoest, is geen tussenkomst vereist. Moedig het kind aan om te hoesten en herevalueer regelmatig. z Als het hoesten van het kind niet effectief is (of wordt), moet u onmiddellijk om hulp roepen en het bewustzijnsniveau van het kind beoordelen. 2. Kind bij bewustzijn met luchtwegobstructie door een vreemd voorwerp z Als het kind nog bij bewustzijn is maar niet of niet effectief hoest, worden in eerste instantie klappen op de rug gegeven. z Als de luchtwegobstructie persisteert, worden vervolgens borstcompressies gegeven bij zuigelingen of abdominale compressies bij kinderen (Heimlich manoeuvre). Deze manoeuvres veroorzaken een kunstmatige hoest, verhogen de druk in de borstkas waardoor het vreemd voorwerp zich verplaatst en de obstructie opgeheven wordt. Beoordeel het kind opnieuw na de thoracale of abdominale compressies. Als de luchtwegobstructie aanhoudt en het slachtoffer nog altijd bij bewustzijn is, dienen beurtelings verder slagen op de rug en thoracale (bij zuigelingen) of abdominale (bij kinderen) compressies verder gegeven te worden. Roep om hulp of laat hulp halen als er nog geen hulp beschikbaar is. Laat het kind in dit stadium niet alleen. Beoordeel de klinische toestand van het kind als het voorwerp met succes verwijderd kan worden. Het is mogelijk dat een deel van het voorwerp in de luchtweg achtergebleven is en verwikkelingen veroorzaakt. Zoek bij twijfel medische hulp. Abdominale compressies kunnen interne letsels veroorzaken en alle slachtoffers die hiermee behandeld zijn, moeten worden onderzocht door een arts Bewusteloos kind met luchtwegobstructie door een vreemd voorwerp Indien het kind met luchtwegobstructie door een vreemd voorwerp bewusteloos is of wordt, legt u het op een hard, vlak oppervlak. Roep om hulp of laat hulp halen. Laat het kind in dit stadium niet alleen. Ga als volgt te werk: Luchtweg openen Open de mond en zoek naar zichtbaar aanwezige voorwerpen. Als u een voorwerp ziet, probeert u het in één poging met uw vingers te verwijderen. Doe geen blinde of herhaalde pogingen om het voorwerp te verwijderen hierdoor kan het voorwerp dieper in de keelholte geraken en letsels veroorzaken. Beademingen Open de luchtweg door kanteling van het hoofd met kinlift en probeer vijf beademingen. Beoordeel de effectiviteit van elke beademing: als de borst niet omhoog komt, moet u het hoofd van het kind herpositioneren voor u opnieuw beademt.

23 Borstcompressies en CPR z Probeer vijf beademingen. Als er geen respons is (bewegen, hoesten, spontaan ademen), moet u overgaan tot borstcompressies zonder de circulatie verder te beoordelen. z Volg de reanimatiesequentie voor een alleen werkende hulpverlener gedurende ongeveer een minuut (of 5 cycli van 15 compressies en 2 beademingen) alvorens u een medisch hulpteam oproept (als iemand anders dat nog niet heeft gedaan). z Controleer bij het openen van de luchtweg om beademing te geven of in de mond een vreemd voorwerp zichtbaar is. z Als u een voorwerp ziet en het kunt bereiken, probeert u het met één enkele poging met uw vingers te verwijderen. z Als de obstructie opgeheven lijkt, opent u de mond van het kind en controleert u de luchtweg zoals reeds beschreven; geef beademingen als het kind niet ademt. z Als het kind bij bewustzijn komt en spontaan effectief ademt, legt u het in een stabiele zijligging. Herevalueer regelmatig de ademhaling en het bewustzijnsniveau terwijl u op de aankomst van het medisch hulpteam wacht. Gespecialiseerde reanimatie van kinderen Beoordeling van het ernstig zieke of gekwetste kind preventie van cardiopulmonale stilstand Bij kinderen komt secundaire cardiopulmonale stilstand als gevolg van respiratoir of circulatoir falen veel vaker voor dan primaire hartstilstand als gevolg van aritmieën. 147, Zogeheten hartstilstand door asfyxie of respiratoire stilstand komt ook vaker voor bij jonge volwassenen (bv. trauma, verdrinking en intoxicatie). 119,525 Aangezien de uitkomst van cardiopulmonale stilstand bij kinderen slecht is, moet het herkennen van de stadia die aan het circulatoire of respiratoire arrest voorafgaan voorrang krijgen. Een effectieve vroegtijdige interventie kan immers levensreddend zijn. De volgorde van de beoordeling en de interventie bij een ernstig ziek kind volgt de ABCDE-principes. z A staat voor Airway (luchtweg). z B staat voor Breathing (ademhaling). z C staat voor Circulation (circulatie). z D staat voor Disability (neurologie). z E staat voor Exposure (blootstelling).

24 De onderwerpen van D en E vallen buiten het bereik van deze richtlijnen maar worden aangeleerd in de cursussen voor de reanimatie van kinderen. Het oproepen van een pediatrisch reanimatieteam (in functie van MET: Medical Emergency Team) kan het risico van respiratoire en/of cardiale stilstand beperken bij in het ziekenhuis opgenomen kinderen buiten de eenheid voor intensieve zorgen. De evidentie hiervoor is echter beperkt, want de literatuur maakt meestal geen onderscheid tussen de interventie van het team op zich en andere systemen voor vroegtijdige detectie van cardiorespiratoire achteruitgang Hierbij denken we aan het gebruik van specifieke scores (bv. de Pediatric Early Warning Score, PEWS), 530 maar er bestaat echter geen bewijs dat deze op zich de besluitvorming of de klinische uitkomst verbeteren. 512,531 Diagnose van respiratoir falen: beoordeling van A en B De beoordeling van een potentieel kritiek ziek kind begint met de beoordeling van de luchtweg (A) en de ademhaling (B). Mogelijke tekenen van respiratoir falen zijn: z Een ademhalingsfrequentie buiten de normaalwaarden voor de leeftijd van het kind zowel te snel als te traag. 532 z Toegenomen ademarbeid, die kan evolueren naar ontoereikende/afgenomen ademarbeid naarmate het kind uitgeput raakt of compenserende mechanismen falen. z Abnormale ademhalingsgeluiden zoals stridor, piepen, kraken, kreunen, of het wegvallen van ademhalingsgeluiden. z Een afgenomen teugvolume, gekenmerkt door een oppervlakkige ademhaling, verminderde thoraxexcursies of verminderd ademgeruis bij auscultatie. z Hypoxemie (met of zonder extra zuurstoftoediening), meestal zichtbaar als cyanose maar vaak al vroeger detecteerbaar met percutane saturatiemeting. Hoewel het primaire probleem respiratoir is, zullen andere orgaansystemen betrokken zijn die trachten de algemene fysiologische verstoring te verhelpen. Ze zijn detecteerbaar in stap C van de beoordeling en omvatten: z Toenemende tachycardie (compensatiemechanisme om de zuurstofvoorziening van de weefsels te verhogen). z Bleekheid. z Bradycardie (een omineuze indicator van het verlies van de compenserende mechanismen). z Aantasting van het bewustzijnsniveau (een teken dat de compensatiemechanismen falen) als gevolg van een slechte perfusie van de hersenen.

25 Diagnose van circulatoir falen: beoordeling van C Circulatoir falen wordt gekenmerkt door een wanverhouding tussen de metabole behoeften van de weefsels en het aanbod van zuurstof en voedingsstoffen in de circulatie. 532,533 Mogelijke tekenen van circulatoir falen zijn: z Verhoogde hartfrequentie (bradycardie is een omineus teken van fysiologische decompensatie). 532 z Afgenomen systemische bloeddruk. z Afgenomen perifere perfusie (verlengde capillaire refilltijd, verlaagde huidtemperatuur, bleke of gemarmerde huid) tekenen van toegenomen vasculaire weerstand. z Kloppende pulsaties, vasodilatatie met veralgemeend erytheem kunnen voorkomen bij afgenomen vasculaire weerstand. z Zwakke of afwezige perifere pulsaties. z Afgenomen intravasculair volume. z Afgenomen urineproductie. De overgang van een gecompenseerde toestand naar decompensatie kan snel en onaangekondigd optreden. Het kind moet dus worden gemonitord om elke achteruitgang van de fysiologische parameters snel te detecteren en te corrigeren. Diagnose van cardiopulmonale stilstand Mogelijke tekenen van cardiopulmonale stilstand zijn: z Afwezigheid van respons op pijn (coma) z Apneu of gaspend ademhalingspatroon z Afwezige circulatie z Bleekheid of diepe cyanose Palpatie van het polsvolume is niet betrouwbaar als enige beslissende factor voor het starten van borstcompressies. 40,169,534,535 Bij afwezigheid van tekenen van leven moeten de hulpverleners (leken en professionals) cardiopulmonale reanimatie (CPR) beginnen, tenzij zij er zeker van zijn dat zij (binnen de 10 seconden) een centrale pols voelen (zuigelingen brachiale of femorale arterie; kinderen carotis- of femorale arterie). Start bij de geringste twijfel met de reanimatie. 42,169,170,536 Indien personeel met bekwaamheid in echocardiografie beschikbaar is, kan dit onderzoek helpen om hartactiviteit en potentieel behandelbare oorzaken van de stilstand op te sporen. 534

26 Aanpak van respiratoir en circulatoir falen Luchtweg en ademhaling z Open de luchtweg. z Inschatting van efficiënte ademhaling (ademhalingsfrequentie/ademhalingsarbeid/teugvolume/oxygenatie percutane zuurstofsaturatie/spo 2 ) z Verzeker een adequate oxygenatie, begin met toediening van 100% zuurstof. z Breng een adequate ventilatie en oxygenatie tot stand dit kan het gebruik vereisen van hulpmiddelen voor de luchtweg +/- ventilatie met ballon en masker (BMV), het gebruik van een larynxmasker of andere supraglottische luchtweg, het verzekeren van een definitieve luchtweg met endotracheale intubatie of positieve drukventilatie. z Bij geïntubeerde kinderen is de monitoring van het uitgeademde koolstofdioxide (EtCO 2 ) d.m.v. capnografie een standaardpraktijk. De monitoring hiervan kan ook worden gebruikt bij niet geïntubeerde kritiek zieke patiënten. z In zeer zeldzame gevallen kan een chirurgische luchtweg (tracheostomie) nodig zijn. Circulatie z Pas cardiale monitoring toe (eerste lijn pulsoxymetrie/spo 2, elektrocardiografie (ECG) en niet-invasieve bloeddruk (NIBP)). z Zorg voor een intravasculaire toegang. Dit kan worden bereikt langs perifere intraveneuze (IV) of intraosseuze (IO) weg. Indien al aanwezig, moet een centrale intraveneuze katheter worden gebruikt. z Dien een vochtbolus (20 ml/kg) en/of medicatie toe (bv. inotropica, vasopressoren) als behandeling van circulatoir falen wegens hypovolemie, bv. door verlies of slechte distributie van vocht, zoals waargenomen bij septische shock en anafylaxie. z Overweeg zorgvuldig het gebruik van een vochtbolus bij primaire functionele hartstoornissen zoals myocarditis of cardiomyopathie. z Geef bij ernstige met koorts gepaard gaande ziekten geen vochtbolus bij afwezigheid van circulatoir falen. 512, z Isotone kristalloïden zijn aanbevolen als initiële volume-expansie bij zuigelingen en kinderen met elk type van shock, met inbegrip van septische shock. 512, z Beoordeel en herevalueer het kind herhaaldelijk. Begin telkens met de luchtweg, gevolgd door de ademhaling en de circulatie. De meting van bloedgas en lactaat kan nuttig zijn. z Tijdens de behandeling kunnen capnografie, invasieve monitoring van de arteriële bloeddruk, bloedgasanalyse, monitoring van de cardiale output, echo-

27 cardiografie en centrale veneuze zuurstofsaturatie (ScvO 2 ) nuttig zijn om de behandeling van respiratoir en/of circulatoir falen aan te sturen. 225,226 Hoewel de evidentie voor het gebruik van deze technieken van lage kwaliteit is, zijn de algemene principes van monitoring en beoordeling van de impact van interventies van cruciaal belang voor het behandelen van ernstig zieke kinderen. Luchtweg Open de luchtweg volgens de basisreanimatietechnieken. Orofaryngeale en nasofaryngale canules kunnen helpen om de luchtweg vrij te houden. Supraglottische luchtweg (Supraglottic Airway Devices, SADs) (met inbegrip van larynxmaskers) Hoewel ventilatie met ballon en masker (BMV) de aanbevolen eerstelijnsmethode blijft om de luchtweg en de ventilatie bij kinderen te ondersteunen, kunnen SAD s een toegevoegde waarde hebben in geoefende handen. 546,547 Endotracheale intubatie Endotracheale intubatie is de veiligste en effectiefste manier om een vrije luchtweg te verzekeren. Orale endotracheale intubatie heeft de voorkeur in een reanimatiesetting. Bij het kind dat bij bewustzijn is, is een oordeelkundig gebruik van inductieanesthetica en neuromusculaire blokkerende middelen essentieel om multipele intubatiepogingen of een mislukking van de intubatie te voorkomen. 548,549 Intubatie mag alleen worden uitgevoerd door bekwame en ervaren hulpverleners. Gebruik klinisch onderzoek en capnografie om te verzekeren dat de endotracheale tube op zijn plaats blijft, en monitor de vitale parameters. 550 Intubatie tijdens cardiopulmonale stilstand Een kind met cardiopulmonale stilstand heeft geen sedatie of analgesie nodig om te worden geïntubeerd. Tabel 1.2 geeft de juiste maten van de tracheale tubes. Een gecuffte endotracheale tube van de juiste grootte is even veilig als een tube zonder cuff voor zuigelingen en kinderen (niet voor pasgeborenen), op voorwaarde dat men op de plaatsing, de grootte en de druk van de cuff let Een te hoge druk van de cuff kan tot ischemie van de omringende laryngale weefsels en tot stenose leiden; de inflatiedruk van de cuff moet worden gecontroleerd en onder de 25 cm H 2 O blijven. 553

28 Tabel 1.2 Grootte in binnendiameter van de endotracheale tube voor kinderen, gebaseerd op de leeftijd. Dit is slechts een gids en er moeten altijd tubes in een grotere en een kleiner maat beschikbaar zijn. De grootte van de endotracheale tube kan ook worden geschat volgens de lichaamslengte van het kind, zoals aangegeven door reanimatietapes Premature pasgeborenen ongecufft Zwangerschapsduur in weken/10 gecufft Niet gebruikt A terme pasgeborenen 3,5 Meestal niet gebruikt Zuigeling 3,5 4,0 3,0 3,5 Kind 1-2 jaar 4,0 4,5 3,5 4,0 Kind > 2 jaar Leeftijd/4 + 4 Leeftijd/4 +3,5 Controle van de juiste plaatsing van de endotracheale tube Een verplaatste, verkeerd geplaatste of geobstrueerde tube komt vaak voor bij het geïntubeerde kind en gaat gepaard met een verhoogd sterfterisico. 554,555 Geen enkele techniek is 100% betrouwbaar om oesofagale van endotracheale intubatie te onderscheiden. Indien bij een kind met cardiopulmonale stilstand geen uitgeademde CO 2 wordt gedetecteerd ondanks adequate borstcompressies, of indien er twijfel bestaat over de positie van de tube, moet u door middel van directe laryngoscopie de positie van de endotracheale tube controleren. Fixeer de endotracheale tube goed na de correcte plaatsing en controleer zijn positie nogmaals. Houd het hoofd van het kind in de neutrale positie, want flexie van het hoofd zal de tube dieper in de trachea doen zakken, terwijl extensie hem uit de luchtweg kan trekken. 556 Ademhaling Oxygenatie Dien tijdens de initiële reanimatie zuurstof met de hoogste concentratie toe (nl. 100 %). Nadat het kind gestabiliseerd is en/of na herstel van spontane circulatie, titreert u de fractie van de ingeademde zuurstof (FiO 2 ) om normoxemie te bereiken of houdt u minstens (indien geen arterieel bloedgas beschikbaar is) de SpO 2 tussen 94 en 98%. 557,558 Beademing Hyperventilatie wordt vaak vastgesteld tijdens cardiopulmonale reanimatie. Dit kan schadelijk zijn. Normale thoraxexpansie bij ventilatie kan een goede en

29 eenvoudig vast te stellen indicator voor normoventilatie zijn. Gebruik een verhouding van 15 borstcompressies op 2 beademingen en een compressieritme van /min. Nadat de luchtweg door tracheale intubatie verzekerd is, gaat u verder met positieve drukventilatie met 10 ademhalingen per minuut, zonder de borstcompressies te onderbreken. Zorg voor een voldoende longinflatie tijdens de borstcompressies. Na herstel van de spontane circulatie, voorziet u normale ventilatie (frequentie/volume) op basis van de leeftijd van het kind. Op geleide van capnografie en door bloedgaswaarden te meten streeft u naar een normale arteriële koolstofdioxidespanning (PaCO 2 ) en normale arteriële zuurstofniveaus. Zowel hypocapnie als hypercapnie gaan gepaard met slechte uitkomst na een hartstilstand. 559 Dit betekent dat een kind met herstel van de spontane circulatie (ROSC) meestal moet worden geventileerd met ademhalingen per minuut, volgens de normale waarden voor zijn of haar leeftijd. Ventilatie met ballon en masker Ventilatie met ballon en masker (Bag Mask Ventilation, BMV) is effectief en veilig voor een kind dat gedurende een korte periode ondersteunde ventilatie nodig heeft. 560,561 Beoordeel de effectiviteit van BMV door te controleren of de thorax voldoende omhoog komt, door de hartfrequentie te monitoren, beademingsgeluiden te ausculteren en de SpO 2 te meten. Elke hulpverlener die verantwoordelijk is voor de behandeling van kinderen moet in staat zijn om effectief BMV te verzorgen. Monitoring van de ademhaling en ventilatie End-tidal CO 2 De monitoring van de End-tidal CO 2 (EtCO 2 ) met een colorimetrische detector of capnometer is onontbeerlijk na plaatsing van een endotracheale tube bij kinderen die meer dan 2 kg wegen en kan worden gebruikt in pre- en inhospitaalsituaties en tijdens het transport van het kind Een verandering van de kleur of de aanwezigheid van een capnografische golfvorm gedurende meer dan vier geventileerde ademhalingen wijst op de aanwezigheid van de endotracheale tube in de tracheobronchiale boom, zowel bij een perfuserend ritme als tijdens cardiopulmonale stilstand. Het ontbreken van uitgeademde CO 2 tijdens een cardiopulmonale stilstand geeft geen zekerheid van een verkeerde plaatsing van de tube, aangezien een lage of afwezige EtCO 2 een teken kan zijn van een lage of afwezige pulmonale bloedstroom. 200, Hoewel een EtCO 2 van meer dan 2 kpa (15 mmhg) op een adequate reanimatie kan wijzen, wordt het gebruik van een EtCO 2 -drempelwaarde als indicator voor de kwaliteit van de reanimatie of voor de stopzetting ervan door de huidige gegevens niet ondersteund. 512

30 Perifere zuurstofsaturatiemeting Klinische evaluatie is niet betrouwbaar om de graad van oxygenatie van een kind te bepalen; blijf daarom de perifere zuurstofsaturatie van het kind doorlopend met pulsoxymetrie meten. Pulsoxymetrie kan in bepaalde omstandigheden onbetrouwbaar zijn, bv. bij een kind met circulatoir falen, cardiopulmonale stilstand of slechte perifere perfusie. Circulatie Vasculaire toegang Een vasculaire toegang is essentieel om medicatie en vocht toe te dienen en bloedstalen te verkrijgen. Veneuze toegang kan moeilijk te bereiken zijn tijdens de reanimatie van een zuigeling of kind. Indien pogingen om een perifeer veneus infuus te plaatsen falen dient na een minuut overgegaan te worden tot plaatsing van een intra-osseuze toegang. 208,569 Intraosseuze toegang Intraosseuze (IO) toegang is een snelle, veilige en effectieve route voor de toediening van medicatie, vocht en bloedproducten. 570,571 Het begin van de werking en de tijd die nodig is om toereikende concentraties van de medicatie in het plasma te bereiken, zijn vergelijkbaar met de resultaten via de centrale veneuze weg. 212, Beenmergstalen kunnen worden gebruikt voor de kruisproef, bloedgroepbepaling, voor chemische analyse en voor de meting van het bloedgas (de waarden kunnen vergelijkbaar zijn met de centraal veneuze bloedgassen indien geen geneesmiddel in de beenmergholte geïnjecteerd is). 212 Injecteer grote vloeistofbolussen met manuele druk of met een drukzak. 578 Behoud de IOtoegang tot definitieve IV-toegang verkregen is. Intraveneuze toegang en andere wegen Centraal veneuze lijnen geven een meer betrouwbare toegang op lange termijn maar hebben vergeleken met IO- of perifere IV-toegang geen voordelen tijdens de reanimatie. 209 De tracheale weg voor de toediening van medicatie wordt niet langer aanbevolen. 579 Vloeistoffen en medicatie Isotone kristalloïden zijn aanbevolen als initiële reanimatievloeistof bij zuigelingen en kinderen met elk type van circulatoir falen. 580,581 Als er tekenen zijn dat de systemische perfusie ontoereikend is, zullen we een bolus met 20 ml/kg isotoon kristalloïde geven, zelfs indien de systemische bloeddruk normaal is. Herevalueer na elke bolus de klinische toestand van het kind aan de hand van de ABCDE-

31 beoordeling om te beslissen of een bijkomende bolus of een andere behandeling vereist is. Sommige kinderen kunnen vroegtijdige inotropische of vasopressorische ondersteuning nodig hebben. 582,583 Er bestaat toenemend bewijs om het gebruik van gebalanceerde kristalloïden te verkiezen, omdat ze minder hyperchloremische acidose veroorzaken Bij levensbedreigende hypovolemische shock, die kan optreden bij snel bloedverlies na trauma, kan het nodig zijn het gebruik van kristalloïden te beperken ten voordele van een regime van massieve bloedtransfusie. Er bestaan diverse regimes met combinaties van plasma, bloedplaatjes en andere bloedproducten 588,589, hierin wordt gewoonlijk een plaatselijk protocol gevolgd. Adrenaline Adrenaline (epinefrine) speelt een centrale rol in de behandelingsalgoritmen voor hartstilstand met niet-defibrilleerbare en defibrilleerbare ritmes. Tijdens cardiopulmonale reanimatie is de aanbevolen IV/IO-dosis adrenaline bij kinderen 10 microgram/kg voor de eerste en volgende doses. De maximale eenmalige dosis is 1 mg. Geef indien nodig bijkomende doses adrenaline om de 3 tot 5 minuten. Het gebruik van hogere eenmalige doses adrenaline (meer dan 10 microgram/ kg) is niet aanbevolen, omdat het de overleving of de neurologische uitkomst na cardiopulmonale stilstand niet verbetert Amiodaron voor schokbestendige VF/polsloze VT bij kinderen Amiodaron kan worden gebruikt voor de behandeling van schokbestendige VF/ polsloze VT (pvt) bij kinderen. Het wordt na de derde defibrillatie als een bolus van 5 mg/kg toegediend (en mag na de vijfde defibrillatie worden herhaald). In de behandeling van andere hartritmestoornissen moet amiodaron langzaam worden geïnjecteerd (gedurende 10 tot 20 minuten) met monitoring van de systemische bloeddruk en het ECG, om hypotensie te voorkomen. 595 Deze bijwerking komt minder vaak voor met de oplossing in water. 257 Atropine Atropine wordt alleen aanbevolen voor bradycardie als gevolg van een toegenomen vagale tonus of cholinergische geneesmiddeltoxiciteit./ De courant gebruikte dosis is 20 microgram/kg. Bij bradycardie met slechte perfusie die niet op ventilatie en oxygenatie reageert, is het eerstelijnsmiddel adrenaline, niet atropine. Calcium Calcium is essentieel voor de myocardfunctie, 599 maar het stelselmatig gebruik van calcium geeft geen verbetering van de uitkomst van cardiopulmonale stilstand 600,601 Calcium is aangewezen in de aanwezigheid van hypokaliëmie, overdosis calciumkanaalblokkers, hypermagnesiëmie en hyperkaliëmie. 602

32 Glucose Gegevens van pasgeborenen, kinderen en volwassen wijzen op een verband tussen zowel hyper- als hypoglycemie en een slechte uitkomst na cardiopulmonale stilstand, 603 maar het is niet duidelijk of dit causatief of slechts een associatie is. Controleer de glucoseconcentratie in het bloed of plasma en monitor het zorgvuldig bij elk ziek of gekwetst kind, ook na hartstilstand. Geef tijdens de CPR geen vloeistoffen die glucose bevatten, tenzij hypoglycemie aanwezig is. 604 Vermijd hyper- en hypoglycemie na ROSC. 605 Magnesium Er is geen bewijs voor de stelselmatige toediening van magnesium tijdens cardiopulmonale stilstand. 606,607 Een behandeling met magnesium is geïndiceerd bij het kind met gedocumenteerde hypomagnesiëmie of met torsades de pointes VT (50 milligram/kg), ongeacht de oorzaak. 608 Natriumbicarbonaat Er is geen evidentie voor de stelselmatige toediening van natriumbicarbonaat bij cardiopulmonale stilstand Natriumbicarbonaat kan worden overwogen voor het kind met langdurige cardiopulmonale stilstand en/of ernstige metabolische acidose. Natriumbicarbonaat kan ook worden overwogen bij hemodynamische instabiliteit die gepaard gaat met hyperkaliëmie, of bij de aanpak van een overdosis tricyclische antidepressiva. Vasopressine terlipressine Er bestaat tot op heden onvoldoende ondersteunende of weerleggende evidentie voor het gebruik van vasopressine of terlipressine als alternatief van of in combinatie met adrenaline bij hartstilstand met om het even welk ritme bij volwassenen of kinderen. 246,248,249, Defibrillatoren In ziekenhuizen en in andere gezondheidsinstellingen die kinderen met risico op cardiopulmonale stilstand verzorgen, moeten manuele defibrillatoren beschikbaar zijn die alle energievereisten kunnen leveren, te beginnen met de vereisten voor pasgeborenen. Automatische externe defibrillatoren (AED s) zijn vooraf ingesteld voor alle variabelen, met inbegrip van de energiedosis.