1. Volledige naam en adres van de verzoeker: Grossamount of

Transcriptie

1 lst copy - for the Netherlands tax authority le exemplaar - voor de Nederlandse belastingautoriteit GRB APPLICATION FOR PARTIAL REFUND OF NETHERLANDS DIVIDEND TAX by virtue of the Convention between the Netherlands and the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland for the avoidance of double taxation (artides 10 and 27, paragraph 1, of the Convention) VERZOEK OM GEDEELTELIJKE TERUGGAAF VAN NEDERLANDSE DIVIDENDBELASTING op grond van de Overeenkomst tussen Nederland en het Verenigd Koninkrijk van Groot-Brittannië en Noord-Ierland tot het vermijden van dubbele belasting (artikelen 10 en 27, lid 1, van de Overeenkomst) This form is to be used by persons whose U.K. tax on their dividend income Erom Netherlands sources is computed only on the amount of the stmls remitted to or received in the United Kingdom. Residents of the United Kingdom to whom this does nat apply should use foren "IB 92 GRB". Before completing this foren read instructions at foot and on back of third copy. 1. Full name and residence address ofthe applicant: 1. Volledige naam en adres van de verzoeker:.-_.-._..._ _ _..--._...-..block LETTERS PLEASE) (in BLOKletters) 2. The applicant claims refund of Netherlands dividend tax to the amount 2. De verzoeker maakt aanspraak op teruggaaf van Nederlandse dividendbeas shown in column (g), witti respect to the income as specified below: I lasting tot het bedrag als vermeld in kolom (g), met betrekking tot de hieronder vermelde inkomsten : Serial number Amunt remt Amount of tax Nameof paying company of coupon Grossamount of to or racewed Net amount of in tbc the refund of Number end daas of shares or income Amount of tax United Kin dom which is clainuvl 'jouissance" rights or nominal Payable date (beforededuction withheld rotoroe (after deductionof tax) Date of recei t the (Sce tnswctions, value of profitsharing honds m of income of ~) United nrs. 1 and 2, Kingdom below) Nummer van het Bedrag overgemaakt Bedrog der Naam van de betalende maatschappij dividendbewijs Bruto bedmg ven naar of ontvangen belasting waarvoor Aantal en soort der aandelen of of de coupon de opbrengst Bedrag valt de Netto bedmg ven in hetver. Kon. teruggaaf' wanli winstbewijzen of nominaal bedrag der de (vóóraftrek van ingehouden opbrengst (na verzocht winstdelende obligaties aftrek betaalbaar belasting) belastingb van belasting) 8 (Zie aanwijzingen, ontvangst in het stelling ars. 1 en 2, Ver. Kon. hieronder) (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) A previous remittance out of income mentioned above has been recorded ( het formulier waarop Total 1 jl. on application foren dated : (Sie Instructions nr. 3, below) een eerdere overmaking uit bovenstaande opbrengst is vermeld) LNSTRUCTIONS : 1. Netherlandsdividend tax, amountingto 25% (inone type of case 20%) of the gross income, is reduced under the Convention by 10 (5) percentage points to 15%. 2. In computingthe amount of taxqualifying for refund, the amount of income received in die U.K., stated in column (f), must be grossed-up before applying to it the rare of reduction of dividend tax ander the Convention. Assume that a gross amount of fls of Netherlands dividends - col. (c) was collected, from which 25% or fis. 250 dividend tax - col. (d) - was withheld, leaving a net incóme of fis col. (e). If fls. 450 is remitted to die U.K. - col. (t) - tien the refund to be claimed will amount to 10% of x fis. 450 of fls col. (g). 3. A dividend-note or other evidente, showing the income covered by this application as well as die tax witiilreld drerefrom, must be attached when the application is sent to the "Belastingdienst Particulieren/Ondernemingen buitenland" at Heerlen. Such evidente however need only be subniltted wilt die application in respect of die fust remittartceout of such income. For subsequentremittances outof the same income it suffices to refer to the previous application. IB 95.2**2PL GR13 AANWIJZINGEN : 1. De Nederlandse dividendbelasting, die 25% (in een bepaaldgeval 20%) van de bruto-opbrengst bedraagt, wordt ingevolge de Overeenkomst niet 10 (5) punten verminderd tot 15%. 2. Ter bepaling van het bedrag dat voor teruggaaf in aanmerking komt, dient het bedrag van de opbrengst dat in het V.K. is ontvangen, vermeld in kol. (f), tot een bruto bedrag te worden herleid alvorens daarop het percentage der vermindering volgens de overeenkomst toe te passen. Indien een bruto dividendbedrag ad f 100 werd geïnd - kol. (c) - waarop 2570 of f 250 dividendbelasting- kol. (d) - werd ingehouden, resulterend in een netto-opbrengst van f kol. (e) - terwijl hieruit f 450 wordt overgemaakt naar het VK. - kol. (f) - dan kan teruggaaf worden verzocht tot eenbedrag gelijk aan 10% van 100/75 x f 450 of f 60 - kol. (g). 3. Bij toezending van dit verzoek aan de Belastingdienst Particulieren/Ondememingen buitenland te Heerlen dient een dividend-nota of ander bewijsstuk te worden overgelegd, waaruit de in het verzoek vermelde opbrengsten de daarop ingehouden belastingblijken. Ditbewijsstuk behoeftechter slechts te worden overgelegd bij het formulier waarop de eerste overmaking uit de desbetreffende opbrengst is vermeld. Voor verdere overmakingen uit dezelfde opbrengst kan worden volstaan met verwijzing naar het voorgaande verzoek.

2 3. The applicant certifies that by virtue of his title to the ownership of the securities specified overleaf in column (a), qn die payable date(s) stated in column (b) he was entitled to the income specified in column (c). 4. The applicant certifies that on the payable date(s) stated overleaf in column (b) he was a resident of the United Kingdom within the meaning of the Netherlands-United Kingdom Convdntion for the avoidance of double taxation. 5. (Mark px either (a) or (b) whichever is applicable:) The applicant certifies that on the payablé date(s) stated overleaf in column (b) - 0 (a) he did nou have a permanent establishment or a fixed base in the El (b) Netherlands ; the securities specified overleaf in column (a) veere rot effectively connected with any business carried', on through the permanent establishment or with independent personal services performed from the fixed base which the appplicant has or had in the Netherlands. If (b) applies, give details of the permanent establishment or the fixed base ((Trading) name, and address in the Netherlands) : 3. De verzoeker verklaart dat hij uit hoofde van zijn eigendomsrechten met betrekking tot de aan de ommezijde in kolom (a) vermelde effecten, op de in kolom (b) vermelde datum(s) van betaalbaarstelling gerechtigd was tot de in kolom (c) vermelde inkomsten. 4. De verzoeker verklaart dat hij op de aan de ommezijde in kolom (b) vermelde datum(s) van betaalbaarstelling inwoner van het Verenigd Koninkrijk was in de zin van de Overeenkomst tussen Nederland en het Verenigd Koninkrijk tot het vermijden van dubbele belasting. 5. (Hetgeen toepasselijk is aankruisen p, hetzij (a) of (b) :) De verzoeker verklaart dat op de aan de ommezijde in kolom (b) vermelde datum(s) van betaalbaarstelling - 0 (a) hij in Nederland geen vaste inrichting of vast middelpunt had ; 0 (b) de aan de ommezijde in kolom (a) vermelde effecten niet behoorden tot hetbedrijfsvermogen van de vaste inrichting die, of tot het beroepsvermogen van het vaste middelpunt dat, de verzoeker in Nederland heeft of had. Indien (b) van toepassing is, hieronder nadere bijzonderheden omtrent de vaste inrichting te vermelden of het vaste middelpunt te vermelden ((handels)naam en adres in Nederland) : 6. The applicant certifies that he has rot obtaihed the securities specified overleaf in column (a) by virtue of any contract, option or arrangement under which he has agreed, or might be obliged, to resell or to transfer these securities or to sell or transfer similar $ecurities. 7. The applicant certifies that on the payable date(s) stated overleaf in column (b) the securities veere at: 6. De verzoeker verklaart dat hij de aan de ommezijde in kolom (a) vermelde effecten niet heeft verkregen ingevolge enige overeenkomst, optie of regeling, waarbij hij is overeengekomen of kan worden verplicht de effecten weer te verkopen of over te dragen of soortgelijke effecten te verkopen of over te dragen. 7. De verzoeker verklaart dat de effecten op de aan de ommezijde in kolom (b) vermelde datum(s) van betaalbaarstelling zich bevonden te: (place/plaats)...._..._._.. ~.~..._.._ _._ in custody of. (1)~ onder berusting van : (1) 8..--R, em""ar'*ks/opmerkingen ;-..._...._.._...._..._ Date/Datum: Signature/Handtekening : (2) (1) Name and address of depositary. (Z) If die applicant is a company or other entity, the capacity of die signatory must be stated. If this foren is signed by an agent evidence of his authority tb sign must be attached to it (unless the agent is in the possession of a general authaization fr m the "Belasdngdienst/Particulierenl Ondernemingen buitenland" at Heerlen (formerly "Bel~ tingdienst/inspectie vennootschapsbelasting" at Amsterdam) to sign the fonts on behalf of his!,clients). (1) Naam en adres van de bewaarnemer. (2) Indien de verzoeker een maatschappij of ander lichaam is, dient de hoedanigheid van de ondertekenaar te waden vermeld. Indien een gemachtigde tekent de machtiging bijvoegen (tenzij de gemachtigde in het bezit is van eendoorde Belastingdienst/Particulieren/Ondernemingen buitenland te Heerlen (voorheen Belastingdienst/Inspectie vennootschapsbelasting te Amsterdam) verstrekte algemene vergunning omvoorzijn cliënten de formulieren te tekenen). CERTIFICATE O# THE COMPETENT UNITED KINGDOM INSPECTOR OF TAXES I certify that, to the best ofmy knowledge and belief, the information given in item 4 is correct. (official stamp) H.M. Inspector of Taxes

3 2nd copy - for tbc United Kingdom tax authority GRB APPLICATION FOR PARTIAL REFUND OF NETHERLANDS DIVIDEND TAX by virtue of tbc Convention between the Netherlands and the United Kingdom of Greet Britain and Northern Ireland for the avoidance of double taxation (artides 10 and 27, paragraph 1, ofthe Convention) VERZOEK OM GEDEELTELIJKE TERUGGAAF VAN NEDERLANDSE DIVIDENDBELASTING op grond van de Overeenkomst tussen Nederland en het Verenigd Koninkrijk van Groot-Brittannië en Noord-Ierland tot het vermijden van dubbele belasting (artikelen 10 en 27, lid 1, van de Overeenkomst) This form is to be used by persons whose U.K. tax on their dividend income from Netherlands sources Is computed only on tbc amount of the sums remitted to or received in the United Kingdom. Residents of the United Kingdom to whom this does not apply should use form' 1IB 92 GRB". Before completing this form read instructions at foot and on back of third copy. 1. Full name and residence address of (he applicant: 1. Volledige naam en adres van de verzoeker : (BLOCK LETTERS ~SE) (in BLOKletters) 2. The applicant claims refund of Netherlands dividend tax to the amount 2. De verzoeker maakt aanspraak op teruggaaf van Nederlandse dividendbeas shown in column (g), witti respect to the income as specified below : I lasting tot het bedrag als vermeld in kolom (g), met betrekking tot de hieronder vetmelde inkomsten : _ Nameofpaying company Number and class of shares or 'jouissance" rights or nomina) value of profitsharing honds Naam van de betalende maatschappij Aantal en soort der aandelen of winstbewijzen ofnominaal bedrag der winsaklende obligaties Sc~ nutnber of cou Po n Payable date of income Nummer van het dividendbewijs of de coupon betaalbaarstelling Gross amount of income (before of deduction tax) Bruto bedrag van de opbrengst (vóór aftrek van belasting) Amount oftas withheld Bedmg vande ingehouden belasting Net amountof income (after deducdonoftax) Netto bedmg van de opbrengst (aa aftrek van belasting) Amount retni to or the United Uni= Kin dom Date ofreceipt in dte United Kingdom Bedrag overgemaakt naar ofontvangen in het Ver. Kon. ontvangst in het Ver. Kon. Amount oftax tbc refund of which is claimed (Sec Instructions, nrs. 1 and 2, below) Bedrag der belasting waarvoor teruggaaf wondt verzocht (Zie aanwi zin en, nrs. 1 en 2g hieronder) (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) A previous reniittance out of income mentioned above hes been recorded on application form dated: (Sie Instructions nr. 3, below) ( het formulier waarop een eerdere overmaking uit bovenstaande opbrengst is vermeld) Total fl. INSTRUCTIONS: 1. Netherlands dividend tax, amounting to 25% (in one type of case 20%) of the gross income, is reduced under the Convention by 10 (5) percentage points to 15%. 2. In computing die amount of tax qualifying for refund die amount of income received in the U.K., stated in column (f), must be grossed-up before applying to it the rare of reduction of dividend tax under the Convention. Assume that a gross amount of fis of Netherlands dividends - col. (c) was collected, from which 2570 or fis. 250 dividend tax - col. (d) - was witlilteld, leaving a net income of fis col. (e). If fis. 450 is remitted to tho U.K. - col. (f) - then the refund to be claimed wilt amount to 10% of x fis. 450 of fis. 60-col. (g). 3. A dividend-note or other evidente, showing the income covered by this application as wel) as die tax withheld therefrom, must be attached when tbc application is sent to the "Belastingdienst Paniculieren/Ondemendngen buitenland" at Heerlen. Such evidente however needonly be submitted witti die application in respect of the fust remittance out of Such income. For subsequent remittances out of die same income it suffices to refer to the previous application. IB 95.2**2PL GRB AANWIJZINGEN: l. De Nederlandse dividendbelasting, die 25% (in een bepaald geval 2070) van de bruto-opbrengst bedraagt, wordt ingevolge de Overeenkomst met 10 (5) punten verminderd tot 15%. 2. Ter bepaling van het bedrag dat voor teruggaaf in aanmerking komt, dient het bedrag van de opbrengst dat in het V.K. is ontvangen, vermeld in kol. (f), tot een bruto bedrag te worden herleid alvorens daarop het percentage der vermindering volgens de Overeenkomst toe te passen. Indien een bruto dividendbedrag ad f 100 werd geïnd - kol. (c) - waarop 25% of f 250 dividendbelasting - kol. (d) - werd ingehouden, resulterend in een netto-opbrengst van f kol. (e) - terwijl hieruit f 450 wordt overgemaakt naar het V.K. - kol. (f) - dan kan teruggaaf worden verzocht tot een bedrag gelijk aan 10% van x f 450 of f 60 - kol. (g). 3. Bij toezending van dit verzoek aan de Belastingdienst Particulieren/Ondemetningen buitenland te Heerlen dient een dividend-nota of ander bewijsstuk te worden overgelegd, waaruit de in het verzoek vetmelde opbrengst ende daarop ingehouden belasting blijken. Dit bewijsstuk behoeft echter slechts te worden overgelegd bij het formulier waarop de eerste overmaking uit de desbetreffende opbrengst is vermeld. Voor verdere overmakingen uit dezelfde opbrengst kan worden volstaan met verwijzing naar het voorgaande verzoek.

4 3. The applicant certifies that by virtue of his dtle to the ownership of the securities specified overleaf in column (a), n the payable date(s) stated in column (b) he was entitled to the income~pecified in column (c). 4. The applicant certifies that on the payabl date(s) slaled overleaf in column (b) he was a resident of the United I~ingdom witpin the meaning of the Netherlands-United Kingdom Convq'ntion for the avoidance of double taxation. 5. (Mark Ox either (a) or (b) whichever is appli able :) The applicant certifies that on the payabl date(s) stated overleaf in column (b) - 0 (a) he did nol have a permanent establishment or a fixed base in the Netherlands ; El (b) die securities specified overleaf in column (a) were nor effectively connected with any business carrled on through the permanent establishment or with independent personal services performed from the fixed base which the applicant pas or had in the Netherlands. If (b) applies, give details of the permanent establishment or the fixed base ((Trading) name, and address in the Netherlands) : 3. De verzoeker verklaart dat hij uit hoofde van zijn eigendomsrechten met betrekking tot de aan de ommezijde in kolom (a) vermelde effecten, op de in kolom (b) vermelde datum(s) van betaalbaarstelling gerechtigd was tot de in kolom (c) vermelde inkomsten. 4. De verzoeker verklaart dat hij op de aan de ommezijde in kolom (b) vermelde datum(s) van betaalbaarstelling inwoner van het Verenigd Koninkrijk was in de zin van de Overeenkomst tussen Nederland en het Verenigd Koninkrijk tot het vermijden van dubbele belasting. 5. (Hetgeen toepasselijk is aankruisen 0, hetzij (a) of (b) :) De verzoeker verklaart dat op de aan de ommezijde in kolom (b) vermelde dattun(s) van betaalbaarstelling - El (a) hij in Nederland geen vaste inrichting of vast middelpunt had ; El (b) de aan de ommezijde in kolom (a) vermelde effecten niet behoorden tot het bedrijfsvermogen van de vaste inrichting die, of tot het beroepsvermogen van het vaste middelpunt dat, de verzoeker in Nederland heeft of had. Indien (b) van toepassing is, hieronder nadere bijzonderheden omtrent de vaste inrichting te vermelden of het vaste middelpunt te vermelden ((handels)naam en adres in Nederland): 6. The applicant certifies that he pas nol obtai' ed the securities specified overleaf in topmin (a) by virtue of any contact, option or arrangement under which he pas agreed, or might be obliged, to resell or to transfer these securities or to sell or transfer similar securities. 7. The applicant certifies that on the payable date(s) stated overleaf in column (b) the securities were at: 6. De verzoeker verklaart dat hij de aan de ommezijde in kolom (a) vermelde effecten niet heeft verkregen ingevolge enige overeenkomst, optie of regeling, waarbij hij is overeengekomen of kan worden verplicht de effecten weer te verkopen of over te dragen of soortgelijke effecten te verkopen of over te dragen. 7. De verzoeker verklaart dat de effecten op de aan de ommezijde in kolom (b) vermelde datum(s) van betaalbaarstelling zich bevonden te : (placelplaats)...- in custody of. (1) onder berusting van : (1) 8. Remarks/Opmerkingen : Date/Datum : Signature/Handtekening : (2) (t) Name and address of depositary. (1) Naam en adres van de bewaarnemer. (2) If the applicant is a company or other entity, the capacity of the signatory must be stated. If this forto is signed by an agent evidente of his suthority t sign must be attached to it (unless tbc agent is in the possession of a general authorization f m the "Belastingdienst/Paniculieren/ Ondernemingen buitenland" at Heerlen (formerly "Bela dngdienst/inspectie vennootschapsbelasting" at Amsterdam) to sign the forens on behalf ofhis',clients). (2) Indien de verzoeker een maatschappij of ander lichaam is, dient de hoedanigheid van de ondertekenaar te worden vermeld. Indien een gemachtigde tekent de machtiging bijvoegen (tenzij de gemachtigde in het bezit is van een doorde Belastingdienst/Particulieren/Ondernemingen buitenland te Heerlen (voorheen Belastingdienst/Inspectie vennootschapsbelasting te Amsterdam) verstrekte algemene vergunning om voor zijn cliënten deformulieren te tekenen). CERTIFICATE O~ THE COMPETENT UNITED KINGDOM INSPECTOR OF TAXES 1 certify that, to the best of my knowledge and belief, the information given in item 4 is correct. (official stamp) H.M. Inspector of Taxes

5 APPLICATION FOR PARTIAL REFUND OF NETHERLANDS DIVIDEND TAX Copy for the applicant VERZOEK OM GEDEELTELIJKE TERUGGAAF VAN NEDERLANDSE DIVIDENDBELASTING GRB by virtue of the Convention between the Netherlands and the United Kingdom of Great Britain and Northem Ireland lor the avoidance of double taxation (articles 10 and 27, paragraph 1, of the Convention) op grond van de Overeenkomst tussen Nederland en het Verenigd Koninkrijk van Groot-Brittannië en Noord-Ierland tot het vermijden van dubbele belasting (artikelen 10 en 27, lid 1, van de Overeenkomst) This form is to be used by persons whose U.K. sax on their dividend income from Netherlands sources is computed only on the amount of the sums remitted to or received in the United Kingdom. Residents of the United Kingdom to whom this does rot apply should uso foren ad1b 92 GRB". Before completing this form read instmctions at foot and on back of third copy. 1. Full name and residence address of the applicant: 1. Volledige naam en adres van de verzoeker: (BLOCK LETTERS PLEASE) (in BLOKletters) 2. The applicant claims refund of Netherlands dividend sax to the amount 2. De verzoeker maakt aanspraak op teruggaaf van Nederlandse dividendbeas shown in column (g), witti respect to the income as specified below : I lasting tot het bedrag als vermeld in kolom (g), met betrekking tot de hieronder vermelde inkomsten : Name of P a in y g cum Serial number uni renutted Amount ofsax Dany Gross amount of Nummr andclans of shares or of coupon mcorre Amount of sax Net attmant of to or recetved m the the refund of jouissance" rights or notninal United Kin dom (before which is clairnedl deduction withbeld income (after valzee of profitsharing bonds Payable date ) of deduction ofsax) Data ofreceipt in tbe (See Instructions, of income nrs. 1 and 2, United Kingdom below) Nummer vanhet Naam van de betalende maatschappij dividendbewijs Bedrag overgemaakt Bedrag er Bruto bedrag van naar ofontvangen belasting waarvoor Aantal en soort der aandelen of ofde coupon deopbrengst Bedrag van de Netto bedmg van in het Ver. Kon. teruggaaf wondt winstbewijzen of nominaal bedmg der (vóór aftrek van ingehouden de opbrengst (na verzocht winstdelende obligaties betaalbaar. belasting) belasting aftrek van belasting) (Zie aanwijzingen, stelling ontvangst in het nrs. 1 en 2, Ver. Kon. hieronder) (a) (b) (c) (d) (e) (f) fl. fl fl" fl" fl. (g) A previous remittance out of income mentioned above han been recorded,.., t :,.... :., o,..., a...-a. pp (Sie Instructions nr. 3, below) ( het formulier waarop een eerdere overmaling uit bovenstaande opbrengst is vermeld) Total fl. INSTRUCTIONS: 1. Netherlands dividend sax, amounting to 25% (in one type ofcase 2056) of the gross income, rs reduced under the Convention by 10 (5) percentage points to 15%. 2. In computingthe amount ofsax qualifying for refund, the amount of income received in the U.K., stated in column (f), must be grossed-up be are applying to it the rato of reduction of dividend sax under tbc Convention. Assume that a gross amount of fls of Netherlands dividends - col. (c) was coliected, front which 25% or fls. 250 dividend sax - col. (d) - was withheld, leaving a net income of fis col. (e). If fis. 450 is remitted to dus U.K. - col. (f) - mhen the refund to be claitned wilt amount to 10% of (00/75 x fls. 450 of fls. 60-col. (g). 3. A dividend-note or other evidente, showing the income covered by this application as welt as die sax withheld therefrom, must be attached when the application is sent to die "Belastingdienst Particuiieren/Ondemetningen buitenland" at Heerlen. Such evidente however nood only besubmitted witti the application in respect oftbc first remittance out of such income. For subsequens remittances out of die name income it suffices to referto tbc previous application. IB 95.2**2PL GRB AANWIJZINGEN: 1. De Nederlandse dividendbelasting, die 2556 (in een bepaald geval 20%) van de bruto-opbrengst bedraagt, wordt ingevolge de Overeenkomst met 10 (5) punten verminderd tot 15%. 2. Ter bepaling van het bedrag dat voor teruggaaf in aanmerking komt, dient het bedrag van de opbrengst dat in het V.K. is ontvangen, vermeld in kol. (f), tot een bruto bedrag te worden herleid alvorens daarop het percentage der vermindering volgens de Overeenkomst toe te passen. Indien een bruto dividendbedrag ad f 100 werd geïnd - kol. (c) - waarop 25% of f 250 dividendbelasting - kol. (d) - werd ingehouden, resulterend in een netto-opbrengst van f kol. (e) - terwijl hieruit f 450 wordt overgemaakt tsaar het V.K. - kol. (f) - dan kan teruggaaf worden verzocht tot een bedrag gelijk aan 10% van 100/75 x f450 off60 - kol. (g). 3. Bij toezending van dit verzoek aan de Belastingdienst Particulieren/Ondernemingen buitenland te Heerlen dient een dividend-nota of ander bewijsstuk te worden overgelegd, waaruit de in het verzoek vermelde opbrengst ende daarop ingehouden belasting blijken. Dit bewijsstuk behoeft echter slechts te worden overgelegd bij het formulier waarop de eerste overmaking uit de desbetreffende opbrengst is vermeld. Voor verdere overmakingen uit dezelfde opbrengst kan worden volstaan met vetwijzing naar het voorgaande verzoek.

6 3. The applicant certifies that by virtue of his title to the ownership of the securities specified overleaf in column (a), op the payable date(s) stated in column (b) he was entitled to the income specified in column (c). 4. The applicant certifies that on the payable, date(s) stated overleaf in column (b) he was a resident of die United Kingdom within the meaning of the Netherlands-United Kingdom Conveption for the avoidance of double taxation. 5. (Mark px eitier (a) or (b) whichever is appligable :) The applicant certifies that on the payable date(s) stated overleaf in column (b) - 0 (a) he did hot have a permanent establishment or a fixed base in the Netherlands ; El (b) the securities specified overleaf in column (a) were nor effectively connected with any business carried', on through die permanent establishment or with independent personal services performed from the fixed base which the applicant has or had in the Netherlands. If (b) applies, give details of the permanent establishment or the fixed base ((Trading) name, and address in the Netherlands) : 3. De verzoeker verklaart dat hij uit hoofde van zijn eigendomsrechten met betrekking tot de aan de ommezijde in kolom (a) vetmelde effecten, op de in kolom (b) vermelde datum(s) van betaalbaarstelling gerechtigd was tot de in kolom (c) vetmelde inkomsten. 4. De verzoeker verklaart dat hij op de aan de ommezijde in kolom (b) vermelde datum(s) van betaalbaarstelling inwoner van het Verenigd Koninkrijk was in de zin van de Overeenkomst tussen Nederland en het Verenigd Koninkrijk tot het vermijden van dubbele belasting. 5. (Hetgeen toepasselijk is aankruisen 0, hetzij (a) of (b) :) De verzoeker verklaart dat op de aan de ommezijde in kolom (b) vermelde datum(s) van betaalbaarstelling - (a) hij in Nederland geen vaste inrichting of vast middelpunt had ; El (b) de aan de ommezijde in kolom (a) vermelde effecten niet behoorden tot het bedrijfsvermogen van de vaste inrichting die, of tot het beroepsvermogen van het vaste middelpunt dat, de verzoeker in Nederland heeft of had. Indien (b) van toepassing is, hieronder nadere bijzonderheden omtrent de vaste inrichting te vermelden of het vaste middelpunt te vermelden ((handels)naam en adres in Nederland) : 6. The applicant certifies that he has nor obtained the securities specified overleaf in column (a) by virtue of any contract, option or arrangement under which he has agreed, or might be obliged, to resell or to transfer these securities or to sell or transfer similar securities. 7. The applicant certifies that on the payable' date(s) stated overleaf in column (b) the securities were at: 6. De verzoeker verklaart dat hij de aan de ommezijde in kolom (a) vermelde effecten niet heeft verkregen ingevolge enige overeenkomst, optie of regeling, waarbij hij is overeengekomen of kan worden verplicht de effecten weer te verkopen of over te dragen of soortgelijke effecten te verkopen of over te dragen. 7. De verzoeker verklaart dat de effecten op de aan de ommezijde in kolom (b) vermelde datum(s) van betaalbaarstelling zich bevonden te : (place/plaats) in custody of: (1) onder berusting van : (1) 8. Remarks/Opmerkingen : Date/Datum : Signature/Handtekening : (2) (1) Name and address of depositary. (2) If the applicant is a company or other entity, the capacity of the signatory must be staatd. If this form is si~ by en agent evidente of his authority tó sign must be attached to it (uness the agent is in tbc possession of a general authorization from the "Belastingdienst/Particulierent Ondernemingen buitenland" at Heerlen (formerty "BelajtingdienstMspectie vennootschapsbelasting" at Amsterdam) to sign die forma on behalf of his blients). (1) Naam en adres van de bewaarnemer. (2) Indien de verzoeker een maatschappij of ander lichaam is, dient de hoedanigheid van de ondertekenaar te worden vermeld. Indien een gemachtigde tekent de machtiging bijvoegen (tenzij de gemachtigde in het bezit is van een door de Belastingdienst/Particulieren/Ondernemingen buitenland te Heerlen (voorheen Belastingdienst/Inspectie vennootschapsbelasting te Amsterdam) verstrekte algemene vergunning om voorzijn cliënten de formulieren te tekenen). FURTHER INSTRUCTIONS FOR COMPLETING AND I3ANDLING OF FORM "IB 95 GRB" 1. Income from various Netherlands companies rtlay be entered in one foren After completion of the foren the fust and spcond copies of it must be submitted (unseparated) to the competent Inspector of Taxes in the United Kingdom. The Inspector will add his',certiftcate to the first copy and will return it to the applicant, retaining the second copy. The certified copy must then be sent to die "Belastingdienst Particulieren/Ondernemingen buitenland", PO. Box 2865, 6401 DJ Heerlen. The applicant should state the manher in anti the address to which the amount to be refunded is to be transmitted. 4. If the applicant cannot confnm all the statements printed on the form, bet nevertheless is of opinion that he is entitled to a reduction of tax under die Convention, he should mention the special circumstances and explain his claim in nr. 8 (Remarks). 5. Applications for the refund of tax must be lodged with the "Belastingdienst Particulieren/Ondernemingen buitenland" at Heerlen within a period of six years after the expiration of the talendar year in which the tax has been levied. 6. Copies of this form may be obtained from the "Belastingdienst/Centrum voor facilitaire dienstverlening, Afdeling Logistiek reprografisch centrum", PO. Box 1314, 7301 BN Apeldoorn, Netherlands, or from the Inland Revenue, Financial Intermediairies and Claims Office (International), Fitz Roy House, PO. Box 46, Nottingham, NG 2 1BD, England.