مروری مقاالت درمان و ارزیابی خون فشار اترواستاتیک افت جهاندیده حسام دکتر ترجمه: دیاستولی خون فشار کاهش یا 20 mmhg میزان به سیستولی خون فشار کاهش صورت به خون فشار ارتواستاتیک افت حالتهای در خون فشار مقادیر به نسبت ایستاده وضعیت در گرفتن قرار از پس دقیقه 3 مدت ظرف 10 mmhg میزان به عالمتدار صورت به یا مزمن یا حاد صورت به است ممکن خون فشار ارتواستاتیک افت میشود. تعریف خوابیده یا نشسته هستند. سردرد و قلب تپش تهوع خستگی ضعف دید تاری سر سبکی گیجی شامل شایع عالیم باشد. عالمت بدون یا شامل پدیده این علل میشوند. شانه و گردن درد و سینه قفسه درد نفس تنگی سنکوپ بر مشتمل شایع کمتر عالیم هستند. داروها از مختلفی انواع و ریز درون غدد یا عروقی قلبی عصبی دستگاههای اختالالت خونریزی یا دهیدراتاسیون زمینهای طبی بیماریهای و برگشتپذیر علل یافتن برای جستجو با خون فشار ارتواستاتیک افت به مشکوک موارد ارزیابی صورت در خون فشار ارتواستاتیک افت مشکوک موارد تشخیص تایید در میتواند شیبدار تخت آزمون میشود. آغاز همراه درمانی پاسخ ارزیابی در همچنین روش این باشد. کمککننده استاندارد ارتواستاتیک حیاتی نشانههای بودن تشخیصی غیر پرفشاری ایجاد بدون خون فشار افت وضعیت بهبود شامل درمان اهداف است. سودمند اتونوم اختالالت به مبتال بیماران در هستند. ایستاده حالت در گرفتن قرار زمان افزایش و ارتواستاتیک عالیم بهبود خوابیده وضعیت در حد از بیش خون به باید دارویی غیر درمان بود. خواهد مسبب داروهای قطع امکان صورت در و برگشتپذیر علل اصالح بر مشتمل درمان فلودروکورتیزون با دارویی درمان سودمندی دارویی غیر درمان به کافی پاسخ فاقد بیماران در شود. پیشنهاد بیماران تمام است. شده داده نشان پیریدوستیگمین و میدودرین خون فشار کاهش صورت به خون فشار ارتواستاتیک افت به دیاستولی خون فشار کاهش یا 20 mmhg میزان به سیستولی وضعیت در گرفتن قرار از پس دقیقه 3 مدت ظرف 10 mmhg میزان خوابیده یا نشسته حالتهای در خون فشار مقادیر به نسبت ایستاده تخت آزمون تشخیص برای جایگزین روش یک میشود. تعریف فشار ارتواستاتیک افت است. درجه 60 حداقل زاویه با شیبدار این میشود. دیده ناتوان بیماران در نیز و سالمندان در اغلب خون یک در میسازد. مبتال را سال 65 از مسنتر بیماران از 20 تا مشکل سال 65 باالی بیماران در خون فشار ارتواستاتیک افت شیوع مطالعه بودهاند. عالمتدار بیماران این از 2 تنها که حالی در بوده 18 بیماران نباشد مطرح مایع دادن دست از مشکل که صورتی در نارسایی دچار معموال خون فشار ارتواستاتیک افت به مبتال جوانتر فشار ارتواستاتیک افت با مرتبط مشکل یک هستند. اتونوم دستگاه مزمن و سالمند بیماران در که است غذا صرف از پس خون فشار افت خون میشود. مشاهده شایعتری طور به اتونوم کارکرد اختالل به مبتالیان در سیستولی خون فشار غذا صرف از پس خون فشار افت به مبتالیان در کاهش 20 mmhg حداقل میزان به خوردن غذا از پس دقیقه 75 ظرف میکند. پیدا پاتوفیزیولوژی کارکرد نیازمند بدن وضعیت تغییرات به طبیعی همودینامیک پاسخ ایستادن است. اتونوم عصبی دستگاه و عروقی قلبی دستگاههای طبیعی جریان و تحتانی اندام در خون میلیلیتر 5001000 تقریبا تجمع باعث و سمپاتیک برونده افزایش باعث پدیده این میشود. احشایی خون میشود قلبی برونده و وریدی بازگشت محیطی عروق مقاومت افزایش میکند. کنترل را خون فشار افت میزان بنابراین و 90 بهمن 1 /517 شماره / 612
پزشکی نوین نشریه مروری مقاالت www.npjm.org طبابت برای کلیدی توصیههای 1. کادر بالینی توصیه شواهد رتبهبندی افت عالیم دارای بیماران در باید شیبدار تخت آزمون انجام یا حیاتی نشانههای بودن طبیعی وجود با خون فشار ارتواستاتیک علت به ارتواستاتیک حیاتی نشانههای اندازهگیری امکان که بیمارانی باشد. نظر مد ندارد وجود آنها در ایستادن توانایی عدم مورد در باید خون فشار ارتواستاتیک افت مزمن نوع به مبتال بیماران مصرف قطع کربوهیدرات پر غذاهای زیاد مقادیر مصرف از خودداری تحت کافی مقدار به مایعات مصرف از اطمینان حصول و الکل گیرند. قرار مشاوره موثری درمانهای پیریدوستیگمین و میدودرین فلودروکورتیزون هستند. خون فشار ارتواستاتیک افت مزمن نوع برای C C B محدود کیفیت با یا غیرقطعی بیمارمحور شواهد B: مطلوب کیفیت با قطعی شواهدبیمارمحور A: بالینی. موارد مجموعه یا صاحبنظران عقیده رایج طبابت بیماریمحور شواهد اجماع C: mmhg( سیستولی خون فشار کاهش باعث جبرانی مکانیسمهای این تعداد افزایش و 510( mmhg( دیاستولی خون فشار افزایش 510( ناکافی صورت در حال این با میشوند. دقیقه( در ضربه )1025 نبض کاهش اتونوم عصبی دستگاه کارکرد اختالل عروقی داخل حجم بودن پاسخ در قلبی برونده افزایش در توانایی عدم یا وریدی بازگشت خون فشار ارتواستاتیک افت بروز احتمال بدن وضعیت تغییرات به افت نورولوژیک عالیم بروز باعث مغز خونرسانی کاهش دارد. وجود میشود. خون فشار ارتواستاتیک ارزیابی و بالینی تظاهرات بیماران باشد. مزمن یا حاد میتواند خون فشار ارتواستاتیک افت ضعف گیجی دید تاری سر سبکی احساس دچار است ممکن مبتال موارد در شوند. اورژانس( شرایط )در سنکوپ یا خستگی احساس و ارتواستاتیک تنگینفس شانه و گردن درد بروز احتمال شایع کمتر افتراقی تشخیصهای فهرست 1 جدول در دارد. وجود قفسهسینه درد از مختلفی علل بر مشتمل میتواند که خون فشار ارتواستاتیک افت دستگاههای اختالالت یا دارو مصرف خونریزی دهیدراتاسیون جمله ارزیابی شدهاند. فهرست باشد درونریز غدد یا عروقی قلبی عصبی قابل علل شناسایی با خون فشار ارتواستاتیک افت به مشکوک موارد 2 جدول در میشود. آغاز همراه زمینهای طبی بیماریهای و اصالح یک مطرحکننده میتواند که بیماران حال شرح در توجه قابل نکات باشد خون فشار ارتواستاتیک افت به مبتال بیماران در خاص تشخیص باید پزشک ارتواستاز به مربوط عالیم ارزیابی بر عالوه شدهاند. آورده دستگاههای در اتونوم کارکرد اختالل به مربوط عالیم جستجوی در باشد. نیز تناسلی ادراری و گوارشی افت به مشکوک موارد ارزیابی در فیزیکی معاینه کلیدی نکتههای کامل ارزیابی شدهاند. فهرست 3 جدول در خون فشار ارتواستاتیک یا پارکینسون بیماری نشانههای یافتن منظور به حرکتی عصبی دستگاه حالت در باید نبض تعداد و خون فشار است. ضروری مخچهای آتاکسی شیبدار. تخت آزمون انجام نحوه 1. شکل شوند. اندازهگیری دقیقه 3 مدت برای بیمار ایستادن از پس نیز و خوابیده تا است ممکن خوابیده حالت در خون فشار اندازهگیری عدم صورت در نشوند. داده تشخیص خون فشار ارتواستاتیک افت به ابتال موارد دوسوم است داده نشان بیمار 730 به مربوط دادههای گذشتهنگر مرور حال این با شیبدار تخت آزمون نتایج با مقایسه در ارتواستاتیک حیاتی نشانههای که آزمونی ویژگیهای لحاظ از خون فشار ارتواستاتیک افت تشخیص در منفی اخباری ارزش 61/7 :]PPV[ مثبت اخباری )ارزش هستند ضعیف و خون فشار ارتواستاتیک افت به باال شک صورت در ( 50/2 :]NPV[ بیماران که مواردی در نیز و ارتواستاتیک حیاتی نشانههای بودن طبیعی نیستند ارتواستاتیک حیاتی نشانههای اندازهگیری برای ایستادن به قادر کرد. درخواست را شیبدار تخت آزمون باید داده توضیح 4 جدول در آن اندیکاسیونهای و شیبدار تخت آزمون میدهد. نشان بیمار یک در را آزمون این انجام نحوه 1 شکل و شدهاند مثل جدی جانبی عوارض اما است خطر بدون معموال آزمون این در دخیل کارکنان تمام شدهاند. گزارش آن برای هم آریتمی و سنکوپ فرا را پیشرفته قلبی احیای آموزشهای باید شیبدار تخت آزمون انجام الگوی چهار باشد. دسترس در باید احیا وسایل و باشند گرفته رد میشوند مشاهده شیبدار تخت آزمون در که شایع غیرطبیعی افت افتراق در میتواند آزمون این شدهاند. داده توضیح 5 جدول عالیم با میتوانند که اختالالتی سایر از خون فشار ارتواستاتیک سودمند نوروکاردیوژنیک( سنکوپ جمله )از کنند پیدا تظاهر ارتواستاز سنکوپ تشخیص برای شیبدار تخت آزمون حساسیت باشد. 100 معادل آن بودن اختصاصی میزان و 65 حدود نوروکاردیوژنیک است. 613 /90 بهمن 1 /517 شماره
مروری مقاالت پزشکی نوین نشریه www.npjm.org خون فشار ارتواستاتیک افت افتراقی تشخیصهای 1. جدول عروقی قلبی داروها درونریز غدد عروقی داخل حجم کاهش متفرقه کمخونی الکل آدرنال نارسایی خونریزی ایدز قلبی آریتمی آنتیآدرنرژیکها بیمزه دیابت دهیدراتاسیون اضطرابی یا پانیک اختالل قلب احتقانی نارسایی آنژین ضد داروهای حاد هیپرگلیسمی زایمان از پس بارداری/ خوردن اختالالت میوکارد انفارکتوس آریتمی ضد داروهای هیپوآلدوسترونیسم شوک بستر در طوالنی استراحت میوکاردیت آنتیکولینرژیکها هیپوکالمی پریکاردیت افسردگیها ضد هیپوتیروییدی قلب دریچهای بیماری خون پرفشاری ضد داروهای فئوکروموسیتوم وریدی نارسایی پارکینسون ضد داروهای دیورتیکها مخدرها نورولپتیک داروهای آرامبخشها ارتواستاتیک افت کالسیک ویژگیهای فاقد است ممکن بیماران برخی گیجی حال شرح مسنتر بیماران در باشند. خود سابقه در خون فشار خون فشار ارتواستاتیک افت با ارتباطی است ممکن ایستادن دنبال به است داده نشان سالمند زنان روی آیندهنگر مطالعه یک باشد. نداشته بار یک میزان به خوابآور یا اضطراب ضد داروهای از استفاده که بدون وضعیتی گیجی با بیشتری همراهی کشیدن سیگار نیز و هفته در خون فشار ارتواستاتیک افت با مقایسه در خون فشار ارتواستاتیک افت پارکینسون بیماری به مبتال بیماران در دارند. شیبدار تخت آزمون در مبتال بیماران زیرگروه در خون فشار ارتواستاتیک افت کالسیک عالیم مبتال بیمار 50 روی مطالعه یک نیستند. شایع اتونوم کارکرد اختالل به دچار بیماران از نیمی تنها که است داده نشان پارکینسون بیماری به اوقات سایر در شیبدار تخت آزمون در خون فشار ارتواستاتیک افت بیماران در که است داده نشان همچنین مطالعه این هستند. عالمتدار از بیش زمانی به است ممکن شیبدار تحت آزمون انجام پارکینسونی 20 میان از بیمار 9 تنها زیرا باشد داشته نیاز توصیهشده دقیقهای 3 زمان عالیم دقیقه 3 مدت ظرف خون فشار ارتواستاتیک افت به مبتال بیمار تشخیص باعث دقیقه 11 به آزمون زمان افزودن دادهاند. نشان را مربوطه افت تشخیص برای که حالی در شد بیمار 20 از مورد 15 در مشکل این بود. احتیاج زمان دقیقه 29 به بیماران تمام در خون فشار ارتواستاتیک خون فشار ارتواستاتیک افت به مبتالیان حال شرح در تشخیصی سرنخهای 2. جدول حال شرح در توجه قابل ویژگیهای رکتوم از خونریزی خستگی طبیعی غیر رحمی خونریزی یکطرفه حرکتی و حسی عالیم دیسآرتری آفازی فوگاکس آموروزیس )gait shuffling( تلوتلوخوران رفتن راه )rollingpill( تسبیحانداختن ترمور برادیکینزی سوختگی نفس تنگی قلب تپش قفسهسینه درد استفراغ تهوع لتارژی تب لرز اندامها ادم پرخطر جنسی رفتار پیشرونده حرکتی ضعف مختلف آناتومیک نواحی در عودکننده نورولوژیک عالیم خوردن غذا از پس عالیم بروز دیگران توسط مشاهدهشده کردن غش احتمالی اتیولوژی کمخونی مغزی سکته پارکینسون بیماری عروقی داخل حجم کاهش پریکاردیت میوکاردیت میوکارد انفارکتوس قلب احتقانی نارسایی سپسیس گاستروانتریت وریدی نارسایی قلب احتقانی نارسایی نوروسیفلیس ایدز چندعضوی آتروفی باره گیلن سندرم اسکلروز مولتیپل غذا صرف از پس خون فشار افت تشنج قلبی آریتمی 90 بهمن 1 /517 شماره / 614
پزشکی نوین نشریه مروری مقاالت www.npjm.org خون فشار ارتواستاتیک افت به مبتالیان فیزیکی معاینه در تشخیصی سرنخهای 3. جدول معاینه یافتههای همیپارزی صورت فلج دیسآرتری آفازی گالوپ ریتم یا قلبی سوفل هنگام تنه چرخش فقدان )festinating( شتابان رفتن راه )rigidity cogwheel( دندهای چرخ سفتی ماسکه صورت چرخیدن چشمها رفتن گود تکلم اختالل زبان روی طولی شکافهای زبان خشکی مخاطی غشاهای خشکی منگی بدن فوقانی قسمتهای ضعف زنان در ادراری بیاختیاری و احتباس مردان در جنسی ناتوانی و جنسی میل کاهش استاز از ناشی درماتیت تحتانی اندام )dependent( وابسته ادم هستند اعتماد قابل بسیار یافتهها این که است داده نشان اورژانس بخش در ساله 6198 بیمار 55 مطالعه احتمالی تشخیص مغزی سکته میوکارد انفارکتوس قلب احتقانی نارسایی پارکینسون بیماری سالمند( بیماران )در دهیدراتاسیون اتونوم خالص نارسایی وریدی نارسایی قلب راست سمت احتقانی نارسایی اورژانس در مراقبت افت اولیه تظاهر میتواند سنکوپ 2( )شکل اورژانس شرایط در مراجعهکننده بیمار 611 آیندهنگر بررسی باشد. خون فشار ارتواستاتیک که است داده نشان سنکوپ حمله بروز علت به اورژانس بخشهای به بیماران بودهاند. خون فشار ارتواستاتیک افت دچار بیماران این 24 همزمان وجود قلبیعروقی بیماری به ابتال صورت در سنکوپ دچار یا ریه آمبولی به شک قلب نوار بودن طبیعی غیر قفسهسینه درد باید فیزیکی معاینه در نورولوژیک یا عروقی قلبی جدید یافتههای شوند. بستری با که بیمارانی یا ندادهاند دست از را خود هوشیاری که بیمارانی در قرار نورولوژیک یا قلبی باالی خطر معرض در سنکوپ بروز وجود برگشتپذیر علل سریع درمان و شناسایی سمت به ارزیابی ندارند یا عروقی داخل حجم کاهش شواهد نبود صورت در میشود. متمایل گیرند. قرار نظر مد باید علل سایر مایعات با احیا به پاسخدهی عدم متعددی تکمیلی آزمونهای و تصویربرداری آزمایشگاهی آزمونهای 6(. )جدول باشند نیاز مورد است ممکن آزمون انجام نحوه و اندیکاسیونها 4. جدول شیبدار تخت اندیکاسیونها )مثل اولیه ارزیابیهای بودن منفی موارد در خون فشار ارتواستاتیک افت به ابتال باالی احتمال پارکینسون( بیماری اندازهگیری منظور به آنها ایستادن از مانع که توجه قابل حرکتی اختالالت دچار بیماران میشود. حیاتی نشانههای درمان به آن پاسخ و اتونوم اختالل یک سیر پایش انجام نحوه بیمار شود. انجام سانتیگراد درجه 2024 دمای با آرام اتاق یک در باید شیبدار تخت آزمون صورت به باید قلب ضربان کند. استراحت خوابیده حالت در دقیقه 5 باید آزمون شروع از پیش اندازهگیری را بیمار خون فشار منظم فواصل در اتوماتیک فشارسنج و شود اندازهگیری مداوم کند. بماند. وضعیت این در دقیقه 3 و شود آورده باال درجه 6080 زاویه تا آرامی به باید تخت به دیاستولی خون فشار افت یا 20 mmhg میزان به سیستولی خون فشار افت صورت در میشود. گرفته نظر در مثبت آزمون پایه مقادیر به نسبت 10 mmhg میزان برگردانده خوابیده وضعیت به بالفاصله باید بیمار آزمون انجام حین عالیم بروز صورت در شود. سرپایی مراجعات افت مزمن اتیولوژیهای به مبتال احتماال سرپایی مراجعهکننده بیماران ترخیص از پس است ممکن یا هستند 3( )شکل خون فشار ارتواستاتیک شده ارجاع بیشتر آزمونهای انجام برای بیمارستان یا اورژانس بخش از احساس از اختصاصی غیر توصیفات با بیماران این مراجعه احتمال باشند. داروهای امکان صورت در است. بیشتر عالمت یک عنوان به گیجی گردد. ارزیابی مجددا بیمار و شوند قطع باید 1( )جدول احتمالی مسبب آزمایشگاهی آزمونهای خون فشار ارتواستاتیک افت تداوم صورت در گلبولهای کامل شمارش بر مشتمل باید زمینهای علل ارزیابی برای و B12 ویتامین سطوح اندازهگیری پایه متابولیک آزمونهای قرمز خون فشار ارتواستاتیک افت 6(. )جدول باشند صبحگاهی کورتیزول آزمایشگاهی آزمونهای و فیزیکی معاینه حال شرح که بیمارانی در میتوان است. نوروژنیک اغلب نیست دیگری علل مطرحکننده آنان فشار ارتواستاتیک افت نوروژنیک اتیولوژیهای ارزیابی برای MRI از نامشخص همچنان علت که صورتی در 7(. )جدول گرفت کمک خون داشته اندیکاسیون اتونومی آزمونهای از استفاده است ممکن بماند باقی است. شیبدار تخت آزمون اتونومی آزمون پرکاربردترین باشد. درمان زمینهای علت درمان با معموال خون فشار ارتواستاتیک افت حاد انواع فشار ارتواستاتیک افت مزمن نوع به مبتال بیماران در میکنند. پیدا بهبود باشند. سودمند است ممکن غیردارویی و دارویی درمانهای خون باید خون فشار ارتواستاتیک افت مزمن نوع به مبتال بیماران تمام خون فشار افزایش بر مشتمل آن درمانی اهداف و خود بیماری درباره افزایش خوابیده حالت در خون فشار در افزایش بدون ارتواستاتیک ببینند. آموزش ارتواستاتیک عالیم بهبود نیز و ایستادن زمان غیردارویی درمانهای شوند. پیشنهاد بیماران تمام به ابتدا در باید دارویی غیر درمانهای از باید نباشد امکانپذیر احتمالی مسبب داروهای قطع که صورتی در ضد داروهای خصوصا خود داروهای امکان صورت در خواست بیماران 615 /90 بهمن 1 /517 شماره
مقاالت مروری نشریه نوین پزشکی www.npjm.org وضعیت طبیعی دیساتونومی جدول 5. پاسخهای احتمالی در آزمون تخت شیبدار سنکوپ نوروکاردیوژنیک افت ارتواستاتیک فشار خون سندرم تاکیکاردی ارتواستاتیک وضعیتی پاسخ فیزیولوژیک افزایش ضربان قلب به میزان 1015 ضربه در دقیقه افزایش فشار خون دیاستولی به میزان 10 mmhg یا بیشتر کاهش فوری و طولکشیده فشار خون سیستولی و دیاستولی فقدان افزایش جبرانی در ضربان قلب افت ناگهانی و عالمتدار فشار خون برادیکاردی همزمان بروز ظرف 10 دقیقه یا بیشتر پس از انجام آزمون کاهش فشار خون سیستولی به میزان 20 mmhg یا بیشتر یا کاهش فشار خون دیاستولی به میزان 10 mmhg یا بیشتر افزایش ضربان قلب به میزان حداقل 30 ضربه در دقیقه یا تاکیکاردی مداوم به میزان بیش از 120 ضربه در دقیقه پرفشاری خون را در هنگام خواب بخورند. بیماران باید از مصرف حجم زیاد غذاهای پرکربوهیدرات خودداری کنند )برای پیشگیری از بروز افت فشار خون پس از صرف غذا( و ضمن قطع مصرف الکل از دریافت میزان کافی مایعات اطمینان حاصل نمایند. باید بیماران را تشویق کرد تا عالیم را به صورت روزانه ثبت کنند و از عوامل برانگیزاننده شناختهشده اجتناب ورزند. بیماران سالمند باید دستکم 1/252/50 لیتر مایع در روز بنوشند تا تعادل با دفع ادرار 24 ساعته مورد انتظار برقرار گردد. مصرف یکباره مایع )480 میلیلیتر آب لولهکشی در یک مطالعه و دو لیوان پشت سر هم آب با حجم 250 میلیلیتر در یک مطالعه دیگر( در افزایش فشار خون سیستولی در حالت ایستاده به میزان بیش از 20 mmhg برای تقریبا 2 ساعت موثر نشان داده شده است. درمان تکمیلی با سدیم به کمک افزودن نمک اضافه به غذا یا مصرف قرصهای 0/51 گرمی نمک امکانپذیر است. اندازهگیری سطح سدیم در ادرار 24 ساعته میتواند در درمان کمککننده باشد. بیمارانی که مقادیر سدیم ادرار 24 ساعته آنها کمتر از 170 mmol است باید تحت درمان با مکمل سدیم به میزان 12 گرم 3 بار در روز قرار بگیرند و ظرف مدت 12 هفته مجددا ارزیابی شوند. هدف از درمان افزایش میزان سدیم ادرار تا محدوده بین 150200mEq است. بیماران تحت درمان با سدیم تکمیلی باید از نظر افزایش وزن و ادم پایش شوند. بستن پاها و استفاده از شکمبند میتواند سودمند باشد. یک مطالعه تصادفیشده یکسوکور با استفاده از آزمون تخت شیبدار نشان داده است که بانداژهای فشارنده اندام تحتانی برای درمان افت ارتواستاتیک فشار خون موثر هستند. یک برنامه ورزشی متمرکز بر بهبود آمادگی بدن و آموزش مانورهای فیزیکی برای پیشگیری از افت ارتواستاتیک فشار خون سودمند نشان داده شده است. بیماران باید در حالی که پاها به صورت ضربدری قرار دارند در وضعیت ایستاده فعال قرار بگیرند که در این حالت میتوان وضعیت خمیده به جلو را نیز اضافه کرد. از حالت چمباتمه میتوان ارزیابی افت ارتواستاتیک فشار خون در شرایط اورژانس بیمار دارای عالیم و نشانههای افت ارتواستاتیک فشار خون کاهش سطح هوشیاری شناسایی علت شکل 2. الگوریتمارزیابیبیمارانمشکوکبهافتارتواستاتیکفشارخوندرشرایط اورژانس. غیرمحتملبودن افت ارتواستاتیک فشار خون بیمار پرخطر از نظر قلبی یا نورولوژیک ارزیابی از نظر اختالالت قلبی یا نورولوژیک ارزیابی و درمان علل غیر ارتواستاتیک عالیم رجوع به A مطرح بودن افت ارتواستاتیک فشار خون مشکوکبه افت ارتواستاتیکفشارخون اندازهگیری نشانههای حیاتیارتواستاتیک منفی عدم وجود دهیدراتاسیون ارزیابی از نظر علل غیر نورولوژیک شناسایی علت درمان علت احتمالی مثبت ارزیابی از نظر کاهش حجم عدم شناسایی علت ترخیص و پیگیری سرپایی کاهش حجم درمان کاهش حجم برطرف شدن عالیم A پایدار بودن بیمار و قابل ترخیص بودن بستری برای ارزیابی و درمان بیشتر شکل 2. الگوریتم ارزیابی بیماران مشکوک به افت ارتواستاتیک فشارخون در شرایط اورژانس برای تخفیف عالیم افت ارتواستاتیک فشار خون بهره گرفت. سایر مانورها شامل ورزشهای ایزومتریک در عضالت دست پا و شکم حین تغییرات وضعیتی یا ایستادنهای طوالنی هستند. بلند کردن انگشتان پا منقبض کردن عضالت ران و خم شدن از کمر نیز توصیه میشوند. ادامه در صفحه 620 / 616 شماره 1 /517 بهمن 90
مقاالت مروری نشریه نوین پزشکی www.npjm.org جدول 6. آزمونهای تکمیلی برای ارزیابی افت ارتواستاتیک فشار خون آزمون تکمیلی ارزیابیهای متابولیک پایه نیتروژن اوره خون و کراتینین سرم الکترولیتها گلوکز سرم اسکن CT یا MRI مغز شمارش کامل سلولهای خون افزایش یا کاهش شمارش گلبولهای سفید پایین بودن هموگلوبین/ هماتوکریت پایین بودن تعداد پالکتها اکوکاریوگرافی نوار قلب )اشتقاقهای استاندارد( سطح کورتیزول سرم صبحگاهی سطح ویتامین B12 سرم پایش تلهمتریک بیماریهای احتمالی مورد شک افزایش نسبت یا افزایش کراتینین سرم میتواند مطرحکننده کاهش حجم داخل عروقی باشد. اختالالت الکترولیتی ناشی از استفراغ یا اسهال یا به عنوان علتی برای اختالالت هدایتی قلب به عنوان نشانهای از نارسایی آدرنال )هیپوناترمی هیپرکالمی( هیپرگلیسمی بیماریهای دژنراتیو عصبی سکته مغزی عفونت کمخونی خونریزی سپسیس نارسایی احتقانی قلب بیماریهای ساختمانی قلب آریتمی قلبی انفارکتوس میوکارد نارسایی آدرنال نوروپاتی ناشی از کمبود ویتامین B12 آریتمی درمانهای دارویی دربیماران فاقد پاسخ کافیبه درمانهای غیرداروییبرایافتارتواستاتیک فشار خون ممکن است تجویز داروها اندیکاسیون داشته باشد. فلودروکورتیزون: فلودروکورتیزون یک مینرالوکورتیکویید سنتتیک است که درمان خط اول افت ارتواستاتیک فشار خون به شمار میرود. دوز دارو در محدوده درمانی باید به گونهای تنظیم شود که عالیم بیمار برطرف شوند یا بیمار دچار ادم محیطی یا افزایش وزن به میزان 3/6 1/8 کیلوگرم شود. عوارض جانبی این دارو شامل سردرد پرفشاری خون در وضعیت خوابیده و نارسایی احتقانی قلب هستند. هیپوکالمی یک عارضه احتمالی وابسته به دوز است که ممکن است ظرف 12 هفته از شروع درمان بروز پیدا کند. در یک مطالعه هیپوکالمی در 24 از بیماران تحت درمان با فلودروکورتیزون مشاهده شد و متوسط زمان شروع این عارضه 8 ماه بود. میدودرین: میدودرین یک آگونیست محیطی انتخابی گیرنده آلفا 1 آدرنرژیک است که باعث افزایش قابل توجه فشار خون سیستولی در حالت ایستاده و بهبود عالیم بیماران مبتال به افت فشار خون ارتواستاتیک با منشا نوروژنیک میشود. بیماران باید به منظور جلوگیری از بروز پرفشاری خون در حالت خوابیده از مصرف دارو پس از ساعت 6 بعدازظهر خودداری کنند. عوارض جانبی شامل سیخ شدن موها خارش ارزیابی افت ارتواستاتیک فشار خون در شرایط سرپایی بیمار دارای نشانهها و عالیم افت ارتواستاتیک فشار خون اندازهگیری نشانههای حیاتی ارتواستاتیک مثبت ارزیابی از نظر احتمال بروز عالیم به علت مصرف داروها درمان علت زمینهای برطرف شدن عالیم شناسایی داروی مسبب برطرف شدن عالیم قطع دارو و ارزیابی از نظر برطرف شدن عالیم ارزیابی علل غیر نورولوژیک افت ارتواستاتیک فشار خون ادامه پایش بیمار شناسایی علت آیا امکان قطع دارو وجود دارد منفی شک بالینی به افت ارتواستاتیک فشار خون )به عنوان مثال سابقهابتال به بیماری پارکینسون( آیا امکان قطع کردن دارو وجود دارد مد نظر داشتن آزمون تخت شیبدار ادامه پایش بیمار مد نظر داشتن آزمون تخت شیبدار شکل 3. الگوریتم ارزیابی موارد مشکوک به افت ارتواستاتیک فشارخون در شرایط سرپایی. و پارستزی هستند. استفاده از این دارو در بیماران مبتال به بیماری عروق کرونری قلب احتباس ادرار تیروتوکسیکوز یا نارسایی حاد کلیه ممنوع است. اداره نظارت بر غذا و داروی ایاالت متحده )FDA( توصیهای برای جمعآوری داروی میدودرین از بازار به علت فقدان دادههای مربوط به اثربخشی پس از تایید اولیه دارو ارایه کرده است. تایید مجدد اثر این دارو در حال حاضر در دست بررسی است. استفاده از این دارو معموال باید به پزشکان متخصص محدود شود. به نظر میرسد ترکیب این دارو با فلودروکورتیزون تاثیری همافزا )سینرژیستیک( داشته باشد. پیریدوستیگمین )مستینون(: پیریدوستیگمین یک مهارکننده کولین استراز است که باعث بهبود انتقال عصبی در نورونهای دارای میانجی استیل کولین در دستگاه عصبی اتونوم میشود. در یک مطالعه دوسوکور متقاطع بیماران به طور تصادفیشده تحت درمان با 60 میلیگرم پیریدوستیگمین 60 میلیگرم پیریدوستیگمین به همراه 2/5 میلیگرم میدودرین 60 میلیگرم پیریدوستیگمین به همراه 5 میلیگرم میدودرین یا دارونما قرار گرفتند. میزان افت فشار خون دیاستولی در حالت ایستاده در گروههای درمانی در مقایسه با گروه دارونما کمتر بود بدون اینکه پرفشاری خون در حالت خوابیده تشدید شود. عوارض جانبی / 620 شماره 1 /517 بهمن 90
نشریه نوین پزشکی مقاالت مروری www.npjm.org جدول 7. ویژگیهای بالینی علل نوروژنیک افت ارتواستاتیک فشار خون وضعیت بالینی پاتولوژی ویژگیها تشخیص درمان آمیلوییدوز )ارثی و اولیه( رسوب پروتئین آمیلویید در بافت عصبی پلینوروپاتی ژنرالیزه درد قابل توجه و اختالالت دما سندرم تونل کارپ کاردیومیوپاتی اسهال کاهش وزن آسپیراسیون چربی بیوپسی از رکتوم یا لثه برای رنگآمیزی رسوب آمیلویید آزمونهای ژنتیک برای آمیلوییدوز ارثی الکتروفورز پروتئینهای سرم و ادرار برای آمیلوییدوز اولیه نوروپاتی دیابتی اتونوم تغییرات نوروپاتیک همراه با کنترل ضعیف قند خون همراهی با پلینوروپاتی ژنرالیزه سایر عالیم اتونوم از جمله گاستروپارزی اسهال احتباس ادراری و اختالل نعوظی گلوکز ناشتای خون آزمون تحمل گلوکز هموگلوبین A1C کنترل قند خون با داروهای خوراکی یا انسولین زوال عقل اجسام لوی )Lewy( وجود اجسام لوی در دستگاه عصبی مرکزی )CNS( بیشتر در نئوکورتکس و سیستم لیمبیک بروز اختالل کارکرد اتونوم در مراحل اولیه بیماری پارکینسونیسم زوال عقل پیشرونده پیش از یا همراه با پارکینسونیسم اختالل شناختی متغیر توهمهای بینایی توموگرافی رایانهای با گسیل تکفوتون )SPECT( اختالل در برداشت یوب نگوان )iobenguane( ید 123 را خصوصا همراه با نارسایی اتونوم نشان میدهد. آتروفی چندعضوی )سندرم شای دراگر( رسوبات آلفا سینوکلئین در سلولهای گلیال و نورونهای CNS اختالل کارکرد اتونومی شدید و زودرس پارکینسونیسم دیسآرتری استریدور جمعشدگی )کنتراکچر( دیستونی MRI مغز تغییرات پوتامن پل مغز پایک مخچهای میانی و مخچه را نشان میدهد. حمایت اتونوم بیماران پارکینسون رسوب اجسام لوی در سیتوپالسم نورونهای CNS باعت بروز عالیم حرکتی خارج هرمی میشود. اختالل کارکرد اتونوم به صورت دیررس و اغلب به عنوان عارضه جانبی درمانهای اختصاصی بیماری پارکینسونیسم زوال عقل SPECT قلبی اختالل در برداشت یوبنگوان ید 123 را نشان میدهد توموگرافی با گسیل پوزیترون )PET( اختالل در برداشت دوپا فلوئور 18 را نشان میدهد. نارسایی اتونوم خالص اجسام لوی در نورونهای پیش و پسسیناپسی دستگاه عصبی محیطی اختالل کارکرد اتونوم تدریجا پیشرونده عدم وجود عالیم حرکتی SPECT قلب اختالل برداشت یوبنگوان ید 123 را نشان میدهد. جدول 8. درمان افت ارتواستاتیک فشار خون درمان غیر دارویی بانداژ فشاری شکم و اندام تحتانی خوردن یکباره آب تا حجم 480 میلیلیتر هیدراتاسیون کافی ورزشهای ایزومتریک اندام تحتانی مانورهای فیزیکی )مثل چمباتمه زدن خم شدن از کمر( استفاده از مکمل سدیم )تا 12 گرم 3 بار در روز( درمان دارویی دارو دوز عوارض جانبی کنترااندیکاسیونها فلودروکورتیزون دوز آغازین 0/1 میلیگرم در روز افزایش تدریجی دوز دارو به میزان 0/1 میلیگرم در هفته حداکثر دوز معادل 1 میلیگرم در روز هیپوکالمی سردرد پرفشاری خون در حالت خوابیده نارسایی احتقانی قلب ادم عفونتهای قارچی سیستمیک بیشحساسیتی به این دسته دارویی میدودرین دوز آغازین 2/5 میلیگرم 3 بار در روز افزایش تدریجی به میزان 2/5 میلیگرم در هفته تا رسیدن به حداکثر دوز معادل 10 میلیگرم 3 بار در روز پرفشاری خون در وضعیت خوابیده سیخ شدن موها خارش پارستزی نارسایی حاد کلیه بیماری قلبی شدید احتباس ادراری تیروتوکسیکوز فئوکروموسیتوم پیریدوستیگمین دوز آغازین 30 میلیگرم 23 بار در روز افزایش تدریجی دوز تا 60 میلیگرم 3 بار در روز اثرات کولینرژیک از جمله اسهال تعریق افزایش بزاق فاسیکوالسیون بیشحساسیتی به پیریدوستیگمین یا برومیدها انسداد مکانیکی دستگاه گوارش یا ادراری شامل اسهال تعریق افزایش ترشح بزاق و فاسیکوالسیون بودند. گزینههای غیر دارویی و دارویی برای درمان افت ارتواستاتیک فشار خون در جدول 8 آورده شدهاند. منبع: Lanier JB, et al. Evaluation and management of orthostatic hypotension. American Family Physician September 1, 2011; 84: 52736. 621 شماره 1 /517 بهمن /90