BESLUIT VAN DE COMMISSIE. van BETREFFENDE STEUNMAATREGEL SA /C (ex 2009/NN54) die door België ten uitvoer is gelegd

Transcriptie

1 EUROPESE COMMISSIE Brussel, C(2016) 4051 final BESLUIT VAN DE COMMISSIE van BETREFFENDE STEUNMAATREGEL SA /C (ex 2009/NN54) die door België ten uitvoer is gelegd Overheidsfinanciering van de Brusselse openbare ziekenhuizen van het IRIS-netwerk (Voor de EER relevante tekst) (Slechts de teksten in de Nederlandse en de Franse taal zijn authentiek) NL NL

2 INHOUDSOPGAVE BESLUIT VAN DE COMMISSIE BETREFFENDE de door België ten uitvoer gelegde STEUNMAATREGEL SA /C (ex 2009/NN54) - Overheidsfinanciering van Brusselse openbare ziekenhuizen van het IRIS-netwerk Procedure Achtergrond Het recht op maatschappelijke dienstverlening en de OCMW-wet De oprichting van de IRIS-ziekenhuizen Het voor de IRIS-ziekenhuizen geldende regelgevingskader Belangrijkste activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen De financierings- en boekhoudmechanismen van de IRIS-ziekenhuizen Financieringsmechanismen Boekhoudkundige vereisten Beschrijving van de maatregelen waarop de klacht betrekking heeft Redenen voor het inleiden van de procedure Beschikking van de Commissie van Arrest tot nietigverklaring van het Gerecht van Inleidingsbesluit van de Commissie van 1 oktober Opmerkingen van belanghebbenden CBI ABISP Zorgnet Vlaanderen UNCPSY Opmerkingen van het Koninkrijk België Opmerkingen van België over het inleidingsbesluit Opmerkingen van België over de opmerkingen van derden Beoordeling van de maatregelen Toepassingsgebied van dit besluit Staatssteun in de zin van artikel 107, lid 1, VWEU Selectief economisch voordeel voor een onderneming Het begrip onderneming Economisch voordeel Selectiviteit Staatsmiddelen Vervalsing van de mededinging en ongunstige beïnvloeding van het handelsverkeer NL 2 NL

3 Vervalsing van de mededinging Ongunstige beïnvloeding van het handelsverkeer tussen lidstaten Conclusie Verenigbaarheid met de interne markt Rechtsgrondslag Algemene beginselen Toepassing van artikel 106, lid 2, VWEU in de tijd: opmerkingen vooraf Toepasselijkheid van artikel 106, lid 2, VWEU: reële DAEB Toepasselijkheid van het DAEB-besluit van Het toewijzingsbesluit Inhoud en last van de aan de IRIS-ziekenhuizen opgelegde openbaredienstverplichtingen I.) verplichting alle patiënten te behandelen in alle omstandigheden, ongeacht of zij kunnen betalen (universelezorgverplichting) II.) verplichting een volledig aanbod basisziekenhuisdiensten te hebben op verschillende sites III.) vergaande socialedienstverplichting IV.) conclusie inzake de aanvullende verplichtingen De betrokken onderneming en, in voorkomend geval, het betrokken grondgebied Exclusieve of bijzondere rechten Het compensatiemechanisme Regelingen om eventuele overcompensatie te vermijden en terug te vorderen Verwijzing naar het DAEB-besluit van Compensatie Controle op overcompensatie Duur van toewijzingen Transparantie Samenvattende conclusies over de verenigbaarheid met de interne markt Slotopmerkingen Conclusie NL 3 NL

4 BESLUIT VAN DE COMMISSIE van BETREFFENDE STEUNMAATREGEL SA /C (ex 2009/NN54) die door België ten uitvoer is gelegd Overheidsfinanciering van de Brusselse openbare ziekenhuizen van het IRIS-netwerk (Voor de EER relevante tekst) (Slechts de teksten in de Nederlandse en de Franse taal zijn authentiek) In de openbare versie van dit besluit zijn, overeenkomstig de artikelen 30 en 31 van Verordening (EU) 2015/1589 van de Raad van 13 juli 2015 tot vaststelling van nadere bepalingen voor de toepassing van artikel 108 van het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie (niet-openbaarmaking van informatie die onder de geheimhoudingsplicht valt), delen van de tekst weggelaten. Weggelaten delen zijn met vierkante haken [...] aangegeven. OPENBARE VERSIE Dit document is een intern document van de Commissie dat louter ter informatie is bedoeld. DE EUROPESE COMMISSIE, Gezien het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie, en met name artikel 108, lid 2, eerste alinea, 1 Gezien de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, en met name artikel 62, lid 1, onder a), Na overeenkomstig bovengenoemde artikelen de belanghebbenden te hebben aangemaand hun opmerkingen te maken 2, en gezien deze opmerkingen, Overwegende hetgeen volgt: 1 2 De artikelen 87 en 88 van het EG-Verdrag zijn sinds 1 december 2009 de artikelen 107 en 108 VWEU. De respectieve bepalingen zijn in wezen identiek. Voor zover van toepassing, dienen in dit besluit de verwijzingen naar de artikelen 107 en 108 VWEU te worden gelezen als verwijzingen naar de artikelen 87 en 88 van het EG-Verdrag. Bij het VWEU zijn ook enkele wijzigingen in de terminologie aangebracht, zoals de vervanging van "Gemeenschap" door "Unie" en van "gemeenschappelijke markt" door "interne markt". In dit besluit wordt de terminologie van het VWEU gehanteerd. PB C 437 van , blz. 10. NL 4 NL

5 1. PROCEDURE (1) Bij brieven van 7 september 2005 en 17 oktober 2005, geregistreerd op respectievelijk 12 september 2005 en 19 oktober 2005, ontving de Commissie een klacht tegen de Belgische Staat met betrekking tot de vermeende toekenning van onrechtmatige en onverenigbare steun sinds 1995 aan de vijf openbare algemene ziekenhuizen 3 (hierna "de IRIS-ziekenhuizen" genoemd) 4 die behoren tot het IRISnetwerk van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest 5 (hierna "IRIS" genoemd). De klacht was ingediend door twee verenigingen, namelijk de Coördinatie van Brusselse instellingen voor welzijnswerk en gezondheidszorg (CBI) en de Brusselse Vereniging der Private Verzorgingsinstellingen (BVPZI), die optreden als vertegenwoordigers van ziekenhuizen die door privaatrechtelijke rechtspersonen worden beheerd (hierna "particuliere ziekenhuizen" genoemd), en ook individueel door verschillende ziekenhuizen die lid zijn van die verenigingen 6. (2) De klacht is gebaseerd op de volgende argumenten: i) geen of onvoldoende duidelijke omschrijving en toewijzing van de specifieke openbaredienstverplichtingen waarmee alleen de IRIS-ziekenhuizen, en dus niet de Brusselse particuliere ziekenhuizen, zijn belast ii) de compensatie van de verliezen van de IRIS-ziekenhuizen door de overheid, iii) de overcompensatie van de kosten van de uitvoering van de openbaredienstverplichtingen via het Brussels Gewestelijk Herfinancieringsfonds voor de Gemeentelijke Thesaurieën (BGHGT), iv) het gebrek aan transparantie in de methode van overheidsfinanciering van de IRISziekenhuizen, en ten slotte v) de kruissubsidiëring van de niet-ziekenhuisactiviteiten van de IRIS-ziekenhuizen via de overheidscompensatie voor de uitvoering van hun ziekenhuisopdrachten 7. (3) Nadat de Belgische autoriteiten nadere informatie hadden verstrekt, deelden de diensten van de Commissie de klagers bij brief van 10 januari 2008 hun voorlopige standpunt over de klacht mee 8 en vroegen zij de klagers nieuwe informatie in te dienen die hun voorlopige beoordeling van de klacht zou kunnen wijzigen, bij Samen exploiteren deze vijf openbare ziekenhuizen ongeveer van de ongeveer bedden in de algemene en universitaire ziekenhuizen (waarbij psychiatrische, geriatrische en andere gespecialiseerde ziekenhuizen buiten beschouwing zijn gelaten) in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en hebben ze bijna personeelsleden in dienst. Ze zijn goed voor meer dan 1 miljoen medische raadplegingen per jaar. Het aantal erkende ziekenhuisbedden is verstrekt door de Belgische autoriteiten (die de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie en de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid raadpleegden) en heeft betrekking op het jaar De overige informatie is beschikbaar op de website van IRIS (zie: Zie de punten 2.2 en 2.4 voor meer informatie over die openbare ziekenhuizen en hun activiteiten. De afkorting IRIS staat voor Interhospitalenkoepel van de Regio voor Infrastructurele Samenwerking. De klagers hadden verzocht hun respectieve identiteit vertrouwelijk te behandelen. Gezien de door die partijen ingestelde beroepen tot nietigverklaring en het daaropvolgende arrest tot nietigverklaring van 7 november 2012 van het Gerecht in zaak T-137/10 zijn die identiteiten nu publiek (zie de overwegingen (4) en (6). Tevens zij opgemerkt dat de BVPZI en haar leden de klacht niet langer voortzetten. Dit laatste argument is door de klagers voor het eerst aangevoerd in hun brief van 15 december De voorlopige beoordeling van de diensten van de Commissie kwam er in wezen op neer dat het leek dat de IRIS-ziekenhuizen naar behoren met openbaredienstverplichtingen waren belast, dat hun compensatie duidelijk was omschreven en dat er geen sprake was van overcompensatie. De diensten van de Commissie waren derhalve van oordeel dat er geen problemen waren op het vlak van de staatssteunregels. Daarnaast merkten zij op dat ook aan de eisen inzake transparantie leek te zijn voldaan. De diensten van de Commissie concludeerden daarom dat er onvoldoende redenen waren om het onderzoek voort te zetten tenzij de klager nieuwe elementen zou aanbrengen. NL 5 NL

6 gebreke waarvan de klacht als ingetrokken zou worden beschouwd. Na het antwoord van de klager bevestigden de diensten van de Commissie hun voorlopige beoordeling in hun brief van 10 april (4) Vervolgens brachten de klagers de Commissie op de hoogte van het feit dat zij tegen de brief van 10 januari 2008, die zij als een beschikking van de Commissie beschouwden, een beroep tot nietigverklaring hadden ingesteld bij het Gerecht van eerste aanleg van de Europese Gemeenschappen 9. Voorts dienden de klagers op 20 juni 2008 een beroep tot nietigverklaring in tegen de brief van de diensten van de Commissie van 10 april Beide gerechtelijke procedures werden door het Gerecht van eerste aanleg geschorst tot en met 31 oktober 2009, omdat de Commissie had meegedeeld dat zij voornemens was een beschikking vast te stellen krachtens Verordening (EG) nr. 659/1999 van de Raad 11. Om die beschikking vast te kunnen stellen, verzochten de diensten van de Commissie de Belgische autoriteiten en de klaagsters om aanvullende informatie. (5) In haar beschikking van 28 oktober (hierna "de beschikking van de Commissie van 2009" genoemd, zie ook punt 4.1) besloot de Commissie geen bezwaar te maken tegen de steun voor de financiering van de openbare ziekenhuizen van het IRIS-netwerk in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, omdat de betrokken financiering verenigbaar werd geacht met de gemeenschappelijke markt onder de voorwaarden die zijn vastgesteld in de beschikking van de Commissie van 28 november 2005 betreffende de toepassing van artikel 86, lid 2, van het EG- Verdrag op staatssteun in de vorm van compensatie voor de openbare dienst die aan bepaalde met het beheer van diensten van algemeen economisch belang belaste ondernemingen wordt toegekend (hierna "de DAEB-beschikking van 2005" genoemd) 13 en rechtstreeks met artikel 86, lid 2, van het EG-Verdrag (thans artikel 106, lid 2, VWEU) met betrekking tot de verplichtingen die vóór de inwerkingtreding van de DAEB-beschikking van 2005 op 19 december 2005 waren toegewezen. (6) Vervolgens stelden de klagers tegen die beschikking van de Commissie een beroep tot nietigverklaring in bij het Gerecht. Het Gerecht verklaarde de beschikking van de Commissie nietig bij zijn arrest van 7 november 2012 in zaak T-137/10 14 (zie ook punt 4.2), op grond van de conclusie dat die beschikking was vastgesteld met schending van de procedurele rechten van de klagers. Het Gerecht oordeelde met name dat, gelet op de argumenten van de klagers met betrekking tot de verenigbaarheid van de betrokken maatregelen met de interne markt, de Commissie ernstige twijfels over die verenigbaarheid had moeten hebben. Het Gerecht was derhalve van oordeel dat de Commissie verplicht was de formele onderzoeksprocedure in te leiden om alle relevante gegevens te verzamelen voor de controle van de verenigbaarheid van alle betrokken steunmaatregelen met de interne Zaak T-128/08, niet gepubliceerd. Zaak T-241/08, niet gepubliceerd. Verordening (EG) nr. 659/1999 van de Raad tot vaststelling van nadere bepalingen voor de toepassing van artikel 93 van het EG-Verdrag (PB L 83 van , blz. 1). PB C 74 van , blz. 1. PB L 312 van , blz. 6. Arrest van het Gerecht van 7 november 2012, CBI/Commissie, T-137/10, ECLI:EU:T:2012:584. NL 6 NL

7 markt en om de klagers en andere belanghebbenden de gelegenheid te bieden opmerkingen in verband met die procedure in te dienen 15. (7) Bij brief van 1 oktober 2014 heeft de Commissie België in kennis gesteld van haar besluit tot inleiding van de procedure van artikel 108, lid 2, VWEU ten aanzien van de overheidsfinanciering ten gunste van de Brusselse openbare ziekenhuizen van het IRIS-netwerk. (8) Het besluit van de Commissie tot inleiding van de procedure (hierna inleidingsbesluit genoemd) is in het Publicatieblad van de Europese Unie bekendgemaakt 16. De Commissie verzocht alle belanghebbenden hun opmerkingen over de betrokken steunmaatregelen kenbaar te maken. (9) Bij brief van 22 oktober 2014 verzochten de Belgische autoriteiten om een verlenging van de termijn voor het indienen van hun opmerkingen over het inleidingsbesluit, waarmee de Commissie bij brief van 23 oktober 2014 instemde. Bij van 1 december 2014 is verzocht om een extra verlenging van de termijn, waarmee de Commissie bij brief van 2 december 2014 instemde. Bij brief van 16 december 2014 diende het Koninkrijk België zijn opmerkingen over het inleidingsbesluit in. (10) De Commissie ontving opmerkingen van belanghebbenden (zie punt 5 hieronder) op 15 december 2014, 5 januari 2015 en 9 januari Bij brieven van 13 en 20 februari 2015 zond de Commissie die opmerkingen ter reactie door aan België. De opmerkingen van België werden ontvangen bij brief van 13 maart 2015 en geregistreerd op 17 maart (11) Op basis daarvan heeft de Commissie de zaak opnieuw beoordeeld en bepaalde elementen anders geïnterpreteerd dan in de beoordeling van haar nietig verklaarde beschikking van ACHTERGROND (12) De IRIS-ziekenhuizen werken in een complex wetgevend en regelgevend kader dat door verschillende overheidsinstanties vorm wordt gegeven. Om omvattend te kunnen beoordelen of de ontvangen overheidsfinanciering voldoet aan de staatssteunregels, is in de eerste plaats een korte beschrijving nodig van het wetgevende en regelgevende kader zoals dat van toepassing is op de IRISziekenhuizen. Die beschrijving omvat een inleiding tot de OCMW-wet (op grond waarvan de IRIS-ziekenhuizen zijn opgericht), een korte uiteenzetting over de oprichting van de IRIS-ziekenhuizen, een overzicht van de wetgevende en andere documenten waarin de activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen zijn geregeld, een kort overzicht van de belangrijkste activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen en een opsomming van de verschillende toepasselijke financieringsmechanismen Het recht op maatschappelijke dienstverlening en de OCMW-wet (13) Het recht op maatschappelijke dienstverlening is een grondwettelijk recht in België. Met name is in artikel 23 van de Belgische grondwet het volgende bepaald: Arrest van het Gerecht van 7 november 2012, CBI/Commissie, T-137/10, ECLI:EU:T:2012:584, punt 313. Zie voetnoot Error! Bookmark not defined.. NL 7 NL

8 "Ieder heeft het recht een menswaardig leven te leiden. Daartoe waarborgen de wet, het decreet of de in artikel 134 bedoelde regel, rekening houdend met de overeenkomstige plichten, de economische, sociale en culturele rechten, waarvan ze de voorwaarden voor de uitoefening bepalen. Die rechten omvatten inzonderheid: [ ] 2 het recht op sociale zekerheid, gezondheidszorg en sociale, medische en juridische hulp." (14) Daadwerkelijke toegang tot maatschappelijke dienstverlening voor burgers is voornamelijk geregeld bij de organieke wet van 8 juli (hierna "de OCMWwet" genoemd), waarbij de openbare centra voor maatschappelijk welzijn (hierna "de OCMW s" genoemd) zijn opgericht. De OCMW s zijn in elke Belgische gemeente bestaande openbare instellingen met rechtspersoonlijkheid. De OCMW s worden bestuurd door een raad waarvan de leden worden verkozen door de gemeenteraad van de respectieve gemeenten. In artikel 1 van de OCMW-wet is het volgende bepaald: "Elke persoon heeft recht op maatschappelijke dienstverlening. Deze heeft tot doel eenieder in de mogelijkheid te stellen een leven te leiden dat beantwoordt aan de menselijke waardigheid. Er worden openbare centra voor maatschappelijk welzijn opgericht die, onder de door deze wet bepaalde voorwaarden, tot opdracht hebben deze dienstverlening te verzekeren." (15) In de praktijk verzekeren de OCMW s maatschappelijke dienstverlening aan personen die niet over de middelen beschikken om een menswaardig leven te leiden en die niet in aanmerking komen voor andere vormen van sociale zekerheid (zoals werkloosheidsuitkeringen). In dit verband is in artikel 57, lid 1, van de OCMW-wet bepaald dat de OCMW's tot taak hebben aan personen en gezinnen de dienstverlening te verzekeren waartoe de gemeenschap gehouden is en wordt die dienstverlening als volgt omschreven: "Het verzekert niet alleen lenigende of curatieve doch ook preventieve hulp. (Het bevordert de maatschappelijke participatie van de gebruikers.) Deze dienstverlening kan van materiële, sociale, geneeskundige, sociaalgeneeskundige of psychologische aard zijn." (16) Hoewel elk OCMW verplicht is maatschappelijke dienstverlening te verstrekken aan personen en gezinnen, beschikt het evenwel over een zekere beoordelingsruimte ten aanzien van de wijze waarop die dienstverlening wordt verstrekt. Meer bepaald kan een OCMW die dienstverlening: zelf verzekeren, rechtstreeks, of "Waar de noodzakelijkheid zich voordoet [...], desgevallend in het kader van een bestaande planning" (zie ook overweging (19)) via inrichtingen of diensten die door het OCMW worden opgericht (op grond van artikel 60 6 en de artikelen 79 en 118 van de OCMW-wet), in welk geval het OCMW dat een dergelijke inrichting of dienst opricht, noodzakelijkerwijs ook het doel ervan vaststelt; alle door het OCMW aan 17 Belgisch Staatsblad van 5 augustus 1976, blz NL 8 NL

9 de inrichting of de dienst gedelegeerde sociale verplichtingen worden dan uitgeoefend in overeenstemming met dat doel; of nog via inrichtingen of diensten waarmee het samenwerkt (artikel 61 van de OCMW-wet), in welk geval de betrokken inrichting of dienst is opgericht: hetzij door het OCMW zelf (zie vorige alinea); hetzij door een derde die ook het doel van zijn inrichting heeft bepaald. (17) In de laatste twee gevallen delegeert het OCMW (een deel van) haar verplichting tot maatschappelijke dienstverlening alleen voor zover dit consistent is met het doel van de deelnemende inrichting. Indien het een door het OCMW opgerichte inrichting betreft, oefent het OCMW controle uit op dit doel. In het geval van een derde inrichting wordt de samenwerking beperkt door het doel van die inrichting. (18) De wettelijke verplichting voor het OCMW om maatschappelijke dienstverlening te verzekeren, of het nu materiële, sociale, medische, medisch-sociale of psychologische dienstverlening is, geldt ongeacht of het OCMW de dienstverlening rechtstreeks verstrekt, dan wel via inrichtingen die het opricht of waarmee het samenwerkt. Op grond van artikel 57 van de OCMW-wet is (alleen) het OCMW verplicht die dienstverlening in alle gevallen te verzekeren. Elke vorm van delegatie is louter een regeling voor de uitoefening van die verplichting en ontslaat het OCMW niet van zijn verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat zijn verplichting (verder) wordt nagekomen. (19) De eisen die van toepassing zijn wanneer een OCMW een inrichting of dienst (zoals een ziekenhuis) wenst op te richten voor de uitvoering van (een deel van) de taak van het OCMW om maatschappelijke dienstverlening te verzekeren, zijn vastgelegd in artikel 60 6 van de OCMW-wet: "Waar de noodzakelijkheid zich voordoet, richt het openbaar centrum voor maatschappelijk welzijn, desgevallend in het kader van een bestaande planning, inrichtingen of diensten op met sociaal, curatief of preventief karakter, breidt deze uit en beheert deze. De noodzaak tot het oprichten of het uitbreiden van een inrichting of van een dienst moet blijken uit een dossier dat een onderzoek bevat naar de behoeften van de gemeente en/of de streek en naar de gelijkaardige inrichtingen of diensten die reeds in functie zijn, een beschrijving van de wijze van functioneren, een nauwkeurige raming van de kostprijs en van de uitgaven die moeten gedaan worden, alsook, indien mogelijk, inlichtingen die een vergelijking met gelijkaardige instellingen en diensten mogelijk maken. De oprichting of de uitbreiding van inrichtingen of diensten, die in aanmerking kunnen komen voor het genieten van toelagen op het vlak van hetzij de investeringen, hetzij van de werking, kan alleen beslist worden op basis van een dossier waaruit blijkt dat de door de organieke wetgeving of reglementering voor het toekennen van deze toelagen voorziene voorwaarden, nageleefd zullen worden. Onverminderd de machtigingen te verkrijgen vanwege andere overheidsorganen, wordt het besluit om een inrichting of een dienst op te richten of uit te breiden voor goedkeuring voorgelegd aan de gemeenteraad NL 9 NL

10 (...), zodra het besluit van die aard is dat het een tegemoetkoming uit de gemeentebegroting zal meebrengen of deze zal verhogen." (20) De verplichting in artikel 57 van de OCMW-wet om aan personen en gezinnen dienstverlening te verstrekken (van sociale, medische, medisch-sociale of psychologische aard) is: algemeen: de dienstverlening moet worden verzekerd met eerbiediging van de ideologische, filosofische of godsdienstige overtuiging van de betrokkenen (artikel 59 van de OCMW-wet) en ongeacht het mogelijke gebrek aan middelen van de betrokkenen. Daar staat tegenover dat het OCMW het specifieke doel heeft dienstverlening te verzekeren in het licht van de armoedetoestand van de betrokkenen. Op basis hiervan heeft elk OCMW de verplichting dienstverlening te verzekeren aan iedereen, en als het een inrichting of dienst opricht om zijn taak te vervullen, zal die laatste noodzakelijkerwijs dezelfde verplichting hebben. niet gebonden aan beperkingen in de tijd: de dienstverlening moet worden verzekerd zolang de sociale behoefte bestaat. Het OCMW is derhalve verplicht te zorgen voor de continuïteit van de dienstverlening en bijgevolg van de inrichting of dienst die daarin voorziet. (21) Op basis van het beginsel van gemeentelijke autonomie neemt elk OCMW in zijn respectieve gemeente een autonoom besluit, met inachtneming van de OCMW-wet, over het meest geschikte middel om zijn verplichting tot het verzekeren van dienstverlening (met inbegrip van medische hulp) na te komen. De grondwettelijke keuze om maatschappelijke dienstverlening op gemeentelijk niveau te organiseren, wordt ook bepaald door de wens en de noodzaak om een beleid voor maatschappelijke dienstverlening in te voeren dat zo dicht mogelijk bij de bevolking staat. Wanneer een OCMW besluit een inrichting voor curatieve gezondheidszorg op te richten om tegemoet te komen aan de gezondheidsbehoeften van de plaatselijke bevolking, wordt de aldus opgerichte inrichting geregeld door zowel de OCMW-wet als het federale rechtskader voor ziekenhuizen (zie overweging (32) wat dit kader betreft), dat geldt voor alle ziekenhuizen, ongeacht hun status (openbaar of privaat), en dat voorziet in een gemeenschappelijk organisatorisch systeem voor het hele land. In tegenstelling tot particuliere ziekenhuizen hebben door een OCMW opgerichte ziekenhuizen, zoals de IRIS-ziekenhuizen, evenwel in de eerste plaats tot doel steeds bij te dragen tot het verstrekken van maatschappelijke dienstverlening. De precieze aard van de voor de IRIS-ziekenhuizen geldende verplichtingen tot maatschappelijke dienstverlening (zie ook punt ) is vastgesteld in de statuten van de IRISziekenhuizen en in de strategische plannen van IRIS in overeenstemming met de vereisten van de OCMW-wet (met name in de artikelen 120 en 135 quinquies). (22) Tot slot moeten gemeenten op grond van artikel 106 van de OCMW-wet het tekort van hun OCMW dekken indien laatstgenoemde niet over voldoende middelen beschikt om de uitgaven in verband met de uitvoering van zijn verplichting tot maatschappelijke dienstverlening te dekken De oprichting van de IRIS-ziekenhuizen (23) Zoals hierboven uiteengezet (zie overweging (15)) omvat de maatschappelijke dienstverlening van het OCMW medische en medisch-sociale bijstand, en kan ze zowel een preventief als een curatief karakter hebben. Die bijstand kan hetzij (i) rechtstreeks door het OCMW worden verleend, of (ii) via derden (zoals particuliere NL 10 NL

11 ziekenhuizen), overeenkomstig hun statutaire autonomie, of nog (iii), met name als het OCMW controle wil hebben over de middelen om die doelstellingen te bereiken, door de oprichting van een inrichting of dienst om een deel van de taak van het OCMW uit te voeren (die dan wordt omschreven in de statuten van die inrichting of dienst en in het geval van de IRIS-ziekenhuizen ook in de strategische plannen van IRIS (zie overwegingen (16) en (21)). Om hun taak op het gebied van medische bijstand uit te oefenen, hebben de OCMW's in verschillende Belgische steden en gemeenten ziekenhuizen opgericht die zij blijven (mede)beheren. (24) In het verleden hebben de OCMW's in de zes betrokken Brusselse gemeenten 18 zelf maatschappelijke dienstverlening van medische en medisch-sociale aard verstrekt via acht openbare ziekenhuizen 19 die verspreid zijn over acht verschillende sites. Die ziekenhuizen werden rechtstreeks beheerd door de respectieve OCMW's en hadden geen rechtspersoonlijkheid. Die ziekenhuizen droegen dus duidelijk bij tot het nakomen van de verplichting tot maatschappelijke dienstverlening van de respectieve OCMW's. In de eerste helft van de jaren negentig hebben de Brusselse overheden echter vastgesteld dat de structurele tekorten van die ziekenhuizen hun continuïteit in gevaar brachten. Ter verzekering van het voortbestaan en de levensvatbaarheid (in het Frans "pérennité" genoemd) van de Brusselse openbare ziekenhuizen hebben de Brusselse overheden besloten die ziekenhuizen te herstructureren. (25) De eerste stap in de herstructurering was de ondertekening van een samenwerkingsakkoord inzake ziekenhuisbeleid door de Belgische federale regering, het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en de Brusselse Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie op 19 mei Dat akkoord voorzag in de tenuitvoerlegging van een herstructureringspact om de continuïteit van de diensten van openbare en plaatselijke ziekenhuizen te waarborgen. In artikel 2 van dat samenwerkingsakkoord is het volgende bepaald: "Dit herstructureringspact moet aan de volgende voorwaarden voldoen: 1 waarborgen bieden voor het behoud van, enerzijds, de specifieke kenmerken van de openbare ziekenhuizen, onder meer door een rechtsvorm en coördinatiestructuur te kiezen waardoor een overwicht van de openbare sector in de beheersorganen en de beslissingsprocedures verzekerd blijft en van, anderzijds, de plaatselijke verankering door de opname van meer rechtstreeks verkozenen in de beheersorganen." 20 (26) In de preambule van het samenwerkingsakkoord is in dit verband het volgende bepaald: "Overwegende dat de financiële tekorten van de openbare ziekenhuizen gelegen op het grondgebied van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest een onrustwekkende omvang hebben aangenomen; Van de negentien gemeenten die samen het Brussels Hoofdstedelijk Gewest vormen, zijn de zes betrokken gemeenten: Anderlecht, Stad Brussel, Etterbeek, Elsene, Schaarbeek en Sint-Gillis. Meer bepaald: het UVC Brugmann- UKZKF (tot 1 januari 1997 één enkele entiteit), het UMC Sint- Pieter, het Jules Bordet Instituut, het Ziekenhuiscentrum Baron Lambert, het Ziekenhuiscentrum Bracops, het Ziekenhuiscentrum Molière, het Ziekenhuiscentrum Brien en het Ziekenhuiscentrum Etterbeek-Elsene. Vet toegevoegd. NL 11 NL

12 Dat, ondanks meerdere saneringsplannen, het financieel evenwicht van deze instellingen uiterst wankel blijkt en de gemeentelijke begrotingen op structurele wijze bezwaart; Overwegende dat het daardoor noodzakelijk is geworden om het instellen van coördinatie- en samenwerkingsmechanismen aan te moedigen tussen de gemeenten en de openbare centra voor maatschappelijk welzijn en verenigingen opgericht overeenkomstig [hoofdstuk XII van de OCMW-wet], die verantwoordelijkheid dragen voor de verschillende openbare ziekenhuizen gelegen op het grondgebied van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest; Overwegende dat dergelijke coördinatie- en samenwerkingsmechanismen zullen bijdragen tot het voortbestaan van de openbare ziekenhuizen door het aanmoedigen van samenwerking zowel op het vlak van uitrusting en infrastructuur als op het vlak van hun beheers- en ontwikkelingsmogelijkheden en door bij te dragen tot het verhelpen van de tekorten op de gemeentebegrotingen; Overwegende dat dit samenwerkingsakkoord op geen enkele wijze de financieringsregeling van de ziekenhuizen wijzigt, maar enkel bedoeld is om de structurele tekorten van de openbare centra voor maatschappelijk welzijn en van de gemeenten te verhelpen." 21 (27) Het is op die grondslag dat de Brusselse Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie de Ordonnantie van 22 december 1995 heeft vastgesteld, waarbij een hoofdstuk XII bis is ingevoegd in de versie van de OCMW-wet die in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest van toepassing is. In het ontwerp van die Ordonnantie 22 wordt verwezen naar het samenwerkingsakkoord van 19 mei 1994 (zie overweging (25)), waarvan de hoofddoelstelling erin bestond het voortbestaan van de Brusselse openbare ziekenhuizen te garanderen door middel van de voorgestelde herstructurering 23. (28) De herstructurering omvatte de volgende belangrijke elementen: de overdracht door de OCMW's van het rechtstreekse beheer van hun eigen openbare ziekenhuis of ziekenhuizen aan pas opgerichte rechtspersonen (zogenoemde "verenigingen opgericht overeenkomstig hoofdstuk XII") die door de OCMW s werden opgericht (samen met de respectieve gemeente of gemeenten, de vereniging die de artsen van het ziekenhuis vertegenwoordigt, en, in voorkomend geval, de universiteiten Université Libre de Bruxelles en/of de Vrije Universiteit Brussel) Vet toegevoegd. Gewone zitting Documenten van de vergadering van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie: ontwerp van ordonnantie: B-10/1. - Verslag: B-10/2. Woordelijk verslag. - Bespreking en goedkeuring: vergadering van 22 december In het ontwerp wordt met name opgemerkt dat het samenwerkingsakkoord van 19 mei 1994 om de volgende redenen was gesloten: "Met het oog op het voortbestaan van de Brusselse openbare ziekenhuizen zet dit samenwerkingsakkoord aan onder andere tot het tot stand brengen van coördinatieen samenwerkingsmechanismen tussen de verantwoordelijken van de verschillende openbare ziekenhuizen op het grondgebied van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Dit zijn de gemeenten, de [OCMW's] en de verenigingen die werden opgericht met toepassing van hoofdstuk XII van de [OCMWwet]." NL 12 NL

13 De OCMW's stapten hiermee af van hun oorspronkelijke keuze om hun eigen ziekenhuizen zelf te beheren, zoals zij in het verleden deden. Zoals toegestaan bij artikel 60 6 en artikel 118 van de OCMW-wet (zie overweging (19)), besloten de OCMW's een vereniging op te richten via welke zij medische en medisch-sociale bijstand kunnen verlenen aan de gemeenschap. Als gevolg daarvan werden de toenmalige Brusselse openbare ziekenhuizen opgeheven en werden hun activiteiten overgebracht naar acht overeenkomstig hoofdstuk XII van de OCMW-wet opgerichte plaatselijke ziekenhuisverenigingen. Op die manier verkregen de IRISziekenhuizen op 1 januari 1996 juridische en financiële autonomie 24. Met name werden de volgende acht ziekenhuisverenigingen opgericht: het UVC Brugmann - UKZKF, het Ziekenhuiscentrum Brien, het UMC Sint- Pieter (UMCSP), het Ziekenhuiscentrum Etterbeek-Elsene, het Ziekenhuiscentrum Baron Lambert, het Ziekenhuiscentrum Bracops, het Ziekenhuiscentrum Molière en het Jules Bordet Instituut. Die acht ziekenhuizen zijn vervolgens verder gehergroepeerd, met behoud van alle ziekenhuissites, tot de huidige vijf IRIS-ziekenhuizen zoals hieronder aangegeven. Het UVC Brugmann (UVCB) en het Universitaire Kinderziekenhuis Koningin Fabiola (UKZKF) zijn op 1 januari 1997 opgesplitst in twee afzonderlijke juridische entiteiten. Op 1 juli 1999 zijn het UVC Brugmann en het Ziekenhuiscentrum Brien één entiteit geworden: het UVC Brugmann. Op diezelfde datum zijn het Ziekenhuiscentrum Etterbeek-Elsene, het Ziekenhuiscentrum Baron Lambert, het Ziekenhuiscentrum Bracops en het Ziekenhuiscentrum Molière gefuseerd tot de IRIS Ziekenhuizen Zuid (IZZ). Wanneer in dit besluit wordt verwezen naar de "IRIS-ziekenhuizen", heeft dit, tenzij anders vermeld, betrekking op die huidige vijf plaatselijke openbare ziekenhuisverenigingen 25. de oprichting van een koepelstructuur, IRIS genoemd (op grond van hoofdstuk XII bis van de OCMW-wet) om de ziekenhuisactiviteiten van elk van de overeenkomstig hoofdstuk XII van de OCMW-wet opgerichte ziekenhuisverenigingen te coördineren en er toezicht op uit te oefenen 26. De belangrijkste doelstelling van de koepelvereniging IRIS is het bereiken van een duurzaam financieel evenwicht voor de door de IRISziekenhuizen verrichte ziekenhuisactiviteiten. De belangrijkste taken van IRIS bestaan in de coördinatie van de activiteiten van de IRISziekenhuizen, de vaststelling van het strategisch plan voor het IRISnetwerk, de verbetering van de kwaliteit van de aangeboden diensten en het toezicht op de begroting van het netwerk In artikel 121 van de OCMW-wet is bepaald dat overeenkomstig hoofdstuk XII van de OCMW-wet opgerichte ziekenhuisverenigingen rechtspersoonlijkheid bezitten. Sommige van de IRIS-ziekenhuizen werken op verschillende sites. Het UVCB is momenteel werkzaam op drie sites (Victor Horta, Paul Brien en Koningin Astrid), het UMCSP op twee (Hallepoort en César De Paepe) en de IZZ op vier (Etterbeek-Elsene, J. Bracops, Molière-Longchamp en Baron Lambert). Het toezicht door IRIS vindt plaats onder de voorwaarden die zijn vastgesteld in de Ordonnantie (van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest) van 22 december 1995 (Belgisch Staatsblad van 7 februari 1996, blz. 2737). NL 13 NL

14 (29) Overeenkomstig hoofdstuk XII van de OCMW-wet wordt elk van de plaatselijke ziekenhuisverenigingen opgericht op grond van statuten waarin onder andere het doel, de rechten en verplichtingen van de leden, alsook de besluitvormingsorganen van de vereniging zijn vastgelegd 27. Op grond hiervan heeft elke vereniging een algemene vergadering en een raad van bestuur, waarin de oprichtende partijen van de vereniging (zie overweging (28)) zijn vertegenwoordigd; de regeringsvertegenwoordigers (d.w.z. de gemeente en de OCMW's) beschikken echter altijd over een meerderheid van de zetels in die besluitvormingsorganen 28. Hieruit blijkt dat elk van de IRIS-ziekenhuizen door overheidsinstanties wordt beheerd. De gemeenten en de OCMW s beschikken eveneens over een ruime meerderheid in de algemene vergadering en de raad van bestuur van de koepelvereniging IRIS. (30) Hoofdstuk XII bis van de OCMW-wet bevat onder andere de voor de plaatselijke ziekenhuisverenigingen geldende regels inzake controle en administratief toezicht. Meer in het bijzonder moet de koepelvereniging IRIS een strategisch plan opstellen dat bindend is voor de overeenkomstig hoofdstuk XII opgerichte plaatselijke verenigingen. Op basis van dit plan dient elke plaatselijke ziekenhuisvereniging bedrijfsplannen en financiële plannen vast te stellen en die ter goedkeuring aan IRIS voor te leggen (zie artikel 135 quinquies van de OCMW-wet). De plaatselijke ziekenhuisverenigingen zijn ook verplicht bepaalde belangrijke beslissingen ter goedkeuring aan IRIS voor te leggen (zie artikel 135 sexies), die ze elk kwartaal controleert (zie artikel 135 octies). IRIS wijst voorts een commissaris aan bij elke plaatselijke ziekenhuisvereniging die de vergaderingen van de besluitvormingsorganen van die verenigingen bijwoont en die over een vetorecht beschikt voor beslissingen die niet in overeenstemming zijn met die van IRIS zelf (zie artikel 135 novies). (31) Ten slotte omvatte, zoals uiteengezet in de punten 31 en 32 van het inleidingsbesluit, de herstructurering van de Brusselse openbare ziekenhuizen die onder toezicht stonden van en werden beheerd door de OCMW s, ook een financieel gedeelte. Meer bepaald heeft het Brussels Hoofdstedelijk Gewest via het Brussels Gewestelijk Herfinancieringsfonds voor de gemeentelijke Thesaurieën (hierna "het BGHGT" genoemd) een lening van 4 miljard BEF (ongeveer 100 miljoen EUR) over een periode van 20 jaar toegekend aan gemeenten die (via hun respectieve OCMW s) een openbaar ziekenhuis beheerden 29. De gemeenten kenden die middelen op hun beurt toe aan hun openbare ziekenhuizen om een deel van hun financiële passiva te dekken 30. Op 6 juni 1996 besloot het Brussels Hoofdstedelijk Gewest om geen terugbetaling van de lening en rente te eisen, mits de herstructureringspacten van de ziekenhuizen volledig waren uitgevoerd en de financiële plannen waren nageleefd In artikel 120 van de OCMW-wet zijn de minimumeisen voor de statuten van door een OCMW overeenkomstig hoofdstuk XII van de OCMW-wet opgerichte verenigingen vermeld. In dat verband is in artikel 125 van de OCMW-wet het volgende bepaald: "Ongeacht de verhouding van de inbreng van de verschillende deelgenoten, beschikken de openbare rechtspersonen steeds over de meerderheid van de stemmen in de verschillende bestuurs- en beheersorganen van de vereniging." Het BGHGT is opgericht bij Ordonnantie van 8 april 1993, Belgisch Staatsblad van 12 mei 1993, blz (gewijzigd bij Ordonnantie van 2 mei 2002). Het bedrag van 100 miljoen EUR was niet toereikend om de totale financiële passiva van de ziekenhuizen, zoals die eind 1995 bestonden, te dekken, aangezien het gecumuleerde tekort op bijna 200 miljoen EUR werd geschat. NL 14 NL

15 2.3. Het regelgevingskader voor de IRIS-ziekenhuizen (32) Uit de vorige overwegingen blijkt dat de IRIS-ziekenhuizen op grond van de OCMW-wet zijn opgericht om de OCMW's in staat te stellen hun verplichting tot maatschappelijke dienstverlening na te komen. Die ziekenhuizen worden derhalve in de eerste plaats door de OCMW-wet geregeld. Als ziekenhuis vallen ze echter ook onder de wet van 7 augustus 1987 (gecoördineerde wet op de ziekenhuizen, hierna "de GWZ" genoemd) 31. In artikel 147 daarvan (thans artikel 163 GWZ in de versie van de wet van 10 juli 2008) 32, is het volgende bepaald: "Wat betreft de ziekenhuizen beheerd door een [OCMW] en de in die ziekenhuizen werkzame geneesheren, strekken de bepalingen van deze gecoördineerde wet tot aanvulling van de [OCMW-wet]." (33) Bij de GWZ zijn onder andere de soorten ziekenhuizen vastgesteld die formeel kunnen worden erkend 33, de voorwaarden voor het beheer van een ziekenhuis en de structuur van de medische activiteit 34, de ziekenhuisprogrammatie 35, de voorwaarden voor de erkenning van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten 36, de rechtsverhouding tussen een ziekenhuis en de ziekenhuisartsen, het financieel statuut van de ziekenhuisartsen, met inbegrip van onder andere de inning en de vaststelling van de honoraria, de provisies en de toewijzing van de centraal geïnde honoraria 37. (34) Daarnaast gelden voor de IRIS-ziekenhuizen ook de in de statuten van de plaatselijke ziekenhuisverenigingen vastgestelde regels, waarin onder andere het doel van de IRIS-ziekenhuizen, evenals de rechten en verplichtingen van de leden van de vereniging zijn vastgelegd (zie ook overweging (29)). (35) Ten slotte werken de plaatselijke ziekenhuisverenigingen onder het toezicht van de koepelvereniging IRIS, waardoor hun autonomie op het vlak van een aantal financiële en beheersbeslissingen wordt beperkt (zie ook overweging (30)). Belangrijk daarbij is dat de koepelvereniging IRIS strategische meerjarenplannen vaststelt die bindend zijn voor de plaatselijke ziekenhuisverenigingen zoals bepaald in artikel 135 quinquies van de OCMW-wet. (36) Tot slot omvat het regelgevingskader waarbinnen de IRIS-ziekenhuizen werken de OCMW-wet, de GWZ, de statuten van de plaatselijke ziekenhuisverenigingen en de door de koepelvereniging IRIS vastgestelde bindende strategische plannen Belangrijkste activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen (37) De hoofdactiviteit van de IRIS-ziekenhuizen is het verstrekken van ziekenhuisdiensten aan patiënten in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. De IRIS Belgisch Staatsblad van 7 oktober 1987, blz , vervangen door de gecoördineerde ziekenhuiswet van 10 juli 2008 (Belgisch Staatsblad van 7 november 2008, blz ). Gemakshalve wordt in dit besluit verwezen naar artikel 147 GWZ, wat vanaf de inwerkingtreding van de wet van 10 juli 2008 echter moet worden begrepen als een verwijzing naar artikel 163 GWZ. Zie de artikelen 2 tot en met 7 GWZ. Zie de artikelen 10 tot en met 17 GWZ. Zie de artikelen 23 tot en met 45 GWZ. Het mechanisme voor de ziekenhuisprogrammatie bestaat in de bepaling van het maximumaantal ziekenhuisbedden per regio op basis van de medische behoeften die door de federale regering zijn vastgesteld. Hieruit volgt dat, tenzij de vraag naar ziekenhuisbedden stijgt, er slechts nieuwe ziekenhuisbedden (of een nieuw ziekenhuis) kunnen komen indien elders gelijktijdig bestaande bedden verdwijnen. Zie de artikelen 68 tot en met 76 sexies GWZ. Zie de artikelen 130 tot en met 142 GWZ. NL 15 NL

16 ziekenhuizen hebben samen bijna personeelsleden in dienst, zijn goed voor meer dan 1 miljoen raadplegingen per jaar en vormen de grootste hulpdienst van België. De IRIS-ziekenhuizen bieden op alle belangrijke medische gebieden een brede waaier aan van medische diensten, waarbij twee van hen zijn gespecialiseerd in specifieke vakgebieden (het Universitaire Kinderziekenhuis Koningin Fabiola in kindergeneeskunde, en het Jules Bordet Instituut in oncologie). (38) Behalve met medische diensten houden de IRIS-ziekenhuizen zich ook bezig met een reeks aanverwante sociale activiteiten. Met name helpen sociale assistenten van de IRIS-ziekenhuizen de meest kwetsbare patiënten en hun familie bij het oplossen en beheersen van financiële, administratieve, interpersoonlijke en sociale problemen. (39) De vijf IRIS-ziekenhuizen verstrekken hun medische en aanverwante sociale diensten momenteel via een netwerk van elf sites in Brussel. Die sites zijn verspreid over zes gemeenten (Anderlecht, Stad Brussel, Etterbeek, Vorst, Elsene en Schaarbeek). (40) De IRIS-ziekenhuizen omschrijven hun taak als volgt: "Vanaf de geboorte tot het einde van het leven staan onze ziekenhuizen in dienst van iedereen, op elk moment van zijn bestaan, ongeacht zijn medische problemen" 38. Tien van de elf sites van de IRIS-ziekenhuizen bevinden zich in gemeenten waar het gemiddelde inkomen niet boven de mediaan 39 voor het Brussels Hoofdstedelijk Gewest uitkomt. Volgens een ranglijst van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid (zie overweging (185) voor de tabel met die ranglijst) is het patiëntenprofiel van de drie grote IRISziekenhuizen (het UMC Sint-Pieter, het UVC Brugmann en de IZZ) in sociaaleconomische termen het zwakste van heel België. Dit wordt ook geïllustreerd door het feit dat in 2012 bijna 11 % van het totale aantal in het UMC Sint-Pieter en het UVC Brugmann opgenomen patiënten niet waren gedekt door de verplichte Belgische ziektekostenverzekering, en niet konden betalen voor hun behandeling, terwijl 15 % van de patiënten van die ziekenhuizen (ook) afhankelijk waren van OCMW-steun. (41) Ten slotte verrichten de IRIS-ziekenhuizen ook een aantal ondersteunende activiteiten (zoals vervoer van patiënten tussen ziekenhuizen met de ziekenwagen, een crèche voor de kinderen van personeelsleden, verpleeg- en bejaardentehuizen, scholen voor verpleegkundigen, onderzoek, begeleid wonen, psychiatrische verzorgingstehuizen, een winkeltje voor patiënten en bezoekers, de verhuur van tv s aan patiënten, de verhuur van kamers aan derden, een kantine en parkeerplaatsen). Die ondersteunende activiteiten maken slechts een zeer klein percentage uit van de totale activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen, zoals tot uiting komt in hun geringe aandeel (gemiddeld minder dan 2 %) in de totale inkomsten van de IRISziekenhuizen. (42) Al die activiteiten samen vormen de kosten en inkomsten van de IRIS-ziekenhuizen. Hun kosten worden niet alleen beïnvloed door de specifieke werkzaamheden die ze verrichten, maar ook door hun status van openbare ziekenhuizen, die een aantal beperkingen inhoudt die niet gelden voor particuliere ziekenhuizen. In het bijzonder hebben de IRIS-ziekenhuizen als gevolg van de volgende factoren hogere exploitatiekosten in verband met de uitvoering van hun diensten van algemeen economisch belang (hierna "DAEB's") en aanverwante activiteiten: See (geraadpleegd op 19 augustus 2015). Zie voetnoot 245 voor meer bijzonderheden over de mediaan van het gemiddelde inkomen. NL 16 NL

17 de verplichte premie voor tweetaligheid 40, die moet worden toegekend aan tweetalige werknemers, en waarvan de jaarlijkse kosten 41 ten laste van de IRIS-ziekenhuizen naar schatting ongeveer [ ] miljoen EUR bedragen; de pensioenregeling voor het statutaire personeel 42 (ambtenaren), die gunstiger is dan die voor werknemers in de particuliere sector en waarin de IRIS-ziekenhuizen naar schatting [ ] miljoen EUR per jaar moeten bijdragen; de kosten in verband met langdurige ziekte van statutaire werknemers 43, die worden gedragen door de IRIS-ziekenhuizen (in plaats van door het socialezekerheidsstelsel) voor een bedrag van naar schatting [ ] miljoen EUR per jaar; loonschaalverhogingen die aan de IRIS-ziekenhuizen worden opgelegd door het Brussels Hoofdstedelijk Gewest 44, dat de loonschalen vaststelt voor werknemers van de gemeenten, de OCMW s en de IRISziekenhuizen, en dat slechts 60 % van die verhogingen voor zijn rekening neemt, wat jaarlijkse kosten van ongeveer [ ] miljoen EUR voor de IRIS-ziekenhuizen met zich brengt; en de verplichte bijdragen van de IRIS-ziekenhuizen aan de kosten van de koepelvereniging IRIS 45, waar jaarlijkse kosten van naar schatting [ ] miljoen EUR mee gemoeid zijn. (43) Die residuele kosten moeten door de IRIS-ziekenhuizen worden gedragen en worden niet gedekt door andere openbare financieringsbronnen (zoals bijvoorbeeld het budget van financiële middelen, zie overweging (46)(a)) De financierings- en boekhoudmechanismen van de IRIS-ziekenhuizen Financieringsmechanismen (44) Het basisbeginsel van de financiering van de IRIS-ziekenhuizen is vastgelegd in artikel van de statuten van elk van de vijf plaatselijke ziekenhuisverenigingen (zie overwegingen (28) en (29)), waarin het volgende is bepaald: Die verplichting is onder andere gebaseerd op de Wet van 18 juli 1966, artikel 42 5 van de OCMWwet, de Wet van 24 juni 1988, het Besluit van de Brusselse Hoofdstedelijke Executieve van 25 juli 1991 en het Besluit van de Brusselse Hoofdstedelijke Regering van 6 mei Alle kostenramingen in deze en de volgende overweging hebben betrekking op 2010 en geven de residuele kosten ten laste van de IRIS-ziekenhuizen weer, na aftrek van overheidsfinanciering, in voorkomend geval, door het Brussels Hoofdstedelijk Gewest of de federale regering. Die verplichting is met name gebaseerd op artikel 156, artikel en artikel van de Wet van 24 juni 1988, artikel 42, 5 van de OCMW-wet en punt 3.4 van het vakbondsprotocol 95/3 van 27 oktober Die verplichting is onder andere gebaseerd op de Wet van 14 februari 1961, artikel 42 5 van de OCMW-wet, de Wet van 24 juni 1988 en het Besluit van de Brusselse Hoofdstedelijke Regering van 6 mei Deze loonschaalverhogingen zijn vastgelegd in de akkoorden 2003/1, 2004/10, 2007/1 en 2009/1. Het Brussels Hoofdstedelijk Gewest heeft een koepelstructuur opgelegd die verantwoordelijk is voor de coördinatie van en het toezicht op de ziekenhuisactiviteiten van de IRIS-ziekenhuizen overeenkomstig hoofdstuk XII bis van de OCMW-wet. Opgemerkt zij dat dit beginsel voor sommige van de IRIS-ziekenhuizen oorspronkelijk was vastgelegd in artikel 44 of artikel 47. Inhoudelijk was dit beginsel evenwel reeds voor elk IRIS-ziekenhuis vermeld in de oorspronkelijke statuten. NL 17 NL

18 "Onverminderd artikel 109 [GWZ] wordt het resultaat van het boekjaar, op basis van een beraadslaging van de Algemene Vergadering, verdeeld onder de geassocieerde leden die in de Algemene Vergadering minstens een vijfde van de stemmen hebben." 47 Op basis hiervan zijn de gemeenten en de OCMW s verplicht eventuele tekorten van de IRIS-ziekenhuizen zoals gerapporteerd in hun financiële rekeningen volledig op te vangen. Daarnaast moeten de gemeenten op grond van artikel 106 van de OCMWwet ook eventuele tekorten van hun OCMW's dekken (zie overweging (22)). Bijgevolg garanderen de gemeenten (rechtstreeks en via hun financieringsverplichting tegenover hun respectieve OCMW s) uiteindelijk het voortbestaan van de IRIS-ziekenhuizen door eventuele tekorten van die ziekenhuizen volledig te dekken. (45) De mate waarin de gemeenten en de OCMW s eventuele tekorten van de IRISziekenhuizen moeten dekken op grond van artikel 46 van hun respectieve statuten, is uiteraard afhankelijk van de mate waarin de IRIS-ziekenhuizen hun kosten kunnen dekken uit andere financieringsbronnen. (46) In de GWZ worden vijf financieringsbronnen beschreven die onder gelijke voorwaarden beschikbaar zijn voor openbare en particuliere ziekenhuizen. De exploitatiekosten van Belgische ziekenhuizen worden voornamelijk gedekt door de eerste drie financieringsbronnen 48, terwijl de vierde en de vijfde bron kunnen worden aangesproken voor investeringskosten van ziekenhuizen. (a) De eerste financieringsbron is het budget van financiële middelen 49, dat wordt opgesteld door de federale minister van Volksgezondheid, en slechts gezondheidszorgactiviteiten betreft die onder de sociale zekerheid vallen. Het budget van financiële middelen wordt voor elk ziekenhuis vastgesteld binnen de grenzen van de globale federale begroting. Het beschikbare federale budget wordt verdeeld over alle ziekenhuizen en dekt niet noodzakelijk al hun in aanmerking komende kosten. Sinds 2002 wordt het budget van financiële middelen voor elk ziekenhuis voornamelijk vastgesteld op basis van het aantal verpleegdagen dat het ziekenhuis in het vorige jaar heeft verstrekt. Dat specifieke bedrag wordt vervolgens aan elk van de ziekenhuizen uitgekeerd op twee verschillende manieren. Ongeveer 85 % (het vaste gedeelte) van dit bedrag wordt maandelijks aan de ziekenhuizen betaald, terwijl de overige 15 % (het variabele gedeelte) wordt betaald op basis van de werkelijke opnamen en verpleegdagen in het ziekenhuis tijdens het jaar. Aan het einde van het jaar wordt het budget van financiële middelen herberekend op basis van de werkelijke cijfers voor het jaar en afhankelijk van het resultaat moet het ziekenhuis ofwel een bedrag ontvangen, ofwel terugbetalen. Het budget van Ten tijde van de oprichting van de IRIS-ziekenhuizen was dit beginsel vastgelegd in artikel 44 van de statuten en luidde het als volgt: "Het exploitatieresultaat wordt verdeeld onder de geassocieerde leden die ten minste over één vijfde van de stemmen in de Algemene Vergadering beschikken, bij beraadslaging van de Algemene Vergadering en naar verhouding van hun vertegenwoordiging." In september 2013 publiceerde de Christelijke Mutualiteit, één van de grootste Belgische ziekenfondsen (de particuliere non-profitorganisaties die verantwoordelijk zijn voor de vergoeding van medische kosten in het kader van de sociale zekerheid), een artikel waaruit blijkt dat de inkomsten van de Belgische ziekenhuizen in 2011 gemiddeld als volgt uit deze drie bronnen kwamen: 1) budget van financiële middelen: 49 %, 2) RIZIV: 42 %, en 3) patiënten (of hun particuliere verzekeraars): 9 %. Zie de artikelen 87 en volgende GWZ. NL 18 NL

19 financiële middelen is nader geregeld in het Koninklijk Besluit van 25 april 2002, waarin de voorwaarden en regels zijn vastgelegd voor de vaststelling van het aan ziekenhuizen toegekende budget van financiële middelen. In het Koninklijk Besluit is met name bepaald hoe het budget van financiële middelen wordt vastgesteld, welke kosten in aanmerking komen voor overheidsfinanciering en welke criteria in dit verband van toepassing zijn 50. Er zij op gewezen dat het budget van financiële middelen niet wordt vastgesteld om de daadwerkelijke kosten van elk ziekenhuis te dekken, maar veeleer is opgevat als forfaitaire financiering op basis van hun gemiddelde daadwerkelijke historische kosten. Het budget van financiële middelen kan dus ontoereikend zijn in geval van aanzienlijke kostenstijgingen of andere ontwikkelingen in de organisatie en de kostenstructuur van een ziekenhuis. (b) De tweede financieringsbron wordt gevormd door de socialezekerheidsbetalingen van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (hierna "het RIZIV" genoemd) aan de ziekenhuizen voor de behandelingen die zij aan hun patiënten hebben aanboden. Die financiering is gebaseerd op de Wet inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen 51, respectievelijk de geconsolideerde versie daarvan in de Wet van 14 juli , waarbij het Belgische socialezekerheidsstelsel met betrekking tot ziekte en invaliditeit is ingesteld en waarin de medische diensten en medicijnen zijn opgenomen die in aanmerking komen voor terugbetaling door de sociale zekerheid. De ziekenhuizen factureren een deel van de artsenhonoraria en de kosten van de medicatie van de patiënten rechtstreeks aan het RIZIV. Die betalingen dekken echter niet de volledige kosten die de ziekenhuizen maken bij het verrichten van hun gezondheidszorgactiviteiten. Ziekenhuizen die onvoldoende andere inkomstenbronnen hebben, dreigen daardoor verliesgevend te worden. (c) Een derde financieringsbron zijn rechtstreekse betalingen van de patiënten of hun particuliere gezondheidsverzekeraars aan de ziekenhuizen. Die betalingen zijn nodig omdat de sociale zekerheid de artsenhonoraria, de medicatie en andere medische benodigdheden (bv. implantaten) niet voor 100 % dekt. Als patiënten voor een eenpersoonskamer kiezen, kunnen bovendien supplementen worden gefactureerd bovenop de normale hospitalisatieprijs en bovenop het normale artsenhonorarium (d.w.z. meer dan de standaardtarieven die per behandeling van toepassing zijn). Ten slotte is het mogelijk dat patiënten moeten betalen voor het gebruik van aanvullende diensten (bv. huur van een televisietoestel, gebruik van de parking van het ziekenhuis, enz.). Alle betalingen van patiënten of derden om de ziekenhuisartsen te vergoeden voor de behandeling van gehospitaliseerde patiënten, moeten centraal door het ziekenhuis worden geïnd 53. De ziekenhuizen en hun artsen sluiten overeenkomsten waarin wordt vastgelegd welke percentages van de honoraria de ziekenhuizen kunnen inhouden ter dekking van hun inningskosten en andere Zie de artikelen 24 tot en met 87 van het Koninklijk Besluit van 25 april 2002, Belgisch Staatsblad van 5 juli 2002, blz Zie de Wet van 9 augustus 1963, als gewijzigd, Belgisch Staatsblad van 1 november 1963, blz Belgisch Staatsblad van 27 augustus 1994, blz Zie de artikelen 133 tot en met 135 GWZ. NL 19 NL

20 (d) (e) kosten die niet door het budget van financiële middelen worden gefinancierd 54. Net als bij de normale artsenhonoraria kan ook een deel van de bovengenoemde supplementen door het ziekenhuis worden ingehouden om een deel van zijn kosten te dekken (eveneens op basis van een overeenkomst tussen het ziekenhuis en zijn artsen). Een deel van de artsenhonoraria gaat dus niet naar de artsen, maar wordt in plaats daarvan aangewend om de werkingskosten van de ziekenhuizen te dekken. De vierde financieringsbron is specifiek bedoeld om investeringskosten te dekken die door ziekenhuizen worden gemaakt. De investeringen van ziekenhuizen worden voornamelijk door de Staat gedekt (de federale overheid en de gewesten betalen elk een deel) en het overige deel wordt betaald uit de eigen middelen van de ziekenhuizen in combinatie met bankleningen. De overheidsfinanciering dient voor bouw- of renovatiekosten van een ziekenhuis of ziekenhuisafdeling en de kosten van de eerste aankoop van uitrusting en medische hulpmiddelen 55. De investeringssubsidies zijn begrensd (bv. een vast bedrag per vierkante meter of per eenheid). De vijfde algemene bron van overheidsfinanciering houdt verband met investeringen en betreft schadeloosstellingen voor studies en de ontwikkeling van bouwprojecten, maar ook kosten die worden gemaakt doordat een ziekenhuis of een ziekenhuisafdeling wordt gesloten of niet wordt gebruikt 56. In de praktijk is dit soort financiering niet erg gangbaar. (47) Artikel 109 GWZ (thans artikel 125 GWZ in de versie van de Wet van 10 juli ) voorziet in een zesde financieringsmechanisme waarvoor alleen openbare ziekenhuizen (zoals de IRIS-ziekenhuizen) in aanmerking komen. Volgens die bepaling moeten de uit de ziekenhuisactiviteiten van openbare ziekenhuizen voortvloeiende tekorten worden gedekt door de gemeenten waardoor ze worden beheerd (d.w.z. via hun OCMW of via een centrale structuur zoals IRIS). Het beginsel van die (gedeeltelijke) dekking van het tekort door de gemeenten was al opgenomen in de Wet van 23 december , de voorganger van de GWZ, en is bevestigd in artikel 34 van de Wet van 28 december De criteria voor de berekening van de tekorten die door de gemeenten moeten worden gedekt, zijn vastgelegd in een koninklijk besluit 60. Op basis daarvan bepaalt de federale minister van Volksgezondheid elk jaar het tekort dat voor elk openbaar ziekenhuis moet worden gedekt. In de praktijk is het tekort in de zin van artikel 109 GWZ, dat op de door de minister bepaalde wijze moet worden gedekt, niet precies gelijk aan het tekort dat uit de boekhouding van het ziekenhuis blijkt, daar bepaalde Zie artikel 140 GWZ. Zie de artikelen 46 en volgende GWZ. Zie artikel 47 GWZ. Gemakshalve wordt in dit besluit verwezen naar artikel 109 GWZ, wat vanaf de inwerkingtreding van de wet van 10 juli 2008 echter moet worden begrepen als een verwijzing naar artikel 125 GWZ. Belgisch Staatsblad van 1 januari 1964, blz. 2. Op grond van die wet moest 10 % van het tekort worden gedekt door de gemeente waar het ziekenhuis was gevestigd en de overige 90 % door de Belgische gemeenten waar de patiënten woonden. Belgisch Staatsblad van 29 december 1973, blz Oorspronkelijk was dit het Koninklijk Besluit van 8 december 1986 (Belgisch Staatsblad van 12 december 1986, blz ), gewijzigd bij Koninklijk Besluit van 10 november 1989 en later vervangen door het Koninklijk Besluit van 8 maart 2006 (Belgisch Staatsblad van 12 april 2006, blz ). NL 20 NL

21 kostenelementen daarin (bv. het resultaat van niet-ziekenhuisactiviteiten die in het geval van de IRIS-ziekenhuizen zuiver ondersteunende activiteiten zijn, zoals wordt uitgelegd in overweging (155)) 61 van het tekort in de zin van artikel 109 GWZ zijn uitgesloten. (48) Concluderend kan worden gesteld dat de IRIS-ziekenhuizen derhalve over een uitgebreid financieringsmechanisme beschikken dat de dekking van hun eventuele tekorten garandeert. De vijf algemene financieringsmaatregelen waarin de GWZ voorziet (zie overweging (46)) bestrijken het merendeel van de exploitatie- en investeringskosten van de ziekenhuizen. Voor zover die bronnen ontoereikend zijn ter dekking van de uit de activiteiten van de ziekenhuizen voortvloeiende kosten, zijn de gemeenten op grond van artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen verplicht eventuele tekorten van de IRIS-ziekenhuizen volledig te dekken (zie de overwegingen (44) en (45)). Het boekhoudkundig tekort als bedoeld in artikel 46 van de statuten omvat noodzakelijkerwijs het tekort in de zin van artikel 109 GWZ 62 (zie overweging (47)) en door het boekhoudkundig tekort volledig te dekken, komen de gemeenten ook hun verplichting uit hoofde van artikel 109 GWZ na. De betalingsvoorwaarden van dit mechanisme om tekorten te compenseren worden hieronder beschreven (zie punt 7.3.5) Boekhoudkundige vereisten (49) Alle ziekenhuizen (d.w.z. openbare en particuliere) moeten voldoen aan boekhoudkundige en transparantievereisten. Elk ziekenhuis moet met name een boekhouding voeren waaruit de kosten van elke dienst blijken en die voldoet aan bepaalde elementen van de Wet van 17 juli op de boekhouding 64. De nietziekenhuisactiviteiten moeten in een aparte boekhouding worden opgenomen. Ziekenhuizen moeten ook een bedrijfsrevisor aanstellen die de boekhouding en de jaarrekening van het ziekenhuis certificeert 65. Ten slotte moeten ziekenhuizen bepaalde (financiële) informatie indienen bij de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid 66, die ook toeziet op de naleving van de GWZ BESCHRIJVING VAN DE MAATREGELEN WAAROP DE KLACHT BETREKKING HEEFT (50) Volgens de klagers heeft het Brussels Hoofdstedelijk Gewest er de facto voor gekozen de rol van de betrokken Brusselse gemeenten op zich te nemen wat de compensatie van de tekorten van de IRIS-ziekenhuizen betreft. In de klacht wordt met name verwezen naar tussenkomsten van het Brussels Gewestelijk Herfinancieringsfonds voor de Gemeentelijke Thesaurieën (BGHGT), dat is opgericht door het Brussels Hoofdstedelijk Gewest 68. In de klacht wordt daaraan toegevoegd dat het Brussels Hoofdstedelijk Gewest sedert 2003 zelf ook bijzondere Andere elementen die worden uitgesloten van het tekort in de zin van artikel 109 GWZ zijn onder andere de raming van de correctiebetalingen in het kader van het budget van financiële middelen, bepaalde voorzieningen en bepaalde soorten afschrijvingen. De reden hiervoor is dat voor de berekening van het tekort in de zin van artikel 109 GWZ wordt uitgegaan van het boekhoudkundig tekort, waarvan vervolgens bepaalde elementen worden uitgesloten. Belgisch Staatsblad van 4 september 1975, blz Zie de artikelen 77 en 78 GWZ. Zie de artikelen 80 tot en met 85 GWZ. Zie de artikelen 86 tot en met 86 ter GWZ. Zie artikel 115 GWZ. Zie voetnoot 29. NL 21 NL

22 subsidies aan de gemeenten zou hebben toegekend 69 (d.w.z. bijna 10 miljoen EUR per jaar), die beweerdelijk waren bedoeld om als steun aan de IRIS-ziekenhuizen te worden overgedragen. (51) Hoewel de klagers de bevoegdheid van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest ten aanzien van die gemeenten niet in twijfel trekken, zijn zij van mening dat wat zij als gewestelijke financiering van de IRIS-ziekenhuizen aanmerken, verder gaat dan wat wordt beoogd met de dekking van het tekort in de zin van artikel 109 GWZ (zie ook overweging (47). De klagers stellen dat de IRIS-ziekenhuizen beduidend hebben geprofiteerd van de gewestelijke financiering die is verleend aan de gemeenten waarin die ziekenhuizen zijn gevestigd en dat die financiering niet kan worden gerechtvaardigd op basis van de bepalingen van de GWZ. De klagers verwezen niet naar de in artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen neergelegde verplichting om de tekorten te dekken. (52) Ten slotte verwijzen de klagers naar het bedrag van ongeveer 100 miljoen EUR dat via het BGHGT is verleend in het kader van de herstructurering van de Brusselse openbare ziekenhuizen, die heeft geleid tot de oprichting van de IRIS-ziekenhuizen (zie ook punt 2.2). Volgens de klagers heeft dit geleid tot overcompensatie van de IRIS-ziekenhuizen. 4. REDENEN VOOR HET INLEIDEN VAN DE PROCEDURE 4.1. Beschikking van de Commissie van 2009 (53) Zoals hierboven vermeld (zie overweging (5)), besloot de Commissie op 28 oktober 2009 geen bezwaar te maken 70 en kwam zij tot het besluit dat de overheidsfinanciering van de IRIS-ziekenhuizen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest staatssteun vormde die verenigbaar was met de interne markt, ter compensatie voor de verrichting van diensten van algemeen economisch belang. De Commissie baseerde zich daarbij op de DAEB-beschikking van 2005 en rechtstreeks op artikel 86, lid 2, van het EG-Verdrag (thans artikel 106, lid 2, VWEU). (54) In haar besluit heeft de Commissie geoordeeld dat de IRIS-ziekenhuizen waren belast met drie taken van openbare dienstverlening inzake ziekenhuizen: ten eerste de algemene ziekenhuisopdrachten waarmee alle (openbare en particuliere) ziekenhuizen krachtens de GWZ zijn belast 71 ; ten tweede de verplichting te zorgen voor alle patiënten in alle omstandigheden, ook na het stadium van spoedeisende hulp 72 ; en ten derde de verplichting om op verschillende sites een volledige ziekenhuiszorg aan te bieden 73. Daarnaast concludeerde de Commissie dat de IRISziekenhuizen waren belast met de extramurale taak van openbare dienstverlening om naast de medische hulp sociale hulp te verlenen 74. Ten slotte werd ook verwezen naar een verplichting met betrekking tot tweetaligheid 75. Die taken werden geacht aan de IRIS-ziekenhuizen te zijn toevertrouwd via de GWZ, de OCMW-wet, de strategische Die bijzondere subsidies werden toegekend op basis van de Ordonnantie van 13 februari 2003 (Belgisch Staatsblad van 5 mei 2003, blz ). Besluit van de Commissie betreffende steunmaatregel SA (ex NN 54/2009), PB C 74, , blz. 1. Ibid., overwegingen Ibid., overwegingen Ibid., overwegingen Ibid., overwegingen Ibid., overweging 156. NL 22 NL

23 plannen van IRIS en ten slotte een overeenkomst tussen de IRIS-ziekenhuizen en de OCMW s. Voorts was de Commissie van mening dat de compensatieparameters vooraf waren vastgesteld 76 en dat er voldoende procedures waren om overcompensatie te vermijden en te corrigeren 77. Ten slotte was de Commissie er ook van overtuigd dat de IRIS-ziekenhuizen een gescheiden boekhouding voerden voor ziekenhuis- en niet-ziekenhuisactiviteiten 78, waardoor werd gewaarborgd dat er geen sprake was van kruissubsidiëring van commerciële niet-daeb-activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen 79. (55) De Commissie heeft ook onderzocht of er in het verleden (d.w.z. in de periode ) sprake is geweest van overcompensatie voor de IRIS-ziekenhuizen 80 en kwam tot de conclusie dat dit niet het geval was 81. Los van de beoordeling van de financieringsmaatregelen in hun geheel, heeft de Commissie ook onderzoek gedaan naar een vermeend voorschottenmechanisme. Aangezien de compensatie van de tekorten op grond van artikel 109 GWZ regelmatig met aanzienlijke vertraging werd betaald, en die vertraging kon oplopen tot tien jaar, zouden de IRIS-ziekenhuizen via het BGHGT een voorschot op die uitstaande betalingen hebben ontvangen. De Commissie oordeelde dat, aangezien die vermeende voorschotten hoe dan ook moesten worden terugbetaald na de betaling van de compensatie van het tekort op grond van artikel 109 GWZ, die voorschotten niet tot overcompensatie van de IRISziekenhuizen konden leiden Arrest tot nietigverklaring van het Gerecht van 2012 (56) Naar aanleiding van de beschikking van de Commissie van 2009 hebben de klagers bij het Gerecht een beroep tot nietigverklaring van die beschikking ingesteld 83. De klagers voerden aan dat de Commissie de procedurele rechten van de klager had geschonden door de formele onderzoeksprocedure niet in te leiden, aangezien de Commissie had moeten constateren dat het betrokken onderzoek ernstige moeilijkheden opleverde 84. (57) In zijn arrest van 7 november 2012 in zaak T-137/10 heeft het Gerecht de beschikking van 2009 nietig verklaard en geoordeeld dat de Commissie verplicht was de formele onderzoeksprocedure in te leiden 85. (58) Het Gerecht ging eerst na of de IRIS-ziekenhuizen waren belast met duidelijk omschreven verplichtingen van openbare dienst 86. Het Gerecht wees er om te beginnen op dat alle partijen het erover eens waren dat alle ziekenhuizen (zowel openbare als particuliere) door de GWZ zijn belast met een algemene opdracht van openbare dienst ter zake van ziekenhuiswerkzaamheden 87. Het Gerecht had bijgevolg alleen twijfels over de vraag of de Commissie tijdens het vooronderzoek ten onrechte Ibid., overwegingen Ibid., overwegingen Ibid., overwegingen Ibid., overweging 206. Ibid., overweging 198. Ibid., overweging 199. Ibid., overweging 201. Arrest van het Gerecht van 7 november 2012, CBI/Commissie, T-137/10, ECLI:EU:T:2012:584. Ibid., punt 70. Ibid., punt 313. Ibid., punten Ibid., punten NL 23 NL

24 had vastgesteld dat de IRIS-ziekenhuizen waren belast met aanvullende opdrachten van openbare dienst ter zake van ziekenhuiswerkzaamheden en andere dan ziekenhuiswerkzaamheden 88. Het Gerecht oordeelde dat er twijfels bestonden over de vraag of de door de Commissie in haar beschikking aangevoerde bepalingen toereikend waren voor de toewijzing aan de IRIS-ziekenhuizen van de bijkomende opdrachten om alle patiënten in alle omstandigheden te behandelen 89, op verschillende sites ziekenhuiszorg te verlenen 90 en aanvullende sociale diensten te verstrekken 91. Met betrekking tot de vermeende opdracht om op verschillende sites ziekenhuiszorg te verlenen, heeft het Gerecht bovendien opgemerkt dat niet duidelijk was in welk opzicht die opdracht verschilde van de algemene eisen inzake programmatie en werking, die gelden voor alle onder de GWZ vallende ziekenhuizen 92. (59) In de tweede plaats ging het Gerecht na of de Commissie het bestaan van duidelijke compensatieparameters had aangetoond 93. Met betrekking tot de ziekenhuisopdrachten onderzocht het Gerecht het mechanisme om tekorten te compenseren op grond van artikel 109 GWZ 94 - en merkte daarbij op dat dat mechanisme expliciet niet door de klaagsters werd betwist 95 - alsook het vermeende gewestelijke financieringsmechanisme via het BGHGT, dat tot stand was gebracht om tijdelijk de bedragen voor te schieten die noodzakelijk zijn ter aanvulling van de tekorten totdat de dekking van de tekorten op grond van artikel 109 GWZ ingaat 96. Aangaande artikel 109 stelde het Gerecht vast dat de klaagsters geen argumenten hadden aangedragen die van invloed waren op de positieve beoordeling van de Commissie 97. Aangaande de vermeende betaling van voorschotten via het BGHGT oordeelde het Gerecht evenwel dat de Commissie geen parameters voor de berekening van die voorschotten had vastgesteld 98 en die voorschotten dus niet volledig had onderzocht 99. Het Gerecht voegde daaraan toe dat de Commissie haar beschikking tegensprak toen zij tijdens de hoorzittingen betoogde dat het BGHGT slechts een mechanisme was waarmee het Brussels Hoofdstedelijk Gewest de Brusselse gemeenten, maar niet de IRIS-ziekenhuizen financierde 100. (60) Aangaande de overheidsfinanciering voor de vermeende aanvullende sociale opdrachten van de IRIS-ziekenhuizen 101, merkte het Gerecht op dat die financiering klaarblijkelijk weer afkomstig was van het BGHGT, dat een overeenkomst had gesloten met de betrokken Brusselse gemeenten om hun een bijzondere subsidie te verlenen waardoor zij de sociale opdrachten van de IRIS-ziekenhuizen konden financieren 102. Het Gerecht oordeelde dat die overeenkomst geen nadere gegevens Ibid., punt 104. Ibid., punten Ibid., punten Ibid., punten Ibid., punt 159. Ibid., punten Ibid., punt Ibid., punt 196. Ibid., punt 194. Ibid., punten Ibid., punten Ibid., punt 215. Ibid., punten Ibid., punten Ibid., punt 238. NL 24 NL

25 bevatte over de vooraf vastgestelde compensatieparameters met betrekking tot de vermeende aanvullende sociale opdrachten van de IRIS-ziekenhuizen 103. (61) Vervolgens onderzocht het Gerecht of de Commissie had aangetoond dat er regelingen waren om overcompensatie te vermijden en dat er geen sprake was van overcompensatie 104. Het Gerecht stelde in de eerste plaats vast dat de GWZ voorziet in toereikende waarborgen om ervoor te zorgen dat de regeling van artikel 109 GWZ niet leidt tot overcompensatie 105. Verder oordeelde het Gerecht dat de Commissie niet had aangetoond dat er met betrekking tot de vermeende door de gemeenten betaalde voorschotten een vergelijkbare regeling was 106, en wees het met name op het schijnbare ontbreken van een wettelijke verplichting voor de IRIS-ziekenhuizen om die voorschotten terug te betalen zodra de financiering van de tekorten krachtens artikel 109 GWZ was ontvangen 107. Met betrekking tot de bijzondere subsidie waarnaar de Commissie had verwezen als financiering van de aanvullende sociale opdracht, oordeelde het Gerecht dat de Commissie de regelingen ter vermijding van overcompensatie voor de financiering van de sociale opdrachten onvoldoende had onderzocht 108. (62) Aangaande de vraag of er in de praktijk sprake was geweest van overcompensatie voor de IRIS-ziekenhuizen 109, merkte het Gerecht slechts op dat de analyse zeer omvangrijk was en alle financiële resultaten van de IRIS-ziekenhuizen over een periode van meer dan tien jaar bestreek 110. Zonder specifiek uitspraak te doen over de vaststelling van de Commissie dat er geen sprake was geweest van overcompensatie, oordeelde het Gerecht dat de omvang en de ingewikkeldheid van de beoordeling die de Commissie had verricht, op zichzelf reeds steun boden aan de stelling van de klaagsters dat er ernstige moeilijkheden waren 111. (63) Tot slot voerden de klagers aan dat de Commissie in haar beoordeling rekening had moeten houden met het criterium van de economische efficiëntie van een DAEBbeheerder 112. Het Gerecht wees dat argument evenwel af en oordeelde als volgt: "het criterium inzake de economische efficiëntie van een onderneming voor het verrichten van DAEB geen plaats heeft bij de toetsing van een steunmaatregel aan artikel 86, lid 2, EG [thans artikel 106, lid 2, VWEU] en dat de keuze van de nationale autoriteiten ter zake van de economische efficiëntie van de verrichter van openbare diensten op dit punt dus niet kan worden gelaakt." 113 (64) In een samenvatting van zijn bevindingen stelde het Gerecht het volgende: "Verzoekster heeft immers een samenstel van overeenstemmende aanwijzingen verstrekt voor het bestaan van ernstige twijfel omtrent de verenigbaarheid van de onderzochte maatregelen met de interne markt ten aanzien van de criteria voor de toepassing van artikel 86, lid 2, EG [thans artikel 106, lid 2, VWEU] Ibid., punten Ibid., punten Ibid., punten Ibid., punten en punt 265. Ibid., punten Ibid., punten Ibid., punten Ibid., punt 286. Ibid., punt 288. Ibid., punt 290. Ibid., punt 300. NL 25 NL

26 Het gaat daarbij ten eerste om het criterium van een duidelijke opdracht betreffende de specifiek door de IRIS-ziekenhuizen te verrichten openbare dienst ter zake van ziekenhuiswerkzaamheden en sociale werkzaamheden, ten tweede om het criterium van vooraf vastgestelde parameters voor compensatie en ten derde om het criterium van regelingen om overcompensatie in het kader van deze opdrachten van openbare dienst te vermijden [ ]." Inleidingsbesluit van de Commissie van 1 oktober (65) In het licht van het oordeel van het Gerecht 116 dat de Commissie twijfels had moeten hebben over de verenigbaarheid met de interne markt van de betwiste en op grond van artikel 106, lid 2, VWEU aan de IRIS-ziekenhuizen toegekende overheidsfinanciering, was de Commissie verplicht de formele onderzoeksprocedure in te leiden. Zij deed dit bij besluit van 1 oktober In haar inleidingsbesluit merkte de Commissie op dat volgens de Belgische autoriteiten de betrokken Brusselse gemeenten en OCMW's ervoor hadden gekozen de openbare IRISziekenhuizen, en niet de particuliere ziekenhuizen te belasten met de volgende aanvullende verplichtingen 117, wat de maatregelen ter compensatie van tekorten ten gunste van de IRIS-ziekenhuizen zou rechtvaardigen: (a) verplichting medische bijstand te verlenen aan alle patiënten in alle omstandigheden: de IRIS-ziekenhuizen kunnen niet weigeren patiënten te behandelen die niet kunnen betalen en/of niet verzekerd zijn, zelfs als zij geen dringende medische zorg behoeven. Particuliere ziekenhuizen zijn klaarblijkelijk alleen verplicht alle patiënten te behandelen die dringende medische zorg behoeven, maar zouden daartoe niet verplicht zijn in nietdringende situaties. (b) verplichting een volledig aanbod ziekenhuisdiensten te hebben op verschillende sites: De gemeenten en de OCMW's hebben bewust ervoor gekozen verschillende ziekenhuissites te handhaven met een volledig aanbod behandelingen, zodat de toegankelijkheid voor patiënten gegarandeerd is. Het alternatief, namelijk bedden en bijbehorende diensten hergroeperen op minder sites om kosten te besparen, is bewust afgewezen. Die keuze is vooral relevant voor minderbedeelde patiënten en hun familieleden, omdat de IRISziekenhuizen voornamelijk zijn gevestigd in of nabij wijken met een grote minderbedeelde bevolking. (c) verplichting patiënten en hun familieleden sociale diensten te verstrekken: sociale assistenten helpen de minderbedeelde patiënten en hun familieleden bij het oplossen en beheren van financiële, administratieve, interpersoonlijke en sociale moeilijkheden. Daarnaast stellen de sociale assistenten voorafgaande sociale verslagen op om een financiële tussenkomst door het OCMW te vergemakkelijken. Hoewel alle openbare en particuliere ziekenhuizen sociale assistenten in dienst moeten hebben voor bepaalde ziekenhuisdiensten (zoals geriatrie en psychiatrie), voeren de Belgische autoriteiten aan dat de IRIS Ibid., punt 308. PB C 437 van , blz. 10. Zie in dit verband Zaak T-137/10, punten 310 en 313. Of die activiteiten daadwerkelijk diensten van algemeen economisch belang vormen in de zin van artikel 106, lid 2, VWEU, en of de ziekenhuizen daarmee naar behoren zijn belast, zal hieronder worden beoordeeld (punt 7.3.4). NL 26 NL

27 ziekenhuizen een specifieke aanvullende verplichting hebben die leidt tot een veel ruimere waaier aan sociale diensten en hogere kosten dan die welke overeenkomstig de GWZ worden gecompenseerd. (66) Op grond van de door het Gerecht geuite twijfels 118 heeft de Commissie de Belgische autoriteiten, de klagers en alle andere belanghebbenden uitgenodigd om alle relevante informatie te verstrekken, zodat de verenigbaarheid van de betwiste overheidsfinanciering kan worden gecontroleerd. Die informatie betrof met name: de precieze omschrijving van de vermeende aanvullende opdrachten van de IRIS-ziekenhuizen en de documenten waarop de toewijzingen van die vermeende aanvullende opdrachten zijn gebaseerd (zie de punten van het inleidingsbesluit); de rechtsgrondslag voor de compensatie van de tekorten van de IRISziekenhuizen (die mede ontstaan door de kosten van elk van de vermeende aanvullende opdrachten) (zie punt 91 van het inleidingsbesluit); of er (voldoende) maatregelen zijn getroffen om overcompensatie van de vermeende aanvullende opdrachten te vermijden, met name via het mechanisme om tekorten te compenseren in combinatie met de terugbetaalbare voorschotten (als daarvan al sprake is), en of de IRIS-ziekenhuizen, ter vermijding van overcompensatie, wettelijk verplicht zijn tot terugbetaling van voorschotten die ze eventueel hebben ontvangen (zie punt 95 van het inleidingsbesluit); of er, ingeval de betalingen van de bijzondere subsidies tot 10 miljoen EUR per jaar (zie overweging (50)) moeten worden beschouwd als een verrichting die los staat van de compensatie van de tekorten van de IRIS-ziekenhuizen, voldoende maatregelen zijn getroffen om ervoor te zorgen dat de compensatie niet hoger is dan nodig om de kosten te dekken die worden gemaakt bij de uitvoering van openbaredienstverplichtingen (zie punt 96 van het inleidingsbesluit); of de IRIS-ziekenhuizen in feite geen overcompensatie hebben ontvangen sinds zij autonome juridische structuren zijn geworden (zie punt 97 van het inleidingsbesluit); of er verdere concrete, specifieke en gedetailleerde argumenten en documenten zijn over de vraag of, waarom, en in welke mate de overheidsfinanciering van de IRIS-ziekenhuizen onder het DAEB-besluit van 2012 of de DAEBkaderregeling van 2012 (zie punt 98 van het inleidingsbesluit), respectievelijk de DAEB-beschikking van 2005 (zie punt 100 van het inleidingsbesluit) valt, en of, waarom, en in welke mate aan alle daarin opgenomen verenigbaarheidscriteria zou zijn voldaan. (67) De Commissie heeft tevens van de vaststelling van het inleidingsbesluit gebruik gemaakt om verduidelijking te krijgen over de volgende aanvullende feitelijke vragen: werden al dan niet middelen van het BGHGT, respectievelijk de bijzondere subsidies (zie overweging (50)), rechtstreeks aan de IRIS-ziekenhuizen overgedragen, en zijn het BGHGT en de bijzondere subsidies alleen 118 Zie in dit verband zaak T-137/10, punt 308. NL 27 NL

28 financieringsmechanismen tussen het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en de Brusselse gemeenten (zie punt 17 van het inleidingsbesluit)? wat is de precieze aard van de verplichting van artikel 60 6 van de OCMWwet (zie overweging (19)), bestaat de mogelijkheid dat een openbaar ziekenhuis wordt gesloten en wat is het verschil met het mechanisme van ziekenhuisprogrammatie (zie punt 26 van het inleidingsbesluit)? zijn de aanvullende sociale diensten die door de IRIS-ziekenhuizen worden verricht, economisch van aard of niet (zie punt 48 van het inleidingsbesluit)? kan de overdracht van de bijzondere subsidies (van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest aan de gemeenten) door de gemeenten aan de IRIS-ziekenhuizen worden beschouwd als een verrichting die losstaat van het mechanisme om tekorten te dekken (zie punt 92 van het inleidingsbesluit) en zo ja, wat is de rechtsgrondslag waarin de precieze voorwaarden daarvoor zijn vastgesteld? bestaat er al dan niet een mechanisme van voorschotten, wat is de rechtsgrondslag daarvoor en hoe worden dergelijke betalingen gedaan (als daarvan al sprake is), en worden die voorschotten beschouwd als een steunmaatregel die los staat van het mechanisme om tekorten te dekken, en werden die voorschotten (als daarvan al sprake is) gefinancierd via het BGHGT (zie punt 93 van het inleidingsbesluit)? wat houdt het begrip voortbestaan in (d.w.z. de continuïteit en de levensvatbaarheid van openbare ziekenhuizen, zie ook overweging (91)), wat is de rechtsgrondslag daarvoor (met name op het niveau van IRIS en de IRISziekenhuizen), welke gevolgen heeft dat begrip en hoe is dat begrip een rechtvaardiging voor de mechanismen om de tekorten van de IRISziekenhuizen te dekken (zie de punten 102 en 103 van het inleidingsbesluit)? zijn er andere redenen dan die welke expliciet in het inleidingsbesluit zijn genoemd (d.w.z. het bestaan van aanvullende DAEB-opdrachten en het voortbestaan van de openbare ziekenhuizen) die de aanvullende financiering van de IRIS-ziekenhuizen kunnen rechtvaardigen (zie punt 103 van het inleidingsbesluit)? 5. OPMERKINGEN VAN BELANGHEBBENDEN (68) De Commissie heeft opmerkingen ontvangen van vier belanghebbenden (de CBI, de BVPZI, Zorgnet Vlaanderen en de UNCPSY), die hieronder samengevat worden weergegeven: 5.1. De CBI (69) In antwoord op het inleidingsbesluit merkt de CBI, de klaagster, op dat het besluit volgens haar geen nieuwe elementen, argumenten of verduidelijkingen bevat met betrekking tot het bestaan van een specifieke aan de IRIS-ziekenhuizen toegewezen opdracht of met betrekking tot de compensatiemechanismen voor die beweerde opdracht of de controles die in dat verband zouden zijn ingevoerd. De CBI verwijst derhalve voornamelijk naar de argumenten in haar eerdere verklaringen. (70) De CBI bevestigt haar standpunt dat 1) de IRIS-ziekenhuizen niet zijn belast met specifieke DAEB's bovenop die waarmee alle Belgische (openbare en particuliere) ziekenhuizen zijn belast en dat 2) zelfs indien de Commissie tot het besluit zou komen dat dergelijke aanvullende opdrachten bestaan, ze niet duidelijk genoeg zijn NL 28 NL

29 omschreven om te voldoen aan de eisen van het Unierecht op dit gebied. De CBI wijst ook op het door de nieuwe Brusselse regering voorgestelde beleidsprogramma (gepubliceerd in juli 2014), waarin staat dat zal worden overgegaan "tot een hervorming van de ordonnantie van 13 februari 2003 voor het nader bepalen van de opdrachten van gemeentelijk belang die de specifieke subsidies voor de gemeenten rechtvaardigen". Volgens de klaagsters is dit een aanwijzing dat momenteel geen dergelijke opdrachten bestaan, maar dat ze in de toekomst zouden worden vastgesteld. (71) Aangaande de vereisten van artikel 60 6, van de OCMW-wet is de CBI van oordeel dat die niets toevoegen aan de GWZ wat betreft de omschrijving van aanvullende of specifieke DAEB's die alleen zouden gelden voor openbare ziekenhuizen zoals de IRIS-ziekenhuizen. De klaagsters voeren ook aan dat de aanvullende sociale opdracht slechts lijkt te bestaan in een groter aantal sociale diensten dan wordt aangeboden door andere ziekenhuizen, die die diensten omschrijven als een sociale basisopdracht (zowel voor openbare als voor particuliere ziekenhuizen). De CBI is van mening dat dit onvoldoende is om aan te nemen dat de IRIS-ziekenhuizen een aanvullende sociale opdracht hebben. Met betrekking tot de vraag of die diensten economisch van aard zijn, stellen zij dat het feit dat die diensten kosteloos worden verstrekt, niet betekent dat ze niet economisch van aard zijn. Ten slotte is de CBI van mening dat de aanvullende sociale diensten niet kunnen worden gescheiden van een ruimere gezondheidszorgdienst die zelf duidelijk economisch van aard is, aangezien dit nooit in twijfel is getrokken. (72) Volgens de CBI bestaat de opdracht tot universele gezondheidszorg zowel voor openbare ziekenhuizen als voor particuliere ziekenhuizen. Zij is van mening dat aangaande de behandeling van "sociale patiënten", hetzij in een spoedgeval, hetzij na een spoedeisende situatie, geen verschil bestaat tussen openbare ziekenhuizen en particuliere ziekenhuizen. De CBI verwijst in dit verband naar een vonnis van de rechtbank van eerste aanleg van Brussel 119 inzake dringende medische hulp 120 aan buitenlanders die illegaal in België verblijven (hierna "migranten zonder papieren" genoemd), waaruit zou blijken dat in dit verband dergelijke steun kan worden verleend door zowel openbare als particuliere ziekenhuizen. De CBI voegt daaraan toe dat volgens een publicatie van de Christelijke Mutualiteit 121 van februari de particuliere ziekenhuizen meer dan 60 % van de "sociale patiënten" behandelen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Voorts zijn klaagsters van oordeel dat noch in de OCMW-wet, noch in de strategische plannen van IRIS, noch in de onderstandsdomicilie-overeenkomsten een aanvullende opdracht is vastgesteld Zie het vonnis van 25 januari 2013 in zaak RG 2010/15534/A, ASBL La Clinique Fond'Roy/[ ] en de OCMW's van Ukkel en Anderlecht. In het Koninklijk Besluit van 12 december 1996 betreffende dringende medische hulp is bepaald dat de dringendheid met een medisch getuigschrift wordt aangetoond. De dringendheid is niet bij wet vastgelegd, maar wordt beoordeeld door de geraadpleegde gezondheidsverstrekker. Dringende medische hulp kan derhalve curatieve en preventieve zorg omvatten die hetzij in een ziekenhuis, hetzij ambulant wordt verstrekt, alsook het voorschrijven van geneesmiddelen. Dringende medische hulp is dus niet hetzelfde als spoedeisende zorg bij levensbedreigende spoedgevallen zoals beschreven in overweging (97). Zie voetnoot 48 voor een korte beschrijving van die organisatie. CM-informatie nr. 211 (februari 2004), blz. 8 tot en met 14. De "onderstandsdomicilie-overeenkomsten" zijn gesloten tussen de IRIS-ziekenhuizen en 17 van de 19 OCMW's in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest (zie ook de overwegingen (187) en (188)). Die overeenkomsten voorzien in de regelingen voor de terugbetaling van de behandelingskosten door het NL 29 NL

30 (73) Aangaande de opdracht op meerdere sites zorg te verstrekken, is de CBI van oordeel dat nog steeds niet duidelijk is gemaakt wat de inhoud is van de verplichting om te voorzien in een volledige ziekenhuiszorg op meerdere sites, noch in welke mate die verplichting extra lasten voor de IRIS-ziekenhuizen met zich meebrengt. Aangaande de aanvullende sociale opdracht is de CBI van mening dat artikel 57 van de OCMWwet de IRIS-ziekenhuizen geen aanvullende verplichtingen oplegt en die verplichtingen hoe dan ook niet op een begrijpelijke wijze omschrijft (niet meer dan de strategische plannen van IRIS of de "onderstandsdomicilie-overeenkomsten"). (74) Aangaande de vraag naar een duidelijke omschrijving van de compensatieparameters wijst de CBI erop dat de IRIS-ziekenhuizen volgens de Belgische autoriteiten een specifieke opdracht uitvoeren die verschilt van die van particuliere ziekenhuizen, en dat die specifieke opdracht niet is omschreven in de GWZ, maar een andere rechtsgrondslag heeft. Volgens de CBI is het duidelijk uitgesloten dat de GWZ compensatieparameters vaststelt voor een of meer openbaredienstverleningsta(a)k(en) waarin die GWZ niet voorziet. Bovendien merkt de CBI op dat er geen overeenstemming is tussen de aangevoerde rechtsgrondslagen voor de betrokken specifieke opdrachten en de compensatiemechanismen. Klaagsters merken op dat het erop lijkt dat geen onderscheid wordt gemaakt tussen tekorten die voortvloeien uit de kosten van de beweerde specifieke opdrachten en die welke voortvloeien uit de kosten van de basisopdracht. Ten slotte verwijst de CBI naar een reeks adviezen van de Belgische Inspectie van Financiën waarin is vastgesteld dat het onmogelijk was om toezicht te houden op het gebruik van de bijzondere subsidies die op grond van de Ordonnantie van 13 februari 2003 zijn verleend, daar de taken van gemeentelijk belang waarvoor die subsidies werden verleend, niet in die Ordonnantie zijn omschreven. (75) De CBI herhaalt ook haar eerdere beweringen dat er geen maatregelen zijn om overcompensatie te voorkomen. Zij voegt daaraan toe dat, wegens het ontbreken van een precieze definitie van de specifieke opdrachten die door de IRIS-ziekenhuizen worden verricht, men onmogelijk kan weten welke activiteiten al dan niet vergoed moeten worden. Volgens de CBI is het derhalve onmogelijk na te gaan of er sprake is van een toezichtmechanisme om overcompensaties te voorkomen. (76) Ten slotte wijst de CBI erop dat, hoewel het samenwerkingsakkoord van 19 mei 1994 het voortbestaan van de openbare ziekenhuizen vermeldt, dit document een dergelijke opdracht niet omschrijft en geen toewijzing inhoudt. Volgens de CBI geeft die overeenkomst met name geenszins aan dat een gemeente of een stad een openbaar ziekenhuis op haar grondgebied moet hebben en bevat zij evenmin voorschriften inzake de programmatie van ziekenhuisdiensten in België die het beheer van een dienst in een openbaar ziekenhuis vereisen De BVPZI (77) De Brusselse Vereniging der Private Verzorgingsinstellingen (BVPZI), een van de oorspronkelijke klagers (zie overweging (1)), wijst er in haar opmerkingen over het inleidingsbesluit op dat alle Belgische ziekenhuizen, ongeacht hun statuten of eigenaren, wettelijk verplicht zijn een taak van algemeen belang te vervullen. De OCMW voor patiënten die hun behandeling niet kunnen betalen en die niet door de sociale zekerheid zijn gedekt, mits aan bepaalde voorwaarden is voldaan. Zo is onder andere bepaald dat de IRISziekenhuizen, voor zover mogelijk, de benodigde informatie moeten verzamelen voor de zogenoemde "sociale onderzoeken" (zie ook de overwegingen (210) en (211)). NL 30 NL

31 BVPZI verwijst in dit verband naar artikel 2 van de GWZ 124. Ten slotte herinnert de BVPZI eraan dat zij haar klacht heeft ingetrokken Zorgnet Vlaanderen (78) Zorgnet Vlaanderen vertegenwoordigt meer dan 500 Vlaamse zorgverleners (waaronder algemene ziekenhuizen, psychiatrische verzorgingstehuizen en verpleeghuizen). In zijn opmerkingen over het inleidingsbesluit benadrukt Zorgnet Vlaanderen dat alle Belgische ziekenhuizen, ongeacht of zij openbaar of privaat zijn, dezelfde openbaredienstverplichtingen in het kader van de GWZ vervullen. Daarnaast wijst Zorgnet Vlaanderen erop dat de GWZ niet voorziet in voorwaarden betreffende de rechtsvorm (d.w.z. openbaar of privaat) om te worden erkend als ziekenhuis. Voorts merkt Zorgnet Vlaanderen op dat in de omschrijving van de openbaredienstverplichtingen van de ziekenhuizen niet wordt verwezen naar een regionale specificiteit. Ten slotte betoogt Zorgnet Vlaanderen dat de sociale taak van ziekenhuizen in Vlaanderen niet verschilt van die in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest De UNCPSY (79) De Union Nationale des Cliniques Psychiatriques Privées (UNCPSY) is de federatie van particuliere psychiatrische klinieken in Frankrijk. In haar opmerkingen over het inleidingsbesluit stelt de UNCPSY dat in verband met de controle om na te gaan of de overheidsfinanciering niet meer bedraagt dan de nettokosten van de openbare dienst, voor die nettokosten een beperking moet gelden en dat moet worden nagegaan of de dienstverlener al dan niet goed wordt beheerd. De UNCPSY is in dit verband van mening dat de Commissie de openbare en de particuliere ziekenhuizen moet vergelijken om te bepalen of de steun al dan niet evenredig is in de zin van artikel 106, lid 2, VWEU. (80) De Commissie merkt in dit verband op dat de opmerkingen van de UNCPSY indruisen tegen de conclusie van het Gerecht in punt 300 van zijn arrest van 7 november 2012 (T-137/10) dat het criterium inzake de economische efficiëntie van een onderneming voor het verrichten van de DAEB geen plaats heeft bij de toetsing van een steunmaatregel aan artikel 106, lid 2, VWEU (zie in dit verband overweging (63)). 6. OPMERKINGEN VAN HET KONINKRIJK BELGIË 6.1. Opmerkingen van België over het inleidingsbesluit (81) In hun reactie op het besluit van de Commissie van 1 oktober 2014, en met name op punt 17 van dat besluit, wijzen de Belgische autoriteiten erop dat de financiële tussenkomsten van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest (d.w.z. de bijzondere subsidies tot 10 miljoen EUR per jaar) en van het BGHGT financiële transfers waren die uitsluitend aan de gemeenten en niet aan de IRIS-ziekenhuizen werden verleend. 124 Artikel 2 GWZ luidt als volgt: "Met het oog op de toepassing van deze gecoördineerde wet worden als ziekenhuizen beschouwd "de instellingen voor gezondheidszorg waarin op ieder ogenblik geëigende medisch-specialistische onderzoeken en/of behandelingen in het domein van de geneeskunde, de heelkunde en eventueel de verloskunde in pluridisciplinair verband kunnen verstrekt worden, binnen het nodige en aangepaste medisch, medisch-technisch, verpleegkundig, paramedisch en logistiek kader, aan (patiënten) die er worden opgenomen en kunnen verblijven, omdat hun gezondheidstoestand dit geheel van zorgen vereist om op een zo kort mogelijke tijd de ziekte te bestrijden of te verlichten, de gezondheidstoestand te herstellen of te verbeteren of de letsels te stabiliseren." NL 31 NL

32 De Belgische autoriteiten zijn dan ook van mening dat het financiële transfers tussen overheidsinstanties betrof die niet onder artikel 107, lid 1, VWEU vallen. Volgens de Belgische autoriteiten heeft noch het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, noch het BGHGT steun verleend aan de IRIS-ziekenhuizen. Zij zijn veeleer van mening dat die transfers plaatsvonden in het kader van de gewestelijke bevoegdheid inzake de algemene financiering van de gemeenten, die laatstgenoemde in staat stelt hun taken van gemeenschappelijk belang te vervullen, met inbegrip van de taken van de OCMW s. In dit verband heeft de verwijzing van klaagsters naar de adviezen van de Inspectie van Financiën uitsluitend betrekking op het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en de gemeenten, en niet op de IRIS-ziekenhuizen. Ten slotte stellen de Belgische autoriteiten dat het Brussels Hoofdstedelijk Gewest op grond van de bijzondere wet van 8 augustus 1980 tot hervorming der instellingen en op grond van het advies van de Raad van State 125 alleen de gemeenten en niet de IRISziekenhuizen kan financieren, aangezien de financiering van specifieke ziekenhuisopdrachten niet binnen de bevoegdheden van het Gewest valt. (82) Met betrekking tot de twijfel in punt 26 van het inleidingsbesluit lichten de Belgische autoriteiten het verschil toe tussen enerzijds de verplichting van artikel 60 6 van de OCMW-wet en anderzijds de mogelijkheden voor een openbaar ziekenhuis om het mechanisme van ziekenhuisprogrammatie op te heffen. Volgens hen zijn in artikel 60 6 van de OCMW-wet 126 de voorwaarden vastgesteld waaraan een OCMW moet voldoen om een ziekenhuis te kunnen oprichten. Het OCMW moet met name nagaan of er daadwerkelijk behoefte is aan een dergelijk ziekenhuis, rekening houdend met de behoeften van het gebied, met inbegrip van de medisch-sociale behoeften, en het bestaan van vergelijkbare voorzieningen. De Belgische autoriteiten wijzen er voorts op dat het mechanisme van ziekenhuisprogrammatie bestaat in de vaststelling van het maximumaantal ziekenhuisbedden per gewest door de federale regering, die haar besluit uitsluitend baseert op de ziekenhuisbehoeften, zonder rekening te houden met het niveau van de sociale behoeften in elk gebied 127. Zij leggen uit dat het maximumaantal ziekenhuisbedden voor het Brussels Hoofdstedelijk Gewest wordt bepaald voor het hele gewest en niet voor elk van de 19 gemeenten afzonderlijk. Elk van de 19 OCMW's in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest heeft daarentegen autonoom, op basis van de plaatselijke behoeften, voor zijn gemeente bepaald of al dan niet een ziekenhuis moest worden opgericht. (83) De Belgische autoriteiten hebben ook uitgelegd dat de sluiting van een openbaar ziekenhuis of de overdracht ervan aan een partner uit de particuliere sector niet formeel of specifiek wordt behandeld in de GWZ of de OCMW-wet 128. Volgens de Belgische autoriteiten heeft de rechtspraak van de Belgische Raad van State evenwel Advies van de afdeling wetgeving van de Raad van State over het voorontwerp van de ordonnantie van 13 februari 2003 houdende de toekenning van bijzondere subsidies aan de gemeenten van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Zie overweging (19) voor de precieze formulering van dit artikel. De federale regering keurt het plan betreffende de ziekenhuisbedden ("ziekenhuisprogrammatie") goed per dienst (algemene geneeskunde, chirurgie, geriatrie, materniteit, pediatrie, revalidatie, psychiatrie, neonatologie, enz.) in het licht van de totale bevolking voor het Brusselse, Vlaamse en Waalse Gewest, en voor het hele Koninkrijk op basis van een voorstel van de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen. De Belgische autoriteiten merken meer in het bijzonder op dat de GWZ hooguit voorziet in regelingen voor de compensatie van het tekort ingeval een openbaar ziekenhuis wordt overgedragen aan een particuliere eigenaar, terwijl bij de OCMW-wet slechts algemene beginselen voor de opening en het beheer van door OCMW's opgerichte inrichtingen zijn vastgelegd. NL 32 NL

33 de regelingen en voorwaarden voor de sluiting en/of de overdracht van door een OCMW opgerichte inrichtingen verduidelijkt. Bij arrest nr van 9 december 2002 heeft de Raad van State geoordeeld dat de overdracht aan een particuliere uitbater van een door een OCMW geëxploiteerd rusthuis nietig moest worden verklaard. De Raad van State vond met name dat, alvorens te besluiten een inrichting te sluiten of over te dragen, eveneens moest worden beoordeeld of er behoefte was aan de verstrekking van medisch-sociale diensten. Bij die beoordeling dient rekening te worden gehouden met de beoordeling op het ogenblik van de oprichting van de inrichting en bijgevolg ook met alle wijzigingen die zich sinds het besluit tot oprichting van de inrichting hebben voorgedaan. Voorts merken de Belgische autoriteiten op dat die beoordeling niet louter gebaseerd mocht zijn op de financiële situatie van de inrichting of op de kosten voor het onderhoud ervan. Op basis hiervan concluderen de Belgische autoriteiten dat een OCMW zijn ziekenhuis niet mag sluiten, tenzij het eerst heeft vastgesteld dat de medische en sociale behoeften waarin het ziekenhuis moet voorzien, niet langer bestaan. (84) Volgens de Belgische autoriteiten moet voor de oprichting van een openbaar ziekenhuis zijn voldaan aan zowel de vereisten van artikel 60 6 van de OCMW-wet als de ziekenhuisprogrammatie van de autoriteiten, terwijl voor particuliere ziekenhuizen alleen die laatste geldt. Overeenkomstig artikel 60 6 van de OCMWwet moet de opening van een nieuw openbaar ziekenhuis worden gerechtvaardigd door het bestaan van een werkelijke behoefte. Voorts verklaren de Belgische autoriteiten dat wanneer een openbaar ziekenhuis wordt geopend met een capaciteit die gelijk is aan het aantal bedden waarin de ziekenhuisprogrammatie voorziet, er geen ruimte meer is voor een ander (openbaar of privaat) ziekenhuis in die streek in het kader van dat programma, in welk geval er geen andere manier is om te voorzien in de behoeften van de bevolking. De Belgische autoriteiten merken op dat wanneer een OCMW een ziekenhuis wenst te sluiten, het overeenkomstig de rechtspraak van de Raad van State eerst moet vaststellen dat de noodzaak ervoor niet langer bestaat. Wanneer een particuliere beheerder daarentegen besluit zijn ziekenhuis te sluiten, is die in tegenstelling tot OCMW's niet wettelijk verplicht te blijven voorzien in gezondheidszorg voor de bevolking. Volgens de Belgische autoriteiten is het besluit van een privaat ziekenhuis om open te blijven een eigen keuze, die op elk moment kan worden gewijzigd. Bij wijze van voorbeeld verwijzen de Belgische autoriteiten naar de plotse sluiting van het particuliere Hôpital Français in Sint-Agatha-Berchem (Brussel) in Concluderend verklaren de Belgische autoriteiten dat het mechanisme van ziekenhuisprogrammatie de vrijheid van openbare en particuliere marktdeelnemers om een ziekenhuis op te richten in gelijke mate beperkt (aangezien dit alleen mogelijk is als het maximumaantal ziekenhuisbedden in een gebied nog niet bereikt is). Volgens hen leggen de uit de OCMW-wet voortvloeiende verplichtingen evenwel een extra druk op de mogelijkheid voor een OCMW om een openbaar ziekenhuis op te richten en te sluiten, terwijl particuliere ziekenhuizen te allen tijde kunnen sluiten. (85) Met betrekking tot de verplichtingen die uitsluitend zouden gelden voor de IRISziekenhuizen (zie de punten 87 tot en met 89 van het inleidingsbesluit), voeren de 129 De Belgische autoriteiten merken op dat het Hôpital Français, ondanks dat naar een koper werd gezocht, op 9 mei 2008 plots zijn deuren sloot. Zij verklaren dat dit ziekenhuis eerder al zijn afdelingen pediatrie en materniteit had gesloten. Volgens de Belgische autoriteiten zijn de patiënten van die afdelingen in de loop van de dag naar andere ziekenhuizen in het Brusselse Gewest overgebracht. NL 33 NL

34 Belgische autoriteiten aan dat die verplichtingen het rechtstreekse gevolg zijn van het feit dat de IRIS-ziekenhuizen zijn opgericht om bij te dragen aan maatschappelijke dienstverlening door het OCMW (zie ook punt 2.2). De Belgische autoriteiten zijn van mening dat die verplichtingen voortvloeien uit de OCMW-wet, op grond waarvan de IRIS-ziekenhuizen zijn opgericht, en worden opgelegd door de statuten van de IRIS-ziekenhuizen en de strategische plannen van IRIS. Voor de nauwkeurige omschrijving van die verplichtingen verwijzen de Belgische autoriteiten ook naar bovengenoemde documenten. Ter wille van de beknoptheid en om herhaling te voorkomen zal de Commissie uitsluitend verwijzen naar de relevante citaten in haar beoordeling (zie punt ). (86) In haar inleidingsbesluit (zie punt 48) uit de Commissie twijfels ten aanzien van het al dan niet economische karakter van de aanvullende sociale diensten die door de IRIS-ziekenhuizen worden verricht. In hun antwoord op het inleidingsbesluit zijn de Belgische autoriteiten van mening dat die sociale diensten niet-economische activiteiten zijn. Zij stellen in wezen dat de maatschappelijke dienstverlening in de vorm van materiële, sociale, medische, medisch-sociale en psychologische bijstand door de Brusselse OCMW s geen deel uitmaakt van een concurrerende markt en dat dit nog steeds het geval is wanneer een deel van de maatschappelijke dienstverlening (d.w.z. de aanvullende sociale diensten) door de IRIS-ziekenhuizen wordt verricht op basis van een toewijzing. (87) Aangaande de rechtsgrondslag voor de compensatie van de tekorten (zie punt 91 van het inleidingsbesluit) zijn de Belgische autoriteiten van mening dat de verplichting voor de gemeenten om de tekorten van hun openbare ziekenhuizen te dekken, is vastgelegd in artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen, evenals in artikel 109 GWZ. Zij verklaren dat in artikel 109 GWZ een algemeen beginsel is vastgelegd dat voor alle Belgische openbare ziekenhuizen geldt, en dat voorziet in minimumverplichtingen voor de gemeenten (aangezien ze slechts een deel van het tekort moeten dekken, zie ook overweging (47)). De Belgische autoriteiten wijzen er voorts op dat artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen een specifieke verplichting inhoudt die uitsluitend geldt voor de zes gemeenten die de IRISziekenhuizen hebben opgericht en die ervoor hebben gekozen verder te gaan dan de minimumverplichting van artikel 109 GWZ door het hele boekhoudkundig tekort van de IRIS-ziekenhuizen te dekken. (88) In punt 92 van haar inleidingsbesluit vraagt de Commissie of de overdracht van de bijzondere subsidies (die het Brussels Hoofdstedelijk Gewest aan de gemeenten verleent) door de gemeenten aan de IRIS-ziekenhuizen al dan niet kan worden beschouwd als een verrichting die los staat van het mechanisme om tekorten te dekken. In hun antwoord stellen de Belgische autoriteiten dat de Brusselse gemeenten slechts gebruik maken van de bijzondere subsidies om (ten dele) te voldoen aan hun verplichting om de tekorten van de IRIS-ziekenhuizen te dekken. Zoals hieronder nader wordt toegelicht (zie punt 7.3.5) wordt de compensatie van het tekort uitbetaald in verschillende stappen, waaronder de overdracht van de bijzondere subsidies van de gemeente aan de IRIS-ziekenhuizen, maar worden al die betalingen op dezelfde grondslag verricht, namelijk de verplichting van de gemeente om het tekort te dekken. (89) De Commissie heeft ook om verduidelijking verzocht met betrekking tot een vermeend mechanisme van voorschotten (als daarvan al sprake is), de rechtsgrondslag en werking ervan, het verschil met het mechanisme om tekorten te dekken en de rol van het BGHGT in de financiering ervan (zie punt 93 van het NL 34 NL

35 inleidingsbesluit). Volgens de Belgische autoriteiten is er geen mechanisme van voorschotten. Meer bepaald verklaren zij dat de verplichting om de tekorten van de IRIS-ziekenhuizen te dekken, ingaat zodra het tekort zich voordoet. Volgens de Belgische autoriteiten wordt in artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen namelijk verwezen naar het boekhoudkundig tekort zoals vastgesteld in de jaarrekening van de ziekenhuizen uiterlijk zes maanden na het einde van het boekjaar. De berekening van het tekort in de zin van artikel 109 GWZ door de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid neemt daarentegen veel meer tijd in beslag (tot wel tien jaar). De Belgische autoriteiten stellen echter dat, aangezien het tekort in de zin van artikel 109 GWZ slechts een deel is van het boekhoudkundig tekort dat rechtstreeks op grond van artikel 46 van de statuten van de IRISziekenhuizen wordt gedekt, aan de IRIS-ziekenhuizen geen voorschotten worden betaald die kunnen worden aangemerkt als steun die losstaat van het mechanisme om tekorten te dekken. Ten slotte herhalen de Belgische autoriteiten dat het BGHGT financiering aan de gemeenten heeft verleend die hen heeft geholpen bij het nakomen van hun verplichting om hun tekort te dekken en die, zoals hierboven uiteengezet, geen mechanisme van voorschotten vormt. (90) Met betrekking tot de maatregelen om overcompensatie te vermijden en het ontbreken van feitelijke overcompensatie (zie de punten 95 tot en met 97 van het inleidingsbesluit) brengen de Belgische autoriteiten de volgende argumenten naar voren. In de eerste plaats verklaren zij dat de besluiten tot compensatie van het tekort jaarlijks worden genomen op een moment dat het geraamde tekort voor het betrokken jaar bekend is, zodat er geen gevaar is voor overcompensatie. Zij voegen hieraan toe dat het Belgische rechtskader (onder andere de wet van 14 november 1983 en de OCMW-wet) de gemeenten de mogelijkheid geeft erop toe te zien dat de IRIS-ziekenhuizen de staatssteun correct gebruiken en die steun terug te vorderen in geval van niet-naleving of overcompensatie. Om aan te tonen dat er geen sprake is van overcompensatie verwijzen de Belgische autoriteiten bovendien naar verschillende tabellen die aan de Commissie zijn overgelegd met daarin de tekorten en de tussenkomsten van de gemeenten voor elk van de vijf IRIS-ziekenhuizen over de periode (zie ook punt voor die cijfers). (91) Zoals gevraagd hebben de Belgische autoriteiten in hun antwoord ook het begrip "voortbestaan" nader toegelicht (zie de punten 102 en 103 van het inleidingsbesluit). Volgens hen is de verplichting om de continuïteit (of het voortbestaan) van de IRISziekenhuizen te waarborgen, rechtstreeks op de OCMW-wet gebaseerd. Zoals hierboven uiteengezet (zie punt 2.1) kan elk OCMW inrichtingen oprichten ter verstrekking van maatschappelijke dienstverlening, waaronder medische en medischsociale bijstand, als het kan aantonen dat dit noodzakelijk is om te voorzien in een daadwerkelijke behoefte overeenkomstig artikel 60 6 van de OCMW-wet. Zij verklaren dat om maatschappelijke dienstverlening te verstrekken zes van de negentien OCMW s in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest in het verleden ziekenhuizen (zonder eigen rechtspersoonlijkheid) hebben opgericht die zij tot eind 1995 zelf hebben beheerd. Volgens hen deed de herstructurering van die openbare ziekenhuizen, die leidde tot de oprichting van de openbare IRIS-ziekenhuizen, die op 1 januari 1996 juridisch onafhankelijk werden van de OCMW s (zie ook punt 2.2), niets af aan de verplichting van de OCMW s om maatschappelijke dienstverlening te verstrekken, hetzij zelf, rechtstreeks, hetzij via de IRIS-ziekenhuizen. In dit verband wijzen de Belgische autoriteiten erop dat de hoofddoelstelling van de herstructurering en de oprichting van het IRIS-netwerk en de IRIS-ziekenhuizen erin bestond de continuïteit van de openbare ziekenhuizen in het Brussels Hoofdstedelijk NL 35 NL

36 Gewest te waarborgen (zie ook overweging (27)). Zij wijzen er dan ook op dat om de continuïteit van de IRIS-ziekenhuizen te waarborgen en derhalve te garanderen dat wordt voorzien in de sociale behoeften van de bevolking, de gemeenten en de OCMW s op grond van artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen elk ziekenhuistekort moeten opvangen. Voorts zijn de Belgische autoriteiten van mening dat de overheidsinstanties, overeenkomstig de rechtspraak van de Raad van State (zie overweging (83)), de IRIS-ziekenhuizen niet kunnen sluiten, noch overdragen aan een particuliere eigenaar zolang de daadwerkelijke behoefte bestaat. (92) Tot slot stelt de Commissie in punt 103 van het inleidingsbesluit de vraag of er andere redenen zijn die de aanvullende financiering voor de IRIS-ziekenhuizen kunnen rechtvaardigen. In dit verband merken de Belgische autoriteiten op dat het doel van de IRIS-ziekenhuizen er niet louter in bestaat "levensvatbare" ziekenhuisdiensten, opdrachten en programma's in te stellen, zoals Belgische particuliere ziekenhuizen kunnen doen. Volgens de Belgische autoriteiten moeten de IRIS-ziekenhuizen veeleer zorgen voor een zo ruim mogelijk scala van gezondheidszorgdiensten, met name om voor iedereen, ook de meest behoeftigen, toegang te garanderen tot gelijk welke behandeling die hun pathologie vereist, ook als dat veel verder gaat dan de normen inzake ziekenhuisplanning en erkenning die voor alle ziekenhuizen gelden, op grond van en in het kader van de GWZ. De Belgische autoriteiten verwijzen in dit verband ook naar punt 162 van het arrest van het Gerecht van 7 november 2012, waarin het volgende is bepaald: "[...] kan de compensatie van de tekorten van de openbare ziekenhuizen met name om redenen van volksgezondheid of om sociale redenen noodzakelijk blijken te zijn om de continuïteit en het voortbestaan van het ziekenhuisstelsel te verzekeren". De Belgische autoriteiten wijzen er ook op dat de status van een openbaar ziekenhuis bepaalde kosten met zich brengt die niet volledig worden gecompenseerd door de federale financieringsmaatregelen. Zij merken op dat die kosten onder andere het volgende omvatten: de betaling van premies voor tweetalig personeel, hogere pensioenkosten en ziektekosten voor statutaire werknemers (ambtenaren) en loonschaalverhogingen die worden opgelegd (maar slechts gedeeltelijk worden betaald) door het Brussels Hoofdstedelijk Gewest Opmerkingen van België over de opmerkingen van derden (93) De Belgische autoriteiten merken allereerst op dat de opmerkingen van de CBI, de BVPZI en Zorgnet Vlaanderen over het inleidingsbesluit van de Commissie zijn gebaseerd op de gemeenschappelijke bewering dat de IRIS-ziekenhuizen volgens hen niet zijn belast met DAEB's bovenop die waarmee alle (openbare of particuliere) ziekenhuizen in België zijn belast. Volgens de Belgische autoriteiten berust die bewering op één enkele veronderstelling, namelijk dat openbare en particuliere ziekenhuizen bij de GWZ zijn belast met dezelfde taak van openbare dienstverlening, ongeacht eventuele specifieke regionale aspecten. Volgens de Belgische autoriteiten leggen de interveniërende partijen echter niet uit waarom de OCMW-wet niet van toepassing zou zijn op de IRIS-ziekenhuizen, terwijl die wet volgens België de specifieke juridische grond voor het bestaan van de IRIS-ziekenhuizen is. De Belgische autoriteiten wijzen erop dat in artikel 147 GWZ uitdrukkelijk wordt erkend dat, wat betreft ziekenhuizen die door een OCMW worden beheerd (zoals de IRISziekenhuizen 130 ), de GWZ de OCMW-wet aanvult, hetgeen bevestigt dat de GWZ 130 Voor de toepassing van de GWZ worden de IRIS-ziekenhuizen geacht te worden beheerd door een OCMW. NL 36 NL

37 niet de enige relevante rechtsgrondslag is voor ziekenhuizen die door een OCMW worden beheerd. (94) De bewering van de CBI dat het voornemen van de Brusselse regering om de Ordonnantie van 13 februari 2003 te herformuleren, teneinde de taken van algemeen belang te specificeren die de bijzondere subsidies voor gemeenten rechtvaardigen (zie overweging (70)), een aanwijzing is dat er momenteel geen specifieke (uitsluitend voor de IRIS-ziekenhuizen geldende) taken bestaan, is volgens de Belgische autoriteiten onjuist. Zij wijzen er met name op dat de bijzondere subsidies in het kader van die Ordonnantie uitsluitend worden toegekend aan de gemeenten en niet aan de IRIS-ziekenhuizen. België bevestigt voorts dat zowel de tussenkomsten van het BGHGT als die van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest zelf (tot 10 miljoen EUR per jaar 131 ) ter ondersteuning van de gemeenten, financiële transfers vormen tussen overheidsinstanties die buiten het toepassingsgebied van artikel 107, lid 1, VWEU vallen. De Belgische autoriteiten herhalen dat het Gewest of het BGHGT geen enkele van deze bedragen heeft toegekend aan de IRIS-ziekenhuizen. Integendeel, volgens België betreft het gewoon transfers tussen het Gewest en de gemeenten binnen de bevoegdheid van het Gewest op het vlak van de algemene financiering van gemeenten. Die algemene financiering van de gemeenten is bedoeld om de gemeenten in staat te stellen hun taken van gemeentelijk belang, waaronder de taken van de OCMW s, te vervullen. Volgens de Belgische autoriteiten betekent de aangekondigde hervorming van de Ordonnantie van 13 februari 2003 hoe dan ook niet dat wordt erkend dat de IRIS-ziekenhuizen geen aanvullende DAEB s hebben. Het zijn de gemeenten die de DAEB's specificeren waarmee de door hen opgerichte ziekenhuizen worden belast, en de Ordonnantie is in deze context niet relevant, aangezien die uitsluitend betrekking heeft op financiering binnen de staat. (95) De Belgische autoriteiten weerleggen ook de beweerdelijk onnauwkeurige omschrijving van de sociale opdrachten die de CBI in haar opmerkingen heeft gemaakt. De CBI was met name van mening dat de GWZ voorziet in een "sociale basisopdracht" voor zowel openbare als particuliere ziekenhuizen, maar dat alleen de IRIS-ziekenhuizen die opdracht intensiever uitvoeren. Vanuit dat oogpunt zouden de "aanvullende" sociale opdrachten van de IRIS-ziekenhuizen niet los kunnen worden gezien van de verstrekte ziekenhuisdiensten en zouden zij er integraal deel van uitmaken. Volgens de Belgische autoriteiten kan dit standpunt niet worden verdedigd. De Belgische autoriteiten zijn van mening dat de CBI hier weliswaar uitdrukkelijk erkent dat er wel degelijk een intrinsiek verschil is tussen openbare en particuliere ziekenhuizen (namelijk dat de IRIS-ziekenhuizen een groter aantal sociale diensten verstrekken), maar niet aangeeft wat zij precies verstaat onder het begrip "sociale basisopdracht", dat zij als een DAEB van een ziekenhuis beschouwt, en evenmin aangeeft wat de rechtsgrondslag ervan is of aangeeft welk specifiek mandaat die opdracht heeft toegewezen. Volgens de Belgische autoriteiten kan alleen de OCMW-wet worden gebruikt om "sociale basisopdrachten" aan openbare ziekenhuizen toe te wijzen. Naar hun oordeel is de GWZ, voor zover het alleen om de openbare ziekenhuizen gaat, in feite slechts een aanvulling op de OCMW-wet (zie artikel 147 GWZ). De essentiële opdracht of "basisopdracht" van de IRIS- 131 Het bedrag per jaar hangt af van de beschikbare middelen op de begroting van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en van de aanvragen van de betrokken gemeenten. In de periode bedroeg de bijzondere subsidie in op twee na alle jaren 10 miljoen EUR (in 2010 was dit slechts 9 miljoen EUR en in ,5 miljoen EUR). NL 37 NL

38 ziekenhuizen wordt vastgesteld op grond van of in het kader van de OCMW-wet, en is derhalve niet "gemeenschappelijk" voor alle ziekenhuizen. Volgens hen is die opdracht niet economisch van aard. De IRIS-ziekenhuizen zijn bijgevolg opgericht op grond van de OCMW-wet en worden na hun oprichting geacht te voldoen aan de aanvullende regels van de GWZ 132. (96) Aangaande de opmerkingen van de CBI betreffende de universele zorgopdracht, merken de Belgische autoriteiten op dat de CBI de universele zorgopdracht, die naar zij beweert gemeenschappelijk is voor alle ziekenhuizen, beperkt tot uitsluitend zorg in en na spoedeisende situaties. De Belgische autoriteiten zijn dan ook van mening dat de CBI impliciet erkent dat de Brusselse particuliere ziekenhuizen niet verplicht zijn patiënten te behandelen wanneer het geen hulp in of na spoedeisende situaties betreft. Die hulp maakt evenwel het grootste deel uit van de zorg die aan behoeftigen wordt verstrekt. Voorts voeren de Belgische autoriteiten aan dat de verwijzing van de CBI naar de in artikel 2 GWZ omschreven opdracht van algemeen belang geen grondslag biedt voor dergelijke verplichting. Volgens hen is het niet omdat men is belast met een basisziekenhuisopdracht dat men ook is belast met de opdracht om zorg te verstrekken aan alle patiënten in alle omstandigheden en ongeacht of ze kunnen betalen. Dat blijkt duidelijk uit het loutere feit dat er specifieke regels zijn voor spoedeisende gevallen. Volgens de Belgische autoriteiten kan een taak van algemeen belang niet worden geacht impliciet besloten te liggen in de basisopdracht, maar wordt zij opgelegd. Naar hun mening moesten specifieke vereisten worden vastgesteld voor spoedeisende gevallen, omdat in de definitie van basisziekenhuisopdracht in de GWZ geen sprake is van spoedeisende gevallen. De Belgische autoriteiten voeren aan de Wet van 8 juli en de uitvoeringsbesluiten daarvan de dringende geneeskundige hulpverlening 134 en hulpdiensten (inclusief ziekenwagendiensten) regelen. Op basis daarvan verricht een aantal ziekenhuizen, zowel openbare als particuliere, bepaalde taken op het gebied van dringende geneeskundige hulpverlening. (97) De Belgische autoriteiten voeren echter aan dat de verplichting om zowel in openbare als particuliere ziekenhuizen te voorzien in dringende hulpverlening, niet voortvloeit uit de GWZ, maar een algemene verplichting is om hulp te bieden aan mensen die in gevaar verkeren. Volgens de Belgische autoriteiten zijn ziekenhuizen verplicht hulp te bieden in medische spoedgevallen, volgens hun organisatie en beschikbare expertise 135. Die verplichting geldt voor zowel openbare als particuliere ziekenhuizen, zoals overigens voor iedereen, op grond van hun plicht om hulp te bieden aan mensen die in gevaar verkeren. De Belgische autoriteiten verklaren voorts In dit verband wijzen de Belgische autoriteiten erop dat particuliere ziekenhuizen, die bijvoorbeeld zijn opgericht op grond van de wet op de verenigingen zonder winstoogmerk (hierna "de vzw-wet" genoemd), na hun oprichting ook moeten voldoen aan de GWZ wat hun ziekenhuisfuncties betreft. Aangezien de vzw-wet echter geen specifieke opdrachten toewijst aan de instellingen waarop hij betrekking heeft, worden de opdrachten van die particuliere ziekenhuizen uitsluitend geregeld in de GWZ. Zie de Wet van 8 juli 1964, zoals gewijzigd, Belgisch Staatsblad van 25 juli 1964, blz In tegenstelling tot de eerder genoemde dringende medische hulp (zie overweging (72)), die ook geprogrammeerde zorg omvat, betreft dringende geneeskundige hulpverlening zorg die onmiddellijk nodig is voor levensbedreigende aandoeningen. Dit betekent dat zelfs wanneer een ziekenhuis niet is belast met bepaalde taken op het gebied van dringende geneeskundige hulpverlening, zoals vastgelegd in de Wet van 8 juli 1964, het niettemin verplicht is naar beste vermogen (d.w.z. rekening houdend met zijn infrastructuur en personeel) hulp te bieden in medische noodgevallen. NL 38 NL

39 dat die verplichting op grond van artikel 422 ter van het Belgische Strafwetboek alleen geldt in noodgevallen en in het bijzonder in levensbedreigende medische noodgevallen. Zij wijzen er evenwel op dat in alle andere (d.w.z. niet-spoedeisende) gevallen ziekenhuizen die niet zijn belast met een universele zorgopdracht, niet verplicht zijn patiënten te behandelen wanneer die niet kunnen betalen voor hun behandeling. Ten slotte merken de Belgische autoriteiten op dat, hoewel de Belgische ziekenhuizen uiteraard niet mogen discrimineren op basis van het vermogen van een patiënt (en dus op basis van het loutere feit dat iemand arm is), ze niet kunnen worden gedwongen gratis zorg te verlenen aan een patiënt die zich in een niet-spoedeisende situatie bevindt en niet kan of niet zal betalen. (98) In hun opmerkingen bij de opmerkingen van de CBI hebben de Belgische autoriteiten de verwijzing van de CBI naar een vonnis van de Rechtbank van eerste aanleg van Brussel ook in perspectief geplaatst (zie overweging (72)). Volgens de Belgische autoriteiten heeft het vonnis waarnaar de CBI verwijst, slechts betrekking op een zeer specifiek geval van dringende medische hulp 136 voor een migrant zonder papieren die psychiatrische zorg nodig had. Zij wijzen erop dat de IRIS-ziekenhuizen niet voorzien in dit soort zorg. Volgens hen bevestigt dat vonnis eigenlijk dat dringende medische hulp voor migranten zonder papieren doorgaans wordt verstrekt door ziekenhuizen die zijn opgericht door een OCMW of door ziekenhuizen waarmee de OCMW's een overeenkomst hebben gesloten 137. Ten slotte wijzen de Belgische autoriteiten erop dat de CBI de beweerde verplichting voor particuliere ziekenhuizen om te voorzien in hulp voor alle patiënten na spoedeisende situaties, niet staaft of zelfs niet probeert te staven. Volgens de Belgische autoriteiten bestaat een dergelijke verplichting niet voor particuliere ziekenhuizen, terwijl de IRISziekenhuizen verplicht zijn alle patiënten in alle omstandigheden te behandelen, ook wanneer er geen sprake is van een medische noodsituatie Dringende medische hulp is geregeld bij artikel 57, lid 2, en het Koninklijk Besluit van 12 december In zijn vonnis van 25 januari 2013 merkt de Rechtbank van eerste aanleg van Brussel het volgende op: "L'économie générale du système est que soit le cpas fournit lui-même l'aide médicale urgente en soignant une personne nécessitant des soins urgents dans un hôpital qu'il gère, soit il prend en charge le coût des soins prodigués à cette personne par un hôpital privé. Si l'aide est le plus souvent dispensée dans un établissement dépendant du cpas concerné ou avec lequel il a conclu une convention, il peut arriver que l'hospitalisation se fasse dans un autre établissement, en raison de l'urgence résultant de la situation de la personne à hospitaliser. Il n y a dans cette hypothèse ni consultation préalable du CPAS, ni même le plus souvent de la personne concernée, mais décision rapide et unilatérale des ambulanciers du service de secours appelé, voire, comme en l espèce, du Procureur du Roi. Le caractère inhabituel ou exceptionnel de cette procédure expéditive n'autorise pas les cpas à refuser la prise en charge des frais d'hospitalisation dans un autre établissement que le leur." (Eigen vertaling Commissie: De algemene opzet van de regeling bestaat erin dat het OCMW de dringende medische hulp hetzij zelf verstrekt door een persoon die dringende zorg nodig heeft, te behandelen in een ziekenhuis dat het zelf beheert, hetzij de kosten van de zorg betaalt die door een particulier ziekenhuis aan die persoon is verstrekt. Die hulp wordt het vaakst wordt geboden in een instelling die van het betrokken OCMW afhangt of waarmee dat OCMW een overeenkomst heeft gesloten, maar het kan gebeuren dat de ziekenhuisopname in een andere instelling gebeurt, omdat de persoon die in het ziekenhuis moet worden opgenomen in een spoedeisende situatie verkeert. In dat geval wordt het OCMW niet vooraf geraadpleegd en de betrokken persoon doorgaans evenmin; in plaats daarvan wordt een snelle eenzijdige beslissing genomen door de paramedici van de opgeroepen nooddienst, of, zoals in dit geval, door de openbare aanklager. Het ongebruikelijke of uitzonderlijke karakter van die versnelde procedure verleent de OCMW's niet het recht de betaling van de kosten van een opname in een ander ziekenhuis dan hun eigen ziekenhuis te weigeren) (vet toegevoegd). NL 39 NL

40 7. BEOORDELING VAN DE MAATREGELEN 7.1. Toepassingsgebied van dit besluit (99) In de klacht werd gewag gemaakt van een steunmaatregel van ongeveer 100 miljoen EUR in het kader van de herstructureringsoperatie die tot de oprichting van de IRIS-ziekenhuizen leidde (zie punt 2.2). Zoals uitgelegd in punt 3.1 van het inleidingsbesluit, heeft de Commissie met betrekking tot de herstructureringssteun echter pas maatregelen genomen nadat de verjaringstermijn voor de terugvordering van die steun was verstreken. Die steunmaatregel werd dus niet opgenomen in het formele onderzoek dat door de Commissie werd verricht en zal dus niet verder aan bod komen in dit besluit. (100) Naast de maatregel die onder de verjaringstermijn valt, had de klacht formeel betrekking op (i) de middelen die door het BGHGT worden verdeeld onder de gemeenten die de IRIS-ziekenhuizen onder hun bevoegdheid hebben, en (ii) de bijzondere subsidies (tot 10 miljoen EUR per jaar) die aan die gemeenten worden toegekend door het Brussels Hoofdstedelijk Gewest op grond van de Ordonnantie van 13 februari (101) Die twee soorten middelen worden echter alleen toegekend aan de gemeenten die de IRIS-ziekenhuizen onder hun bevoegdheid hebben en niet aan de IRIS-ziekenhuizen zelf. Ze zijn in werkelijkheid slechts financieringsstromen tussen het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en de zes Brusselse gemeenten die de IRIS-ziekenhuizen onder hun bevoegdheid hebben en vormen dus geen staatssteun aan de IRISziekenhuizen. (102) Het is waar dat in de nietig verklaarde beschikking van de Commissie van 2009 verwarring leek te bestaan tussen de betalingen van het BGHGT en het in artikel 109 GWZ opgenomen mechanisme om tekorten te compenseren en dat de compensatieparameters van die twee maatregelen niet afzonderlijk werden beoordeeld 138. Voorts worden de middelen van het BGHGT door de gemeenten gebruikt om het tekort van de IRIS-ziekenhuizen te compenseren 139 en hadden de gemeenten de verplichting om de middelen van het BGHGT binnen een maximumtermijn van zeven werkdagen aan de IRIS-ziekenhuizen te betalen 140. (103) Op basis van de informatie die de Commissie in antwoord op haar inleidingsbesluit heeft ontvangen en zoals hieronder zal worden uitgelegd (zie overweging (230)), is het niettemin zo dat de financiële transfers van het BGHGT en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest aan de gemeenten die de IRIS-ziekenhuizen onder hun bevoegdheid hebben, nodig zijn omdat die gemeenten onvoldoende eigen middelen hebben om de gemeentelijke verplichting na te komen om de tekorten van de IRISziekenhuizen te compenseren. Het is in die context dat zowel het BGHGT als het Brussels Hoofdstedelijk Gewest de Brusselse gemeenten heeft opgelegd om, bijna onmiddellijk na ontvangst van die transfers, de middelen van het BGHGT en de bijzondere subsidies ter beschikking van de IRIS-ziekenhuizen te stellen. Ongeacht die doorgifteverplichting zijn het slechts de betrokken gemeenten die verplicht zijn de tekorten van de IRIS-ziekenhuizen te compenseren en hebben die ziekenhuizen geen enkel recht op compensatie van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest of het Arrest van het Gerecht van 7 november 2012, CBI/Commissie, T-137/10, ECLI:EU:T:2012:584, punten Ibid., punt 217. Ibid., punt 218. NL 40 NL

41 BGHGT. Het zijn bovendien alleen de gemeenten, en dus niet het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, die de IRIS-ziekenhuizen met bepaalde opdrachten belasten (zie punt ). Bijgevolg kunnen alleen de betalingen van de gemeenten aan de IRIS-ziekenhuizen ter compensatie van hun tekorten als staatssteun in de zin van artikel 107, lid 1, VWEU worden aangemerkt, ongeacht of die betalingen zijn gefinancierd met eigen middelen van de gemeenten, dan wel met middelen die de gemeenten van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest hebben ontvangen. (104) De Commissie concludeert dat de financiering binnen de staat (van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, hetzij direct of indirect via het BGHGT, aan de gemeenten) slechts een financieringsbron is voor de gemeentelijke betalingen ter compensatie van de tekorten en geen maatregel vormt waarvan de IRIS-ziekenhuizen kunnen profiteren bovenop die compensatie van de tekorten. Om die reden zullen de geldstromen tussen het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en de betrokken Brusselse gemeenten, en de rechtsgrondslagen daarvoor (bv. de Ordonnantie van 13 februari 2003) als zodanig niet in dit besluit worden beoordeeld. In plaats daarvan zal de Commissie in dit besluit overgaan tot een beoordeling van de gemeentelijke betalingen ter compensatie van de tekorten, waarvan de IRIS-ziekenhuizen profiteren en waarvoor de gemeenten in grote mate een beroep doen op de financiering binnen de staat die zij van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest ontvingen 141. Hoewel er niet verder wordt ingegaan op de maatregelen waarop de klacht formeel betrekking heeft, zal de staatssteunbeoordeling van de gemeentelijke compensatie van tekorten in wezen een volledig antwoord bieden op de staatssteunbezwaren van de klaagsters, omdat de facto ook de middelen die door het Brussels Hoofdstedelijk Gewest werden toegekend, hetzij direct, hetzij via het BGHGT, in die beoordeling aan bod zullen komen, daar de gemeenten die middelen volledig gebruiken om de tekorten van de IRIS-ziekenhuizen te compenseren. Om die reden worden in de hieronder beschreven controles op overcompensatie (zie de tabellen 9 tot en met 13 in punt 7.3.5) ook de betalingen ter compensatie van de tekorten aangeduid die met middelen van het BGHGT of met bijzondere subsidies van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest werden gefinancierd. Ten slotte moet worden onderstreept dat het door het Brussels Hoofdstedelijk Gewest of via het BGHGT gefinancierde deel van de gemeentelijke betalingen ter compensatie van de tekorten niet volstond 142 om de volledige tekorten van de IRIS-ziekenhuizen te dekken en dat die betalingen op geen enkel ogenblik in de periode tot een situatie hebben geleid waarin een van de IRISziekenhuizen daadwerkelijk een overcompensatie ontving en (een deel van) de compensatie van het tekort had moeten terugbetalen (zie ook de overwegingen (234) en (238)) De beoordeling in dit besluit verschilt daardoor van die in de nietig verklaarde beschikking van de Commissie van 2009, waarin de tussenkomsten van het BGHGT en de bijzondere subsidies tot op zekere hoogte apart werden beoordeeld van de compensatie van de tekorten. Gemiddeld tussen 68 % en 90 % van de respectieve tekorten van de IRIS-ziekenhuizen over de volledige periode is door de gemeenten gecompenseerd met behulp van de middelen van het BGHGT of de bijzondere subsidie van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Voor de rest moesten de gemeenten hun eigen middelen aanspreken en, zoals hieronder zal worden uitgelegd (zie overweging (234)), waren zij eind 2014 nog altijd aanvullende compensaties van tekorten verschuldigd (opnieuw uit hun eigen middelen) van ongeveer 15 miljoen EUR voor de vijf IRIS-ziekenhuizen samen. NL 41 NL

42 (105) De Commissie zal dus de compensatie van tekorten die de gemeenten sinds 1996 aan de IRIS-ziekenhuizen hebben toegekend, beoordelen 143. Op basis daarvan is in figuur 1 hieronder de overheidsfinanciering samengevat die in dit besluit aan bod komt (in de rechthoek met volle lijn) en zijn ook de financieringsmaatregelen binnen de staat aangegeven waarop de klacht betrekking heeft (in de rechthoek met stippellijn). Nadere informatie over die maatregelen zal worden gegeven in punt hieronder. Figuur 1: Financieringsstromen en toepassingsgebied van dit besluit Brussels Hoofdstedelijk Gewest Financiering via het BGHGT 1 Bijzondere subsidie (van max. 10 miljoen EUR per jaar) Zes Brusselse gemeenten 2 en OCMW's 3 Gedeeltelijke dekking van tekorten (art. 109 GWZ) maar onmiddellijk terugbetaald 100% dekking van tekorten (art. 46 statuten IRISziekenhuizen) Vijf IRISziekenhuizen 4 Formeel onderwerp van de klacht Toepassingsgebied van dit besluit 1 Brussels Gewestelijk Herfinancieringsfonds voor de gemeentelijke thesauriën. 2 Stad Brussel, Anderlecht, Etterbeek, Elsene, Sint-Gillis, en Schaarbeek (tot eind 2013). 3 Openbare Centra voor maatschappelijk welzijn, die bij de gemeenten horen. 4 UMC Sint-Pieter, UVC Brugmann, Jules Bordet Instituut, Universitair Kinderziekenhuis Koningin Fabiola (UKZKF), en IRISziekenhuizen Zuid Staatssteun in de zin van artikel 107, lid 1, VWEU (106) In artikel 107, lid 1, VWEU is bepaald dat "steunmaatregelen van de staten of in welke vorm ook met staatsmiddelen bekostigd, die de mededinging door begunstiging van bepaalde ondernemingen of bepaalde producties vervalsen of dreigen te vervalsen, [...] onverenigbaar [zijn] met de interne markt, voor zover deze steun het handelsverkeer tussen de lidstaten ongunstig beïnvloedt". Een maatregel vormt dus staatssteun indien aan de volgende vier cumulatieve voorwaarden is voldaan 144 : (a) (b) (c) (d) De maatregel kent een selectief economisch voordeel toe aan een onderneming. De maatregel wordt gefinancierd door de staat of met staatsmiddelen bekostigd. De maatregel vervalst de mededinging of dreigt de mededinging te vervalsen. De maatregel kan het handelsverkeer tussen de lidstaten ongunstig beïnvloeden Wanneer voor die beoordeling berekeningen moeten worden gemaakt, baseert de Commissie zich op de beschikbare cijfers, d.w.z. de periode 1996 tot en met 2014 (zie overweging (236) voor de uitzonderingen). Arrest van het Hof van Justitie van 10 januari 2006,Cassa di Risparmio di Firenze, C-222/04, ECLI:EU:C:2006:8, punt 129. NL 42 NL

43 Selectief economisch voordeel voor een onderneming Het begrip onderneming Algemene beginselen (107) Overheidsfinanciering voor een entiteit kan slechts als staatssteun worden aangemerkt indien die entiteit een "onderneming" is in de zin van artikel 107, lid 1, VWEU. Volgens vaste rechtspraak van het Hof van Justitie zijn ondernemingen alle entiteiten die een economische activiteit verrichten 145. De kwalificatie van een entiteit als een onderneming hangt dus af van de aard van haar activiteit, ongeacht haar rechtsvorm en de wijze waarop zij wordt gefinancierd 146. Een activiteit moet algemeen als economisch van aard worden beschouwd wanneer zij bestaat in het aanbieden van goederen en diensten op een markt 147. Een entiteit die zowel economische als niet-economische activiteiten verricht, moet alleen voor die economische activiteiten als een onderneming worden beschouwd 148. Het enkele feit dat een entiteit geen winstoogmerk heeft, wil niet noodzakelijkerwijs zeggen dat de activiteiten die zij verricht geen economisch karakter hebben 149. Medische diensten (108) Wanneer gezondheidszorg door ziekenhuizen en andere verleners van gezondheidszorg wordt verleend tegen betaling 150, hetzij rechtstreeks van de patiënten of uit andere bronnen, moet zij algemeen worden geacht een economische activiteit te vormen 151. De financiering van de IRIS-ziekenhuizen door verschillende subsidies van de federale of gefedereerde overheidsinstanties (zie bv. overweging Arrest van het Hof van Justitie van 12 september 2000, Pavlov, C-180/98 tot en met C-184/98, ECLI:EU:C:2000:428, punt 74. Arrest van het Hof van Justitie van 23 april 1991, Höfner en Elser, C-41/90, ECLI:EU:C:1991:161, punt 21, en arrest van het Hof van Justitie van 12 september 2000, Pavlov, C-180/98 tot en met C- 184/98, ECLI:EU:C:2000:428, punt 74. Arrest van het Hof van Justitie van 16 juni 1987, Commissie /Italië, C-118/85, ECLI:EU:C:1987:283, punt 7, en arrest van het Hof van Justitie van 18 juni 1998, Commissie/Italië, C-35/96, ECLI:EU:C:1998:303, punt 36. Arrest van het Hof van Justitie van 24 oktober 2002, Aéroports de Paris/Commissie, C-82/01 P, ECLI:EU:C:2002:617, punt 74, en arrest van het Hof van Justitie van 1 juli 2008, MOTOE, C-49/07, EU:C:2008:376, punt 25. Zie ook de mededeling van de Commissie betreffende de toepassing van de staatssteunregels van de Europese Unie op voor het verrichten van diensten van algemeen economisch belang verleende compensatie (PB C 8 van , blz. 2), punt 9. Arrest van het Hof van Justitie van 1 juli 2008, MOTOE, C-49/07, ECLI:EU:C:2008:376, punt 27, en arrest van het Hof van Justitie van 16 november 1995, FFSA, C-244/94, ECLI:EU:C:1995:392, punt 21. Arrest van het Hof van Justitie van 12 juli 2001,Smits en Peerbooms, C-157/99, EU:C:2001:404, punt 58, waarin het Hof van Justitie oordeelde dat de omstandigheid dat een medische behandeling in een ziekenhuis door de ziekenfondsen rechtstreeks op basis van overeenkomsten en vooraf vastgestelde tarieven wordt betaald, die behandeling niet onttrekt aan het gebied van de diensten in de zin van het VWEU, en dat betalingen door het ziekenfonds, "ook al gaat het om forfaitaire betalingen, wel degelijk de economische tegenprestatie voor de door het ziekenhuis verleende diensten [vormen] [...] en [...] zonder enige twijfel het karakter van een vergoeding [hebben] voor het ziekenhuis dat de betaling ontvangt en dat een activiteit van economische aard verricht". Het Hof van Justitie voegde in dit verband daaraan toe dat het niet nodig is dat die tegenprestatie wordt betaald door degene die de dienst geniet. Arrest van het Hof van Justitie van 12 juli 2001, Smits en Peerbooms, C-157/99, EU:C:2001:404, punt 53, arrest van het Hof van Justitie van 31 januari 1984, Graziana, C-286/82, ECLI:EU:C:1984:35, punt 16, arrest van het Hof van Justitie van 4 oktober 1991, Grogan, C-159/90, ECLI:EU:C:1991:378, punt 18, arrest van het Hof van Justitie van 12 juli 2001, Van Braekel e.a., C-368/98, ECLI:EU:C:2001:400, punt 43, en arrest van het Gerecht van 11 juli 2007, Asklepios Kliniken /Commissie, T-167/04, ECLI:EU:T:2007:215, punten NL 43 NL

44 (46), onder a), d) en e), aangaande de overheidsfinanciering waarover alle ziekenhuizen kunnen beschikken en overweging (44) aangaande de compensatie van tekorten voor de IRIS-ziekenhuizen) vormt samen met de rechtstreekse betalingen door de patiënten (zie overweging (46), onder c)) en de betalingen door het RIZIV (zie overweging (46), onder b)) de vergoeding voor de door de IRIS-ziekenhuizen verrichte medische diensten en kan derhalve, in die context, worden beschouwd als de economische vergoeding voor de verrichte ziekenhuisdiensten. In een dergelijk systeem bestaat er tussen ziekenhuizen een zekere mate van mededinging wat het verrichten van gezondheidszorgdiensten betreft. De omstandigheid dat een ziekenhuis dat dergelijke diensten tegen betaling verricht een openbaar ziekenhuis is, betekent niet dat de activiteiten van dat ziekenhuis niet-economisch van aard zijn 152. (109) In deze zaak zijn de hoofdactiviteiten van de IRIS-ziekenhuizen ziekenhuisactiviteiten die bestaan in het verrichten van gezondheidszorgdiensten. Deze ziekenhuisactiviteiten die door de IRIS-ziekenhuizen worden verricht, worden ook verricht door andere soorten organen of entiteiten, meer bepaald klinieken, particuliere ziekenhuizen en andere gespecialiseerde centra, waaronder de particuliere ziekenhuizen van de klaagsters. Deze ziekenhuisactiviteiten die door de IRIS-ziekenhuizen worden verricht tegen betaling en in een concurrerende omgeving, moeten dus als economisch van aard worden beschouwd. (110) De solidariteitsaspecten waarop het Belgische nationale stelsel van gezondheidszorg steunt, doen geen afbreuk aan de economische aard van dergelijke ziekenhuisactiviteiten. Er zij immers aan herinnerd dat het Gerecht van eerste aanleg in verband met een nationaal gezondheidsstelsel, dat door ministeries en andere entiteiten wordt beheerd en werkt "op basis van het solidariteitsbeginsel in die zin dat het wordt gefinancierd door sociale bijdragen en andere bijdragen van de overheid en het zijn leden op basis van een algemene dekking gratis diensten verleent", heeft verklaard dat de betrokken beheersorganen niet als ondernemingen handelden in hun beheer van dat nationale gezondheidsstelsel 153. De Commissie is echter van oordeel dat er een onderscheid moet worden gemaakt tussen het beheer van het nationale gezondheidsstelsel, dat is toevertrouwd aan overheidsinstanties die daartoe de prerogatieven van de staat uitoefenen, en het verlenen van ziekenhuiszorg tegen betaling in een concurrerende omgeving (wat in deze zaak aan de orde is, zoals uiteengezet in overwegingen (108) en (109)). (111) Wat het verrichten van gezondheidszorgdiensten betreft, moeten de IRISziekenhuizen dan ook worden geacht ondernemingen te vormen in de zin van artikel 107, lid 1, VWEU. Sociale diensten (112) Zoals uitgelegd in overweging (38) hierboven, bieden de IRIS-ziekenhuizen hun sociaal kwetsbare patiënten en hun familie een reeks sociale diensten aan. Het gaat naargelang de behoeften van de patiënt onder meer om psychosociale, Zie de mededeling van de Commissie betreffende de toepassing van de staatssteunregels van de Europese Unie op voor het verrichten van diensten van algemeen economisch belang verleende compensatie (PB C 8 van , blz. 2), punt 24. Arrest van het Gerecht van 4 maart 2003, FENIN/Commissie, T-319/99, ECLI:EU:T:2003:50, punt 39. Zie ook arrest van het Gerecht van 7 november 2012, CBI/Commissie, T-137/10, ECLI:EU:T:2012:584, punten 90 en 91, en de mededeling van de Commissie betreffende de toepassing van de staatssteunregels van de Europese Unie op voor het verrichten van diensten van algemeen economisch belang verleende compensatie (PB C 8 van , blz. 2), punt 22. NL 44 NL

45 sociaaladministratieve of sociaalmateriële bijstand. Wegens de specifieke aard van die sociale diensten moeten degenen die voor het verrichten ervan in aanmerking komen over specifieke middelen beschikken, zoals speciaal opgeleid personeel. (113) De aanvullende sociale activiteiten die de IRIS-ziekenhuizen naar verluidt moeten uitvoeren, hebben onmiskenbaar louter een sociaal doel. Zoals het Hof van Justitie heeft geoordeeld, volstaat het op zich echter niet dat een stelsel waarin een organisatie met specifieke taken wordt belast louter een sociale functie heeft om algemeen de economische aard van die taken uit te sluiten 154. (114) In het inleidingsbesluit van de Commissie werd verduidelijking gezocht over de vraag of de aanvullende sociale activiteiten die de IRIS-ziekenhuizen naar verluidt verrichten een economische activiteit vormen. In hun antwoord op het inleidingsbesluit van de Commissie voeren de Belgische autoriteiten aan dat de sociale activiteiten niet-economisch zijn omdat ze geen deel uitmaken van een concurrerende markt. Klaagsters voeren echter aan dat de sociale activiteiten niet kunnen worden gescheiden van de ziekenhuisactiviteiten die economisch van aard zijn. Hoewel de Commissie de argumenten van de Belgische autoriteiten zorgvuldig heeft onderzocht, kan zij niet uitsluiten dat de aanvullende sociale diensten een economische activiteit vormen. Voorts is de Commissie van oordeel, zoals hieronder zal worden uitgelegd (zie overweging (165)), dat de aanvullende sociale activiteiten in werkelijkheid niet kunnen worden gescheiden van de ziekenhuisactiviteiten die economisch van aard zijn. (115) Om de beoordeling te verrichten, wordt in de rest van dit besluit dus uitgegaan van de hypothese dat het verrichten van de aanvullende sociale diensten inderdaad economisch van aard is. Ondersteunende activiteiten (116) Zoals uiteengezet in overweging (41) hierboven, verrichten de IRIS-ziekenhuizen ook een reeks ondersteunende activiteiten. De Commissie merkt op dat sommige van die activiteiten, als ze apart van de hoofdactiviteiten van de IRIS-ziekenhuizen worden beoordeeld, van niet-economische aard lijken (bv. onderzoeksactiviteiten), terwijl andere op het eerste gezicht economische activiteiten lijken te vormen (bv. de kantine of de winkel voor patiënten en bezoekers). Aangevoerd kan echter worden dat alle vermelde ondersteunende activiteiten, vanwege hun nauwe band met de (economische) hoofdactiviteiten van de IRIS-ziekenhuizen, ook als economische activiteiten moeten worden beschouwd. (117) Om de beoordeling te verrichten, wordt in de rest van dit besluit dus uitgegaan van de hypothese dat de ondersteunende activiteiten inderdaad economisch van aard zijn Economisch voordeel Algemene beoordeling (118) Een voordeel in de zin van artikel 107, lid 1, VWEU is elk economisch voordeel dat een onderneming niet zou hebben verkregen onder normale marktvoorwaarden, 154 Zie met name arrest van het Hof van Justitie van 22 mei 2003, Freskot, C-355/00, ECLI:EU:C:2003:298, punt 53. In die zaak verwees het Hof van Justitie naar de omstandigheid dat de diensten en bijdragen op basis van het betrokken verplicht verzekeringsstelsel in detail door de nationale wetgever waren vastgesteld. NL 45 NL

46 d.w.z. zonder tussenkomst van de staat 155. Slechts het effect van de maatregel op de onderneming is relevant, niet de oorzaak of de doelstelling van de tussenkomst van de staat 156. Wanneer de financiële situatie van de onderneming is verbeterd als gevolg van de tussenkomst van de staat, is er sprake van een voordeel. (119) In de onderhavige zaak moet worden opgemerkt dat de IRIS-ziekenhuizen, dankzij de verschillende systemen van overheidsfinanciering (zoals beschreven in punt 2.5.1) die de algemene ziekenhuisactiviteiten en de aanvullende activiteiten bestrijken, waaronder ook de compensatie van tekorten, konden profiteren van een pakket maatregelen die zijn gericht op de vermindering van de lasten die normaal gezien door de verrichters van dergelijke activiteiten worden gedragen. Afhankelijk van het resultaat van de toetsing aan de beginselen van het Altmark-arrest, die in de volgende overwegingen wordt verricht, kan het mechanisme voor de compensatie van tekorten waarop dit besluit betrekking heeft dus worden geacht de IRIS-ziekenhuizen een economisch voordeel te verlenen dat zij onder normale marktvoorwaarden, d.w.z. zonder tussenkomst van de staat, niet zouden hebben verkregen. Altmark (120) De Commissie merkt op dat de overheidsfinanciering van de IRIS-ziekenhuizen hun geen enkel voordeel zou verlenen in zoverre zij niet meer zou bedragen dan de compensatie voor diensten die de IRIS-ziekenhuizen verrichten op grond van openbaredienstverplichting(en) waarmee zij zijn belast, voor zover is voldaan aan de voorwaarden die in de Altmark-rechtspraak zijn vastgesteld. (121) In zijn Altmark-arrest heeft het Hof van Justitie verduidelijkt dat een compensatie uit staatsmiddelen voor kosten die zijn gemaakt om een dienst van algemeen economisch belang te verrichten, geen voordeel vormt wanneer aan vier cumulatieve voorwaarden is voldaan 157 : (a) (b) (c) (d) De begunstigde onderneming moet daadwerkelijk belast zijn met de uitvoering van openbaredienstverplichtingen en die verplichtingen moeten duidelijk zijn afgebakend. De parameters op basis waarvan de compensatie wordt berekend, moeten vooraf op objectieve en doorzichtige wijze zijn vastgesteld. De compensatie mag niet hoger zijn dan nodig is om de kosten van de uitvoering van de openbaredienstverplichtingen geheel of gedeeltelijk te dekken, rekening houdend met de opbrengsten alsmede met een redelijke winst uit de uitvoering van die verplichtingen. Wanneer een met de uitvoering van openbaredienstverplichtingen belaste onderneming niet in het kader van een openbare aanbesteding is gekozen, op basis waarvan een inschrijver kan worden geselecteerd welke die diensten tegen de laagste kosten voor de gemeenschap kan leveren, moet de noodzakelijke compensatie worden vastgesteld op basis van een analyse van de Arrest van het Hof van Justitie van 14 juli 1996, SFEI e.a., C-39/94, ECLI:EU:C:1996:285, punt 60, en arrest van het Hof van Justitie van 29 april 1999, Spanje/Commissie, C-342/96, ECLI:EU:C:1999:210, punt 41. Arrest van het Hof van Justitie van 2 juli 1974, Italië/Commissie, 173/73, ECLI:EU:C:1974:71, punt 13. Arrest van het Hof van Justitie van 24 juli 2003, Altmark Trans und Regierungspräsidium Magdeburg, C-280/00, ECLI:EU:C:2003:415, punten NL 46 NL

47 kosten die een gemiddelde, goed beheerde en goed uitgeruste onderneming zou hebben gemaakt om deze verplichtingen uit te voeren. (122) De in het Altmark-arrest vastgestelde beginselen en overwegingen zijn van toepassing met terugwerkende kracht, d.w.z. ook op de rechtsbetrekkingen die dateren van vóór het betrokken arrest 158. Bijgevolg zijn de beoordelingscriteria die in het Altmark-arrest zijn vastgesteld volledig van toepassing op de feitelijke en juridische situatie van de onderhavige zaak, zelfs met betrekking tot steun die vóór de datum van het Altmark-arrest aan de IRIS-ziekenhuizen is toegekend 159. (123) Voor de beoordeling heeft de Commissie besloten eerst het vierde Altmark-criterium te analyseren (d.w.z. is de onderneming die een DAEB verricht, gekozen in het kader van een openbare aanbesteding of, indien niet, is de voor de DAEB toegekende compensatie gebaseerd op de analyse van de kosten van een gemiddelde, goed beheerde onderneming). De Commissie merkt op dat de IRIS-ziekenhuizen niet zijn gekozen in het kader van een openbare aanbesteding voor de openbaredienstverplichting(en) waarmee zij volgens de Belgische autoriteiten zijn belast. Geconcludeerd kan dus worden dat in de onderhavige zaak is voldaan aan het eerste deel van het betrokken criterium. (124) Met betrekking tot het tweede deel van te beoordelen criterium merkt de Commissie om te beginnen op dat de Belgische autoriteiten niet hebben aangevoerd dat de IRISziekenhuizen efficiënte ondernemingen in die zin zijn. De Commissie merkt ten tweede op dat de informatie die door de Belgische autoriteiten en de klaagsters is verstrekt, niet volstaat om aan te tonen dat de systemen van compensatie voor de openbaredienstverplichting(en) waarmee de IRIS-ziekenhuizen mogelijk zijn belast, voldoen aan het criterium van een efficiënte marktdeelnemer in de zin van de vierde Altmark-voorwaarde. Er is geen aanwijzing dat de toegekende compensatie gebaseerd is op een analyse van de kosten van een gemiddelde onderneming met de kenmerken die in de desbetreffende rechtspraak van de gerechten van de Unie worden vereist. Er is evenmin voldoende bewijs dat aantoont dat de IRISziekenhuizen zelf kunnen worden beschouwd als gemiddelde, goed beheerde en voldoende uitgeruste ondernemingen. Bij de bepaling van de toegekende compensatie lijken er geen overwegingen van goed beheer of voldoende uitrusting in aanmerking te zijn genomen. Ten slotte moet worden opgemerkt dat een compensatiemechanisme ter dekking van de tekorten van de IRIS-ziekenhuizen die voortvloeien uit het verrichten van een DAEB en ondersteunende activiteiten, waarbij geen rekening wordt gehouden met de vraag of die ziekenhuizen efficiënt worden beheerd, niet aan het vierde Altmark-criterium kan voldoen Arrest van het Gerecht van 12 februari 2008, BUPA e.a./commissie, T-289/03, ECLI:EU:T:2008:29, punt 159. Het Hof oordeelde als volgt: "... de uitlegging die het Hof geeft aan een bepaling van gemeenschapsrecht, [gaat] niet verder [...] dan het verklaren en preciseren van de betekenis en de strekking van die bepaling zoals deze sinds het tijdstip van haar inwerkingtreding had moeten worden verstaan en toegepast. Hieruit volgt dat de aldus uitgelegde bepaling ook kan en moet worden toegepast op rechtsbetrekkingen die zijn ontstaan en tot stand gekomen vóór het betrokken arrest en het Hof kan slechts bij uitzondering op grond van een aan de communautaire rechtsorde inherent algemeen beginsel van rechtszekerheid aanleiding vinden om beperkingen te stellen aan de mogelijkheid voor iedere belanghebbende, met een beroep op een door het Hof uitgelegde bepaling te goeder trouw tot stand gekomen rechtsbetrekkingen opnieuw aan de orde te stellen." Arrest van het Hof van Justitie van 15 maart 2005, Bidar, C-209/03, ECLI:EU:C:2005:169, punten 66 en 67, en arrest van het Hof van Justitie van 6 maart 2007, Meilicke, e.a., C-292/04, ECLI:EU:C:2007:132, punten 34 tot en met 36. NL 47 NL

48 (125) De Commissie is bijgevolg van oordeel dat in deze zaak niet is voldaan aan het vierde criterium van het Altmark-arrest. Omdat de in het Altmark-arrest vastgestelde voorwaarden cumulatief zijn, leidt de omstandigheid dat aan één van de vier voorwaarden niet is voldaan, noodzakelijkerwijs tot de conclusie dat het in dit besluit onderzochte mechanisme om tekorten te compenseren, een economisch voordeel in de zin van artikel 107, lid 1, VWEU verleent Selectiviteit (126) Om binnen het toepassingsgebied van artikel 107, lid 1, VWEU te vallen, moet een overheidsmaatregel "bepaalde ondernemingen of bepaalde producties" begunstigen. Bijgevolg vallen slechts de maatregelen die ondernemingen op een selectieve manier begunstigen, onder het begrip steun. (127) De Commissie merkt op dat het compensatiemechanisme dat is opgezet om de tekorten van de openbare ziekenhuizen in Brussel te dekken (zie overweging (44)), maar niet die van de particuliere ziekenhuizen, als selectief van aard moet worden beschouwd, omdat particuliere ziekenhuizen, alle andere verleners van gezondheidszorg en marktdeelnemers die tot andere activiteitensectoren behoren, daarvan zijn uitgesloten Staatsmiddelen (128) Een maatregel kan slechts staatssteun vormen in de zin van artikel 107, lid 1, VWEU, als hij door de staat is toegekend of uit staatsmiddelen is bekostigd. Staatsmiddelen omvatten alle overheidsmiddelen 160, waaronder middelen van lichamen binnen de staat (gedecentraliseerd, federatieve, gewestelijk of andere) 161. (129) In de onderhavige zaak komen de compensaties van tekorten die de IRISziekenhuizen van hun respectieve gemeenten ontvangen voor het verrichten van de DAEB en ondersteunende activiteiten uit overheidsmiddelen en zijn ze toerekenbaar aan de staat Vervalsing van de mededinging en ongunstige beïnvloeding van het handelsverkeer (130) Steunmaatregelen van de staten voor ondernemingen is slechts staatssteun in de zin van artikel 107, lid 1, VWEU, als daardoor "de mededinging wordt vervalst of dreigt te worden vervalst" en slechts voor zover "het handelsverkeer tussen de lidstaten daardoor ongunstig wordt beïnvloed" Vervalsing van de mededinging (131) Een door de staat toegekende maatregel wordt geacht de mededinging te vervalsen of het risico daartoe in te houden wanneer daarmee de concurrentiepositie van de begunstigde onderneming wordt versterkt ten opzichte van andere, concurrerende ondernemingen 162. Praktisch gezien wordt een vervalsing van de mededinging dus Arrest van het Gerecht van 12 december 1996, Air France/Commissie, T-358/94, ECLI:EU:T:1996:194, punt 56. Arrest van het Hof van Justitie van 14 oktober 1987, Duitsland/Commissie, 248/84, ECLI:EU:C:1987:437, punt 17; arrest van het Gerecht van 6 maart 2002, Diputación Foral de Álava/Commissie, T-92/00, EU:T:2002:61 en arrest van het Gerecht van 6 maart 2002, Ramondín en Ramondín Cápsulas/Commissie, T-103/00, ECLI:EU:T:2002:61, punt 57. Arrest van het Hof van Justitie van 17 september 1980, Philip Morris, 730/79, ECLI:EU:C:1980:209, punt 11, en arrest van het Gerecht van 15 juni 2000, Alzetta e.a./commissie, T-298/97, T-312/97, T- 313/97, T-315/97, T-600/97 tot en met 607/97, T-1/98, T-3/98 tot en met T-6/98 en T-23/98, ECLI:EU:T:2000:151, punt 80. NL 48 NL

49 aangenomen zodra een staat een financieel voordeel verleent aan een onderneming in een geliberaliseerde sector waar er concurrentie is of zou kunnen zijn. (132) Omdat er tussen openbare ziekenhuizen, particuliere ziekenhuizen en andere gezondheidszorginrichtingen een zekere mate van mededinging bestaat, kan de mededinging worden vervalst door overheidsfinanciering die aan bepaalde gezondheidsinrichtingen (waaronder de IRIS-ziekenhuizen) wordt toegekend ter financiering van de ziekenhuisactiviteiten die zij verrichten. Hetzelfde geldt voor de aanvullende sociale activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen Ongunstige beïnvloeding van het handelsverkeer tussen de lidstaten Algemene beginselen (133) De gerechten van de Unie hebben geoordeeld dat "wanneer financiële steun van een staat de positie van een onderneming ten opzichte van andere concurrerende ondernemingen in het [...] handelsverkeer binnen de Unie versterkt, [...] dit handelsverkeer [moet] worden geacht door de steun te worden beïnvloed" 163. (134) Overheidssteun kan worden geacht het handelsverkeer binnen de Unie te beïnvloeden zelfs als de ontvanger niet rechtstreeks in grensoverschrijdend handelsverkeer betrokken is. Zo kan de subsidie het voor marktdeelnemers in andere lidstaten moeilijker maken om op de markt te komen doordat de binnenlandse activiteit in stand blijft of stijgt 164, of om hun recht van vestiging uit te oefenen. (135) Het is vaste rechtspraak dat de Commissie geen economische analyse van de werkelijke situatie op de betrokken markten, het marktaandeel van de ondernemingen die de steun ontvangen, de positie van de concurrerende ondernemingen of de handelsstromen tussen de lidstaten hoeft te verrichten 165. In het geval van onrechtmatig toegekende steun hoeft de Commissie niet de werkelijke beïnvloeding aan te tonen die de steun heeft gehad op de mededinging en het handelsverkeer. (136) Niettemin kan beïnvloeding van het handelsverkeer binnen de Unie niet louter hypothetisch of verondersteld zijn. Op basis van de voorzienbare gevolgen van de maatregel moet worden vastgesteld waarom de maatregel de mededinging vervalst of dreigt te vervalsen en het handelsverkeer tussen de lidstaten ongunstig kan beïnvloeden 166. (137) In dat verband heeft de Commissie in verschillende zaken 167 overwogen dat bepaalde activiteiten een louter lokale impact hebben en niet een dergelijk effect. Het lijkt Arrest van het Gerecht van 15 juni 1999, Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia/Commissie, T- 288/97, ECLI:EU:T:1999:125, punt 41. Zie bijvoorbeeld arrest van het Hof van Justitie van 24 juli 2003, Altmark Trans und Regierungspräsidium Magdeburg, C-280/00, ECLI:EU:C:2003:415, punt 78, arrest van het Hof van Justitie van 8 mei 2013,Libert e.a., C-197/11 en C-203/11, ECLI:EU:C:2013:288, punt 78, en arrest van het Hof van Justitie van 14 januari 2015, Eventech, C-518/13, ECLI:EU:C:2015:9, punt 67. Zie bijvoorbeeld arrest van het Hof van Justitie van 8 september 2011, Commissie/Nederland, C- 279/08 P, ECLI:EU:C:2011:551, punt 131. Zie arrest van het Gerecht van 6 juli 1995, AITEC/Commissie, T-447/93, T-448/93 en T-449/93, ECLI:EU:T:1995:130, punt 141. Zie bijvoorbeeld de besluiten of beschikkingen van de Commissie in de volgende staatssteunzaken: N 258/ Duitsland - Recreatiezwembad Dorsten, PB C 172 van , blz. 16; C10/ Nederland - Jachthavens zonder winstoogmerk, PB L 34 van , blz. 63; N 458/ Spanje - Espacio Editorial Andaluza Holding, PB C 131 van , blz. 12; SA Portugal - Jornal de Madeira, PB C 131 van , blz. 12; SA Portugal - Unidade de cuidados continuados de NL 49 NL

50 passend om meer bepaald na te gaan of de begunstigde goederen of diensten levert aan een beperkt gebied in een lidstaat en het onwaarschijnlijk is dat hij klanten uit andere lidstaten zal aantrekken, en of valt te voorzien dat de maatregel niet meer dan een marginaal effect zal hebben op de voorwaarden voor grensoverschrijdende investeringen of grensoverschrijdende vestiging. Beoordeling (138) Gelet op de hierboven in herinnering gebrachte beginselen, merkt de Commissie op dat de ongunstige beïnvloeding van het handelsverkeer kan worden aangetoond door te verwijzen naar uiteenlopende factoren, voornamelijk aan de "klantenzijde" (met betrekking tot het gebied waarin goederen en diensten worden geleverd en het gebied waaruit klanten worden aangetrokken) en de "leverancierszijde" (met betrekking tot de vraag of een maatregel belemmeringen creëert voor grensoverschrijdende investering en de vestiging van werkelijke of potentiële concurrenten). Om vast te stellen dat een maatregel het handelsverkeer tussen de lidstaten ongunstig beïnvloedt, volstaat het om aan te tonen dat ten minste een van die factoren het handelsverkeer ongunstig beïnvloedt. (139) Met betrekking tot het effect van de maatregelen aan de "klantenzijde" merkt de Commissie op dat de sector van de gezondheidszorg in het algemeen en de door ziekenhuizen verleende intramurale patiëntenzorg in het bijzonder onder het handelsverkeer binnen de Unie valt. De Commissie merkt op dat de grensoverschrijdende mobiliteit van patiënten toeneemt. Het is vanzelfsprekend juist dat de gezondheidszorg een bevoegdheid van de lidstaten blijft en dat de mobiliteit van patiënten wordt geregeld door strenge bepalingen inzake de tussenkomsten van de nationale socialezekerheidsstelsels. In de praktijk wordt intramurale patiëntenzorg doorgaans immers verleend in de buurt van de woonplaats van de patiënt in een culturele omgeving waarmee hij vertrouwd is en waardoor hij een vertrouwensband kan opbouwen met de artsen die hem behandelen. Grensoverschrijdende mobiliteit van patiënten is er vooral in grensgebieden of komt voor om een uiterst gespecialiseerde behandeling te krijgen voor specifieke aandoeningen. (140) In de onderhavige zaak is de Commissie van oordeel dat de betrokken maatregelen het handelsverkeer tussen de lidstaten ongunstig kunnen beïnvloeden. Deze zaak onderscheidt zich immers door haar specifieke kenmerken van die zaken waarin is vastgesteld dat de overheidssteun voor ziekenhuizen het handelsverkeer tussen de lidstaten niet ongunstig beïnvloedde 168. Om tot deze conclusie te komen, baseert de Commissie zich meer bepaald op de combinatie van de volgende aanwijzingen: 168 média e longa duração Jean Piaget/Nordeste, PB C 73 van , blz. 1; N 543/ Ierland - Fiscale afschrijving voor ziekenhuizen, PB C 154 van , blz. 4; SA Tsjechië - Openbare ziekenhuizen in Hradec Králové, PB C 203 van , blz. 1; SA Duitsland - Medisch centrum in Durmersheim, PB C 188 van , blz. 1; SA Duitsland - Stedelijke projectvennootschap Wirtschaftsbüro Gaarden-Kiel, PB C 188 van , blz. 1; SA Duitsland - Revalidatiekliniek Landgrafen, PB C 188 van , blz. 1; SA Nederland - Investeringssteun voor de haven van Lauwersoog, PB C 259 van , blz. 1; SA Verenigd Koninkrijk - Glenmore Lodge, PB C 277 van , blz. 1, en SA Verenigd Koninkrijk - Golfclubs die eigendom zijn van de leden, PB C 277 van , blz. 1. Zie N 543/ Ierland - Fiscale afschrijving voor ziekenhuizen, PB C 154 van , blz. 4; SA Tsjechië - Openbare ziekenhuizen in Hradec Králové, PB C 203 van , blz. 1, en SA Duitsland - Revalidatiekliniek Landgrafen, PB C 188 van , blz. 1. NL 50 NL

51 (a) (b) (c) (d) De IRIS-ziekenhuizen omvatten uiterst gespecialiseerde ziekenhuizen met een internationale reputatie. Het Universitair Kinderziekenhuis Koningin Fabiola en het Jules Bordet Instituut, die zich specialiseren in respectievelijk pediatrie en de behandeling van kanker, alsook de universitaire ziekenhuizen UMC Sint- Pieter en UVC Brugmann, hebben een ruim aanbod uiterst gespecialiseerde behandelingen en genieten een internationale reputatie. De internationale reputatie kan die ziekenhuizen aantrekkelijk maken voor internationale patiënten, onder meer uit andere lidstaten, los van het feit dat de IRISziekenhuizen de opdracht hebben sociale gezondheidszorg te verlenen aan de plaatselijke gemeenschap in Brussel (zie punt ). De IRIS-ziekenhuizen in Brussel liggen relatief dicht bij grote steden in Frankrijk, Nederland en Duitsland. Bijvoorbeeld Aken, Rijsel, Eindhoven en Rotterdam liggen allemaal op minder dan 150 kilometer van Brussel. Daarnaast is Brussel per hogesnelheidstrein rechtstreeks verbonden met grote Europese steden als Parijs, Londen, Amsterdam en Keulen, met een reistijd van twee uur of minder. Ten slotte heeft Brussel een internationale luchthaven met verbindingen naar alle grote Europese en internationale centra. Door de locatie van en de verbindingen met Brussel zijn de IRIS-ziekenhuizen gemakkelijk bereikbaar voor internationale patiënten die door die ziekenhuizen worden aangetrokken, vooral patiënten die dicht bij de Belgische grens wonen of in een van de steden met een verbinding per hogesnelheidstrein. Het Brussels Hoofdstedelijk Gewest in het algemeen en de IRIS-ziekenhuizen zijn meertalig. Het Frans en het Nederlands zijn de officiële talen en de IRISziekenhuizen moeten hun diensten in beide talen aanbieden, wat hen vooral voor Franse en Nederlandse burgers aantrekkelijk maakt. Daarnaast wordt er in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest op ruime schaal Engels gesproken, waardoor patiënten met sterk uiteenlopende achtergronden gemakkelijker toegang kunnen krijgen. Het Brussels Hoofdstedelijk Gewest is de thuishaven van een groot aantal burgers uit andere lidstaten. Van de 321 Europese steden die in de "audit stedelijk leefmilieu" van Eurostat zijn opgenomen, heeft Brussel het tweede hoogste percentage inwoners die geen Belgisch staatsburger zijn (33,8 % in 2012) en het tweede hoogste percentage inwoners uit andere EU-lidstaten (20,3 % in 2012) 169. De inwoners uit andere EU-lidstaten hebben gewoonlijk een keuze aangaande de plaats waar zij medische diensten verkrijgen, doorgaans hetzij in hun thuisland, hetzij in hun land van verblijf. (141) Wat de aanvullende sociale activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen betreft, merkt de Commissie op dat in de mate waarin niet kan worden uitgesloten dat het verrichten van die activiteiten gelijkstaat met een economische activiteit, en rekening houdend met hoe nauw die activiteiten verbonden zijn met de algemene ziekenhuisactiviteiten van de IRIS-ziekenhuizen, de hierboven uiteengezette redenering ook in dit verband geldt. In het licht van de hieronder uiteengezette overwegingen (zie punt 7.3) is echter ten genoegen van de Commissie aangetoond dat zelfs indien de overheidsfinanciering van de aanvullende sociale diensten het handelsverkeer tussen de lidstaten ongunstig zou beïnvloeden, de staatsfinanciering ten voordele van die informatie op 8 juli NL 51 NL

52 activiteit staatssteun zou vormen die met de interne markt verenigbaar is. Om redenen van proceseconomie hoeft dus niet definitief te worden geconcludeerd over de vraag of de overheidsfinanciering van de aanvullende sociale activiteiten het handelsverkeer tussen de lidstaten ongunstig beïnvloedt. (142) Dezelfde overwegingen gelden voor de ondersteunende activiteiten van de IRISziekenhuizen (zie de overwegingen (41), (116) en (117)). Bij een afzonderlijke beoordeling van die activiteiten is de Commissie van oordeel dat kan worden aangevoerd dat de overheidsfinanciering (als daarvan al sprake is) van de meeste van de ondersteunende activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen (bv. een crèche voor de kinderen van de personeelsleden, de verhuring van kamers, een kleine winkel voor patiënten en bezoekers, de kantine en parkeerplaatsen, de verhuring van tv's aan patiënten) het handelsverkeer tussen de lidstaten niet ongunstig zou beïnvloeden. De nauwe band tussen de ondersteunende activiteiten en de hoofdactiviteiten van de IRIS-ziekenhuizen kan er echter op wijzen dat ook de overheidsfinanciering (als daarvan sprake is) van die ondersteunende activiteiten het handelsverkeer tussen de lidstaten ongunstig beïnvloedt. Daar staatsfinanciering ten voordele van de ondersteunende activiteiten echter staatssteun zou vormen die verenigbaar is met de interne markt (zie punt 7.3), acht de Commissie het niet nodig definitief over dit punt te beslissen. (143) Om de beoordeling te verrichten, wordt in de rest van dit besluit dus uitgegaan van de hypothese dat de overheidsfinanciering van de aanvullende sociale activiteiten en de ondersteunende activiteiten het handelsverkeer tussen de lidstaten ongunstig kan beïnvloeden. (144) Na de vaststelling dat de maatregelen die in de onderhavige zaak worden onderzocht het handelsverkeer tussen de lidstaten in ten minste één opzicht (de "klantenzijde") ongunstig kunnen beïnvloeden, acht de Commissie het niet nodig te beoordelen of ze ook het handelsverkeer tussen de lidstaten ongunstig kunnen beïnvloeden met betrekking tot grensoverschrijdende investeringen en het recht van vestiging (zie overweging (138)) Conclusie (145) Op grond van de bovenstaande overwegingen is de Commissie van oordeel dat met betrekking tot de in deze zaak onderzochte maatregelen, de cumulatieve staatssteuncriteria zijn vervuld en dat die maatregelen dus staatssteun vormen in de zin van artikel 107, lid 1, VWEU Verenigbaarheid met de interne markt Rechtsgrondslag Algemene beginselen (146) Omdat de compensatie van tekorten die voor de IRIS-ziekenhuizen van toepassing is, staatssteun vormt in de zin van artikel 107, lid 1, VWEU, moet worden beoordeeld of zij verenigbaar is met de interne markt. De redenen waarom een steunmaatregel van een staat verenigbaar met de interne markt kan of moet worden verklaard, zijn neergelegd in artikel 106, lid 2, artikel 107, lid 2, en artikel 107, lid 3, VWEU. (147) Daar de Belgische autoriteiten consequent hebben aangevoerd dat de overheidsfinanciering van de IRIS-ziekenhuizen de compensatie vormt voor het verrichten van DAEB's, moet de verenigbaarheid van de compensatie van tekorten NL 52 NL

53 met de interne markt in de eerste plaats worden getoetst aan artikel 106, lid 2, VWEU. In dat artikel is het volgende bepaald: "De ondernemingen belast met het beheer van diensten van algemeen economisch belang of die het karakter dragen van een fiscaal monopolie, vallen onder de regels van de Verdragen, met name onder de mededingingsregels, voor zover de toepassing daarvan de vervulling, in feite of in rechte, van de hun toevertrouwde bijzondere taken niet verhindert. De ontwikkeling van het handelsverkeer mag niet worden beïnvloed in een mate die strijdig is met het belang van de Unie." Toepassing van artikel 106, lid 2, VWEU in de tijd: opmerkingen vooraf (148) De Commissie heeft de precieze voorwaarden waaronder zij artikel 106, lid 2, toepast, vastgelegd in een reeks instrumenten, meest recentelijk in, onder meer, de DAEB-kaderregeling van en het DAEB-besluit van (hierna samen "het DAEB-pakket van 2012" genoemd). Eerder had de Commissie de DAEBkaderregeling van en de DAEB-beschikking van vastgesteld en toegepast. Elke steunmaatregel die voldoet aan de in het DAEB-besluit van 2012 neergelegde criteria, wordt verenigbaar geacht met de interne markt en van aanmelding vrijgesteld. Steunmaatregelen die niet binnen het toepassingsgebied van het DAEB-besluit van 2012 vallen omdat ze niet voldoen aan alle daarin vastgestelde criteria, moeten na aanmelding worden beoordeeld volgens de DAEB-kaderregeling van (149) In de onderhavige zaak gaat de onderzochte compensatie van de tekorten van de IRIS-ziekenhuizen terug tot 1996, dus vroeger in de tijd dan het DAEB-besluit van 2012 en de DAEB-kaderregeling van Het DAEB-pakket van 2012 bevat echter bepalingen - in artikel 10 van het DAEB-besluit van 2012 en in punt 69 van de DAEB-kaderregeling van waardoor dat pakket ook van toepassing is op steun die is toegekend vóór de inwerkingtreding van dat pakket op 31 januari Met name in artikel 10, onder b), van het DAEB-besluit van 2012 is het volgende bepaald: "vóór de inwerkingtreding van dit besluit [d.w.z., vóór 31 januari 2012] van kracht geworden steunmaatregelen die overeenkomstig Beschikking 2005/842/EG niet verenigbaar waren met de interne markt noch waren vrijgesteld van de aanmeldingsverplichting, maar die aan de in het onderhavige besluit vastgestelde voorwaarden voldoen, zijn verenigbaar met de interne markt en zijn vrijgesteld van de aanmeldingsverplichting." Mededeling van de Commissie: EU-kaderregeling inzake staatssteun in de vorm van compensatie voor de openbare dienst, PB C 8 van , blz. 15. Besluit van de Commissie van 20 december 2011 betreffende de toepassing van artikel 106, lid 2, van het VWEU op staatssteun in de vorm van compensatie voor de openbare dienst, verleend aan bepaalde met het beheer van diensten van algemeen economisch belang belaste ondernemingen, PB L 7 van , blz. 3. Communautaire kaderregeling inzake staatssteun in de vorm van compensatie voor de openbare dienst, PB C 297 van , blz. 4. Beschikking van de Commissie van 28 november 2005 betreffende de toepassing van artikel 86, lid 2, van het EG-Verdrag op staatssteun in de vorm van compensatie voor de openbare dienst die aan bepaalde met het beheer van diensten van algemeen economisch belang belaste ondernemingen wordt toegekend, PB L 312 van , blz. 67. NL 53 NL

54 Wat de DAEB-kaderregeling van 2012 betreft, is in de punten 68 en 69 van die kaderregeling gespecificeerd dat de Commissie de in die kaderregeling uiteengezette beginselen zal toepassen op alle bij haar aangemelde steunprojecten, ongeacht of de aanmelding vóór of na 31 januari 2012, de datum waarop die kaderregeling van toepassing werd, heeft plaatsgevonden, alsook op alle onrechtmatige steun waarover zij een besluit neemt na 31 januari 2012, zelfs indien die steun vóór die datum is toegekend. (150) De hierboven beschreven regels inzake de toepassing van het DAEB-besluit van 2012 en de DAEB-kaderregeling van 2012 betekenen bijgevolg dat de vanaf 1996 aan de IRIS-ziekenhuizen toegekende overheidsfinanciering kan worden beoordeeld overeenkomstig het DAEB-pakket van Als het mechanisme voor de compensatie van tekorten voldoet aan de voorwaarden van het DAEB-besluit van 2012 of de DAEB-kaderregeling van 2012, is het verenigbaar met de interne markt voor de volledige periode vanaf (151) Ten slotte moet de aandacht worden gevestigd op de overgangsbepaling in artikel 10, onder a), van het DAEB-besluit van 2012, waarin is bepaald dat vóór de inwerkingtreding van dat Besluit (d.w.z. vóór 31 januari 2012) van kracht geworden steunregelingen die overeenkomstig de DAEB-beschikking van 2005 verenigbaar waren met de interne markt en waren vrijgesteld van de aanmeldingsverplichting, gedurende een periode van nog eens twee jaar verenigbaar blijven met de interne markt en vrijgesteld blijven van de aanmeldingsverplichting (d.w.z. tot 30 januari 2014). Dit betekent dat steun die in het kader van een dergelijke regeling is toegekend in de periode tussen de inwerkingtreding van de DAEB-beschikking van 2005 op 19 december 2005 en de inwerkingtreding van het DAEB-besluit van 2012 op 31 januari 2012, verenigbaar zal worden geacht met de interne markt maar alleen voor de periode vanaf de datum waarop die steun is toegekend tot en met 30 januari Hoe dan ook is voor steun die vanaf 31 januari 2012 is toegekend de overgangsbepaling van artikel 10, onder a), van het DAEB-besluit van 2012 niet van toepassing en moet de verenigbaarheid worden beoordeeld overeenkomstig het DAEB-besluit van (152) Bijgevolg beoordeelt de Commissie dus eerst of de onder de toepassing van dit besluit vallende overheidsfinanciering die vanaf 1996 aan de IRIS-ziekenhuizen is toegekend, voldoet aan de voorwaarden die in het DAEB-besluit van 2012 zijn vastgesteld. Alleen in de mate waarin dit niet het geval is, zal de Commissie diezelfde financiering toetsen aan de DAEB-beschikking van 2005 (voor steun die is toegekend tussen 19 december 2005 en 31 januari 2012) en de DAEB-kaderregeling van Toepasselijkheid van artikel 106, lid 2, VWEU: reële DAEB (153) Artikel 106, lid 2, VWEU en het daarop gebaseerde DAEB-besluit van 2012 zijn alleen van toepassing op compensatie die is betaald aan een onderneming die belast is met het verrichten van een "reële dienst van algemeen economisch belang" 174. Het Hof van Justitie heeft vastgesteld dat DAEB's diensten zijn met specifieke kenmerken die hen onderscheiden van andere economische activiteiten 175. Het is Overweging 8 van het DAEB-besluit van Arrest van het Hof van Justitie van 10 december 1991, Merci convenzionali porto di Genova, C-179/90, ECLI:EU:C:1991:464, punt 27; arrest van het Hof van Justitie van 17 juli 1997, GT-Link, C-242/95, ECLI:EU:C:1997:376, punt 53, en arrest van het Hof van Justitie van 18 juni 1998, Corsica Ferries NL 54 NL

55 voorts vaste rechtspraak dat bij gebreke van specifieke Unieregelgeving waarin de ruimte voor het bestaan van een DAEB wordt afgebakend, de lidstaten over een ruime beoordelingsmarge beschikken bij het omschrijven van een bepaalde dienst als een DAEB en bij het verlenen van compensatie aan de dienstverrichter 176. De bevoegdheid van de Commissie in dit verband is beperkt tot het nagaan of de lidstaat een kennelijke fout heeft gemaakt bij het omschrijven van de dienst als een DAEB. (154) Er is ten genoegen van de Commissie aangetoond dat alle economische activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen die overheidsfinanciering genieten (d.w.z. de waaier aan ziekenhuis- en sociale taken die door die ziekenhuizen worden verricht), kunnen worden aangemerkt als hetzij reële diensten van algemeen economisch belang, zoals door de Belgische autoriteiten wordt aangevoerd, hetzij als louter ondersteunende activiteiten daarvoor. Met name hebben alle medische en sociale diensten die in de onderhavige zaak aan de orde zijn specifieke kenmerken die hen onderscheiden van andere economische activiteiten, d.w.z. in de eerste plaats hun belang voor het medische en sociale welzijn van de samenleving. De Belgische autoriteiten hebben dan ook geen kennelijke fout gemaakt bij het omschrijven van die diensten als een DAEB. (155) Wat de in overweging (41) beschreven ondersteunende activiteiten betreft, merkt de Commissie op dat een activiteit als ondersteunend voor een DAEB kan worden beschouwd als zij direct ermee verband houdt en nodig is om die DAEB te verrichten, of er intrinsiek mee verbonden is. Dit laatste is het geval wanneer de betrokken activiteiten van dezelfde input gebruikmaken als die DAEB, bv. materiaal, uitrusting, arbeid, vast kapitaal. Ondersteunende activiteiten moeten ook beperkt van omvang blijven. De Commissie is van oordeel dat alle activiteiten die in overweging (41) hierboven zijn uiteengezet, kunnen worden gekwalificeerd als ondersteunend bij de DAEB-hoofdactiviteit van de IRIS-ziekenhuizen. De activiteiten die als ondersteunend worden beschouwd, (1) houden immers allemaal rechtstreeks verband met en zijn nodig voor het verrichten van de DAEB-activiteit van de IRISziekenhuizen, omdat ze activiteiten vormen waarvan mag worden verwacht dat een modern ziekenhuis ze verricht bovenop de medische en sociale diensten, en/of (2) zijn daarmee intrinsiek verbonden omdat ze gebruikmaken van de infrastructuur van de ziekenhuizen (bv. hun gebouwen en terreinen). Op basis van het beperkte aandeel van de ondersteunende activiteiten in de totale inkomsten van de IRIS-ziekenhuizen (gemiddeld minder dan 2 %), is ten genoegen van de Commissie aangetoond dat alle ondersteunende activiteiten erg beperkt qua omvang blijven Toepasselijkheid van het DAEB-besluit van 2012 (156) De Commissie is voorts van oordeel dat de overheidsfinanciering voor de DAEB die aan de IRIS-ziekenhuizen is toegekend, binnen het materiële toepassingsgebied van het DAEB-besluit van 2012 valt, zoals dat in artikel 2 daarvan is omschreven. Volgens artikel 2, lid 1, onder b) en c), van het DAEB-besluit van 2012, is dit besluit van toepassing op staatssteun in de vorm van DAEB-compensatie voor ziekenhuizen die medische zorg bieden (daaronder begrepen rechtstreeks daarmee verband houdende ondersteunende activiteiten zoals, maar niet beperkt tot, onderzoek) en 176 France/Gruppo Antichi Ormeggiatori del porto di Genova e.a., C-266/96, ECLI:EU:C:1998:306, punt 45. Arrest van het Gerecht van 12 februari 2008, BUPA e.a./commissie, T-289/03, ECLI:EU:T:2008:29, punten en 172, en arrest van het Gerecht van 15 juni 2005, Olsen /Commissie, T-17/02, ECLI:EU:T:2005:218, punt 216. NL 55 NL

56 ondernemingen die DAEB's verrichten waarmee wordt voldaan aan sociale behoeften wat betreft onder meer gezondheidszorg en sociale inclusie van kwetsbare groepen. Omdat de door de overheid gefinancierde DAEB's en ondersteunende activiteiten die door de IRIS-ziekenhuizen worden verricht, allemaal binnen die categorieën van activiteiten kunnen vallen, stelt de Commissie vast dat het mechanisme voor de compensatie van tekorten dat in de onderhavige zaak wordt onderzocht, binnen het materiële toepassingsgebied van het DAEB-besluit van 2012 valt. Bijgevolg komen de kosten die voortvloeien uit de totaliteit van de activiteiten van de IRISziekenhuizen (DAEB's en ondersteunende activiteiten) in aanmerking om te worden gedekt door compensatie die overeenkomstig het DAEB-besluit van 2012 wordt toegekend Het toewijzingsbesluit (157) De eerste belangrijke voorwaarde voor verenigbaarheid die in het DAEB-besluit van 2012 is neergelegd, is dat de betrokken onderneming met het beheer van de DAEB moet zijn belast door middel van één of meer besluiten, waarvan de vorm door elke lidstaat kan worden bepaald 177. Een dergelijk besluit of dergelijke besluiten moeten duidelijk het volgende specificeren: de inhoud en de duur van de openbaredienstverplichtingen 178 ; de betrokken onderneming en, in voorkomend geval, het betrokken grondgebied 179 ; de aard van alle uitsluitende of bijzondere rechten die de onderneming door het toewijzende overheidsorgaan zijn verleend 180 ; een beschrijving van het compensatiemechanisme en de parameters voor berekening, monitoring en herziening van de compensatie 181 ; de regelingen om eventuele overcompensatie te vermijden en terug te vorderen 182. (158) Daarnaast wordt in het DAEB-besluit van 2012 vereist dat het toewijzingsbesluit een verwijzing naar dat Besluit bevat Inhoud en belasting van de aan de IRIS-ziekenhuizen opgelegde openbaredienstverplichtingen (159) In zijn arrest tot nietigverklaring van 7 november 2012 heeft het Gerecht de inleidende vaststelling gedaan dat "wanneer aan met een zelfde openbare dienst belaste openbare en particuliere entiteiten verschillende eisen worden gesteld - wat een verschillende hoogte van de kosten en van de compensatie impliceert - deze verschillen duidelijk blijken uit de respectieve opdrachten van deze entiteiten, met name om te kunnen nagaan of de subsidie verenigbaar is met het beginsel van gelijke behandeling. Staatssteun die wegens enkele van haar modaliteiten indruist tegen de algemene beginselen van het recht van de Unie, zoals het beginsel van gelijke Artikel 4 van het DAEB-besluit van Artikel 4, onder a), van het DAEB-besluit van Artikel 4, onder b), van het DAEB-besluit van Artikel 4, onder c), van het DAEB-besluit van Artikel 4, onder d), van het DAEB-besluit van Artikel 4, onder e), van het DAEB-besluit van Artikel 4, onder f), van het DAEB-besluit van NL 56 NL

57 behandeling, kan door de Commissie immers niet verenigbaar met de interne markt worden verklaard (arrest Hof van 15 april 2008, Nuova Agricast, C-390/06, Jurispr. blz. I-2577, punt 51)". 184 (160) In punt 66 van het arrest-nuova Agricast 185 is het volgende verduidelijkt: "Het beginsel van gelijke behandeling vereist dat, behoudens objectieve rechtvaardiging, vergelijkbare situaties niet verschillend en verschillende situaties niet gelijk worden behandeld (zie met name arrest van 26 oktober 2006, Koninklijke Coöperatie Cosun, C-248/04, Jurispr. blz. I-10211, punt 72 en aldaar aangehaalde rechtspraak)." (161) De Commissie merkt echter op dat in het DAEB-besluit van 2012 het discriminatieverbod niet als verenigbaarheidscriterium is vermeld. De Commissie zal niettemin beoordelen of de openbare IRIS-ziekenhuizen en de Brusselse particuliere ziekenhuizen zich al dan niet in een juridisch en feitelijk vergelijkbare of verschillende situatie bevinden. In dit verband zal de Commissie bij de beschrijving van de openbaredienstverplichtingen waarmee de IRIS-ziekenhuizen zijn belast, aangeven of de Brusselse particuliere ziekenhuizen al dan niet met een vergelijkbare verplichting zijn belast. (162) Zoals hierboven uitgelegd (zie punt 2.3), zijn de IRIS-ziekenhuizen onderworpen aan een regelgevingskader dat bestaat uit de OCMW-wet (op basis waarvan de IRISziekenhuizen zijn opgericht), de GWZ, de statuten van de plaatselijke ziekenhuisverenigingen en de door de koepelvereniging IRIS vastgestelde strategische plannen. Omdat de overheidsinstanties (d.w.z. de gemeenten en de OCMW's) meerderheidszeggenschap hebben over de in hoofdstuk XII van de OCMW-wet bedoelde lokale verenigingen en de koepelvereniging IRIS, zijn zowel de statuten als de strategische plannen bindend voor de IRIS-ziekenhuizen en kunnen die worden aangemerkt als geldige toewijzingsbesluiten, waarvan de inhoud hieronder zal worden toegelicht (zie overwegingen (164), (170) e.v.). In dit verband moet ook erop worden gewezen dat de overheidsinstanties rechtstreeks kunnen toezien op de dagelijkse werking van de IRIS-ziekenhuizen en verdere instructies kunnen geven wanneer nodig. (163) Er is ook opgemerkt (zie overweging (24)) dat de IRIS-ziekenhuizen aanvankelijk rechtstreeks werden beheerd en gecontroleerd door de OCMW s welke die ziekenhuizen hadden opgericht om hen te helpen hun verplichting van maatschappelijke dienstverlening overeenkomstig de OCMW-wet te vervullen. Om het voortbestaan en de levensvatbaarheid van de Brusselse openbare ziekenhuizen te garanderen (zie overweging (24)), was een herstructurering nodig, wat heeft geleid tot de oprichting van de IRIS-ziekenhuizen (die de vorm aannamen van plaatselijke OCMW-verenigingen bedoeld in hoofdstuk XII met financiële en juridische onafhankelijkheid). Die herstructurering wijzigde echter niet het fundamentele doel van de Brusselse openbare IRIS-ziekenhuizen 186, namelijk medische en Arrest van het Gerecht van 7 november 2012, CBI/Commissie, T-137/10, ECLI:EU:T:2012:584, punt 95. Arrest van het Hof van Justitie van 15 april 2008, Nuova Agricast, C-390/06, ECLI:EU:C:2008:224. Zie overweging (25) en meer bepaald de vermelding in het samenwerkingsakkoord van 19 mei 1994 van de noodzaak "waarborgen [te] bieden voor het behoud van [ ] de specifieke kenmerken van de openbare ziekenhuizen" (vet toegevoegd). Zie ook het strategisch plan van IRIS, met name de vermelding in het deel "Structurerende krachtlijnen" (blz. 3): "om de geneeskunde te blijven beoefenen met absolute uitsluiting van commerciële overwegingen", en in het deel "Contributieve doelstellingen" (blz. 54): "De openbare ziekenhuizen [d.w.z. de IRIS-ziekenhuizen] hebben als taak een NL 57 NL

58 sociaalmedische zorg bieden en zodoende bijdragen aan de verplichting van maatschappelijke dienstverlening van de OCMW's die hen hebben opgericht. (164) De medische zorg die door de IRIS-ziekenhuizen wordt geboden, krijgt ook vorm door de GWZ, die het rechtskader is voor de organisatie van de Belgische ziekenhuissector in zijn geheel. Op basis daarvan zijn alle Belgische ziekenhuizen, ongeacht of zij openbaar of particulier zijn, met inbegrip van de IRIS-ziekenhuizen, door de GWZ belast met een basisziekenhuisopdracht. In artikel 2 GWZ is met name bepaald welke instellingen als ziekenhuizen kunnen worden beschouwd, terwijl in de artikelen 68 tot en met 76 sexies GWZ de voorwaarden zijn neergelegd voor de erkenning van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten (die voorwaarden worden nader toegelicht in uitvoeringsbepalingen waarin de kwaliteitsvoorwaarden, personeelsvereisten e.d. zijn neergelegd). De artikelen 23 tot en met 45 GWZ omvatten de vereisten met betrekking tot het ziekenhuisprogrammatiemechanisme, waardoor plafonds worden vastgesteld voor het aantal ziekenhuisbedden, ziekendiensten en bepaalde medische uitrusting (zoals scanners) dat in gebruik mag worden genomen en mag worden geëxploiteerd. Alleen erkende ziekenhuisdiensten die aan de programmatiecriteria voldoen, komen voor overheidsfinanciering in aanmerking. Zoals aangegeven in het inleidingsbesluit 187 en bevestigd door het gebrek aan opmerkingen van derden dienaangaande, waren en zijn er geen twijfels met betrekking tot de duidelijkheid van de basisziekenhuisopdracht zoals die in de GWZ is omschreven. Het is ook duidelijk dat de IRIS-ziekenhuizen aan die vereisten voldoen, omdat zij alle nodige erkenningen hebben en hun werking op grond van het programmatiemechanisme is goedgekeurd. (165) Naast die basisziekenhuisopdracht waarmee alle Belgische openbare en particuliere ziekenhuizen zijn belast, wordt in de beschikking van de Commissie van 28 oktober 2009 (zie punt 4.1 hierboven), het arrest houdende nietigverklaring van het Gerecht van 7 november 2012 (zie punt 4.2 hierboven) en het inleidingsbesluit van de Commissie van 1 oktober 2014 (zie punt 4.3) verwezen naar drie aanvullende (of specifieke) DAEB's waarmee alleen en uitsluitend de IRIS-ziekenhuizen zijn belast en die in wezen betrekking hebben op (1) universele zorg, (2) de verplichting zorg te verstrekken op verschillende ziekenhuissites, en (3) aanvullende sociale diensten. Dit hoeft echter niet te betekenen dat de basisziekenhuisopdracht en de aanvullende DAEB's noodzakelijkerwijs apart van elkaar moeten worden beoordeeld. In dit verband is in punt 23 van het inleidingsbesluit vermeld dat de Belgische autoriteiten hebben aangevoerd dat de basisziekenhuisopdracht deel is van, of complementair is met, een ruimere DAEB, namelijk de in de OCMW-wet neergelegde verplichting om maatschappelijke dienstverlening te verstrekken (166) Tegen die achtergrond is de Commissie van oordeel dat de basisziekenhuisopdracht waarmee alle ziekenhuizen op grond van de GWZ zijn belast, en de drie aanvullende DAEB-verplichtingen waarmee alleen de IRIS-ziekenhuizen zijn belast 188, de facto samen één "DAEB van sociale gezondheidszorg" vormen, die specifiek is voor de IRIS-ziekenhuizen en die alleen door hen wordt verricht. De Commissie is van mening dat, wanneer wordt gekeken naar de werkelijkheid van alle DAEBsociale geneeskunde te verstrekken. Dit houdt in dat ze moeten voldoen aan sociale basisvoorwaarden" (vet toegevoegd). Zie punt 87 van het inleidingsbesluit. Voor nadere informatie over de toewijzingsbesluiten voor die drie verplichtingen, zie overwegingen (170) e.v. NL 58 NL

59 verplichtingen waarmee de IRIS-ziekenhuizen zijn belast en op basis van haar analyse van de inhoud en de kenmerken van al die verplichtingen, het niet passend zou zijn om de drie aanvullende DAEB-verplichtingen die op gemeentelijk niveau zijn toegewezen apart te beoordelen van de basisziekenhuisopdracht die op grond van de GWZ is toegewezen. De aanvullende DAEB-verplichtingen zijn immers enerzijds geworteld in en gebouwd op de basisziekenhuisopdracht van de IRISziekenhuizen op grond van de GWZ, en gaan anderzijds veel verder dan die basisopdracht, omdat de IRIS-ziekenhuizen op grond daarvan (1) iedereen een ruim scala van gezondheidszorgdiensten moeten aanbieden, ongeacht of de patiënten daarvoor kunnen betalen (universele zorg, zie overwegingen (170)-(190)), (2) ziekenhuizen op meerdere sites moeten hebben (nabije zorg, zie overwegingen (191)- (204)), en (3) bijzondere aandacht moeten besteden aan de sociale behoeften van de patiënten (via aanvullende sociale diensten, zie overwegingen (205)-(214)). Ten opzichte van de basisziekenhuisopdracht die op grond van de GWZ is toegewezen (zie overweging (164)), kunnen de drie aanvullende verplichtingen niet als op zichzelf staande activiteiten worden beschouwd, wat duidelijk blijkt uit het feit dat die verplichtingen nooit zouden zijn toegewezen zonder de fundamentele verplichting op grond van de GWZ om de basisziekenhuisopdracht te vervullen. Ten slotte wordt die benadering tot op zekere hoogte ook door klaagsters bevestigd wanneer zij aanvoeren (zie overweging (71)) dat de aanvullende sociale diensten niet kunnen worden gescheiden van een ruimere gezondheidszorgdienst. (167) Met betrekking tot de benadering die hierboven is ontwikkeld (zie overwegingen (162)-(166)) wenst de Commissie de volgende drie punten te benadrukken. Om te beginnen bestaat de DAEB van sociale gezondheidszorg die door de IRISziekenhuizen wordt verricht uit niet meer dan de basisziekenhuisopdracht waarmee zij zijn belast (zie overweging (164)) en de drie aanvullende DAEB-verplichtingen waarmee zij zijn belast (zie overwegingen (170) e.v.). Ten tweede zal hieronder worden aangetoond dat de IRIS-ziekenhuizen en de Brusselse particuliere ziekenhuizen zich niet in een vergelijkbare situatie bevinden daar alleen de IRISziekenhuizen met de drie aanvullende DAEB-verplichtingen zijn belast (zie overwegingen (170) e.v.) en dus alleen de IRIS-ziekenhuizen de hierboven omschreven DAEB van sociale gezondheidszorg verrichten (zie overwegingen (166)-(167)). Ten derde zijn de IRIS-ziekenhuizen ook onderworpen aan beperkingen die een invloed hebben op het verrichten van de DAEB van sociale gezondheidszorg, namelijk de omstandigheid dat zij openbare ziekenhuizen zijn (zie overweging (42)) en de omstandigheid dat de continuïteit (zie overwegingen (91) en (168)) van het verrichten van deze DAEB verzekerd moet zijn. Figuur 2 hieronder illustreert die twee punten. NL 59 NL

60 Figuur 2: Verplichtingen, beperkingen en mechanismen van overheidsfinanciering die op de openbare IRIS-ziekenhuizen respectievelijk de particuliere ziekenhuizen van toepassing zijn (168) Omdat de drie aanvullende DAEB-verplichtingen verder gaan dan de minimumvereisten die voor alle ziekenhuizen gelden (openbare of particuliere in België), brengen ze kosten met zich mee die niet of slechts gedeeltelijk door het budget van financiële middelen (zie punt 2.5.1) en het socialezekerheidsstelsel worden gedekt. In combinatie met de hogere kosten die uit hun openbare status voortvloeien (ambtenaren, tweetaligheid, enz., zie ook overweging (42)), verklaart dit waarom de IRIS-ziekenhuizen voor de meeste jaren in de periode tekorten hebben opgelopen. Alles samen belopen de boekhoudkundige tekorten van de IRIS-ziekenhuizen over de periode ongeveer 250 miljoen EUR (zie overweging (234)). De respectieve Brusselse OCMW's en gemeenten willen en moeten 189 de continuïteit van hun IRIS-ziekenhuizen garanderen om ervoor te zorgen dat de DAEB van sociale gezondheidszorg wordt verricht en de verplichting van maatschappelijke dienstverlening van de OCMW's wordt nagekomen (zie ook punt 2.2). Dit is de reden waarom zij een volledige dekking van de tekorten geven, die de residuele kosten van de DAEB van sociale gezondheidszorg (bestaande uit de basisziekenhuisopdracht en de drie aanvullende DAEB-verplichtingen) compenseert 190, waardoor de continuïteit van de IRIS-ziekenhuizen verzekerd is (zie overweging (91)). Daardoor maakt de compensatie van de tekorten geen onderscheid tussen de afzonderlijke DAEB-verplichtingen. Tegen die achtergrond is het passend dat de hieronder beschreven controles op overcompensatie (zie de tabellen 9 tot en met 13 in punt hieronder) worden verricht op een totale grondslag (d.w.z. voor de verschillende DAEB's samen). (169) Zoals uitgelegd in de overwegingen (165)-(167), is de Commissie tot de conclusie gekomen dat de aanvullende verplichtingen van de IRIS-ziekenhuizen samen met hun basisziekenhuisopdracht de facto moeten worden beschouwd als één enkele Zoals hierboven uitgelegd (zie overwegingen (83) en (91)), kunnen overeenkomstig de rechtspraak van de Belgische Raad van State de overheidsinstanties de IRIS-ziekenhuizen niet sluiten noch aan een particuliere eigenaar overdragen, zolang de medische en sociale behoeften waarvoor de IRISziekenhuizen werden opgericht, bestaan. De kosten van de openbare status van de IRIS-ziekenhuizen worden weerspiegeld in de kosten van de basisziekenhuisopdracht en de aanvullende DAEB-verplichtingen en kunnen dus bijdragen aan de tekorten van die activiteiten. NL 60 NL

61 DAEB van sociale gezondheidszorg. De basisziekenhuisopdracht is hierboven omschreven (zie overweging (164)) en de precieze inhoud van elk van de aanvullende DAEB-verplichtingen wordt in de rest van dit punt omschreven. Voorts wordt toegelicht hoe die aanvullende DAEB-verplichtingen aan elkaar gekoppeld zijn en hoe ze bijdragen tot de DAEB van sociale gezondheidszorg. I.) Verplichting alle patiënten te behandelen in alle omstandigheden, ongeacht of zij kunnen betalen (universelezorgverplichting) (170) Volgens de Belgische autoriteiten hebben de IRIS-ziekenhuizen de verplichting alle patiënten te behandelen, zelfs als die niet kunnen betalen en/of niet verzekerd zijn, in alle omstandigheden, waaronder in situaties waarin patiënten geen dringende medische zorg nodig hebben. Klaagsters betwijfelen dat een dergelijke verplichting voor de IRIS-ziekenhuizen geldt, en voeren aan dat de Brusselse particuliere ziekenhuizen geen patiënten kunnen weigeren en in feite een groot aantal "sociale patiënten" behandelen. Ter staving van hun argumenten voeren de klaagsters aan dat de GWZ alle ziekenhuizen met dezelfde ziekenhuisopdracht belast en verwijzen zij ook, zoals verklaard in punt 150 van het arrest houdende nietigverklaring van 7 november 2012, naar het algemene discriminatieverbod dat hun zou beletten hun patiënten uit te kiezen op basis van de ideologische, filosofische of godsdienstige overtuiging of de behoeftigheid van de patiënt. Volgens hen hebben de openbare en de particuliere ziekenhuizen dezelfde verplichting om patiënten zowel in spoedgevallen als na spoedeisende omstandigheden te behandelen. (171) Om te beginnen merkt de Commissie op dat de GWZ geen enkele bewoording bevat die kan worden uitgelegd als een verplichting voor ziekenhuizen (openbare of particuliere) om patiënten in alle omstandigheden te behandelen, ongeacht of zij kunnen betalen. In het Belgische recht bestaat echter wel een algemene verplichting om hulp te bieden aan personen die in gevaar verkeren. Zoals door de Belgische autoriteiten is aangevoerd, geldt die in artikel 422 ter van het Belgische Strafwetboek neergelegde verplichting in spoedeisende situaties en in het bijzonder in levensbedreigende medische spoedgevallen. Ziekenhuizen zijn dus verplicht hulp te bieden in medische spoedgevallen, volgens hun organisatie en beschikbare deskundigheid. Die verplichting geldt zowel voor openbare als voor particuliere ziekenhuizen, zoals overigens voor iedereen, op grond van hun plicht om hulp te bieden aan mensen die in gevaar verkeren. Het lijdt dus geen twijfel dat de Brusselse openbare en particuliere ziekenhuizen verplicht zijn patiënten te behandelen in spoedgevallen, ongeacht of die kunnen betalen. In dezelfde geest staat de code van geneeskundige plichtenleer, die voor artsen geldt, artsen uitdrukkelijk toe patiënten te weigeren, maar niet in spoedgevallen 191. (172) Ten tweede verwijst de klager naar een vonnis van de Rechtbank van eerste aanleg van Brussel 192 om te rechtvaardigen dat er geen verschil bestaat tussen openbare en particuliere ziekenhuizen wat de behandeling van "sociale patiënten" betreft, hetzij in een spoedgeval, hetzij na een spoedeisende situatie. Dat vonnis betreft een zeer specifieke zaak van dringende medische hulp die de OCMW's moeten verlenen op grond van artikel 57 2 OCMW-wet. De Rechtbank van eerste aanleg van Brussel merkte op dat de dringende medische hulp in feite nooit door het OCMW zelf wordt Zie met name artikel 28 van de code van geneeskundige plichtenleer, voorbereid door de Nationale Raad van de Orde der artsen (versie van 27 juli 2015). Zie voetnoot 119. NL 61 NL

62 verleend, maar door gespecialiseerde medische diensten, en dat niets kan rechtvaardigen dat een onderscheid wordt gemaakt naargelang die dienst openbaar of particulier is. De Commissie merkt niettemin op dat de verplichting dringende medische hulp te verlenen voor de OCMW's geldt en niet voor de ziekenhuizen die de zorg verlenen. In die zaak ging het om een migrant zonder papieren die dringend in een Brussels particulier psychiatrisch ziekenhuis was opgenomen, waarna dat ziekenhuis, gelet op de kennelijke staat van behoeftigheid van de migrant, het OCMW om betaling van die dringende medische hulp vroeg. De Brusselse rechtbank oordeelde dat als een OCMW de dringende medische hulp niet in een door hem beheerd ziekenhuis verleent, het de kosten moet betalen van de zorg die door een privaat ziekenhuis zijn verleend wanneer de hulpdiensten vanwege de spoedeisendheid hadden beslist om de patiënt naar een particulier ziekenhuis te brengen. Dit vonnis heeft duidelijk betrekking op een uitzonderlijke situatie die afwijkt van het normale kader voor maatschappelijke dienstverlening waarin het OCMW een beroep doet op zijn eigen (openbare) ziekenhuizen. In die zaak vond de afwijking haar oorsprong in de omstandigheid dat de psychiatrische zorg die de betrokkene specifiek nodig had, niet door de openbare IRIS-ziekenhuizen wordt verleend. De Brusselse rechtbank verklaarde voorts het volgende: "Si l'aide est le plus souvent dispensée dans un établissement dépendant du cpas concerné ou avec lequel il a conclu une convention, il peut arriver que l'hospitalisation se fasse dans un autre établissement, en raison de l'urgence résultant de la situation de la personne à hospitaliser." (eigen vertaling Commissie: De hulp wordt het vaakst geboden in een instelling die van het betrokken OCMW afhangt of waarmee dat OCMW een overeenkomst heeft gesloten, maar het kan gebeuren dat de ziekenhuisopname in een andere instelling gebeurt, omdat de persoon die in het ziekenhuis moet worden opgenomen, in een spoedeisende situatie verkeert) De Brusselse rechtbank merkte ook op dat als het betrokken OCMW (in die zaak het OCMW van Ukkel) zijn eigen psychiatrische ziekenhuis had opgericht of met een dergelijk ziekenhuis een overeenkomst had gesloten, het betrokken particuliere ziekenhuis geen zorg had hoeven te verlenen aan de betrokken migrant zonder papieren, maar in plaats daarvan had kunnen vragen dat hij naar dat ziekenhuis werd overgebracht. Omdat dit niet het geval was, was er geen alternatief voorhanden en werd het OCMW daarom veroordeeld om het particuliere ziekenhuis te betalen voor de zorg die het aan de patiënt had verleend. Bijgevolg kan uit het door de klaagsters aangevoerde vonnis van de Brusselse rechtbank enkel worden geconcludeerd dat vanwege de spoedeisendheid particuliere ziekenhuizen in sommige gevallen ook dringende medische hulp aan migranten zonder papieren kunnen verlenen en dat de OCMW's die op die specifieke wijze hun verplichting tot verlening van dringende medische hulp nakomen, die particuliere ziekenhuizen moeten betalen. De omstandigheid dat in een beperkt aantal gevallen 193 dringende medische hulp door de Brusselse particuliere ziekenhuizen kan worden verleend, kan dus niet worden uitgelegd als een algemene verplichting voor die ziekenhuizen om alle patiënten te behandelen, ongeacht of die kunnen betalen. 193 Uit de door de Belgische autoriteiten verstrekte cijfers blijkt dat in meer dan 85 % van de gevallen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest dringende medische hulp door de IRIS-ziekenhuizen wordt verleend. Dit cijfer moet worden afgezet tegen de omstandigheid dat de IRIS-ziekenhuizen slechts ongeveer 35 % van het aantal ziekenhuisbedden in het Gewest exploiteren (zie ook voetnoot 3). De overige gevallen worden door andere zorgverleners behandeld, waaronder huisartsen en particuliere ziekenhuizen. Dit kan onder meer gaan om psychiatrische zorg zoals in de in overweging (172) beschreven zaak, omdat dit soort zorg niet door de IRIS-ziekenhuizen wordt verleend. NL 62 NL

63 (173) Ten derde is het met betrekking tot het discriminatieverbod (dat door klaagsters wordt vermeld, zie overweging (170)) duidelijk dat geen enkel ziekenhuis in België mag discrimineren op basis van het vermogen van de patiënt (en dus op basis van de loutere omstandigheid dat hij arm of rijk is) noch op basis van enig ander persoonlijk criterium (bv. godsdienst of etnische achtergrond). In een niet-spoedeisende situatie kan het discriminatieverbod ziekenhuizen echter niet dwingen om gratis zorg te verlenen wanneer duidelijk te verwachten valt dat een patiënt niet zal kunnen betalen. Als die voorwaarden zijn vervuld in een niet-spoedeisende situatie is er voor ziekenhuizen een objectieve rechtvaardiging om een onderscheid te maken door die patiënten te weigeren 194. Zoals hierboven reeds aangehaald (zie overweging (171)), is het Belgische artsen in hun code van geneeskundige plichtenleer uitdrukkelijk toegestaan patiënten te weigeren in niet-spoedeisende situaties. Uit een onderzoek van schuldbemiddelaars 195 blijkt voorts dat artsen en ziekenhuizen soms patiënten weigeren die het in het verleden moeilijk hadden om voor een behandeling te betalen. In dit verband moet erop worden gewezen dat ziekenhuizen niet per se botweg patiënten weigeren maar hun om betaling van een voorschot vragen, wat afschrikkend kan werken voor wie arm is. Er zijn ook aanwijzingen dat particuliere ziekenhuizen patiënten voor hun behandeling soms doorverwijzen naar een OCMWziekenhuis 196. Om die redenen werd in 2013 in de Belgische Senaat een wet voorgesteld (maar niet aangenomen) waardoor het onmogelijk zou worden om patiënten gezondheidszorg te weigeren wegens hun financiële moeilijkheden en waardoor zou worden verboden dat om betaling van een voorschot wordt gevraagd 197. Bijgevolg kan het discriminatieverbod niet worden aangevoerd om te stellen dat alle Belgische ziekenhuizen (openbare en particuliere) zijn belast met een verplichting alle patiënten in alle omstandigheden (d.w.z. buiten spoedgevallen) te behandelen, zelfs als patiënten niet voor de behandeling kunnen betalen. (174) Uit het bovenstaande concludeert de Commissie dat er een onderscheid moet worden gemaakt tussen spoedgevallen en niet-spoedeisende situaties. In spoedgevallen zijn openbare en particuliere ziekenhuizen op dezelfde wijze onderworpen aan de algemene verplichting (op grond van het Belgische Strafwetboek) om patiënten te behandelen die dringende medische hulp nodig hebben. Er is echter geen rechtsgrondslag die de particuliere ziekenhuizen verplicht patiënten ook in nietspoedeisende situaties te behandelen, ongeacht of die patiënten kunnen betalen, of hen met die opdracht belast. Noch de GWZ, noch het Strafwetboek bevat immers een dergelijke verplichting en het discriminatieverbod kan evenmin worden geacht die verplichting op te leggen. Ten slotte geldt de verplichting dringende medische hulp te bieden aan migranten zonder papieren voor de OCMW's, niet voor de ziekenhuizen die dergelijke zorg verlenen Een soortgelijke rechtvaardiging zou kunnen worden aangevoerd tegen bv. een postexploitant die de universele postdienst verricht. Die exploitant is belast met een DAEB maar kan niet worden verplicht gratis brieven te vervoeren als de klant niet kan of niet zal betalen voor die dienst. Zie de studie van 2008 van Verbruikersateljee met de titel "Is uw portemonnee ook ziek? - Een onderzoek naar medische kosten en schulden". Ibid. Vergadering van de Belgische Senaat van 16 juli 2013, wetsvoorstel om de gezondheidszorg toegankelijker te maken, ingediend door mevrouw Leona Detiège e.a. Het voorstel verviel door de federale verkiezingen van NL 63 NL

64 De universelezorgverplichting die voor de IRIS-ziekenhuizen geldt (175) Anders dan de particuliere ziekenhuizen zijn de IRIS-ziekenhuizen echter verplicht 198 alle patiënten in alle omstandigheden te behandelen, ook in nietspoedeisende situaties, ongeacht of de patiënt kan betalen en ongeacht zijn verzekeringstoestand, op grond van de specifieke regels die alleen voor de IRISziekenhuizen gelden, namelijk hun statuten en de strategische plannen van IRIS, die hieronder worden toegelicht. Zoals hierboven uitgelegd (zie overweging (24)), zijn de IRIS-ziekenhuizen opgericht door de OCMW's zodat zij hun taak van maatschappelijke dienstverlening kunnen uitvoeren voor iedereen die dat nodig heeft. De OCMW's zijn verplicht tot die dienstverlening (met inbegrip van medische en sociaalmedische zorg) voor alle personen en gezinnen die dat nodig hebben 199. De OCMW's verrichten hun diensten gratis en zijn in het bijzonder opgericht om de armen en behoeftigen te helpen. In dat verband is in artikel 5 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen het volgende bepaald: "(1) Onverminderd de bevoegdheden van de koepelvereniging IRIS en de bevoegdheden van IRIS-aankopen [afdeling aanbestedingen] en van elk ander orgaan dat de koepelvereniging IRIS zou kunnen oprichten overeenkomstig artikel 135 undecies van de organieke wet van 8 juli 1976 betreffende de openbare centra voor maatschappelijk welzijn en met inachtneming van de wettelijke en reglementaire bepalingen, beschikt de vereniging over de ruimste bevoegdheden in de uitoefening van haar ziekenhuisopdracht. In de uitoefening van deze opdracht streeft de vereniging ernaar enerzijds een kwaliteitsgeneeskunde aan de beste prijs aan te bieden aan elke persoon ongeacht zijn inkomsten, verzekeringstoestand, afkomst en filosofische overtuiging, en anderzijds het duurzaam financieel evenwicht van de vereniging te bereiken." 200 (176) Evenzo wordt in de inleiding van het strategisch plan van IRIS het volgende vermeld: "Het openbaar ziekenhuis van de IRIS-structuur moet in het kader van zijn sociale taak op ieder ogenblik het dienstengamma verzorgen dat iedereen in algemeen aanvaardbare financiële omstandigheden een kwalitatief hoogstaande verzorging kan waarborgen en openstaan voor elke mogelijke In de praktijk zijn de ziekenhuizen verantwoordelijk voor de opname van patiënten (zowel voor consultaties als voor ziekenhuisopnamen), voor de facturering en voor de follow-up in geval van nietbetaling. De meerderheid van de artsen in het UMC Sint-Pieter, het UMC Brugmann, het UKZKF en het Jules Bordet Instituut ontvangt een salaris, terwijl de overige artsen worden betaald op basis van de facturen voor de door hen verleende behandelingen, ongeacht of de patiënt betaalt. Geen van de artsen in die ziekenhuizen heeft dan ook een reden om patiënten die niet kunnen betalen te weigeren. De artsen die voor de IZZ werken, moeten dezelfde algemene regels van het ziekenhuis volgen tijdens ten minste 80 % van hun tijd, terwijl zij ervoor kunnen kiezen om een private praktijk te hebben voor ten hoogste 20 % van de tijd. Tijdens de 80 % moeten de artsen de RIZIV-tarieven toepassen en werken volgens het beginsel dat alle patiënten moeten worden behandeld overeenkomstig de verplichting van de IRISziekenhuizen. Op die manier garanderen de IZZ dat alle patiënten worden behandeld, ongeacht of die kunnen betalen. Artikel 57 2 OCMW-wet beperkt de taak van het OCMW in twee specifieke omstandigheden: voor vreemdelingen die illegaal in België verblijven (d.w.z. migranten zonder papieren) en voor kinderen van dergelijke vreemdelingen. Vet toegevoegd. NL 64 NL

65 patiënt, ongeacht diens inkomen, verzekerbaarheidsvoorwaarden, herkomst of levensbeschouwelijke overtuiging." 201 (177) Die inleiding gaat voort als volgt: "De hoofddoelstelling van het IRIS-plan is het behoud te Brussel van een versterkt netwerk van openbare ziekenhuizen dat voor iedereen toegankelijk is, ongeacht inkomsten, verzekerbaarheidsvoorwaarden, afkomst of levensbeschouwelijke overtuiging." 202 (178) In een ander deel van dit plan wordt opgemerkt dat het IRIS-handvest van de patiënt het volgende garandeert: "De toegang voor alle patiënten zonder onderscheid van herkomst, inkomen, levensbeschouwelijke of ideologische overtuiging en verzekerbaarheid." 203 (179) Voorts heeft het strategisch plan van IRIS een onderafdeling met de titel "Opneming en behandeling van iedereen die zich in een van de ziekenhuizen van de iris-structuur aandient", waarin het volgende is verklaard: "De openbare ziekenhuizen [d.w.z. de IRIS-ziekenhuizen] hebben als taak een sociale geneeskunde te verstrekken. Dit houdt in dat ze moeten voldoen aan sociale basisvoorwaarden, ook al is deze functie niet steeds erkend in het wetgevend en verordenend arsenaal waaronder de ziekenhuissector valt. De openbare ziekenhuizen hebben als taak onthaal en verzorging te organiseren voor alle patiënten, ongeacht hun herkomst, cultuur, overtuigingen of pathologieën. Door hun openbare karakter zijn zij gehouden aan universaliteit, gelijkheid, continuïteit en verandering. 1. Het universaliteitsbeginsel verplicht tot opvang van alle patiënten, zonder enig onderscheid. Het ziekenhuis moet daarom een geneeskunde beoefenen van de hoogst mogelijke kwaliteit zodat het ieders behoeften kan vervullen. 2. Het gelijkheidsbeginsei is een grondwettelijk recht dat voorschrijft dat iedereen, zonder discriminatie moet worden opgevangen. [ ]" 204 (180) Uit het bovenstaande blijkt duidelijk dat wanneer patiënten in de IRIS-ziekenhuizen worden opgenomen, geen rekening wordt gehouden met hun vermogen om te betalen en hun verzekeringstoestand, zodat de toegang tot gezondheidszorg voor iedereen gegarandeerd is, ook in niet-spoedeisende situaties. Verschillende elementen in het strategisch plan van IRIS tonen ook de sociale aard aan van de ziekenhuiszorg die door de IRIS-ziekenhuizen wordt verleend (bv. "om de geneeskunde te blijven beoefenen met absolute uitsluiting van commerciële overwegingen" 205 ), alsook de sterke wens om kwaliteitszorg aan te bieden aan alle lagen van de Brusselse bevolking, vooral aan de armste bevolkingslagen Deel "Algemene doelstellingen strategisch plan" (blz. 2) (vet toegevoegd). Deel "Algemene doelstellingen strategisch plan" (blz. 2) (vet toegevoegd). Deel "Contributieve doelstellingen" (blz. 52) (vet toegevoegd). Deel "Contributieve doelstellingen" (blz. 54) (vet toegevoegd). Deel "Structurerende krachtlijnen" (blz. 3) (vet toegevoegd). Zie daaromtrent deel "Contributieve doelstellingen" (blz. 74): "onze toegankelijkheid voor alle lagen van de bevolking vergroten, en vooral dan voor de minder begoeden" (vet toegevoegd). NL 65 NL

66 (181) Het strategisch plan van IRIS herhaalt sommige van de basisbeginselen (toegang voor alle patiënten, verhoogde toegankelijkheid voor de armen), onder meer door het citeren van artikel 5 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen 207 (zie ook overweging (175)) en van de hoofddoelstelling van het strategisch plan van IRIS 208 (zie overweging (177)), maar ook door te verwijzen naar het IRIShandvest van de patiënt 209 (zie overweging (178)), en voegt daaraan toe: "In de openbare diensten staan drie basisprincipes centraal: universaliteit, gelijkheid en continuïteit. Overeenkomstig deze principes, en omdat ze een publiek karakter hebben, verbinden de ziekenhuizen van het IRIS-net er zich toe: - alle patiënten te ontvangen, wie ze ook zijn, - alle patiënten te verzorgen, zonder enig onderscheid, - de tenlasteneming van de patiënten te organiseren en alle mogelijke zorg die ze nodig hebben, te garanderen." 210 (182) Op basis van het bovenstaande concludeert de Commissie dat de IRIS-ziekenhuizen verplicht zijn alle patiënten te behandelen, in alle omstandigheden (d.w.z. zowel in spoedgevallen als in niet-spoedeisende situaties), zelfs als die patiënten niet voor hun behandeling kunnen betalen of het voorzienbaar is dat zij niet zullen kunnen betalen, en/of als zij niet verzekerd zijn. Die verplichting is vastgelegd en toegewezen aan de IRIS-ziekenhuizen in de bovengenoemde statuten van de IRIS-ziekenhuizen en de strategische plannen van IRIS die voor de IRIS-ziekenhuizen bindend zijn, en die hun grondslag vinden in de in de OCMW-wet neergelegde verplichting maatschappelijke dienstverlening te verstrekken (een verplichting die door de OCMW's aan de IRIS-ziekenhuizen is gedelegeerd via die statuten en strategische plannen). Praktische weerslag van de universelezorgverplichting van de IRISziekenhuizen (183) De Commissie merkt ook op dat de bovenstaande conclusie, met name dat de IRISziekenhuizen verplicht zijn alle patiënten in alle omstandigheden te behandelen (d.w.z. zowel in spoedgevallen als in niet-spoedeisende situaties) en ongeacht of de patiënt kan betalen, terwijl de particuliere ziekenhuizen slechts in spoedgevallen (d.w.z. wanneer zorg onmiddellijk nodig is voor een levensbedreigende aandoening) verplicht zijn alle patiënten te behandelen, bovendien is weerspiegeld in de verschillende profielen van de patiënten die in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest door de IRIS-ziekenhuizen en de particuliere ziekenhuizen worden behandeld, en in hun respectieve prijsbeleid. (184) Om te beginnen moet worden opgemerkt dat ook in het strategisch plan wordt verwezen naar de lagere inkomsten 211 en hogere kosten 212 voor de behandeling Zie deel "Inleiding" (blz. 7). Zie deel "Inleiding" (blz. 10). Zie deel "Het ziekenhuisproject - Een ziekenhuis gericht op de patiënt" (blz. 79). Zie het deel "De specifieke opdrachten van een openbaar ziekenhuis" (blz. 85)([vet toegevoegd). Zie het deel "Inleiding" (blz. 12), waarin wordt opgemerkt dat de IRIS-ziekenhuizen in verhouding minder patiënten behandelen aan wie het ziekenhuis supplementen in rekening kan brengen (die voor ziekenhuizen een extra bron van inkomsten zijn). NL 66 NL

67 van patiënten die zich in een sociaaleconomische precaire situatie bevinden en die een groot deel van de patiënten van de IRIS-ziekenhuizen vormen. In dit verband moet erop worden gewezen dat de IRIS-ziekenhuizen met hun artsen zijn overeengekomen dat supplementen (zie overweging (46)(c) voor meer achtergrond) niet in rekening kunnen worden gebracht aan OCMW-patiënten en patiënten met een laag inkomen (d.w.z. die recht hebben op een verhoogde RIZIV-terugbetaling). Daarnaast is het percentage opnamen in eenpersoonskamers (d.w.z. de enige kamers waarvoor supplementen in rekening kunnen worden gebracht) veel lager dan het gemiddelde voor het Brussels Hoofdstedelijk Gewest 213. Uit de beschikbare cijfers van een van de ziekenfondsen 214 blijkt ook dat wanneer een supplement door de IRIS-ziekenhuizen in rekening wordt gebracht, het bedrag daarvan ook veel lager is dan het gemiddelde voor het Brussels Hoofdstedelijk Gewest (d.w.z. tussen 25 % en 67% lager). Ter vergelijking: in de betrokken periode brachten sommige particuliere ziekenhuizen hun patiënten gemiddeld 180 % meer in rekening dan de prijzen die door het socialezekerheidsstelsel zijn vastgesteld. (185) De universelezorgverplichting is aan de IRIS-ziekenhuizen toegewezen om ervoor te zorgen dat patiënten die niet kunnen betalen, die geen particuliere verzekering hebben en voor wie er misschien geen enkele (of slechts een gedeeltelijke) terugbetaling door de sociale zekerheid is, de medische zorg krijgen die zij nodig hebben. Een significante subgroep van die patiënten zijn de bovengenoemde migranten zonder papieren, aangezien zij niet door het Belgische socialezekerheidsstelsel zijn gedekt en doorgaans niet zelf voor zorg kunnen betalen. In 85 % van de gevallen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest krijgen die migranten dringende medische hulp van de IRIS-ziekenhuizen (zie overweging (172)), ook al exploiteren die ziekenhuizen slechts 35 % van de ziekenhuisbedden in dat gewest. Een andere veelzeggende indicator is de ranglijst van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid 215 van alle Belgische ziekenhuizen, op basis van het sociaaleconomische profiel van hun patiënten (zie tabel 1 hieronder en overweging (40) hierboven). Die ranglijst weerspiegelt onder meer het aandeel patiënten dat niet kan betalen en niet door de sociale zekerheid is gedekt en waarvoor het OCMW 216 de behandelingskosten kan terugbetalen (zie ook de overwegingen (187)-(188)) 217. Voor de periode en voor België als geheel worden de drie hoogste plaatsen op die ranglijst volledig ingenomen door de IRIS-ziekenhuizen (met het Jules Bordet Zie het deel "Inleiding" (blz. 13), waarin wordt verwezen naar een raming (van 2001) van de aanvullende kosten van het aanvaarden van patiënten met een zwak(ker) sociaaleconomisch profiel. Die kosten zouden ongeveer 10,4 miljoen EUR per jaar bedragen en in stijgende lijn gaan. De uitzondering is het Jules Bordet Instituut, waar het percentage hoger is dan het gemiddelde, wat kan worden verklaard door de ernst van de pathologie (namelijk kanker) die in dit ziekenhuis wordt behandeld. Dit zijn de particuliere organisaties die binnen het Belgische socialezekerheidsstelsel verantwoordelijk zijn voor de vergoeding van medische kosten (met name de wettelijke verzekering voor ziektekosten en invaliditeit). Op basis van die ranglijst wordt de financiering op basis van onderdeel B8 van het budget van financiële middelen toegekend (zie ook overweging (189)). De Programmatorische Overheidsdienst Maatschappelijke Integratie kan dan de OCMW's terugbetalen, mits aan bepaalde voorwaarden is voldaan (zie ook voetnoot 257 voor de toepasselijke rechtsgrondslag). In de ranglijst wordt ook rekening gehouden met het aandeel patiënten dat door de sociale zekerheid is gedekt zijn die een lagere eigen bijdrage aan het ziekenhuis moeten betalen omdat die patiënten in aanmerking komen voor de zogenaamde (1) sociale maximumfactuur of (2) de maximumfactuur voor alleenstaande patiënten met een laag inkomen. NL 67 NL

68 Instituut en het UKZKF als uitzondering vanwege hun gespecialiseerde aard). Anderzijds staan de Brusselse particuliere ziekenhuizen voor dezelfde periode zelfs niet in de top 20, wat erop wijst dat het gemiddelde sociaaleconomische profiel van hun patiënten beduidend beter is dan dat van de patiënten van de IRIS-ziekenhuizen. Ofschoon de voor het opstellen van die ranglijst gebruikte criteria niet alleen patiënten betreffen die niet kunnen betalen of niet zijn verzekerd, stelt de ranglijst verdere vraagtekens bij het argument van klaagsters dat de Brusselse particuliere ziekenhuizen verplicht zijn alle patiënten in alle omstandigheden te behandelen en is zij verder bewijs dat in plaats daarvan alleen de IRIS-ziekenhuizen een dergelijke verplichting hebben. Als een dergelijke verplichting voor de Brusselse particuliere ziekenhuizen zou gelden, zou immers verwacht kunnen worden dat zij op een hogere plaats in de ranglijst staan. Tabel 1: Plaats op de ranglijst van het Federale Overheidsdienst Volksgezondheid op basis van het sociaaleconomische profiel van hun patiënten ( * = IRIS-ziekenhuis, + = Brussels particulier ziekenhuis) UMC Sint-Pieter * UVC Brugmann * Iris Ziekenhuizen Zuid * UKZKF * Geen cijfers 5 Geen cijfers Jules Bordet Instituut * Geen cijfers Kliniek Sint-Anna Sint Remi + Kliniek Sint-Jan Geen cijfers Europa Ziekenhuizen Interregionaal Ziekenhuiscentrum Edith Cavell Geen cijfers Erasmus Ziekenhuis Universitair Ziekenhuis Geen cijfers Geen cijfers Sint-Luc + Universitair Ziekenhuis Geen cijfers Geen cijfers Brussel + (186) De verwijzing van klaagsters naar een publicatie van februari 2004 van de Christelijke Mutualiteit (zie overweging (72)), die alleen betrekking heeft op het jaar 2001 en die zou aantonen dat de particuliere ziekenhuizen meer dan 60 % van de "sociale patiënten" in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest behandelen, moet in perspectief worden geplaatst. De term "sociale patiënten" kan de indruk wekken dat het patiënten betreft die hun behandeling niet kunnen betalen en dus allemaal in NL 68 NL

69 aanmerking zouden komen voor de universelezorgverplichting. Dit is echter niet het geval om de volgende redenen: Eerst en vooral betreft de definitie van "sociale patiënten" in de publicatie 218 alleen personen die door de Belgische sociale zekerheid 219 zijn verzekerd, waardoor die definitie niet de patiënten omvat die niet kunnen betalen en niet door de sociale zekerheid zijn gedekt. Het is echter die laatste groep die het meeste voordeel haalt uit de universelezorgverplichting en die de grootste financiële last voor de IRIS-ziekenhuizen vormt (zie ook overwegingen (187)- (188)). Op basis van de ruime definitie die in de publicatie wordt gehanteerd, zou bijna 20 % (respectievelijk ongeveer 26 %) van de opnamen in particuliere (respectievelijk openbare) ziekenhuizen in Brussel "sociale patiënten" betreffen en zouden de particuliere ziekenhuizen in 2001 bijna 66 % van het totale aantal van die patiënten hebben behandeld. Ten tweede zijn zelfs de "precaire patiënten" 220, die in de publicatie worden omschreven als een subgroep van de "sociale patiënten", door de sociale zekerheid gedekt en is er geen reden om aan te nemen dat zij hun eigen bijdrage niet kunnen betalen. Er zou echter kunnen worden aangevoerd dat het waarschijnlijker is dat dergelijke "precaire patiënten" hun eigen bijdrage niet aan het ziekenhuis kunnen betalen. Uit de publicatie blijkt dat de openbare ziekenhuizen ongeveer 48 % van de "precaire patiënten" behandelen, terwijl de Brusselse particuliere ziekenhuizen 52% behandelen. De openbare ziekenhuizen behandelen echter in verhouding veel meer dergelijke patiënten dan op basis van hun marktaandeel (qua aantal bedden en opnamen) zou worden verwacht. De "precaire patiënten" zouden immers 9,5 % uitmaken van de opnamen in de openbare ziekenhuizen in vergelijking met slechts 4,1 % in de particuliere ziekenhuizen. Ten derde kan de vaststelling dat de Brusselse particuliere ziekenhuizen in % (respectievelijk 66 %) van de "precaire" (respectievelijk "sociale") patiënten zouden hebben behandeld, de conclusie niet wijzigen dat alleen de IRIS-ziekenhuizen een universelezorgverplichting hebben. Bij gebrek aan een wettelijke verplichting voor particuliere ziekenhuizen om alle patiënten te behandelen, ongeacht of die patiënten kunnen betalen en ongeacht hun verzekeringstoestand, is een mogelijke keuze van particuliere ziekenhuizen om in niet-spoedeisende situaties aan "precaire" of "sociale" patiënten zorg te verlenen immers louter vrijwillig en kan die keuze dus op elk ogenblik worden veranderd. Voorts is de meest kwetsbare groep van patiënten, namelijk degenen die niet door de sociale zekerheid of enige andere verzekering gedekt In de publicatie van de Christelijke Mutualiteit worden sociale patiënten omschreven als patiënten die de "sociale franchise" genieten (d.w.z. gepensioneerden die een gewaarborgd inkomen genieten, degenen die in aanmerking komen voor een verhoogde tegemoetkoming of invaliditeitsuitkering, een integratietegemoetkoming, verhoogde kinderbijslag, en de langdurig werklozen). Volgens de Belgische autoriteiten is het begrip "sociale franchise" al in 1993 afgeschaft en in de Belgische wetgeving vervangen door de zogenaamde sociale maximumfactuur. Dit wordt bevestigd door het feit dat de tabellen in die publicatie zijn gebaseerd op gegevens van de "verzekeringsinstellingen", wat verwijst naar de organisaties, zoals de ziekenfondsen, die verantwoordelijk zijn voor de terugbetaling van medische kosten in het kader van de Belgische sociale zekerheid die door het RIZIV wordt beheerd. In de publicatie van de Christelijke Mutualiteit worden deze patiënten omschreven als patiënten die geregistreerd zijn bij het OCMW. NL 69 NL

70 zijn, niet in de statistieken van de publicatie opgenomen. Dit verklaart ook de schijnbare afwijking tussen de cijfers voor 2001 in de publicatie en de ranglijst van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid voor de periode (zie overweging (185)). Terwijl in de ranglijst van die Federale Overheidsdienst rekening wordt gehouden met het aandeel patiënten dat niet door de sociale zekerheid is gedekt, zijn in de statistieken van de publicatie alleen de patiënten opgenomen die door de sociale zekerheid zijn gedekt. Om alle bovenstaande redenen is de Commissie van oordeel dat de publicatie van de Christelijke Mutualiteit met statistieken voor het jaar 2001 niet als bewijs kan worden beschouwd voor het argument dat de IRIS-ziekenhuizen geen universelezorgverplichting zouden hebben of dat de Brusselse particuliere ziekenhuizen een vergelijkbare verplichting zouden hebben. (187) De universelezorgverplichting waarmee de IRIS-ziekenhuizen zijn belast, waarborgt dat patiënten die in extreme financiële moeilijkheden verkeren, politieke vluchtelingen, illegale immigranten enz., in alle omstandigheden worden behandeld. Als die patiënten hun behandeling niet kunnen betalen en geen verzekeringsdekking hebben (noch via de sociale zekerheid noch via een particuliere zorgverzekering), zal het OMCW de kosten van die patiënten slechts betalen mits aan bepaalde voorwaarden is voldaan. Om de regels voor een dergelijke terugbetaling vast te stellen, hebben de IRIS-ziekenhuizen en 17 van de 19 OCMW's van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest zogenaamde multilaterale overeenkomsten inzake het zogenoemde onderstandsdomicilie gesloten. Voor niet-dringende hulp verwijzen de OCMW's personen naar de IRIS-ziekenhuizen en verstrekken zij een schriftelijke verklaring (een zogenaamd requisitorium) dat het OCMW de behandelingskosten ten laste zal nemen. Als patiënten dat requisitorium laat zien, sturen de IRISziekenhuizen de factuur rechtstreeks naar het OCMW. Voor dringende hulp kan die procedure uiteraard niet worden gevolgd. In dat geval hangt de terugbetaling door het OCMW af van (i) een medisch getuigschrift waarin wordt bevestigd dat de persoon dringend moet worden opgenomen of onmiddellijk moet worden behandeld, en (ii) de staat van behoeftigheid van de persoon zoals bevestigd door het OCMW aan de hand van de informatie die het ziekenhuis heeft verzameld om een sociaal onderzoek te voltooien. Het verzamelen van de vereiste informatie is een belangrijke taak voor de sociale diensten van de IRIS-ziekenhuizen (zie ook overwegingen (210)-(211)) 221. (188) Mits aan de bovenvermelde voorwaarden is voldaan (d.w.z. een requisitorium voor niet-dringende zorg, een medisch getuigschrift en een sociaal onderzoek voor dringende zorg), betaalt het OCMW de IRIS-ziekenhuizen de behandelingskosten terug van patiënten die hun behandeling niet kunnen betalen en geen verzekeringsdekking hebben. Dat ontheft de IRIS-ziekenhuizen echter niet van de volledige last van de universelezorgverplichting. Om terugbetaling van het OCMW te verkrijgen, moeten de IRIS-ziekenhuizen immers informatie voor het sociaal onderzoek verzamelen (wat zij in 2012 voor gevallen deden). Dat is een van de redenen waarom de IRIS-ziekenhuizen meer dan dubbel zoveel sociale assistenten tewerkstellen in vergelijking met bv. de universitaire ziekenhuizen (zie overweging 221 In dit verband moet erop worden gewezen dat het de IRIS-ziekenhuizen zijn die de input voor het sociale onderzoek leveren, maar dat het OCMW beslist of een persoon al dan niet in aanmerking komt voor terugbetaling van de behandelingskosten. De overeenkomst inzake het onderstandsdomicilie specificeert in dit verband dat de IRIS-ziekenhuizen in de mate van het mogelijke de eerste bouwstenen voor het sociale onderzoek verzamelen en aan het OCMW overmaken. NL 70 NL

71 (213)). De OCMW's vergoeden de IRIS-ziekenhuizen echter niet voor de kosten die zij bij het verzamelen van informatie voor de sociale onderzoeken hebben gemaakt 222. Voorts hebben de OCMW's langere betalingstermijnen (soms langer dan een jaar) dan de ziekenfondsen en de verzekeringsmaatschappijen (die beide binnen één of twee maanden na ontvangst van de factuur betalen). Daardoor moeten de IRIS-ziekenhuizen die kosten gedurende een langere periode voorfinancieren dan voor "gewone" patiënten. Op 31 december 2010 waren de Brusselse OCMW's de IRIS-ziekenhuizen bijna 35 miljoen EUR verschuldigd (waarvan ongeveer 71 % facturen voor 2010 betrof, 12 % voor 2009 en ongeveer 13 % voor vroegere jaren). De IRIS-ziekenhuizen raamden de kosten van de langere betalingstermijnen aan de hand van een nominaal jaarlijks rentepercentage van 2 % op dat ogenblik op bijna EUR 223. Ten slotte komen niet alle personen die het moeilijk hebben om hun rekening te betalen in aanmerking voor dekking door het OCMW 224. Op grond van hun universelezorgverplichting behandelen de IRIS-ziekenhuizen niettemin patiënten waarvoor zij geen toezegging hebben dat het OCMW de kosten zal betalen. In een dergelijke situatie sturen de IRIS-ziekenhuizen een factuur aan de patiënten, die in sommige gevallen niet in staat zullen zijn te betalen. Het resultaat is dat de IRISziekenhuizen te kampen hebben met een niveau van oninbare schuld dat veel hoger is dan bij andere openbare en particuliere ziekenhuizen in België 225. Volgens een raming van de IRIS-ziekenhuizen lag hun bedrag aan afgeschreven schuld in 2010 ongeveer [ ] miljoen EUR hoger dan het gemiddelde van de openbare ziekenhuizen in België. (189) Ten slotte is het belangrijk dat de financiering op grond van onderdeel B8 van het budget van financiële middelen, die wordt toegekend aan ziekenhuizen met patiënten met een zwak sociaaleconomisch profiel, in perspectief wordt geplaatst. Die beperkte federale financiering is bedoeld om sommige van de kosten in verband met "sociale patiënten" te compenseren (bv. ten gevolge van het feit dat dergelijke patiënten gemiddeld langer in het ziekenhuis verblijven dan andere patiënten), maar is geen compensatie voor een universelezorgverplichting. De financiering op grond van onderdeel B8 compenseert niet de werkelijke kosten die ziekenhuizen maken voor de behandeling van sociale patiënten (bv. de niet-betaalde facturen voor sociale Omdat het verzamelen van informatie voor de sociale onderzoeken slechts een van de taken van de sociale diensten van de IRIS-ziekenhuizen is, maken die kosten deel uit van de totale last van de vergaande socialedienstverplichting van de IRIS-ziekenhuizen, die hieronder nader zal worden besproken (zie overweging (213)). De Commissie merkt op dat het door de IRIS-ziekenhuizen gehanteerde rentepercentage overeenstemt met de markttarieven op dat ogenblik (d.w.z. begin 2011). Momenteel (in 2016) zijn de rentepercentages veel lager waardoor de kosten voor de IRIS-ziekenhuizen lager uitvallen. Niettemin is de langere betalingstermijn hoe dan ook een last voor de IRIS-ziekenhuizen, daar zij nog altijd een liquiditeitstekort moeten overbruggen tussen de uitgaande en de inkomende betalingen. De terugbetaling door het OCMW is geen automatisme voor arme patiënten, maar het resultaat van een beoordeling per geval door elk OCMW op basis van het sociaal onderzoek (voor dringende zorg). In dit verband merken de Belgische autoriteiten op dat in de eerste drie kwartalen van verzoeken van de IRIS-ziekenhuizen om terugbetaling door de OCMW's zijn geweigerd, wat neerkomt op een onbetaald bedrag van ongeveer 3 miljoen EUR. In 2012 weigerden de OCMW's de door de IRISziekenhuizen gevraagde terugbetaling van facturen voor een totaal bedrag van EUR. Ongeveer 80 % van die facturen had betrekking op zorg voor migranten zonder papieren. Meer specifiek blijkt uit een door Belfius Bank gepubliceerd verslag dat in België de nettokosten van afgeschreven kortermijnschulden (met name facturen die niet zullen worden betaald) in 2010 goed zijn voor gemiddeld 0,28 % van de inkomsten van particuliere ziekenhuizen en 0,40 % van de inkomsten van openbare ziekenhuizen. Ter vergelijking: bij de IRIS-ziekenhuizen maken die kosten 1,22 % van hun inkomsten uit of driemaal meer dan het gemiddelde voor openbare ziekenhuizen. NL 71 NL

72 patiënten, de omstandigheid extra sociale assistenten nodig te hebben). In plaats daarvan wordt een vast budget (namelijk ongeveer 25 miljoen EUR per jaar voor heel België) toegewezen op basis van de plaats van de ziekenhuizen op de ranglijst volgens het sociaaleconomische profiel van de patiënten (zie overweging (185)). Omdat de drie hoogste plaatsen op die ranglijst door de IRIS-ziekenhuizen worden ingenomen, ontvangen die ziekenhuizen ook een groter aandeel van de financiering op grond van onderdeel B8 dan de ziekenhuizen die op een lagere plaats staan (zoals de Brusselse particuliere ziekenhuizen). De reden waarom zowel openbare als particuliere ziekenhuizen in beginsel voor die financiering in aanmerking komen, is dat zelfs zonder een universelezorgverplichting zoals die waarmee de IRISziekenhuizen belast zijn, ziekenhuizen vrijwillig ervoor kunnen kiezen om sociale patiënten te behandelen. Zij kunnen daarvoor kiezen omdat niet alle sociale patiënten niet kunnen betalen of niet-verzekerd zijn. Voor sociale patiënten die door de sociale zekerheid zijn gedekt, zijn immers vaak lagere tarieven van toepassing en betaalt het RIZIV een groter aandeel, waardoor het ziekenhuis financieel minder risico loopt. Daarnaast is het zo dat niet elk OCMW in België ervoor gekozen heeft zijn eigen ziekenhuis op te richten. Om hun verplichting van maatschappelijke dienstverlening na te komen, kunnen de OCMW's dus een beroep doen op particuliere ziekenhuizen. In dergelijke situaties zou een particulier ziekenhuis uiteraard een aantal sociale patiënten behandelen en ook in aanmerking komen voor financiering op grond van onderdeel B8 van het budget van financiële middelen. In het Brussels Hoofdstedelijk Gewest kunnen de OCMW's echter een beroep doen op de openbare IRISziekenhuizen, wat verklaart waarom de ranglijst in overweging (185) laat zien dat het gemiddelde sociaaleconomische profiel van de patiënten van de Brusselse particuliere ziekenhuizen beduidend beter is dan dat van de IRIS-ziekenhuizen. Om al die redenen kan de financiering op grond van onderdeel B8 van het budget van financiële middelen niet worden uitgelegd als een aanwijzing voor het bestaan van een universelezorgverplichting voor alle Belgische ziekenhuizen. Conclusie inzake de universelezorgverplichting van de IRIS-ziekenhuizen (190) Op basis van het bovenstaande concludeert de Commissie dat de universelezorgverplichting alleen voor de IRIS-ziekenhuizen geldt, duidelijk is toegewezen en omschreven in de statuten van de IRIS-ziekenhuizen en de strategische plannen van IRIS, overeenkomstig de vereisten van de OCMW-wet (zie overwegingen (29)-(30)), en ook tot uiting komt in de ranglijst van de ziekenhuizen volgens het sociaaleconomische profiel van hun patiënten (zie overweging (185)). Die verplichting zorgt ervoor dat arme mensen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest adequate medische behandeling krijgen, zelfs als zij die niet kunnen betalen en ook in niet-spoedeisende situaties. Op die manier verlenen de IRIS-ziekenhuizen sociale gezondheidszorg die voldoet aan de behoeften van de plaatselijke bevolking. Zoals uitgelegd in de vorige overweging, wordt slechts een deel van de last van die verplichting rechtstreeks gedekt (bv. via terugbetaling van de behandelingskosten door de OCMW's). De overblijvende last wordt dus gedekt door de in dit besluit aan de orde zijnde compensatie van tekorten. II.) Verplichting een volledig aanbod basisziekenhuisdiensten te hebben op verschillende sites (191) Volgens de Belgische autoriteiten hebben de IRIS-ziekenhuizen ook de specifieke verplichting een volledige waaier aan basisziekenhuisdiensten aan te bieden op verschillende sites in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Volgens klaagsters is het echter niet duidelijk wat die inhoudt en is evenmin duidelijk in welke mate die NL 72 NL

73 verplichting de IRIS-ziekenhuizen aanvullende lasten oplegt. Klaagsters voeren echter niet aan dat de Brusselse particuliere ziekenhuizen een dergelijke verplichting hebben. (192) De Commissie merkt op dat ziekenhuizen (openbare en particuliere) op grond van de GWZ niet verplicht zijn op verschillende sites actief te zijn. Het mechanisme van ziekenhuisprogrammatie bepaalt in plaats daarvan het maximumaantal ziekenhuisbedden dat in elk gewest van België kan worden aangeboden. Voor het Brussels Hoofdstedelijk Gewest is het aantal (algemene) ziekenhuisbedden beperkt tot ongeveer en elk ziekenhuis in Brussel heeft een erkenning om een aantal bedden binnen die grens te exploiteren. Als de capaciteit van een ziekenhuis in het kader van het programmatiesysteem is goedgekeurd, kan het ziekenhuis in beginsel vrij beslissen of en in welke mate het die bedden op één site groepeert, dan wel of het die bedden over verschillende sites in dat specifieke gewest verdeelt. Op dezelfde wijze kan het ziekenhuis beslissen om bepaalde afdelingen over meer dan één site te verspreiden, dan wel om in plaats daarvan bepaalde soorten zorg alleen maar op bepaalde sites aan te bieden. In die context hebben sommige Brusselse particuliere ziekenhuizen vrij ervoor gekozen om op verschillende sites actief te zijn, terwijl andere op slechts één site actief zijn 226. Particuliere ziekenhuizen kunnen echter te allen tijde beslissen hun bedden en afdelingen te hergroeperen op één enkele site 227. Daarnaast moet worden opgemerkt dat particuliere ziekenhuizen, binnen de grenzen van het programmatiemechanisme 228, ook vrij kunnen kiezen welke soorten zorg zij aanbieden, waardoor zij zich kunnen specialiseren in de meest winstgevende soorten gezondheidszorg 229. De voor de IRIS-ziekenhuizen geldende verplichting verschillende sites te hebben (193) Met betrekking tot de IRIS-ziekenhuizen hebben de gemeenten en OCMW s aan het behoud van plaatselijke zorgverlening voorrang gegeven boven de concentratie van ziekenhuisbedden. Zij hebben specifiek ervoor gekozen om op alle sites een volledig aanbod basisbehandelingen te hebben, wat tot hogere kosten heeft geleid omdat infrastructuur, uitrusting en activiteiten op meerdere sites beschikbaar moeten zijn. Op die basis hebben de OCMW's en de gemeenten, gezien de behoeften van de bevolking, bij de herstructurering van de Brusselse ziekenhuizen in 1995 bewust gekozen voor het behoud van de bestaande plaatselijke ziekenhuisdiensten met een volledig aanbod behandelingen op verschillende sites. Zij waren van mening dat de plaatselijke sociaalmedische behoeften, die initieel tot de oprichting van de openbare ziekenhuizen hadden geleid, nog altijd bestonden. In dat verband moet worden opgemerkt dat de meeste IRIS-ziekenhuizen in de armste gemeenten van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest zijn gelegen (zie ook overweging (202)). De overheidsinstanties hebben dus vrijwillig van efficiëntiewinst afgezien, ten nadele van hun louter financiële belangen, en hebben ervoor gekozen om alle bestaande Bijvoorbeeld: het particuliere ziekenhuis Europa Ziekenhuizen heeft een site in Ukkel en een site in Etterbeek, terwijl het particuliere Universitair Ziekenhuis Sint-Luc slechts één site heeft in Sint- Lambrechts-Woluwe. Een dergelijke keuze kan uiteraard kosten met zich meebrengen, die door efficiëntiewinst moeten worden gecompenseerd of die kunnen worden gerechtvaardigd door andere overwegingen die het management van de particuliere ziekenhuizen relevant achten. Het programmatiemechanisme bepaalt niet alleen het totale aantal ziekenhuisbedden per gewest, maar stelt ook limieten vast per soort dienst (bv. materniteit, geriatrie, pediatrie, psychiatrie, enz.). Zo bieden niet alle particuliere ziekenhuizen de minder winstgevende geriatrische diensten aan. NL 73 NL

74 ziekenhuissites te behouden, ook al wisten zij dat de federale maatregelen op het gebied van ziekenhuisfinanciering niet alle kosten zouden dekken (bv. omdat de infrastructuur op verschillende sites beschikbaar moet zijn en wegens de hogere exploitatiekosten, zie ook overweging (203)). Die keuze komt tot uiting in de strategische plannen van IRIS en verplicht de IRIS-ziekenhuizen dus om alle ziekenhuissites te behouden, zodat de patiënten alle basisbehandelingen zo dicht mogelijk bij hun woning kunnen krijgen. (194) In het deel "Structurerende krachtlijnen" van het strategisch plan van IRIS is met name het volgende bepaald: Behoud van een gedecentraliseerde hospitalisatie en een brede ambulante opvang. De activiteit wordt in stand gehouden op de negen sites [ ] Instandhouding van de basisactiviteit op de verschillende sites. De patiënten, en in het bijzonder de bejaarden, kunnen op die manier verder in het ziekenhuis worden verzorgd op een redelijke afstand van de plaats waar zij wonen. 232 (195) In het strategisch plan wordt ook benadrukt dat de IRIS-ziekenhuizen voornamelijk patiënten behandelen die in de buurt wonen, reden waarom ze "buurtziekenhuizen" worden genoemd 233. Daarnaast willen de IRIS-ziekenhuizen "[hun] diensten optimaal [afstemmen] op de behoeften van de Brusselse bevolking, [ ] en [hun] toegankelijkheid voor alle lagen van de bevolking vergroten, en vooral dan voor de minder begoeden" 234. (196) In het strategisch plan wordt aan het bovenstaande het volgende toegevoegd: "IRIS hanteert het principe van een organisatie gericht op de patiënt, als onderdeel van een openbaar net van instellingen die onderling samenwerken met als doel een gespecialiseerd en nabijgelegen zorgaanbod te waarborgen." 235 (197) Met betrekking tot zorg in de nabijheid gaat dit strategisch plan voort als volgt: "Gelet op de geografische spreiding van de IRIS-sites en hun impact op het bereiken van algemene, soms sociaal zwakke bevolkingsgroepen, bestaat de eerste doelstelling erin op elke site een kwalitatief hoogstaande efficiënte en toegankelijke buurtgeneeskunde aan te bieden Deel "Structurerende krachtlijnen" (blz. 6) (vet toegevoegd). In het strategisch plan wordt melding gemaakt van negen sites in plaats van elf (het huidige aantal sites), omdat er twee ziekenhuiscampussen zijn die elk twee ziekenhuizen huisvesten: op de Victor Horta-site in Laken zijn dat het UKZKF en het UVC Brugmann en op de Hallepoort-site in Stad Brussel het Jules Bordet Instituut en het UMCSP. Zie deel "Structurerende krachtlijnen" (blz. 10). (vet toegevoegd). Zie het deel "Context en omgeving" (blz. 21): "[ ]de openbare ziekenhuizen [de IRIS-ziekenhuizen] met hun basisactiviteit voor 80 %, zijn typische buurtziekenhuizen die een groot deel van de patiënten uit hun gastgemeente of uit de naburige wijken betrekken." Zie het deel "Contributieve doelstellingen" (blz. 74) (vet toegevoegd). Zie het deel "Het ziekenhuisproject"(blz. 36) (vet toegevoegd). NL 74 NL

75 De IRIS-ziekenhuizen, met uitzondering van het Instituut Bordet en het Kinderziekenhuis [het UKZKF] 236, die referentieziekenhuizen zijn met één specialisatie, hebben als hoofdopdracht een buurtgeneeskunde aan te bieden, die voldoet aan een lokale vraag van patiënten uit de omringende gemeenten." 237 (198) In het strategisch plan van IRIS is ook gespecificeerd dat de IRISziekenhuizen niet alleen buurtgeneeskunde met betrekking tot basiszorg verlenen, maar ook gespecialiseerde zorg (d.w.z. een ruimer en/of meer ontwikkeld aanbod behandelingen) 238. Die zorg wordt echter niet op alle sites verleend (hoewel die doorgaans op meer dan één site wordt aangeboden) en hangt af van de planning op het niveau van het IRIS-netwerk 239. Het doel is altijd de Brusselse bevolking te garanderen dat een optimaal niveau van zorgverlening voor iedereen toegankelijk is (via buurtgeneeskunde of via gespecialiseerde zorg) 240. Dat strategisch plan bevat gedetailleerde tabellen waarin de soorten basiszorg en gespecialiseerde zorg die op elk van de sites van de IRIS-ziekenhuizen worden aangeboden, worden gespecificeerd. De basiszorgactiviteiten worden als "niveau 1 - buurtniveau" aangemerkt, terwijl de gespecialiseerde zorgactiviteiten worden aangemerkt als "niveau 2 - specialisatieniveau" en "niveau 3 - referentieniveau" 241. Het is dus zeer duidelijk voor de IRIS-ziekenhuizen welke soorten zorg zij op elk van hun sites moeten verlenen. (199) Om ervoor te zorgen dat elk IRIS-ziekenhuis zich volledig bewust is van en beheerd wordt in het licht van de sociaalmedische behoeften van de plaatselijke bevolking, werd de oprichting van de IRIS-ziekenhuizen ook specifiek gekoppeld aan het behoud van een "plaatselijke verankering" voor de openbare ziekenhuisdiensten. Dit komt tot uiting in de herstructuringsovereenkomst die wordt geschraagd door het samenwerkingsakkoord van 19 mei en ook in de samenstelling van de bestuursorganen van de IRIS-ziekenhuizen 243. Meer bepaald is overeenkomstig artikel 11 van de statuten de meerderheid van de leden van de algemene vergadering van de IRIS-ziekenhuizen verkozen door de gemeenteraad en de raad voor Opgemerkt zij dat die twee gespecialiseerde ziekenhuizen elk een campus delen met een ander IRISziekenhuis (zie voetnoot 231), wat garandeert dat alle basiszorgdiensten worden aangeboden op de respectieve sites (voetnoot toegevoegd). Zie het deel "Het ziekenhuisproject"(blz. 53) (vet toegevoegd). Op die manier vullen het Jules Bordet Instituut en het UKZKF, die voornamelijk gespecialiseerde zorg aanbieden, de andere drie IRIS-ziekenhuizen aan om aan de gezondheidsbehoeften van de plaatselijke bevolking te voldoen. Zie het deel "Het ziekenhuisproject" (blz ). Zie het deel "Het ziekenhuisproject"(blz. 62). Zie het deel "Het ziekenhuisproject" voor een beschrijving van deze niveaus (blz. 37) en de tabellen (blz ). In artikel 2 van het samenwerkingsakkoord tussen de Federale Staat, het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie is dienaangaande het volgende verklaard: "Dit herstructureringspact moet aan de volgende voorwaarden voldoen: 1. waarborgen bieden voor het behoud van, enerzijds, de specifieke kenmerken van de openbare ziekenhuizen, onder meer door een rechtsvorm en coördinatiestructuur te kiezen waardoor een overwicht van de openbare sector in de beheersorganen en de beslissingsprocedures verzekerd blijft en van, anderzijds, de plaatselijke verankering door de opname van meer rechtstreeks verkozenen in de beheersorganen" (vet toegevoegd). Volgens artikel 125 van de OCMW-wet moeten de overheidsinstanties ten minste de helft van de stemmen hebben in de verschillende bestuurs- en beheersorganen van de ziekenhuizen en in de IRISkoepelvereniging. NL 75 NL

76 maatschappelijk welzijn (georganiseerd op gemeentelijk niveau), terwijl de burgemeester en de OCMW-voorzitter ambtshalve lid zijn. Bovendien zijn 10 van de 14 leden van de raad van bestuur benoemd door de leden van de afvaardiging van de openbare autoriteiten op de algemene vergadering (zoals vereist door artikel 27 van de statuten). (200) Het voornemen om de IRIS-ziekenhuizen te beheren in het licht van de medischsociale behoeften van de plaatselijke bevolking is op 20 november 1996 bevestigd op de vergadering van de raad van bestuur van het IRIS-netwerk, waarop een wijziging van het strategisch plan is aangenomen waarin in dat verband uitdrukkelijk het volgende is verklaard: "Al deze elementen die een herstructurering onontbeerlijk maken, moeten beschouwd worden in het ruimere kader van onze strategische doelstellingen: de IRIS-structuur van de openbare ziekenhuizen moet de drijvende kracht zijn voor de toekomst van de gezondheidszorg in Brussel; onze ziekenhuizen moeten zich aanpassen aan de behoeften van de Brusselse bevolking; de patiënt moet centraal staan in de herstructurering van het netwerk; de modernisering van de structuur moet berusten op een nieuw elan van de ziekenhuisgemeenschap in het algemeen, en van de medische gemeenschap in het bijzonder." (201) Die wijziging luidt vervolgens: "In die context moet de herstructurering borg staan voor: de verderzetting van de medische en verzorgingsactiviteiten in elk ziekenhuis, overeenkomstig onze opdracht inzake buurtgeneeskunde; het verder nastreven van een financieel evenwicht; de harmonische evolutie van het netwerk met het oog op een evenwicht tussen het algemeen belang en de specifieke belangen van elke entiteit; de intensifiëring van de coördinatie en de samenwerking tussen de verschillende entiteiten van de koepelstructuur; de toegankelijkheid van het netwerk en het behoud van zijn openbaar karakter; [ ]." 244 Is de verplichting verschillende sites te hebben voor de IRIS-ziekenhuizen een werkelijke DAEB? (202) De Commissie heeft ook het in het kader van de zaak voor het Gerecht (zie punt 4.2) door klaagsters aangevoerde argument onderzocht dat de plaatselijke gezondheidszorg moet worden bekeken in de context van het grote aantal openbare en particuliere ziekenhuizen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Zoals hierboven gezegd, bepaalt het mechanisme voor ziekenhuisprogrammatie het maximumaantal algemene ziekenhuisbedden in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest op 7 260, teneinde een buitensporig aanbod van medische diensten te voorkomen. Dit aantal 244 Vet toegevoegd. NL 76 NL

77 bedden wordt gezamenlijk door de openbare en de particuliere ziekenhuizen verstrekt om te voldoen aan de behoefte aan ziekenhuiszorg in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Het programmatiemechanisme neemt echter alleen de medische behoeften op gewestelijk niveau in aanmerking en houdt geen rekening met de sociale behoeften van een specifieke bevolking en de specifieke sociale omstandigheden in een geografisch gebied. Die sociale behoeften worden beoordeeld in het kader van het beleid voor maatschappelijk welzijn van het OCMW (d.w.z. op gemeentelijk niveau). De rechtsvoorgangers van de IRIS-ziekenhuizen zijn opgericht om aan sociale behoeften te voldoen en na de herstructurering zijn de verschillende sites van de IRIS-ziekenhuizen behouden omdat ze aan een reële sociale behoefte blijven voldoen (zie overwegingen (82)-(84) en (91)). Het is immers omdat alleen de IRIS-ziekenhuizen de DAEB van sociale gezondheidszorg verrichten dat er ook de noodzaak en de verplichting zijn om verschillende sites te hebben. Voor arme inwoners van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest is het niet alleen belangrijk om naar een ziekenhuis in de buurt te kunnen gaan, maar ook om er zeker van te zijn dat zij een behandeling zullen krijgen, zelfs als zij niet kunnen betalen, en om steun te kunnen vragen van de sociale diensten. Door de IRIS-ziekenhuizen te verplichten hun verschillende sites te behouden, willen de Brusselse gemeenten en OCMW's waarborgen dat sociale gezondheidszorg zo dicht mogelijk wordt verleend bij de buurt waar er een behoefte is. In dit verband moet erop worden gewezen dat tien van de elf sites van de IRIS-ziekenhuizen in gemeenten liggen waar het gemiddelde inkomen niet hoger is dan de mediaan 245 voor het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Anderzijds liggen vijf van de elf sites van de particuliere ziekenhuizen in gemeenten waar het gemiddelde inkomen hoger is dan die mediaan 246. Uit de kaart hieronder 247 (zie figuur 3) blijkt dat er geen significante geografische overlapping bestaat tussen de openbare (cirkels met stippellijn) en de particuliere algemene en universitaire ziekenhuizen (cirkels met volle lijn) in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Dit wijst erop dat de loutere omstandigheid dat een groot aantal ziekenhuizen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest actief is, niet volstaat om de toegankelijkheid tot ziekenhuiszorg voor alle inwoners te verzekeren. Voorts zijn de IRIS-ziekenhuizen, zoals hierboven uitgelegd, de enige ziekenhuizen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest die een DAEB van sociale gezondheidszorg verrichten en kunnen de particuliere ziekenhuizen dus niet als gelijkwaardig worden beschouwd wanneer het gaat om het vervullen van de sociale behoeften van de plaatselijke bevolking. Op grond van het bovenstaande concludeert de Commissie dat het bestaan van In 2012 was de mediaan van de gemiddelde inkomens in de 19 gemeenten van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest EUR per inwoner. De overblijvende site van de IRIS-ziekenhuizen ligt in Elsene, waar het gemiddelde inkomen EUR bedraagt, wat tussen de mediaan en het derde kwartiel (d.w.z. het 75e percentiel) van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest ligt. Bron: Brussels Informatie-, Documentatie- en Onderzoekscentrum ( Drie van die vijf sites van de particuliere ziekenhuizen liggen in gemeenten waar het gemiddelde inkomen per inwoner hoger is dan het derde kwartiel (d.w.z. het 75e percentiel) van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. De originele kaart werd gepubliceerd in "Gezondheidsindicatoren van het Brussels Gewest 2010" en geeft de situatie op 1 juli 2009 weer. De Commissie heeft de cirkels toegevoegd en één algemeen ziekenhuis uit de kaart weggehaald (Clinique des Deux Alice, dat in Ukkel was gevestigd), omdat het eind 2011 werd gesloten (zijn activiteiten werden overgebracht naar de site Sint-Elisabeth van de particuliere Europa Ziekenhuizen). Een van de sites van de IZZ (namelijk Baron Lambert in Etterbeek) is niet op de kaart opgenomen, omdat daar alleen ambulante zorg wordt verleend en er dus geen ziekenhuisbedden zijn die onder het programmatiemechanisme vallen. NL 77 NL

78 verschillende particuliere ziekenhuizen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest geen reden vormt om te betwijfelen dat de voor de IRIS-ziekenhuizen maar niet voor de Brusselse particuliere ziekenhuizen geldende verplichting om verschillende sites te hebben een echte DAEB is, vooral in het licht van de DAEB van sociale gezondheidszorg. Figuur 3: Kaart van de ziekenhuissites in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest Praktische weerslag op de IRIS-ziekenhuizen van de verplichting om verschillende sites te hebben (203) Ook de verplichting verschillende sites te hebben kan als een last voor de IRISziekenhuizen worden beschouwd, omdat zij op grond daarvan bepaalde infrastructuur op meerdere sites beschikbaar moeten hebben en de exploitatiekosten hoger zijn. Die kosten houden voornamelijk verband met het feit dat op elke site diensten aanwezig moeten zijn zoals een dienst spoedgevallen, een sterilisatiedienst, een toezichts- en beveiligingsdienst en een eigen administratie. De financiering uit het budget van financiële middelen (zie overweging (46)(a)) wordt immers voor slechts één dergelijke dienst per ziekenhuis toegekend, ongeacht het aantal sites van dat ziekenhuis. Bovenop die extra infrastructuur- en uitrustingskosten komen allerhande exploitatiekosten (onderhoud, verwarming, schoonmaak, enz.). Op basis van een studie van de IRIS-koepelvereniging uit 2009 werden de kosten van de verplichting verschillende sites te hebben en die niet door het budget van financiële NL 78 NL

79 middelen worden gedekt, geraamd op [ ] miljoen EUR voor 2008 en [ ] miljoen EUR voor 2009 voor de vijf IRIS-ziekenhuizen samen. Conclusie inzake de verplichting voor de IRIS-ziekenhuizen om verschillende sites te hebben (204) De Commissie concludeert dat de IRIS-ziekenhuizen op grond van de strategische plannen van IRIS belast zijn met de duidelijke verplichting (1) al hun ziekenhuissites te behouden om aan de medischsociale behoeften van de respectieve plaatselijke bevolkingen te voldoen, en (2) op al die sites een volledig aanbod basiszorgactiviteiten te hebben. In het strategisch plan van IRIS zijn meer bepaald de soorten activiteiten vastgelegd die als basiszorg respectievelijk gespecialiseerde zorg worden beschouwd, en wordt voor elk van de sites van de IRIS-ziekenhuizen aangegeven welke soorten zorg er moeten worden aangeboden. Voorts zorgen de bepalingen in de statuten van de IRIS-ziekenhuizen en de OCMW-wet ervoor dat de IRIS-ziekenhuizen zich volledig bewust zijn van en worden beheerd in het licht van de medischsociale behoeften van de plaatselijke bevolking. Daarnaast gaat de verplichting verschillende sites te hebben verder dan de vereisten van de GWZ en de programmatiemechanismen, omdat die laatste geen rekening houden met de sociale behoeften van een specifieke bevolking en de specifieke sociale omstandigheden in een geografisch gebied. Particuliere ziekenhuizen zijn dus niet verplicht op verschillende sites actief te zijn, noch zijn ze verplicht op elke site een volledig aanbod basiszorg te hebben (indien zij ervoor kiezen verschillende sites te hebben). Ten slotte, zoals uitgelegd in de vorige overweging, brengt de verplichting verschillende sites te hebben significante kosten voor de IRIS-ziekenhuizen met zich mee die niet door het budget van financiële middelen worden gedekt en dus bijdragen tot het tekort van de IRIS-ziekenhuizen. III.) Vergaande socialedienstverplichting (205) Ten slotte voeren de Belgische autoriteiten aan dat de IRIS-ziekenhuizen de verplichting hebben vergaande sociale diensten te verrichten voor de patiënten en hun familie. Volgens klaagsters lijkt die verplichting alleen te bestaan in een hoger volume sociale diensten dan in andere ziekenhuizen. In dit verband moet erop worden gewezen dat noch de GWZ noch de voorwaarden voor de erkenning van ziekenhuizen (op grond van het Koninklijk Besluit van 23 oktober 1964) een algemene verplichting opleggen sociale diensten binnen een ziekenhuis te verrichten. Slechts in enkele afzonderlijke regels inzake specifieke ziekenhuisdiensten (met name voor geriatrische en psychiatrische afdelingen 248 ) is voorzien in de interventie van sociale assistenten. Daarnaast geldt voor universitaire ziekenhuizen een specifieke regel dat er per opnamen één sociaal assistent aanwezig moet zijn 249. Buiten die specifieke situaties zijn particuliere ziekenhuizen niet verplicht sociale diensten te verrichten voor al hun patiënten. De IRIS-ziekenhuizen daarentegen zijn op grond van de strategische plannen van IRIS verplicht een sociale dienst te hebben die alle patiënten helpt die hulp nodig hebben Zo is in bijlage 19 van het Koninklijk Besluit van 23 oktober 1964 (Belgisch Staatsblad van 7 november 1964, blz ) gespecificeerd dat voor neuropsychiatrische diensten die volwassen patiënten behandelen, er ten minste één sociaal assistent per 120 patiënten moet zijn. Koninklijk Besluit van 15 december 1978 tot bepaling van bijzondere normen voor universitaire ziekenhuizen, Belgisch Staatsblad van 4 juli 1979, blz NL 79 NL

80 De vergaande socialedienstverplichting die voor de IRIS-ziekenhuizen geldt (206) In het strategisch plan van IRIS is de algemene context geschetst voor de globale behandeling van patiënten in de IRIS-ziekenhuizen, waaronder psychosociale aspecten of aspecten met betrekking tot de omgeving van de patiënt: "Globale behandeling van de patiënt: de patiënt mag niet worden geïdentificeerd met pathologie waarvoor hij wordt behandeld. Bepaalde categorieën van patiënten hebben nood aan een globale behandeling, zowel louter geneeskundig als voor psychosociale aspecten of met betrekking tot de omgeving van de betrokkene. Dat zijn bij voorbeeld geriatriepatiënten, pediatriepatiënten, terminale patiënten, psychiatriepatiënten, sociaal minder bedeelden e.d." 250 (207) De rol van de sociale diensten en hun belangrijkste taken worden in dat plan verder beschreven: "moeten de [IRIS] ziekenhuizen beschikken over sociale diensten wiens fundamentele taak het is bij te dragen tot het welzijn van de patiënten, tot de geneeskundige kwaliteit en de optimale werking van de instelling. De sociale dienst is rechtstreeks medewerker van de Leidend Ambtenaar en partner van alle diensten in het ziekenhuis. Hij is verantwoordelijk voor de humanisering van de verblijfsvoorwaarden. Hij moet oog hebben voor de sociale moeilijkheden van de patiënten, dit idealiter voor, maar ook tijdens het verblijf en op het ogenblik waarop de patiënt het ziekenhuis verlaat. Hij brengt de bevoorrechte band tot stand tussen de patiënt, het ziekenhuis, de familie en de omgeving. Daartoe moet de dienst: - beschikken over tijd, beroepsbekwaamheid om samen met de patiënt, diens omgeving en de medische teams de bestaande behoeften te onderzoeken en gezamenlijk de juiste antwoorden te vinden; - toegang hebben tot de opnamedossiers en de medische gegevens van de patiënten, waarin sociale informatie kan worden geïntegreerd als bijdrage tot de kwaliteit van de verstrekte zorgen; - op de hoogte gehouden worden van de overbrengings- of ontslagdatums zodat de nodige stappen kunnen worden ondernomen; - advies geven over de patiënten met complexe profielen en pathologieën; - samen met de financiële diensten de wettelijke mechanismen in werking stellen, met als voorbehoud dat deze interventie wordt beperkt door de beroepsethiek van de sociale betrekkingen met de patiënt; - instaan voor de coördinatie met de OCMW s; - op de hoogte zijn van de sociale en gezondheidstechnische voorzieningen; - voorstellen aanbrengen ter verbetering van de werking van het ziekenhuis; - beschikken over een infrastructuur die waarborgen biedt voor de vertrouwelijkheid van de uitwisseling van informatie en van de gegevens zelf. 250 Zie het deel "Structurerende krachtlijnen" (blz. 6) (vet toegevoegd). NL 80 NL

81 De sociale geneeskunde die door de openbare ziekenhuizen wordt beoefend, verleent hun een coördinerende functie voor de verschillende actoren in de gezondheidszorg, maakt ze deel uit van het netwerk aan sanitaire en sociale voorzieningen (die ze zelf kunnen oprichten) en geeft hun een rechtstreekse inbreng bij de oprichting van met IRIS verbonden diensten die noodzakelijk zijn in het tegemoetkomen aan de behoeften van de bevolking (verzorgingshotels, gezinshotels, palliatieve thuiszorg, opvangstructuren voor verslaafden en voor daklozen, thuiszorg...). De organismen waarmee zij samenwerken moeten zij accrediteren." 251 (208) Volgens dit strategisch plan speelt de sociale dienst ook een belangrijke rol bij de opname van patiënten: "Het onthaal moet verschillend zijn al naargelang een patiënt binnenkomt via de spoedgevallen, voor een raadpleging of om te worden opgenomen. Het onthaal moet de patiënt hoe dan ook discretie en comfort verzekeren en maximaal rust brengen bij de betrokkene en diens familie. De sociale diensten van onze ziekenhuizen vervullen daarbij een primordiale functie." 252 (209) In het strategisch plan van IRIS wordt aan het bovenstaande het volgende toegevoegd: "De sociale dienst vervult in openbare ziekenhuizen een noodzakelijke rol in het begeleiden van ambulante én opgenomen patiënten. De opdracht van de dienst bestaat erin de patiënten en hun familie te helpen in het oplossen van problemen en het verhelpen van administratieve, financiële, relationele en sociale moeilijkheden verbonden aan de ziektetoestand, aan het verblijf en de behandeling in het ziekenhuis, en ook aan de nieuwe perspectieven en de nieuwe situatie. De sociale dienst: - steunt de patiënten in hun autonomie en zelfstandigheid; - integreert de normen, de waarden en de cultuur van de patiënt in de totale zorg. De dienst verstrekt dus administratieve hulp en psychosociale begeleiding en heeft een rol op het vlak van informatie, preventie, bewustmaking, samenwerking en coördinatie. De sociale dienst speelt dus op verschillende niveaus, naargelang het feit of de patiënten behoefte hebben aan sociomateriële, socio-administratieve of psychosociale steun; - vereist theoretische én technische vaardigheden op het vlak van "savoirfaire" en "savoir être", alsook persoonlijke en relationele kwaliteiten. [ ] De taken van de sociale dienst zijn dus veelzijdig: - de opname van een patiënt in het ziekenhuis verzekeren en zijn vertrek, onder de beste voorwaarden, naar een geschikte leefomgeving voorbereiden, - de patiënt helpen sociale dekking te vinden, die zijn gezondheidskosten vergoedt Zie het deel "Contributieve doelstellingen" (blz ) (vet toegevoegd). Zie het strategisch plan , deel "Structurerende krachtlijnen" (blz. 10) (vet toegevoegd). NL 81 NL

82 De sociale dienst en alle sociale werknemers streven hierbij dezelfde doelstellingen en belangen na als het ziekenhuis. De specifieke activiteit van de dienst heeft een weerslag op de verkorting van de verblijfsduur en het terugwinnen van gedane kosten." 253 (210) De rol van de sociale diensten in de terugvordering van de behandelingskosten bij de OCMW's (zie ook overweging (187)) komt ook tot uiting in de daaropvolgende tekst van het strategisch plan van IRIS. Daarin wordt meer bepaald opgemerkt dat de taken van de sociale diensten de voorbereiding van onderzoeken naar de solvabiliteit van de patiënten omvatten: "De sociale dienst stelt een geïnformatiseerd sociaal dossier op, aan de hand waarvan de weg van de patiënten doorheen het [IRIS-]net kan worden gevolgd. De dienst doet de onderzoeken naar solvabiliteit [van de patiënten], voert de V-codes van de MKG 254 in en doet andere registraties die het reglement vereist. Dit [sociale] dossier zal zodra mogelijk met het medisch dossier en de centrale computersystemen worden verbonden. Het medisch dossier moet een boordtabel vormen van de sociale taken van het openbaar [IRIS- ]ziekenhuis." 255 (211) Die taken hebben betrekking op het verzamelen van de nodige informatie voor de zogenoemde sociale onderzoeken die nodig zijn om te bepalen of de patiënten in aanmerking komen voor dekking van hun medische kosten door het OCMW (zie ook overwegingen (187)-(188)). Meer specifiek verzamelen de sociale assistenten van het ziekenhuis de relevante informatie 256 aan de hand waarvan het OCMW overeenkomstig zijn wettelijke verplichtingen 257 de behoeftigheid van een patiënt kan controleren en dus kan besluiten of een terugbetaling door het OCMW al dan niet gerechtvaardigd is. Praktische weerslag op de IRIS-ziekenhuizen van de vergaande socialedienstverplichting (212) De personeelsleden van de sociale diensten van de IRIS-ziekenhuizen hebben een speciale opleiding genoten en volgen een deontologische code, gezien hun verbindingsrol tussen de verschillende diensten binnen het ziekenhuis (waaronder artsen, verpleegkundigen, facturering en opname) of daarbuiten (zoals de instanties voor de sociale zekerheid, thuiszorg en ondersteuning, taalkundige en culturele aspecten) Zie het deel "De specifieke opdrachten van het openbaar ziekenhuis" (blz. 82) (vet toegevoegd). MKG staat voor "minimale klinische gegevens" en is een gestandaardiseerde en beknopte samenvatting van het medisch dossier van de patiënt die algemene ziekenhuizen sinds 1990 moeten registreren. Die gegevens worden onder meer gebruikt om de behoeften aan ziekenhuisuitrusting te bepalen, kwalitatieve en kwantitatieve normen voor de accreditatie van ziekenhuizen en hun diensten te omschrijven en de ziekenhuisfinanciering te organiseren. De "V-codes" hebben betrekking op factoren die de gezondheidstoestand van de patiënt en het contact met gezondheidsdiensten beïnvloeden. Die codes kunnen worden gebruikt om melding te maken van de sociaaleconomische, juridische en familiale problemen die van invloed kunnen zijn op het verblijf van de patiënt. Zie het deel "De specifieke opdrachten van het openbaar ziekenhuis" (blz. 83) (vet toegevoegd). Zo verzamelden de sociale assistenten in de IRIS-ziekenhuizen in 2012 informatie voor sociale onderzoeken. Die betroffen ongeveer 5,4 % van de gehospitaliseerde patiënten in dat jaar. Die verplichting vloeit voort uit artikel 60 1 OCMW-wet, artikel 9 bis van de Wet van 2 april 1965 (voor de mogelijke terugbetaling door de Programmatorische Overheidsdienst Maatschappelijke Integratie aan het OCMW, mits aan bepaalde voorwaarden is voldaan) en de Omzendbrief van 25 maart 2010 betreffende het sociaal onderzoek (Belgisch Staatsblad van 6 mei 2010, blz ). NL 82 NL

83 (213) Om de specifieke kosten van hun sociale diensten te beoordelen, hebben de IRISziekenhuizen de werkelijke kosten van de sociale assistenten die in de IRISziekenhuizen werken, vergeleken met een redelijke norm van één sociaal assistent per opnamen (wat de verplichting is die voor universitaire ziekenhuizen geldt). Uit die analyse blijkt dat de vijf IRIS-ziekenhuizen 81,1 sociale assistenten 258 in dienst hadden, terwijl zij volgens de redelijke norm slechts 36,7 sociale assistenten in dienst zouden moeten hebben. Het verschil bedraagt dus 44,4 en geeft aan dat de IRIS-ziekenhuizen meer dan dubbel zoveel sociale assistenten in dienst hebben als zou worden verwacht op basis van de regel die op de universitaire ziekenhuizen van toepassing is. Dit illustreert dat de vereisten in de strategische plannen de IRISziekenhuizen verplichten een veel ruimer aanbod sociale diensten te hebben dan het minimum (bv. voor geriatrische en psychiatrische afdelingen) dat geldt voor andere niet-universitaire ziekenhuizen (openbare of particuliere). De omstandigheid dat de niet-universitaire particuliere ziekenhuizen in Brussel ook sociale assistenten in dienst hebben, kan door die minimumvereisten worden verklaard, eerder dan door een uitgebreide verplichting om voor hun patiënten sociale diensten te verrichten. Zoals hierboven aangetoond, gaan de IRIS-ziekenhuizen bovendien veel verder dan het basisvereiste van één sociaal assistent per opnamen dat voor de universitaire ziekenhuizen in België geldt. Hierdoor bedroegen de niet-gefinancierde kosten van de sociale diensten van de IRIS-ziekenhuizen in 2010 ongeveer [ ] miljoen EUR 259. De vergaande socialedienstverplichting vormt dus een significante last voor de IRIS-ziekenhuizen die de Brusselse particuliere ziekenhuizen niet hoeven te dragen. Conclusie inzake de vergaande socialedienstverplichting van de IRISziekenhuizen (214) Op basis van het bovenstaande concludeert de Commissie dat de IRIS-ziekenhuizen, anders dan de Brusselse particuliere ziekenhuizen, de verplichting hebben uitgebreide sociale diensten te hebben, die de patiënten en hun familie helpen bij het oplossen en het beheren van administratieve, financiële, relationele en sociale problemen. Die verplichting is omschreven in en aan de IRIS-ziekenhuizen toegewezen in de strategische plannen van IRIS. Het bestaan van die vergaande socialedienstverplichting wordt weerspiegeld in het grote aantal sociale assistenten dat de IRIS-ziekenhuizen in dienst hebben, dat veel hoger is dan wat voor andere Belgische ziekenhuizen van toepassing is. De sociale diensten van de IRISziekenhuizen hebben onder meer de taak de bovengenoemde moeilijkheden van patiënten te behandelen, niet alleen tijdens hun verblijf maar ook wanneer zij het ziekenhuis verlaten, patiënten te helpen om socialezekerheidsdekking te verkrijgen zodat zij hun medische kosten kunnen betalen, sociale onderzoeken voor te bereiden en informatie uit te wisselen met de andere ziekenhuisafdelingen en ook met de OCMW's. Die verplichting, en de last daarvan, zijn nauw verbonden met de andere verplichtingen die de DAEB van sociale gezondheidszorg vormen (zie overweging (167)). Het is immers omdat de IRIS-ziekenhuizen de verplichting hebben alle patiënten in alle omstandigheden te behandelen, ongeacht of zij kunnen betalen, dat er een grotere vraag naar sociale assistenten is. Het zijn net de arme patiënten en hun Dit cijfer staat voor het aantal voltijdequivalenten (of vte's). Het budget van financiële middelen voorziet weliswaar in financiering voor sociale assistenten (d.w.z. op die gebieden, zoals geriatrie, waarvoor een minimumvereiste geldt), maar in 2010 bedroeg die slechts ongeveer EUR. NL 83 NL

84 familie die extra sociale diensten nodig hebben en waarvoor een sociaal onderzoek moet worden voorbereid. Daarnaast is het aantal sociale assistenten van de IRISziekenhuizen hoger dan het aantal dat redelijkerwijs kan worden verwacht (d.w.z. één sociaal assistent per opnamen, zie overweging (213)), doordat de IRISziekenhuizen de verplichting hebben verschillende sites te hebben. IV.) Conclusie inzake de aanvullende verplichtingen (215) De Commissie concludeert dat de IRIS-ziekenhuizen een DAEB van sociale gezondheidszorg verrichten, die naast hun basisziekenhuisopdracht bestaat uit hun verplichting 1) alle patiënten in alle omstandigheden te behandelen (met inbegrip van niet-spoedeisende situaties), ongeacht of de patiënten voor hun behandeling kunnen betalen, 2) een volledig aanbod basisziekenhuisdiensten op verschillende sites te hebben, en 3) de medische zorg aan te vullen met vergaande ondersteuning door hun uitgebreide sociale diensten. Die combinatie van verplichtingen zorgt ervoor dat de specifieke sociale behoeften van de Brusselse bevolking op het gebied van ziekenhuisdiensten vervuld worden en garandeert dat kwalitatief hoogwaardige ziekenhuiszorg toegankelijk is voor allen en vooral voor de armsten. Dergelijke aanvullende verplichtingen gelden niet voor de Brusselse particuliere ziekenhuizen, die alleen met de basisziekenhuisopdracht zijn belast zoals die in de GWZ is omschreven. De DAEB van sociale gezondheidszorg wordt dus alleen door de IRISziekenhuizen verricht, omdat alleen zij belast zijn met de striktere en verder reikende verplichtingen bovenop de minimumvereisten (d.w.z. de basisziekenhuisopdracht) die op grond van de GWZ voor alle ziekenhuizen in België gelden. Het verrichten van die DAEB van sociale gezondheidszorg brengt voor de IRIS-ziekenhuizen significante kosten met zich mee, die niet of slechts gedeeltelijk worden gedekt door de financieringsbronnen die de openbare en particuliere ziekenhuizen delen, waardoor de IRIS-ziekenhuizen tekorten hebben geboekt. Om de continuïteit van hun openbare ziekenhuizen te verzekeren, compenseren de respectieve Brusselse OCMW's en gemeenten dus de tekorten van de IRIS-ziekenhuizen op de wijze die hieronder in de punten en is beschreven De betrokken onderneming en, in voorkomend geval, het betrokken grondgebied (216) Elk individueel IRIS-ziekenhuis heeft eigen statuten waarin de doelstelling ervan is gespecificeerd en de strategische plannen van IRIS gelden voor elk van de vijf IRISziekenhuizen. Daarnaast zijn de IRIS-ziekenhuizen net als alle Belgische ziekenhuizen individueel erkend, wat noodzakelijk is om voor de andere soorten overheidsfinanciering (zoals het budget van financiële middelen) in aanmerking te komen. Die toewijzingsbesluiten specificeren geen grondgebied voor het verrichten van hun DAEB Exclusieve of bijzondere rechten (217) De IRIS-ziekenhuizen zijn niet belast met exclusieve of bijzondere rechten Het compensatiemechanisme (218) Het mechanisme om tekorten te dekken is beschreven is artikel 46 van de statuten van elk van de vijf IRIS-ziekenhuizen. Dit artikel luidt momenteel als volgt (zie ook voetnoot 47): "Onverminderd artikel honderd en negen [GWZ], wordt het resultaat van het boekjaar, op basis van een beraadslaging van de Algemene Vergadering, verdeeld onder de geassocieerde leden die in de Algemene Vergadering minstens een vijfde van de stemmen hebben." NL 84 NL

85 (219) Uit artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen volgt duidelijk het volgende: Deze compensatie van tekorten doet geen afbreuk aan het mechanisme waarin artikel 109 GWZ (thans artikel 125 GWZ in de versie van de Wet van 10 juli 2008) voorziet en dat vereist dat de gemeenten het tekort van hun openbaar ziekenhuis dekken met uitsluiting van bepaalde activiteiten 260. Zoals hieronder echter zal worden uitgelegd (zie overweging (235)), heeft de compensatie van tekorten van artikel 109 in de onderhavige zaak geen echt effect, aangezien de IRIS-ziekenhuizen die bedragen bij ontvangst onmiddellijk volledig aan de gemeente terugbetalen. Het te dekken resultaat is het resultaat volgens de boekhouding van het ziekenhuis (d.w.z. het gaat om het boekhoudkundig tekort van het ziekenhuis als geheel en omvat dus ook het resultaat van de ondersteunende activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen, zie ook overweging (41)). Anders dan artikel 109 GWZ sluit artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen bepaalde activiteiten niet van het tekort uit. Het is echter ook duidelijk dat de compensatie niet verder kan gaan dan het boekhoudkundig tekort, omdat de compensatie beperkt is tot het resultaat van het boekjaar. Alleen partners die ten minste een vijfde van de stemmen in de algemene vergadering hebben, moeten bijdragen aan de dekking van het tekort. In de praktijk betekent dit dat alleen de gemeenten en de OCMW's moeten bijdragen 261. (220) Op basis van de omstandigheid dat de IRIS-ziekenhuizen alleen DAEB's en ondersteunende activiteiten verrichten, voert artikel 46 van de statuten van elk IRISziekenhuis een duidelijk compensatiemechanisme in door aan te geven dat het resultaat van het boekjaar (zonder uitzonderingen) moet worden gedekt. Dit resultaat wordt bepaald op basis van een duidelijke reeks boekhoudkundige beginselen die op dezelfde wijze op de openbare en de particuliere Belgische ziekenhuizen van toepassing zijn. Voorts moeten alle ziekenhuizen (op grond van de artikelen GWZ) een onafhankelijke bedrijfsrevisor aanwijzen, die hun boekhouding en jaarrekening controleert (zie overweging (49)). (221) Door op te leggen dat het volledige tekort van de IRIS-ziekenhuizen wordt gedekt, gaat artikel 46 van de statuten verder dan het minimumvereiste waarin artikel 109 GWZ voorziet. De reden voor die volledige dekking van de tekorten voor het In een koninklijk besluit (momenteel het Koninklijk Besluit van 8 maart 2006) wordt de methode vastgesteld om het tekort te berekenen dat de gemeenten op grond van artikel 109 GWZ verplicht zijn te dekken. De vereniging die de artsen van het respectieve ziekenhuis vertegenwoordigt en, in voorkomend geval, de Université Libre de Bruxelles en/of de Vrije Universiteit Brussel, hebben altijd minder dan 20 % van de stemmen in de plaatselijke verenigingen van de IRIS-ziekenhuizen. Evenzo zijn de gemeente Jette en het OCMW van Jette sinds 2000 leden van de vereniging UVC Brugmann, maar omdat zij minder dan 20 % van de stemmen in die vereniging hebben, dragen zij niet bij tot de compensatie van het tekort. Ten slotte hebben de gemeente Schaarbeek en het OCMW van Schaarbeek sinds boekjaar 2014 ook minder dan 20 % van de stemmen in de vereniging UVC Brugmann, zodat zij niet langer bijdragen aan het tekort van dat ziekenhuis. Dit betekent dat vanaf 2014 alleen de Stad Brussel en het OCMW van Brussel verplicht zijn het tekort van het UVC Brugmann te dekken. NL 85 NL

86 verrichten van de DAEB's en ondersteunende activiteiten 262 is dat de Brusselse plaatselijke overheidsinstanties te allen tijde de continuïteit en de levensvatbaarheid van de IRIS-ziekenhuizen willen garanderen (zie overweging (91)). Artikel 46 is ook consistent met artikel 61 OCMW-wet, dat luidt als volgt: "Het centrum kan een beroep doen op de medewerking van personen, van inrichtingen of diensten, die, opgericht hetzij door openbare besturen, hetzij op privé-initiatief, in staat zijn de middelen aan te wenden tot verwezenlijking van de verschillende oplossingen die zich opdringen, met eerbiediging van de vrije keuze van de betrokkene. Het centrum kan de eventuele kosten van deze samenwerking dragen wanneer deze niet in uitvoering van een andere wet, een reglement, een overeenkomst of een rechterlijke beslissing worden gedekt." (222) Ten slotte moeten, zoals hierboven uitgelegd (zie overwegingen (22) en (44)), de gemeenten het tekort van hun OCMW dekken. Het is bijgevolg de gemeente die de eindverantwoordelijkheid heeft voor het dekken van het volledige tekort van zijn openbaar ziekenhuis Regelingen om eventuele overcompensatie te vermijden en terug te vorderen (223) Zoals hieronder zal worden uitgelegd, werkt het mechanisme om tekorten te compenseren zodanig dat het risico dat er zich überhaupt overcompensatie voordoet, van meet af aan al erg klein is (zie overweging (247)). Daarnaast bieden de Wet van 14 november 1983 (zie overwegingen (248)-(250)) en de OCMW-wet (zie overwegingen (251)-(252)) de gemeenten alle nodige juridische middelen om op overcompensatie toe te zien en, in voorkomend geval, overcompensatie terug te vorderen Verwijzing naar het DAEB-besluit van 2012 (224) In artikel 4, onder f), van het DAEB-besluit van 2012 wordt vereist dat in het toewijzingsbesluit een verwijzing naar dat besluit wordt vermeld. Artikel 10, onder a), van het DAEB-besluit van 2012 voorziet in een overgangsperiode van twee jaar voor steunregelingen die vóór 31 januari 2012 van kracht zijn geworden en overeenkomstig de DAEB-beschikking van 2005 verenigbaar waren. Om die reden werd in de onderhavige zaak pas in 2014 een verwijzing naar het DAEB-besluit van 2012 ingevoerd. Meer bepaald wordt sinds 2014 in elk besluit van de respectieve Brusselse gemeenten tot het verrichten van een betaling aan de IRIS-ziekenhuizen op grond van artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen ook verwezen naar het DAEB-besluit van Daarnaast moet worden opgemerkt dat bij de Wet van 10 april in artikel 108 van de huidige versie van de GWZ een verwijzing naar het DAEB-besluit van 2012 is toegevoegd. Meer specifiek vereist dit artikel dat elke mededeling van een besluit met betrekking tot het bedrag uit het budget van financiële middelen dat aan een ziekenhuis moet worden toegekend, een uitdrukkelijke verwijzing naar het DAEB-besluit van 2012 bevat. De Commissie concludeert dus dat die formele voorwaarde vervuld is Alle kosten die voor het verrichten van de DAEB's en ondersteunende activiteiten worden gemaakt, zijn kosten van de openbare dienst, met inbegrip van de kosten voor de ondersteunende activiteiten. Belgisch Staatsblad van 30 april 2014, blz Van toepassing vanaf 10 mei NL 86 NL

87 Compensatie (225) De tweede belangrijke voorwaarde voor verenigbaarheid die in het DAEB-besluit van 2012 is vastgesteld, is dat het voor het verrichten van de DAEB betaalde compensatiebedrag niet hoger is dan hetgeen nodig is ter dekking van de nettokosten van de uitvoering van de openbaredienstverplichtingen, met inbegrip van een redelijke winst 264. In het DAEB-besluit van 2012 wordt voorts beschreven hoe de nettokosten moeten worden berekend (onder meer door de in aanmerking te nemen kosten en inkomsten te omschrijven), wordt aangegeven hoe de redelijke winst moet worden vastgesteld en is bepaald dat een onderneming die activiteiten verricht die zowel binnen als buiten de DAEB vallen, een gescheiden interne boekhouding moet voeren voor de DAEB en voor de andere activiteiten 265. (226) In de onderhavige zaak verrichten de IRIS-ziekenhuizen alleen DAEB's en de hierboven beschreven beperkte ondersteunende activiteiten die met die DAEB's verband houden (zie overwegingen (41) en (155)). Bij het verrichten van die activiteiten (DAEB's en beperkte ondersteunende activiteiten) maken de IRISziekenhuizen kosten die in grote mate 266 gedekt worden door de verschillende hierboven beschreven openbare en particuliere financieringsbronnen (zie overweging (46)). Zoals hieronder zal worden aangetoond (zie de tabellen 3 tot en met 7), heeft het verrichten van die activiteiten door de IRIS-ziekenhuizen niettemin in de meeste jaren sinds 1996 tekorten gegenereerd. De Commissie beschouwt die tekorten als de residuele nettokosten (d.w.z. dat deel van de nettokosten dat niet wordt gedekt door de in overweging (46) beschreven financieringsbronnen) van de door de IRISziekenhuizen verrichte DAEB's en beperkte ondersteunende activiteiten. Door die tekorten te compenseren, dekken de gemeenten niet meer dan de residuele nettokosten van de IRIS-ziekenhuizen voor het verrichten van de DAEB's en de ondersteunende activiteiten en kennen zij zelfs geen redelijke winst toe. Daarom kon de compensatie van de tekorten van de IRIS-ziekenhuizen per definitie niet tot daadwerkelijke overcompensatie leiden en was dit ook niet het geval (zie ook overwegingen (234)-(245)). (227) Volgens artikel 77 GWZ moet ieder ziekenhuis een eigen boekhouding hebben die de kostprijs van iedere dienst doet blijken. De boekhoudkundige beginselen die zowel voor openbare als particuliere ziekenhuizen van toepassing zijn, zijn vastgelegd bij het Koninklijk Besluit van 19 juni Volgens dat Koninklijk Besluit moeten niet-ziekenhuisactiviteiten (in de onderhavige zaak de in de overwegingen (41) en (155) beschreven ondersteunende activiteiten) apart worden opgenomen (meer bepaald moeten ze in de kostenplaatsen 900 tot 999 worden opgenomen, zie ook overweging (49) hierboven). De Commissie heeft van de onafhankelijke bedrijfsrevisoren van elk van de IRIS-ziekenhuizen verklaringen ontvangen dat in overeenstemming met de Belgische wetgeving de boekhouding gescheiden wordt gevoerd 268. Op basis daarvan concludeert de Commissie dat is Artikel 5 van het DAEB-besluit van Artikel 5, leden 2 tot en met 9, van het DAEB-besluit van In de periode werd gemiddeld [ ] % van de kosten van de IRIS-ziekenhuizen met deze financiering gedekt. Belgisch Staatsblad van 29 juni 2007, blz Van toepassing vanaf 9 juli Dit Koninklijk Besluit verving het Koninklijk Besluit van 14 december 1987 inzake de jaarrekeningen van ziekenhuizen, waarin sterk gelijkende vereisten waren vastgelegd. Hierbij moet worden opgemerkt dat sommige boekhoudkundige stromen die met de ziekenhuisactiviteiten verband houden, ook in de kostenplaatsen 900 tot 999 moeten worden NL 87 NL

88 voldaan aan de vereiste in artikel 5, lid 9, van het DAEB-besluit van 2012 om een gescheiden boekhouding te voeren. (228) Zoals eerder vermeld (zie overweging (44)), zijn de Brusselse gemeenten en OCMW's op grond van artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen verplicht de boekhoudkundige tekorten van hun ziekenhuizen volledig te dekken. Die verplichting, die bestaat sinds de oprichting van de IRIS-ziekenhuizen, gaat verder dan het in artikel 109 GWZ neergelegde mechanisme om tekorten gedeeltelijk te dekken (zie overweging (47)). Niettemin kan de compensatie op grond van artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen nooit meer bedragen dan het boekhoudkundig tekort van het boekjaar. Ten slotte is in artikel 46 weliswaar een duidelijke verplichting opgenomen om de tekorten te compenseren, maar wordt er niet expliciet gespecificeerd wanneer de gemeenten en de OCMW's het geld daadwerkelijk moeten overmaken 269. (229) In de praktijk is het tijdstip van de betalingen door de gemeenten aan de IRISziekenhuizen altijd afhankelijk geweest van de beschikbare middelen in de gemeentekas. Aangezien er gewoonlijk onvoldoende geld beschikbaar was, stelden de gemeenten de betaling van het ziekenhuistekort meestal uit. In theorie konden zij die betaling blijven uitstellen totdat de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid het in artikel 109 GWZ bedoelde tekort vaststelde, omdat de gemeenten pas dan verplicht zouden zijn (een deel van) de tekorten van de ziekenhuizen te betalen. Er verliep echter veel tijd (tot tien jaar) tussen het ogenblik waarop het boekhoudkundig tekort bekend was en de berekening van het in artikel 109 GWZ bedoelde tekort. Dat betekent dat de IRIS-ziekenhuizen tussen 1996 en 2002 enorme tekorten (meer dan 50 miljoen EUR) opstapelden. Om dat gat in de financiering te dichten, moesten de IRIS-ziekenhuizen bankleningen sluiten, waarvan de kosten hun tekorten verder deden oplopen. (230) De gemeenten beseften dat die situatie voor hen nadelig was, omdat zij via de dekking van de tekorten uiteindelijk de rente op die leningen betaalden. Zij wilden de IRIS-ziekenhuizen dus sneller betalen in plaats van te wachten totdat de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid hen zou verplichten om het in artikel 109 GWZ bedoelde tekort te betalen. Door het gebrek aan voldoende financiële middelen op gemeentelijk niveau moest het Brussels Hoofdstedelijk Gewest hiervoor tussenkomen. Meer in het bijzonder verstrekte het Gewest de respectieve gemeenten financiering (1) onrechtstreeks via het BGHGT (zie overweging (231)) en (2) vanaf 2003 ook rechtstreeks door bijzondere subsidies toe te kennen (zie overwegingen (232)-(233)). De gemeenten konden hierdoor sneller, weliswaar gedeeltelijk 270, hun verplichting nakomen om de tekorten van de IRIS-ziekenhuizen te financieren. Zoals hierboven uiteengezet (zie punt 7.1), verstrekte het Brussels opgenomen. Het betreft bepaalde stromen waarmee geen rekening wordt gehouden bij de vastlegging van de financiering uit het budget van financiële middelen (waarbij de logica van de kasboekhouding wordt gevolgd, en niet de boekhouding op transactiebasis die van toepassing is voor de boekhouding van ziekenhuizen). In theorie kunnen de IRIS-ziekenhuizen de gemeenten vragen de compensatie van het tekort te betalen zodra het resultaat van het boekjaar is bepaald. In de praktijk hebben de IRIS-ziekenhuizen dat niet gedaan omdat zij door de gemeenten worden beheerd en die geen of niet altijd middelen beschikbaar hadden om onmiddellijk te betalen. De gewestelijke financiering die aan de gemeenten werd toegekend, volstond in feite niet om de tekorten van de IRIS-ziekenhuizen in de periode volledig te dekken (zie ook voetnoot 142). NL 88 NL

89 Hoofdstedelijk Gewest, en verstrekt het nog steeds, alleen financiering aan de respectieve Brusselse gemeenten en niet aan de IRIS-ziekenhuizen. (231) De tekorten van de IRIS-ziekenhuizen in de boekjaren 1996 tot en met 2002 werden pas vanaf 2002 door de gemeenten gecompenseerd door middel van de financiering die zij van het BGHGT hadden gekregen. De compensatie van de tekorten uit die periode werd pas in 2008 afgerond. Voor de compensatie van de tekorten die sinds 2003 zijn opgebouwd, hebben de gemeenten de financiering van het BGHGT niet meer aangesproken. (232) Vanaf boekjaar 2003 begon het Brussels Hoofdstedelijk Gewest met de toekenning van bijzondere subsidies van gemiddeld 10 miljoen EUR per jaar aan de gemeenten (zie tabel 2 hieronder voor de exacte bedragen). Op basis van het geraamde tekort van het ziekenhuis betaalde de gemeente op haar beurt, gewoonlijk aan het begin van het volgende jaar, haar aandeel van deze bijzondere subsidie (bv. begin 2015 voor het boekjaar 2014). Het tekort wordt geraamd op basis van de audit van de activiteiten van het ziekenhuis en het voorlopige resultaat van de eerste negen maanden van het jaar. Binnen de zes maanden na het einde van het boekjaar (d.w.z. tegen eind juni) keurt de algemene vergadering van elk IRIS-ziekenhuis de financiële rekeningen van het ziekenhuis goed en stelt zij het definitieve boekhoudkundig tekort vast. Het bedrag van het boekhoudkundig tekort dat na betaling van het aandeel van de bijzondere subsidie nog uitstaat, wordt vereffend naargelang van de middelen die in de gemeentekas beschikbaar zijn. De volledige vereffening kan nog meerdere jaren duren en de IRIS-ziekenhuizen zijn tijdens de volledige beoordelingsperiode ( ) voortdurend blijven wachten op betalingen van de gemeenten (zie de tabellen in overweging (234) voor details over de uitstaande bedragen). Tabel 2: Betalingen (gefinancierd met de bijzondere subsidie) door de gemeenten aan de IRIS-ziekenhuizen EUR UMC Sint- Pieter UVC Brugmann IZZ UKZKF Jules Bordet Instituut Totaal Totaal (233) Boekhoudkundig gezien is het deel van de bijzondere subsidie sommige jaren rechtstreeks opgenomen in het resultaat van het ziekenhuis (waardoor het overblijvende tekort verlaagde), terwijl dat bedrag andere jaren als een compensatie voor het tekort werd geboekt (d.w.z. in de toewijzing van het resultaat). Bovendien was er in 2004 een boekhoudkundige vertraging bij het UMC Sint-Pieter, waardoor zijn deel van de bijzondere subsidie pas in de rekeningen van het volgende jaar is NL 89 NL

90 opgenomen. Dat verklaart waarom het totale bedrag van de bijzondere subsidie voor de vijf IRIS-ziekenhuizen in 2004 maar EUR beliep, terwijl dat in EUR was; de som van beide bedragen is 20 miljoen EUR (of 10 miljoen EUR per jaar, wat de bedoeling was). Ondanks die verschillende boekhoudkundige behandeling was het idee achter deze betalingen altijd om het tekort snel (en gewoonlijk gedeeltelijk) te compenseren zonder dat dit tot overcompensatie leidt (zie de rest van dit punt). (234) In de tabellen 3 tot en met 7 hieronder worden voor elk van de vijf IRISziekenhuizen de boekhoudkundige tekorten voor elk jaar (samen bedragen die tekorten voor de periode bijna 250 miljoen EUR) en de betalingen door de gemeente in elk jaar (die betalingen kunnen betrekking hebben op tekorten van voorgaande jaren) weergegeven. In de tabellen 3 tot en met 7 wordt weergegeven wanneer (d.w.z. in welke jaren) de gemeenten betalingen deden om de tekorten van de respectieve IRIS-ziekenhuizen te compenseren, maar wordt niet getoond voor welk specifiek jaar die betalingen het tekort compenseren 271. De tabellen illustreren ook de opeenstapeling van de tekorten in de periode en de vertraging bij de betalingen door de gemeenten. Voorts is het duidelijk dat de respectieve gemeenten op elk ogenblik in de periode de IRIS-ziekenhuizen aanzienlijke bedragen voor de compensatie van tekorten verschuldigd waren. Eind 2014 stond voor de vijf IRIS-ziekenhuizen samen nog een saldo van meer dan 15 miljoen EUR open. In dit verband moet erop worden gewezen dat wanneer de IRIS-ziekenhuizen winst maken, zij die winst inhouden en gebruiken om vroegere of toekomstige tekorten te dekken, waardoor de tussenkomst van de gemeenten vermindert. Tot slot blijkt uit deze tabellen ook duidelijk dat, zoals de Belgische autoriteiten hebben aangevoerd (zie overweging (89)) en anders dan klaagsters hadden beweerd, er geen sprake is van een mechanisme van voorschotten (zie overweging (55)). De betalingen van de gemeente worden inderdaad met een aanzienlijke vertraging uitgevoerd nadat het tekort is ontstaan en de verplichting op grond van artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen van toepassing werd. Het tijdstip van de betalingen om tekorten te compenseren voor het verrichten van DAEB's en ondersteunende activiteiten kan daarom niet worden beschouwd als een voordeel voor de IRIS-ziekenhuizen. Tabel 3: Tijdschema van de betalingen van de tekorten en openstaand saldo (in EUR) voor het UMC Sint-Pieter UMC Sint-Pieter Boekhoudkundig tekort Betalingen door de gemeente Openstaand saldo Tabel 3 illustreert bijvoorbeeld dat het UMC Sint-Pieter in elk jaar sinds 1996 tekorten had, maar dat de eerste betaling ter compensatie van het tekort (van EUR) door de gemeente pas in 2002 plaatsvond. Wat niet aan de hand van de tabel kan worden geconcludeerd, is welk van de jaarlijkse tekorten sinds 1996 door middel van de betaling in 2002 werd gecompenseerd. Uit de gedetailleerde informatie die door de Belgische autoriteiten aan de Commissie werd verstrekt, blijkt echter dat die betaling in feite werd gedaan om een deel van het tekort van het jaar 1996 te dekken. NL 90 NL

91 Totaal Tabel 4: Tijdschema van de betalingen van de tekorten en openstaand saldo (in EUR) voor het UVC Brugmann 272 UVC Brugmann Boekhoudkundig tekort Betalingen door de gemeente Openstaand saldo 1996 niet beschikbaar niet beschikbaar niet beschikbaar 1997 niet beschikbaar niet beschikbaar niet beschikbaar 1998 niet beschikbaar niet beschikbaar niet beschikbaar Totaal Zie overweging (236) voor de verklaring waarom de cijfers voor de jaren 1996, 1997 en 1998 ontbreken. NL 91 NL

92 Tabel 5: Tijdschema van de betalingen van de tekorten en openstaand saldo (in EUR) voor het UKZKF UKZKF Boekhoudkundig tekort Betalingen door de gemeente Openstaand saldo Totaal Tabel 6: Tijdschema van de betalingen van de tekorten en openstaand saldo (in EUR) voor het Jules Bordet Instituut Jules Bordet Instituut Boekhoudkundig tekort Betalingen door de gemeente Openstaand saldo NL 92 NL

93 Totaal Tabel 7: Tijdschema van de betalingen van de tekorten en openstaand saldo (in EUR) voor de IZZ 273 IZZ Boekhoudkundig tekort Betalingen door de gemeente Openstaand saldo 1996 niet beschikbaar niet beschikbaar niet beschikbaar 1997 niet beschikbaar niet beschikbaar niet beschikbaar 1998 niet beschikbaar niet beschikbaar niet beschikbaar Totaal (235) In de praktijk krijgt de compensatie van de tekorten op grond van artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen voorrang op de compensatie van de tekorten op grond van artikel 109 GWZ. Nadat de federale minister van Volksgezondheid het in artikel 109 GWZ bedoelde tekort heeft vastgesteld (zie overweging (47)), wordt een brief aan de gemeente gestuurd en krijgt de bank de opdracht om dit bedrag onmiddellijk aan het betrokken ziekenhuis te betalen, rekening houdend met eventuele betalingen ter compensatie van de tekorten die de gemeente al aan dat IRIS-ziekenhuis heeft overgemaakt op grond van artikel 46 van de statuten van dat ziekenhuis. Bovendien zijn de gemeenten en de IRIS-ziekenhuizen overeengekomen 273 Zie overweging (236) voor de verklaring waarom de cijfers voor de jaren 1996, 1997 en 1998 ontbreken. NL 93 NL

94 dat de ziekenhuizen onmiddellijk de bedragen die zij op basis van artikel 109 GWZ hebben ontvangen, aan de gemeenten terugbetalen om te voorkomen dat hetzelfde tekort twee keer wordt gedekt. In dit verband heeft de Commissie van Belfius, de bank van de gemeenten, een brief en een tabel ontvangen waarin wordt bevestigd dat die terugbetalingen voor elk jaar en voor alle vijf de IRIS-ziekenhuizen onmiddellijk zijn uitgevoerd en dat dus kan worden uitgesloten dat tekorten twee keer zijn gedekt. In tabel 8 hieronder wordt een volledig overzicht gegeven van alle bedragen van de compensatie van de tekorten op grond van artikel 109 GWZ die door de gemeenten aan de IRIS-ziekenhuizen werden betaald en onmiddellijk werden terugbetaald om die transacties te neutraliseren. Bijgevolg hebben de IRIS-ziekenhuizen geen enkel voordeel gehaald uit die betalingen op grond van artikel 109 GWZ en is dus alleen de compensatie van de tekorten op grond van artikel 46 van de statuten van de IRISziekenhuizen van belang voor de verdere beoordeling in dit besluit. Tabel 8 bevat enkel de betalingen tot en met boekjaar 2006 omdat dit momenteel het meest recente jaar is waarvoor de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid het in artikel 109 GWZ bedoelde tekort heeft vastgesteld. Dit illustreert de grote vertraging die zich in de praktijk voordoet bij de betaling van de compensatie van tekorten op grond van het mechanisme in artikel 109 GWZ en verklaart ook waarom de IRIS-ziekenhuizen er niet op vertrouwen (en het bedrag onmiddellijk na ontvangst terugbetalen). De compensatie op grond van artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen is immers een sneller mechanisme (met name sinds de invoering van de bijzondere subsidies voor de gemeenten, zie overweging (232)) dan dat op grond van artikel 109 GWZ. Voorts gaat de dekking van de tekorten op grond van artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen verder dan de gedeeltelijke dekking van het tekort op grond van artikel 109 GWZ (zie overwegingen (47)-(48)), omdat daarmee het volledige boekhoudkundig tekort van de IRIS-ziekenhuizen wordt gecompenseerd. Om die redenen is de beoordeling in dit besluit alleen toegespitst op het mechanisme om tekorten te dekken op grond van artikel 46 en wordt het mechanisme om tekorten te dekken op grond van artikel 109 GWZ niet meer beoordeeld, anders dan in de nietig verklaarde beschikking van de Commissie van 2009, waarin het mechanisme van artikel 109 GWZ werd beoordeeld. Tabel 8: Volledig overzicht van de bedragen (in EUR) van het in artikel 109 GWZ bedoelde tekort 274 die werden betaald en onmiddellijk terugbetaald (situatie op 9 november 2015) UMC Sint-Pieter UVC Brugmann IZZ UKZKF Jules Bordet Instituut , , , , , , , , , , , , , , Dit zijn de bedragen die daadwerkelijk werden betaald en terugbetaald nadat eventuele betalingen ter compensatie van de tekorten die de gemeente al had uitgevoerd, in aanmerking waren genomen. NL 94 NL

95 , ,59 0 (236) De Commissie heeft ook onderzocht of er in de periode sprake was van overcompensatie van de IRIS-ziekenhuizen. Door de fusies op 1 juli 1999 (zie ook overweging (28)) en de lange tijd die ondertussen is verstreken, kan niet worden onderzocht of er in de jaren sprake was van overcompensatie van het UVC Brugmann, omdat de cijfers in kwestie niet meer kunnen worden achterhaald. Om diezelfde redenen kan dit voor de IZZ voor de jaren alleen op geaggregeerde basis worden onderzocht. In dit verband moet worden opgemerkt dat de Belgische autoriteiten alle relevante boekhoudkundige informatie over de IRISziekenhuizen en de betalingen door de gemeenten om de tekorten te dekken, hebben verstrekt voor zover die gegevens beschikbaar waren. Tot de inwerkingtreding van de DAEB-beschikking van 2005 op 19 december 2005 moesten de lidstaten de gegevens immers maar vijf jaar voor de Commissie beschikbaar houden 276 (in plaats van tien jaar op grond van de DAEB-beschikking en het DAEB-besluit 277 ). Ondanks het feit dat de Commissie haar eerste verzoek om informatie pas op 22 maart 2006 stuurde, konden de Belgische autoriteiten toch de relevante gegevens vanaf 1996 verstrekken voor het UMC Sint-Pieter, het UKZKF en het Jules Bordet Instituut en vanaf 1999 voor de IZZ (plus geaggregeerde cijfers voor ) en het UVC Brugmann. (237) De Commissie heeft onderzocht of de betalingen ter compensatie van de tekorten door de gemeenten voor een bepaald jaar (of die nu met middelen van het BGHGT, met bijzondere subsidies van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest of met eigen middelen werden gefinancierd) meer bedroegen dan het boekhoudkundig tekort van dat jaar. In dat verband herinnert de Commissie eraan dat de IRIS-ziekenhuizen enkel compensatie krijgen voor tekorten die zijn ontstaan bij het verrichten van DAEB's en een aantal beperkte ondersteunende activiteiten. In de tabellen 9 tot en met 13 hieronder worden deze cijfers voor elk IRIS-ziekenhuis weergegeven. Het is echter belangrijk voor ogen te houden dat die tabellen niet aantonen wanneer de gemeente (een deel van) het tekort heeft gecompenseerd. Het is immers in de tabellen 3 tot en met 7 hierboven (zie overweging (234)) dat wordt getoond in welke jaren de gemeenten betalingen ter compensatie van de tekorten aan de IRISziekenhuizen deden. In de tabellen 9 tot en met 13 wordt daarentegen weergegeven hoeveel de gemeenten aan de IRIS-ziekenhuizen betaalden (doorgaans in verschillende tranches) om het tekort van een bepaald jaar te dekken, zonder dat ermee rekening wordt gehouden wanneer die betalingen daadwerkelijk plaatsvonden. De tabellen 9 tot en met 13 zijn opgemaakt om te kunnen beoordelen of er voor dat jaar apart sprake was van overcompensatie, maar in de praktijk heeft geen enkel van de IRIS-ziekenhuizen ooit daadwerkelijk overcompensatie genoten, zoals hieronder zal worden uitgelegd (zie overweging (238)). (238) Zoals in de volgende tabellen zal worden geïllustreerd, blijkt uit de vergelijking van het boekhoudkundig tekort en de voor een bepaald jaar betaalde compensatie slechts is het meest recente boekjaar waarvan gegevens beschikbaar zijn. Zie artikel 5 van Richtlijn 80/723/EEG van de Commissie van 25 juni 1980 betreffende de doorzichtigheid in de financiële betrekkingen tussen lidstaten en openbare bedrijven, PB L 195 van , blz. 35. Zie in dit verband artikel 7 van de DAEB-beschikking van 2005 en artikel 8 van het DAEB-besluit van NL 95 NL

96 in een paar gevallen 278 dat er sprake is van technische overcompensatie wanneer dat specifieke jaar apart wordt bekeken. De tabellen 3 tot en met 7 in overweging (234) maken echter duidelijk dat geen van de IRIS-ziekenhuizen in de praktijk ooit daadwerkelijk overcompensatie heeft genoten, omdat de gemeenten op elk ogenblik van de onderzochte periode ( ) de IRIS-ziekenhuizen grote sommen voor onbetaalde compensatie van tekorten verschuldigd waren. Het is mogelijk dat de technische overcompensaties hun oorsprong vonden in de omstandigheid dat een gemeente in een bepaald jaar niet alleen het boekhoudkundig tekort van dat jaar wilde dekken, maar ook haar betalingsachterstand wilde wegwerken door tekorten van voorgaande jaren te dekken. Ook al is die verklaring niet aantoonbaar, het blijft een feit dat in elk van de jaren dat een IRIS-ziekenhuis betalingen heeft ontvangen die, als dat jaar apart werd bekeken, in technisch opzicht overcompensatie zouden vormen voor de DAEB's en de beperkte ondersteunende activiteiten die in dat jaar waren verricht, het begunstigde IRIS-ziekenhuis zich geaggregeerd gezien eigenlijk in een toestand van feitelijke ondercompensatie bevond voor diezelfde DAEB's en beperkte ondersteunende activiteiten die het in de voorgaande jaren en het jaar in kwestie had verricht 279. (239) Voor het UMC Sint-Pieter blijkt uit tabel 9 hieronder dat, wanneer elk jaar apart wordt bekeken, er van beperkte technische overcompensaties sprake was in de jaren 1996, 1997 en In ieder geval bedroegen die overcompensaties minder dan 1,5 % van de voor dat jaar toegekende compensatie, waardoor ze overeenkomstig het DAEB-besluit 280 mochten worden overgedragen naar het volgende jaar. Zoals In slechts vier van de 89 onderzochte jaren voor de vijf IRIS-ziekenhuizen bedroeg de technische overcompensatie voor dat jaar apart meer dan 10 % van het bedrag van de jaarcompensatie. Bovendien mag niet worden vergeten dat de bedragen van de compensatie van de tekorten maar een klein deel vormen van de totale overheidsfinanciering die de IRIS-ziekenhuizen hebben ontvangen voor de DAEB's die zij verrichten. In de periode bedroegen de jaarlijkse betalingen uit het budget van financiële middelen door de federale overheid gemiddeld ongeveer 323 miljoen EUR voor alle IRIS-ziekenhuizen samen. In diezelfde periode boekten de IRIS-ziekenhuizen samen een boekhoudkundig tekort van gemiddeld 13,4 miljoen EUR per jaar, terwijl de gemeenten gemiddeld 16,4 miljoen EUR per jaar betaalden ter compensatie van de tekorten (waarmee ook tekorten van voorgaande jaren werden gedekt). De compensaties van de tekorten bedroegen dus maar ongeveer 5 % van de federale financiering uit het budget van financiële middelen die aan de IRIS-ziekenhuizen werd verstrekt. Als deze aanzienlijke bedragen overheidsfinanciering uit het budget van financiële middelen in aanmerking zouden worden genomen bij de berekening of de overcompensatie meer dan 10 % van de voor een bepaald jaar betaalde compensatie bedroeg (en of deze dus naar het volgende jaar mocht worden overgedragen, zoals is toegestaan in artikel 6, lid 2, van het DAEB-besluit van 2012), zou het percentage van overcompensatie dus wellicht beduidend lager zijn. Die conclusie is gebaseerd op de relatieve omvang van de betalingen uit het budget van financiële middelen ten opzichte van de tekorten en op het feit dat het risico van overcompensatie uit het budget van financiële middelen minimaal is. Het budget van financiële middelen is namelijk veeleer opgevat als forfaitaire financiering op basis van werkelijke ziekenhuiskosten uit vorige jaren (zonder overcompensatie). Voorts verricht de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid gedetailleerde controles achteraf van de werkelijke kosten die elk ziekenhuis heeft gemaakt, en herberekent het het bedrag uit het budget van financiële middelen waarop zij recht hebben. Ten slotte zij opgemerkt dat er bij de vergelijking van de door de gemeenten betaalde compensatie en het boekhoudkundig tekort van de IRIS-ziekenhuizen geen rekening is gehouden met een redelijke winst. Het desbetreffende deel van artikel 6, lid 2, van het DAEB-besluit van 2012 luidt als volgt: "Wanneer het bedrag van de overcompensatie niet meer dan 10 % van het bedrag van de gemiddelde jaarcompensatie bedraagt, mag deze overcompensatie naar de volgende periode worden overgedragen en op het voor die periode te betalen compensatiebedrag in mindering worden gebracht." Omdat er geen sprake was van daadwerkelijke overcompensatie (met name omdat er voor het ziekenhuis geaggregeerd gezien op elk ogenblik in de periode sprake was van ondercompensatie), NL 96 NL

97 hierboven is aangetoond (zie tabel 3 in overweging (234)), bevond het UMC Sint- Pieter zich echter geaggregeerd gezien in de praktijk op elk ogenblik van de periode in een toestand van ondercompensatie en was de gemeente het UMC Sint-Pieter altijd geld verschuldigd. Over de hele periode was er voor het UMC Sint-Pieter sprake van ondercompensatie ten bedrage van EUR. Overeenkomstig hun verplichting op grond van artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen zullen de betrokken gemeenten in de toekomst dit resterende boekhoudkundig tekort nog steeds moeten compenseren 281. Tabel 9: Boekhoudkundig tekort en toegekende compensatie voor het UMC Sint-Pieter (in EUR) UMC Sint- Pieter Boekhoudkundig tekort Gefinancierd via het BGHGT of de bijzondere subsidie van het Gewest 282 Aanvullende gemeentelijke bijdragen Totale toegekende compensatie Over- (+) of ondercompensatie (-) voor het jaar Geaggregeerde over- (+) of ondercompensatie (-) moest een dergelijke overdracht in de praktijk nooit worden uitgevoerd. Die opmerking geldt voor alle IRIS-ziekenhuizen (zie ook overwegingen (240)-(243)). Als het UMC Sint-Pieter in de toekomst toch winst zou maken, zou die winst normaal gezien worden ingehouden en gebruikt om de verliezen uit het verleden te compenseren. In dat geval zouden de gemeenten niet of slechts gedeeltelijk het resterend boekhoudkundig tekort moeten compenseren. Dit is echter een hypothetisch scenario omdat het UMC Sint-Pieter in de periode slechts één jaar (namelijk in 2006) een beperkte winst heeft geboekt. Zoals uitgelegd in overweging (104) zijn het BGHGT en de bijzondere subsidies van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest aan de gemeenten financieringsmaatregelen binnen de staat die een financieringsbron zijn voor het mechanisme van gemeentelijke compensatie van de tekorten. Die bedragen worden in een aparte kolom weergegeven om aan te tonen dat de gemeenten die gewestelijke middelen volledig gebruiken voor de betalingen ter compensatie van de tekorten. Die weergave kan niet worden geïnterpreteerd als een aanwijzing dat bedragen van het BGHGT of het Brussels Hoofdstedelijk Gewest aan de IRIS-ziekenhuizen zijn overgedragen. Het ging om overdrachten aan de gemeenten, die de middelen op hun beurt gebruikten ter nakoming van hun verplichting om de tekorten van de IRISziekenhuizen te financieren. NL 97 NL

98 (240) Zoals hierboven uitgelegd (zie overweging (236)), kon de controle op overcompensatie voor de IZZ voor de jaren niet individueel worden uitgevoerd omdat de relevante gegevens ontbreken. Toch konden de Belgische autoriteiten geaggregeerde bedragen achterhalen voor die periode waarin de IZZ nog vier onafhankelijke ziekenhuizen waren. Gedurende die drie jaar hebben sommige van de IZZ in totaal voor EUR verliezen geleden, terwijl andere IZZ in totaal EUR winst boekten. De verliezen werden volledig gedekt met middelen die het BGHGT aan de gemeente had toegekend. De winsten werden naar het volgende jaar overgedragen, wat verklaart waarom de compensatie voor het tekort van 1999 maar een deel van dat tekort dekt. De rest van het tekort werd gecompenseerd door de ingehouden winsten uit de periode Uit tabel 10 blijkt ook dat, met uitzondering van zeer beperkte technische overcompensaties in de jaren 2000, 2010, 2011, 2013 en 2014 (in ieder geval niet meer dan 0,12 % van de voor die jaren toegekende compensatie), bij de IZZ ieder jaar sprake is van ondercompensatie. De geaggregeerde ondercompensatie in de periode bedraagt meer dan 9 miljoen EUR. Tabel 10: Boekhoudkundig tekort en toegekende compensatie voor de IZZ (in EUR) IZZ Boekhoudkundig tekort Gefinancierd via het BGHGT of de bijzondere subsidie van het Gewest Aanvullende gemeentelijke bijdragen Totale toegekende compensatie Over- (+) of ondercompensatie (-) voor het jaar Geaggregeerde over- (+) of ondercompensatie (-) * * Inclusief de ingehouden winsten van EUR uit de periode (241) Voor het UKZKF blijken uit tabel 11 hieronder zeer beperkte technische overcompensaties in de jaren 1998, 2002 en 2007 (in ieder geval minder dan 0,15 % van de voor dat jaar toegekende compensatie). In 2013 was er sprake van een aanzienlijk grotere technische overcompensatie (bijna 17 % van de voor dat jaar toegekende compensatie). In combinatie met de aanzienlijke ondercompensatie voor NL 98 NL

99 de jaren 2010 en 2011 was voor het UKZKF in 2013 geaggregeerd gezien echter nog steeds sprake van ruime ondercompensatie voor de DAEB's en de beperkte ondersteunende activiteiten die het tot dan toe had verricht. Voor de gehele periode bedroeg de totale feitelijke ondercompensatie meer dan EUR. Zoals hierboven is aangetoond (zie tabel 5 in overweging (234)), bevond het UKZKF zich in de praktijk op geen enkel ogenblik in een situatie van feitelijke overcompensatie, waarbij het (een deel van) de compensatie van de tekorten had moeten terugbetalen. In feite bevond het UKZKF zich geaggregeerd gezien altijd in een toestand van ondercompensatie en was de gemeente het ziekenhuis op elk ogenblik van de periode geld verschuldigd. Tabel 11: Boekhoudkundig tekort en toegekende compensatie voor het UKZKF (in EUR) UKZKF Boekhoudkundig tekort Gefinancierd via het BGHGT of de bijzondere subsidie van het Gewest Aanvullende gemeentelijke bijdragen Totale toegekende compensatie Over- (+) of ondercompensatie (-) voor het jaar Geaggregeerde over- (+) of ondercompensatie (-) (242) De boekhoudkundige resultaten van het Jules Bordet Instituut waren tussen 1996 en 2001 positief en die jaren is de gemeente dus niet tussengekomen. Vanaf 2002 was het boekhoudkundig resultaat echter negatief en werden dus betalingen uitgevoerd om de tekorten te compenseren. Uit tabel 12 hieronder blijkt dat er in de jaren 2005 en 2011 sprake was van beperkte technische overcompensaties (respectievelijk minder dan 4 % en 0,5 % van de voor die jaren toegekende compensatie). In 2009 lijkt er sprake te zijn van een aanzienlijke technische overcompensatie van ongeveer EUR (bijna 46 % van de voor dat jaar toegekende compensatie). In 2008 was er echter sprake van een ondercompensatie van ongeveer EUR (geaggregeerd bijna EUR). Samengeteld betekent dit een geaggregeerde technische overcompensatie van maar EUR (minder dan 6 % van de voor NL 99 NL

100 2009 toegekende compensatie), die naar 2010 kon worden overgedragen 283 (terwijl voor 2010 tot op heden geen compensatie is toegekend). Voorts wachtte het Jules Bordet Instituut elk onderzocht jaar nog op compensatie van geleden tekorten (zie tabel 6 in overweging (234)). In 2009 was de gemeente het Jules Bordet Instituut ongeveer 3 miljoen EUR verschuldigd. Voor de gehele periode bedroeg de totale feitelijke ondercompensatie meer dan 2,4 miljoen EUR. Zoals uitgelegd in overweging (234), wordt door de winsten van de jaren het openstaande saldo van de gemeenten kleiner, omdat zij die winsten in mindering brengen voordat zij tussenkomen. Tabel 12: Boekhoudkundig tekort en toegekende compensatie voor het Jules Bordet Instituut (in EUR) Jules Bordet Instituut Boekhoudkundig tekort Gefinancierd via het BGHGT of de bijzondere subsidie van het Gewest Aanvullende gemeentelijke bijdragen Totale toegekende compensatie Over- (+) of ondercompensatie (-) voor het jaar Geaggregeerde over- (+) of ondercompensatie (-) (243) Zoals hierboven uitgelegd (zie overweging (236)) kon de controle op overcompensatie voor het UVC Brugmann voor de jaren niet worden uitgevoerd omdat de relevante gegevens ontbraken. Uit tabel 13 hieronder blijkt dat er in de jaren 2000, 2003, 2004, 2008 en 2011 sprake was van beperkte technische overcompensaties (in ieder geval niet meer dan 7 % van de voor die jaren toegekende compensatie). In twee jaren, namelijk in 1999 en 2012, bedroeg de technische overcompensatie meer dan 10 % van de voor dat jaar toegekende compensatie (respectievelijk 15,3 % en 12,9 %). In combinatie met de aanzienlijke 283 Zie in dit verband artikel 6 van de DAEB-beschikking van 2005 en artikel 6, lid 2, van het DAEBbesluit van NL 100 NL

101 ondercompensatie voor 2009 en 2010 was er in 2012 geaggregeerd gezien in feite echter sprake van ondercompensatie (van EUR). Wat 1999 betreft zijn er geen gegevens over voorgaande jaren beschikbaar waarmee rekening zou kunnen worden gehouden om de toestand van de compensatie voor het UVC Brugmann in 1999 geaggregeerd gezien te onderzoeken. Het is echter belangrijk op te merken dat de eerste betalingen door de gemeente (met financiering van het BGHGT) pas in 2003 plaatsvonden en dat, zoals uit tabel 4 in overweging (234) blijkt, het UVC Brugmann zich op geen enkel ogenblik in een situatie van feitelijke overcompensatie bevond en (een deel van) de compensatie van de tekorten aan de gemeente had moeten terugbetalen. Op elk ogenblik van de periode bevond het UVC Brugmann zich geaggregeerd gezien immers in een toestand van ondercompensatie en was de gemeente het UVC Brugmann geld verschuldigd om vroegere tekorten te dekken. In totaal bedraagt de feitelijke ondercompensatie voor die periode ongeveer EUR. Tabel 13: Boekhoudkundig tekort en toegekende compensatie voor het UVC Brugmann (in EUR) UVC Brugmann Boekhoudkundig tekort Gefinancierd via het BGHGT of de bijzondere subsidie van het Gewest Aanvullende gemeentelijke bijdragen Totale toegekende compensatie Over- (+) of ondercompensatie (-) voor het jaar Geaggregeerde over- (+) of ondercompensatie (-) (244) Tot slot kunnen de beperkte winsten die sommige van de IRIS-ziekenhuizen hebben geboekt (namelijk het UMC Sint-Pieter in 2006, het UKZKF in 1999 en het Jules Bordet Instituut tussen 1996 en 2001) niet als een aanwijzing voor overcompensatie worden beschouwd. Op grond van de bestaande gescheiden boekhouding (zie overweging (226)) in die IRIS-ziekenhuizen concludeert de Commissie immers dat die winsten, op één geval na, uit de winsten van de door die IRIS-ziekenhuizen verrichte ondersteunende activiteiten voortkomen (zie overwegingen (41), (116) en (117)). De DAEB-activiteiten van het Jules Bordet Instituut genereerden in 1996 een beperkte winst, die ongeveer 1 % van de totale inkomsten van het ziekenhuis voor dat jaar uitmaakte. De Commissie is van mening dat een dergelijke beperkte winst NL 101 NL

102 hoe dan ook redelijk zou zijn en dus niet tot overcompensatie zou leiden. Zoals hierboven uitgelegd (zie overweging (234)) worden voorts alle winsten (zowel uit DAEB's als uit ondersteunende activiteiten) ingehouden en gebruikt om toekomstige (of onbetaalde vroegere) tekorten te compenseren, waardoor de bijdrage van de gemeenten vermindert. (245) Op basis van het bovenstaande concludeert de Commissie dat er vanwege de vertraging bij de betalingen om de tekorten te compenseren, vanwege het feit dat de respectieve gemeenten op elk ogenblik in de periode elk van de IRISziekenhuizen aanzienlijke bedragen voor de compensatie van tekorten verschuldigd waren en vanwege het feit dat elk van de IRIS-ziekenhuizen zich geaggregeerd gezien over het algemeen in een toestand van ondercompensatie bevond, in de praktijk geen sprake was van overcompensatie van de IRIS-ziekenhuizen Controle op overcompensatie (246) De derde belangrijke voorwaarde voor verenigbaarheid die in het DAEB-besluit van 2012 is vastgesteld, houdt in dat lidstaten maatregelen moeten nemen om ervoor te zorgen dat ondernemingen die met het verrichten van een DAEB zijn belast geen overcompensatie ontvangen en dat lidstaten verplicht zijn ten minste om de drie jaar regelmatige controles uit te voeren of deze te laten uitvoeren 284. Bovendien moeten de lidstaten, wanneer een onderneming overcompensatie heeft ontvangen, van de betrokken onderneming eisen dat deze die overcompensatie terugbetaalt 285. (247) Om te beginnen moet worden opgemerkt dat wat de dekking van de tekorten betreft die in dit besluit aan de orde is, de aard van dit compensatiemechanisme op zich het risico op overcompensatie al sterk vermindert en dit dus een maatregel is die overcompensatie helpt voorkomen. De gemeenten mogen immers niet meer dekken dan het daadwerkelijke tekort van de IRIS-ziekenhuizen dat voortvloeit uit het verrichten van diensten van algemeen economisch belang en de beperkte ondersteunende activiteiten. De compensatie dekt dus alleen de residuele nettokosten (zie overweging (226)) die voortvloeien uit het verrichten van die DAEB's en ondersteunende activiteiten en omvat zelfs geen redelijke winst. Alle betalingen worden achteraf gedaan, d.w.z. nadat de tekorten zijn ontstaan (zie in dit verband de tabellen in overweging (234)). De betalingen worden in tranches uitgevoerd (zoals blijkt uit de tabellen in overweging (234)), waardoor de gemeenten een betaling kunnen opschorten als er aanwijzingen zijn voor een risico op overcompensatie. De gemeenten gaan ook na hoeveel de geaggregeerde onbetaalde tekorten bedragen voordat zij een betaling aan de IRIS-ziekenhuizen doen. Zoals hierboven uitgelegd (zie overweging (235)), zijn de gemeenten en de IRIS-ziekenhuizen ook overeengekomen om de compensatie van de tekorten op grond van artikel 109 GWZ onmiddellijk terug te betalen om te voorkomen dat hetzelfde tekort twee keer wordt gedekt. Er is dus maar een beperkt en theoretisch residueel risico op technische overcompensatie als de compensatie op basis van de gegevens van elk jaar apart wordt onderzocht (zie overwegingen (237)-(238)). In de praktijk heeft echter geen van de IRIS-ziekenhuizen geaggregeerd gezien ooit daadwerkelijk overcompensatie genoten, omdat de gemeenten op elk ogenblik in de periode de IRISziekenhuizen grote sommen voor de compensatie van tekorten verschuldigd waren (zoals wordt bevestigd in de tabellen in overweging (234)) Artikel 6, lid 1, van het DAEB-besluit van Artikel 6, lid 2, van het DAEB-besluit van NL 102 NL

103 (248) Ten tweede zijn in de Wet van 14 november 1983 betreffende de controle op de toekenning en op de aanwending van sommige toelagen 286 regels vastgesteld die van toepassing zijn op de controle op met name door plaatselijke overheidsinstanties toegekende subsidies. Die wet bevat dezelfde regels als de Organieke Brusselse Ordonnantie van 23 februari 2006 houdende de bepalingen die van toepassing zijn op de begroting, de boekhouding en de controle 287, die zelf de algemene regels voor het Brussels Hoofdstedelijk Gewest bevat die zijn vastgesteld in de Wet van 16 mei 2003 tot vaststelling van de algemene bepalingen die gelden voor de begrotingen, de controle op de subsidies en voor de boekhouding van de gemeenschappen en de gewesten, alsook voor de organisatie van de controle door het Rekenhof 288. Artikel 1 van de Wet van 14 november 1983 luidt als volgt: "Deze wet is van toepassing op elke toelage verleend door: 1 de provincies, de gemeenten, de instellingen van provinciaal of gemeentelijk belang die rechtspersoonlijkheid bezitten, de agglomeraties, de federaties van gemeenten, de commissies voor de cultuur, de verenigingen van provincies en de verenigingen van gemeenten; 2 de rechtstreeks of onrechtstreeks door een van de in 1 bedoelde verstrekkers gesubsidieerde rechtspersonen of natuurlijke personen." In artikel 2 van die Wet wordt het zeer algemene toepassingsgebied van die Wet omschreven: "Onder toelage [...] dient te worden verstaan elke tegemoetkoming, elk voordeel of elke hulp, ongeacht de vorm of de benaming ervan, met inbegrip van de zonder interest verleende terugvorderbare voorschotten, toegekend ter bevordering van voor het algemeen belang dienstige activiteiten [...]." Uit de bovenstaande artikelen blijkt duidelijk dat de door de Brusselse gemeenten aan de IRIS-ziekenhuizen toegekende compensatie van de tekorten voor het verrichten van DAEB's en ondersteunende activiteiten binnen het toepassingsgebied van die Wet valt. (249) In artikel 3 van de Wet van 14 november 1983 is het beginsel vastgesteld dat de subsidie alleen mag worden gebruikt voor het doel waarvoor zij is toegekend en dat de begunstigde het gebruik ervan moet rechtvaardigen. In de artikelen 4 en 5 worden verdere regels vastgesteld voor het verlenen van dergelijke subsidies en worden de transparantieverplichtingen beschreven waaraan de begunstigde moet voldoen. In de artikelen 6 en 7 worden de regels vastgesteld voor de controle door of namens de subsidieverstrekker van de aanwending van de subsidies. Met name is in artikel 6 het volgende bepaald: "Ieder [subsidie]verstrekker heeft het recht om ter plaatse de aanwending van de verleende toelage te doen controleren." In artikel 7 worden de verplichtingen inzake terugbetaling en terugvordering van de subsidie beschreven. Dat artikel luidt als volgt: Belgisch Staatsblad van 6 december 1983, blz Belgisch Staatsblad van 23 maart 2006, blz Belgisch Staatsblad van 25 juni 2003, blz NL 103 NL

104 "Onverminderd de ontbindende bepalingen waaraan de toelage is onderworpen, is de toelagetrekker gehouden de toelagen terug te betalen in de volgende gevallen: 1 als hij de toelage niet aanwendt voor het doel waarvoor zij hem werd toegekend; 2 als hij een van de in artikel 4 en 5 bedoelde verantwoordingen niet verstrekt; 3 als hij zich verzet tegen de uitoefening van de controle bedoeld in artikel 6. In het geval bedoeld in het eerste lid, 2 moet de toelagetrekker evenwel slechts het deel van de toelage dat niet is verantwoord terugbetalen. De publiekrechtelijke rechtspersonen die bevoegd zijn tot het heffen van directe belastingen, kunnen de terugvorderbare toelagen bij dwangbevel verhalen. Het dwangbevel wordt uitgegeven door de rekenplichtige die met de terugvordering is belast. Het wordt uitvoerbaar verklaard door de administratieve overheid die bevoegd is om het kohier van de respectieve directe belastingen van die publiekrechtelijke rechtspersonen uitvoerbaar te verklaren." (250) Door die Wet kunnen de gemeenten ervoor zorgen dat de subsidies overeenkomstig de vastgestelde voorwaarden worden toegekend en kunnen zij ook het gebruik ervan controleren en onnodige bedragen terugvorderen. Voor de betaling van de compensatie van de tekorten door de gemeenten gelden dus zeer strenge regels. Wanneer de betrokken ziekenhuizen die compensaties aanvaarden, stemmen zij in met controle door een onafhankelijke instantie, waardoor kan worden gegarandeerd dat de subsidie daadwerkelijk is toegewezen voor het gebruik waarvoor zij was verstrekt. Als dit niet het geval is, moet het ziekenhuis de subsidie onmiddellijk terugbetalen, waardoor wordt gegarandeerd dat eventuele overcompensatie voor het IRIS-ziekenhuis wordt teruggevorderd. (251) Dit wordt bevestigd in de OCMW-wet; in artikel 60 6 daarvan is het volgende bepaald: "De oprichting of de uitbreiding van inrichtingen of diensten, die in aanmerking kunnen komen voor het genieten van toelagen op het vlak van hetzij de investeringen, hetzij van de werking, kan alleen beslist worden op basis van een dossier waaruit blijkt dat de door de organieke wetgeving of reglementering voor het toekennen van deze toelagen voorziene voorwaarden, nageleefd zullen worden." Als een OCMW een openbaar ziekenhuis opricht, moet dus worden bewezen dat de regels voor de toekenning van de financiering zullen worden gevolgd. (252) Evenzo bevat artikel 135 octies van de OCMW-wet bepalingen voor het toezicht op de plaatselijke verenigingen op grond van hoofdstuk XII (in dit geval de IRISziekenhuizen) die hun koepelvereniging (in dit geval IRIS) elk kwartaal uitoefent. Dit betekent met name dat IRIS nagaat of de door de IRIS-ziekenhuizen genomen beslissingen overeenstemmen met: "1 het algemeen strategisch en bedrijfsplan van de ziekenhuisactiviteit en de beslissingen die ter uitvoering hiervan genomen werden; NL 104 NL

105 2 het bedrijfsplan en het financieel plan die de plaatselijke vereniging heeft vastgesteld op basis van de door de koepelvereniging bepaalde richtsnoeren, alsook de verbeteringen en bijwerkingen die erin aangebracht werden; 3 de jaarlijkse begroting die de plaatselijke vereniging heeft vastgesteld op basis van de door de koepelvereniging vastgestelde richtsnoeren. In geval van niet-overeenstemming neemt de koepelvereniging alle maatregelen die ze nuttig acht om de niet-overeenstemming te verhelpen en deelt deze ter uitvoering binnen de door haar vastgestelde termijn mee aan de betrokken plaatselijke vereniging. Indien de betrokken plaatselijke vereniging de maatregelen niet uitvoert binnen de toegemeten termijn, kan de koepelvereniging onmiddellijk de in artikel 135 novies bedoelde commissaris in de plaats stellen van de in gebreke zijnde plaatselijke vereniging." (253) Uit die bepalingen blijkt dat zowel de OCMW-wet als de Wet van 14 november 1983 de Brusselse gemeenten de mogelijkheid geeft erop toe te zien dat de aan de IRISziekenhuizen betaalde subsidies correct worden gebruikt en niet tot overcompensatie leiden. De gezamenlijke toepassing van die bepalingen vergemakkelijkt de controle op overcompensatie en zorgt ervoor dat overcompensatie kan worden teruggevorderd. Voorts wordt in geval van niet-overeenstemming een substitutiebevoegdheid aan een derde toegekend om te garanderen dat aan die aan de IRIS-ziekenhuizen opgelegde verplichtingen wordt voldaan, in het bijzonder met betrekking tot de begroting. De gemeenten, de OCMW's en de koepelvereniging IRIS hebben dus vergaande controlebevoegdheden, zelfs al is er zo goed als geen risico op overcompensatie in het kader van het mechanisme voor compensatie van tekorten dat in dit besluit aan de orde is. (254) Als de winst-en-verliesrekening van een openbaar ziekenhuis een tekort vertoont, kan het college van burgemeester en schepenen op grond van artikel en artikel 126 van de OCMW-wet bovendien de uitvoering schorsen van "elke beslissing van het openbaar centrum voor maatschappelijk welzijn die het gemeentelijk belang, en inzonderheid de financiële belangen van de gemeente schaadt." (255) Tot slot moet worden benadrukt dat de autoriteiten die de betrokken steun verlenen (namelijk de gemeenten en de OCMW's) de begunstigden rechtstreeks controleren. Die autoriteiten hebben met name de meerderheid van de stemmen in de raden van bestuur van de IRIS-ziekenhuizen, die onder meer de algemene directeurs van hun respectieve ziekenhuizen benoemen. In het onwaarschijnlijke geval dat een IRISziekenhuis hypothetisch gezien zou weigeren de overcompensatie terug te betalen, zouden de openbare autoriteiten gemakkelijk de algemeen directeur kunnen vervangen om die situatie recht te zetten. Zoals vereist in de statuten van elk IRISziekenhuis, komt de raad van bestuur voorts minstens acht keer per jaar samen, waardoor de steunverlenende autoriteiten de financiële situatie van de IRISziekenhuizen van nabij kunnen volgen (onder meer via de kwartaalverslagen dienaangaande die in de statuten zijn vereist). (256) Op grond van het bovenstaande concludeert de Commissie dat er voldoende regelingen zijn om overcompensatie te vermijden, op te sporen en terug te vorderen, terwijl het risico op daadwerkelijke overcompensatie zeer beperkt lijkt te zijn vanwege de aard van de onderzochte steunmaatregel. NL 105 NL

106 Duur van toewijzingen (257) In artikel 2, lid 2, van het DAEB-besluit van 2012 is bepaald dat het besluit alleen van toepassing is op toewijzingen waarvan de duur niet langer is dan tien jaar, tenzij een langere periode verantwoord kan worden doordat de onderneming waaraan het beheer van de DAEB wordt toegewezen aanzienlijke investeringen over een langere periode moet afschrijven, in overeenstemming met algemeen aanvaarde boekhoudkundige beginselen. (258) De duur van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen, die in de onderhavige zaak op gemeentelijk niveau de relevante toewijzingsbesluiten zijn, is op 30 jaar vastgesteld. De Commissie is van mening dat een dergelijke lange duur gerechtvaardigd is door de aanzienlijke investeringen die de IRIS-ziekenhuizen moeten doen als instellingen die met het beheer van de DAEB zijn belast. Meer bepaald zijn de belangrijkste activa van de IRIS-ziekenhuizen hun gebouwen (die meer dan 60 % van de waarde van hun activa vormen), die in overeenstemming met algemeen aanvaarde boekhoudkundige beginselen over een periode van 30 jaar worden afgeschreven 289. Voorts zijn de strategische plannen van IRIS waarin de aanvullende verplichtingen worden beschreven waarmee de IRIS-ziekenhuizen zijn belast, ook in de tijd beperkt en hebben deze zelfs een kortere duur. Het eerste strategisch plan bestreek de periode van zes jaar van 1996 tot en met Het tweede strategisch plan bestreek aanvankelijk de periode maar werd later gewijzigd en verlengd tot eind In januari 2015 werd een nieuw strategisch plan voor de periode aangenomen. (259) Voorts werd in de Wet van 10 april de duur van de federale toewijzing van de basisziekenhuisopdracht 291 beperkt door de wijziging van artikel 105 van de huidige versie van de GWZ 292. Met name wordt nu in artikel 105 vereist dat de periode waarvoor het budget van financiële middelen wordt toegekend niet langer kan duren dan tien jaar, behalve voor die bestanddelen van het budget van financiële middelen die kosten dekken van aanzienlijke investeringen van het ziekenhuis die, in overeenstemming met algemeen aanvaarde boekhoudkundige beginselen, over een langere periode moeten worden afgeschreven. Ten slotte heeft ook de individuele erkenning die de ziekenhuizen nodig hebben om voor financiering uit het budget van financiële middelen in aanmerking te komen een beperkte duur (afhankelijk van het gewest, maar gewoonlijk ongeveer vijf jaar en in ieder geval niet meer dan tien jaar). (260) De Commissie is daarom van oordeel dat is voldaan aan het vereiste in artikel 2, lid 2, van het DAEB-besluit van 2012 om de duur van het toewijzingsbesluit te beperken en die duur te verantwoorden Transparantie (261) Tot slot moeten de lidstaten volgens het DAEB-besluit van 2012 bepaalde gegevens bekendmaken. Meer bepaald is in artikel 7 van het DAEB-besluit van Die afschrijvingsperiode is vastgelegd bij het Koninklijk Besluit van 19 juni 2007 dat op alle Belgische ziekenhuizen van toepassing is (zie ook overweging (226)). Belgisch Staatsblad van 30 april 2014, blz Van toepassing vanaf 10 mei Zoals uitgelegd in overweging (166) is de Commissie van mening dat de drie aanvullende verplichtingen niet zouden zijn toegewezen zonder de basisziekenhuisopdracht. In dat verband vindt de Commissie het passend om de duur van de toewijzing van de basisziekenhuisopdracht te onderzoeken. D.w.z. de Gecoördineerde Ziekenhuiswet van 10 juli 2008 (Belgisch Staatsblad van 7 november 2008, blz ). NL 106 NL

107 vastgesteld dat de lidstaten voor compensatie van meer dan 15 miljoen EUR die wordt verleend aan een onderneming die ook activiteiten heeft buiten de dienst van algemeen economisch belang, op het internet of op een andere passende wijze de volgende gegevens moeten bekendmaken: het besluit waarbij de onderneming met het beheer van de dienst van algemeen economisch belang wordt belast (of een samenvatting daarvan die de in artikel 4 van het DAEB-besluit van 2012 genoemde gegevens bevat) en de bedragen die de onderneming jaarlijks aan steun ontvangt. (262) De transparantievereiste in het DAEB-besluit van 2012 is van toepassing op "compensatie van meer dan 15 miljoen EUR die wordt verleend aan een onderneming die ook activiteiten heeft buiten de dienst van algemeen economisch belang". Zoals blijkt uit de tabellen 9-13, overschrijdt het bedrag van de gemeentelijke compensatie van de tekorten per IRIS-ziekenhuis in geen enkel jaar de drempel van 15 miljoen EUR. Daarom is de Commissie van oordeel dat de transparantievereiste in artikel 7 van het DAEB-besluit van 2012 in deze zaak niet van toepassing is Samenvattende conclusies over de verenigbaarheid met de interne markt (263) Op grond van het bovenstaande concludeert de Commissie dat de compensatie sinds 1996 van de tekorten van de Brusselse openbare IRIS-ziekenhuizen door de gemeenten, die het voorwerp van het onderhavige besluit vormt, voldoet aan de vereisten van het DAEB-besluit van 2012 en daarom verenigbaar is met de interne markt op grond van artikel 106, lid 2, VWEU. (264) Uit de bovenstaande conclusie en de in de overwegingen (148)-(152) gegeven verklaringen volgt dat de Commissie niet hoeft te onderzoeken of de compensatie van de tekorten van de Brusselse openbare IRIS-ziekenhuizen door de Brusselse gemeenten ook verenigbaar is met de interne markt op grond van de DAEBbeschikking van 2005 (voor steun die tussen 19 december 2005 en 31 januari 2012 werd toegekend) of de DAEB-kaderregeling van Slotopmerkingen (265) Zoals hierboven uitgelegd (zie overweging (159)), heeft het Gerecht in zijn arrest houdende nietigverklaring van 7 november 2012 verwezen naar het beginsel van gelijke behandeling. In dat verband herinnert de Commissie eraan dat het discriminatieverbod/beginsel van gelijke behandeling niet als verenigbaarheidscriterium is vermeld in het DAEB-besluit van In de onderhavige zaak concludeert de Commissie niettemin dat in ieder geval aan dit beginsel is voldaan, omdat de openbare IRIS-ziekenhuizen en de Brusselse particuliere ziekenhuizen zich juridisch en feitelijk in een verschillende situatie bevinden vanwege de omstandigheid dat de DAEB-opdracht van de openbare IRISziekenhuizen ruimer is dan die van de particuliere ziekenhuizen en het dus duurder is om die uit te voeren (zoals hierboven uitgelegd, zie punt ). Voor de volledigheid merkt de Commissie op dat de IRIS-ziekenhuizen zijn onderworpen aan een aantal beperkingen en ook extra kosten (zie overwegingen (42) en (43)) bij het verrichten van de DAEB waarmee zij zijn belast. (266) Omdat de IRIS-ziekenhuizen en de Brusselse particuliere ziekenhuizen zich in verschillende/niet vergelijkbare situaties bevinden, kan de compensatie van de tekorten van de IRIS-ziekenhuizen niet worden beschouwd als een schending van het beginsel van gelijke behandeling. NL 107 NL

108 8. CONCLUSIE (267) Op basis van bovenstaande beoordeling heeft de Commissie besloten dat de staatssteun die in de onderhavige zaak aan de orde is, verenigbaar is met de interne markt op grond van artikel 106, lid 2, van het VWEU. HEEFT HET VOLGENDE BESLUIT VASTGESTELD: Artikel 1 De staatssteun in de vorm van de compensatie sinds 1996 van de tekorten van de Brusselse openbare IRIS-ziekenhuizen door de Brusselse gemeenten is verenigbaar met de interne markt op grond van artikel 106, lid 2, van het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie. Dit besluit is gericht tot het Koninkrijk België. Artikel 2 Gedaan te Brussel, Voor de Commissie Margrethe VESTAGER Lid van de Commissie NL 108 NL