Normen per risico-aspect, beschreven in wet- en regelgeving en veldnormen

Transcriptie

1 1 Zelfbepaling en medezeggenschap Normgrondslagen: NB. normen die samenhangen met de Wet Bopz zijn bij risico-aspect 8 weergegeven. Zelfbepaling Belangrijkste relevante wetten en veldnormen: Grondwet (art. 10 lid 1) Wgbo (artt. 7: , , 460, 463, 465 BW) WKCZ (artt. 2, 2a) Kwaliteitswet (art. 2) HKZ (talrijke artikelen in de rubrieken 1 t/m 4) Klachtenrichtlijn gezondheidszorg (aanbevelingen 1H, 3C) Algemeen Iedereen heeft recht op eerbiediging van zijn persoonlijke levenssfeer. (Grondwet art. 10 lid 1) Recht op informatie voorafgaand aan geneeskundige onderzoeken/behandelingen/ingrepen Als er sprake is van te verrichten geneeskundige onderzoeken en/of behandelingen op grond van een behandelingsovereenkomst licht de hulpverlener de cliënt hierover vooraf op duidelijke wijze en desgevraagd schriftelijk in. Hij laat zich hierbij leiden door wat de cliënt vooraf redelijkerwijs dient te weten over aard en doel van het onderzoek of de behandeling die hij noodzakelijk acht, de uit te voeren verrichtingen, de te verwachten gevolgen en risico s voor de gezondheid van de cliënt, alternatieven e.d. (bron: Wgbo, art. 7:448 BW) Recht op informatie voorafgaand aan zorg-/dienstverleningsovereenkomst Een cliënt ontvangt (op verzoek) voorafgaand aan een eventuele start van de zorg- en dienstverlening informatie* over de mogelijkheden van de organisatie en over het verloop van de verdere voorbereiding van een mogelijk zorg- en dienstverleningstraject. * ten minste over: mens en zorgvisie, afstemming met CIZ, afstemming met andere aanbieders ingeval van ketenzorg, de beschikbare zorg- en dienstverlening inclusief eventuele kosten voor rekening van de cliënt, grenzen aan de zorg- en dienstverlening en verwijzingsmogelijkheden. (bron: HKZ 1.1.1, p. 34) De cliënt ontvangt informatie* die nodig is voor de voorbereiding en de eventuele start van een traject van zorg- en dienstverlening. Ingeval van crisisplaatsing volgt deze informatie op een door de zorgaanbieder vastgesteld later tijdstip. januari

2 * in ieder geval over: procedure rond start, uitvoering en afsluiting van zorg- en dienstverlening, mogelijkheden en beperkingen van de zorgaanbieder inclusief mens- en zorgvisie, wederzijdse rechten en plichten, regelingen t.a.v. noodzakelijke toestemming van de cliënt, bedoeling, opzet en financiële gevolgen voor de cliënt van de zorg- en dienst verlening(sovereenkomst), regeling m.b.t. eventueel beheer van de gelden van de cliënt, de klachtenregeling, het privacyreglement, geboden inspraakmogelijkheden inclusief het melden van het bestaan van de cliëntenraad. (bron: HKZ p. 36) Informatieplicht cliënt De cliënt of diens wettelijke vertegenwoordiger moet de hulpverlener(s) duidelijk en volledig informeren over zaken die de hulpverlener redelijkerwijs moet weten opdat deze een goede diagnose kan stellen en de behandeling c.q. zorg-/dienstverlening vervolgens kan uitvoeren. (bron: Wgbo, art. 7:452 BW) Instemmen met aanmelding bij zorgaanbieder De cliënt wordt gevraagd of hij instemt met de aanmelding bij de zorgaanbieder. Zonder instemming wordt de aanmelding gestopt, tenzij het noodzakelijk is te handelen volgens wettelijke regelingen. (bron: HKZ 1.2.1, p. 34) Zorg-/dienstverleningsovereenkomst Op basis van de afgegeven indicatie wordt met de cliënt een individuele schriftelijke zorg- en dienstverleningsovereenkomst op maat afgesloten, voordat de feitelijke zorg- en dienstverlening start. In deze overeenkomst worden afspraken gemaakt over omvang, vorm en inhoud van de te ontvangen zorg- en dienstverlening en is er aandacht voor de eventuele hieraan voor de cliënt verbonden kosten en de te verwachten termijn waarop de zorg- en dienstverlening kan worden gerealiseerd. (bron: HKZ 1.4.1, toelichting, p. 36/37) De cliënt ontvangt, naast de persoonsgerelateerde informatie weergegeven in de overige normen, mondelinge en/of schriftelijke informatie over een aantal relevante aspecten* van de organisatie. * in ieder geval: over bestaan, doelstelling en werkwijze cliëntenraad, wijze van omgaan met cliëntgegevens, samenstelling en werkwijze van het team van medewerkers indien van toepassing, bereikbaarheid en beschikbaarheid van de zorg- en dienstverlening, richtlijnen m.b.t. geheimhouding door de medewerkers, de persoonsregistratie van de organisatie, waaronder doel, vastlegging en verstrekking van gegevens aan derden, en het recht van cliënt op inzage, verbetering, aanvulling of verwijdering van persoonsgegevens. (bron: HKZ 2.2.1, p. 40) Cliëntendossier Alle informatie die voor de zorg aan en de begeleiding en eventuele behandeling van de cliënt relevant is, is opgenomen in een cliëntendossier. In het cliëntendossier zijn opgenomen: de personalia en andere voor de zorg- en dienstverlening relevante gegevens, de indicatiestelling, de zorg- en dienstverleningsovereenkomst, het zorg- of begeleidingsplan, het oordeel van de cliënt over de zorg- en dienstverlening, de resultaten van evaluatie, - indien van toepassing - toestemming van de cliënt m.b.t. informatieverstrekking aan derden en correspondentie met derden. Het dossier bevat voor de cliënt begrijpelijke informatie. Zonodig worden alternatieve communicatiemiddelen gebruikt. (bronnen: Wgbo artikel 7:454 BW en HKZ toelichting, p. 44/45) januari

3 Recht op inzage in dossier en recht op verwijdering van gegevens; bewaartermijn De cliënt heeft recht op inzage in zijn dossier, met uitzondering van de gegevens die niet over hem zelf gaan. Op verzoek kan de cliënt een kopie krijgen van zijn dossier. De hulpverlener mag daarvoor een redelijke vergoeding in rekening brengen. Diegenen die bij de behandeling van de cliënt zijn betrokken, mogen zijn dossier inzien. Anderen mogen het dossier alleen inzien na toestemming van de cliënt. De cliënt kan de hulpverlener verzoeken om zaken uit zijn dossier te verwijderen als die niet juist zijn of hij het met die zaken niet eens is. De hulpverlener geeft hieraan binnen drie maanden na het verzoek gehoor tenzij het bewaren van de gegevens in het belang is van een ander dan de cliënt en/of voor zover de wet zich tegen vernietiging verzet. De hulpverlener moet een weigering van het verzoek aan de cliënt motiveren. Cliëntdossiers moeten minimaal 15 jaar worden bewaard. Na die tijd vernietigt de hulpverlener ze, tenzij er redenen zijn om ze langer te bewaren. (bronnen: Wgbo, artikelen 7:456, 455, 454 BW, HKZ p. 36 en 2.15, p. 44) Toestemmingsvereiste Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst is toestemming nodig van: Cliënt tot 12 jaar Cliënt 12 t/m 15 jaar Cliënt 16 jaar en ouder ouders/wettelijk vertegenwoordiger idem + bovendien cliënt zelf, mits hij zelf zijn belangen kan waarderen cliënt zelf, mits hij zelf zijn belangen kan waarderen en hij ook na weigering van toestemming door zijn ouders/wettelijk vertegenwoordiger de verrichting weloverwogen blijft wensen cliënt zelf, mits hij zelf zijn belangen kan waarderen Is de cliënt niet in staat zelf zijn belangen te waarderen, dan is toestemming van de ouders/wettelijk vertegenwoordiger vereist. Indien een verrichting kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de cliënt te voorkomen dan kan de verrichting zonder toestemming worden uitgevoerd. (bron: Wgbo art. 7:450 BW) Rechten en plichten hulpverlener: goed hulpverlenerschap De hulpverlener heeft het recht zijn eigen beslissingen te nemen, en hoeft niet zonder meer te doen wat een cliënt of diens vertegenwoordiger van hem vraagt. Als hij van mening is dat een bepaalde behandeling medisch niet noodzakelijk is mag hij weigeren deze uit te voeren. Hetzelfde geldt analoog bij verrichtingen die hij medisch noodzakelijk acht met het oog op de voorkoming van ernstig nadeel voor de cliënt, en waarvoor de cliënt c.q. diens vertegenwoordiger geen toestemming geeft. De hulpverlener moet de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en hierbij handelen in overeenstemming met de verantwoordelijkheid die op hem rust vanuit de voor hulpverleners geldende professionele standaarden. Indien de vertegenwoordiger in uitzonderlijke gevallen niet uitsluitend het belang van de cliënt blijkt te dienen en het volgen van diens wilsuitingen door de hulpverlener in strijd zou komen met diens plicht tot goed hulpverlenerschap, hoeft de hulpverlener de betreffende wilsuitingen niet te volgen. De hulpverlener moet zijn cliënten goed en volledig voorlichten. Van iedere cliënt moet hij een dossier bijhouden, dat hij zorgvuldig moet bewaren; hij moet voorkomen dat onbevoegden inzage krijgen. Zijn aansprakelijkheid kan niet worden beperkt of uitgesloten. januari

4 bronnen: Wgbo, artikelen 7: 453, 454, 448, 449, 463, 465 lid 4 BW, MvA Kamerstukken II 21561, nr. 11 p. 36) Goed vertegenwoordigerschap Degene die namens de cliënt optreedt jegens de hulpverlener/zorgaanbieder moet de zorg betrachten van een goed vertegenwoordiger. Hij moet de cliënt zo veel mogelijk bij de vervulling van zijn taak betrekken. (bron: Wgbo, art. 7:465 lid 5 BW) Zorg-/begeleidingsplan / verantwoorde zorg De zorgaanbieder biedt verantwoorde zorg aan. Daaronder wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. (bron: Kwaliteitswet Zorginstellingen (Kwz), art. 2) Op basis van de zorg- en dienstverleningsovereenkomst wordt samen met de cliënt een zorg- of begeleidingsplan vastgesteld. In dit plan worden opgenomen de hulpvraag, de gestelde diagnose, de korte- en lange termijndoelen, de wijze waarop partijen deze doelen willen bereiken, de in te zetten disciplines en middelen, de manier waarop en frequentie waarmee het plan wordt geëvalueerd en bijgesteld (minimaal eenmaal per jaar), en wie de contactpersoon voor de cliënt is binnen de organisatie. De uitvoering van de zorg- en dienstverlening vindt plaats op basis van de afspraken zoals vastgesteld in het plan. (bron: HKZ toelichting bij norm 1.5, p. 36/37, HKZ toelichting p. 38/39) Bereikbaarheid medewerkers De medewerkers zijn voor de cliënt bereikbaar/beschikbaar conform afspraken op organisatieniveau. Als bepaalde onderdelen van de zorg- en dienstverlening niet direct beschikbaar zijn, is voor de cliënt helder op welke termijn deze wel te realiseren zijn. De cliënt mag erop rekenen dat de organisatie het uiterste zal doen om de wachttijd te beperken. (bron: HKZ 2.17, p. 44) Beëindiging zorg-/dienstverlening De zorgaanbieder/hulpverlener kan behoudens gewichtige redenen de behandelingsovereenkomst niet opzeggen. (bron: Wgbo, art. 7:460 BW) Afronding dan wel beëindiging van de zorg- en dienstverlening vindt plaats in samenwerking met de cliënt, volgens een daarvoor gedefinieerde handelwijze. Bij de afsluiting komen in ieder geval aan de orde: a) hoe bij verwijzing overdracht van gegevens plaatsvindt; b) de wensen en mogelijkheden voor verwijzing en nazorg. Voordat tot afsluiting wordt overgegaan evalueert de verantwoordelijk medewerker met de cliënt de overeengekomen zorg- en dienstverlening. Daarbij komt in elk geval aan de orde: a) de vraag of er sprake is van vermindering van klachten, van verbetering van het functioneren of van de kwaliteit van bestaan; b) de aspecten betrekking hebbend op de bejegening door de hulpverlener. De resultaten worden vastgelegd in het cliëntendossier. De resultaten zijn de basis voor analyse en beoordeling op organisatieniveau. (bron: HKZ 3.5, p. 48) januari

5 Klachtenregeling Elke zorgaanbieder moet beschikken over een klachtenregeling, en deze op een passende wijze onder de aandacht van zijn cliënten hebben gebracht. Heeft de zorgaanbieder deze regeling niet, dan kan de cliëntenraad dit melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, die toezicht houdt op de procedures rond het WKCZ klachtenrecht. De zorgaanbieder moet zijn aangesloten bij een klachtencommissie die bestaat uit ten minste drie leden waaronder een voorzitter die niet werkzaam is voor of bij de zorgaanbieder, en waarvan de overige twee leden geen personen zijn op wie de klacht rechtstreeks betrekking heeft. De WKCZ bevat basisnormen waaraan de klachtregeling en de klachtprocedure bij de klachtencommissie moet voldoen. Zowel de cliënt als iemand die hem vertegenwoordigt kan een klacht indienen tegen de zorgaanbieder of diens personeel over een handelen of nalaten en/of het nemen van een besluit dat gevolgen heeft voor de cliënt. Ook indien de cliënt inmiddels is overleden kan de vertegenwoordiger een klacht indienen. Elk jaar vóór 1 juni moet de zorgaanbieder een openbaar verslag uitbrengen over de klachtbehandeling in het afgelopen jaar, over de wijze waarop hij de klachtregeling onder de aandacht van cliënten heeft gebracht en over de maatregelen die hij naar aanleiding van klachten heeft genomen. Iedere WKCZ-klachtencommissie heeft sinds 16 juni 2005 een zelfstandige meldplicht aan IGZ m.b.t. ernstige structurele problemen indien zij de zorgaanbieder hieromtrent heeft geïnformeerd en de zorgaanbieder hierop niet heeft gereageerd c.q. zij de indruk heeft dat de zorgaanbieder niet is overgegaan tot het nemen van maatregelen. (bron: WKCZ art. 2, 2a) De organisatie beschikt over een vastgestelde werkwijze voor behandeling van klachten, die voldoet aan de WKCZ. Klachten worden afgehandeld en geregistreerd. De uitkomsten van de klachtenbemiddeling en behandeling leiden waar nodig tot verbeteringen. (bron: HKZ , p. 64) Cliënten met klachten kunnen binnen de organisatie terecht volgens de klachtenregeling. (bron: HKZ 3.4.1, p. 46) De organisatie brengt jaarlijks verslag uit van de aan de klachtencommissie gemelde klachten, de behandeling en resultaten ervan. (bron: HKZ 4.17, p. 70) Cliënten en hun naasten ontvangen systematisch informatie over de klachtenregeling. Deze informatie wordt zoveel mogelijk afgestemd op behoeften, begripsvermogen, culturele achtergrond en taal van de cliënt en zijn naaste(n). Hierbij zijn zowel de vaardigheden van degene die voorlicht als de gebruikte voorlichtingsmaterialen van belang. (bron: Klachtenrichtlijn gezondheidszorg, aanbeveling 1H) januari

6 Vertrouwensregeling / vertrouwenspersoon Alle zorgaanbieders hebben in hun organisatie een (of meer) als zodanig bekende cliëntenvertrouwenspersonen met als taak klachten in eerste instantie op te vangen, de cliënt bij het indienen van de klacht te ondersteunen, eventueel te bemiddelen en de klacht zo nodig verder te geleiden. (bron: Klachtenrichtlijn gezondheidszorg, aanbeveling 3C) Cliënten kunnen voor problemen op het gebied van bejegening, inclusief seksueel misbruik, terecht bij een daartoe aangewezen vertrouwenspersoon. (bron: HKZ 3.4.2, p. 46) De organisatie ontwikkelt in het kader van kwaliteitsbewaking een vertrouwensregeling. Deze regeling heeft als doel de cliënt, diens ouders/verwanten of wettelijk vertegenwoordiger, de medewerkers en de vrijwilligers in de gelegenheid te stellen problemen omtrent bejegening in eerste instantie in vertrouwelijke sfeer bij een daartoe aangewezen persoon aan de orde te stellen. In overleg met deze persoon bepaalt de betrokkene hoe verder met de melding wordt omgegaan. (bron: HKZ , p. 72) Communicatie en bejegening De organisatie zorgt ervoor dat doeltreffend wordt gecommuniceerd met cliënten, ketenpartners en andere externe belanghebbenden m.b.t.: a) informatie over producten en diensten; b) de beleidsdoelstellingen, vertaald in activiteitenplannen; c) aanvragen, contracten of opdrachtbehandeling, inclusief wijzigingen; d) feedback, met inbegrip van klachten. De organisatie beschikt over een actueel crisiscommunicatieplan. In dit plan staan afspraken over interne en externe communicatie ingeval van een crisis. Hierin staan in ieder geval de procedures, verantwoordelijkheden en bevoegdheden vermeld. Ook worden bijvoorbeeld contactpersonen en eventueel in te schakelen adviseurs benoemd. Het bestaan en de inhoud van het crisiscommunicatieplan is bij de sleutelfiguren in de organisatie bekend. (bron: HKZ 4.9, p. 60) Medewerkers die met cliënten werken stemmen hun communicatie, naar vorm en inhoud, af op de mogelijkheden van de cliënten. (bron: HKZ 2.1.1, p. 40) De medewerkers bejegenen de cliënten conform een binnen de organisatie gedefinieerde handelwijze. (bron: HKZ 2.5.1, p. 42) De betreffende interne gedragscode is vastgesteld in samenspraak met cliënten en medewerkers, gebaseerd op de Algemene Kwaliteitscriteria van de NPCF en bevat in ieder geval de uitwerking van het begrip respectvolle bejegening*. * medewerkers stimuleren cliënten om gebruik te maken van hun eigen mogelijkheden en stellen hen in de gelegenheid hun eigen inbreng te hebben en eigen opvattingen naar voren te brengen, de organisatie respecteert de privacy van cliënten, hun levensbeschouwing of culturele achtergrond, weet om te gaan met seksualiteit in de zorg- en dienstverlening, weet om te gaan met ethische dilemma s, waarborgt dat respect en waardigheid centraal staan in de zorg- en dienstverlening en cliënten op respectvolle wijze worden benaderd. (bron: HKZ , p. 72) januari

7 Cliëntwaarderingsonderzoek De directie heeft de verantwoordelijkheid dat onderzocht en vastgesteld wordt welke behoeften en verwachtingen de cliënten hebben. De directie draagt er zorg voor dat aan deze vastgestelde behoeften en verwachtingen wordt voldaan, met als doel de tevredenheid van cliënten over de zorg- en dienstverlening te verhogen. In ieder geval dient het cliëntenperspectief tot uiting te komen in het beleid en de daarmee samenhangende doelstellingen. (bron: HKZ , en , p. 56) De organisatie stelt vast welke middelen nodig zijn om de cliënttevredenheid te verhogen door beter te voldoen aan de wensen en verwachtingen van de cliënten. De organisatie stelt deze middelen beschikbaar. Het gaat hierbij onder meer om personele bezetting in kwaliteiten en kwantiteiten, de infrastructuur, werkomgeving, informatie, leveranciers en financiële middelen. (bron: HKZ sub b, toelichting, p. 62) De cliënt dient periodiek te worden bevraagd op zijn of haar waardering van de informatieverstrekking en de uitvoering van de zorg- en dienstverlening. De uitkomsten van deze raadplegingen worden vastgelegd en leiden waar nodig tot verbeteracties (preventieve e/o corrigerende maatregelen.. (bron: HKZ 3.1.1, p. 46) De organisatie peilt systematisch de waardering van cliënten over de mate waarin de organisatie aan hun wensen, behoeften en verwachtingen heeft voldaan. De vorm, inhoud en frequentie van de gebruikersraadpleging wordt ingevuld in overleg met de CR en/of betrokken patiëntenorganisaties. De organisatie stimuleert en biedt gelegenheid tot het periodiek uitvoeren van een onafhankelijke cliëntentoets t.a.v. het primaire proces waarin het perspectief van de cliënt is gewaarborgd. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een gezamenlijk geaccordeerd format voor de toetsing. De organisatie zorg ervoor dat de uitkomsten van de cliëntenraadpleging (incl. de onafhankelijke cliëntentoets), de procesevaluaties, de evaluaties tijdens de zorgverlening, de (bijna)fouten en (bijna)ongelukken, klachten en overige afwijkingen worden geanalyseerd en gebruikt om de kwaliteit van de zorgverlening zo mogelijk te verbeteren. Deze gegevens vormen input voor de systeembeoordeling door de directie. (bron: HKZ 4.8.2, p. 58) Zingevingsvragen De cliënt heeft de gelegenheid tot het stellen van zingevingsvragen en de ruimte om op eigen wijze om te gaan met en invulling te geven aan zijn of haar levensbeschouwelijke oriëntatie. (bron: HKZ 2.9.1, p. 42) Procedures rond overlijden De organisatie heeft in samenspraak met de cliënt richtlijnen voor het handelen van medewerkers ingeval van overlijden van een cliënt. In deze richtlijnen is in ieder geval gevat hoe rekening wordt gehouden met de wensen van de cliënt en nabestaanden, wie/welke discipline welke verantwoordelijkheden heeft en hoe tot afstemming dan wel coördinatie wordt gekomen, hoe wordt omgegaan met rouwverwerking bij alle januari

8 betrokkenen en welke nazorg aan nabestaanden wordt geboden. De organisatie heeft richtlijnen voor het handelen van medewerkers bij het nemen van beslissingen omtrent het levenseinde. Daarin zijn in elk geval richtlijnen opgenomen met betrekking tot euthanasie en reanimatie. (bron: HKZ 4.21, p. 74) De medewerkers handelen bij beslissingen omtrent het levenseinde van cliënten binnen de door organisatie gedefinieerde kaders en wettelijke regelgeving. Dit betreft in ieder geval beslissingen t.a.v. euthanasie en reanimatie. (bron: HKZ 2.12, p. 42) Medezeggenschap Belangrijkste relevante wetten en veldnormen: WMCZ (artt. 2 t/m 6, 9 en 10) Kwaliteitswet (art. 5) HKZ (artt. 4.1, 4.2, 4.18, 7.1.1, 7.1.2) Cliëntenraad (CR) De WMCZ stelt de instelling van een cliëntenraad (hierna: CR) verplicht voor iedere instelling. De CR behartigt in het bijzonder de gemeenschappelijke belangen van de cliënten. (bron: WMCZ artikel 2) De organisatie maakt het functioneren van een CR mogelijk ingevolge de WMCZ en stimuleert dit. Zij biedt de cliënten die faciliteiten die nodig zijn om goed te kunnen functioneren. Daarbij heeft de organisatie bijzondere aandacht voor de medezeggenschap van wilsonbekwame en minderjarige cliënten, alsmede van ouders/verwanten/wettelijk vertegenwoordigers van cliënten. (bron: HKZ 4.18, p. 72) (Verzwaard) adviesrecht Voorgenomen besluiten van de zorgaanbieder op de volgende terreinen worden ter advisering aan de CR voorgelegd: a) een wijziging van de doelstelling of de grondslag; b) het overdragen van de zeggenschap of fusie of het aangaan of verbreken van een duurzame samenwerking met een andere instelling; c) de gehele of een gedeeltelijke opheffing van de instelling, verhuizing of ingrijpende verbouwing; d) een belangrijke wijziging in de organisatie; e) een belangrijke inkrimping, uitbreiding of andere wijziging van de werkzaamheden; f) het benoemen van personen die rechtstreeks de hoogste zeggenschap zullen uitoefenen bij de leiding van arbeid in de instelling; g) de begroting en de jaarrekening; h) het algemeen beleid inzake de toelating van cliënten en de beëindiging van deze zorgverlening aan cliënten; januari

9 i) voedingsaangelegenheden van algemene aard en het algemeen beleid op het gebied van de veiligheid, de gezondheid of de hygiëne en de geestelijke verzorging van, maatschappelijke bijstand aan en recreatiemogelijkheden en ontspanningsactiviteiten voor cliënten; j) de systematische bewaking, beheersing of verbetering van de kwaliteit van de aan cliënten te verlenen zorg; k) de vaststelling of wijziging van een regeling inzake de behandeling van klachten van cliënten en het aanwijzen van personen die belast worden met de behandeling van klachten van cliënten; l) wijziging van de CR-regeling (aantal leden, samenstelling, benoemingsprocedure, beschikbare materiële middelen), en de vaststelling of wijziging van andere voor cliënten geldende regelingen; m) het belasten van personen met de leiding van een onderdeel van de instelling, waarin gedurende het etmaal zorg wordt verleend aan cliënten die in de regel langdurig in die instelling verblijven. (bron: WMCZ artikelen 3, 4) De zorgaanbieder kan de CR schriftelijk verdergaande bevoegdheden geven dan de WMCZ noemt. Ook een dergelijk voorgenomen besluit of het voornemen een dergelijk besluit te wijzigen wordt ter advisering aan de CR voorgelegd. (bron: WMCZ artikel 6) Tijdigheid van informatieverstrekking aan CR Het ter advisering voorleggen aan de CR gebeurt op een zodanig tijdstip dat het advies van de CR van wezenlijke invloed kan zijn op het te nemen besluit. Bij besluiten genoemd onder i) t/m m) heeft de CR een verzwaard adviesrecht en zal de zorgaanbieder niet afwijken van dit schriftelijke advies, behalve wanneer dat krachtens een wettelijk voorschrift vereist is en tenzij in andere gevallen de commissie van vertrouwenslieden oordeelt dat de zorgaanbieder bij de afweging van de betrokken belangen in redelijkheid tot zijn voornemen heeft kunnen komen. In dergelijke gevallen pleegt de zorgaanbieder, voor zover dit redelijkerwijs mogelijk is, ten minste eenmaal overleg met de CR voordat hij een afwijkend besluit neemt. Voorgenomen besluiten Wijkt hij anderszins af van uitgebrachte CR-adviezen, dan zijn de betreffende besluiten nietig mits de CR binnen een maand de nietigheid hiervan inroept. De zorgaanbieder maakt aan de CR melding van genomen besluiten waarover de CR advies heeft uitgebracht. Daar waar hij van CR-adviezen afwijkt motiveert hij dit. (bron: WMCZ artikel 10) De zorgaanbieder verstrekt de CR tijdig en desgevraagd schriftelijk alle inlichtingen en gegevens die deze voor de vervulling van zijn taak redelijkerwijs nodig heeft. De zorgaanbieder verstrekt de CR voorts ten minste eenmaal per jaar mondeling of schriftelijk algemene gegevens omtrent het beleid dat in het verstreken tijdvak is gevoerd en in het komende jaar zal worden gevoerd. (bron: WMCZ artikel 5) Binnen 10 dagen na vaststelling legt de zorgaanbieder voor cliënten ter inzage (op verzoek krijgen zij een afschrift): a) het jaarverslag; b) op schrift gestelde beleidsuitgangspunten; c) de notulen en de besluitenlijst van de bestuursvergaderingen, voor zover deze algemene beleidszaken betreffen; d) een regeling inzake de behandeling van klachten van cliënten en andere voor cliënten geldende regelingen, alsmede een regeling inzake de instelling van de CR (aantal leden, benoemingsprocedure, materiële middelen van de CR, etc.); e) het jaarverslag omtrent de toepassing van de WMCZ. (bron: WMCZ artikel 9) januari

10 Mens- en zorgvisie / Meerjarenbeleidsplan De organisatie beschikt over een mens- en zorgvisie. Deze visie is vastgesteld in samenspraak met (een vertegenwoordiging van) cliënten en de medewerkers. Hierin is in ieder geval uitgewerkt vanuit welke visie in de zorg- en dienstverlening wordt omgegaan met: a) de positie van de cliënt in de zorg- en dienstverlening; b) de keuzevrijheid van de cliënt t.a.v. de vormgeving van zijn leven; c) het door de cliënt onderhouden van contacten en relaties met andere mensen; d) het door de cliënt participeren in de samenleving; e) het ondersteunen van de cliënt, de grenzen daaraan en de wijze waarop hierover tot besluitvorming/afspraken te komen; f) eventuele spanning tussen de keuzevrijheid van de cliënt en inzichten die voortkomen uit het professionele handelen in de zorg- en dienstverlening. (bron: HKZ 4.1, p. 50) De hoofdlijnen van het beleid van de organisatie zijn opgesteld vanuit de mens- en zorgvisie en uitgewerkt in een meerjarenbeleidsplan. Dit plan komt onder verantwoordelijkheid van de directie en in overleg met de (vertegenwoordiging van) cliënten en de medewerkers tot stand. Elementen van het meerjarenbeleidsplan zijn ten minste: a) de missie en doelstellingen van de organisatie; b) de functie die de organisatie wil vervullen in de samenleving (o.a. maatschappelijke verantwoordelijkheid); c) de doelgroepen waar de organisatie zich primair op richt; d) de positie die de organisatie inneemt binnen de keten van zorgaanbieders in de regio (samenwerking, afstemming, indicatiestelling, specialisatie etc.); e) de visie van de directie hoe de organisatie zou moeten functioneren met de visie op de toekomstige ontwikkeling van de organisatie; f) hoe invulling wordt gegeven aan het begrip goede zorg, die doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht wordt verleend, die is afgestemd op de reële behoeften van de cliënt en waarbij de mening van de cliënt concreet wordt betrokken; g) de visie van de organisatie op leiding geven. Het meerjarenbeleid wordt jaarlijks vertaald in actie- of jaarplannen. In deze actie- of jaarplannen vindt de operationalisering van de missie en de uitwerking hiervan in meetbare doelstellingen plaats. Zo nodig vindt hierbij een uitwerking plaats naar afdeling, regio, functie e.d. (bron: HKZ 4.2, p. 50) 2 Individuele planning en ondersteuning Normgrondslagen: NB. Bopz-gerelateerde bepalingen zijn opgenomen bij risico-aspect 8. Voor bepalingen over afstemming en evaluatie met ketenpartners zie risico-aspect 7. Belangrijkste relevante wetten en veldnormen: Wgbo (artt. 450, 465, 466) HKZ (artt , 1.5.3, 1.6.1, 2.3, 2.11, 2.16, 3.2.1, 3.3.1) januari

11 Toestemmingsvereiste Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst is toestemming nodig van: Cliënt tot 12 jaar ouders/wettelijk vertegenwoordiger Cliënt 12 t/m 15 jaar Cliënt 16 jaar en ouder idem + bovendien cliënt zelf, mits hij zelf zijn belangen kan waarderen cliënt zelf, mits hij zelf zijn belangen kan waarderen en hij ook na weigering van toestemming door zijn ouders/wettelijk vertegenwoordiger de verrichting weloverwogen blijft wensen cliënt zelf, mits hij zelf zijn belangen kan waarderen Is de cliënt niet in staat zelf zijn belangen te waarderen, dan is toestemming van de ouders/wettelijk vertegenwoordiger vereist. Indien een verrichting kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de cliënt te voorkomen dan kan de verrichting zonder toestemming worden uitgevoerd. (bron: Wgbo art. 7:450 BW) Als de cliënt zich verzet tegen een verrichting van ingrijpende aard waarvoor zijn vertegenwoordiger toestemming heeft gegeven, dan kan de verrichting alleen worden uitgevoerd als deze kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de cliënt te voorkomen. (bron: Wgbo, art. 7:465 lid 6 BW) Als de ouders/wettelijk vertegenwoordiger nog geen toestemming heeft gegeven en de tijd ontbreekt om die te vragen dan mag de verrichting worden uitgevoerd zonder hun/diens toestemming mits onverwijlde uitvoering van die verrichting kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de cliënt te voorkomen. (bron: Wgbo, art. 7:466 lid 1 BW) Ondersteuningsplan Op basis van de zorg- en dienstverleningsovereenkomst wordt samen met de cliënt een zorg- of begeleidingsplan vastgesteld. In dit plan worden opgenomen de hulpvraag, de gestelde diagnose, de korte- en lange termijndoelen, de wijze waarop partijen deze doelen willen bereiken, de in te zetten disciplines en middelen, de manier waarop en frequentie waarmee het plan wordt geëvalueerd en bijgesteld (minimaal eenmaal per jaar), en wie de contactpersoon voor de cliënt is binnen de organisatie. De uitvoering van de zorg- en dienstverlening vindt plaats op basis van de afspraken zoals vastgesteld in het plan. (bron: HKZ toelichting bij norm 1.5, p. 36/37, HKZ toelichting p. 38/39) Ingeval van overlijden van een cliënt handelen medewerkers in overeenstemming met de hiervoor vastgelegde werkwijzen. Afspraken hierover worden in het individuele zorg- of begeleidingsplan vastgelegd. (bron: HKZ 2.11, p. 42) januari

12 Coördinatie De uitvoering van de zorg- en dienstverleningsovereenkomst vindt gecoördineerd plaats. Duidelijk is in ieder geval wie of welke discipline verantwoordelijk is voor de inhoud van de zorg- en dienstverlening en wie of welke discipline zorgdraagt voor de dagelijkse coördinatie van de zorg- en dienstverlening. (bron: HKZ , p. 44) Voor bepalingen omtrent externe coördinatie en periodieke evaluatie met ketenpartners zie aspect 7, continuïteit van zorg, HKZ toelichting, p. 44/45 en HKZ 3.3.1, p. 46 Multidisciplinaire aanpak Alle disciplines die nodig zijn om tegemoet te kunnen komen aan de hulpvraag van de cliënt zijn bij de totstandkoming van zorg- of begeleidingsplannen betrokken. (bron: HKZ p. 36) De cliënt ontvangt een functioneel samenhangend aanbod van zorg- en dienstverlening. Er wordt gewerkt volgens de vastgelegde werkwijze voor de multidisciplinaire samenwerking. Het functioneren van deze werkwijze wordt regelmatig geëvalueerd, zo nodig vindt bijstelling plaats. (bron: HKZ , p. 44) Evaluatie Iedere cliënt ontvangt zorg- en dienstverlening volgens het schriftelijk vastgelegd individueel zorg- of begeleidingsplan. Tijdens de uitvoering dient continu de relatie te worden gelegd met de gestelde zorg- of begeleidingsdoelen. Indien nodig wordt in overleg met de cliënt de wijze bijgesteld waarop de overeengekomen doelen worden gerealiseerd. Deze bijstellingen worden schriftelijk vastgelegd in het cliëntendossier. (bron: HKZ 2.3 (2.3.1 t/m 2.3.4), p. 40) De beroepsbeoefenaar draagt er zorg voor dat het zorg- of begeleidingsplan met vooraf vastgestelde frequentie met de cliënt wordt geëvalueerd en bijgesteld, dat afwijkingen van en tekorten in hetgeen is afgesproken in het zorg- en begeleidingsplan worden geregistreerd, evenals de gekozen oplossingen en dat er zonodig passende maatregelen worden getroffen. Zorg- of begeleidingsplannen worden minimaal eenmaal per jaar geëvalueerd en bijgesteld. (bron: HKZ a t/m c, p. 46, f, p. 36) januari

13 3 Individuele planning van dagbesteding Normgrondslagen: Belangrijkste relevante wetten en veldnormen: Wgbo ( artt. 450, 465, 466) HKZ (artt , 1.5.3, 1.6.1, 2.3, 2.11, 2.16, 3.2.1, 3.3.1) Toestemmingsvereiste Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst is toestemming nodig van: Cliënt tot 12 jaar ouders/wettelijk vertegenwoordiger Cliënt 12 t/m 15 jaar Cliënt 16 jaar en ouder idem + bovendien cliënt zelf, mits hij zelf zijn belangen kan waarderen cliënt zelf, mits hij zelf zijn belangen kan waarderen en hij ook na weigering van toestemming door zijn ouders/wettelijk vertegenwoordiger de verrichting weloverwogen blijft wensen cliënt zelf, mits hij zelf zijn belangen kan waarderen Is de cliënt niet in staat zelf zijn belangen te waarderen, dan is toestemming van de ouders/wettelijk vertegenwoordiger vereist. Indien een verrichting kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de cliënt te voorkomen dan kan de verrichting zonder toestemming worden uitgevoerd. (bron: Wgbo art. 7:450 BW) Als de cliënt zich verzet tegen een verrichting van ingrijpende aard waarvoor zijn vertegenwoordiger toestemming heeft gegeven, dan kan de verrichting alleen worden uitgevoerd als deze kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de cliënt te voorkomen. (bron: Wgbo, art. 7:465 lid 6 BW) Als de ouders/wettelijk vertegenwoordiger nog geen toestemming heeft gegeven en de tijd ontbreekt om die te vragen dan mag de verrichting worden uitgevoerd zonder hun/diens toestemming mits onverwijlde uitvoering van die verrichting kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de cliënt te voorkomen. (bron: Wgbo, art. 7:466 lid 1 BW) Activiteitenplan / evaluatie / multidisciplinair overleg Iedere cliënt ontvangt zorg- en dienstverlening volgens het schriftelijk vastgelegd individueel zorg- of begeleidingsplan. Tijdens de uitvoering dient continu de relatie te worden gelegd met de gestelde zorg- of begeleidingsdoelen. Indien nodig wordt in overleg met de cliënt de wijze bijgesteld waarop de overeengekomen doelen worden gerealiseerd. januari

14 Deze bijstellingen worden schriftelijk vastgelegd in het cliëntendossier. De kwaliteit van verslaglegging is essentieel. Er wordt voor gezorgd dat achteraf te traceren valt wie wat heeft gedaan en wie dat heeft gecontroleerd. (bron: HKZ 2.3 (2.3.1 t/m 2.3.4) + toelichting, p. 40/41) Voor bepalingen omtrent periodieke evaluatie met ketenpartners zie risico-aspect 7 en HKZ 3.3.1, p Deskundigheid Normgrondslagen: Voor bepalingen over Communicatie en bejegening cliënten, Mens- en zorgvisie / Meerjarenbeleidsplan zie risico-aspect 1. Belangrijkste relevante wetten en veldnormen: Kwaliteitswet (artt. 2-5) Wet BIG (artt. 4, 18, 19, 24-29, 32, 33, 35-40, 47 e.v.) Wgbo (art. 7:453 BW) HKZ (artt. 2.4, 2.7.1, 4.5 t/m 4.9, 4.14, 4.28, 5.4 t/m 5.6, 5.8, 5.9, 5.11, ) VGN Nota Professionaliteit in de zorg voor mensen met functiebeperkingen; kenmerken, rol en voorwaarden Professionaliteit personeel algemeen De zorgaanbieder moet verantwoorde zorg aanbieden. Daaronder wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. De zorgaanbieder moet de zorgverlening op zo n manier organiseren dat dit leidt of redelijkerwijs moet leiden tot verantwoorde zorg. Zo moet er kwalitatief en kwantitatief voldoende personeel en materieel zijn en moeten de verantwoordelijkheden goed zijn toegedeeld. Ook betrekt hij de resultaten van overleg tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten/consumentenorganisaties hierbij. Ingeval van verblijf (tenminste een etmaal of langer) zorgt de zorgaanbieder er ook voor dat er geestelijke verzorging beschikbaar is, die zoveel mogelijk aansluit bij de godsdienst of levensovertuiging van de cliënten. Het bieden van verantwoorde zorg omvat mede de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg. Hiertoe verzamelt en registreert de zorgaanbieder op systematische wijze gegevens over de kwaliteit van de zorg, toetst hij op systematische wijze in hoeverre de feitelijke uitvoering leidt tot verantwoorde zorgverlening, en verandert hij zonodig de wijze van uitvoering. (bron: Kwaliteitswet: artt. 2, 3, 4) Professionaliteit behandelaars Artsen, verpleegkundigen, GZ-psychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten (en ook tandartsen, apothekers en verloskundigen) mogen hun titel alleen voeren als zij aan de hieraan verbonden voorwaarden hebben voldaan en zijn ingeschreven in het daarvoor bedoelde register. Is een inschrijving in het register geschorst, dan wordt de betrokkene gedurende de schorsing beschouwd als een niet-ingeschrevene. In de Wet BIG is verder vastgelegd wat tot het gebied van iedere deskundige wordt gerekend. Zo mag een verpleegkundige handelingen verrichten op het januari

15 gebied van observatie, begeleiding, verpleging en verzorging, en mag deze in opdracht van een arts handelingen verrichten in aansluiting op diens diagnostische en therapeutische werkzaamheden. (bron: Wet BIG, art. 4 lid 1, 3; art. 18, 19 (arts), art. 24, 25 (GZ-psycholoog), art. 26, 27 (psychotherapeut), art. 28, 29 fysiotherapeut, art. 32, 33 (verpleegkundige)) Goed hulpverlenerschap De hulpverleners nemen bij hun werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht en handelen daarbij in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Zij hebben hierbij het recht hun eigen beslissingen te nemen en kunnen dus niet gedwongen worden om risicovolle handelingen te verrichten of zonder meer te doen wat een cliënt of diens vertegenwoordiger van hen vraagt. Als de hulpverleners van mening zijn dat een bepaalde behandeling medisch niet noodzakelijk is mogen zij weigeren deze uit te voeren. (bron: Wgbo art. 7:453 BW) De cliënt ontvangt zorg- en dienstverlening volgens professionele richtlijnen, protocollen, wettelijke vereisten en beroepscodes die binnen de betreffende beroepsgroepen gelden en conform de afspraken die binnen de organisatie zijn gemaakt. De richtlijnen en protocollen waarvan de wetenschappelijke evidentie is aangetoond (evidence based) en waarbij men aansluit op ervaringen van cliënten (experience based) verdienen de voorkeur. Indien noodzakelijk worden aanvullend op professionele codes en standaarden, organisatiegebonden afspraken gehanteerd. Het gaat bij de professionaliteit zowel om het vakkundig handelen als om de attitude van de medewerkers. (bron: HKZ 2.4 (2.4.1, 2.4.2) + toelichting, p. 40/41) De organisatie geeft richting aan het professioneel handelen door bet toepassen van werkwijze, protocollen of richtlijnen op kritische punten in het primaire proces. De organisatie stelt in overleg met medewerkers werkwijzen op. Deze werkwijzen voldoen aan de wettelijke regelingen en kwaliteitsbepalingen, waaronder de algemeen aanvaarde protocollen of richtlijnen van beroepsgroepen. De organisatie benoemt op basis van de Wet BIG de voorbehouden handelingen en hiernaast de risicovolle handelingen. De organisatie zorgt ervoor dat het professioneel handelen wordt ondersteund door bijvoorbeeld systematische werkbegeleiding en cliëntbesprekingen. Daarbij is in elk geval aandacht voor ethische dilemma's. Cliëntbesprekingen, themabesprekingen, casuïstiek etc. zijn van essentieel belang bij het bevorderen van het professioneel handelen. De organisatie draagt er zorg voor dat de kwaliteit van het professioneel handelen, zoals hier geformuleerd, met vastgestelde regelmaat wordt getoetst. Personeelsevaluaties, intercollegiale toetsing, werkbesprekingen en cliëntbesprekingen zijn hierbij belangrijke aspecten. (bron: HKZ toelichting, p. 82) Richtlijnen, protocollen en werkinstructies voldoen minimaal aan wetgeving en/of op landelijk niveau overeengekomen regelgeving. (bron: HKZ 4.28, p. 76) Ethische dilemma s Ingeval van ethische dilemma s wordt er gehandeld conform de vastgestelde werkwijze. (De organisatie moet een gedragscode beschikbaar hebben waarin ook dit onderdeel is meegenomen, en die in samenspraak met cliënten en medewerkers is vastgesteld en is gebaseerd op de Algemene Kwaliteitscriteria van de NPCF: vakbekwaamheid, informatie, bejegening, steun, zelfstandigheid, organisatie, accommodatie en januari

16 evaluatie) (bron: HKZ 2.7.1, p. 42, zie ook HKZ sub h, p. 72 en HKZ bijlage 7 NPCF kwaliteitscriteria, p. 125 t/m 136) Kwaliteitsjaarverslag De zorgaanbieder legt jaarlijks vóór 1 juni een verslag ter openbare inzage, waarin hij verantwoording aflegt over het gevoerde kwaliteitsbeleid in het afgelopen jaar. Hij geeft daarbij aan of en in hoeverre hij cliënten bij zin kwaliteitsbeleid heeft betrokken, hoe vaak en op welke wijze er kwaliteitsbeoordelingsonderzoeken zijn gehouden en wat daarvan de resultaten waren, en welk gevolg hij heeft gegeven aan klachten en meldingen over de kwaliteit van de verleende zorg. Het verslag stuurt hij naar de minister, naar de regionale IGZ inspecteur en naar de regionale cliëntenbelangenbehartigingsorganisatie. (bron: Kwaliteitswet zorginstellingen art. 5) De organisatie brengt jaarlijks verslag uit van de ontwikkelingen en de behaalde resultaten op het gebied van de kwaliteit in de zorg- en dienstverlening. (bron: HKZ 4.17, p. 70) Kwaliteitsmanagementsysteem De zorgaanbieder draagt zorg voor het op systematische wijze verzamelen en registreren van gegevens betreffende de kwaliteit van zorg, het toetsen hiervan aan het uitgangspunt van verantwoorde zorg, en het zonodig veranderen van de wijze waarop de zorgverlening wordt georganiseerd. (bron: Kwaliteitswet zorginstellingen artikel 4) De directie moet meetbare kwaliteitsdoelstellingen vaststellen m.b.t.: a) cliënttevredenheid; b) de uitkomst van zorgverlening; c) de processen. De doelstellingen dienen vertaald te worden naar de relevante functies en/of afdelingen en dienen consistent te zijn met het kwaliteitsbeleid. (bron: HKZ 4.6.2, p. 54) De organisatie moet een kwaliteitsmanagementsysteem opzetten, documenteren, invoeren en onderhouden. Er wordt aandacht besteed aan het continu verbeteren van de doeltreffendheid van dit kwaliteitsmanagementsysteem. De organisatie: a) stelt voor de hele organisatie de processen vast die nodig zijn voor het kwaliteitsmanagementsysteem en de toepassing ervan door de hele organisatie; b) stelt de volgorde van en interacties tussen deze processen vast; c) bepaalt de criteria en methoden, voor het doeltreffend uitvoeren en beheersen van deze processen; d) zorgt dat middelen en informatie, benodigd voor de uitvoering en bewaking van deze processen, beschikbaar zijn; e) bewaakt, meet en analyseert de processen; f) neemt maatregelen om beoogde doelstellingen en continu verbetering van deze processen te bereiken. De organisatie bestuurt de processen en zorg ervoor dat zij in overeenstemming zijn met de eisen in dit schema. Het kwaliteitsmanagementsysteem is gedocumenteerd zoals omschreven in HKZ rubriek 9, p (bron: HKZ 4.7, p. 54) De directie moet bewerkstelligen dat: a) het kwaliteitsmanagementsysteem conform planning wordt uitgevoerd om te voldoen aan zowel de eisen die aan het systeem gesteld worden, als aan de kwaliteitsdoelstellingen; b) de werking en de samenhang van het januari

17 kwaliteitsmanagementsysteem behouden blijft, wanneer er veranderingen worden gepland en uitgevoerd die invloed hebben op de werking van het systeem. (bron: HKZ 4.6.3, p. 54) De organisatie moet continu de doeltreffendheid van het kwaliteitsmanagementsysteem verbeteren. Daarbij moet zij gebruik maken van het kwaliteitsbeleid, de kwaliteitsdoelstellingen, auditresultaten, analyse van gegevens, corrigerende en preventieve maatregelen en de systeembeoordeling door de directie. (bron: HKZ, , p. 68) De directie zorgt voor de vaststelling van geschikte communicatieprocessen binnen de organisatie en zorgt ervoor dat gecommuniceerd wordt over de doeltreffendheid van het kwaliteitsmanagementsysteem. (bron: HKZ , p. 60) Het medicatiebeleid van de organisatie is beschreven en bevat de onderdelen visie, beleid, structuur, taken, verantwoordelijkheden en afspraken omtrent het gehele medicatieproces. Dit beleid is besproken met eventuele externe betrokkenen: de huisarts(en), apotheker(s) en cliëntenraad. Het management heeft een persoon of commissie aangesteld die verantwoordelijk is voor het medicatiebeleid. Dit omvat het ontwikkelen en toetsen van medicatiebeleid, het beschrijven van de noodzakelijke procedures, protocollen, taken en verantwoordelijkheden, het zorgdragen voor regelmatige afstemming met de apothekers en huisartsen, het beleid bewaken door middel van Mip/Fona/Fobo/klachtenanalyse, het evalueren en zonodig adviseren over bijstelling van het beleid of de uitvoering daarvan. Er is sprake van een klimaat dat gericht is op het serieus nemen van medicijnverstrekking. Dit omvat het systematisch controleren en evalueren van het medicatiebeleid, het zorgen voor een no blame beleid ten aanzien van het melden van fouten en incidenten, het standaard analyseren van foutmeldingen en het systematisch aanbrengen van verbeteringen. In het algemeen betekent dit het in woord en daad uitdragen van de boodschap dat in geval van fouten het leren daarvan centraal staat en alleen bij grove nalatigheid het zoeken naar schuldigen. Het medicatiebeleid vormt een onderdeel van het kwaliteitsbeleid van de organisatie. Taken en verantwoordelijkheden, procedures en werkinstructies zijn vastgelegd in het kwaliteitshandboek. Over de kwaliteit van het medicatiebeleid wordt gerapporteerd in het kwaliteits - jaarverslag. Er is een procedure voor het melden van fouten en incidenten gericht op het bevorderen van melding. Er is een registratiesysteem van fouten en incidenten. Fouten op het gebied van medicatie worden door de Mip/Fona/Fobo commissie systematisch geregistreerd en geanalyseerd en omgezet in aanbevelingen voor verbetering. Daarbij is aandacht voor risicogroepen zoals diabetespatiënten. Er wordt gewerkt volgens de kwaliteitverbetercyclus. Er is een klachtenregeling. Klachten over het medicatiebeleid worden serieus genomen en worden mede gebruikt om verbeteringen in het medicatiebeleid aan te brengen. Er is regelmatig aandacht voor het identificeren van risicomomenten en foutenbronnen in de eigen situatie en in de relatie met de huisarts(en) en (externe) apothekers. De organisatie publiceert de uitkomsten van prestatie-indicatoren op het gebied van het medicatiebeleid in het jaarverslag. Artsen en apothekers houden zich aan de professionele richtlijnen. Er zijn, waar nodig, specifieke protocollen rondom bepaalde medicijnen en bijzondere doelgroepen zoals diabetici en epileptici. (bron: Handreiking Medicatiebeleid Gehandicaptenzorg, VGN, oktober 2006) januari

18 Voorbehouden handelingen (Wet BIG artt 35-40, 47 e.v.) Aan artsen voorbehouden handelingen - heelkundige handelingen*. Verloskundigen (en tandartsen) mogen deze alleen uitvoeren als het gaat om handelingen die tot hun gebied van deskundigheid worden gerekend. Anderen mogen deze handelingen niet beroepsmatig verrichten tenzij zij een opdracht daartoe van een bevoegde krijgen, zij redelijkerwijs mogen aannemen dat ze beschikken over de bekwaamheid die is vereist voor het behoorlijk uitvoeren van de opdracht, en zij voor zover de opdrachtgever aanwijzingen heeft gegeven hebben gehandeld conform die aanwijzingen. * handelingen die liggen op het gebied van de geneeskunst waarbij de samenhang der lichaamsweefsels wordt verstoord en deze zich niet direct herstelt - verloskundige handelingen. Verloskundigen mogen deze alleen uitvoeren als het gaat om handelingen die tot hun gebied van deskundigheid worden gerekend. - endoscopieën. - catheterisaties. Verloskundigen mogen deze alleen uitvoeren als het gaat om handelingen die tot hun gebied van deskundigheid worden gerekend. - injecties. Verloskundigen (en tandartsen) mogen deze alleen uitvoeren als het gaat om handelingen die tot hun gebied van deskundigheid worden gerekend. - puncties. Verloskundigen mogen deze alleen uitvoeren als het gaat om handelingen die tot hun gebied van deskundigheid worden gerekend. - onder narcose brengen. Tandartsen mogen deze alleen uitvoeren als het gaat om handelingen die tot hun gebied van deskundigheid worden gerekend. - handelingen met gebruikmaking van radioactieve stoffen of toestellen die ioniserende stralen uitzenden. Tandartsen mogen deze alleen uitvoeren als het gaat om handelingen die tot hun gebied van deskundigheid worden gerekend, en als zij voldoen aan de krachtens de Kernenergiewet gestelde eisen. - electieve cardioversie. - defibrilatie. - electroconvulsieve therapie. - steenvergruizing. - handelingen t.a.v. menselijke geslachtscellen en embryo s, gericht op het anders dan op natuurlijke wijze tot stand brengen van een zwangerschap. (bron: Wet BIG artt. 35, 36) Bevoegde artsen c.q. verpleegkundigen mogen anderen geen opdracht geven dergelijke voorbehouden handelingen uit te voeren, tenzij: zoiets redelijkerwijs nodig is; zij daarbij aanwijzingen geven omtrent en toezicht houden op het verrichten van de handeling en indien nodig kunnen ingrijpen; zij redelijkerwijs mogen aannemen dat de uitvoerder beschikt over de bekwaamheid die is vereist voor het behoorlijk verrichten van de handeling. (bron: Wet BIG art. 38) januari

19 NB. De wetgever heeft niet alle mogelijke risicovolle handelingen aangemerkt als voorbehouden. Het fixeren, afzonderen en separeren van een cliënt (zie risico-aspect 8) kan risicovol zijn, terwijl er geen sprake is van een voorbehouden handeling. Als een handeling in de wet niet als voorbehouden is omschreven, wil dit dus niet zeggen dat de desbetreffende handeling zonder risico is en geen deskundige en zorgvuldige uitvoering behoeft. Beroepsbeoefenaren moeten steeds de nodige zorgvuldigheidseisen in acht nemen bij het uivoeren van risicovolle handelingen. Handelen de betreffende functionarissen die BIG-geregistreerd zijn in strijd met de zorg die zij in hun hoedanigheid behoren te betrachten dan kunnen zij individueel tuchtrechtelijk worden aangesproken door degene die zij hebben bijgestaan of hadden moeten bijstaan c.q. de naaste verwanten/relaties van deze personen. Voor niet-big geregistreerden die kennelijk buiten hun bevoegdheden treden en hiermee buiten noodzaak schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid van een cliënt veroorzaken, is in artikel 96 Wet BIG een strafbepaling opgenomen. (bron Wet BIG art. 47 e.v., art. 96) Competenties Personeel dat werkzaamheden uitvoert die van invloed zijn op de kwaliteit van het primaire proces moet bevoegd en bekwaam zijn, gebaseerd op passende opleiding, training, vaardigheden en ervaring. De organisatie bepaalt welke bekwaamheden het personeel nodig heeft dat werkzaamheden uitvoert die van invloed zijn op de kwaliteit van het primaire proces. Jaarlijks wordt de opleidingsbehoeften van de medewerkers bepaald. Het scholings- en opleidingsbeleid wordt gevat in een meerjarenbeleidsplan met daarvan afgeleide jaarplannen. De organisatie ziet erop toe en bevordert dat de medewerker zorgdraagt voor registratie en herregistratie. De organisatie beoordeelt de doeltreffendheid van de deskundigheidsbevorderende maatregelen en houdt een registratie bij van opleiding, vaardigheden en ervaring. (bron: HKZ 5.7, p. 80) De directie bewerkstelligt dat medewerkers zich bewust zijn van de invloed van hun handelen op de kwaliteit van de zorgverlening en van de wijze waarop zij bijdragen aan het bereiken van de doelstellingen. Deze bewustmaking is een taak van de directie: goed voorbeeld doet goed volgen. (bron: HKZ sub g + toelichting, p. 58, 59, 61) De (vastgestelde) behoeften en verwachtingen van cliënten en het belang om hieraan te voldoen dienen bekend te worden gemaakt in de hele organisatie. De directie dient zich in te spannen om bij de medewerkers het bewustzijn van de behoeften en verwachtingen van de cliënten te bevorderen. Een cliëntgerichte organisatie doet al het mogelijke om de cliënt goede zorg te bieden. Door bijvoorbeeld rekening te houden met de wensen en verwachtingen van de cliënt op individueel niveau en door zorg te dragen voor voldoende opgeleid en professioneel personeel. Het is de verantwoordelijkheid van het management dat medewerkers zich bewust zijn van het belang om aan de verwachtingen van cliënten te voldoen en dat zij zich bewust zijn van hun invloed op de tevredenheid van de cliënten. In ieder geval dient het cliëntenperspectief tot uiting te komen in het beleid en de daarmee samenhangende doelstellingen. (bron: HKZ , , toelichting p. 56/57) januari

20 Competenties die binnen de organisatie in ieder geval aanwezig moeten zijn: 1. gericht zijn op outcome voor de cliënt in plaats van op output (output zoals aantallen individuele zorgplannen, gepleegde interventies); 2. beeldvorming: het diagnostisch kunnen beschrijven, verklaren en classificeren van problemen; het kunnen identificeren van de aard van de problematiek en het in kaart brengen van de beperkingen en mogelijkheden van de persoon; de uitkomst van diagnose (wat is er aan de hand) en assessment (sterktes/zwaktes, beperkingen/mogelijkheden, rol belemmerende/bevorderende omgevingsfactoren) leiden tot een geobjectiveerd en genuanceerd beeld van de problematiek, gebaseerd op wetenschappelijke (evidence based) kennis en ervaringskennis van de diverse betrokken professionals; 3. het in kaart kunnen brengen van de ondersteuningsbehoeften op alle relevante gebieden en rekening houdend met alle levensfasen; het hierbij kunnen objectiveren van subjectieve ondersteuningsvragen; het vervolgens samen met de cliënt en diens sociale netwerk kunnen formuleren van de zorgvraag en afstemmen, vormgeven en vervolgens periodiek evalueren van de daadwerkelijke ondersteuning; professionals dienen hiertoe op langdurige basis te kunnen communiceren en multidisciplinair samenwerken met zowel inhoudelijk als niet-inhoudelijk deskundigen: goed kunnen communiceren, beschikken over relationele vaardigheden, kennis van netwerkbenadering en kunnen functioneren in teamverband zijn hierbij voorwaardelijk; 4. het adequaat (flexibel, dynamisch) kunnen uitvoeren van de behandeling, van de begeleiding en van de coördinatie van deze ondersteuningsplannen; hierbij is het van belang dat de betreffende professionals over goede relationele en communicatieve vaardigheden beschikken en dat zij kunnen omgaan met onvoorspelbaarheid, ongewisheid en de ruimte die de cliënt nodig heeft om tot zelfbepaling te komen: zij moeten in staat zijn deze in te schatten en er creatief en adequaat op kunnen reageren, bezieling hebben, zich bewust zijn van de objectieve en subjectieve waarden (zelfbepaling, tevredenheid) binnen het ondersteuningsplan en evenwicht kunnen bewaren tussen betrokkenheid en distantie; 5. het continu monitoren, evalueren en waar nodig bijsturen bij de hiervoor genoemde onderdelen 2 t/m 4. (bron: Nota Professionaliteit in de zorg voor mensen met functiebeperkingen; kenmerken, rol en voorwaarden, VGN, ) Organisatiestructuur / personeelsbeleid De organisatiestructuur is afgestemd op de aard van de organisatie en is vastgelegd in een organogram. Onderdeel van de organisatiestructuur zijn de functiebeschrijvingen, waarin ten minste voor alle functionarissen vastliggen: de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden, zowel professioneel inhoudelijk als organisatorisch. De functiebeschrijvingen en de organisatiestructuur zijn onderling afgestemd. De organisatie werkt gericht aan het realiseren en in stand houden van een zodanige wijze van leidinggeven dat de doelstellingen van de organisatie kunnen worden gerealiseerd. De organisatiestructuur kent een overzicht van de belangrijkste interne overlegvormen inclusief de bijbehorende besluitvormingsstructuur. (bron: HKZ 4.5, p. 52) De directie draagt zorg voor de toewijzing van verantwoordelijkheden (zowel vakinhoudelijk als organisatorisch) en van bevoegdheden. De verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn vastgelegd en bekend- gemaakt binnen de organisatie. De directie benoemt een directievertegenwoordiger, die onder meer verantwoordelijk is voor en bevoegd is tot het (doen) bevorderen van het bewustzijn van de eisen en wensen van de cliënten binnen de gehele organisatie. Deze directievertegenwoordiger is lid van het management. (bron: HKZ , sub c, p. 60) januari