Anemie in de eerstelijns verloskundigenpraktijk KNOV-standaard. M.J. Nieuwenhuijze M. Ris

Transcriptie

1 Anemie in de eerstelijns verloskundigenpraktijk KNOV-standaard Auteurs: M.P. Amelink-Verburg D.O.A. Daemers M.E.B. Rijnders Werkgroep: T. Deerenberg G.J.M. van Dijk J.C. Haaijer M.J. Nieuwenhuijze M. Ris KNOV TNO

2 Anemie in de eerstelijns verloskundigenpraktijk KNOV-standaard Wetenschappelijke onderbouwing Auteurs: M.P. Amelink-Verburg, verloskundige-onderzoeker, TNO Preventie en Gezondheid D.O.A. Daemers, verloskundige, beleidsmedewerker KNOV M.E.B. Rijnders, verloskundige-onderzoeker, TNO Preventie en Gezondheid in nauwe samenwerking met de Werkgroep Hb, bestaande uit: T. Deerenberg, verloskundige te Weesp G.J.M. van Dijk, verloskundige te Almere J.C. Haaijer, verloskundige te Goirle M.J. Nieuwenhuijze, verloskundige, beleidsmedewerker Vroedvrouwenschool Kerkrade M. Ris, verloskundige te Oisterwijk

3 Deze uitgave maakt deel uit van de publicaties die de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen uitgeeft in het kader van het programma ter bevordering van de doelmatigheid en kwaliteit van zorg door verloskundigen (PROVER). De standaard is een uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) en de Nederlandse Organisatie voor toegepastnatuurwetenschappelijk onderzoek TNO Preventie en Gezondheid. Bilthoven/ Leiden, KNOV en TNO-PG Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de KNOV. Druk: Ovimex Grafische Bedrijven Deventer ISBN Deze uitgave betreft de wetenschappelijke onderbouwing van de standaard Anemie in de eerstelijns verloskundige praktijk. De standaard is samengevat in een handzame versie voor de praktijk en in een praktijkkaart. Alle publicaties zijn te bestellen bij: KNOV Postbus AA Bilthoven Tel: Fax:

4 Woord vooraf Al geruime tijd leeft onder verloskundigen de behoefte aan eigen standaarden: handleidingen, opgesteld door en voor verloskundigen, die wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen geven voor de uitvoering van onderdelen van de verloskunde. De eerste stappen hiertoe zijn gezet door de Commissie Standaarden en protocollen die in 1994 door de toenmalige NOV (sedert 1998 KNOV) werd ingesteld. Deze commissie liet zich inspireren door de talrijke publicaties die diverse (para)medische beroepsorganisaties, wetenschappelijke verenigingen en wetenschappelijke instituten over dit onderwerp hebben gepubliceerd. Het werd duidelijk dat de procedure voor het maken van standaarden van andere beroepsgroepen niet klakkeloos kon worden overgenomen maar dat verloskundigen hun eigen methode moesten ontwikkelen om het door ons, voor ons principe tot zijn recht te laten komen. In het kader van het PROVER project kreeg de NOV in 1996 de gelegenheid het ingezette kwaliteitsbeleid professioneel aan te pakken en kon aan het ontwikkelen van standaarden ruim baan worden gegeven. In april 1998 installeerde het bestuur van de KNOV de Verloskundigen Adviesraad Standaarden (VAS) die als eerste opdracht kreeg: het beschrijven van een methodiek voor de ontwikkeling van KNOV-standaarden 1. In januari 1999 ging de eerste werkgroep, bestaande uit verloskundigen, van start. Als onderwerp voor de eerste standaard koos de VAS voor Anemie in de eerstelijns verloskundige praktijk. Voor het ontwikkelen van de methodiek en van de eerste standaard is de KNOV een samenwerkingsverband aangegaan met TNO- PG te Leiden. Standaarden zijn bedoeld als richtlijn bij het verloskundig handelen, als hulp bij het nemen van beslissingen over gewenste verloskundige zorg. Bij het ontwikkelen van de methodiek is de positie van een verloskundige standaard en dus ook deze - als volgt gedefinieerd: KNOV-standaarden zijn bedoeld om richtlijnen te geven voor het handelen van verloskundigen, als maat en houvast in hun beroepsuitoefening. Verloskundigen gaan uit van de individuele situatie en eigen wensen en verantwoordelijkheden van hun cliënten en betrekken die bij hun beslissingen. Afweging van deze specifieke situatie, wensen en verantwoordelijkheden kan een beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid rechtvaardigen. Dit laat onverlet dat de KNOV-standaarden weergeven wat de huidige stand van zaken is onder beroepsgenoten, gebaseerd op best evidence. Voor u ligt de wetenschappelijke onderbouwing van de eerste verloskundige standaard. Hierin worden de resultaten van het uitgebreide literatuuronderzoek beschreven alsook de praktische aanbevelingen die eruit voortvloeien. De wetenschappelijke versie is vervolgens samengevat in een handzame versie voor de praktijk 2. Deze wordt wijd verspreid onder de verloskundigen en

5 aanverwante beroepsgroepen. Een praktijkkaart, bedoeld als geheugensteun in de spreekkamer, vervolledigt het geheel 3. De standaard geeft de huidige kennis weer omtrent anemie in de eerstelijns verloskunde. De inhoud zal aan herziening toe zijn als wetenschappelijk onderzoek andere inzichten met zich mee zal brengen of omdat in de verloskundige praktijk andere vragen over de materie gesteld zullen worden. Actualisering van elke standaard vormt dan ook een apart hoofdstuk in de methodiek. De VAS is zeer verheugd u het eindresultaat van het eerste standaardentraject te kunnen presenteren. Standaarden vormen een belangrijk onderdeel van het kwaliteitsbeleid van de KNOV. Het formuleren van standaarden maakt tevens deel uit van het professionaliseringsproces dat de verloskundige beroepsgroep doormaakt. Deze standaard is de eerste van een reeks, ter ondersteuning en verbetering van de kwaliteit van de (eerstelijns) verloskundige zorg. Een eerste concept van de standaard is in de commentaarfase voorgelegd aan een aantal verloskundige praktijken en aan externe deskundigen. Er is dankbaar gebruik gemaakt van de commentaren die zij, ofwel vanuit hun specifieke inhoudelijke kennis ofwel als vertegenwoordiger van hun beroepsgroep, op de standaard gaven. Onze speciale dank gaat uit naar de verloskundigen van de werkgroep die veel energie en vrije tijd in deze standaard hebben geïnvesteerd, alsook naar onze TNO-partners voor de goede samenwerking. Voor de namen van de betrokkenen bij de standaard verwijzen we u naar pagina 134. De Verloskundigen Adviesraad Standaarden: Dr.H.R. Iedema (voorzitter) D.O.A. Daemers (secretaris) M.Th. van Diem M.J. Nieuwenhuijze M. Prins C.W. Simons T.J. Suk W.M. Wentink November 2000

6 Inhoudsopgave De inhoudsopgave is leeg, omdat geen van de alineastijlen die in het infovenster 'Document' zijn geselecteerd, in het document worden gebruikt. BIJLAGE 1 BETROKKENEN BIJ DE STANDAARD ANEMIE IN DE EERSTELIJNS VERLOSKUNDIGE PRAKTIJK 6

7 1 Inleiding Een van de doelen van prenatale zorg is om door middel van anamnese, observatie en onderzoek een inschatting te maken van het risico dat een zwangere heeft op een afwijkend verloop van zwangerschap, baring of kraambed 4. In dit kader wordt het opsporen en behandelen van anemie tot het basistakenpakket van verloskundigen gerekend 5. Anemie lijkt gezien de aandacht die het krijgt in de zorg een groot probleem in de verloskunde. Wildschut e.a. ondervroegen in verloskundigen over het gebruik van routinematige screeningstesten. Alle verloskundigen antwoordden bij iedere zwangere het hemoglobinegehalte te (laten) bepalen, gemiddeld genomen driemaal tijdens de zwangerschap. Van de ondervraagde gynaecologen antwoordde 98% routinematig het hemoglobinegehalte te (laten) bepalen, gemiddeld tweemaal in de zwangerschap 6. Ook het gebruik van ijzermedicatie in de zwangerschap suggereert dat anemie een groot probleem vormt. In het buitenland is routinematig voorschrijven van ijzer in de zwangerschap meer regel dan uitzondering, ondanks het feit dat er vele onderzoeken zijn waarin het nut hiervan ter discussie wordt gesteld 7;8. Hoewel in Nederland de routinematige ijzerverstrekking niet tot de algemene regel behoort, is het ijzergebruik ook in ons land hoog. Zo gebruikte 43% van de vrouwen in een gemiddelde populatie zwangeren in Maastricht in 1987 al voor de 30 e zwangerschapsweek ijzer 9. In een Gronings onderzoek uit 1991 slikte 62% van een gemiddelde populatie vrouwen ijzer tijdens de zwangerschap, voor het grootste deel op voorschrijven van de verloskundige 10. Omdat er zo vaak ijzermedicatie wordt voorgeschreven, werd in 1988 de Wet op de Uitoefening der Geneeskunst zelfs zodanig gewijzigd dat de verloskundige sindsdien bevoegd is tot het voorschrijven van ijzerpreparaten aan zwangeren indien een lichte vorm van bloedarmoede wordt geconstateerd 5. De betekenis van anemie in de zwangerschap in de geïndustrialiseerde wereld staat echter ter discussie. Daarbij wordt gewezen op de fysiologische veranderingen in bloed en stofwisseling van zwangeren, die ertoe leiden dat het hemoglobinegehalte in de zwangerschap anders moet worden geïnterpreteerd dan buiten de zwangerschap. Daarnaast wordt aandacht gevraagd voor de risico s van onnodig medicijngebruik en bloedtransfusies. Ook het hanteren van één algemeen geldende WHO-grens zowel voor vrouwen in de geïndustrialiseerde landen als voor vrouwen in de derde wereld wordt discutabel geacht 11. Europese data suggereren dat de prevalentie van anemie sinds de Tweede Wereldoorlog substantieel gedaald is, zowel bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd als in de zwangerschap 12. De vraag dringt zich dan op in hoeverre anemie nog een algemeen en relevant gezondheidsprobleem is dat de huidige screeningsgewoonte rechtvaardigt. Of er sprake is van anemie heeft uiteraard te maken met de gehanteerde definitie. De WHO hanteert de grens van een hemoglobinegehalte < 6.8 mmol/l waaronder sprake is van anemie. In de literatuur zijn echter vele andere 7

8 afkappunten te vinden; daarnaast worden vaak andere parameters dan het hemoglobinegehalte gebruikt om de diagnose anemie te stellen. Ook in Nederland is het beleid niet eenduidig. In het recente leerboek voor de verloskunde van Heineman wordt een hemoglobinegehalte van 7.0 mmol/l als ondergrens aangegeven 13. In een enquête onder 77 verloskundigen in 1999 noemde 65% van de respondenten 7.0 mmol/l als grenswaarde voor therapie, terwijl 13% 7.5 mmol/l als grens aangaf en nogmaals 13% 6.8 mmol/l 14. Hemoglobinebepaling wordt in de verloskundige praktijk voornamelijk uitgevoerd om ijzergebrek op te sporen. Ook hierover is discussie gaande. Enerzijds is er in de zwangerschap, door de fysiologische aanpassingen van het lichaam, bij het vinden van een laag hemoglobinegehalte slechts in een klein gedeelte van de gevallen sprake van een ijzergebreksanemie. Daardoor kan de vraag worden gesteld wat, in de geïndustrialiseerde landen, de klinische relevantie is van het testen van alle zwangeren 11;15. Anderzijds is er het besef dat sommige cliëntengroepen een verhoogd risico hebben op ijzergebreks- of andere vormen van anemie zoals hemoglobinopathie en dat dit gediagnosticeerd moet worden. Dit roept de vraag op hoe de diagnose het beste gesteld kan worden. Het ontwikkelen van sneltests en de opkomst van (huisartsen)laboratoria hebben de mogelijkheden van diagnostiek in de eerste lijn vergroot. Men kan zich afvragen of de wijdverbreide gewoonte om op anemie te screenen middels een hemoglobinebepaling, in de huidige tijd nog de meest geschikte methode is. Ook de behandeling van een echte of vermeende ijzergebreksanemie, de effectiviteit van klassieke en alternatieve ijzerpreparaten en het nut van voedingsadviezen, vragen om nadere onderbouwing. Op het spreekuur van de verloskundige wordt hierin immers veel tijd en energie gestoken. Al deze aspecten overziend, is het niet verwonderlijk dat de beroepsgroep van verloskundigen het onderwerp anemie hoog op de agenda voor een standaard zette. Dit onderwerp sluit bovendien aan op de discussie die momenteel in verloskundig Nederland wordt gevoerd over zin en onzin van prenatale screening 6;11;16. In 1998 verschenen de Uitgangspunten bij het verrichten van eerstelijns verloskundige zorg, een document dat door de beroepsgroep van verloskundigen als standpunt werd aangenomen 4. Een van de basisgedachten in deze Uitgangspunten is dat de verloskundige steeds een zorgvuldige afweging maakt bij het al dan niet verrichten van verloskundige handelingen en/of het al dan niet (laten) verrichten van onderzoeken. De Werkgroep Hb heeft bij het schrijven van deze standaard hierbij aan willen sluiten. 8

9 2 Afbakening en opbouw van de standaard In januari 1999 installeerde de VAS (Verloskundigen Adviesraad Standaarden) een werkgroep die de opdracht kreeg een standaard te ontwikkelen over het onderwerp Hemoglobinebepaling en anemie in de eerstelijns verloskundige praktijk. In een projectplan werd de keuze voor dit onderwerp toegelicht en de opdracht nader omschreven. Tevens werd een afbakening in het onderwerp aangebracht. 2.1 Afbakening onderwerp Een hemoglobinebepaling wordt in de eerstelijns praktijk uitgevoerd om anemie op te sporen. Een te laag hemoglobinegehalte leidt dan tot actie. Ook een te hoog hemoglobinegehalte kan wijzen op pathologie (bijvoorbeeld risico op het ontwikkelen van pre-eclampsie). Bij de afbakening van het onderwerp van deze standaard stelt de VAS dat dit aspect wel beschreven dient te worden maar nadrukkelijk geen onderdeel van de standaard is. Een ander punt van afbakening vormen de andere vormen van anemie dan de ijzergebreksanemie. Door de multiculturele samenstelling van onze samenleving worden verloskundigen vaker dan vroeger geconfronteerd met andere vormen van anemie. De VAS stelt in het projectplan dat deze pathologie slechts bestudeerd wordt voor zover er een relatie bestaat met de hemoglobinebepaling als diagnostische test. De titel van de opdracht die de Werkgroep Hb kreeg impliceert eveneens een afbakening: de standaard zal betrekking hebben op de eerstelijns verloskundige praktijk. 2.2 Opbouw van de standaard De doelstelling van deze standaard is het behandelen van de onderwerpen die in de inleiding naar voren zijn gebracht. Om hieraan te kunnen voldoen werd een grote hoeveelheid literatuur verzameld. Aan de hand van trefwoorden, gebaseerd op aanwezige basisdocumenten, werd een gestructureerde literatuursearch uitgevoerd in Medline, Cochrane en Midirs. De hierbij gevonden artikelen werden aan de hand van een beoordelingsformulier inhoudelijk en methodologisch beoordeeld op hun bruikbaarheid. Daarnaast werd literatuur gevonden met de zogenaamde sneeuwbalmethode (artikelen die als referentie in een relevant artikel gebruikt worden) en werden enkele gerenommeerde leerboeken gebruikt. De standaard bestaat uit twee delen. In het eerste deel worden de resultaten van het literatuuronderzoek samengevat en geordend. In het tweede deel wordt een vertaalslag gemaakt naar de praktijk. 9

10 2.2.1 Deel I. Resultaten literatuuronderzoek De rol van de erytrocyt en het hemoglobine in de zuurstofvoorziening van het lichaam wordt kort uiteengezet. Daarna wordt beschreven hoe het bloed zich aanpast om aan de toegenomen zuurstofbehoefte van een zwangerschap tegemoet te kunnen komen. Dit fysiologische proces wordt uitgebreid beschreven omdat het van grote betekenis blijkt te zijn bij het beoordelen van anemie. Kennis van dit proces is essentieel voor een juiste interpretatie van de bloedwaarden in de zwangerschap. In het kraambed moet het lichaam zich weer aanpassen aan de niet-zwangere situatie. Opnieuw treden ingrijpende veranderingen op in het bloed, die vaak geheel fysiologisch verklaard kunnen worden (hoofdstuk 3-5). Het doel van verloskundige zorg is het bevorderen en bewaken van de gezondheid van moeder en kind. De enige reden om anemie te willen diagnosticeren is dan ook het voorkómen van risico s ten gevolge van anemie. Daarom is het van belang inzicht te verkrijgen in die risico s, zowel voor de zwangere en de kraamvrouw als voor de foetus en de pasgeborene. Vanwege de impact die risico s zouden hebben op het in deze standaard aan te bevelen beleid, is in het bestuderen van dit aspect veel tijd geïnvesteerd. In hoofdstuk 6 wordt aan de verantwoording daarvan veel ruimte toegekend. IJzer is een essentieel element in het bloed dat nodig is voor het zuurstoftransport. In hoofdstuk 7 wordt beschreven welke metamorfoses ijzer moet ondergaan om uiteindelijk zijn rol van zuurstoftransporteur te kunnen vervullen. Tevens komt in dit hoofdstuk de toegenomen behoefte aan ijzer in de zwangerschap, en de reactie van het lichaam hierop, aan de orde. Door deze informatie ontstaat een goed begrip van het mechanisme van de opname van ijzer uit de voeding, dat in hoofdstuk 8 wordt beschreven. Voor het stellen van de diagnose anemie kunnen verschillende parameters worden gebruikt. De bruikbaarheid en betekenis van deze parameters worden in hoofdstuk 9 besproken. De belangrijkste reden van een echte anemie in de zwangerschap is ijzergebrek. Naast de prevalentie en de diagnostiek van ijzergebreksanemie komt de behandeling aan de orde (hoofdstuk 10). Dit laatste aspect, ijzersuppletie op indicatie vindt een vervolg in hoofdstuk 11, waar de voor- en nadelen van ijzersuppletie als routine worden beschreven. In hoofdstuk 12 wordt tenslotte achtergrondinformatie over megaloblastaire anemie en hemoglobinopathieën gegeven Deel II. De praktijk De Werkgroep Hb heeft tijdens het wordingsproces van deze standaard in maandelijkse vergaderingen de betekenis en klinische relevantie van de gevonden onderzoeksresultaten besproken. De belangrijkste bevindingen, de discussies daarover en de conclusies die op basis van de onderzoeksresultaten getrokken werden, worden in hoofdstuk 13 samengevat. 10

11 Vervolgens wordt de vertaalslag naar de praktijk gemaakt. Er zijn verschillende scenario s denkbaar voor het diagnosticeren van anemie in de eerstelijns verloskunde. In hoofdstuk 14 worden deze scenario s beschreven, met hun voor- en nadelen. De Werkgroep Hb legt verantwoording af van de afweging en de keuze die zij maakte. In het laatste hoofdstuk van de standaard wordt het gekozen scenario verder uitgewerkt en komen andere praktische aanbevelingen aan de orde. 11

12 Deel I Resultaten literatuuronderzoek 12

13 3 Het bloed Bloed bestaat uit een suspensie van bloedcellen in plasma. Bloedcellen kunnen worden onderverdeeld in erytrocyten (rode bloedcellen), trombocyten (bloedplaatjes) en leukocyten (witte bloedcellen). Bij bloedverlies, bij een verminderde aanmaak van erytrocyten, of bij een verhoogde afbraak, kan er anemie ontstaan: een toestand waarbij het aantal erytrocyten en/of de hemoglobineconcentratie in het bloed lager is dan normaal voor de leeftijd en het geslacht 17. In het kader van deze standaard over anemie richt de aandacht zich vooral op de erytrocyt en het hemoglobine. In dit hoofdstuk worden deze kort geïntroduceerd. In hoofdstuk 7 wordt nader ingegaan op de vorming van het hemoglobine en de erytrocyt. 3.1 De erytrocyt De rode bloedcel, de erytrocyt, vervult een belangrijke rol bij de aanvoer van zuurstof (O2) vanuit de longen naar het milieu intérieur. Deze rol kan de erytrocyt vervullen door de aanwezigheid van het eiwit hemoglobine (Hb). De totale hoeveelheid zuurstof die aan het hemoglobine gebonden is, is enerzijds afhankelijk van de zuurstofverzadiging (percentage aanwezige hemoglobine waaraan zuurstof gebonden is) en anderzijds van de totale hoeveelheid hemoglobine. Ook bij het transport van kooldioxide (CO2) vanuit de weefsels naar de longen speelt hemoglobine een belangrijke rol: 1/3 van het CO2 wordt gebonden aan het globinedeel van het hemoglobine. De overige 2/3 van de CO2 wordt verwijderd via het enzym koolzuuranhydrase Hemoglobine Hemoglobine (Hb) is essentieel voor het zuurstoftransport in het lichaam. Het hemoglobine bestaat uit vier globineketens die twee aan twee gelijk zijn. Elke globineketen bestaat op zijn beurt uit een keten van aminozuren en bevat op een specifieke plaats een niet-eiwitdeel: de haemgroep. De haemgroep verleent de rode kleur aan het hemoglobine en bestaat uit een protoporfyrinemolecuul met een tweewaardig ijzeratoom (Fe 2+ ) in het centrum. Aan dit ijzeratoom kan zuurstof zich snel en reversibel binden. Deze structuur zorgt ervoor dat elke hemoglobinemolecule 4 moleculen zuurstof kan binden. Door middel van hemoglobine kan bloed ongeveer honderdmaal meer zuurstof vervoeren dan wanneer dit uitsluitend fysisch was opgelost in plasma Hematocriet De hematocriet (Ht) geeft de verhouding weer tussen het volume dat de erytrocyten innemen en het totale volume van het bloed. De hematocriet werd vroeger bepaald met de centrifugemethode. Daarbij blijft een geringe 13

14 hoeveelheid plasma (1-2%) aan de erytrocyten zitten ( trapped plasma ) dat dus bij het erytrocytenvolume wordt opgeteld. Tegenwoordig worden de erytrocyten meestal elektronisch geteld. Door het ontbreken van het trapped plasma valt de elektronische Ht-meting, die packed cell volume (pcv) wordt genoemd, iets lager uit dan de centrifugeer-ht 17; Celconstanten Uit de drie bovenstaande parameters kunnen celconstanten worden afgeleid: cijfermatige gegevens over grootte en inhoud van de erytrocyt. De meest gebruikte celconstanten zijn MCV (Mean Corpuscular Volume): het gemiddelde volume van de erytrocyten. Het MCV wordt berekend door de hematocriet te delen door het aantal erytrocyten per liter. MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin): de gemiddelde hoeveelheid hemoglobine per erytrocyt. De MCH wordt berekend door de hemoglobineconcentratie per liter bloed te delen door het aantal erytrocyten per liter bloed. MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration): de gemiddelde hemoglobineconcentratie per erytrocyt. De MCHC wordt berekend door de hemoglobineconcentratie per liter bloed te delen door het hematocrietgetal. 3.5 Verschillen zwart/blank De hoogte van het hemoglobinegehalte wordt, behalve door de fysiologie en de ijzerstatus van het lichaam, ook beïnvloed door andere factoren. Zo veroorzaakt roken een verhoging van het Hb met gemiddeld 0.3 mmol/l, hebben mannen een hoger Hb dan vrouwen en hebben mensen die meer dan 1000 m boven de zeespiegel leven een hoger Hb dan mensen op zeeniveau 20;21. Uiteraard zijn deze twee laatste feiten voor deze standaard niet van belang. Wel van belang is de invloed van het ras op het hemoglobinegehalte. Verschillende studies doen verslag van een verschil in hemoglobine- en hematocrietgehaltes tussen het blanke en het negroïde ras, waarbij negroïden lagere waarden hebben. Dit verschil bestaat zowel bij kinderen als bij volwassenen. Garn vond in 1975 in de Verenigde Staten een systematisch en significant verschil in Hb tussen zwart en blank bij beide seksen in alle leeftijdsgroepen 22. Hij analyseerde gegevens uit tien staten, van een algemene populatie van mensen uit de lage- en middeninkomensklasse. Na matching voor inkomen, en ook na correctie voor geografische omstandigheden, blijft er een verschil van bijna 0.62 mmol/l bestaan. Ook de hematocriet verschilt tussen beide groepen. Uit andere bloedwaarden blijkt dat dit verschil niet een gevolg is van de ijzerintake en het ijzerverbruik. Wel is de ascorbinezuur- en riboflavineuitscheiding in de urine lager bij negroïden; dit zou kunnen duiden op een andere keuze en bereiding van voeding. 14

15 Zes jaar later vergeleek Garn de gegevens van 3321 negroïden met die van evenveel blanken van dezelfde leeftijd. Het betreft een algemene populatie uit een lage inkomensklasse. Na correctie voor inkomen, andere socio-economische variabelen en ijzerstatus blijkt het Hb bij negroïden gemiddeld 0.4 mmol/l lager te liggen 23. Schwartz spreekt onder verwijzing naar andere onderzoekers over een verschil van 0.5 mmol/l tussen Afro-Amerikaanse vrouwen en blanke vrouwen, na correctie voor factoren als voedingstoestand en indicatoren van de ijzerstatus 24. In de zwangerschap blijft het verschil bestaan. In een groep van zwangeren vond Garn dat het Hb bij negroïden gemiddeld 0.7 mmol/l lager was dan in een vergelijkbare blanke groep zwangeren. Na correctie voor sociaaleconomische status was dit verschil 0.5 mmol/l 23. De auteur pleit op grond hiervan voor ras-specifieke normaalwaarden. Blankson vond in een groep van zwangeren (70% zwart, 30% blank, allen lagere sociaal-economische klasse, allen ijzer- en foliumgesuppleerd) bij de negroïden een hematocriet die 1.5% lager was dan bij de blanke vrouwen. Dit verschil was statistisch significant 25. Klebanoff stelde in twee studies vast dat de gemiddelde Ht in het tweede en derde trimester bij zwarte vrouwen 0.02 lager was dan bij de Aziatische, blanke en Mexicaanse vrouwen in zijn onderzoeksgroep. In de ene studie werd gecorrigeerd voor opleiding, in de andere werd niet voor sociaal-economische status gecorrigeerd 26;27. Ook anderen vonden verschil tussen rassen 11;28;29. Mahomed suggereert op basis van zijn systematische review om voor negroïde vrouwen de grens waarbij men van anemie spreekt met 0.6 mmol/l te verlagen Samenvatting De erytrocyt kan de rol van zuurstof-transporteur vervullen dankzij de aanwezigheid van hemoglobine. Hemoglobine is daarom essentieel voor het zuurstoftransport in het lichaam. De hematocriet is de verhouding tussen het volume dat de erytrocyten innemen en het totale volume van het bloed (wordt gegeven in liter per liter l/l). Celconstanten kunnen uit Hb, Ht en aantal erytrocyten berekend worden: MCV = Ht /ery s (in fl, femtoliter) MCH = Hb/ery s ( in fmol, femtomol) MCHC = Hb/Ht (in mmol/l). Het hemoglobinegehalte van gezonde negroïden (kinderen en volwassenen) ligt gemiddeld mmol/l lager dan bij blanken. In de zwangerschap blijft dit verschil bestaan, ook wanneer gecorrigeerd wordt voor sociaaleconomische status. 15

16 4 Fysiologische aanpassing in de zwangerschap Een zwangerschap stelt eisen aan het lichaam. Om daaraan tegemoet te komen moet het zich op vele manieren aanpassen. Dat wordt ook zichtbaar in het bloed. In dit hoofdstuk wordt de fysiologische aanpassing van het lichaam op een zwangerschap besproken. 4.1 Plasma In de zwangerschap neemt het volume van het plasma toe. Dat is nodig om het vaatbed te vullen, waardoor de bloeddruk na de vasodilatatie op peil wordt gehouden en om te voldoen aan de sterk toegenomen doorstroming van lichaamsdelen zoals hart en nieren 30;31. Het extra plasma wordt ook gebruikt om de toegenomen vascularisatie in de zwangere uterus op te vangen, staat afgifte van warmte toe en voorziet in reserves in geval van stase van bloed. Door de toename van het plasma vermindert de viscositeit van het bloed waardoor de weerstand in de vaten vermindert en het hart minder inspanning hoeft te verrichten om het bloed door het lichaam te pompen. Bij niet-zwangere vrouwen is de hoeveelheid plasma normaliter 2600 ml. In de zwangerschap komt daar bijna 50% (circa 1250 ml) bij 24;32. Hoewel onderzoekers elkaar over het start- en eindpunt van de plasmatoename enigszins tegenspreken, lijkt deze al vroeg in het eerste trimester te beginnen; volgens Cabaniss zelfs al bij 6 weken amenorroe 33. De stijging van het plasmavolume loopt door tot ongeveer weken amenorroe 21;33;34. Er is een duidelijke relatie tussen de grootte van het kind, het aantal kinderen, de pariteit en de toename van het plasmavolume: meer plasmatoename bij meerlingen, bij hoger geboortegewicht en bij multigravidae 31. Uit vele studies blijkt dat de mate van plasmatoename correleert met het geboortegewicht van de baby en met goede zwangerschapsuitkomsten, terwijl een verminderde toename van het plasmavolume wordt geassocieerd met diverse zwangerschapscomplicaties zoals preëclampsie en foetale groeivertraging Erytrocyten Ook de hoeveelheid erytrocyten in de zwangerschap neemt toe, als antwoord op de toegenomen zuurstofbehoefte van ongeveer 16%. De toename van de hoeveelheid erytrocyten begint echter later dan de toename van het plasma 26. In een normale zwangerschap stijgt het erytrocytenvolume met circa 17%, van 1400 ml naar 1640 ml. Bij ijzersuppletie, die de erytrocytentoename beïnvloedt, stijgt het erytrocytenvolume met 24 30% 24; Er is weinig bekend over de invloed van leeftijd, pariteit en andere maternale karakteristieken op de toename van het aantal erytrocyten 32;33. Maar net als bij de plasmatoename is de erytrocytentoename waarschijnlijk gerelateerd aan de 16

17 grootte van de foetus en leidt in ieder geval een meerlingzwangerschap tot een grote toename van erytrocyten 24;31; Hemodilutie Omdat de procentuele stijging van het plasmavolume veel groter is dan de procentuele stijging van de totale hoeveelheid erytrocyten 35 is er sprake van bloedverdunning, hemodilutie. Dit is een essentieel gegeven in het interpreteren en diagnosticeren van anemie in de zwangerschap. De grootste toename van het plasmavolume vindt plaats vóór het derde trimester, waarna het plasmavolume min of meer stabiel blijft. De rode bloedcellenmassa neemt echter geleidelijk toe tot à terme 24;32. Dit betekent dat de hemodilutie het sterkst is vóór het derde trimester. Dat uit zich bijvoorbeeld in een lager Hb of Ht dan in niet-zwangere toestand, en daarnaast in een (lichte) stijging van deze waarden in de loop van het derde trimester van de zwangerschap. Een abnormaal laag Hb/Ht staat voor een ongewoon grote expansie van het plasmavolume of voor het niet (genoeg) toenemen van de rode bloedcellenmassa. Door de hemodilutie treedt naast een daling van Hb en Ht ook een daling op van de ijzer- en foliumzuurconcentratie. Ondanks de daling van het hemoglobinegehalte is er echter een absolute stijging van de totale hoeveelheid hemoglobine en dus ook een stijging van het vermogen tot zuurstoftransport Twee onafhankelijke systemen Het aantal rode bloedcellen enerzijds en het plasmavolume anderzijds worden door twee verschillende mechanismen aangestuurd: de rode bloedcellen door de behoefte aan zuurstoftransport (stijgt op grotere hoogte en bij conditietraining en daalt bij bedlegerigheid), het plasmavolume op basis van vaatbedvulling en het reguleren van de bloeddruk (stijgt bij perifere vasodilatatie, bijvoorbeeld bij warm weer, en daalt bij lagere temperaturen, in de winter). Zwangerschap is waarschijnlijk één van de perioden in het leven waarbij deze twee mechanismen het meest onafhankelijk van elkaar optreden. De mechanismen die ten grondslag liggen aan de plasmaveranderingen in de zwangerschap zijn nog steeds niet duidelijk maar hebben waarschijnlijk te maken met hormonale veranderingen en een algemene relaxatie van de perifere vaten. Indices zoals het hemoglobinegehalte, die o.a. afhangen van het erytrocytenvolume en het plasmavolume, kunnen niet geïnterpreteerd worden zonder goede achtergrondkennis over hun respectievelijke aansturingmechanismen. 17

18 4.5 Verloop Hb-gehalte in de zwangerschap Zoals uit het bovenstaande duidelijk wordt, heeft de hemodilutie een sterke invloed op het hemoglobinegehalte. Naar het verloop van het hemoglobinegehalte in de zwangerschap zijn diverse onderzoeken gedaan. Recent werd een grote Nederlandse studie uitgevoerd door Heringa, die de resultaten van Hb-metingen van 6780 zwangerschappen verwerkte in een percentielverdeling van het Hb in relatie tot de zwangerschapsduur 11. Het resultaat is een U-vormige curve (zie figuur 1) met de laagste waarden bij 26 tot 33 à 34 weken; daarna vertonen de percentielen weer een stijgende lijn. Deze curve bestaat uit waarden van vrouwen met en zonder gebruik van ijzersuppletie. Voor de zwangerschappen geëindigd na 1991 is bovendien onderscheid gemaakt in zwangerschappen met en zonder ijzersuppletie. Van deze twee groepen is een aparte percentielverdeling gemaakt. Daaruit is te zien dat de percentielen in beide groepen een dalend verloop tonen tot ongeveer 26 weken. De percentiellijnen van de groep zonder ijzersuppletie vertonen daarna een nauwelijks stijgend verloop, terwijl de percentiellijnen van de gesuppleerde groep een duidelijker stijging vertonen. Het is logisch dat de percentielverdeling van de gesuppleerde vrouwen lager ligt dan de percentielverdeling van de nietgesuppleerde, aangezien in deze studie sprake is van suppletie op indicatie van anemie. De U-vorm van de curves die uit het onderzoek van Heringa naar voren komt wordt door andere onderzoeken bevestigd, al liggen de dieptepunten soms bij een andere zwangerschapsduur of andere waarden (zie figuur 1). Paintin bestudeerde in een trial de Hb-waarden bij 170 nulliparae. Groep A kreeg een placebo, groep B 12 mg en groep C 115 mg ijzersuppletie per dag 36. Bij Hb-metingen bij 20, 30 en 36 zwangerschapsweken was het verloop bij groep A gemiddeld mmol/l, bij groep B gemiddeld mmol/l en bij groep C mmol/l. (Een Hb < 6.2 mmol/l bij de intake gold als exclusiecriterium.) Zonder suppletie is er dus een sterkere daling tot 30 weken waarna het Hb ongeveer hetzelfde blijft; bij ijzersuppletie is er tussen 20 en 30 weken slechts een lichte daling en daarna een stijging. In een gerandomiseerde trial onder 2912 ongeselecteerde zwangeren gaf Hemminki groep A routinematig 100 mg ijzersuppletie per dag; groep B kreeg ijzer op indicatie (Hb 2x achtereenvolgend < 6.2 mmol/l) 7. In de loop van de zwangerschap werd het Ht in groep B lager dan in groep A. In groep B daalde het Ht tot 28 weken; in groep A stopte de daling bij 20 weken. Opmerkelijk is dat hoe hoger het Ht aanvankelijk was, des te dieper (in beide groepen) de daling. Yip combineerde data van vier Europese studies onder gezonde, ijzergesuppleerde zwangeren 37. De periode van meest sterke hemodilutie ligt 18

19 hier tussen de 16 en 28 weken met een P5 van 6.5 mmol/l. In het eerste en derde trimester ligt de P5 bij 6.8 mmol/l. In een kleine Nederlandse studie van Van Eijk onder 30 zwangeren, waarvan 15 wel en 15 geen ijzersuppletie kregen, daalde het Hb in beide groepen tot 28 weken 38. De groep met ijzer daalde gemiddeld tot 7.2 en steeg vervolgens weer tot 8.2 mmol/l; de groep zonder ijzer daalde gemiddeld tot 6.8 en steeg weer tot 7.0 mmol/l. Andere onderzoekers vonden onder ijzergesuppleerde zwangeren een stijging van het gemiddelde Ht vanaf 26 weken tot aan het einde van de zwangerschap 27;34. Het gemiddelde Ht onder vrouwen die geen supplementen kregen nam niet toe. Opgemerkt moet worden dat, waar in de vermelde onderzoeken sprake is van ijzersuppletie op indicatie, vaak niet duidelijk is vanaf welke zwangerschapsduur deze suppletie gegeven werd. Dat bemoeilijkt in zekere zin het interpreteren van het verloop van het Hb-gehalte in de zwangerschap. Zeer recent publiceerde Steegers gegevens die, hoewel verzameld met een andere vraagstelling, een beeld geven van het verloop van klinisch-chemische parameters in de zwangerschap en het kraambed 39. De database waaruit hij putte bevat longitudinale gegevens van 563 zwangeren, hetgeen talrijke gegevens oplevert over fysiologische veranderingen in de zwangerschap en het kraambed. Het betreft een zeer geselecteerde populatie: uitgesloten werden multiparae, zwangeren met RR > 90, partus < 37 wkn of > 42 wkn, SGA < p 2.3, LGA > p Door deze selectie bleven 158 vrouwen over voor analyse: gezonde nulliparae met een ongestoorde zwangerschap. Een deel van de vrouwen kreeg ijzermedicatie, onbekend is hoeveel en vanaf welke waarde/zwangerschapsduur. Op basis van de bloedwaarden van deze zwangeren kon Steegers een tabel samenstellen waarin per week de 5 e, 50 e en 95 e percentiel wordt aangegeven. De auteur stelt dat de gepresenteerde gegevens feitelijk alleen kunnen worden toegepast op een groep zwangeren die overeenkomt met de referentiepopulatie. De referentiewaarden van Steegers zijn opgenomen in figuur 1, samen met de curves die uit de andere bovenbeschreven onderzoeksresultaten te destilleren waren (Heringa en Paintin). Het betreft hier mediane waarden (50 e percentiel). Wat betreft de stijging van het Hb in het derde trimester, na de maximale hemodilutie, is het verschil tussen vrouwen met en zonder (routinematige) ijzersuppletie opmerkelijk. Figuur 1. Verloop hemoglobinegehalte in de zwangerschap, mediane waarden (p50) 19

20 Ook in figuur 2 worden de referentiewaarden van Steegers weergegeven, samen met de gegevens van Heringa. Hier worden de 50 e en de 5 e percentiel samen in beeld gebracht. De curve van Heringa is door de auteurs gemaakt op basis van een database van 2901 zwangerschappen en metingen in de periode 1992 tot Figuur 2. Verloop hemoglobinegehalte in de zwangerschap, 5 e en 50 e percentiel Hoewel de data van Steegers en Heringa gebaseerd zijn op verschillende populaties, wordt de invloed van de hemodilutie op het Hb-verloop door beiden goed gevisualiseerd. De gegevens tonen duidelijk dat normaalwaarden in de zwangerschap, door de fysiologische veranderingen in het bloed, kunnen dalen tot onder de waarde die traditioneel als grens voor anemie wordt aangehouden. Bovendien blijkt uit de dynamiek van deze veranderingen dat het afkappunt voor anemie in de zwangerschap niet vast ligt, maar varieert per zwangerschapsduur. 4.6 Samenvatting In de zwangerschap neemt het volume van plasma en erytrocyten toe. Omdat de toename van plasma veel groter is dan de toename van rode bloedcellen ontstaat er in de zwangerschap een bloedverdunning, hemodilutie. Door de hemodilutie treedt een daling op van Hb en Ht en van ijzer- en foliumzuurconcentraties. Door de absolute stijging van de totale hoeveelheid hemoglobine stijgt het vermogen tot zuurstoftransport. Bij zwangeren met routinematige ijzersuppletie daalt het Hb gemiddeld met 0.5 mmol/l om na 28 weken te gaan stijgen tot 0.5 mmol/l boven de uitgangswaarde (bij de intake) 36;37. Bij niet-ijzergesuppleerde vrouwen daalt het Hb gemiddeld met 0.5 tot 0.8 mmol/l tot 30 weken, om daarna ongeveer gelijk te blijven of licht te stijgen tot à terme. Het uiteindelijke Hb ligt mmol/l onder de uitgangswaarde 11;36. Bij ijzersuppletie op indicatie is een Hb van gemiddeld 7.5 mmol/l in het eerste trimester, bij 24 weken meer dan 0.5 mmol/l gedaald om vervolgens nog licht te dalen of gelijk te blijven. Na weken stijgt het met ongeveer 0.5 mmol/l en komt zo weer iets onder de uitgangswaarde uit 11. Bij routinematige ijzersuppletie geeft het Hb-verloop dus een U-vormige curve te zien; wanneer er op indicatie, of geen ijzer gesuppleerd wordt, is de rechterpoot van de U minder uitgesproken of afwezig. 20

21 Normaalwaarden in de zwangerschap kunnen, door de fysiologische veranderingen in het bloed, dalen tot onder de waarde die traditioneel als grens voor anemie wordt aangehouden. Gedurende de zwangerschap geldt niet één afkappunt maar gelden een aantal afkappunten, afhankelijk van de zwangerschapsduur. 21

22 5 Fysiologische aanpassing in het kraambed Het hemoglobinegehalte in het kraambed wordt door diverse factoren beïnvloed. De meest belangrijke daarbij zijn het erytrocyten- en plasmavolume en het bloedverlies durante partu. Daarnaast spelen diverse andere factoren een rol zoals ijzersuppletie, mobilisatie van interstitieel vocht en hydratietoestand van de vrouw. In dit hoofdstuk worden deze aspecten verder onder de loep genomen. 5.1 Plasma, erytrocyten en bloedverlies Door de geboorte van het kind en de placenta wordt de moederlijke circulatie gereduceerd. Daardoor ontstaat er een overschot aan plasmavolume en aan erytrocyten. Gedeeltelijk verlaat dit overschot het lichaam via het bloedverlies postpartum. Na een vaginale bevalling van een eenling is het bloedverlies gemiddeld iets meer dan 500 ml 40;41. Bij een normale toename van het plasmavolume in de zwangerschap kan het lichaam van de moeder ongeveer 1000 ml bloedverlies durante partu opvangen. Bij een niet-zwangere zou als reactie op zo n hoeveelheid bloedverlies een daling van het bloedvolume en vasoconstrictie optreden. Het plasmavolume zou binnen een paar dagen weer tot normale waarden toenemen. Omdat het aantal bloedcellen verminderd is, is het Ht dan echter behoorlijk gedaald, in proportie met de hoeveelheid bloedverlies. Bij een zwangere gebeuren er tijdens en kort na de geboorte van kind en placenta twee zaken tegelijk: enerzijds verkleint de circulatie van de moeder en ontstaat er een overschot aan bloedvolume, anderzijds verliest zij een hoeveelheid bloed. Netto blijft de situatie relatief stabiel tenzij het bloedverlies meer is dan 25% van het totale volume. Binnen fysiologische grenzen van bloedverlies is er postpartum, in tegenstelling tot de niet-zwangere toestand, geen toename vast te stellen van het bloedvolume ter compensatie van dat bloedverlies 41. Het eventueel nog resterende overschot aan plasmavolume zal het lichaam in de eerste dagen van het kraambed via diurese verlaten. De eerste dagen postpartum kunnen individuele fluctuaties in het plasma waargenomen worden als respons op de opname van interstitieel vocht in de bloedbaan, op de hydratietoestand van de moeder durante en postpartum, op eventuele vochttoediening via infuus durante partu en op overmatig of snelverlopend bloedverlies Vooral de opname van interstitieel vocht in de bloedbaan kan aanleiding geven tot het vinden van een laag Hb dat niet zomaar te interpreteren is als anemie. Het eventueel nog bestaande teveel aan erytrocyten zal afnemen via natuurlijk verloop doordat de cellen aan het eind van hun leven komen 41. Bovendien wordt de afgifte van erytropoëtine onderdrukt 42. Daardoor neemt de eerste 22

23 week postpartum het aantal reticulocyten (jonge erytrocyten) af, tot een minimum bij 4-5 weken postpartum, waarna het gehalte weer traag stijgt IJzersuppletie IJzersuppletie in de zwangerschap heeft geen invloed op het verloop van het hemoglobinegehalte in het kraambed. Wel wordt de hoogte van het Hb door ijzersuppletie beïnvloed: vergeleken met zwangeren die geen ijzersuppletie namen, hebben vrouwen met routinematige ijzersuppletie in de zwangerschap gemiddeld een hoger hemoglobinegehalte antepartum en ook een hoger hemoglobinegehalte in het kraambed 38;43;46 (zie ook hoofdstuk 6.4.1). Ook door het innemen van ijzer in het kraambed stijgt het hemoglobinegehalte uiteraard. Op langere termijn is het effect van ijzersuppletie in de zwangerschap op het Hb-gehalte in het kraambed niet meer zichtbaar. Van Eijk bepaalde in een kleine Nederlandse studie het hemoglobinegehalte 3 en 4 maanden postpartum. Er bleek geen verschil te zijn tussen de groep vrouwen die in de zwangerschap routinematig ijzer hadden genomen en de groep zonder ijzersuppletie 38. Taylor vond in een kleine studie dat er 6 maanden postpartum geen verschil in Hb-gehalte meer was tussen vrouwen zonder en met routinematige ijzersuppletie in de zwangerschap. Bij eerdere metingen (in het kraambed en 6 weken postpartum) was het Hb bij vrouwen met ijzersuppletie hoger dan bij vrouwen zonder ijzersuppletie. Een studie onder 45 vrouwen van de hand van dezelfde auteur toonde dezelfde bevindingen 34; Verloop Hb-gehalte in het kraambed Over normaalwaarden van het hemoglobinegehalte in het kraambed is weinig bekend. Wel wordt duidelijk dat het hemoglobinegehalte de eerste dagen van het kraambed aan vele, ook individueel bepaalde, veranderingen onderhevig is. Dit verklaart de fluctuaties in het Hb de eerste dagen postpartum. Taylor bestudeerde in twee kleine onderzoeken (n= 33 en n=45) het verloop van het hemoglobinegehalte postpartum (zie ook 5.2). In de onderzoeken is te zien dat het hemoglobinegehalte de eerste dag postpartum toeneemt ten opzichte van de antepartumwaarde. Daarna daalt het Hb tot de 4 e -5 e dag, waarna het weer stijgt. Ongeveer 1 week postpartum benadert het hemoglobinegehalte de antepartumwaarde. Daarna stijgt het Hb-gehalte verder tot niet-zwangere waarden. Omdat er geen waarden van voor de zwangerschap bekend zijn, is uit de onderzoeken niet af te leiden wanneer de vrouwen de niet-zwangere waarden bereikt hadden 34;43;46. Wel vielen de gemiddelde Hb-waarden bij de meting 6 maanden postpartum binnen de normaalwaarden geldend voor (niet-zwangere) vrouwen. Dit gold zowel voor de ijzergesuppleerde vrouwen als voor de vrouwen die geen ijzersuppletie innamen. 23

24 Hetzelfde geldt voor het onderzoek Van Eijk, hier betrof het echter Hb-waarden gevonden bij 3 maanden postpartum 38. De gegevens van Steegers lijken te bevestigen dat het Hb een week postpartum gemiddeld genomen weer de antepartumwaarde bereikt. In zijn groep van 158 gezonde nulliparae (met en zonder ijzersuppletie) was na 1 week (metingen op dag 6, 7 of 8 postpartum) het gemiddelde hemoglobinegehalte 7,32 mmol/l tegen 7,44 mmol/l in week 40. Zes weken postpartum lag de p5 op 6.8 mmol/l 39. Door het ontbreken van normaalwaarden is het niet mogelijk algemeen aanvaarde afkappunten te formuleren om de diagnose anemie in het kraambed te kunnen stellen. Dat betekent dat ook niet bekend is wat de prevalentie van anemie in het kraambed is. Ook over het juiste tijdstip waarop een kraamvrouw postpartum op anemie getest zou moeten worden is geen duidelijkheid, evenmin als over de klinische relevantie van een laag hemoglobinegehalte in het kraambed. Op dit laatste punt wordt in hoofdstuk nader ingegaan. 5.4 Samenvatting De eerste dagen van het kraambed is het Hb aan vele, ook individueel bepaalde, veranderingen onderhevig. Een kraamvrouw die in de zwangerschap een normaal toegenomen bloedvolume had, kan vanuit het vermogen van zuurstoftransport bekeken, een bloedverlies van 1000 ml opvangen. Er is weinig bekend over normaalwaarden van het hemoglobinegehalte in het kraambed, noch over het tijdstip waarop getest zou moeten worden. Het is aannemelijk dat het hemoglobinegehalte bij normaal bloedverlies postpartum, na fluctuaties in de eerste dagen, 1 week postpartum weer de waarde van voor de partus bereikt. Daarna stijgt het hemoglobinegehalte binnen zes maanden tot niet-zwangere normaalwaarden. Door het ontbreken van normaalwaarden is het niet mogelijk om afkappunten voor de diagnose anemie in het kraambed te formuleren. Lage Hb-waarden in de eerste dagen van het kraambed zijn niet zonder meer te interpreteren als anemie. Het verloop van het hemoglobinegehalte postpartum is bij vrouwen die in de zwangerschap routinematig ijzersuppletie kregen gelijk aan het verloop bij vrouwen zonder ijzersuppletie, zij het dat de tweede groep lagere uitgangswaarden heeft. 24

25 6 Risico s van een laag Hb Het diagnosticeren van anemie behoort tot het basistakenpakket van verloskundigen 5. In de eerste lijn is het gebruikelijk de diagnose te stellen door middel van een hemoglobinebepaling. Uit de vorige hoofdstukken blijkt dat een laag Hb in de zwangerschap niet altijd op een anemie hoeft te wijzen, maar in vele gevallen veroorzaakt zal zijn door hemodilutie. In de tot nu toe gehanteerde afkappunten is onvoldoende rekening gehouden met deze hemodilutie. Het is daardoor aannemelijk dat bij veel zwangeren ten onrechte de diagnose anemie wordt gesteld en ijzermedicatie wordt voorgeschreven. Het streven is nu afkappunten te formuleren die wel rekening houden met hemodilutie maar ook voldoende sensitiviteit en specificiteit hebben voor het opsporen van anemie. Hiervoor was een literatuurstudie nodig naar de risico s van een laag Hb voor moeder en kind. Inzicht in deze risico s is de belangrijkste factor waarop eventueel nieuwe afkappunten gebaseerd dienen te zijn. Het blijkt dat in veel studies geen onderscheid wordt gemaakt tussen laag Hb en anemie en dat verschillende afkappunten worden gebruikt. Omdat dit een eenvoudige optelsom van conclusies onmogelijk maakte, is bij het bestuderen van deze onderzoeken veel aandacht aan dit aspect besteed. Uit praktische overwegingen wordt in de titels van dit hoofdstuk de term laag Hb gebruikt ook al werden door de betreffende onderzoekers soms andere parameters gebruikt. De achtergronden en betekenis van deze parameters komen in hoofdstuk 9 aan de orde. De betreffende artikelen vertoonden verschillen in kwaliteit van methodologie en rapportage. Hoewel deze omwille van de leesbaarheid niet steeds benoemd worden, is bij het bestuderen van de literatuur hier terdege rekening mee gehouden. 6.1 Risico s van een laag Hb voor de zwangere Bij de risico s van een laag Hb voor de zwangere worden in de eerste plaats lichamelijke klachten besproken. Hierover werden in de literatuur vier onderzoeken aangetroffen (tabel 1). Land a a n t a l soort onderzoek onderzoeker referentie publicatiej zwangeren aar G r o o t -173 randomised controlled Paintin Brittannië trial Finland 2694 randomised controlled Hemminki trial Nederland 494 dwarsdoorsnede Knottnerus USA 30 prospectief observationeel Lee Tabel 1. Onderzoeken naar laag Hb en klachten van de zwangere 25

26 In een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek gaf Paintin aan zwangeren respectievelijk een placebo, 12 mg en 115 mg ijzersuppletie 36. Bij een amenorroe van 30 weken werd gevraagd naar subjectieve klachten (vermoeidheid, kortademigheid, conditie, het omgaan met huishouden en werk) in vergelijking met de periode van voor de zwangerschap. Ondanks het feit dat de bloedwaarden in de 115 mg-groep hoger waren dan in de andere twee groepen, werden er geen verschillen in klachten gevonden. Er was geen correlatie tussen de antwoorden van de vrouwen en het Hb, Ht en serumijzer. Ook werd gevraagd naar het effect van de medicatie. 9% van de vrouwen in de placebogroep gaf aan dat de tabletten ervoor zorgden zich beter te voelen of dat de tabletten 'meer energie gaven. In de 12 mg-groep was dit 12% en in de 115 mg-groep 13%. Ruim 50% van alle zwangeren, ongeacht de suppletie, zei meer vermoeidheid of kortademigheid te ervaren dan voor de zwangerschap. In een gerandomiseerd onderzoek vergeleek Hemminki een groep zwangeren die routinematig een ijzerpreparaat innamen met een groep die ijzer kreeg op indicatie (Ht < 0,31% of Hb < 6.5 mmol/l) 47. Een van de uitkomstmaten in deze studie was het welbevinden van de zwangere. De rapportage over deze uitkomstmaat is in het betreffende artikel echter te onduidelijk om gefundeerde uitspraken te kunnen doen. Voor beide groepen gold wel dat vrouwen hun eigen gezondheid minder goed ervoeren naarmate het Ht lager was. Knottnerus e.a. onderzochten de relatie tussen het hemoglobinegehalte en klachten van de vrouw bij een amenorroe van 30 weken 9. Er werd een indrukwekkende hoeveelheid klachten gerapporteerd: moeheid (voorkomend bij 67% van de zwangeren), kuitkrampen (49%), kortademigheid (38%), duizeligheid (20%), hoofdpijn (14%), hartkloppingen (13%), concentratiemoeilijkheden (12%), prikkelbaarheid (43%), matig of slecht slapen (60%) en neerslachtigheid (20%). Slechts 4% van de zwangeren had geen enkele van de bestudeerde klachten. Bij een Hb 6,9 mmol/l werden alleen moeheid, hartkloppingen en duizeligheid significant vaker gevonden. Bij een Hb 6,4 mmol/l was er alleen nog een significante associatie met kuitkrampen en moeheid erger dan voor de zwangerschap. Uit berekeningen bleek dat een zwangere met de klachten moeheid erger dan voor de zwangerschap en hartkloppingen 64% kans had op een Hb 6,9 mmol/l en/of een Ht 32%. Een zwangere die beide klachten niet had, had nog een kans van 27% op een Hb/Ht onder deze normen. Volgens de onderzoekers blijkt hieruit dat de bestudeerde klachten een beperkte voorspellende waarde hebben ten aanzien van een laag Hb: veel vrouwen met een laag Hb hadden niet de klachten die men zou verwachten en klachten kwamen ook vaak voor bij vrouwen met een normaal Hb. IJzersuppletie zal dan ook niet altijd tot verbetering van de klachten leiden. Het toedienen van ijzertabletten louter op basis van klachten, dus zonder diagnostiek, is niet gerechtvaardigd gezien het geringe onderscheidend vermogen van de klachten. 26