VERZEKERINGSAANVRAAG PLEZIERVAARTUIG

Transcriptie

1 VERZEKERINGSAANVRAAG PLEZIERVAARTUIG Uw tussenpersn: INDUMAR INSURANCE BVBA Thnetlaan 96 B-2050 ANTWERPEN FSMA nr: Tel 03/ Fax 03/ Gelieve eerst kennis te nemen van de belangrijke infrmatie mtrent de reikwijdte van de wettelijke mededelingsplicht p pagina 7 en 8 van deze verzekeringsaanvraag vraleer u deze invult. 1. AANVRAGER / VERZEKERINGSNEMER: Particulier: Naam:. Vrnaam:. Man Vruw Bedrijf: Handelsnaam:. Rechtspersnlijkheid: Ondernemingsnummer:. Adres: Pstcde en gemeente: Telefn: Fax: GSM: Bankrekeningnummer:... Indien de aanvrager een particulier persn is: Gebrtedatum: Natinaliteit: Berep: Indien de aanvrager een bedrijf is: Aard van het bedrijf:. Naam van de wettelijke vertegenwrdiger: Zijn adres: Pstcde en gemeente: Gebrtedatum: Natinaliteit: Optredende in zijn hedanigheid van :. 1

2 2. TE VERZEKEREN VAARTUIG: Categrie: Open zeilbt/kajuitzeiljacht/ Mtrjacht/ Mtrkruiser/ Rnd- en platbdem/ Open terbt/slep Kajuitcatamaran/-trimaran Open catamaran/trimaran Opblaasbt /Rubberbt Speedbt Andere: Gegevens vaartuig: Merk en type: Naam: Buwjaar: Registratienummer:. Aankpdatum/-jaar: Bij wie gebuwd: Materiaal van de scheepsrmp: Afmetingen: Lengte: m Breedte: m Diepgang: m Is er sprake van mtrische aandrijving: Maximum haalbare snelheid:..km/u Dagwaarde vaartuig:. Dagwaarde inclusief vrtstuwing: ja /nee Gegevens vrtstuwingsinstallatie : Heveel mtren: Mtr 1: Mtr 2: Merk en type:.... Buwjaar:.... Serienummer:.... Aankpdatum/-jaar:.... Originele scheepsmtren: Vermgen in kilwatt f in pk kw PK kw PK Brandstf: (aanduiden wat past) benzine-diesel-gas benzine-diesel-gas Andere - namelijk:.... Dagwaarde vrtstuwing:.. Welke srt mtrische aandrijving: Buitenbrdmtr Mtrslt aanwezig: ingebuwde mtr met schrefas ingebuwde mtr / hekaandrijving 2

3 3. VOLGBOOT: Gegevens vlgbt: Merk en type:. Naam: Buwjaar:. Registratienummer: Aankpdatum/-jaar: Afmetingen: Lengte:.. m Breedte:. m Maximum haalbare snelheid:.. km/u Dagwaarde vlgbt:. Dagwaarde inclusief vrtstuwing: ja /nee Gegevens vrtstuwingsinstallatie vlgbt: Merk en type:. Buwjaar:. Serienummer:. Aankpdatum/-jaar: Vermgen in kilwatt f in pk: kw PK Dagwaarde vrtstuwing: Mtrslt aanwezig: ja /nee 4. TRAILER: Gegevens trailer: Merk en type: Buwjaar:.. Kenteken: Chassisnummer: Aankpdatum/-jaar: Dagwaarde trailer:.. Wielklem/disselslt aanwezig: 5. LIGPLAATS: Zmerligplaats: Land: Plaats: Adres: Winterstalling: Land: Plaats: Adres:.. Liggen daar meer bten: Z ja, heveel: ngeveer. stuks 3

4 6. GEBRUIK: Vr eigen recreatief gebruik Verhuur / chartervaart Deelname aan wedstrijdzeilen: nee / spradisch / regelmatig Gebruik in het buitenland: Z ja, ca. dagen per jaar 7. VAARGEBIED: Eurpese binnenwateren en binnen 10 mijl van de kust met ligplaats in België/Nederland ligplaats andere Eurpese landen Eurpese Zeeën met ligplaats in België/Nederland ligplaats andere Eurpese landen Caribische Zeeën Wereld 8. VERKLARING ZEEWAARDIGHEID SCHIP / ZEEVAARDIGHEID SCHIPPER Vr de vaargebieden Eurpese Zeeën, Caribische Zeeën en Wereld dient deze check-list vlledig ingevuld te wrden. Dit dcument is apart te verkrijgen en zal dienen m te bepalen f uw vaartuig vldende zeewaardig is en de schipper vldende zeevaardig. Deze verklaring maakt deel uit van deze verzekeringsaanvraag. 9. VERZEKERINGSVORM / DEKKING: Uitsluitend Wettelijke Aansprakelijkheid Uitsluitend CASCO: Basis Uitgebreid Wettelijke Aansprakelijkheid en CASCO: Basis Uitgebreid Ongevallen pvarenden 10. GEWENST EIGEN RISICO: Standaard eigen risic: 500,00 Vrijwillig extra eigen risic:. 4

5 11. NO-CLAIM OVERNAME / VERKLARING SCHADEVRIJE JAREN: Heeft u eerder pleziervaartuigenverzekering gehad? Ja / nee Naam vrige maatschappij: Plisnummer: Heveel jaren heeft u schadevrij gevaren?.. jaar Originele n-claimverklaring bijgeslten: Indien niet, waarm niet:. Schadegegevens: Ttaal aantal schades in de laatste 5 jaar: Schadedatum/data: Omschrijving: 12. CONTRACTGEGEVENS: INGANGSDATUM:. Cntractduur: 1 jaar Premieverlenging: Stilzwijgende verlenging telkens met één jaar Premiebetaling: p jaarlijkse basis 13. BIJZONDERHEDEN: Verzekeringsnemer: Is de verzekeringsnemer de eigenaar van het vaartuig: Indien de verzekeringsnemer niet de eigenaar is: Naam en vrnaam eigenaar: Adres: Pstcde en gemeente:. Welk belang heeft de aanvrager/verzekeringsnemer bij het vaartuig indien hij niet de eigenaar is? Telichten:. Als de verzekering p naam van een bedrijf wrdt afgeslten: Welke persn is de vaste gebruiker van het vaartuig?. Naam en vrnaam: Adres: Pstcde en gemeente:. Wat is zijn/haar relatie tt aanvrager/verzekeringsnemer:. Schipper: De schipper is de verzekeringsnemer? Ja /nee Indien ja, bezit u een stuurbrevet? Ja/nee Datum stuurbrevet:. 5

6 Indien nee, Naam schipper: Adres schipper Datum stuurbrevet:.. Vaartuig: Is er een gasinstallatie aan brd: Kkgas aan brd: Z ja, zeevast pgesteld: ja /nee Materiaal leidingen gasinstallatie: Diefstalbeveiliging: U dient de ndige veiligheidmaatregelen te treffen zwel van jacht en/f zijn buitenbrdmtr, bijbt met buitenbrdmtr en/f trailer. Uw vaartuig dient in een bewaakte jachthaven te liggen, de tegang tt het vaartuig dient vldende beveiligd te zijn, een buitenbrdmtr dient te wrden vrzien van een mtrslt, een trailer dient te wrden vrzien van een gedgekeurde wielklem alsk van een gedgekeurd disselslt en dient de inbedel in een afgeslten ruimte van het jacht te bevinden. Elke diefstal dient nmiddellijk te wrden aangegeven aan de plitie en dienen spren van inbraak steeds te wrden aangetnd. Er zal geen tussenkmst zijn wanneer jacht, bijbt en/f trailer nbeheerd werden achter gelaten en/f zu blijken indien er nvldende f geen veiligheidsmaatregelen werden genmen. Is het vaartuig vrzien met een gecertificeerd vaartuigvlgsysteem (track and trace system): Merk / type: Kenmerk: Datum aankp: Datum installatie: Ander diefstalsysteem: Z ja, welk:. Merk / type: Kenmerk:. Datum aankp: Datum installatie: Is er een brandblusapparaat aan brd? Ja / nee N.B. Aanwezigheid is verplicht bij een vaartuig met ingebuwde benzinemtr Vrtstuwingsinstallatie vaartuig: Materiaal leidingen: Wijze van afzuiging brandstfdampen: Eerdere verzekering Bent u f is één van de andere belanghebbenden ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd it gecnfrnteerd met: een weigering een pzegging dr verzekeraar in de laatste 5 jaar een acceptatie nder beperkende vrwaarden 6

7 Wenst u een aparte rechtsbijstandsverzekering? Wenst u een aparte ngevallenverzekering? Strafrechtelijk verleden: Bent u f is één van de andere belanghebbenden in de laatste 8 jaar als verdachte f ter uitvering van een pgelegde (straf)maatregel in aanraking geweest met plitie f justitie in verband met: - wederrechtelijk verkregen f te verkrijgen vrdeel zals diefstal, verduistering, bedrg, plichting, valsheid in geschrifte f pging(en) daarte; - wederrechtelijke benadeling van anderen zals vernieling f beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging f enig misdrijf gericht tegen de persnlijke vrijheid tegen het leven f pging(en) daarte; - vertreding van de wet wapens en munitie, de piumwet, de wet ecnmische delicten? Ja / nee Z ja, geef dan aan m welk strafbaar feit het ging, f het tt een rechtszaak is gekmen, wat het resultaat daarvan was en f eventuele (straf)maatregelen al ten uitver zijn gelegd. Indien het niet tt een rechtszaak is gekmen, geef dan aan f er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en z ja, tegen welke vrwaarden de schikking tt stand kwam. U kan deze infrmatie desgewenst vertruwelijk aan de directie zenden. Indien de kandidaat-verzekeringnemer een bedrijf is, geldt deze vraag k vr diegene die het bedrijf vertegenwrdigen. BELANGRIJKE INFORMATIE: NEDERLANDS RECHT: Op deze verzekering is het Nederlands recht van tepassing POLISVOORWAARDEN: Beschikbaar p website: Op eenvudig verzek kunnen wij u deze vrwaarden k testuren. VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ/RISICODRAGER: De verzekering is afgeslten vr rekening en risic van HDI-Gerling Verzekeringen NV, Westblaak 14, 3012 KL Rtterdam in Nederland, Handelsregister KvK Rtterdam WETTELIJKE MEDEDELINGSPLICHT: 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagfrmulier z vlledig mgelijk te beantwrden. Dit geldt k vr feiten en mstandigheden die betrekking hebben p een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen wrden meeverzekerd. Bij de beantwrding is bvendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar k die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwrd al bij de verzekeraar bekend vernderstelt, met u tch z vlledig mgelijk beantwrden. Indien u niet vlledig aan uw mededelingsplicht heeft vldaan, kan zulks erte leiden dat het recht p uitkering wrdt beperkt f zelfs vervalt. Indien u met pzet tt misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld f deze bij kennis mtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zu hebben geslten, heeft de verzekeraar tevens het recht de verzekering p te zeggen. 7

8 2. Indien deze verzekering wrdt aangevraagd mede ten beheve van een maatschap, een venntschap nder firma f een rechtspersn, dan gelden de vragen die gericht zijn p het schadeverleden, pgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de sltvraag, k vr: - de leden van de maatschap; - de (cmmanditaire) vennten van de venntschap nder firma (VOF); - de statutair(e) directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersn; - de aandeelhuder(s) met een belang van 33,3% f meer en z deze zelf een rechtspersn is (zijn) hun statutair(e) directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhuder(s) met een belang van 33,3% f meer]. 3. Feiten en mstandigheden die u bekend wrden nadat u deze aanvraag heeft ingeznden, maar vrdat de verzekeraar u heeft bericht ver zijn definitieve beslissing het dr u ter verzekering aangebden risic al dan niet te verzekeren, met u alsng aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen nder de vraagstelling in het aanvraagfrmulier. 4. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6 Nederlands BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht vr deze verzekering bvendien de vlgende uitgangspunten: - een niet beantwrde f pen gelaten vraag wrdt geacht ntkennend te zijn beantwrd; - de sltvraag dient vlledig te wrden beantwrd. De sltvraag wrdt geacht nvlledig te zijn beantwrd, indien daarbij feiten en mstandigheden zijn verzwegen f verkeerd vrgesteld waarvan aanvrager, bij vrbeeld p grnd van de verige p het aanvraagfrmulier gestelde vragen en/f de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tt hetgeen niet is pgegeven f verkeerd is vrgesteld, in redelijkheid mest begrijpen dat deze vr de berdeling van het ter verzekering aangebden risic van belang knden zijn. 5. Op het genblik dat de verzekeraar in kennis kmt dat u pzettelijk njuiste gegevens heeft meegedeeld f pzettelijk gegevens heeft verzwegen, zullen de p dat genblik vervallen premies nverwijld aan de verzekeraar tekmen. KLACHTENINSTANTIES: Klachten en geschillen die betrekking hebben p de bemiddeling, ttstandkming en uitvering van deze verzekeringsvereenkmst kunnen wrden vrgelegd aan het intern klachtenbureau van de verzekeraar: HDI-Gerling Verzekeringen N.V., Afdeling Cntrlling/Klachtenbehandeling, Pstbus 925, 3000 AX Rtterdam, Nederland, Tel: +31 (0) Wanneer het rdeel van de verzekeraar vr u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tt: Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening KiFiD, Pstbus 93257, 2509 AG Den Haag - Nederland. Vr welke verzekeringnemers de mgelijkheid bestaat m bij het KiFiD een klacht in te dienen en welke klachten aanhangig kunnen wrden gemaakt, kunt u nalezen p tel Wanneer u geen gebruik wilt maken van deze klachtenbehandelingsmgelijkheden, f u vindt de behandeling f de uitkmst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil vrleggen aan de bevegde rechter. PERSOONSGEGEVENS: De persnsgegevens die zijn verstrekt in het kader van deze verzekering en de eventueel nader ver te leggen (persns)gegevens zijn/wrden pgenmen in de dr de maatschappij geverde persnsregistratie. Op deze registratie is een privacyreglement van tepassing. Aanmelding van de registratie bij de registratiekamer is gedaan p Een afschift van het frmulier van aanmelding ligt vr een ieder ter inzage bij HDI- Gerling Verzekeringen N.V., Westblaak 14, 3012 KL Rtterdam-Nederland. De laatste wijziging dateert van

9 VERPLICHTING: U bent verplicht een wijziging aan het vaartuig f van vaargebied, winterberging en/f ligplaats f gevaarverhgende mstandigheden nmiddellijk schriftelijk aan ns te melden, waarna wij het recht hebben de premie(krting) en/f de vrwaarden per wijzigingsdatum aan te passen. BIJLAGEN: Kpie vlaggenbrief Kpie van stuurbrevet schipper Inspectie- f taxatierapprt (niet uder dan 3 jaar) Verklaring van zeewaardig- en vaardigheid Factuur vlgsysteem en/f anti-diefstalsysteem + installatiedcument Recente ft van het vaartuig (kan van belang zijn vr de pspring van het vaartuig i.g.v. diefstal) SLOTVERKLARING: Dr ndertekening verklaart de aanvrager dat de gegeven antwrden juist en vlledig zijn en znder enig vrbehud. Verklaart vrts een verzekering zals hierbven aangegeven te willen aangaan met HDI-Gerling Verzekeringen NV en akkrd te gaan met de tepassing van de algemene vrwaarden p de aangevraagde verzekering en maakt dit aanvraagfrmulier deel uit van de verzekeringsvereenkmst. Dit frmulier is naar waarheid ingevuld en ndertekend dr (naam) (functie), die bevegd is de kandidaat -verzekeringnemer in deze te vertegenwrdigen. Te (plaats), p (datum) Handtekening (namens) verzekeringsnemer: 9