Klinische en radiologische resultaten na secundaire patellaprothese plaatsing bij totale knieartroplastiek; een retrospectieve studie.

Transcriptie

1 Stage wetenschap 2012: Klinische en radiologische resultaten na secundaire patellaprothese plaatsing bij totale knieartroplastiek; een retrospectieve studie. Naam: Philip Scheurer Studentnummer: S Begeleider: Dr. J.J.A.M. van Raaij Extern begeleider: Dr. I.H.F Reininga Afdeling orthopedie

2 Samenvatting Introductie: Een totale knieartroplastiek (TKA), waarbij zowel het mediale als het laterale compartiment van de knie vervangen wordt door een prothese, is één van de meest uitgevoerde orthopedische ingrepen. Het al dan niet plaatsen van een patellaprothese tijdens TKA is al jaren een onderwerp van discussie. Wanneer er geen patellaprothese tijdens TKA geplaatst wordt bestaat een hogere kans op het ontstaan of persisteren van anterieure kniepijn (AKP). Het ontstaan of persisteren van AKP na TKA wordt gezien als de belangrijkste indicatie voor het secundair plaatsen van een patellaprothese (SPP). Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar de klinische en radiologische resultaten van SPP. Doel: Het primaire doel van deze studie is het in kaart brengen van de klinische en radiologische resultaten op middellange termijn van SPP na TKA. Secundair is er gekeken naar de meerwaarde van een preoperatieve botscan voorafgaand aan SPP. Daarnaast is er gekeken of er patiëntgerelateerde factoren zijn die verschillen tussen de succesgroep en de faalgroep. Deze groepen zijn respectievelijk gedefinieerd als alle tevreden patiënten die zich weer zouden laten opereren en alle patiënten die zich niet opnieuw zouden laten opereren wegens onvoldoende resultaat. Methode: In deze retrospectieve studie zijn in totaal 60 patiënten (54 vrouwen (90%) en 6 mannen (10%)) met een gemiddelde leeftijd van 70 jaar ten tijde van SPP geïncludeerd. Voor de complicatie analyse werden ook geëxcludeerde patiënten meegenomen (n=76). Het fysiek functioneren en de kwaliteit van leven is in kaart gebracht middels de KOOS, de patellofemorale klachten middels de Baldini score. Enkele vragen zijn gesteld om de mate van tevredenheid van de patiënt vast te stellen. De visual analogue scale (VAS) voor AKP preen postoperatief is in kaart gebracht. De röntgenopnames zijn beoordeeld door een radioloog op aanwezigheid van een patellaire tilt, subluxatiestand en eventuele andere afwijkingen. Bij 52 van de 60 patiënten is voorafgaand aan SPP een botscan gemaakt. Deze botscans zijn herbeoordeeld door een nucleair geneeskundige. Resultaten: Met een mediane follow-up van 34 (6-76) maanden waren 43 patiënten (72%) tevreden met het resultaat van de SPP, 10 patiënten (17%) neutraal en 7 patiënten (11%) ontevreden. Complicaties kwamen voor bij 6 patiënten (8%) en bij 3 patiënten (4%) was reoperatie nodig. De gemiddelde KOOS voor pijn, symptomen, ADL en QoL en de Baldini score van SPP patiënten waren respectievelijk: 65, 69, 62, 44 en 71. De VAS voor AKP nam gemiddeld af met 3,7 punten na SPP. Patellaire tilt en een subluxatiestand werd respectievelijk bij 19 (32%) en 2 knieën (3%) waargenomen op de Merchant opname. Er werden geen andere radiologische afwijkingen gevonden. Patellaire tilt kwam significant vaker voor in de faalgroep. Patiënten met een hete botscan waren niet significant vaker tevreden over de uitkomst van SPP dan patiënten met een koude botscan. Patiënten in de succesgroep hadden een significant langere interval tussen TKA en SPP en een significant hogere VAS preoperatief dan de faalgroep. Conclusie: SPP zorgde bij een meerderheid van patiënten met AKP na TKA voor tevredenheid en afname van de klachten. In deze studie kwamen complicaties voor bij 8% van de patiënten en reoperatie was nodig bij 4%. Het fysieke functioneren en de kwaliteit van leven van patiënten na SPP is matig en er komen nog patellofemorale klachten voor. Patellaire tilt werd waargenomen bij 19 knieën en komt significant vaker in de faalgroep voor. Patiënten met een hete botscan preoperatief hebben geen beter resultaat dan patiënten met een koude botscan. Bij patiënten met een langer interval tussen TKA en SPP en met meer AKP preoperatief lijkt SPP tot een beter resultaat te leiden. 2

3 Abstract Introduction: A total knee arthroplasty (TKA), in which both the medial and the lateral compartment of the knee is replaced by a prosthesis, is one of the most performed orthopedic surgical procedures. Whether or not to resurface the patella during TKA has been a topic of discussion. There is a higher risk of developing, or persisting of anterior knee pain (AKP) when the patella remains unresurfaced during TKA. The emergence or persistence of AKP after TKA is seen as the main indication for secondary patellar resurfacing (SPR). Little research has been done into the clinical and radiographic results of SPR. Objective: The primary aim of this study is to evaluate the outcome (clinical and radiological) of SPR after TKA in the long term. Secondary aim is to examine the value of a preoperative bone scan in the outcome of SPP. Another aim is to identify factors that differ between the success group and the failure group. The success group is defined as all patients who are satisfied with the outcome of SPR and would have surgery again. The failure group is defined as patients who would not have surgery again because of insufficient improvement. Methods: In this retrospective study a total of 60 patients (54 women (90%) and 6 men (10%)) with a mean age of 70 years at the time of SPR are included. Excluded patients were also used for the analysis of complications (N=76). Physical function and quality of life (QoL) are evaluated using the KOOS, the patellofemoral problems using the Baldini score. Several questions are asked to rate the satisfaction of the patients who underwent SPR. The visual analogue scale (VAS) for AKP pre- and postoperatively is checked and documented. The X- ray images are reviewed by a radiologist for the presence of patellar tilt, subluxation of the patella and any other abnormalities. In 52 of the 60 patients a bone scan was made prior to SPP. The bone scans are reassessed by a nuclear physician. The success group and failure group are compared in order to identify differences in patient factors which may affect the outcome following SPR. Results: With a median follow-up of 34 (6-76) months, 43 patients (72%) were satisfied with the results of the SPR, 10 patients (17%) neutral and 7 patients (11%) dissatisfied. Complications occurred in 6 patients (8%) and revision was necessary in 3 patients (4%). The mean KOOS for pain, symptoms, ADL and QoL and Baldini score of SPP patients were respectively: 65, 69, 62, 44 and 71. The VAS for AKP decreased an average of 3,7 points after SPR. Patellar tilt and subluxation was seen in, respectively in 19 (32%) and 2 knees (3%) on the Merchant view. No other radiological abnormalities were found. Patellar tilt was significantly more often seen in the failed group. Patients with a hot bone scan are not more often satisfied with the outcome of SPR than patients with a cold bone scan. Patients in the success group had a significantly longer interval between TKA and SPR and a significantly higher preoperative VAS than the failed group. Conclusion: In a majority of the patients with AKP after TKA, SPR resulted in satisfieds patients and decrease of symptoms. In this study, complications were present in 8% and reoperation was required in 4% of the patients. Physical function and quality of life of patients after SPP is decreased and they experience patellofemoral problems. Patellar tilt is seen in 19 knees and was significantly more often seen in the failure group. Patients with a hot bone scan preoperatively have no better outcome than patients witch a cold bone scan. Patients who had a longer interval between TKA and SPR and had a higher rate of AKP seem to have a better result following SPR. 3

4 Inhoudsopgave SAMENVATTING... 2 ABSTRACT... 3 INHOUDSOPGAVE... 4 INTRODUCTIE... 5 GONARTROSE... 5 TOTALE KNIEARTROPLASTIEK... 6 PLAATSEN VAN EEN PATELLAPROTHESE BIJ EEN TOTALE KNIEARTROPLASTIEK... 6 SECUNDAIRE PATELLAPROTHESE PLAATSING... 7 BOTSCAN BIJ SECUNDAIRE PATELLA PLAATSING... 8 PRIMAIRE DOELSTELLING... 9 SECUNDAIRE DOELSTELLING... 9 MATERIAAL EN METHODEN PATIËNTENPOPULATIE PROTHESES EN OPERATIETECHNIEK FYSIEK FUNCTIONEREN EN KWALITEIT VAN LEVEN COMPLICATIES RADIOLOGISCHE UITKOMSTEN STATISTISCHE ANALYSE RESULTATEN DEMOGRAFISCHE GEGEVENS COMORBIDITEIT EN VOORGAANDE OPERATIES TEVREDENHEID FYSIEK FUNCTIONEREN, KWALITEIT VAN LEVEN EN PATELLOFEMORALE KLACHTEN RANGE OF MOTION EN VISUAL ANALOGUE SCALE VOOR ANTERIEURE KNIEPIJN COMPLICATIES RADIOLOGISCHE UITKOMST BOTSCAN PATIËNTGERELATEERDE FACTOREN SUCCESGROEP VERGELEKEN MET DE FAALGROEP CONCLUSIE EN DISCUSSIE FYSIEK FUNCTIONEREN, KWALITEIT VAN LEVEN EN PATELLOFERMORALE KLACHTEN COMPLICATIES RADIOLOGIE BIJ SECUNDAIRE PATELLAPROTHESE PLAATSING BOTSCAN FACTOREN DIE INVLOED HEBBEN OP DE UITKOMST BEPERKINGEN AAN DE STUDIE EN AANBEVELINGEN CONCLUSIE REFERENTIES BIJLAGEN BIJLAGE 1: TOESTEMMINGSVERKLARING BIJLAGE 2: INFORMATIEBRIEF BIJLAGE 3: KNEE INJURY AND OSTEOARTHRITIS OUTCOME SCORE (KOOS) BIJLAGE 4: BALDINI SCORE

5 Introductie Gonartrose Artrose is een ziekte die het gewrichtskraakbeen en het subchondrale bot aantast. Het veroorzaakt pijn rond en in een gewricht, stijfheid en daarmee gepaard gaande bewegingsbeperking. Doordat de knie door zijn functie en bouw één van de zwaarst belaste gewrichten in het lichaam is, komt artrose van de grote gewrichten het meest in de knie voor. Het kniegewricht bestaat uit drie compartimenten: het laterale, het mediale en het patellofemorale compartiment. 1 Schade aan het kraakbeenoppervlak kan het gevolg zijn van artrose (idiopatisch of posttraumatisch), inflammatoire artritis (reumatoïde (RA), psoriatische of septische artritis), avasculaire necrose, tumoren, standsafwijkingen van de onderste extremiteit of congenitale deformiteiten. 2 Posttraumatische artrose kan ontstaan door een eerdere ruptuur van een meniscus, laesie van het kruisbandcomplex of een traumatische beschadiging van kraakbeen. In veel gevallen is echter geen oorzaak te achterhalen; dan wordt er gesproken van een primaire of idiopathische gonartrose. 1 De diagnose gonartrose kan gesteld worden wanneer er drie of meer van de volgende criteria aanwezig zijn: leeftijd van boven de 50 jaar, ochtendstijfheid die minder dan 30 minuten duurt, crepitaties van het kniegewricht, gevoeligheid van het bot rond het kniegewricht, benige verdikkingen rond het kniegewricht en de afwezigheid van palpabele warmte rondom het kniegewricht. 3 Op een röntgenopname van de knie zijn gewrichtsspleetversmalling en osteofyten te zien (figuur 1B). Daarnaast kan subchondrale sclerose waargenomen worden. Dikwijls wordt ook een standsafwijking van het onderbeen of worden subchondrale cystes waargenomen op de foto. 1 Osteofyten Gewrichtspleetversmalling Sclerose A. Gezonde knie B. Knie met artrose Figuur 1. 5

6 Conservatieve therapie voor de behandeling van gonartrose bestaat in eerste instantie uit voorlichting. Leefregels gericht op voeding, beweging en gewichtsvermindering spelen hierbij een grote rol. Daarnaast kan oefentherapie ervoor zorgen dat de knie sterker wordt en soepel blijft. 1 Pijnstilling kan in de vorm van niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID s) een toevoeging zijn op paracetamol en niet-medicamenteuze therapie. Tot slot kunnen intra-articulaire injecties met NSAID s en pijnstillers of met hyaluronzuur overwogen worden. 4,5 Mocht conservatieve therapie niet genoeg verlichting bieden dan bestaat er de mogelijkheid over te gaan op operatieve behandeling. 6 Totale knieartroplastiek Een totale knieartroplastiek (TKA), waarbij zowel het mediale als het laterale compartiment van de knie vervangen wordt door een prothese, is de meest toegepaste chirurgische behandeling van gonartrose en één van de meeste uitgevoerde orthopedische ingrepen. Sinds 1997 worden er in de Verenigde Staten circa totale knie protheses per jaar geplaatst. 7 In Nederland worden jaarlijks circa TKAs uitgevoerd en dit aantal stijgt jaarlijks nog. 8 Naar verwachting en op basis van historische trends en demografische ontwikkelingen blijft deze stijging zich voorlopig voortzetten. 9 Naar schatting zullen er in Nederland rond 2030 jaarlijks bijna TKAs per jaar worden uitgevoerd (een toename van bijna 300%). 9 Ontwikkelingen die mogelijk aan deze trend bijdragen zijn: veranderingen in bevolkingssamenstelling, de toename van het aantal mensen met overgewicht, betere langetermijnresultaten, de actievere levensstijl van de oudere patiënt en het stijgende aantal orthopedisch chirurgen. 9 Een TKA is een effectieve ingreep voor de behandeling van pijnklachten en het verbeteren van bewegelijkheid en mobiliteit bij patiënten met verschillende knieaandoeningen. 10 De indicatie voor een TKA is in een grote meerderheid van de gevallen artrose en RA. 1,2 Plaatsen van een patellaprothese bij een totale knieartroplastiek Onder orthopedisch chirurgen bestaat er geen consensus over wanneer er gekozen moet worden voor een tricompartimentele TKA, waarbij niet alleen een tibia- en femurcomponent wordt geplaatst (bicompartimentele TKA), maar waarbij ook een patellaprothese wordt geplaatst. 11 Bij het plaatsen van een patellaprothese wordt het gewrichtsoppervlak van de patella verwijderd en vervangen door een gecementeerde prothese Grofweg bestaan er drie opvattingen over dit onderwerp: altijd plaatsen, nooit plaatsen of selectief op indicatie plaatsen. 13 Volgens de literatuur zijn de indicaties voor het plaatsen van een patellaprothese: oudere leeftijd, anterieure kniepijn (AKP), patellofemorale artrose zichtbaar op de röntgenopnames, RA, obesitas, patellofemorale instabiliteit, grote en/of dikke patella, een vaker geopereerd kniegewricht en een groot verlies van patellofemoraal kraakbeen dat peroperatief opgemerkt wordt Echter, het plaatsen van een patellaprothese kan gepaard gaan met complicaties, zoals het fractureren van de patella, een ruptuur van de patellapees, avasculaire necrose van de patella en (een toename van) functiebeperking. 15,17-20 Klachten kunnen ook ontstaan door een postoperatieve patellaire tilt (kanteling van de patella), subluxatie en daarmee het niet goed sporen van de patella, instabiliteit, polyethyleen slijtage van de patellaprothese, overstuffing (te veel materiaal in het kniegewricht waardoor te weinig bewegingsruimte), bewegingsbeperking en het patellair clunk syndrome (slotklachten en klikken van het strekapparaat door littekenweefsel) Ook in de literatuur bestaat er tot op heden geen consensus over het al dan niet plaatsen van een patellaprothese tijdens TKA. 12,24-26 Er wordt aangenomen dat door het 6

7 vervangen van het gewrichtsoppervlak van de patella de kans op een heroperatie en de kans op en de ernst van AKP afneemt. Echter, de resultaten in de wetenschappelijke literatuur zijn wisselend. Een meta-analyse, waarin 12 studies werden geïncludeerd met in totaal 1223 TKAs, toonde een reductie van 14% aan in het absolute risico op postoperatieve AKP na het plaatsen van een patellaprothese. 11 Uit een andere studie is gebleken dat de kans op een heroperatie na het plaatsen van een patellaprothese bij primaire TKA significant lager is vergeleken met TKAs waar geen patellaprothese geplaatst is. 27 In tegenspraak met deze uitkomsten, toonde de grootste studie (1715 patiënten) die tot nu toe uitgevoerd is naar het plaatsen van een patellaprothese bij primaire TKA, aan dat vijf jaar na TKA de functionele uitkomst, het aantal reoperaties en de totale gezondheidszorgkosten niet significant beïnvloed worden door het plaatsen van een patellaprothese. 26 Ook in deze studie werd via randomisatie bepaald of er wel of geen patellaprothese geplaatst werd tijdens TKA, ongeacht of er sprake was van patellofemorale artrose. Secundaire patellaprothese plaatsing Uit meerdere studies blijkt dat wanneer er tijdens een primaire TKA geen patellaprothese is geplaatst, er een grotere kans is op het ontstaan of persisteren van AKP. 11,24 De pijn ontwikkelt zich meestal binnen de eerste 18 maanden na het plaatsen van de TKA. 11,24,28 Het ontstaan of persisteren van AKP na TKA wordt gezien als de belangrijkste indicatie voor het plaatsen van een patellaprothese. 15,16,23,29-32 Zowel onder orthopedisch chirurgen als in de literatuur bestaat over de juiste indicatie van SPP geen consensus. Er zijn diverse studies die aantonen dat SPP leidt tot een significante verbetering van de kniepijn- en functiescores. 15,16,23,31,32 Bekend is dat hoe eerder SPP plaatsvindt, hoe beter de resultaten zijn. 16,23,33 Echter, de resultaten van SPP zijn minder goed vergeleken met die van initiële patellaprothese plaatsing tijdens primaire TKA. 16,23,28,34 SPP kan ook leiden tot meer klachten bij de patiënt. Zo wordt volgens Clements et al. 28 bij 15% van de patiënten binnen 4 jaar een reoperatie verricht, meestal vanwege aseptische patellaprothese loslating of infectie van de prothese. Ook blijft er risico bestaan op algemene complicaties, zoals een wondinfectie en postoperatief hematoom. Daarnaast komen de specifieke complicaties voor bij SPP zoals patella fractuur, instabiliteit van de patella (patellaire tilt en subluxatie) en bewegingsbeperking. 15,23,29,33 In de literatuur is een grote variatie in tevredenheid na SPP beschreven (tabel 1). Echter, er zijn alleen kleine studies gedaan (maximaal 41 patiënten) naar de resultaten van Auteur (Jaar van publicatie) Tabel 1. Succesratio s in de literatuur n Gemiddelde leeftijd in jaren op het moment van SPP Aantal succesvolle SPPs (%) Muoneke et al. 23 (2003) 20 64,8 8 (44%) Khatod et al. 34 (2004) 28 68,0 15 (54%) Mockford et al. 32 (2005) 13 67,8 4 (30%) Spencer et al. (2010) 31 72,0 17 (59% Garcia et al. 31 (2010) 17 68,1 8 (53%) Munoz et al. 30 (2011) 27 69,5 17 (63%) Daniilidis et al. 29 (2012) 22 60,4 8 (36%) Parvici et al. 15 (2012) 41 66,0 25 (61%) 7

8 Bij de meeste studies naar de uitkomst van SPP is gebruik gemaakt van algemene kniescores, zoals de American Knee Society Score 35 en de Oxford Knee Score 35, of van zelf ontworpen patellofemorale scores. Het gebruik van een gevalideerde patellofemorale score ontbreekt meestal. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor de zeer wisselende resultaten. Recent publiceerden Baldini et al. 36 een scoringssysteem dat ontworpen is om de patellofemorale klachten na TKA in kaart te brengen. Er is één studie beschreven waarbij deze patellofemorale score wordt gebruikt bij onderzoek naar SPP. 30 Tevens ontwikkelde Baldini et al. 37 een nieuwe belaste patella röntgenopname. Hierbij wordt een axiale opname gemaakt met de patiënt in (belaste) staande positie met de knie 45 graden gebogen (Figuur 2). 37 Voordeel van deze opname is dat het een betere weergave geeft van de patellaire tilt en van een eventuele subluxatiestand van de patella in vergelijking met de conventionele onbelaste axiale opname volgens Merchant. 38 Daarnaast is botcontact (resterende deel patella en femorale trochlea) en gewrichtsspleetsversmalling beter te zien op de opname volgens Baldini. 37 Deze opnames zijn niet eerder gebruikt bij wetenschappelijke studies naar de resultaten van SPP bij TKA. SPP. 15,16,23,29-33 Figuur 2. Baldini opname Botscan bij secundaire patellaprothese plaatsing Een verhoogde opname op een botscan ter plaatse van het patellofemorale gewricht na TKA ( hete botscan) kan wijzen op een patellofemorale artrose (Figuur 3). 30,39 Aangenomen wordt dat een botscan waarop een verhoogde opname te zien is ter plaatse van de patella, minimaal één jaar na TKA, de indicatie voor SPP versterkt. 30,39 Tot op heden is er slechts één studie gepubliceerd naar de rol van de botscan bij SPP. 39 Deze studie suggereert dat verhoogde activiteit op de botscan een goede indicatie is voor SPP. In deze studie werden overigens alleen patiënten met een verhoogde activiteit op de botscan geopereerd en geen patiënten met normale scans ( koude botscans). Eén andere studie vermeldt dat bij een 8

9 populatie van 27 patiënten geen significant verschil wordt gevonden bij het vergelijken van de resultaten bij patiënten geopereerd met of zonder verhoogde activiteit op de botscan. 30 Doordat er in bovengenoemde studies geen gebruik gemaakt is van een specifieke gevalideerde patellofemorale score en er alleen belaste patella opnames gemaakt zijn, is het van belang te onderzoeken wat het resultaat is van SPP in een grotere groep, daarbij gebruik makend van het specifieke patellofemorale scoringssysteem 36 en belaste axiale opnames volgens Baldini 37. Daarnaast is het van belang te onderzoeken of de resultaten van SPP bij patiënten waarbij op de botscan geen verhoogde activiteit waarneembaar is, verschillen van de resultaten bij patiënten met verhoogde activiteit op de botscan bij een grotere populatie. A. Anteroposterior aanzicht B. Lateraal aanzicht Figuur 3. Verhoogde opname linker patella Primaire doelstelling Het primaire doel van deze studie is het in kaart brengen van klinische en radiologische resultaten op de middellange termijn van SPP na een eerdere TKA. Secundaire doelstelling Secundair wordt gekeken of de resultaten van patiënten met een hete botscan preoperatief beter zijn dan die van patiënten met een koude botscan. Daarnaast wordt er gekeken of er patiëntgerelateerde factoren gevonden kunnen worden die verschillen tussen de succesgroep en de faalgroep. 9

10 Materiaal en methoden De studie heeft plaatsgevonden op de afdeling Orthopedie van het Martini Ziekenhuis in Groningen. Het betreft een retrospectieve cohort studie. Voor aanvang van deze studie is het protocol van deze studie voorgelegd aan de medisch ethische toetsingscommissie (METC) van het Universitair Medisch Centrum Groningen. De METC heeft geoordeeld dat de studie niet WMO-plichtig is. Alle patiënten ondertekenden een toestemmingsverklaring (bijlage 1). Materiaal Patiëntenpopulatie Alle patiënten bij wie tussen en wegens persisterende anterieure kniepijn (AKP) na een totale knieartroplastiek (TKA) een secundaire patella plaatsing (SPP) uitgevoerd werd, werden geïncludeerd. Exclusie criteria waren revisie chirurgie waarbij de patellaprothese verwijderd werd, geplande revisiechirurgie vanwege tekenen van infectie, ernstige comorbiditeit en onvermogen tot het lezen of schrijven van de Nederlandse taal. In dit tijdsinterval ondergingen 75 patiënten in het Martini Ziekenhuis SPP, van wie één patiënt dubbelzijdig (zie Figuur 4). Twee patiënten kregen elders een bicompartimentele TKA, maar ondergingen SPP in het Martini Ziekenhuis. Van de 75 geïncludeerde patiënten waren twee overleden. De overige 73 patiënten werden telefonisch benaderd. Uiteindelijk bleven er 60 patiënten (61 knieën) over voor deelname aan de studie. Deze patiënten kregen een informatiebrief toegezonden (bijlage 2) en er werd een afspraak voor röntgencontrole en poliklinische controle op de polikliniek Orthopedie van het Martini Ziekenhuis gemaakt. 75 patiënten 2 overleden 8 patienten geëxcludeerd: 73 patiënten telefonisch benaderd - 3 ernstige dementie - 2 M. Parkinson - 1 palliatieve behandeling kanker - 1 verdenking prothese infectie - 1 status na multipele CVA s 5 werden niet bereikt of wilden niet mee werken 60 patiënten poliklinisch gezien 1 Revisie chirurgie waarbij patellaprothese verwijderd 59 patiënten met in totaal 60 secundaire patellaprotheses gebruikt voor studie Figuur 4. Flowchart patiëntenpopulatie 10

11 Tijdens poliklinische controle bleek één patiënt revisiechirurgie te hebben ondergaan na een val op haar TKA waarbij de patellaprothese werd verwijderd en er geen nieuwe patellaprothese werd geplaatst. Deze patiënte werd vervolgens geëxcludeerd. Uiteindelijk werden 59 patiënten (60 knieën met SPP) geïncludeerd voor deze studie. Protheses en operatietechniek Bij alle patiënten die in het Martini Ziekenhuis een TKA hebben ondergaan, werd een AGC knieprothese (Biomet) geplaatst. Tijdens SPP werd bij deze patiënten de bijbehorende totaal polyethyleen AGC patellaprothese (Biomet) geplaatst (Figuur 5). Twee patiënten ondergingen een TKA elders. Eén patiënt kreeg een LCS knieprothese (DePuy) en bij deze patiënt werd een Profix (DePuy), deels metalen, deels polyethyleen patellaprothese geplaatst. Bij één patiënt werd elders een Profix knieprothese (Smith & Nephew) geplaatst, hierbij werd een polyethyleen Profix patellaprothese (Smith & Nephew) met metalen markering geplaatst. Alle geplaatste patellaprotheses waren gecementeerde protheses. Het plaatsen van de patellaprothese werd uitgevoerd middels een mediale parapatellaire artrotomie. Bij twee patiënten werd een tuberositas osteotomie toegepast wegens onvermogen tot het omklappen van de patella. Het articulaire deel van de patella werd gereseceerd en er werden multipele boorgaatjes voor een betere cement-bot interface geboord. De patellaprotheses werden gecementeerd met Genta-Palacos botcement waarna ze met een klem vastgezet werden totdat het cement uitgehard was (Figuur 5). Figuur 6. Patellaprothese Figuur 5. Plaatsing van de secundaire patellaprothese (AGC) Bij zes patiënten werd tevens een laterale release uitgevoerd om de patella beter te laten sporen, bij zes andere patiënten werd een adhesiolyse uitgevoerd en bij één patiënt werd de mediale collaterale band gereefd tijdens SPP. Tijdens de operatie werd gecontroleerd op loslating van de femorale en tibiale component van de TKA. Dit was bij geen enkele prothese het geval. De patellaprotheses werden geplaatst door zes orthopedisch chirurgen of door arts-assistenten in opleiding tot specialist (AIOS) onder supervisie van één van de zes orthopedisch chirurgen. 11

12 Methode Fysiek functioneren en kwaliteit van leven Demografische gegevens werden in kaart gebracht door middel van statusonderzoek. De patiënten werden gezien door de onderzoeker onder supervisie van een orthopedisch chirurg of een AIOS op de polikliek Orthopedie in het Martini Ziekenhuis. De patiënten vulden een Nederlandse versie van de Knee injury and Osteoartritis Outcome Score (KOOS) (bijlage 3) in. 40 De KOOS is een vragenlijst die bestaat uit de vijf subschalen pijn, symptomen, algemene handelingen in het dagelijks leven (ADL), sport en kwaliteit van leven (QoL). De subschaal voor sport werd niet gebruikt, omdat deze niet relevant is voor deze patiëntenpopulatie. De KOOS wordt door de patiënt zelf ingevuld en is een valide en betrouwbare score om het fysiek functioneren en de QoL in kaart te brengen. 40 Door de onderzoeker werd de patellofemorale score volgens Baldini (bijlage 4) afgenomen. De patellofemorale score volgens Baldini is een score die bestaat uit een korte subjectieve vragenlijst en een objectief lichamelijk onderzoek. De score is speciaal ontworpen om op de polikliniek binnen 5 minuten af te kunnen nemen. 36 Zowel de KOOS als de Baldini score wordt gerapporteerd op een 100-puntsschaal waarbij 100 het beste resultaat is. De range of motion (ROM) van de geopereerde knie werd gemeten volgens de nulmethode. Alle patiënten werden gewogen en hun lengte werd bepaald. Daarnaast werd de APK pre- en postoperatief in kaart gebracht met behulp van de visual analogue scale (VAS) voor AKP. Tevens werd gevraagd of de oude AKP verdwenen was. Tot slot werd er gevraagd naar de tevredenheid van de patiënt en of de patiënt de ingreep weer zou ondergaan. De tevredenheid werd onderverdeeld in drie categorieën: tevreden met verbetering en de patiënt zou zich weer laten opereren, neutraal met weinig verbetering of geen verschil maar de patiënt zou zich niet weer laten opereren en ontevreden en geen verschil of verslechtering en de patiënt zou zich niet weer laten opereren. Complicaties Complicaties werden in kaart gebracht door middel van statusonderzoek naar alle 76 geopereerde knieën. Alle orthopedisch-chirurgisch gerelateerde problemen werden beschouwd als complicaties. Tijdens de poliklinische controle werd ook gevraagd of de patiënt complicaties of andere problemen na SPP heeft gehad. Radiologische uitkomsten Bij patiënten die deelnamen aan de studie werden röntgenopnames gemaakt. Het betrof belaste anteroposterior (AP), laterale, Merchant in buikligging (30 graden onbelast) 38 en Baldini (45 graden belast, Figuur 2) 37 opnames van de knie. De opnames werden door een onafhankelijke radioloog beoordeeld op de aan- of afwezigheid van patellaire tilt en subluxatiestand. Patellaire tilt werd gedefinieerd als meer dan tien graden schuinstand van de patella ten opzichte van de femurcomponent. 41 Bij één patiënt werden geen controlefoto s gemaakt wegens onvermogen te staan door opname en operatie voor een mediale collumfractuur (kop-hals prothese). Bij twee andere patiënten ontbrak de Merchant opname. Eén Merchant opname ontbrak door miscommunicatie met de afdeling Radiologie en de andere Merchant opname ontbrak door onvermogen van de patiënt om zich in buikligging te positioneren vanwege overgewicht. 12

13 Bij 52 van de 60 patiënten was voorafgaand aan SPP een botscan gemaakt. De botscans werden minimaal één jaar na TKA gemaakt. De preoperatieve botscans werden herbeoordeeld door een nucleair geneeskundige. Een botscan werd afgegeven als heet wanneer op de derde fase van de botscan een grotere opname is in de patella dan aan het ipsilaterale distale femur of de proximale tibia, bij een koude botscan is dit niet het geval (Figuur 3). Statistische analyse De statistische analyse bestond uit beschrijvende statistiek (gemiddelde, standaarddeviatie), die gebruikt werd om de verschillende factoren en de resultaten van de uitkomstmaten weer te geven. De onderzoekspopulatie werd in twee groepen verdeeld: de succesgroep en de faalgroep. De succesgroep werd gedefinieerd als alle tevreden patiënten met verbetering van de klachten en die zich weer zouden laten opereren. De faalgroep werd gedefinieerd als de groep patiënten waar geen verschil of verslechtering van de klachten plaatsvond en die zich niet opnieuw zouden laten opereren. De succesgroep werd met de faalgroep vergeleken. De verschillen in kniescores en de ROM tussen beide groepen werden getoetst met een ongepaarde T-toets. Voor het verschil in VAS voor AKP tussen preoperatief en ten tijde van follow-up werd een gepaarde T-toets gebruikt. Om te toetsen of er in de succesgroep significant meer patiënten een hete botscan hadden in vergelijking met de faalgroep, werd gezien werd de Fisher s exact toets gebruikt. De Fisher s exact toets werd ook gebruikt om te toetsen of er vaker patellaire tilt op de axiale opnames zichtbaar in de faalgroep dan in de succesgroep. Factoren die bekeken werden waren geslacht, leeftijd ten tijde van het poliklinische bezoek, leeftijd waarop de SPP plaatsvond, leeftijd van TKA, follow-up duur, interval tussen TKA en SPP en BMI. Indien de patiënt karakteristieken normaal verdeeld waren werd dit gedaan door middel van een ongepaarde T-toets. Indien dit niet het geval was werd gebruik gemaakt van non-parametrische toetsen (Mann-Whitney U toets). Een p-waarde van < 0,05 werd beschouwd als significant verschillend. Voor de statistische analyse werd SPSS 20.0 voor Windows gebruikt. 13

14 Resultaten Demografische gegevens Van de 60 geïncludeerde knieën (59 patiënten) waren 54 vrouwelijk (90%) en zes mannelijk (10%) met een gemiddelde leeftijd van 70 jaar (SD 9) ten tijde van SPP (tabel 2). De operatie werd 24 keer (40%) aan de linkerzijde en 36 keer (60%) aan de rechterzijde uitgevoerd. De gemiddelde body mass index (BMI) was 31. Tabel 2. Patiëntgerelateerde factoren per groep Totaal Succes Gefaald p-waarde n = 60 n = 43 n = 17 Leeftijd SPP (j) * 70 (9) 70 (9) 70 (7).96 Geslacht % vrouw (n) 90 (54) 91 (39) 88 (15).78 Leeftijd TKA (j)* 67 (9) 67 (9) 68 (7).67 Leeftijd ttv meting (j)* 73,0 (9) 73 (9) 73 (7).92 Follow-up (m) 34 (6-76) 30 (8-68) 31 (6-76).80 Interval TKA SPP (m) 24 (6-143) 29 (6-143) 18 (7 89).04 BMI* 31 (5) 31 (5) 30 (3).67 * Data weergegeven als gemiddelde (SD) Data weergegeven als mediaan (minimum - maximum) Afkortingen: SPP = secundaire patellaprothese plaatsing, TKA = totale knieartroplastiek, ttv = ten tijde van, BMI = body mass index Comorbiditeit en voorgaande operaties Onder de 60 knieën waren zes knieën met een status na revisie van hemi-prothese naar TKA en waren drie knieën met een status na een standscorrectie (high tibial osteotomy). Eén patiënt was bekend met reumatoïde artritis. Tevredenheid Met een mediane follow-up van 34 maanden waren 43 patiënten (72%) tevreden met het resultaat van de SPP, 10 patiënten (17%) waren neutraal en zeven patiënten (11%) waren ontevreden. Alle tevreden patiënten zouden de ingreep weer ondergaan, alle 17 patiënten die neutraal waren of ontevreden waren zouden de ingreep niet weer ondergaan. De voornaamste reden voor ontevredenheid was te weinig of geen afname van de AKP. Bij deze patiënten werd geen andere oorzaak voor de AKP gevonden en er vond ook geen andere ingreep plaats. Na SPP had één patiënt een vermindering van haar ROM. Fysiek functioneren, kwaliteit van leven en patellofemorale klachten De resultaten van de kniescores staan per groep weergegeven in tabel 3. De Knee injury and Osteoartritis Outcome Score (KOOS) voor pijn was gemiddeld 65, voor symptomen 69, voor algemene handelingen in het dagelijks leven (ADL) 62 en voor kwaliteit van leven (QoL) 44. De Baldini score was gemiddeld 71. Patiënten in de succesgroep hadden een significant hogere score op alle subschalen van de KOOS en op de Baldini score. 14

15 Tabel 3. KOOS en Baldini uitkomst per groep Totaal n = 60 Succes n = 43 Gefaald n = 17 p-waarde KOOS Pijn 65 (21) 72 (18) 46 (17) <.001 KOOS Symptomen 67 (19) 72 (18) 54 (16).001 KOOS ADL 61 (21) 68 (18) 45 (19) <.001 KOOS Qol 41 (18) 46 (16) 30 (20).006 Baldini 71 (19) 78 (16) 55 (16) <.001 Data weergegeven als gemiddelden (SD), p-waarde berekend met ongepaarde T-toets. Afkortingen: ADL = algemene handelingen in het dagelijks leven, QoL = kwaliteit van leven Range of motion en visual analogue scale voor anterieure kniepijn De uitkomsten voor ROM en de VAS voor AKP staan weergegeven in tabel 4. De ROM was gemiddeld 103 graden (SD 18). De ROM was significant kleiner in de faalgroep. De VAS voor anterieure kniepijn was voor SPP gemiddeld 7 en na SPP 3. De VAS nam gemiddeld met 4 punten af na SPP. Postoperatieve VAS waren significant afgenomen (p <.001). Bij alle patiënten nam de VAS af of bleef deze gelijk. De VAS preoperatief was significant hoger in de succesgroep dan in de faalgroep (p =.004). De VAS voor AKP postoperatief liet een tegenover gesteld resultaat zien; deze was significant lager in de succesgroep dan in de faalgroep. Veertig patiënten (66%) gaven aan dat hun oude AKP verdwenen was na SPP. De gemiddelde VAS reductie in deze groep was 5. De overige 20 patiënten (33%) gaven aan dat de oude AKP niet verdwenen was. Desondanks lieten deze patiënten ook een reductie in VAS zien van gemiddeld 1 punt. De afname van de VAS in de groep waar de oude AKP verdween, was significant groter dan in de groep waarin de oude AKP persisteerde (p <.001). Tabel 4. VAS pijn en ROM uitkomst per groep Totaal n = 60 Succes n = 43 Gefaald n = 17 p-waarde ROM 103 (18) 107 (13) 94 (24).05 VAS pijn preoperatief 6,5 (1,5) 6,7 (1,4) 5,7 (1,5).004 VAS pijn postoperatief 2,8 (2,3) 2,0 (1,9) 4,9 (1,7) <.001 VAS pijn reductie 3,7 (2,7) 4,7 (2,1) 0,8 (1,1) <.001 Data weergegeven als gemiddelden (SD), afkortingen: ROM = Range Of Motion, VAS = Visual Analogue Scale Complicaties In totaal werden er zes complicaties geregistreerd (8%) in de totale onderzoeksgroep (n = 76). Bij drie patiënten vond er een reoperatie plaats (4%). Eén patiënt werd verdacht van een low-grade infectie en kreeg ten tijde van de studie een totale revisie van de primaire totale knieprothese. De peroperatieve kweken bleven uiteindelijk echter negatief. Bij één patiënt ontwikkelde zich een groot hematoom postoperatief waarbij een verdenking was op infectie. Op de operatiekamer werd de verdachte knie gespoeld en werd een kweek 15

16 afgenomen. De kweek bleef negatief. Eén patiënt liep een traumatische luxatie van de patella op na een val op de aangedane knie, waarvoor revisie nodig was middels tuberositas osteotomie en transpositie. Bij de revisie werd de patellaprothese verwijderd en werd er geen nieuwe prothese geplaatst. Eén patiënt bij wie middels een tuberositas osteotomie de SPP uitgevoerd werd liep postoperatief een fractuur van de tuberositas tibiae op. Verder werd er één patiënt terug gezien wegens wonddehiscentie met gelateraliseerde patella en had één patiënt verdere beperking van de range of motion (ROM) na SPP. Radiologische uitkomst Op de AP en laterale knie opnames werden geen afwijkingen gevonden. Op de Merchant opnames in buikligging werd 19 keer (33%) een patellaire tilt waargenomen (tabel 5), waarvan vijf keer een laterale tilt en 14 keer een mediale tilt. Op de Baldini opname werd zeven keer (12%) patellaire tilt waargenomen: vier keer mediaal en drie keer lateraal. De gemiddelde schuinstand van de patella bij de Merchant opnames was 7 graden (SD 6) en bij de Baldini opnames 5 (SD 4). Zowel op de Merchant als de Baldini opname was een patellaire tilt significant vaker zichtbaar in de faalgroep dan in de controlegroep. Patellaire subluxatie werd bij één patiënt zowel op de Merchant opname als op de Baldini opname gezien en bij één patiënt alleen op de Merchant opname. Bij de laatstgenoemde patiënt werd zowel de patella subluxatiestand als de patellaire tilt op de Baldini opname niet waargenomen (zie Figuur 7). Tabel 5. Aanwezigheid patellaire tilt Totaal Succes Gefaald p-waarde Tilt aanwezig Merchant n (%) 19 (33) 10 (25) 9 (53).04 Tilt aanwezig Baldini n (%) 7 (12) 2 (5) 5 (29).02 Merchant opnames n = 57, Baldini n = 59 Figuur 7. Baldini en Merchant opname linker patella. Belaste Baldini opname toont vermindering van patellaire tilt en subluxatiestand. 16

17 Botscan Bij 52 van de 60 knieën werd preoperatief een botscan gemaakt. Na herbeoordeling door een nucleair geneeskundige werden er 36 afgegeven als verhoogde opname en 16 als normaal. Patiënten met een hete botscan ervoeren pre operatief een gemiddelde VAS voor AKP van 6,2 (SD 1,5) en met een koude botscan 6,4 (SD 4). De VAS voor AKP was niet significant verschillend tussen beide groepen (p = 0,45). Van de 36 patiënten waarbij verhoogde opname op de botscan zichtbaar was waren er 22 tevreden (61%) en 14 neutraal of ontevreden (39%). Van de 16 patiënten waarbij de scan geen verhoogde opname liet zien waren er 14 tevreden (88%) en 2 neutraal of ontevreden (13%). Patiënten met een koude botscan waren significant vaker tevreden dan patiënten met een hete botscan (p =.05). Patiëntgerelateerde factoren succesgroep vergeleken met de faalgroep In tabel 2 op pagina 14 zijn alle resultaten weergegeven. Er werden twee verschillen gevonden in patiëntgerelateerde factoren tussen de succesgroep en de faalgroep. Ten eerste hadden patiënten in de succesgroep een significant groter interval tussen TKA en SPP. Ten tweede hadden patiënten in de succesgroep een significant hogere VAS preoperatief dan in de faalgroep. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen beide groepen voor geslacht, de leeftijd ten tijde van het poliklinische bezoek, leeftijd waarop de SPP plaatsvond, leeftijd van TKA, follow-up duur en BMI. 17

18 Conclusie en discussie Anterieure kniepijn (AKP) is een bekende en lastig te behandelen klacht na een totale knieartroplastiek (TKA). 14,27 Wanneer gekozen wordt om een patellaprothese te plaatsen tijdens TKA is er nog steeds een kans dat AKP ontstaat of persisteert. 14 Wanneer tijdens TKA niet gekozen is voor het plaatsen van een patellaprothese en AKP ontstaat of persisteert, dan kan AKP behandeld worden door in tweede instantie een patellaprothese te plaatsen. Echter, secundaire patellaprothese plaatsing (SPP) heeft wisselende resultaten. 15,16,23,30-34 Het doel van deze retrospectieve studie was het in kaart brengen van de klinische en radiologische resultaten van SPP op middellange termijn. Daarnaast is er gekeken wat de meerwaarde van een botscan bij SPP is en of er verschillen in patiëntgerelateerde factoren gevonden konden worden tussen de succesgroep en de faalgroep. Uit deze studie blijkt dat de meerderheid van de patiënten tevreden is met het resultaat van SPP maar dat er een geringe kans blijft bestaan op het persisteren of te weinig afname van de klachten. Desondanks is het fysieke functioneren en de kwaliteit van leven van patiënten na SPP matig. Daarnaast ervaart deze patiëntengroep nog patellofemorale klachten. Patiënten met een hete botscan preoperatief hebben geen beter resultaat dan patiënten met een koude botscan. Patiëntgerelateerde factoren die mogelijk invloed hebben op het resultaat van SPP zijn het interval tussen TKA en SPP en de mate van pijnklachten preoperatief. Bij patiënten met een langer interval tussen TKA en SPP en met meer AKP preoperatief lijkt SPP tot een beter resultaat te leiden. Fysiek functioneren, kwaliteit van leven en patellofemorale klachten De patiëntenpopulatie in dit onderzoek ervaart beperkingen in hun fysieke functioneren en een verlaagde kwaliteit van leven (QoL). Vergeleken met een studie naar TKAs, met primaire patellaprothese plaatsing, waarin fysiek functioneren en de QoL in kaart werd gebracht, ervaren de patiënten uit de huidige studie zowel hun fysieke functioneren als hun QoL als slechter. 42 In die studie werd dezelfde knieprothese (AGC Biomet) geplaatst en bestond de onderzochte populatie uit 99 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 76 jaar (SD 9) ten tijde van de meting. In de huidige studie is de gemiddelde leeftijd 73 jaar (SD 9) ten tijde van de meting. De studies zijn qua patiëntenpopulatie dus goed met elkaar te vergelijken. Een opvallend groot verschil wordt gezien in de uitkomst van de QoL. Gebruikmakende van de Knee injury and Osteoartritis Outcome Score (KOOS), scoren patiënten die SPP hebben ondergaan 20 punten lager op de KOOS subschaal voor QoL, dan patiënten bij wie primair bij TKA een patellaprothese geplaatst is. Op de subschaal voor fysiek functioneren scoren SPP patiënten rond de 10 punten lager. In overeenstemming met de literatuur toont ook de huidige studie aan dat patiënten na SPP een slechter fysiek functioneren ervaren dan patiënten bij wie tijdens primaire TKA een patellaprothese geplaatst is. 16,23,28,34 Het vergelijken met andere SPP series is lastig omdat hier andere scoringssystemen gebruikt worden om het fysieke functioneren en de QoL in kaart te brengen. Patiënten ervaren na SPP nog steeds patellofemorale klachten. Dit blijkt uit de gemiddelde postoperatieve patellofemorale specifieke Baldini 36 score, deze was in deze studie 71 punten. De studie van Munoz et al. 30 is de enige studie waarin ook de Baldini score wordt gebruikt voor het in kaart brengen van de resultaten van SPP. In die studie scoren patiënten postoperatief gemiddeld 67 punten. Daarnaast werd in die studie een succespercentage van 63% gehaald. Hoewel deze scores iets lager zijn, lijken de resultaten redelijk overeen te komen met de resultaten van deze studie. Baldini et al. 36 toont in een 18

19 groep van 100 TKAs met primaire patellaprotheses een gemiddelde Baldini score van 89 (SD 8). De score van 89 is aanzienlijk hoger dan de 71 in deze studie. Hieruit kan men concluderen dat patiënten die SPP hebben ondergaan meer patellofemorale klachten ervaren dan patiënten bij wie primair een patellaprothese tijdens TKA is geplaatst. Complicaties Complicaties kwamen in deze groep bij zes patiënten (8%) voor. Bij drie patiënten (4%) was reoperatie nodig. Revisie chirurgie was één keer nodig voor een postoperatief hematoom, één keer voor een traumatische patella luxatie en één keer voor een verdenking op een lowgrade infectie (totale revisie). Deze percentages liggen lager dan in de literatuur, waarin over reoperatie percentages van 15% na SPP wordt gesproken. 28 Complicaties die in de literatuur genoemd worden zoals patella fractuur en aseptische patellaprothese loslating, kwamen in deze serie niet voor. 20,28 Dit zal op toeval kunnen berusten, gezien de kleine onderzoeksgroep en de lage incidentie van deze complicaties genoemd in de literatuur. 20 In het Martini Ziekenhuis lijken er minder complicaties voor te komen. Een mogelijke verklaring hiervoor is de relatieve homogeniteit van de onderzoeksgroep. In deze studie is bij bijna alle knieën één model prothese geplaatst (Biomet AGC in 58 van de 60 knieën). In het Martini Ziekenhuis is hierdoor veel ervaring met het plaatsen van AGC patellaprotheses, wat de chirurgische techniek ten goede komt. 43 Tijdens de poliklinische controle werd ook alle patiënten gevraagd of er complicaties in het postoperatieve beloop waren geweest om een eventuele onderrapportage van complicaties uit te sluiten. Er werden geen extra complicaties gevonden tijdens de poliklinische controle. Radiologie bij secundaire patellaprothese plaatsing In deze studie kwam op de onbelaste Merchant opname een patellaire tilt (>10 graden schuinstand van de patella) voor bij 17 patiënten (32%). Op de belaste Baldini opname werd dit bij 7 patiënten (12%) waargenomen. In de faalgroep komt zowel op de Merchant als op de Baldini opname een patellaire tilt significant vaker voor vergeleken met de succesgroep. Hieruit zou men kunnen afleiden dat een schuinstand van het resterende deel van de patella met de patellaprothese eerder tot klachten zal leiden. Harde conclusies zijn hier, op basis van de genoemde kleine aantallen, lastig te trekken. Een studie naar patellaire tilt toonde bij 32% van de 234 knieën na TKA (met en zonder patellaprothese) een patellaire tilt op de Merchant opname. 44 Tevens werd geen verband gezien tussen een patellaire tilt en het resultaat van de TKA en was er geen verschil tussen de knieën met en zonder patellaprothese. 44 Het percentage van patellaire tilt in deze huidige groep lijkt niet te verschillen van primaire TKAs. Dit terwijl de definitie van patellaire tilt in de studie van Bindelglass et al. 44 > vijf graden schuinstand van de patella is in vergelijking met 10 graden in deze studie. Allicht komt patellaire tilt dus wel vaker voor bij SPP, harde uitspraken hierover zijn overigens niet te doen doordat in verschillende studies verschillende definities voor patellaire tilt gebruikt worden. Doordat er in deze studie geen beschikking was over preoperatieve axiale patella opnames is niet na te gaan of de laterale of mediale patellaire tilt reeds voor SPP aanwezig was. In deze serie komt naast laterale patellaire tilt ook mediale tilt voor. Laterale patellaire tilt wordt veroorzaakt door een verstoorde balans in het extensor apparaat (trekkrachten op patella via mediale en laterale retinaculum). 44 De mogelijke verklaring voor het ontstaan van mediale patellaire tilt is dat er bij SPP een schuin zaagvlak kan ontstaan of dat er tijdens SPP een te ruime laterale retinaculum release wordt uitgevoerd om laterale tilt 19

20 te corrigeren. Bindelglass et al. 44 toonde overigens aan dat mediale tilt niet vaker voorkomt bij patiënten bij wie een mediale release verricht is. Een subluxatiestand van de patella werd bij twee patiënten gezien op de Merchant opname en bij één patiënt op de Baldini opname. Bij de staande Baldini opname wordt de quadriceps musculatuur aangespannen, waardoor de patella de stand aanneemt waar deze zich bevindt tijdens inspanning. Dit is een realistischere weergave van de positie van de patella dan bij de onbelaste opnames. 37 De subluxatiestand van de patella verdween bij het gebruiken van de bovenbeenmusculatuur (Baldini opname). Desondanks had deze patiënt wel klachten van de patella. Hieruit zou men kunnen concluderen dat de stand van de patella op de Baldini opname beter is dan dat deze in werkelijkheid is. In de studie over deze specifieke patella opname wordt gesuggereerd dat de Baldini opname waardevolle extra informatie op kan leveren met betrekking tot het contact tussen het ongereseceerde deel van de patella en de femurcomponent. Daarnaast is er aangetoond dat op de belaste axiale opname een reductie van patellaire tilt en subluxatiestand van de patella zichtbaar is. 37 In deze studie verminderde de Baldini opname de patellaire tilt en patellaire subluxatiestand (Figuur 7). Naar het contact tussen ongereseceerde patella en de femur component is in deze studie niet gekeken. Botscan Een secundair doel was het bepalen van de toegevoegde waarde van het maken van een botscan voorafgaand aan SPP. Uit de resultaten van deze studie lijkt een hete botscan (verhoogde opname ter plaatse van de patella) geen voorspellende waarde te hebben voor de uitkomst van SPP. In deze groep zijn patiënten met een koude botscan (geen verhoogde opname ter plaatse van de patella) merkwaardig genoeg significant vaker tevreden dan de groep met een hete botscan. Mogelijkerwijs hadden patiënten met een hete botscan preoperatief meer klachten waardoor ze minder vaak tevreden zouden zijn. Dit lijkt niet het geval gezien het feit patiënten met een hete botscan niet significant meer AKP preoperatief hebben dan patiënten met een koude botscan. Twee studies waarbij de rol van de botscan onderzocht werd toonden tegenstrijdige resultaten. 30,39 Eén studie waarbij 18 patiënten met een hete botscan SPP ondergingen, concludeerde aan de hand van de resultaten dat een hete botscan een goede indicatie was voor SPP. 39 In die studie werden overigens alleen patiënten met een hete botscan geopereerd. In de andere studie, waarin gekeken werd naar de toegevoegde waarde van een botscan, werd geen significant verband aangetoond tussen een hete botscan en het succespercentage van SPP. 30 In de laatstgenoemde studie werden ook patiënten met een koude botscan geopereerd. Een review 45, onlangs verschenen, concludeerde ook dat een hete botscan positief voorspellend was het verdwijnen van AKP na SPP maar baseerde deze conclusie op slechts één, hierboven reeds genoemde, studie. 39 Wel werd hier gezegd dat meer onderzoek nodig was omdat het slechts om kleine aantallen ging. 45 In de literatuur is het dus ook onduidelijk wat de toegevoegde waarde is van het routinematig maken van botscans bij het voorspellen van de uitkomst van SPP. Indien klachten na een TKA ontstaan of persisteren wordt in het Martini Ziekenhuis een botscan gemaakt voorafgaand aan SPP. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat een hete botscan de indicatie voor SPP sterker maakt. Ook worden patiënten met een koude botscan geopereerd indien het klinische beeld sterk wijst op een patellofemorale oorzaak van de AKP. De botscan wordt niet alleen gemaakt om verhoogde activiteit van de patella aan te tonen dan wel uit te sluiten maar ook om andere pathologie zoals aseptische loslating en infectie 20