Aanvraag Basis CAR- en Montage Projectverzekering

Transcriptie

1 Aanvraag Basis CAR- en Montage Projectverzekering Aanvraag Basis voor projecten in de burgerlijke en utiliteitsbouw (b&u) tot EUR ,- Met dit formulier vraagt u een verzekering aan voor een (ver)bouwproject in de burgerlijke en utiliteitsbouw (b&u), dus voor het (ver-)bouwen van (delen van) woningen, gebouwen en de gebouwgebonden installaties, met een bouwsom van maximaal ,- en binnen Nederland. Automatisch verzekerd of niet Hebt u deze Aanvraag Basis volledig ingevuld naar ons toegestuurd? En: blijkt uit uw antwoorden dat wij het project niet verder hoeven te beoordelen*? Dan verlenen wij meteen dekking voor het project. Wij sturen u zo snel mogelijk de polis. blijkt uit uw antwoorden dat wij die moeten beoordelen*? Dan hebt u niet automatisch dekking voor het project. U bent dan pas verzekerd: - als u van ons de polis ontvangt met premies en voorwaarden die op blad 5 staan, of: - nadat wij van u akkoord hebben ontvangen op onze offerte met gewijzigde premie en/of voorwaarden. Andere mogelijkheden Maatwerk voor andere projecten Wilt u een industrieel of infrastructureel (ver)bouw-, installatie- of montageproject verzekeren? Of een project buiten Nederland, of werken van meer dan ,- of met risicovolle werkzaamheden, bijvoorbeeld kelderbouw? Gebruik dan het formulier: Aanvraag Maatwerk CAR- en Montage Projectverzekering. Doorlopend voor meerdere projecten Wilt u meerdere projecten verzekeren? Dan kunt u deze onder één verzekering brengen. Gebruik hiervoor het formulier: Aanvraag Doorlopende CAR- en Montageverzekering Inleiding Wanneer sluit u een CAR- en Montageverzekering? Bent u opdrachtgever of opdrachtnemer van een (ver)bouwproject? Dan kunt u daarvoor, voordat het werk begint, deze verzekering afsluiten. Wat kost de verzekering? Op blad 5 vindt u de premies, eigen risico s en voorwaarden. Hoe lang bent u verzekerd? De verzekering start als de werkzaamheden op de bouwplaats beginnen, of op een andere datum die u met ons afspreekt. De bouwtermijn stopt op de einddatum die op de polis staat, of eerder als het werk klaar is. Vragen? Hebt u vragen of wilt u meer informatie? Wij helpen u graag. m hiervoor contact op met uw verzekeringsadviseur, of met het team CAR/Montage. Wij zijn bereikbaar via carmontage@deltalloyd.nl en op werkdagen van 8.30 tot uur via telefoonnummer (020) Wat verzekert u? U bent altijd verzekerd voor: 1 Het werk (Rubriek I) Schade aan of verlies van de bouwmaterialen, het bouwwerk en de onderdelen daarvan. 2 Eigendommen bouwdirectie en personeel (Rubriek V) De persoonlijke eigendommen van de mensen die op de bouwplaats aan het werk zijn. Hieronder vallen niet de materialen en gereedschappen die nodig zijn om het werk uit te voeren. 3 Transport (Rubriek VI) Het vervoeren van de bouwmaterialen naar de bouwplaats. Maar alleen als dat gebeurt voor rekening en risico van de verzekeringnemer. Biedt een andere verzekering dekking voor de schade? Dan gaat die voor. En u kunt meeverzekeren: 1 Aansprakelijkheid op de bouwplaats (Rubriek II) Schade door de werkzaamheden aan personen of zaken die niet bij het werk horen. Biedt een andere verzekering dekking voor de schade? Dan gaat die voor. 2 Bestaande eigendommen opdrachtgever (Rubriek III) Schade door de werkzaamheden aan bestaande eigendommen van de opdrachtgever. 3 Hulpmaterialen (Rubriek IV) Gereedschappen en bouwplaatsvoorzieningen van verzekeringnemer die nodig zijn om het werk uit te voeren. Dit is geen volledige beschrijving van de dekking. Wat we precies verzekeren leest u in de voorwaarden. U vindt deze op als: V1010.CAR/AFL Voorwaarden Aflopende CAR-verzekering. Z Delta Lloyd Schadeverzekering N.V. Postbus / BA Amsterdam

2 Verzekeringsadviseur Naam Rekening courant Naam en adres contactpersoon Verzekeringnemer Gegevens aanvrager Altijd invullen, ook als verzekeringnemer geen particulier is. Naam en voorletters Geboortedatum Privé-adres Postcode en woonplaats Telefoon adres Bedrijfsgegevens Altijd invullen als verzekeringnemer een ander is dan aanvrager. Naam bedrijf/instelling Adres Postcode en plaatsnaam Telefoon adres Inschrijving Kamer van koophandel (Kvk) Ja, nummer: Aard van het bedrijf Algemene projectinformatie Wat is het adres waar gebouwd of verbouwd wordt? Het adres van aanvrager Ander adres: Wat is uw rol in het totale project? Opdrachtgever (onder-)aannemer/bouw-/installatiebedrijf Anders, namelijk*: Bouwtermijn De werkzaamheden beginnen of zijn begonnen op Als het werk al begonnen is: Wat is er tot nu toe gedaan?* Datum: Waarom is deze verzekering nu pas aangevraagd?* 2/7 Aanvraag Basis CAR- en Montage Projectverzekering

3 Is er al (een mogelijke) schade aan het werk of zijn er Ja* meesturen: uitgebreide omschrijving van de omstandigheden bekend die tot schade kunnen leiden? schade of omstandigheden en foto s daarvan* Hoe lang zal de (ver)bouw maximaal duren? maanden Als dit langer is dan 24 maanden: wat is de reden hiervan*? Onderhoudstermijn Wilt u een onderhoudstermijn meeverzekeren van meer Ja*: maanden dan 12 maanden? Standaard is de onderhoudstermijn meeverzekerd die in de meesturen: aannemingsovereenkomst* aannemingsovereenkomst is vastgelegd, tot maximaal 12 maanden. De te verzekeren werkzaamheden Omschrijving van het project, de bestemming ervan en de werkzaamheden die door u verzekerd worden Wordt er gesloopt aan dragende muren of kolommen? Ja* meesturen: tekeningen en berekeningen (bijvoorbeeld weghalen of een opening maken) (bestaand en nieuw) en werkomschrijving hiervan* Wordt er bemalen of wordt ondergronds gebouwd? Ja* meesturen: tekeningen, sonderingsrapport (bijv. een zwembad of kelder) en bemalingsadvies of -plan* Wordt er langs een bestaande fundering gegraven tot Ja* meesturen: tekeningen hiervan dieper dan de onderkant van die fundering? (bestaand en nieuw) en werkomschrijving* Worden er funderingspalen of damwanden geheid of getrild? Ja Zo ja: staan de gebouwen of andere bouwwerken Ja* meesturen: tekeningen van bestaande binnen 15 meter afstand? fundering(en), sonderingsrapport, situatietekening en palenplan* Zo ja: wat is het bouwjaar van deze bebouwing? is die bebouwing volledig onderheid? Ja Wordt de fundering van het bestaande pand hersteld? Ja* meesturen: sonderingsrapport, palenplan, detailtekeningen en een uitgebreide werkomschrijving* Wordt er in een bestaand pand gewerkt aan een Ja* En in het pand blijft aanwezig: sprinklerinstallatie? meesturen: tekeningen van de installatie (bestaand en nieuw) en de werkomschrijving* 3/7 Aanvraag Basis CAR- en Montage Projectverzekering

4 Te verzekeren rubrieken en bedragen Hoe berekent u het verzekerde bedrag van rubriek I? Bent u de opdrachtgever van Het Werk? Dan is het verzekerde bedrag voor Rubriek I het totaalbedrag van alle kosten die worden gemaakt om Het Werk te (laten) realiseren. Hierin neemt u alle kosten op, ook als u die kosten niet of niet zelf maakt. Bijvoorbeeld loonkosten omdat u of een ander onbetaald meewerkt. Bent u niet de opdrachtgever van Het Werk? Dan is het verzekerde bedrag voor Rubriek I de aanneemsom die u voor Het Werk hebt afgesproken. Daarbij kunt u kosten optellen die niet in de aanneemsom zitten: noteer dat bij de omschrijving van de werkzaamheden. Bijvoorbeeld voor: materialen en werkzaamheden die uw opdrachtgever zelf inbrengt of aan derden uitbesteedt, zoals kosten van ontwerpen, vergunningen, toezicht, hulpmaterialen en dergelijke; meerwerk, niet-verrekenbare BTW en niet-gemaakte (loon)kosten, bijvoorbeeld voor onbetaald uitgevoerde werkzaamheden. Rubriek I, Het Werk Wat is het verzekerd bedrag? Inclusief Exclusief BTW Rubriek II, Aansprakelijkheid Wilt u deze rubriek meeverzekeren? Ja Zo ja: welk bedrag wilt u verzekeren? , ,- Anders*: Hebt u een aansprakelijkheidsverzekering? Ja, bij verzekeraar met polisnummer Rubriek III, Bestaande eigendommen opdrachtgever Wilt u deze rubriek meeverzekeren? Ja Zo ja: welk bedrag wilt u verzekeren? , , ,- Anders*: Rubriek IV, Hulpmateriaal Wilt u deze rubriek meeverzekeren? Ja Zo ja, met verzekerd bedrag? 5.000, ,- Anders* Rubriek V, Eigendommen directie en personeel Standaard meeverzekerd tot 5.000,- Anders*: Rubriek VI, Transport binnen Nederland Standaard meeverzekerd tot ,- Anders*: Premiebetaling Bespreek dit met uw adviseur en let op: de totale premie en assurantiebelasting moet u betalen bij de start van de verzekering. Wijze van premiebetaling: Let op: Wilt u dat wij de premie incasseren met een automatische incasso? Dan ontvangt u van ons een mandaatverzoek. Wij verzoeken u deze te ondertekenen en aan ons terug te sturen. Zonder automatische incasso Met automatische incasso van bankrekeningnummer (IBAN): NL Ten name van: 4/7 Aanvraag Basis CAR- en Montage Projectverzekering

5 Onderstaande premies, eigen risico s en voorwaarden gelden alleen voor (ver)bouwprojecten in de burgerlijke en utiliteitsbouw (b&u) binnen Nederland, met een bouwsom van maximaal ,- en zonder een antwoord met *. Voor een Aanvraag Basis CAR- en Montage Projectverzekering dient u altijd het meest actuele formulier te gebruiken. Dit stelt Delta Lloyd digitaal beschikbaar voor verzekeringsadviseurs en hierin vindt u de geldende premies, eigen risico's en voorwaarden. Premie Basispremie voor Rubriek I, V en VI samen Bij een verzekerd bedrag van Rubriek I: t/m ,- 350,- van ,- t/m ,- 400,- van ,- t/m ,- Aanvullende premie voor Rubriek II Bij een verzekerd bedrag van: ,- 150, ,- 250,- 2 van het verzekerd bedrag Aanvullende premie voor Rubriek III Bij een verzekerd bedrag van: ,- 150, ,- 300, ,- 500,- Aanvullende premie voor Rubriek IV Bij een verzekerd bedrag van: 5.000,- 150, ,- 250,- Let op: bovenop alle berekende premies brengen wij 21% wettelijke assurantiebelasting in rekening. Duurt het werk langer dan 12 maanden? De premies hierboven gelden voor een bouwtermijn van hooguit 12 maanden. Voor elke maand extra geldt een extra premie van 7 % van de totale berekende premie voor de eerste 12 maanden. Merkt u later dat de bouwtermijn langer moet doorlopen dan op de polis staat? Dan kunt u de bouwtermijn verlengen. De extra premie hiervoor is per maand verlenging 7% van de totale premie die op de polis staat. Met een minimum van 150,00 per verlenging. Let op: Moet de bouwtermijn verlengd worden? Dan dient u dit aan ons door te geven vóór het einde van de bouwtermijn die op de polis staat. Eigen risico Het eigen risico bedraagt 1.250,00 per gebeurtenis. Voorwaarden Op deze verzekering zijn de volgende voorwaarden en clausules van toepassing: V1010.CAR/AFL Voorwaarden Aflopende CAR-verzekering (zie: T7227 Internationale sancties Niet verzekerd zijn: activiteiten die wij op grond van sanctiewet- en regelgeving niet mogen verzekeren; de financiële belangen van personen, ondernemingen, overheden en andere entiteiten die wij op grond van sanctiewet- en regelgeving niet mogen verzekeren; schades aan en/of verlies van zaken die wij op grond van sanctiewet- en regelgeving niet mogen verzekeren. Wij keren geen schadevergoeding uit als dit in strijd is met de sanctiewet- en regelgeving. Zijn de werkzaamheden al begonnen? Dan geldt ook: T357 Ingangsdatum De werkzaamheden die voor de ingangsdatum van de polis zijn uitgevoerd zijn meeverzekerd op Rubriek I van deze polis. Uitgesloten is schade die ontstaan is: voor de ingangsdatum van de polis, of: door omstandigheden die verzekeringnemer op de ingangsdatum bekend zijn of bekend behoren te zijn. Dit geldt ook als de schade na de ingangsdatum duidelijk wordt. 5/7 Aanvraag Basis CAR- en Montage Projectverzekering

6 Bijzonderheden Hebt u de afgelopen 3 jaar schade gehad aan of Ja* bent u aansprakelijk gesteld voor schade door een bouw- of montageproject? Zo ja, vermeld dan per schade de schadedatum, het schadebedrag en een omschrijving van de schade. Heeft een verzekeraar u ooit: een verzekering opgezegd? Ja* een verzekering geweigerd? Ja* bijzondere voorwaarden gesteld? Ja* Bij 1 of meer keer ja, vermelden dan wanneer, waarom en wat voor verzekering dit betreft. Algemene slotvraag (zie ook Wettelijke mededelingsplicht onder Belangrijke informatie) Strafrechtelijk verleden Bent u, of is iemand anders die belang heeft bij de verzekering, in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Ja* Zo ja, licht toe om welk misdrijf het ging en of een boete of andere (straf)maatregel is opgelegd*. U kunt deze informatie, als u dat wenst, ook vertrouwelijk aan de directie sturen. Toelichting op de vraag naar een strafrechtelijk verleden U hoeft deze vraag alleen met Ja te beantwoorden als u of iemand anders die belang heeft bij de verzekering als verdachte, of ter uitvoering van een opgelegde (straf)- maatregel, in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met: een misdrijf - of poging daartoe - als diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing of afdreiging; een (ander) misdrijf - of poging daartoe - gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven; overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de Wet op de economische delicten. 6/7 Aanvraag Basis CAR- en Montage Projectverzekering

7 Belangrijke informatie Wettelijke mededelingsplicht U bent verplicht de vragen die wij in dit aanvraagformulier stellen, zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, van wie de belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vraagt u de verzekering voor een maatschap, een vennootschap onder firma, of een rechtspersoon aan? Dan gelden de vragen die zijn gesteld onder Bijzonderheden en onder Algemene slotvraag ook voor: de leden van de maatschap; de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer en als deze aandeelhouder(s) zelf een rechtspersoon is/zijn; hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) en aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer. Vragen waarvan u denkt dat het antwoord al bij Delta Lloyd bekend is, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Persoonsgegevens Bij de aanvraag of bij wijziging van uw verzekering vragen wij persoonsgegevens van u. Deze gegevens gebruiken wij voor: het vastleggen en uitvoeren van de verzekering; het uitvoeren van wettelijke verplichtingen; het voorkomen van fraude; het uitvoeren van marketingactiviteiten; het waarborgen van de veiligheid en de integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en klanten. Om een goed acceptatie-, risico- en fraudebeleid te kunnen voeren, zullen wij gegevens over u en uw verzekeringen inzien en vastleggen in het Centraal Informatiesysteem van de Nederlandse verzekeraars (CIS). Op de website vindt u meer informatie, waaronder het privacyreglement van Stichting CIS. Voorwaarden Op de CAR-verzekering zijn de voorwaarden V1010.CAR/AFL van toepassing. U vindt deze voorwaarden op In de voorwaarden leest u onder andere welke afspraken gelden voor deze verzekering en hoe u een klacht kunt indienen als u niet tevreden bent over onze dienstverlening. Als u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht hebt voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd. Als u opzettelijk onjuiste informatie geeft kunnen wij daarnaast aangifte doen bij de politie en/of uw gegevens opnemen in de interne en externe waarschuwingssystemen die door verzekeraars worden gebruikt. Slotverklaring Door ondertekening verklaart u dat: de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en u een verzekering zoals aangegeven wilt aangaan met Delta Lloyd Schadeverzekering N.V. en u akkoord gaat met de toepassing van de voorwaarden die gelden voor de aangevraagde verzekering. Ondertekening Plaats Handtekening aanvrager Datum 7/7 Aanvraag Basis CAR- en Montage Projectverzekering wis formulier