Biologicals veranderden mijn leven. Optima Farma. apothekersassistenten. Reumapatiënte Marieke Voshaar over haar ziekte

Transcriptie

1 Vakblad voor apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten en farmaceutisch managers jaargang 27 NR 12 december 2013 Stoppen doe je zo! Wat je moet weten over het afbouwen van benzo's Benzo's in het arrestantencomplex Optima Farma Klem tussen hypo en hyper Alert zijn bij mannenproblematiek Al 27 jaar het vakblad voor apothekersassistenten Reumapatiënte Marieke Voshaar over haar ziekte Biologicals veranderden mijn leven

2 jaargang 27 NR 12 december 2013 Optima Farma 1dd colofon in dit nummer bij dit nummer Het vakblad Optima Farma is een uitgave van de beroepsvereniging Optima Farma en KNMP. Het maandblad bereikt apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten en farmaceutisch managers werkzaam bij de openbare, huisarts-, of ziekenhuisapotheek, poliklinische apotheek of farmaceutische groothandel. Een persoonlijk abonnement kunt u aanvragen via het formulier op de website van Optima Farma: Oplage exemplaren (verstuurd naar privé adres) Adreswijzigingen & abonnementen Administratie KNMP Postbus GL Den Haag tel leden@knmp.nl Advertenties Monique Ruigrok Kevin Aniba tel m.ruigrok@knmp.nl k.aniba@knmp.nl Redactieadres Postbus 30460, 2500 GL Den Haag tel fax optimafarma@knmp.nl Hoofdredacteur Mariël Croon Aan dit nummer werkten mee: Frits Baltesen, Margo Briejer, Bianca Buzing, José van Engelen, Susanne de Joode, Linda de Graaf, Peter Huijs, Henriëtte Leenders, Betty Rombout Vormgeving Jaap Snijder Fotografie Hans Oostrum Fotografie ISSN nummer Het vak: Benzo s in het arrestantencomplex. Apothekersassistent verleent farmaceutische zorg aan arrestanten. 10 DossieR: Ik loop niet op voeten, maar op wilskracht. Biological veranderde leven van RA-patiënt Nieuws actueel Stoppen doe je zo! Zes zaken die je moet weten over het afbouwen van benzo's en antidepressiva Patiënt zoekt heil bij visolie en kattenklauw 16 Een pijnlijk borstbeen 18 Ferrofumaraat versus ferriprox 22 Meer nodig dan een paracetamolletje 20 Ga in gesprek met de patiënt 24 Kerstpuzzel 26 Verenigingsnieuws Biologicals en benzo s Ze was twintig, blond, beeldschoon en had verkering met de buurjongen. En ze leed aan reumatoïde artritis. Daar was dertig jaar geleden nog geen remedie voor. Ze had altijd pijn en eindigde blind en ernstig vergroeid in een rolstoel in een verpleeghuis, waar ze betrekkelijk jong stierf. Reuma is nog steeds een afschuwelijke aandoening. Maar patiënte Marieke Voshaar blijft de ernstige invaliditeit gelukkig bespaard. Zij vertelt in dit nummer hoe ze een ander leven kreeg door biologicals. Dat zijn eiwitten die de overactieve afweercellen bij reumapatiënten aanpakken en zo gewrichtsschade tegengaan. Ze werken trouwens nog altijd het beste in combinatie met methotrexaat. Verder in dit nummer veel over de verslavende werking van benzodiazepinen. In het verhaal over afbouwen vertelt een patiënte hoe ze haar geheime oxazepamverslaving te boven kwam. En apothekersassistent Mireille Spoelstra ziet in het arrestantencomplex de gevolgen van de straathandel in benzo s: verslaafden stelen om nieuw spul te kunnen kopen. Niet ongevaarlijk, die benzo s. Mariël Croon Hoofdredacteur Optima farma 3

3 Nieuws & Actualiteiten Nuvaring even groot tromboserisico als Diane 35 Wanneer vrouwen willen stoppen met de Diane 35 vanwege het tromboserisico, heeft het geen zin om de Nuvaring of Evrapleister te gaan gebruiken. Die geven een vrijwel even groot risico op trombose. De kans op trombose is het hoogst in het eerste jaar van gebruik. Het tromboserisico is overigens klein, vooral bij niet-rokende vrouwen. Dus wie weloverwogen de pil of de Nuvaring wil gebruiken, kan dat rustig doen. De voordelen wegen op tegen de nadelen. Dat stelt nu ook de Europese geneesmiddelwaakhond EMA. Wel zijn er verschillen in tromboserisico tussen de verschillende pilsoorten. Vrouwen die géén pil gebruiken en niet zwanger zijn, hebben een trombosekans van twee op de per jaar. De tweedegeneratiepil, zoals Microgynon 30, Stediril 30, Trinordiol en Lovette, is het veiligst, met een drie keer zo hoge trombosekans. Hetzelfde geldt voor de Mirena-spiraal. De derdegeneratiepil, zoals Marvelon, Mercilon, Femodeen, Meliane en Minulet geeft een drie tot zes keer zo hoge kans op trombose. Ook de Nuvaring behoort tot deze groep. De zogenoemde vierdegeneratiepil, Yasmin en Yaz, geeft net als de Diane 35 een zes keer zo hoge kans op trombose. Vergiftiging vaak door geneesmiddelen Meer dan de helft van de vergiftigingen in 2012 ontstond door het innemen van te veel geneesmiddelen, zoals rustgevende middelen en pijnstillers. Dit meldt het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, de vraagbaak voor zorgverleners over acute vergiftigingen. Er waren bijna informatieverzoeken over een acute medicijnvergiftiging. Bij volwassenen ging het vooral om vrij verkrijgbare pijnstillers als paracetamol (bijna 1700 keer) en ibuprofen (bijna 700 keer), maar ook om rustgevende middelen zoals oxazepam (1200 keer). Vaak gaat het daarbij om zelfmoordpogingen. Bij ruim een derde van alle overdosissen paracetamol komt het tot een ziekenhuisopname. Bij kinderen is vitamine D in de vorm van tabletjes of druppels de hoofdoorzaak, terwijl toch alleen als er heel veel tabletjes of druppels tegelijk worden ingenomen er een kans is op een matige tot ernstige vergiftiging. Dat komt in slechts twee procent van de meldingen voor. Bij negentig procent is geen behandeling nodig. Overigens zijn ook bij dieren onze geneesmiddelen de belangrijkste veroorzakers van vergiftigingen. Honden en katten zijn bijvoorbeeld heel gevoelig voor de toxische effecten van ibuprofen en paracetamol. Zij kunnen al in de problemen komen bij het opeten van één tablet. Achmea: medicatiebeoordeling uit eigen risico Achmea houdt de medicatiebeoordeling volgend jaar buiten het eigen risico van de patiënt. De zorgverzekeraar vindt dat een financiële drempel de patiëntveiligheid niet in gevaar mag brengen. De KNMP is verheugd over het besluit van de zorgverzekeraar. Bea van der Veen, adviserend apotheker extramurale farmacie van Achmea: VWS heeft eerder kenbaar gemaakt groot voorstander te zijn om de medicatiebeoordeling uit het eigen risico te halen. Maar dat is helaas niet landelijk opgepakt. Apothekers kunnen volgens de richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen of de KNMP-richtlijn Medicatiebeoordeling bepalen welke patiënten in aanmerking komen voor een medicatiebeoordeling en hoe vaak dat gebeurt. Zalm onvruchtbaar door medicijnen in water Mannelijke zalmen krijgen vrouwelijke trekken door resten van de anticonceptiepil en kunnen zich niet langer voortplanten. Resten van het kalmeringsmiddel oxazepam maken baarzen asocialer. En de nieren, lever en kieuwen van forellen lopen schade op, als er te veel resten diclofenac in het water komen. Medicijnresten die via de urine en dan via het riool in het oppervlaktewater terechtkomen, vormen een groot probleem voor de natuur. De stoffen hopen zich op in de lichamen van zoogdieren en vissen. En ook al lijken de medicijnresten nog niet schadelijk voor de mens, ze kunnen dat op termijn wel worden. Tijdens een debat in de Tweede Kamer op 18 november jl. met staatssecretaris Wilma Mansveld van Milieu over waterproblematiek vroeg Wassila Hachhi (D66) daarover nader onderzoek in te stellen. Biologisch afbreekbare medicijnen kunnen een oplossing bieden, evenals een betere zuivering van het rioolwater. Tachtig procent van de verontreiniging met medicijnen (11 ton per jaar) is afkomstig van gebruikers, en twintig procent van de ziekenhuizen. Inname acetylsalicylzuur beter s avonds Acetylsalicylzuur kan het beste kort voor het slapen ingenomen worden. Het beschermt dan beter tegen een hart- of herseninfarct. Dat blijkt uit onderzoek van Tobias Bonten van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Inname s avonds zorgt dat het beenmerg s morgens iets minder bloedplaatjes aanmaakt dan normaal. En de meeste infarcten vinden s ochtends plaats. Of het aantal infarcten ook echt afneemt door het middel s avonds te nemen, moet nog worden uitgezocht. Zitten is dodelijk Wie meer dan tien uur per dag zittend werk doet, heeft veertig tot zestig procent meer kans om snel te overlijden dan mensen die minder van vier uur per dag zitten. Dat geldt ook voor mensen die veel sporten. Dit blijkt uit onderzoek van bewegingswetenschapper Hidde van der Ploeg van het VU Medisch Centrum in Amsterdam. Door langdurig zitten daalt het goede cholesterol en stijgt de hoeveelheid vetten in het bloed. Ook is de kans verhoogd op diabetes. Het beste is én sporten én weinig zitten. Voor diabetespatiënten was al langer duidelijk dat leefstijlaanpassingen belangrijk zijn. Nu blijkt dus dat dat geldt voor iedereen. Staan is al beter dan de hele dag zitten, maar niet de hele dag, want daar krijg je weer spataderen van. Voor wie een zittend beroep heeft, is een zit-stabureau een oplossing: een bureau dat hoog of laag gezet kan worden. Maar het staan aan de balie om advies te geven, is in dit licht ook uitstekend! 4 Optima farma 5

4 Zes zaken die je moet weten over het afbouwen van benzo's en antidepressiva Stoppen ASlaap- en kalmeringsmiddelen en antidepressiva worden Actueel vaak op de automatische piloot verlengd. Terwijl de patiënt mogelijk beter of net zo goed zonder zou kunnen. Wat is goed gebruik, en hoe kun je daar als apothekersassistent aan bijdragen? Susanne de Joode I. Feit: slaap- en kalmeringsmiddelen liever niet chronisch gebruiken Slaap- en kalmeringsmiddelen, oftewel benzodiazepinen, kunnen verslavend zijn. Ze mogen volgens de richtlijnen dan ook meestal alleen tijdelijk worden voorgeschreven; voor slaapstoornissen niet langer dan 14 dagen en voor angst en spanning zes tot acht weken. Toch gebruiken naar schatting minstens mensen ze doe je zo! langer dan de aanbevolen termijn. In 2012 kregen 1,6 miljoen Nederlanders van de apotheek minstens één keer een benzodiazepine verstrekt (cijfer: Stichting Farmaceutische Kerngetallen.) Naar schatting gebruikt een kwart tot een derde van hen het middel chronisch, dus veel langer dan eigenlijk goed is. 2. Wil de klant stoppen met slaapmiddelen? Geef dan een afbouwschema mee Zomaar ineens helemaal stoppen met slaapmiddelen is geen goed idee, zegt Trudy van Geffen, farmaceutisch consulent in apotheek de Sluis in Driebergen- Rijsenburg. Daardoor kunnen mensen last krijgen van onthoudingsverschijnselen: angst, paniek trillerigheid, zweten, hartkloppingen, coördinatieproblemen, spierproblemen (spierpijn of krampen) en in ernstige gevallen kunnen zelfs klachten als hallucinaties of een epileptische aanval optreden. Bij geleidelijk afbouwen zijn die ontwenningsverschijnselen er niet, of minder. Geef mensen die zelf zeggen met slaapmiddelen te willen stoppen dan ook een afbouwschema mee. Je vindt verschillende afbouwschema s via de KNMP kennisbank. Voor slaapmiddelen, maar hetzelfde geldt voor de kalmeringsmiddelen en voor antidepressiva. De ene benzo is de andere niet; bij middelen met een langere halfwaardetijd (de werkzame concentratie blijft langer in het lichaam) treden die ontwenningsverschijnselen soms pas na een week tot tien dagen op. En bij middelen met een korte halfwaardetijd zijn de ontwenningsverschijnselen vaak minder. Met wat voor soort benzodiazepine mensen ook willen stoppen, raadt hen altijd aan contact op te nemen met de huisarts, zo adviseert Trudy van Geffen. Die kan hen meer tips geven en moet trouwens toch weten dat mensen aan het afbouwen zijn. De huisarts kan hen eventueel ook doorverwijzen naar een verslavingsdeskundige. 3. Nog beter: voorkom chronisch gebruik van slaapmiddelen Apothekers houden het probleem van verslaving aan slaapmiddelen in stand door hun verantwoordelijkheid niet te nemen, vindt Christa de Vries, apothekersassistent/farmaceutisch consulent in Apotheek West te Wolvega en farmaceutisch consulent aan de Rijksuniversiteit van Groningen. Wij nemen in onze apotheek die verantwoordelijkheid wél, en daarmee hebben we het chronisch gebruik in een jaar tijd met zo n 35 procent verminderd. Dat kwam vooral doordat er minder nieuwe chronisch gebruikers bijkwamen. Ik heb in dat jaar onderzoek gedaan en daarover mijn afstudeerscriptie geschreven. De truc was eigenlijk heel simpel; gewoon goed uitleggen dat ze verslavend zijn zodra mensen voor de eerste afgifte komen. 'Al na twee weken dagelijks gebruik zit u in de gevarenzone,' vertelden we. Ook gaven we aan dat het middel na enkele weken minder effectief zal zijn; je hebt een hogere dosering nodig voor hetzelfde effect. We gaven die eerste keer niet meer capsules mee dan voor een paar dagen. Kwamen ze dan daarna weer, dan vertelden we ze dat ze na zes weken dagelijks gebruik lichamelijk en geestelijk verslaafd zouden zijn. 'Neem niet elke dag een middel, raadden we mensen aan. 'Probeer ook af en toe zonder medicijnen te slapen.' We werkten met checklists voor de eerste en tweede uitgifte en hadden ook een informatieblad met slaaptips dat we mensen meegaven. Klanten vonden het niet altijd prettig om zo aangesproken te worden, ze vonden het soms te confronterend en gingen dan echt flink in de verdediging. Maar toch hoor ik na afloop vaak; 'ik ben blij dat je me erop hebt gewezen!' Tip: de checklists waar Christa de Vries mee werkte, zijn te vinden op 4. Wil de klant stoppen met kalmeringsmiddelen? Stuur hem naar de huisarts Als mensen aangeven te willen stoppen met kalmeringsmiddelen, adviseer hen dan naar de huisarts te gaan, zegt Trudy van Geffen. Sommige mensen slikken deze middelen omdat ze een echt psychisch probleem hebben, zoals angst- of paniekaanvallen. Die kunnen dubbel zo erg terugkomen als het stoppen te snel gaat. Afbouwen van een benzodiazepineverslaving moet dan gebeuren onder deskundige begeleiding. 5. Probleem: ook antidepressiva worden vaak te lang geslikt Bij slaap- en kalmeringsmiddelen is het helder: artsen mogen slaapmiddelen twee weken en kalmeringsmiddelen tot maximaal twee maanden voorschrijven. Wat evenwel een goed gebruik van antidepressiva is, is helemaal niet zo duidelijk. Het blijkt moeilijk te voorspellen, wie ze echt nodig heeft en wie niet en hoe lang dan? Als gevolg daarvan gebruikt een deel van de mensen die er baat bij zou kunnen hebben ze niet en neemt een ander deel die er geen baat bij heeft ze juist wel soms veel te lang. Peter Groot (58) stopte met antidepressiva en begon weer Meer dan acht jaar gebruikte ik antidepressiva. Ik dacht dat ze me hielpen, maar helemaal zeker wist ik dat niet. Vorig jaar heeft Peter zijn antidepressiva afgebouwd. Heel geleidelijk, om geen last te krijgen van onttrekkingsverschijnselen. Dat ging probleemloos. Maar al snel kwamen de oude depressieve klachten terug. Ik voelde me steeds rustelozer, meer geagiteerd en sneller geïrriteerd. Ik begon steeds vaker te piekeren, sliep minder goed, had minder zin in dingen en wilde vaker alleen zijn en met rust gelaten worden. Die klachten gingen niet over en daarom ben ik na meer dan vier maanden in overleg met mijn psychiater weer met antidepressiva begonnen. Al na een paar weken voelde Peter zich beter en het gaat nu al weer een hele tijd goed. Ik lijd vermoedelijk aan een stemmingsstoornis. Mijn vader had ook stemmingsklachten. Hij maakte 35 jaar Actueel In Nederland kregen in ,1 miljoen mensen minstens één keer een antidepressivum van de apotheek. Hoeveel van hen dit 'terecht' dan wel 'onterecht' gebruiken, is niet bekend. Wat weten we wel? Bij een lichte of matige depressie werken antidepressiva geleden zelf een eind aan zijn leven, anderhalf jaar nadat mijn moeder aan kanker stierf. Dat heeft vermoedelijk ook bijgedragen aan mijn stemmingsklachten, maar in welke mate valt moeilijk te zeggen. Erfelijke aanleg speelt ongetwijfeld ook een belangrijke rol. Wat ik ieder geval wil voorkomen is dat ik ooit in een toestand kom waarin ik zelf een eind aan mijn leven wil maken. Kennelijk behoor ik tot de groep mensen die echt baat hebben bij antidepressiva. Ik slik ze nu weloverwogen en dat voelt goed. Peter bouwde de antidepressiva heel geleidelijk af. Een apotheker maakte kalmeringsmiddelen voor hem met iedere week een wat lagere dosering. Peter is betrokken bij een actie van de stichting Cinderella Therapeutics om dergelijke 'afbouwstrips' te realiseren, voor paroxetine en venlafaxine (de twee antidepressiva die bij te snel afbouwen de meeste bijwerkingen geven). Ze komen waarschijnlijk binnenkort beschikbaar. Wordt vervolgd! 6 Optima farma Optima farma 7

5 Actueel VOLG NU DE ONLINE NASCHOLING: nauwelijks beter dan een placebo, zegt Claudi Bockting, psychotherapeut en adjunct hoogleraar klinische psychologie aan de Rijksuniversiteit van Groningen. Cognitieve gedragstherapie is dan in de meeste gevallen zinvoller. Bij een depressie wordt aanbevolen een half jaar na herstel met de middelen te stoppen, behalve als het niet de eerste depressie is, want dan is er een kans dat mensen opnieuw depressief worden. Na zo'n herhaalde depressie is het advies om één tot twee jaar na herstel door te slikken. In de praktijk blijven veel mensen hun middelen levenslang gebruiken. Andersom zijn er ook mensen die eerder stoppen dan verstandig is. Zo stopt driekwart van de mensen met meerdere depressies te vroeg of neemt de medicijnen zo onregelmatig in, dat het effect verloren gaat. Alleen voor mensen met een herhaalde zware depressie die eerder goed hebben gereageerd op antidepressiva heeft het in het algemeen gesproken zin om ze te blijven slikken. 6. Wil de klant stoppen met antidepressiva? Ook dan: eerst langs de huisarts Het is onverantwoord om mensen op eigen houtje te laten stoppen met antidepressiva, zegt Trudy van Geffen. Als ze zeggen dat te willen, verwijs hen dan door naar de huisarts. Medische begeleiding is noodzakelijk, omdat er allerlei onttrekkingsverschijnselen kunnen optreden die lijken op symptomen van een depressie, zo legt Claudi Bockting uit. Griepachtige verschijnselen, zweten, hartkloppingen, lusteloosheid, angstaanvallen. Daardoor gaan veel mensen toch weer middelen slikken, ook als dat niet echt nodig is. Ze denken dan dat ze niet zonder kunnen hier komt ook het idee vandaan dat antidepressiva verslavend zijn. Maar dat is niet waar. Het helpt als je een goed afbouwschema hebt en als een arts kan uitleggen, waar je klachten vandaan komen. Claudi Bockting roept apothekersassistenten op mensen aan te dragen voor een landelijk onderzoek naar het voorkomen van depressieve terugval. De afdeling Klinische Psychologie (RuG) is op zoek naar mensen die momenteel zijn hersteld van meerdere depressies. Gedurende één tot twee jaar worden deelnemers aan dit onderzoek regelmatig gecontroleerd op mogelijke terugkomst van depressieve klachten.l Zie voor meer informatie: Maria Schippers (62) is aan het afkicken van kalmeringsmiddelen Over een tijdje hoop ik zonder kalmeringsmiddelen te kunnen, zegt Maria Schippers (niet haar echte naam). Ik ben nu 62, en slik ze al 25 jaar. Maria's huisarts wist lange tijd niet dat ze kalmeringsmiddelen slikte. Ik begon ermee toen Joost, mijn man, voor het eerst psychotisch werd. Hij had van zijn huisarts oxazepam voorgeschreven gekregen. Maar hij kon er niet tegen. Ik wel, helaas. Ik probeerde er één en vond het heerlijk. Die middelen maakten me rustig. De situatie thuis was zo naar. Ik voelde me onveilig, angstig. Weggaan vond ze geen optie. Je laat een ziek iemand niet in de steek. Na een paar jaar heeft Maria haar huisarts wél ingelicht. Ze is een paar keer met de capsules gestopt, en ook weer begonnen. Ik had ze nodig om me veilig te voelen. In mijn jeugd heb ik heel nare dingen meegemaakt. Ik ben als kind misbruikt. En mijn relaties met mannen zijn ook altijd gekenmerkt door misbruik. Ik blijf maar steeds dezelfde situaties opzoeken. Dat zie je zelfs aan die middelen. Ik ontkende dat ik ze nodig had, wilde geen recept vragen aan de huisarts. Ik bleef dus de medicijnen van Joost gebruiken. Hij bewaarde ze. Elke keer als ik een pil wilde, moest ik erom vragen. Soms kreeg ik ze wel, soms moest ik echt smeken. Maria was het op een gegeven moment 'helemaal zat'. Ik wilde me niet meer afhankelijk voelen van die middelen en ik heb me een paar maanden geleden aangemeld bij een centrum voor verslavingszorg. De hulp daar is geweldig, vindt ze. Er zijn twee mensen die me begeleiden. Een vrouw ondersteunt het afbouwen. Zij houdt mijn gezondheid in de gaten en let op mijn bloeddruk en gewicht. Ik krijg afgepaste recepten mee. Ik bouw het heel langzaam af en tot nu toe heb ik nergens last van. Tegelijkertijd volg ik bij een andere hulpverlener een zeer intensieve psychotherapie, schematherapie, om te leren uit die cirkel van misbruik te stappen en beter voor mezelf te zorgen. Ik leer nu om mijn problemen zonder middelen te kunnen hanteren. Om de veiligheid waar ik zo'n behoefte aan heb niet buiten mezelf te zoeken, maar die bij mezelf te vinden. Ik ben zo blij dat ik de stap heb durven zetten om met die kalmeringsmiddelen te stoppen. 8 Optima farma WAT LEER JE? De nascholing biedt je een aantal video s waarin je leert over: - De ziektebeelden astma en COPD - Het geven van een inhalatie-instructie - Hoe voer je een medicatiebegeleidingsgesprek? - Voorbeelden uit de praktijk: de do s en don ts Deze nascholing biedt je praktische tips en reikt handvatten aan die je direct in je gesprekken met patiënten kunt toepassen. ACCREDITATIE: Accreditatie is verleend door de KAOF, KAA, NVvPO en de V&VN PVK/POH. Kijk op voor het volgen van de nascholing Deze nascholing wordt aangeboden door Deze nascholing is ontwikkeld in samenwerking met Prod. Juli Exp. juli 2015 NL/SFC/0009j/13

6 Benzo s in het arrestantencomplex Apothekersassistent verleent farmaceutische zorg aan arrestanten Mariël Croon VArrestanten gebruiken relatief veel het vak geneesmiddelen. Daarom is er op het arrestantencomplex elke dag een apothekersassistent. Arrestanten gebruiken veel medicatie, vooral benzodiazepinen, zegt Mireille Spoelstra. Ze werkt als apothekersassistent parttime in het arrestantencomplex in Houten, waar ze is gedetacheerd door apotheek Koert in Utrecht. Methadon wordt ook veel gebruikt. En de jongeren hebben opvallend vaak ADHD. Die raken sneller op het verkeerde pad. Ze hebben dan bijvoorbeeld de spiegel van een auto afgetrapt en zijn betrapt. In het arrestantencomplex is plaats voor maximaal 105 arrestanten, die er hoogstens drie dagen blijven een enkele keer nog drie dagen extra. Dagelijks worden er arrestanten binnengebracht, na een strafbaar feit, bij een openstaande geldboete of omdat ze geen verblijfsvergunning hebben. Veel delinquenten, zegt Spoelstra, gebruiken medicatie of verdovende middelen. Meestal zijn ze eraan verslaafd. Sterker nog: het is vaak de geneesmiddelverslaving die maakt dat ze gaan stelen. Om nieuwe medicatie te kunnen kopen. Want ze kopen de benzodiazepinen of de methadon veelal op straat. De vreemdelingen gebruiken geneesmiddelen zoals iedereen, zoals astmamedicatie of bloeddrukverlagers. Luikje Wanneer er een arrestant wordt binnengebracht, gaat Spoelstra ernaar toe met een anamneseformulier. De arrestant vult het formulier in als hij daartoe in staat is. Alleen als iemand niet lekker is, bijvoorbeeld wanneer ze een bloedsuiker moet prikken bij iemand die een hypo heeft, dan gaat ze met een arrestantenverzorger de cel in. Verder verloopt het contact, en ook de verstrekking van geneesmiddelen, via het luikje. Op het formulier wordt gevraagd naar medicijngebruik, ziekten, middelengebruik, en er wordt gevraagd of de arrestant een arts wil zien. Spoelstra krijgt de formulieren, kijkt zo mogelijk in het OZIS (Open Zorg Informatie Systeem) en draait een medicatielijst uit. Lukt dat niet dan vraagt ze met toestemming van de patiënt de huisapotheek om gegevens. De arts schrijft op grond hiervan voor, het recept wordt gefaxt naar apotheek Koert en gaat na controle door de apotheker door naar de baxterapotheek, die de medicatie in baxterzakjes aanlevert bij het arrestantencomplex. Afkicken Wie een arts wil zien, kan terecht op het spreekuur. Dat kan zijn als ze verwondingen hebben opgelopen door de aanhouding, of als ze ontwenningsverschijnselen hebben van alcohol of drugs. Dat laatste komt veel voor. Alcoholisten krijgen daar, als het nodig is, bijvoorbeeld librium (chloordiazepoxide) voorgeschreven door de arts. Als ze last hebben van afkickverschijnselen, drukken ze voortdurend op het knopje van de intercom, zegt Spoelstra. Dan vraag ik de arts te komen. Net als voor methadongebruikers met ontwenningsverschijnselen. Die zijn soms erg aan het braken. Héél leuk, vindt Spoelstra haar werk. Elke dag brengt wat anders. En ik kan veel uitleg geven. Bijvoorbeeld als mensen diclofenac nemen zonder maagbescherming, of simvastatine in de ochtend in plaats van de avond. Op zondag, wanneer het rustig is, praat ze veel met patiënten. Mensen zijn soms heel emotioneel, die missen hun kinderen of zijn ongerust. Vreemdelingen zijn vaak bang dat ze worden teruggestuurd naar het land van herkomst. Laat het op je afkomen, zeg ik dan. Op dit moment kunnen we niets aan je situatie veranderen. l 'Veel delinquenten gebruiken medicatie of verdovende middelen' 10 Optima farma Optima farma 11

7 Dossier Biological veranderde leven van RA-patiënt Ik loop niet op voeten, maar op wilskracht Paspoort Naam: Marieke Voshaar Studie: bedrijfskunde Rijksuniversiteit Groningen (gestaakt wegens RA). Afgestudeerd aan de opleiding Communication and New Media aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. Dit jaar begonnen met een PhD over gebruik van synthetische DMARD's. Medicatie: onder meer NSAID s en een biological DMARD. Werk: zitting in commissies en werkgroepen voor zorgstandaarden, richtlijnen en protocollen die betrekking hebben op RA. Ze was spreker op congressen van EULAR (European League Against Rheumatism), is lid van het patiëntenpanel van Omeract (Outcome Measures in Rheumatology) en heeft zitting in werkgroepen. (Mede-)oprichter van de stichting Tools2Use, die de deskundigheid van patiënten bevordert, zodat ze kunnen meedoen in wetenschappelijke research. D Frits Baltesen Al in haar jeugd dossier kreeg Marieke Voshaar (47) reumatoïde artritis. Ze besloot zich er niet bij neer te leggen. Ze heeft een flinke portie wilskracht, maar het was niet altijd gemakkelijk. De komst van de eerste biological veranderde haar leven. Marieke Voshaar (47) was pas 19 toen ze pijn kreeg in haar rechtervoet. Ze sportte veel, dus ze dacht dat het om een verrekking ging. Maar s nachts kreeg ze zo n heftige pijn dat ze de volgende dag naar de huisarts ging. Die keek naar haar voet, keek omhoog en zei: Heeft u reuma in de familie? De diagnose reumatoïde artritis (RA) werd na een bloedtest bevestigd. Voshaar zelf schrok niet. Mijn moeder heeft wel een traantje weggepinkt. Ze had een oud- halftante met reuma die zat ernstig vergroeid in haar rolstoel. Van de reumatoloog kreeg ze een brochure mee met op de voorkant iemand die in een rolstoel zat. Ik dacht meteen: dat zal mij zeker niet overkomen! Afkeer Voshaar had bij aanvang van haar reumatoïde artritis (RA) een afkeer van medicijnen. Ze slikte een DMARD (disease-modifying antirheumatic drug of ziekteverloop beïnvloedende geneesmiddel tegen reuma), maar dat hielp niet voldoende. Daarop besloot ze over te stappen op homeopathische medicijnen. Ze kwam nog wel op de poli reumatologie om haar bezinking te testen. Na drie jaar zag de reumatoloog haar uitslagen zo achteruitgaan dat ze werd gesommeerd met allopathische geneesmiddelen te beginnen. Omdat de verbetering uitbleef, zag ze de noodzaak om haar mening te veranderen: ze werd twee maanden opgenomen in Beatrixoord in Haren om de medicatie goed af te stemmen. Haar ziekte werd stabieler met een cocktail van synthetische DMARD s. In 1995 ging ze met haar man mee toen hij werk kreeg in enkele Zuid-Amerikaanse landen. Het klimaat en de levensstijl leken de klachten te verminderen: Het zonnetje maakte me blijer. Ondertussen bleef ze goede banden houden met haar Nederlandse reumatoloog. Goede communicatie en wederzijds vertrouwen vindt ze essentieel om haar ziekteproces optimaal te managen. Nadat ze met haar gezin in 1999 naar Nederland terugkeerde, ging het een aantal jaren minder goed. De verandering van klimaat, minder huishoudelijke hulp en de verzorging van twee kleine kinderen waren zwaar in combinatie met haar RA. De medicatie leek minder te werken. Daarnaast onderging ze een aantal operaties aan haar voet en schouders; beide schouders werden vervangen door protheses. Eerste biological Maar opeens kwam de eerste biological voor RA. Ik was een van de eersten in Nederland die hem kreeg. Mijn leven veranderde hierdoor. Het werkt bij mij fantastisch! Haar pijn en vermoeidheid werden minder, waardoor ze meer kon doen. Ze kreeg meer regie over haar leven. Toch heeft het gebruik van zware medica- tie een keerzijde: in 2005 raakte ze na een griep in een septische shock en moest ze worden opgenomen op de IC. Sindsdien weet ze dat ze alert moet zijn op bepaalde symptomen. Ze vindt het belangrijk patiënten informatie te geven over het gebruik van medicatie, het verwachte resultaat en de bijwerkingen. Ze is ervan overtuigd dat de therapietrouw verbetert als een patiënt gemotiveerd is om zijn medicijnen goed te gebruiken. Die motivatie kun je volgens haar mede bereiken door patiëntbegrijpelijke informatie te geven. De laatste acht jaar is haar aandoening stabiel. Ze geniet van haar gezin en is op het gebied van RA actief, juist om die patiënten informatie te geven. Voshaar richtte in 2006 een stichting op, Tools2Use, die opkomt voor de belangen van patiënten in wetenschappelijk onderzoek. Verder zit ze in werkgroepen en commissies, zoals die voor de ontwikkeling van de richtlijn RA. Ze reist als gastspreker en patiënt naar allerlei uithoeken van de wereld. Voshaar: Ik loop niet op mijn voeten, maar op mijn wilskracht. Antistoffen Ze is blij met hoe het nu gaat. Maar ze is zich ervan bewust dat haar huidige relatief goede conditie geen garantie is voor de toekomst: Mijn lichaam zou antistoffen kunnen aanmaken tegen de biological. Op Een biological is een kunstmatig eiwit dat dezelfde structuur heeft als een eiwit dat van nature in het lichaam voorkomt. Vaak gaat het om antilichamen die lichaamseigen ontstekingseiwitten kunnen uitschakelen. Een bekend voorbeeld zijn de TNF-alfaremmers bij de behandeling van reumatoïde artritis (RA). Deze middelen schakelen het ontstekingseiwit TNF-alfa uit en remmen zo het ontstekingsproces bij reuma. De uitgang mab, zoals gebruikt bij de TNF-alfaremmer infliximab, is de afkorting van monoclonal antibodies (monoklonale antilichamen). Biosimilars zijn generieke (patentloze) biologicals. röntgenfoto s zie ik beschadigingen waar ik nu nog geen last van heb. Ook is op korte termijn de opkomst van de biosimilar te verwachten en ik ben kritisch. Ik vraag me af in hoeverre de patiënt daarin nog een keuze heeft. Ook weet ze niet wat op lange termijn de bijwerkingen zullen zijn van de relatief nieuwe medicatie. Ze heeft ook angst dat ze door haar polymedicatie korter zal leven: Ik zit ten slotte vanaf mijn negentiende jaar aan de chemicaliën. Daarom wil ze uit het leven halen wat mogelijk is. En ondertussen zo goed mogelijk haar ziekte managen, therapietrouw zijn. Je kunt meer dan je denkt en het is de kunst om gemotiveerd die dingen te doen die je lichamelijk en geestelijk verrijking bieden. Dat kunnen simpele, maar wel belangrijke zaken zijn, zoals regelmatig bewegen. Zelf zwemt ze graag, hoewel ze niet meer alles kan. Ik kan natuurlijk huilen omdat de borstcrawl niet meer lukt, maar ik kan ook genieten als de schoolslag nog wel gaat. Marieke Voshaar wil vanwege haar functies op gebied van RA geen specifieke namen van geneesmiddelen noemen die ze (heeft) gebruikt. 12 Optima farma Optima farma 13

8 Dossier Patiënt zoekt heil Alternatieve geneeswijzen zijn zelden genezend, vertelt reumatoloog en emeritus hoogleraar Psychosociale aspecten bij mensen met reumatische aandoeningen Hans Rasker. Maar ze geven soms wel minder pijnklachten en een betere functie. bij visolie en kattenklauw D Mariël Croon Vrijwel alle patiënten dossier met reumatoïde artritis (RA) hebben wel eens alternatieve behandeling geprobeerd. De helft is bij ten minste één alternatieve behandelaar geweest, of laat zich nog steeds behandelen, versus twintig procent van de algemene bevolking, aldus reumatoloog Hans Rasker. Het effect wordt vertroebeld door het placebo-effect. Alternatieve RA-aanpak niet genezend, soms verlichtend Alternatieve geneesmiddelen zijn niet per definitie onzin, zegt ook apotheker dr. Bart van den Bemt van de Sint Maartenskliniek, gespecialiseerd in reuma en orthopedie. Hij werkt met Rasker aan een boek over alternatieve geneeswijzen bij RA. Bedenk dat acetylsalicylzuur afkomstig is van de wilg, opiaten van papaver. Bovendien vind ik dat ik niet voorbij kan gaan aan de belevingswereld van de patiënt. Ik vind dat ik ook moet kunnen adviseren over fytotherapie en voedingssupplementen, volgens dezelfde regels als voor chemische geneesmiddelen. Scepsis Voor veel behandelingen is wel enig bewijs, maar te weinig om het middel zonder voorbehoud te kunnen aanraden aan de patiënt. De meeste van de middelen die enig effect hebben, werken bij artrose, zelden bij reumatoïde artritis (RA). En dan zeker niet op de gewrichtsschade, zegt Van den Bemt. De oorzaak (etiologie) van artrose een low grade inflammatory disease is niet bekend. RA betreft een auto-immuun- ziekte. Er wordt te weinig kwalitatief goed onderzoek verricht naar het effect van alternatieve behandelmethoden, zeggen Rasker en Van den Bemt. Onderzoek is kostbaar en is voor de fabrikant niet lonend voor voedingssupplementen die toch al vrij verkrijgbaar zijn. Bovendien kan gedegen onderzoek in potentie de effectiviteit aantonen, maar ook ontkrachten. Het laatste is voor de voedingssupplementenindustrie een onwenselijk resultaat. Wellicht loont het dus om de huidige, onzekere situatie te handhaven. Toch is naar een aantal preparaten onderzoek verricht. Ik was verrast over wat er al bekend was, stelt Van der Bemt. Mijn scepsis is verminderd. Het effect van alternatieve behandelingen wordt vertroebeld door het placebo-effect. Of misschien is er eerder sprake van regressie naar het gemiddelde, zoals Rasker en Van den Bemt stellen: vijftig tot zestig procent van de artrosepatiënten ziet de klachten verminderen tijdens het onderzoek, ook in de controlegroep. Dat wil zeggen dat artrose een natuurlijk beloop kent: de ziekte gaat met ups en downs, de patiënt gaat naar de dokter of probeert een alternatieve behandelmethode als de klachten hevig zijn, en vervolgens komt er weer een rustiger episode. Deze verbetering wordt dan wellicht ten onrechte toegeschreven aan de reguliere of alternatieve behandeling. Dit geldt vooral voor artrose maar ook voor veel andere reumatische aandoeningen. Het advies bij glucosaminesulfaat, het meest bekende alternatieve geneesmiddel bij artrose, is daarom het middel drie maanden te gebrui- ken en dan hoe dan ook te stoppen. Keren de klachten terug, dan weet de patiënt dat het middel hoogstwaarschijnlijk iets doet. Keren de klachten niet terug, dan betrof het een spontane verbetering. Hervatten van de glucosaminebehandeling heeft dan geen zin. Behandelingen Een greep uit de behandelingen die Rasker en Van den Bemt hebben geëvalueerd. Glucosamine(sulfaat) Bekendste alternatieve geneesmiddel bij artrose, vooral van de knieën. Het is een bestanddeel van bindweefsel, kraakbeen, gewrichten en wordt gewonnen uit schaaldieren. Het lijkt een anti-inflammatoir effect te hebben. Het is niet effectief tegen reumatoïde artritis (RA), enigermate effectief tegen artrose. Daar blijkt het de low grade ontsteking tegen te gaan, bij proefdieren en mensen. Veel onderzoeken waren gesponsord door de industrie. De resultaten wisselen door de heterogene patiëntenpopulaties en door het type glucosamineverbinding. Het lijkt erop dat glucosaminehydrochloride geen verbetering geeft. Glucosaminesulfaat 1500 mg, al dan niet gecombineerd met chondroïtinesulfaat geeft dat mogelijk wel in een subgroep van patiënten: minder pijn, betere functie en minder kraakbeenafbraak dan placebo in de meta-analyse, minder gewrichtsvervangende knieoperaties, minder chronische rugpijn. Het werkt niet bij heupartrose, wel voor knieartrose, mogelijk door de sterkere ontstekingscomponent. Mogelijk is het effect (mede) te danken aan het sulfaat. Samenstelling en kwaliteit van glucosaminepreparaten lopen sterk uiteen, vooral Ik vind dat ik niet voorbij kan gaan aan de belevingswereld van de patiënt de preparaten die vallen onder de Warenwet. De als geneesmiddel geregistreerde preparaten voldoen aan de genoemde dosering. Chondroïtine Chondroïtinefosfaat is een bestanddeel van bindweefsel, kraakbeen, gewrichten. Het werkt niet tegen RA, maar geeft mogelijk minder pijn en betere functie bij knie- en handartrose. Lijkt kraakbeenverlies in de knie te verminderen door anti-inflammatoir effect. Avocado-sojaboonolie (piascledine) Mogelijk (matig) effectief bij artrose. Geeft verbetering van pijn en functie, waarschijnlijk door de vorming van anti-inflammatoire eicosanoïden. Het kent geen bijwerkingen. S-adenosylmethionine (SAM) Heeft enig effect op (knie-)artrose. Geeft verbetering van pijn en functie. Kan diarree en hoofdpijn geven als bijwerking. Gammalinoleenzuur (GLA) Afkomstig van zwarte bessen en borageolie. Een meta-analyse toont de effectiviteit aan bij RA, verbetering van pijn en functie. Geeft interactie met cumarinederivaten. Thunder god vine (Tripterygium wilfordii) Effectief tegen RA en de ziekte van Bechterew (ontstekingsreuma), maar kent veel zeer ernstige bijwerkingen, zoals diarree, haaruitval, verminderde sperma-aanmaak en huiduitslag. Dient afgeraden te worden. Visolie Lijkt in hoge dosis effectief tegen RA. Geeft verbetering van pijn en functie. Kent als bijwerking diarree. Kan bij hoge dosering aanzienlijke hoeveelheid zware metalen bevatten. Voeding Er zijn sterke aanwijzingen voor een gunstig effect van een mediterraan dieet bij RA met verbetering van pijn en functie. Een streng veganistisch dieet brengt mogelijk RA iets tot rust. Een vleesloos of varkensvleesloos dieet is niet effectief. Kattenklauw (Uncaria tomentosa) Lijkt effectief tegen ontstekingsreuma, geeft verbetering van pijn en functie. Kuuroorden Bij alle reumatische aandoeningen lijken kuren pijn, stijfheid en welbevinden te verbeteren wanneer de kuuroorden zijn gespecialiseerd in reumatoïde aandoeningen, zoals RA, artrose en fibromyalgie. De effecten houden een halfjaar aan. Zie voor de geraadpleegde literatuur de digitale versie van dit artikel op pw.nl.l Praktijkadvies artrose Hij zou een patiënt niet uit zichzelf een alternatieve behandeling aanraden, zegt apotheker Bart van den Bemt. Daarvoor bestaat er nog te veel onzekerheid over de effectiviteit. Dat geldt zeker voor RA. Maar als een patiënt toch iets wil proberen, dan raadt hij (artrose)patiënten de behandeling aan in de volgende volgorde: Glucosaminesulfaat testen gedurende drie maanden. Dan stoppen en kijken of de klachten toenemen. Zo ja, dan kan glucosaminesulfaat desgewenst hervat worden. Zo nee, dan heeft hervatten geen zin. Avocado-sojaboonolie (piascledine). S-adenosylmethionine (SAM) 14 Optima farma Optima farma 15

9 Dossier Syndroom van Tietze wordt vaak onderschat Een pijnlijk borstbeen Mariël Croon DBij het syndroom dossier van Tietze hebben patiënten vaak hevige pijn op de borst. Goede pijnstilling is belangrijk. Maar alleen als het zeker is dat er niet iets anders aan de hand is, zoals een dreigend hartinfarct. Het syndroom van Tietze is een ontsteking van het kraakbeen tussen het borstbeen en de onderste vier ribben. De aandoening kan hevige pijn geven, en vaak ook zwelling. Bij de soortgelijke aandoening costochondritis (van costo = rib, chondro = kraakbeen en -itis = ontsteking) zit de ontsteking hoger: tussen het borstbeen en de bovenste ribben of zelfs het sleutelbeen. Beide zijn reumatische aandoeningen, hoewel patiënten meestal niet bij de reumatoloog terechtkomen maar door de huisarts worden gezien. Zij zullen zich dus ook melden in de openbare apotheek, vooral voor pijnstilling. Het is onbekend hoe vaak het syndroom van Tietze voorkomt en wat de oorzaak is. Wel ontstaat het vaak na een val of een verwonding, na inspanning of na een draai- of tilbeweging. Een verkeerde houding of beweging kan dus een rol spelen. De aandoening treedt meestal op bij mensen onder de veertig. Meestal verdwijnen de klachten binnen drie maanden, maar ze kunnen ook chronisch worden. In principe is het syndroom van Tietze onschuldig, maar voor de patiënt kan de aandoening heel belastend zijn. Benauwdheid De pijn verergert meestal door inspanning en door het uitzetten van de borstkas of het verplaatsen van de ribben, zoals bij hoesten, niezen, buigen of gaan liggen of staan. Ook diep inademen kan pijnlijk zijn, waardoor een gevoel van benauwdheid ontstaat. De pijn komt nogal eens in aanvallen, als een beklemming. Hij kan uitstralen naar de armen en daardoor sterk lijken op angina pectoris of een hartinfarct. Het is dan ook cruciaal om de juiste diagnose te stellen, zegt reumatoloog Hans Rasker uit het Medisch Centrum Leeuwarden. Eerst moeten alle andere mogelijke aandoeningen worden uitgesloten. Op een röntgenfoto is niets afwijkends te zien, dat maakt het lastig. Het is bedrieglijk, zegt Rasker. Er zijn veel andere aandoeningen die dezelfde klachten geven, maar die niet altijd onschuldig zijn. Voorbeelden van andere aandoeningen met soortgelijke klachten, zijn hartaandoeningen (ontsteking van het hartzakje, ritmestoornissen, een uitstulping van de lichaamsslagader (aneurysma aortae), angina pectoris of hartinfarct); maagdarmproblemen (maagzweer, galsteenaanval, dikkedarmpijn); longaandoeningen (pleuritis, klaplong); botaandoeningen (gebroken rib); en uitzaaiingen van bijvoorbeeld borstkanker. Maar ook andere reumatische aandoeningen, zoals de ziekte van Bechterew. En ook angst, spanning en hyperventilatie kunnen dezelfde klachten geven. Het syndroom van Tietze, maar ook een costochondritis, kan heel invaliderend zijn, zegt Rasker. Mensen worden soms gek van de pijn, en kunnen daardoor angstof paniekaanvallen krijgen. Volgens de patiëntenvereniging wordt de ernst van de klachten vaak niet onderkend. De patiënten hebben nogal eens een slechte houding en een slechte rug, vertelt Rasker. Als patiënten aan de achterkant krom zijn, gaat het aan de voorkant wrikken, de ribben zitten immers aan de achterkant vast aan de wervelkolom en aan de voorzijde aan het borstbeen. Houdingtherapie zoals Mensendieck of Caesartherapie kan soms gunstig effect hebben. Prognose Echt goed onderzoek naar een behandeling is zover ik weet niet verricht, zegt Rasker. Dus rest een praktische benadering: naast houdingcorrectie, goede pijnstilling (zie kader). Lokale diclofenac, zoals Voltaren emulgel, kan effectief zijn, vooral bij magere mensen, legt Rasker uit. Het dringt zo n 3 mm door, tot net in het onderhuidse gebied. In de VS worden eventueel zelfs opiaten voorgeschreven tegen de pijn. Het syndroom van Tietze en costochondritis kunnen vanzelf genezen maar het duurt vaak lang. De website van de patiëntenvereniging vermeldt dat de aandoeningen onterecht niet als chronisch worden bestempeld, terwijl de echte patiënten, de kenners, wel beter weten. l Balie-advies bij het syndroom van Tietze Patiënt: Tietze of een hartinfarct? Een man van 55 heeft al vijftien jaar aanvallen van hevige pijn op de borst. De huisarts heeft de diagnose gesteld: syndroom van Tietze. In de loop van de tijd is hij zes keer opgenomen geweest bij de cardioloog met pijn op de borst, waarbij werd gedacht aan een dreigend hartinfarct (angina pectoris). Toch werd er nooit een hartafwijking gevonden. Eenmaal werd een maagzweer gevonden, maar het is niet zeker dat deze de oorzaak was van de pijn. Onlangs werd de patiënt opgenomen met hartritmestoornissen, waardoor hij bijna in elkaar zakte, maar na herstel van het hartritme was de pijn op de borst niet verdwenen. Dit keer wordt de man met hevige pijn op de borst verwezen naar de reumatoloog. Ook nu worden bij onderzoek van hart en longen geen afwijking gevonden. Wel heeft de man een forse voor- en zijwaartse kromming van de rug en een asymmetrisch borstbeen met pijnlijke, iets gezwollen aanhechtingen van de ribben aan het kraakbeen. De reumatoloog bevestigt de diagnose: het syndroom van Tietze. De patiënt wordt verwezen voor Mensendiecktherapie voor houdingcorrectie. Hij krijgt in eerste instantie paracetamol en Voltaren emulgel voorgeschreven. Zo nodig kan hij ibuprofen of diclofenac proberen. Wanneer dat onvoldoende helpt, komt hij in aanmerking voor corticosteroïdinjecties rond de gewrichten. Als de patiënt met de klacht nog niet bij de arts is geweest, is het belangrijk eerst naar de huisarts te verwijzen. Er kan immers ook iets anders aan de hand zijn. Adviseer voor pijnstilling in de eerste plaats paracetamol (tot 3000 mg per dag) en een lokale gel of crème met bijvoorbeeld diclofenac, zoals Voltaren emulgel. Geeft dat onvoldoende verlichting, dan zijn orale NSAID s zoals ibuprofen en diclofenac aan te raden, gezien de pijnstillende en ontstekingsremmende werking. Werkt ook dat onvoldoende, dan kan de arts lokaal corticosteroïden inspuiten. Dat wordt rond het ontstoken gewricht gespoten. 16 Optima farma Optima farma 17

10 Ferrofumaraat versus ferriprox Apothekersassistent en apotheker voorkomen vergissing opgenomen, zelf bestelde. De apotheker had jaren eerder eenzelfde verwisseling geconstateerd. Hij vermoedde een fout en nam contact op met de huisarts. Ook is een eerste-uitgiftegesprek aan te raden om fouten te voorkomen: een verwisseling leidt vaak tot een eerste uitgifte. Bij het informeren van de patiënt over de werking en bijwerkingen wordt de verwisseling duidelijk. In dit geval was een ijzerbindend middel voorgeschreven, terwijl er sprake was van een ijzertekort. Met deze analyse naar basisoorzaken wordt duidelijk dat niet alleen beter opletten de kans op herhaling verkleint, maar dat ook een wijziging in (werk)systemen het risico op herhaling kan verkleinen. Samen analyseren Alleen het melden aan CMR is niet voldoende om de medicatieveiligheid te verhogen. De zorgverlener moet zijn eigen incidenten ook analyseren, (eigen) verbeteringen Medicatie-incidenten In dit geval was een ijzerbindend middel voorgeschreven, terwijl er sprake was van een ijzertekort formuleren en deze ook invoeren. De analyse en verbeteractie zijn dan plaatselijk ingevoerd. CMR vormt hieromheen een landelijke schil. CMR analyseert meldingen met een grote kans op schade of herhaling of waarvan anderen kunnen leren. Ook stelt CMR aanbevelingen op om herhaling te voorkomen, en verspreidt die onder zorgverleners. CMR kiest voor de Root Cause Analysis ofwel Systematische Incident Reconstructie en Analyse (SIRE). Deze methode stelt de volgende vragen centraal: wat, hoe en waarom? Om een beeld te krijgen van het wat en het hoe wordt de melder gevraagd een duidelijke beschrijving te geven van de gebeurtenis. Zo wordt duidelijk in welke situatie de gebeurtenis plaatsvond. Welke menselijke, technische en systeemacties waren van invloed? En waardoor werd erger voorkomen? Wie de melding analyseert, stelt net zo vaak de waaromvraag totdat de basisoorzaak is gevonden. Met verbetermaatregelen wordt zo n oorzaak in de toekomst voorkomen, wat de kans op herhaling werkelijk vermindert.l Meld incidenten op (ingezonden mededeling) V Henriëtte Leenders Een apothekersassistent ontvangt een recept voor een het vak twaalfjarig meisje met daarop Ferriprox drank. Ferriprox wordt aangeschreven, deze suspensie is niet op voorraad. Omdat Ferriprox niet in het apotheekassortiment is opgenomen, overlegt de apothekersassistent met de apotheker. De apotheker vermoedt een vergissing en belt met de huisarts. Wat is er gebeurd? Een meisje van 12 jaar komt met haar moeder bij de huisarts met klachten die zouden kunnen passen bij een anemie. Haar huisarts laat bloed prikken. Later belt de moeder voor de uitslag. Er is sprake van een ijzergebrekanemie. De huisarts wil ferrofumaraatsuspensie voorschrijven. Zij werkt in haar praktijk met het ProMedicosysteem en schrijft voor middels een memocode, in dit geval de eerste vier letters van het geneesmiddel, en daarna de letter die de toedieningsvorm weergeeft (bijvoorbeeld t voor tablet, v voor vloeibaar). In dit geval typt de huisarts de memocode ferr v, omdat ze koos voor suspensie (het gaat om een kind). Voor de suspensie weet ze niet de gebruikelijke dosering en ze typt daarom geen getal in. Op het scherm verschijnt dan een hele lijst geneesmiddelen die beginnen met ferr. De huisarts selecteert per abuis Ferriprox- (=deferipron)drank 100 mg/ml en verzendt het recept elektronisch naar de apotheek. AIS/huisartsensysteem De keuzelijst die de voorschrijver ziet na het inbrengen van de memocode maakt de kans op het maken van fouten groter. In ziekenhuizen werkt men niet met memocodes, maar wordt de hele naam ingevoerd. Maar dat kost veel tijd. In de apotheek kunnen met het apotheek informatiesys- teem AIS soortgelijke fouten voorkomen worden. Bij de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) worden regelmatig verwisselingen gemeld. De oorzaken hiervoor zijn verschillend. Bijvoorbeeld: namen van geneesmiddelen lijken op elkaar (cetirizine en cinnarizine); verpakkingen lijken op elkaar (adrenaline en noradrenaline); de memocode in het AIS is identiek (eerste vier letters, sterkte en vorm, of eerste 5 letters en sterkte, afhankelijk van het AIS) (hydroxyzine en hydrochloorthiazide). Voorzorg Het per ongeluk intoetsen van een verkeerde geneesmiddelnaam kan de apotheker voorkomen door zelf een lijst te maken van het assortiment. Alle artikelen die niet in het apotheekassortiment zijn opgenomen, zouden aan de apotheker voorgelegd moeten worden vóór de bestelling. In de hier genoemde apotheek was de procedure dat de apotheker alle artikelen die niet in het apotheekassortiment waren Ultibro Breezhaler 85 microgram/43 microgram inhalatiepoeder in harde capsules. Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, website Samenstelling: inhalatiepoeder in harde capsules met 143 microgram indacaterolmaleaat, gelijk aan 110 microgram indacaterol en 63 glycopyrroniumbromide, gelijk aan 50 microgram glycopyrronium. Elke afgeleverde dosis bevat 110 microgram indacaterolmaleaat, gelijk aan 85 microgram indacaterol en 54 microgram glycopyrroniumbromide, gelijk aan 43 microgram glycopyrronium. Indicatie: Ultibro Breezhaler is geïndiceerd als onderhoudstherapie voor bronchodilatatie om symptomen te verlichten bij volwassen patiënten met chronisch obstructieve longziekte (COPD). Dosering en wijze van toediening: de aanbevolen dosis is inhalatie van de inhoud van één capsule eenmaal daags met behulp van de Ultibro Breezhaler inhalator, elke dag op hetzelfde tijdstip te gebruiken. Geen dosisaanpassing nodig bij ouderen, licht tot matig gestoorde nierfunctie en licht tot matig gestoorde leverfunctie. Geen gegevens beschikbaar bij ernstige leverfunctiestoornissen, voorzichtigheid is daarom geboden bij deze patiënten. Er is geen relevante toepassing bij pediatrische patiënten (tot 18 jaar). Contra-indicaties: overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of hulpstof(fen). Waarschuwingen/voorzorgsmaatregelen: Ultibro Breezhaler mag niet gelijktijdig gebruikt worden met andere langwerkende bèta-adrenerge agonisten of langwerkende muscarine antagonisten. Het mag niet worden gebruikt voor astma en is niet voor acuut gebruik (als noodmedicatie). Bij verschijnselen van allergische reacties moet behandeling onmiddellijk worden gestaakt. Paradoxale bronchospasmen zijn waargenomen met andere inhalatietherapieën en kunnen levensbedreigend zijn. Als deze optreden moet het gebruik van Ultibro Breezhaler onmiddellijk worden gestaakt. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met nauwekamerhoekglaucoom. Patiënten moeten hierover geïnformeerd worden en bij klachten hiervan stoppen met het gebruik van Ultibro Breezhaler. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met urineretentie. Bij patiënten met een ernstig gestoorde nierfunctie (geschatte GFR lager dan 30 ml/min/1,73 m 2 ), met inbegrip van patiënten met terminale nierziekte die dialyse vereisen, mag Ultibro Breezhaler alleen worden gebruikt als de verwachte voordelen opwegen tegen het mogelijke risico s. Die patiënten moeten nauwgezet gecontroleerd worden op potentiële bijwerkingen. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Als cardiovasculaire effecten optreden zoals toename in polsslag, verhoging van bloeddruk en/of andere symptomen, kan het nodig zijn behandeling stop te zetten. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een bekende of vermoede verlenging van het QT-interval, bij patiënten die behandeld worden met geneesmiddelen die het QT-interval beïnvloeden, bij patiënten met instabiele ischemische hartziekte, falen van het linker ventrikel, voorgeschiedenis van myocardinfarct en aritmie. Bèta-2-adrenerge agonisten kunnen hypokaliemie veroorzaken, meestal voorbijgaand. Geen klinisch relevante effecten van hypokaliëmie gemeld in klinische studies met Ultibro Breezhaler. Frequentere controle van plasmaglucosespiegel bij patiënten met diabetes wordt aanbevolen. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met convulsieve aandoeningen of thyrotoxicose, of bij hen die ongewoon gevoelig reageren op bèta-2-adrenerge agonisten. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Interacties: Gelijktijdig gebruik van bèta-adrenerge blokkers, anticholinergica en sympaticomimetische stoffen wordt niet aanbevolen. Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdige hypokaliëmische behandeling. CYP3A4- en PgP-remmers kunnen blootstelling aan indacaterol verhogen, de mate waarin geeft echter geen veiligheidsproblemen. Cimetidine en andere remmers van organische-kationentransport kunnen blootstelling aan glycopyrronium verhogen, klinische relevantie wordt gezien de grootteorde niet verwacht. Zwangerschap: indacaterol kan de bevalling remmen door een relaxerend effect op glad spierweefsel van de baarmoeder. Alleen gebruiken als het verwachte voordeel voor de patiënt opweegt tegen het mogelijke risico voor de foetus. Borstvoeding: alleen overwegen als het verwachte voordeel voor de vrouw groter is dan enig mogelijk risico voor het kind. Bijwerkingen: Zeer vaak: bovenste luchtweginfectie. Vaak: nasofaryngitis, urineweginfectie, sinusitis, rinitis, duizeligheid, hoofdpijn, hoest, orofaryngeale pijn waaronder irritatie van de keel, dyspepsie, tandcariës, gastro-enteritis, skeletspierpijn, pyrexie, thoracale pijn. Soms: overgevoeligheid, diabetes mellitus en hyperglykemie, slapeloosheid, paresthesie, glaucoom, ischemische hartziekte, atriumfibrillatie, tachycardie, palpitaties, paradoxale bronchospasmen, bloedneus, droge mond, jeuk/uitslag, spierspasme, myalgie, pijn in extremiteiten, blaasobstructie en urineretentie, perifeer oedeem, vermoeidheid. Afleverstatus: U.R. Verpakking en prijs: zie G-Standaard. Vergoeding: Volledig vergoed. Datering Samenvatting van de Productkenmerken: september Raadpleeg voor meer informatie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken. Te verkrijgen bij Novartis Pharma, Postbus 241, 6800 LZ Arnhem, , of via Referenties: 1. Vogelmeier CF et al. Lancet Respiratory Medicine 2013;1 (1): Bateman ED et al. European Respiratory Journal 2013; 3. Wedzicha JA et al. Lancet Respir Med 2013; /abstract. 4. Dahl R, et al. Respiratory Medicine 2013; 5. Van Noord JA et al. Thorax 2010;65(12): Samenvatting van de Productkenmerken Ultibro Breezhaler september Optima farma Optima farma 19 Ult 022 SmPC_Nov 90x132.indd :00

11 Praktijk Ga in gesprek met de patiënt P Linda de Graaf Een actueel medicatieoverzicht is praktijk een voorwaarde voor het veilig verlenen van zorg. Zeker bij een overdrachtsmoment, wanneer een patiënt van de ene zorgverlener naar een andere gaat, ontstaat er een groot risico wanneer de medicatiegegevens niet volledig of niet helemaal juist zijn. Daarom bestaat sinds 1 januari 2011 de richtlijn Overdracht van Medicatiegegevens. Het uitgangspunt is dat een zorgverlener altijd een actueel medicatieoverzicht (AMO) heeft. Dat voorkomt ziekenhuisopnames en schade bij de patiënt. De richtlijn beschrijft precies wat op een AMO moet staan. De apothekersassistent heeft een belangrijke rol bij het opstellen van zo n medicatieoverzicht, want een AMO is niet zo maar een uitdraai van de verstrekte geneesmiddelen. Op het AMO moet staan welke geneesmiddelen de patiënt gebruikt, maar ook welke geneesmiddelen de afgelopen drie maanden zijn gestopt en waarom. Verder vermeldt het overzicht eventuele allergieën, bepaalde laboratoriumwaarden, zoals kaliumspiegel en nierfunctie en ook de lengte en het gewicht van de patiënt. De laatste twee zijn bijvoorbeeld nodig om Sleutelrol apothekersassistent bij opstellen actueel medicatieoverzicht De apotheek heeft een belangrijke rol bij het actueel houden van het medicatiedossier. De Stichting Bedrijfsfonds Apotheken (SBA) heeft een training ontwikkeld om samen met de patiënt het medicatieoverzicht actueel te maken. Zo kunnen medicatiefouten worden voorkomen. de dosering van oncolytica te controleren. Die is afhankelijk van het lichaamsoppervlak van de patiënt, dat wordt berekend op basis van de lengte en het gewicht. Een medicatieoverzicht is pas een AMO als het met de patiënt is geverifieerd. Dit kan op het AMO worden aangegeven. Bij het bespreken van de medicatie met de patiënt blijken er vaak dingen niet te kloppen, vertellen de assistenten van de Zuiderpark Apotheek. Medicatie staat er dubbel op, de dosering is gewijzigd of er ontbreekt medicatie. Zelfzorg Hoe maak je een up-to-date medicatieoverzicht? Voor de SBA geeft trainer Marion van der Kemp de cursus Medicatieoverdracht aan apothekersassistenten. De cursus is gericht op het gesprek met de patiënt, zegt Marion. Aan de hand van de gespreksrichtlijn van de SBA oefent de assistent tijdens de cursus zo n gesprek met een niet al te makkelijke patiënt. Apothekersassistent Ingrid Meijerink heeft samen met haar collega s van apotheekhoudende huisartspraktijk Struijk in Beekbergen deze training gevolgd. Wij vonden Voor het uitwisselen van medicatiegegevens met andere zorgverleners is de toestemming van de patiënt nodig, vertelt trainer Marion van der Kemp. De assistent mag niet zo maar een AMO naar het ziekenhuis faxen als de specialist daarom vraagt. Op de site van de KNMP staat een filmpje over hoe je als assistent de toestemming van de patiënt kunt vragen. Leg bijvoorbeeld toestemmingsformulieren op de balie die de patiënt tijdens het wachten kan invullen. De KNMP heeft bovendien een praktische toolkit ontwikkeld om de overdracht van medicatiegegevens in de eigen apotheek te organiseren. het een goede aanvulling op onze werkwijze. We hebben onder andere geleerd hoe je het beste het medicatieoverzicht kunt doornemen met de patiënt. Het actualiseren van het medicatieoverzicht is bij uitstek een taak die bij de apothekersassistent thuis hoort, vindt Marion. Het is een hele leuke uitbreiding van het beroep. Ik merk dat apothekersassistenten soms onzeker zijn over hun kennis, maar dit gesprek gaat niet over de werking van geneesmiddelen. Het gaat over welke middelen iemand gebruikt en of het overzicht volledig is. In het AMO horen ook de zelfzorgmiddelen thuis. Het is belangrijk dat daar expliciet naar wordt gevraagd. Marion: Vraag specifiek naar vitamines, homeopathische middelen en pijnstillers van de drogist. Het begrip zelfzorg begrijpen veel patiënten niet. Als een patiënt zegt dat hij binnenkort naar het ziekenhuis moet voor een opname of een bezoek aan de specialist, dan is dat een goed moment om een gesprekje aan te gaan. Of vraag of de patiënt voor die tijd nog even langs komt en al zijn medicatie meeneemt, zegt Marion van der Kemp. In de praktijk van Ingrid Meijerink vragen patiënten best vaak om een medicatieoverzicht. De specialist vraagt om een medicijnlijst als iemand wordt opgenomen in het ziekenhuis. En wij maken standaard eens per jaar een overzicht en geven dat mee. We merken nu dat patiënten het steeds vaker zelf aangeven als er een dosering is gewijzigd of een middel is gestopt. Ook in de Zuiderpark Apotheek in Den Haag maken de apothekersassistenten een AMO. Het is de assistent die de actuele medicatiestatus afdrukt op de informa- Dit gesprek gaat niet over de werking van geneesmiddelen. Het gaat over welke middelen iemand gebruikt en of het overzicht volledig is' tiefolder die patiënten meekrijgen bij een eerste uitgifte. Daarnaast probeert de assistent bij het aanschrijven van recepten te letten op geneesmiddelen waarvan de einddatum is verstreken en die niet worden herhaald. Hij of zij maakt een aantekening, zodat bij het afhalen van de medicijnen de assistent hiernaar kan vragen. En dat helpt het medicatieoverzicht actueel te houden. Ontslag Ook bij ontslag uit het ziekenhuis heeft de apotheek een rol. Ontslagrecepten van het ziekenhuis zijn niet altijd compleet, ervaren de assistenten van de Zuiderpark Apotheek. Wij vergelijken het ontslagrecept met wat de patiënt thuis heeft. Dan blijkt bijvoorbeeld dat vitamine D in het ziekenhuis niet is gegeven. Moet de patiënt hier nu mee stoppen of toch doorgaan? Ook Marion van der Kemp ziet nogal eens iets fout gaan bij de overdracht van een patiënt van de eerste lijn naar de tweede lijn en andersom. De medicatie van het ziekenhuis wordt omgezet naar het preferente merk van de zorgverzekeraar, waardoor de patiënt het soms dubbel gaat slikken. De apothekersassistent heeft hierbij een sleutelfunctie. De apotheek is ervoor verantwoordelijk dat het medicatiedossier actueel is. Bovendien is het goed op deze manier je meerwaarde te laten zien. l Dat het belangrijk is om met de patiënt zijn medicatieoverzicht te bespreken blijkt uit een steekproef van de consumentenbond bij 19 personen. Slechts bij drie van hen komt het medicatieoverzicht van de apotheek en de huisarts overeen met wat de patiënt daadwerkelijk gebruikt. Van een panel van 900 deelnemers heeft slechts 38% wel eens met de apotheek besproken wat zij slikken. Zelfzorgmiddelen komen in tweederde van deze gesprekken niet aan bod. 20 Optima farma Optima farma 21

12 Interview Meer nodig dan een paracetamolletje Uroloog-seksuoloog Cobi Reisman over mannenaandoeningen waardoor de plasklachten verminderen. Is het probleem gerelateerd aan de prostaat, dan remmen we de groei van de prostaat enigszins met 5-alfa-reductase-remmers. Bij mannen komt ook prostaatkanker voor. Hoe ziet de behandeling van deze ziekte eruit? Reisman: Vinden we prostaatkanker, dan is het afhankelijk van de stagering, uitgebreidheid, de soort en de wens van de patiënt of we wel of niet behandelen en zo ja, met welke methode. Let wel, bij niet behandelen houden we de patiënt wel in de gaten. Maar we weten inmiddels dat er meer mannen dood gaan mét prostaatkanker dan aan prostaatkanker. Vindt er wel behandeling plaats, dan zijn er verschillende methodes. Bij lokale, niet uitgezaaide kanker passen we radicale prostatectomie toe, oftewel we verwijderen de prostaat en de zaadblaasjes. Of we bestralen. Medicatie wordt bij een uitgebreide ziekte eventueel gegeven in de vorm van chemische castratie. I Met het stijgen van de leeftijd krijgen interview veel mannen last van plasklachten, erectieproblemen of vitaliteitverlies. Wat betekent dit voor hen, wat zijn de risicofactoren en welke behandelingen zijn mogelijk? Optima Farma spreekt met Cobi Reisman, uroloog-seksuoloog en voorzitter van dé mannenklinieken in Nederland. Betty Rombout Binnen de urologie is de problematiek rond de ouder wordende man een aandachtspunt. Hieruit is het idee ontstaan om een multidisciplinaire kliniek voor de gezondheid van de man op te zetten. Nederland kent inmiddels vier van deze mannenklinieken: in het Amstelland Ziekenhuis, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Zuwe Hofpoort Ziekenhuis en het BovenIJ Ziekenhuis. Multidisciplinaire aanpak Cobi Reisman, uroloog-sexuoloog in het Amstelland Ziekenhuis en het BovenIJ Ziekenhuis, is voorzitter van dit netwerk van mannenklinieken. Hij vertelt: We bieden de patiënt een multidisciplinaire behandeling aan. Vroeger kreeg een man een middeltje als hij plasproblemen had. Dat was het. Met de veranderende maatschappij kijken we nu verder dan alleen het probleem waarmee hij naar het spreekuur komt. Bij plasklachten vragen we bijvoorbeeld ook altijd of er problemen zijn op seksueel gebied. Dat kan met elkaar te maken hebben. Sommige mannen hebben disfuncties waar ze geen last van hebben. Daar doen we ook niets mee. Maar is er wel ongemak, dan is dat dé gelegenheid om beide problemen aan te pakken. Kortom, omdat mannenproblemen vaker op hogere leeftijd voorkomen en er dikwijls een verband is met andere dan alleen urologische aandoeningen, zoals genoemde seksuele aandoeningen en problemen door de gevolgen van een bepaalde leefstijl, bieden we met de mannenklinieken een multidisciplinaire aanpak. Daar waar nodig betrekken we andere disciplines bij de behandelingen. Klachten Welke typische mannenproblemen zijn er? Reisman: Allereerst kennen we klachten die vallen onder, zoals wij dat noemen, LUTS, Lower Urinary Tract Symptoms. Dit zijn klachten van de onderste urinewegen bij de man. Denk hierbij aan het hebben van een slappe straal, nadruppelen, achterblijven van de plas in de blaas. Meer dan de helft van de mannen ouder dan 50 jaar en een meerderheid van de mannen ouder dan 75 jaar hebben hier in meer of mindere mate last van. De meest voorkomende ziektebeelden die aanleiding geven tot deze klachten zijn prostaatvergroting, ontsteking aan de prostaatklier, aandoeningen van het zenuwstelsel en prostaatkanker. Naast plasproblemen kunnen mannen last hebben van seksuele klachten, zoals erectiestoornissen en ejaculatieproblemen. De ziekte van Peyronie, een verkromming van de penis, komt ook vaker voor. Behalve de LUTS-klachten kennen we het meta- boolsyndroom, vertelt Cobi Reisman: Dit syndroom heeft alles te maken met de leefstijl. De gezond ogende bierbuik bijvoorbeeld is helemaal niet zo gezond. Hebben mannen last van meerdere aandoeningen, zoals een hoge bloeddruk, verhoogd cholesterol en overgewicht, ontstaan door te veel eten, overmatig alcoholgebruik, roken en te weinig bewegen, dan is er sprake van een metaboolsyndroom, wat weer kan leiden tot hart- en vaatziekten en diabetes. Behandelingen Welke behandeling plaatst vindt, is sterk afhankelijk van de klacht of klachten. Reisman: Binnen de mannenklinieken kijken we toch al bij seksuele klachten naast de nierfunctie ook naar de cholesterol, verhoogde suikers en de hormonale staat. Veel mannen hebben een tekort aan testosteron. Dit kan leiden tot klachten als slechtere erecties, minder intens orgasme en minder zin in vrijen. Soms zijn hormonale subsidies van dit mannelijk hormoon nodig. In Nederland gebruiken we meestal de gel, hoewel we ook toediening in injectievorm kennen. Voor erectieproblemen zijn ook erectiemiddelen voorhanden. Een van deze middelen, de Taladafil 5mg (Cialis ) bijvoorbeeld, kan dagelijks gebruikt worden. Dit middel blijkt ook te werken tegen plasklachten door een vergrote prostaat. Dit middel is vergelijkbaar, in de werking voor erectieproblemen, met middelen als sildenafil en vardenafil. Heeft iemand plasklachten en heeft hij een hoog risicoprofiel door bijvoorbeeld overgewicht, dan motiveren we hem om minder te eten en meer te bewegen. Indien gewenst schakelen we de diëtist en fysiotherapeut in. Stel dat een man alleen plasklachten heeft, dan krijgt hij meestal alfa-blokkers. Deze middelen ontspannen de blaashals Apotheek Cobi Reisman tot slot: Voordat een man met erectieproblemen naar een arts of specialist gaat, zijn er twaalf tot achttien maanden verstreken. Bij plasklachten ligt de termijn op negen tot twaalf maanden. Des te belangrijker is het daarom dat ook de apotheek alert is op de signalen die de patiënt geeft. Is hij ouder, klaagt hij over plasproblemen en zijn er cardiovasculaire klachten? Dan is het raadzaam hem naar de huisarts door te verwijzen. Mannenproblemen zijn complex. Er kan een verband zijn met andere klachten en zo ja, dan wordt de behandeling daarop afgesteld. Maar bovenal is het belangrijk te wijzen op het naleven van een gezonde levensstijl. Kortom, een mannenprobleem oplossen met een paracetamolletje zal niet lukken. Daar komt veel meer bij kijken. Meer informatie: 'We weten inmiddels dat meer mannen doodgaan mét prostaatkanker dan door prostaatkanker' 22 Optima farma Optima farma 23

13 Kerstpuzzel Optima Farma kerstpuzzel 2013 Prijzen kerstpuzzel 1e prijs: zilveren armband Buddha to Buddha andere prijzen zijn: 10 geschenkverpakkingen AHAVA (TEVA) 10 goodiebags Eucerin (Beiersdorf) 10 goodiebags Thermacare (Pfizer Consumer Healthcare Benelux) Een Kika Kookboek en een Kika Beer (Spruyt-Hillen) Boek Arjan Porsius, een paraplu en Douglas Giftcard t.w.v. 20 Euro (Accredidact) Arijan Porsius bij de dood van een homeopaat S APientA Leven en ondergang van désiré-edmond Couty de la pommerais ( ) Horizontaal 1. Diereneten - 7. De Nederlandsche Bank (afk.) - 9. Oplossing Wartaal Zonder werkzaam bestanddeel Onaangepast Kwaad Assistent in opleiding Pas Bijbelse priester Verband op basis van zeewier Oude lengtemaat Besloten vennootschap (afk.) Voederbak Koortswerend middel Tafelgast Vrijgevig Boom Ge Erfelijkheidsdrager Aartsbisschop Kookgerei Farmaceutische patiëntenzorg Verzorgingsartikel Stoomschip Laag water Universiteit Twente Gulden (afk.) Boom Flink Geautomatiseerd afleversysteem medicijnen Liefkozing Deel van het oor Soort papegaai Klaar Voordat Roofdier Oosterlengte Veranderende reactie van de huid oa. door licht Kwaliteitsregister Apothekersassistenten Met name Kerklied Motorschip Bekende Nederlander (afk.) Maal Godin Arbeidsovereenkomst (afk.) Balspel Einder Treiter Akelig Tegenover En omstreken (afk.) Controle op veiligheid en effectiviteit van een geneesmiddel Bitter vocht Zet Geloof Ondernemingsraad Numero Natuurkundige term Geneesmiddel met vertraagde afgifte Hap Gouverneur-Generaal (afk.) Dat is (afk.) Centrale verwarming (afk.) Wilde haver Turkse drank Nederlands bijwerkingen centrum Onmeetbaar getal Chinese maat Getreuzel Verenigde Staten Verenigde Naties Voetbalterm Eerwaarde heer Vogel De beroepsvereniging van de apothekers Hetzelfde Platina Soort zeilboot Kijkers Namiddag Wisselwerking bij een combinatie van twee of meerdere geneesmiddelen Geïsoleerd gebied Rangtelwoord Slechthorend Ton En dergelijke (afk.) Oude munt Schokkend Wie met schrijfmachine werkt Kernkop Kraan Part Voorzetsel Opening Ontwerpen Opstootje Vogel Economische gemeenschap (afk.) Wereldzee Deel van hart Hert Oesternet Regeringsreglement Slordige vrouw Vicaris-Generaal Tennisterm Droge wijn Vogel Verlaagde toon Een van de prestaties die vergoed wordt door de zorgverzekeraar In handen Daar Slee Persoonlijk vnw Bevel Zijns inziens Algemeen overleg Vaarschema Absolute atmosfeer Labwaarden van belang voor dosering geneesmiddelen Inktvlek Harde houtsoort Gedeputeerde Staten (Afk.) Grammofoonplaat Getal Deel van een bloem Sciencefiction Kookvertrek Boom Getal Kilovolt Eigenzinnig Kledingstuk Neon Immuunrespons opwekkend middel Uitroep van pijn Praatje via internet Deel van schouwburg Slingerplant Raamscherm Wat betreft Inning Plantenkiem Appel Mannelijk dier Maagsap resistent Stageloper Viespeuk Trappers. Verticaal 2. Vrije keus - 3. Bezieling - 4. Synoniem van Forxiga - 5. Europese Commissie (afk.) - 6. Noot - 7. Ronddwalen - 8. Bij afwezigheid - 9. Noot Vaartuig De beroepsvereniging van het apotheekteam Als boven Koeiengeluid Cilinder Spil Domina Houding Stoutmoedig Wegafdekking Middel tegen hoge bloeddruk Vruchtennat Kunstleer Technische titel Inspectie voor de gezondheidszorg Thans Ongewenste werking van een geneesmiddel Informatie over Nederlandse geneesmiddelen Europees Parlement (afk.) Huidaandoening Gesleten plek Inhalatie medicatie toedieningsysteem Van een Radioterm (afk.) Heilige Boeket Onder andere Ontdekker van de penicilline Paard Bouwmateriaal Uitroep om aandacht Geluid van schaap Benevens Loofboom Algemeen Beschaafd Nederlands Regiment infanterie Noorse god Hooimijt Voorzetsel Spoorwegen Inkomstenbelasting Honingbij Zoutmeer Windrichting Reeds Zeer Hetzelfde Firma (afk.) Bij voorbeeld Strohalm Grap Compagnon (afk.) Schoonmaakmiddel Kostuum Woedend Reservoir De oudste Antiblokkeerremsysteem Venijn Patiënt lijdend aan suikerziekte Klein gewicht Keukengerei Behoeftig Zeurkous Werkschuw Bloeddrukverlagend medicijn Aardappel Leraar Vogel Briefaanhef Graafwerktuig Klef Ter herinnering Onnodig Plus Meterton Trots Grondsoort Nabootser Vent Elektronisch voorschrijfsysteem Namelijk Voegwoord Steekcontact Eénjarig dier Flink Echter Afscheiding Naaldboom In zake Naaigerei Mondeling Bedankt Ketting Walvis Vacht Niets Ter attentie Ontkenning Waterdoorlatend Ned. politieke partij Niet van toepassing Computer Ernaartoe Muziekinstrument Geliefd Geweldig Ontwateren Muziekinstrument Lichaamsdeel Naaigerei Dierengeluid Deel van schoen Uitroep van verbazing Reukwater Verenigde Naties Rijksluchtvaartschool Lage druk Vaartuig Bijbelse figuur Ter zake Urn Amsterdamse Tijd Wederkerend vnw Draaghout Persoonlijk vnw Keg Geslacht Viskorf Kleur Titel in Peru Indisch gerecht Kilohertz Breekgeluid Snee Verhoogde toon Verenigde Staten Getemd Ter herinnering Hier te lande Duitse N.V Ons inziens Lidwoord Overdreven En andere (afk.) Zo doe je mee Los de puzzel op en geef de oplossing door, met vermelding van je NAW gegevens, aan Optima Farma, secretariaat@optimafarma.nl. De winnaars krijgen na afloop van de actie, 15 januari 2014, persoonlijk bericht BUZING Puzzels Optima farma 25

14 Optima Farma Voor vragen over je beroep of de vereniging Optima Farma kun je contact opnemen met Margo Briejer, ambtelijk secretaris. KNMP Optima Farma t.a.v. Margo Briejer Postbus ED Den Haag telefoon: Agenda 29 maart e NVFZ(VAZ) jubileumsymposium 12 april 2014 Optima Farma Congres Het beroep van apothekersassistenten in de toekomst NIEUW! Word lid van dé vereniging Optima Farma in 2014 Optima Farma Optima Farma, de beroepsvereniging voor jou! Het afgelopen jaar zijn we druk geweest de beroepsvereniging Optima Farma verder vorm te geven en met enthousiasme op diverse podia voor het voetlicht te brengen. We hebben en willen laten zien waar Optima Farma voor staat. We hebben en willen laten zien waar de apothekersassistent, farmaceutisch manager en farmaceutisch consulent voor staat. In de apotheek maar zeker ook daarbuiten. Wat je kunt en wat je wilt, kun je kenbaar maken door de registratie in het kwaliteitsregister van de apothekersassistent en sinds oktober 2013 ook voor de farmaceutisch consulent. Met de registratie in een kwaliteitsregister laat je zien dat je zelf verantwoordelijkheid neemt voor je opleiding, scholing, motivatie en ontwikkeling van jezelf en je beroep. Optima Farma start in 2014 met een grote ledenwerfcampagne. Hoe meer leden, hoe breder de achterban en hoe zwaarder de stem van Optima Farma klinkt, des te meer gewicht kunnen we in de schaal leggen als het gaat om beroepsontwikkeling, scholing en beroepsinhoudelijke zaken zoals bijvoorbeeld de gevolgen van het preferentiebeleid op de farmaceutisch zorgverlening. Dat zijn onze belangrijkste items: Positionering en profilering van het beroep apothekersassistent en farmaceutisch consulent, naast de zorg voor hoogwaardige en goede farmaceutische zorgverlening. We hopen dat dit jou ook aanspreekt en je actief wilt deelnemen aan je eigen beroepsvereniging en je dan ook aanmeldt als lid. Op zaterdag 12 april 2014 organiseren we natuurlijk weer het jaarlijkse Optima Farmacongres en we hopen dan veel van jullie al als lid te mogen verwelkomen (als lid krijg je ook korting op de toegangsprijs!). Voor nu wens ik jullie sterkte maar ook gezelligheid in de altijd weer drukke decembermaand waarin nog veel dingen afgerond moeten worden en er ook nog tijd moet zijn voor leuke dingen. Namens het bestuur van Optima Farma willen we jullie allen dan ook hele fijne feestdagen wensen en vooral een goed farmaceutisch en gezond 2014! José van Engelen Beoogd voorzitter Optima Farma Heb jij recentelijk een cursus en/of opleiding gevolgd? Optima Farma is als beroepsvereniging de waakhond (inhoud, kwaliteit en praktische toepasbaarheid) voor scholing van het apotheekteam. Optima Farma bewaakt dan ook of er voldoende wordt voldaan aan de vraag vanuit het werkveld en dus het aanbod aan scholing. Optima Farma voelt zich dan ook niet direct geroepen zelf bij-en nascholing te ontwikkelen en organiseren maar is meer de sturende/stuwende partij in en voor scholingsaanbod.- tenzij er door de scholingsaanbieders niets met dit signaal vanuit het werkveld gedaan wordt. Optima Farma is dan ook op zoek naar apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten en/of farmaceutisch managers die recentelijk een cursus of opleiding hebben gevolgd en daar een recensie of beoordeling over willen schrijven. Dit uiteraard volgens de door OF vooraf benoemde aandachtspunten. Daarmee kunnen wij het aanbod, de inhoud en de kwaliteit aan cursussen/opleidingen verbeteren. En voor andere cursisten is het leuk en nuttig om jouw gebruikerservaring te lezen en inspiratie op te doen. Mis je in aanbod bepaalde bij-en nascholing dan zijn suggesties uiteraard ook welkom. En misschien wordt jouw recensie of beoordeling van de cursus/opleiding wel uitgekozen voor publicatie in jullie eigen vakblad Optima Farma. Voor meer informatie en de criteria waaraan de beoordeling moet voldoen kun je terecht bij: Margo Briejer, ambtelijk secretaris van Optima Farma Telefoon Optima farma Verkorte product informatie Advagraf Naam van het geneesmiddel: Advagraf 0,5 mg, 1 mg, 3 mg en 5 mg capsules met verlengde afgifte, hard, bevatten respectievelijk 0,5 mg, 1 mg, 3mg en 5 mg tacrolimus (als monohydraat). Indicaties: Profylaxe van transplantaat-afstoting bij volwassen allogene niertransplantaat- of levertransplantaat ontvangers. Behandeling van afstoting van allogene transplantaten bij volwassen patiënten die eerder zonder succes met andere immunosuppressieve geneesmiddelenwerden behandeld Farmacotherapeutische groep: Macrolide immunosuppressief middel, ATC-code: L04A A05. Dosering en wijze van toediening: Advagraf is een eenmaal daagse orale formulering van tacrolimus. Advagraf capsules dienen direct na uitname uit de blisterverpakking te worden ingenomen. De capsules dienen in zijn geheel met vloeistof (bij voorkeur water) te worden ingenomen (liefst in de ochtend) op een lege maag of ten minste 1 uur vóór of 2-3 uur na de maaltijd. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor tacrolimus of andere macroliden of één of meer van de hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Er zijn medicatiefouten gemeld, waaronder onbedoelde, ongewilde of zonder toezicht uitgevoerde substitutie van tacrolimus formuleringen met directe of verlengde afgifte. Dit heeft geleid tot ernstige ongewenste voorvallen, waaronder transplantaatafstoting, of andere bijwerkingen die mogelijk het gevolg zijn van ofwel onvoldoende ofwel overmatige blootstelling aan tacrolimus. Patiënten dienen op dezelfde formulering van tacrolimus te blijven met het daarmee overeenkomende dagelijkse doseringsregime; wijzigingen in de formulering of het regime dienen uitsluitend plaats te vinden onder scherp toezicht van een transplantatiespecialist. Advagraf wordt niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen jonger dan achttien jaar vanwege gelimiteerde gegevens over veiligheid en/of effectiviteit. Gedurende de vroege fase post transplantatie dient controle van de volgende parameters routinematig te worden uitgevoerd: bloeddruk, ECG, neurologische- en visuele status, nuchtere bloedglucosespiegels, bloedwaarden elektrolyten (met name kalium), lever- en nierfunctietesten, hematologische parameters, bloedstollingsbepalingen en plasma-eiwitbepalingen. Fytotherapeutica die Sint Janskruid (Hypericum perforatum) bevatten dienen gedurende therapie met Advagraf te worden vermeden. Gecombineerde toediening van ciclosporine en tacrolimus dient te worden vermeden en voorzichtigheid is geboden bij toediening van tacrolimus aan patiënten die voorheen met ciclosporine zijn behandeld. Het gebruik van grote hoeveelheden kalium of van kaliumsparende diuretica dient te worden vermeden. Bepaalde combinaties van tacrolimus met geneesmiddelen waarvan nefrotoxische of neurotoxische effecten bekend zijn kunnen het risico van deze effecten versterken. Immunosuppressiva kunnen effect hebben op de reactie op vaccinatie, en vaccinatie gedurende gebruik van tacrolimus kan minder effectief blijken. Het gebruik van levende, verzwakte vaccins dient te worden vermeden. Omdat de bloedspiegels van tacrolimus aanzienlijk kunnen veranderen tijdens episoden van diarree wordt extra monitoren van de tacrolimus concentratie aangeraden tijdens episoden van diarree. Risicopatiënten op ventriculaire- en septumhypertrofie die een substantieel hogere dosis immunosuppressiva krijgen, dienen regelmatig gemonitord te worden. Indien zich afwijkingen voordoen, dient dosisverlaging van Advagraf of overschakeling op een ander immunosuppressivum te worden overwogen. Tacrolimus kan het QT interval verlengen maar substantieel bewijs dat Torsades de Pointes veroorzaakt kan worden ontbreekt. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met de diagnose, of verdenking op congenitaal verlengd QT-syndroom. Er is melding gemaakt van de ontwikkeling van EBV-geassocieerde lymfoproliferatieve afwijkingen. Een combinatie van immunosuppressiva, zoals het gelijktijdig geven van antilymfocytische antilichamen, verhoogt het risico op EBV-geassocieerde lymfoproliferatieve afwijkingen. Bij EBV-virus capside antigen (VCA)-negatieve patiënten is melding gemaakt van een verhoogd risico op het ontwikkelen van lymfoproliferatieve afwijkingen. Daarom dient bij deze patiëntengroep de EBV-VCA serologie bekend te zijn voordat de Advagraf behandeling wordt gestart. Tijdens de behandeling wordt het nauwkeurig volgen met EBV-PCR aangeraden. Zoals met andere immunosuppressiva dient, met het oog op potentiële risico s op maligne veranderingen van de huid, blootstelling * (Voor studenten T15,-) Bij een tweejarig lidmaatschap ontvang je het boek van Peter Veele (t.w.v. T 39,95) gratis aan zon- en UV-licht beperkt te blijven door beschermende kleding te dragen en door zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor te gebruiken. Zoals bij andere potente immunosuppressieve middelen is het risico op secundaire kanker onbekend. Patiënten die behandeld worden met immunosuppressiva, waaronder Advagraf, hebben een verhoogd risico op opportunistische infecties (viraal, bacterieel, fungaal en protozoaal). Hieronder vallen BK-virus geassocieerde nefropathie en JC-virus geassocieerde progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Bij patiënten die behandeld zijn met tacrolimus is melding gemaakt van de ontwikkeling van posterior reversibel encefalopathy syndroom (PRES). Indien patiënten die tacrolimus gebruiken symptonen hebben die mogelijk duiden op PRES, dient een radiologisch onderzoek uitgevoerd te worden. Er is beperkte ervaring bij non-blanke personen en patiënten met een verhoogd immunologisch risico. Capsules bevatten lactose. De printinkt gebruikt voor opdruk van de Advagraf capsules bevat soja lecithine. Interacties: Tacrolimus wordt gemetaboliseerd via CYP3A4 in de lever en in de darmwand. Zie de complete SPC tekst voor een overzicht van geneesmiddelen waarmee een interactie bestaat. Zwangerschap, borstvoeding en vruchtbaarheid: Tacrolimus kan worden overwogen bij zwangere vrouwen indien er geen veiliger alternatief beschikbaar is. Zie volledige SPC tekst voor verdere toelichting. Bijwerkingen: Veel van de hieronder weergegeven bijwerkingen zijn reversibel en/of reageren op dosisverlaging. Volgende bijwerkingen deden zich vaak ( 1/100 tot < 1/10) tot zeer vaak ( 1/10) voor (zie de volledige SPC tekst voor de bijwerkingen met incidentie soms; zelden; zeer zelden, niet bekend). Zeer vaak: hoofdpijn, tremor, diarree, misselijkheid, nierfunctiestoornissen, diabetes mellitus, hyperglycemie, hyperkaliemie, hypertensie, abnormale resultaten leverfunctie test, slapeloosheid. Vaak: ischemische coronaire arterie aandoeningen, tachycardie, anemie, thrombocytopenie, leukopenie, afwijkende rode bloedcel analyse, leukocytose, zenuwstelselaandoeningen, convulsies, verminderd bewustzijn, perifere neuropathie, duizeligheid, sensibiliteit- en gevoelsstoornissen, verminderd vermogen tot schrijven, oogaandoeningen, wazig zien, fotofobie, oorsuizen, parenchymale long afwijkingen, dyspnoe, pleurale effusie, hoesten,faryngitis,neusverstopping en ontstekingen, maagdarm klachten, braken, gastrointestinale en abdominale pijn, ontstekingsreacties van het maagdarmstelsel, gastrointestinale bloedingen, gastrointestinale ulceratie en perforatie, ascites, stomatitis en zweervorming, constipatie, tekenen en symptomen van slechte spijsvertering, flatulentie, opzwelling en vergroting, zachte ontlasting, nierfalen, acuut nierfalen, toxische nefropathie, tubulair necrose, problemen met urineren, oligurie, blaas en urethra symptomen, uitslag, pruritis, alopecia, acne, toenemend zweten, gewrichtspijn, rugpijn, spierkrampen, pijn in de ledematen, anorexia, metabole acidosis, andere stoornissen in de electrolythuishouding, hyponatremie, hypervolemie, hyperuricemie, hypomagnesemie, hypokaliemie, hypocalciemie, verminderde eetlust, hypercholesterolemie, hyperlipdemie, hypertriglyceridemie, hypofosfatemie, primaire transplantaat dysfunctie, thromboembolische en ischemische voorvallen, vasculair hypotensieve aandoeningen, bloedingen, perifeer vasculaire aandoeningen, koorts, pijn en onbehagen, asthenie, oedeem, verstoorde gewaarwording van de lichaamstemperatuur, verhoogd alkalische fosfatase in het bloed, gewichtstoename, galgang aandoeningen, hepatocellulaire schade en hepatitis, galstuwing en geelzucht, verwardheid en desoriëntatie, depressie, symptomen van angst, hallucinaties, geestelijke gestoordheid, depressieve gevoelens, stemmings-afwijkingen en stemmingswisselingen, nachtmerries. Neoplasmata, benigne, maligne en niet-gespecificeerd Patiënten die immunosuppressieve therapie ondergaan lopen een verhoogd risico op maligniteiten. Zowel benigne als maligne neoplasmata, inclusief EBV-geassocieerde lymfoproliferatieve afwijkingen en huidmaligniteiten zijn gerapporteerd. Afleveringstatus UR Inschrijving Advagraf 0,5 mg capsules (EU/1/07/387/002); Advagraf 1 mg capsules (EU/1/07/387/004); Advagraf 3 mg capsules (EU/1/07/387/012); Advagraf 5 mg capsules (EU/1/07/387/008). Vergoeding Advagraf wordt volledig vergoed; voor prijzen zie G- standaard. Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar bij: Astellas Pharma B.V. Sylviusweg BE Leiden. Tel.: Fax: Datum: januari 2013 Referenties: 1. Florman S, Alloway R, Kalayoglu M, et al. Transplant Proc. 2005;37(2): Alloway R, Steinberg S, Khalil K, et al. Transplant Proc. 2005;37(2): Florman S, Alloway R, Kalayoglu M, et al. Transplantation. 2007;83(12): van Hooff JP, Alloway RR, Trunecka P, et al. Clin Transplant 2011: 25: E1 E12 5. Kahan BD, Welsh M, Urbauer DL, et al. J Am Soc Nephrol. 2000;11(6):

15