Algemeen Machtiging en aanspraakbeperking www.catharinaziekenhuis.nl
Patiëntenvoorlichting: patienten.voorlichting@catharinaziekenhuis.nl ALG037 / Machtiging en aanspraakbeperking / 01-06-2013 2
Machtiging en aanspraakbeperking Met uw arts heeft u een behandeling besproken. Voor deze behandeling is een machtiging nodig. Dit betekent dat uw zorgverzekeraar vooraf toestemming moet geven, of dat aan criteria voldaan moet worden om voor vergoeding uit uw basisverzekering in aanmerking te komen. Deze criteria zijn landelijk vastgesteld door het College voor Zorgverzekeringen en zijn, in de meeste situaties, gebaseerd op de ernst van de aandoening en beperkingen in het dagelijkse leven als gevolg daarvan. Machtiging Als een machtiging nodig is, dan vraagt het Catharina Ziekenhuis deze voor u aan bij uw zorgverzekeraar. Over de uitkomst wordt u door uw zorgverzekeraar geïnformeerd. Het Catharina Ziekenhuis wordt ook door uw zorgverzekeraar geïnformeerd. De periode tussen het aanvragen van de machtiging en de terugkoppeling door uw zorgverzekeraar is per situatie verschillend en laat zich niet voorspellen. Het Catharina Ziekenhuis doet er alles aan om deze periode zo kort mogelijk te houden, bijvoorbeeld door aanvullende vragen van uw zorgverzekeraar direct te beantwoorden. Het is mogelijk dat de zorgverzekeraar ook aan u aanvullende vragen stelt. Het is belangrijk dat u die zo spoedig mogelijk beantwoordt. De uitkomst Er zijn twee mogelijkheden: De machtiging wordt toegekend door uw zorgverzekeraar Wij nemen dan contact met u op om uw behandeling in te plannen. Het Catharina Ziekenhuis declareert de kosten voor uw behandeling rechtstreeks bij uw zorgverzekeraar. 3
De machtiging wordt afgewezen door uw zorgverzekeraar Afhankelijk van de overeenkomst tussen het Catharina Ziekenhuis en uw zorgverzekeraar, wordt de factuur naar uw zorgverzekeraar of naar u gestuurd. Als de factuur naar uw zorgverzekeraar gestuurd wordt, moet u er rekening mee houden dat u mogelijk aan uw zorgverzekeraar moet betalen. Als u onze factuur ontvangt, dan betaalt u deze zelf aan het Catharina Ziekenhuis. Mogelijk hebt u een aanvullende zorgverzekering waardoor u alsnog voor een (gedeeltelijke) vergoeding via uw zorgverzekeraar in aanmerking komt. Neemt u hiervoor contact op met uw zorgverzekeraar. Voorafgaand aan uw behandeling, kunt u een offerte aanvragen zodat u precies weet wat de kosten zijn. In de offerte staat ook beschreven hoe de facturering in uw situatie zal plaatsvinden. Zodra wij de door u getekende offerte ontvangen hebben, nemen wij contact met u op om uw behandeling in te plannen. De daadwerkelijke factuur ontvangt u na afloop van uw behandeling. Het afsluiten van behandelingstrajecten is gebonden aan wettelijke termijnen die in de meeste gevallen tussen de 42 en 365 dagen duren. Het kan daarom enige tijd duren voordat u de eindafrekening ontvangt. Als tijdens uw behandeltraject blijkt dat er afgeweken moet worden van de verwachte en besproken behandeling, dan bespreekt de arts ook met u wat de gevolgen zijn voor de kosten. U kunt in dat geval altijd een nieuwe offerte aanvragen. Veranderen van zorgverzekeraar Als patiënt kunt u zelf uw zorgverzekeraar en uw aanvullende verzekeringen kiezen. Veranderen van zorgverzekeraar of aanvullende verzekering kan een positieve invloed hebben op de mate waarin u zelf moet bijdragen aan de kosten voor de benodigde zorg. Waar moet u op letten als u van zorgverzekering verandert? Als u van zorgverzekering verandert, dan is het belangrijk dat u rekening houdt met een aantal zaken: Let goed op de voorwaarden die gesteld worden bij het afsluiten van een nieuwe en/of aanvullende verzekering. Als een vermoeden van 4
een aandoening bekend was op het moment dat u de verzekering afsluit, dan kan het zijn dat u niet voor vergoeding in aanmerking komt. In de Nederlandse ziekenhuizen wordt gewerkt met Diagnose Behandel Combinaties (DBC s). Dit leidt tot het kunnen declareren van een zorgproduct. Voor het sluiten van een DBC, zijn wettelijke regels opgesteld. Hierdoor moet een DBC in de meeste gevallen tussen 42 en 365 dagen duren. Wijziging van zorgverzekeraar is geen reden om een DBC te mogen sluiten en dus een zorgproduct te mogen declareren. Het is wettelijk verplicht om de factuur van een DBC naar de verzekeraar te sturen op het moment van openen. Het kan daarom tussen 42 en 365 dagen duren voordat u gebruik kunt maken van de voorwaarden van uw nieuwe zorgverzekeraar. Dit is omdat u moet wachten tot de lopende DBC is afgesloten. Uw arts kan op basis van de zorg die al verleend is bepalen met welke termijn u rekening moet houden. Aanspraakbeperking Naast de behandelingen waarvoor een machtiging aangevraagd moet worden, is er ook een aantal behandelingen met een aanspraakbeperking. Een aanspraakbeperking houdt in dat uw behandelend arts eerst de ernst van uw aandoening beoordeelt om te bepalen of er sprake is van een medische indicatie én of de voorgestelde behandeling ook wetenschappelijk aangetoond de beste is. Hiervoor zijn landelijke richtlijnen opgesteld door het College voor Zorgverzekeringen. Elke arts volgt deze richtlijnen. Op de website van het College voor Zorgverzekeringen vindt u meer informatie: www.cvz.nl. Als niet wordt voldaan aan de voorwaarden, dan wordt de zorg niet uit uw basisverzekering vergoed. In dat geval gelden dezelfde regels als bij een afgewezen machtiging. Als wel voldaan wordt aan de voorwaarden voor vergoeding uit de basisverzekering, dan hoeft u niets te doen. Het Catharina Ziekenhuis declareert de kosten voor uw behandeling rechtstreeks bij uw zorgverzekeraar. 5
Vragen? Heeft u nog vragen naar aanleiding van deze informatie? Dan kunt u terecht bij de polikliniek van het specialisme waar u onder behandeling bent. Wij maken u erop attent dat de zorgverzekeraar, naast uw eigen bijdrage voor een specifieke behandeling, ook nog jaarlijks uw eigen risico conform uw polisvoorwaarden met u verrekent. Als u hierover vragen heeft, neemt u dan contact op met uw zorgverzekeraar. 6
7
Michelangelolaan 2 5623 EJ Eindhoven Postbus 1350 5602 ZA Eindhoven