CM-Informatie Analyses en standpunten

CM-Informatie Analyses en standpunten Driemaandelijks tijdschrift van de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten 255 maart 2014 Budgettair kader voor het budget Gezondheidszorg (in miljoen euro) Begrotingsdoelstelling 2013 26.677 Norm 3 % 800 Index 1,4 % 385 Initiële begrotingsdoelstelling 2014 (= berekeningsbasis voor 2015) (A) Besparingsmaatregelen en ondergebruik (B) Definitieve begrotingsdoel-stelling 2014 (C = A B) 27.862 772 27.089 Staatshervorming De totale overdracht van bevoegdheden (arbeidsmarktbeleid, kinderbijslag, gezondheidszorg, ) is goed voor in totaal 20 miljard euro, waarvan meer dan 5 miljard euro ihk van gezondheidszorg en hulp aan personen. Het grootste deel van dat bedrag (m.n. 2,9 miljard euro) heeft betrekking op de overdracht van de oudereninstellingen. Memoranda Op 25 mei 2014 zal aan de Belgische kiezers worden gevraagd om 3 keer te stemmen want dan moeten de nieuwe Europese, federale en regionale afgevaardigden worden gekozen. Het resultaat van deze verkiezingen zal bepalend zijn voor de toekomst van ons land en naar aanleiding hiervan maakte CM vier memoranda: een Europees en een federaal memorandum en twee memoranda voor de gemeenschappen. Evolutie van de gemiddelde kost per opname, per kamertype, prijzen van 2004 tot en met 2012. Gemiddeld factuurbedrag ( ) 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1347 1346 570 575 610 637 650 674 761 785 795 303 294 499 494 471 491 443 438 355 337 325 19 19 19 18 15 14 14 16 16 183 180 148 138 122 113 94 82 71 199 201 217 223 216 215 226 225 227 169 172 190 196 190 193 190 204 207 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 individuele kamer kamer voor 2 of meer Remgeld Materiaal- kamer en andere supplementen Honorariumsupplementen

Editoriaal De artikels in dit nummer tonen goed aan dat er in de organisatie van onze gezondheidszorg de volgende jaren verschillende veranderingen zullen optreden. Op 1 juli 2014 treedt de bevoegdheidsoverdracht inzake gezondheidszorg in werking zoals afgesproken bij de zesde staatshervorming. De deelstaten kunnen de overgehevelde bevoegdheden dan opnemen indien ze de wetgeving aanpassen. Met de overdracht van een tiental domeinen is een bedrag van 5 miljard gemoeid, ongeveer één vijfde van het huidig budget van de gezondheidszorg. De oudereninstellingen, met een budget van bijna 3 miljard, nemen hiervan het grootste deel voor hun rekening. Hoe de bevoegdheden uiteindelijk zullen ingevuld worden, is nog niet concreet bepaald. De wensen en voorstellen op dit vlak van CM worden toegelicht in de memoranda die intussen aan de gemeenschappen werden overgemaakt. CM ziet in de nieuwe structuren een sterke rol voor het ziekenfonds. Dit heeft heel wat troeven inzake terrein en administratieve ervaring, vertrouwen bij de bevolking, goedkoop beheer in vergelijking met de privaat for profit, een beweging dicht bij en voor de ganse bevolking gebaseerd op solidariteit, een bewaker en pleitbezorger voor toegankelijkheid en kwaliteit. Verkiezingstijd is een goed moment om de uitdagingen en problemen op te lijsten en met constructieve voorstellen te komen. Deze zullen nodig zijn om met de voorziene middelen een kwaliteitsvolle toegankelijke gezondheidszorg te blijven aanbieden ondanks de stijgende uitgaven ten gevolge van o.a. de vergrijzing, toename van het aantal chronische zieken o.a. door welvaartsziekten (diabetes, overgewicht, ) en betere behandelingen, duurdere en gepersonaliseerde diagnosen en behandelingen, Het artikel dat het budget 2014 bespreekt, geeft een aantal pistes aan. Die leggen het accent op een wijze van financieren afgestemd op de reële (o.a. evidence based) nodige zorg, transparantie en prijsregulatie, aanpakken van niet verklaarbare variaties in diagnostische en therapeutische procedures, een performante elektronische uitwisseling van gegevens, een aanbod van zorgen aangepast aan de specifieke zorgvraag. Hoe dit zich concreet op het terrein kan vertalen toont de negende ziekenhuisbarometer aan. Zes concrete maatregelen moeten voorkomen dat de vastgestelde verschillen in ziekenhuisfactuur voor eenzelfde pathologie gaan evolueren tot een klassengeneeskunde waarbij in de betreurde concurrentiestrijd tussen ziekenhuizen, sommigen zich gaan richten op de meer gegoede patiënten. Dit nummer bevat dus heel wat voorstellen om de noodzakelijke uitdagingen, veranderingen en nieuwe verantwoordelijkheden in de gezondheidszorg in goede banen te leiden. Dr. Michiel Callens Departementsdirecteur R&D 2 CM-Informatie 255 maart 2014

Budget 2014 Budgettaire maatregelen in de aanloop naar de noodzakelijke hervorming van ons gezondheidszorgstelsel Olivier Gillis, Onderzoek en Ontwikkeling De begrotingsopmaak voor de uitgaven voor gezondheidszorg in 2014 verliep in bijzondere omstandigheden. De Europese agenda verplichtte de Belgische Regering om ten laatste op 15 oktober 2013 bekend te maken welke maatregelen ze zou nemen om de financiële engagementen voor 2014, na te komen. De regering moest zich dus al vanaf juli 2013 (in plaats van december) buigen, over maatregelen om de vooropgestelde doelstellingen op het vlak van overheidstekort en schuldgraad, te halen. Net zoals voor 2012 en 2013 werden ook voor 2014 besparingsmaatregelen genomen. Deze maatregelen zijn echter wel minder drastisch dan de twee vorige jaren omdat de uitgavenraming voor 2014 aanzienlijk onder de begrotingsdoelstelling blijft. De Europese agenda en de jaarlijkse begrotingsopmaak voor de gezondheidszorg mogen ons echter niet beletten om een lange termijnvisie te ontwikkelen. We vandaag denken aan de uitdagingen van morgen en ze goed begrijpen. Het zorgaanbod moet worden aangepast aan de evolutie van de behoeften (meer bepaald door de vergrijzing), er is nood aan transparantie en een betere regulering van prijzen en tarieven, diagnostische en therapeutische procedures moeten beter benut worden. 1. Terugblik: structurele besparingen in 2012 en 2013 (RIZIV, 2013) De voorbije twee jaar waren gekenmerkt door een strak begrotingsbeleid en de ziekteverzekering droeg sterk bij aan de sanering van de overheidsfinanciën. Een groot deel van die bijdrage kwam van de vrije marge in het gezondheidszorgbudget, die op zijn beurt een gevolg was van het grote verschil tussen de wettelijke begrotingsdoelstelling en de feitelijke uitgaven (ter herinnering, van 2005 tot 2012 werd een groei van jaarlijks 4,5%, buiten inflatie voorzien, terwijl de werkelijke groei buiten inflatie, minder was dan 4%). Naast het inpikken van deze onbenutte marges, werden ook structurele maatregelen genomen. In 2012 en 2013 werden besparende maatregelen genomen voor bijna één miljard euro in de gezondheidszorg. Voor 2012 is het budget gezondheidszorg naar beneden gehaald tot het niveau van de uitgaven (van 27,6 miljard naar 25,3 miljard). Hierdoor kwam een grote marge vrij van iets meer dan 2,3 miljard. In deze marge zat ook een bedrag van 553 miljoen euro (op jaarbasis) vervat, dat werd bekomen door structurele besparingsmaatregelen (527 miljoen waartoe was beslist in december 2011 en aanvullend 26 miljoen waartoe werd beslist tijdens het conclaaf van maart 2012). Voor 2013 besliste de Regering om voor het volledige jaar een bedrag van 351 miljoen op de totale begrotingsdoelstelling niet uit te geven. Die marge werd bekomen door structureel 297 miljoen te besparen. Tijdens het conclaaf van maart 2013 werden nieuwe structurele maatregelen beslist voor een bedrag van 109 miljoen euro (op jaarbasis) waardoor in 2013 structureel 406 miljoen euro zou worden bespaard. Welke sectoren zijn vooral door deze besparingsmaatregelen getroffen? (Gillis O., 2012 en 2013). Medische honoraria: de besparingsmaatregelen raken vooral de klinische biologie en de medische beeldvorming en moeten de belangrijke budgetoverschrijdingen (uitgaven groter dan voorziene middelen) van de jongste jaren compenseren. Ze moeten ook de voorschrijfvolumes doen dalen die in België hoog zijn en de budgetoverschrijding voor een deel verklaren. Voor medische beeldvorming bijvoorbeeld doet België in vergelijking met de andere OESO-landen het hoogste aantal CT-scans (Computed Tomography) per duizend inwoners (179 onderzoeken tegenover gemiddeld 121 in de OESO-landen). Ook CM-Informatie 255 maart 2014 3

Tabel 1: Besparingen per sector voor 2012 en 2013 (in duizenden euro) (bedragen op jaarbasis) 2012 2013 TOTAL ( ) TOTAL (%) Medische honoraria 80.980 155.005 235.985 24,6% Budget van financiële middelen (BFM) Ziekenhuizen 33.660 45.100 78.760 8,2% Farmaceutische specialiteiten 227.604 171.796 399.400 41,7% Implantaten 60.197 19.439 79.636 8,3% Andere* 150.293 14.483 164.776 17,2% TOTAAL 552.734 405.823 958.557 * voornamelijk de gedeeltelijke indexering van de honoraria (waaronder de medische honoraria) het aantal MRI-onderzoeken (Magnetic Resonance Imaging - beeldvorming door magnetische resonantie) is hoger: 53 onderzoeken tegenover gemiddeld 41 voor de landen waarvoor de gegevens beschikbaar zijn (Regueras, 2014). Budget van financiële middelen (BFM) ziekenhuizen: de maatregelen die de jongste jaren in het BFM zijn genomen, waren gericht op een rationalisering en harmonisering van de ziekenhuisfinanciering. Het klein materiaal werd bijvoorbeeld geforfaitariseerd, om de grote verschillen tussen ziekenhuizen in de kostprijs ervan, voor een zelfde ingreep, te verkleinen. Farmaceutische specialiteiten: de prijzen en volumes van geneesmiddelen blijven hoog in België. In 2009 bedroegen de uitgaven voor geneesmiddelen in België, 550 euro per inwoner. Van die jaarlijkse factuur betaalden de patiënten zelf 40% of 218 euro, onder de vorm van remgeld en betalingen van nietterugbetaalde geneesmiddelen. Ter vergelijking, in Nederland bedroegen de totale uitgaven voor diezelfde periode 401 euro per inwoner en de patiënten betaalden slechts 85 euro (21%) uit eigen zak 1. Er werden dus belangrijke besparingsmaatregelen genomen om de prijzen en volumes te doen dalen (42 % van alle besparingen uit de periode 2012-2013 waren besparingen in de sector van de farmaceutische specialiteiten): Prijzen: maatregelen ter ondersteuning van het voorschrijven van goedkope geneesmiddelen : - Verplichting voor de apotheker om het goedkoopste geneesmiddel af te leveren wanneer de geneesheer op stofnaam voorschrijft. - Invoering van een nieuwe terugbetalingscategorie F: voor sommige klassen geneesmiddelen werd de terugbetaling forfaitair vastgelegd op het niveau van de goedkoopste specialiteit. Doelstelling: aanzetten tot voorschrijven van goedkopere alternatieven voor dure geneesmiddelen waarvoor meerdere alternatieven bestaan. Volume: beperken van het voorschijfvolume van bepaalde klassen geneesmiddelen (PPI - protonpompinhibitoren, statines, antibiotica, enz.), onder meer door individuele feedback aan de zorgverleners te geven en een rechtvaardiging te vragen aan grote voorschrijvers. Implantaten: vermindering van het budget voor implantaten, gerechtvaardigd door de grote boni in de sector. Die grote boni zijn afkomstig van een hele reeks nieuwe initiatieven waarvoor er wel een budget was ingeschreven maar die niet werden uitgevoerd. 2. Vastlegging budget gezondheidszorg voor 2014 (RIZIV, 2013) Ieder jaar wordt het budget gezondheidszorg berekend op basis van dat van het jaar voordien waarop eerst een groeinorm wordt toegepast (die groeinorm bedraagt 4,5 % sinds 2005 maar werd verminderd tot 2 % voor 2013 en bedraagt 3 % voor 2014) en vervolgens de index. Voor 2014 was de begrotingsdoelstelling dus 27,862 miljard. Het Verzekeringscomité van het RIZIV werkt traditioneel op die basis een budgetvoorstel uit voor de minister met een globaal budget en een budget per sector. Net zoals in 2012 en 2013 werd de gezondheidssector echter met belangrijke besparingsmaatregelen geconfronteerd. Tijdens de begrotingsconclaven van maart en juni 2014 legde de Regering een besparingsplan voor in totaal 772 miljoen op waardoor het budget voor de gezondheidszorg tot 27,089 miljard daalde. Merk op dat die 772 miljoen besparingen echter grotendeels eenvoudigweg komen van het verschil tussen de initiële begrotingsdoelstelling 2014 en de uitgavenramingen voor datzelfde jaar. De marge tussen beiden komt van besparingsmaatregelen uit het verleden. 1 http://www.mc.be/actualite/opinions/2012/cout_volume_medicaments.jsp 4 CM-Informatie 255 maart 2014

Tabel 2: Budgettair kader voor het budget Gezondheidszorg (in miljoen euro) Begrotingsdoelstelling 2013 26.677 Norm 3 % 800 Index 1,4 % 385 Initiële begrotingsdoelstelling 2014 (= berekeningsbasis voor 2015) (A) 27.862 Besparingsmaatregelen en ondergebruik (B) 772 Definitieve begrotingsdoelstelling 2014 (C = A B) 27.089 De begrotingsdoelstelling 2014 is verdeeld tussen de verschillende sectoren van de ziekteverzekering als volgt: Tabel 3: Verdeling van het budget Gezondheidszorg 2014 per sector en toegelaten groei In miljoen euro Uitgavenraming 2013 Doelstelling 2014 Toegelaten groei 2013-2014 Groei uitgaven 2002-2012 Medische honoraria 7.548 7.805 3,4% 4,9% Farmaceutische specialiteiten 4.312 4.392 1,9% 4,9% Budget van financiële middelen (BFM) van de ziekenhuizen * 5.589 5.857 4,8% 4,2% Thuisverpleging 1.304 1.372 5,2% 6,4% Tandartsen 840 867 3,3% 5,8% Kinesisten 657 680 3,5% 5,0% Bandagisten en orthopedisten 277 300 8,4% 6,9% Opticiens 32 35 8,7% 9,4% Audiciens 55 55 0,1% 11,7% Vroedvrouwen 17 18 4,9% 9,3% Implantaten 673 726 7,9% 6,5% Logopedie 83 87 4,5% 7,2% Revalidatie 585 619 5,9% 6,4% Rustoorden 2.646 2.761 4,3% 7,8% Psychiatrische verzorgingstehuizen Beschut wonen 143 153 6,7% 4,8% Dialyse 423 436 3,2% 5,1% Forfaits chronisch zieken 97 102 5,5% 7,1% Maximumfactuur 346 378 9,3% 19,6% Andere 592 539 Regularisaties -87-94 TOTAAL 26.131 27.089 3,7% 5,5% * Enkel vast gedeelte. CM-Informatie 255 maart 2014 5

3. Structurele besparingsmaatregelen 2014 (RIZIV, 2013) Voor 2014 besliste de regering om volgende besparingsmaatregelen te nemen voor een totaal bedrag van 154 miljoen euro: 66 miljoen vastgelegd door het Verzekeringscomité van het RIZIV en gestuurd door de "Task Force" binnen het Verzekeringscomité (zie punt 3.1. voor de detailgegevens over deze besparingsmaatregelen). 49,5 miljoen voor farmaceutische specialiteiten: - 31 miljoen: prijsdalingen die zijn vastgesteld in overleg met de hele farmaceutische sector. - 15 miljoen: uitbreiding van de klassen geneesmiddelen op te nemen in categorie F (cf. supra). - 2 miljoen: prijsdaling des biosimilars buiten brevet. - 1,5 miljoen: indexering remgeld. 20 miljoen in de sector van de implantaten door een lineaire prijsdaling van de tussenkomst voor alle prestaties behalve voor hartdefibrillatoren en herlaadbare neurostimulatoren DBS (Deep Brain Stimulation). 11 miljoen door stopzetting van de tussenkomst in de ziektekosten voor het diplomatiek korps (dit komt ten laste van het land van zending en niet van het gastland). 5 miljoen in de sector van de audiciens om de prijzen van hoorapparaten te doen dalen. 2 miljoen in het bijzonder solidariteitsfonds, een besparing omdat het budget niet was opgebruikt. Naast deze 154 miljoen structurele besparingsmaatregelen, is voorgesteld om een actieplan op te stellen voor een goed gebruik van de middelen en het versterken van de instrumenten en procedures voor het controlebeleid. Verwacht wordt dat dit een besparing van 20 miljoen euro zal opleveren (waarvan 8 miljoen voor de sector verpleging, meer bepaald door bestrijding van overscoring op de "KATZ"-schaal om de tussenkomst voor verpleging te bepalen). 3.1. Besparingsmaatregelen van de "Task Force" van het Verzekeringscomité van het RIZIV (66 miljoen) 1. Verbod op cumul van forfaitaire erelonen en opnameforfaits bij ambulante zorg (12,7 miljoen): het ziekenhuis mag geen forfaitaire ambulante erelonen voor klinische biologie (6,8 miljoen) en forfaitaire honoraria en consultatiehonoraria medische beeldvorming (5,9 miljoen) factureren op een spoeddienst indien de patiënt dezelfde dag opgenomen wordt in het ziekenhuis. 2. Vermindering budget miniforfait (10 miljoen) en integratie ervan in het BFM: om komaf te maken met prijsverschillen tussen ziekenhuizen die niet echt gerechtvaardigd zijn (maar op historische prijzen gebaseerd) en met (onterechte) verschillen in volume (aantal gefactureerde forfaits), zal het budget van de miniforfaits met 10 miljoen euro verminderd worden en in het BFM worden opgenomen. Nu kan het miniforfait worden gefactureerd bij elke dringende situatie die een bed of gebruik van een intraveneuze perfusie (=nietheelkundig dagziekenhuis) vereist. 3. Onterechte ziekenhuisopnamen en responsabilisering van de ziekenhuizen (7,3 miljoen): bij elke opname kan een hele reeks forfaits worden gefactureerd. Er is beslist om de hoogte van deze forfaits te verminderen bij heropname van dezelfde patiënt in hetzelfde ziekenhuis binnen een termijn van 10 dagen (tussenkomst aan 82 %). Het gaat om volgende opnameforfaits: Forfait (variabel deel BMF) Forfait geneesmiddelen } 4,4 miljoen Forfaitair honorarium medische beeldvorming: 1,1 miljoen Forfaitair honorarium klinische biologie: Forfaitair toezichtshonorarium: 1,1 miljoen 0,7 miljoen 4. Facturatie hospitalisatiedagen (7 miljoen): voortaan kan enkel het bedrag per opname (en niet meer het bedrag per ligdag) worden gefactureerd op de dag van opname voor een verblijf van meer dan 24 uur. Het bedrag per ligdag kan worden gefactureerd voor alle daaropvolgende dagen, ook de dag van ontslag ongeacht het tijdstip. Reden: wegwerken van de praktijkverschillen tussen ziekenhuizen. Nu merkt men dat bij één verblijf op vier een bedrag per ligdag wordt gefactureerd voor de dag van opname en de dag van ontslag, met grote praktijkverschillen tussen ziekenhuizen (gaande van 5% van de verblijven in bepaalde ziekenhuizen tot meer dan 50% van de verblijven in andere). 5. Dialyse (3 miljoen): het financieringsmechanisme voor dialyse dat in 2003 werd ingevoerd, is niet optimaal zoals een studie van het KCE onderstreept: het forfait moet de reële kosten van de verschillende vormen van dialyse beter weerspiegelen (de historisch band met de verpleegdagprijs per ziekenhuis moet dus verdwijnen) en de financiering moet worden aangepast om vormen van thuisdialyse meer aan te moedigen (peritoneale dialyse) die minder duur zijn maar die in ons land slechts weinig worden toegepast in vergelijking met onze buurlanden. In afwachting dat een globale hervorming van de financiering van dialyse klaar is, wordt bespaard door een beperking van het deel financiering dat aan de ligdagprijs is gekoppeld. 6. Overeenkomsten ncpap (4 miljoen): herziening van de forfaitaire tussenkomst per dag om de materiaalkosten te dekken in het kader van de ncpap overeenkomsten (ademhalingshulp s nachts bij slaapapneu) want de prijs voor de apparatuur is nu overschat. 6 CM-Informatie 255 maart 2014

7. Terugbetalingsvoorwaarden panoramische tandclichés (2 miljoen): panoramische radiografieën van de tanden zullen nog maar één keer per twee jaar worden terugbetaald voor wie ouder dan 18 jaar is (tot nu toe één keer per jaar); behalve bij extern orofaciaal trauma. 8. Nieuwe reanimatienomenclatuur (10 miljoen): vermindering van het gebruik van de nieuwe reanimatienomenclatuur. De eerste vijf maanden van 2013 werd een stijging van 30,7% vastgesteld. 9. Coronarografie (8 miljoen): het honorarium voor coronografie wordt op gelijke hoogte gebracht van dat van vergelijkbare prestaties, zelfde terugbetaling voor een onderzoek naar hartstress ongeacht de gebruikte techniek en invoering van regels die cumul van coronaroct- en coronarografieonderzoeken beperken. 10. Indexmassa van bandagisten/orthopedisten (2,1 miljoen): een deel van de indexmassa is ingehouden en zal worden toegekend vanaf de datum van inwerkintreding van de maatregelen betreffende prijstransparantie van de producten, afleveringserelonen en algemene kosten die de overeenkomstencommissie uitwerkte. 4. Vooruitblik: toekomstige uitdagingen? (INAMI, 2013) De maatregelen die de jongste drie begrotingsjaren werden genomen ter sanering van de begroting, lieten weinig ruimte over voor nieuwe initiatieven. De analyses bevestigen bovendien dat wij door de vergrijzing, meer bedden in revalidatie- en woonzorgcentra nodig zullen hebben en dat de eerstelijnszorg moet worden versterkt. De huisarts moet een centrale rol krijgen bij de opvolging van chronische patiënten en de thuiszorg moet verder worden ontwikkeld. Een deel van de middelen hiervoor kan worden bekomen door een verbetering van de financieringswijze, meer efficiëntie, transparante prijzen en tarieven en een betere zorgkwaliteit. 4.1. Een financieringsmodel volgens de behoeften Het financieringsmodel moet worden aangepast om een multidisciplinaire aanpak te stimuleren van de complexiteit bij chronische patiënten. Ook het coördinatiewerk, geholpen door het digitaal medisch dossier, dient beter gewaardeerd. Dit vereist dat snel gestart wordt met de besprekingen voor een progressieve overgang naar een meer geïntegreerd systeem van pathologiefinanciering voor de ziekenhuizen, ook bij dagopname. Zoals het KCE aanhaalde, is het financieringsmechanisme voor dialyse in ons lans niet optimaal. De hervorming hiervan is essentieel om het sterk gestegen aantal gevallen van chronische nierinsufficiëntie door de vergrijzing aan te kunnen. Een adequate financiering veronderstelt ook een nomenclatuur die de reële werklast weerspiegelt. Het is belangrijk om de herijking van de nomenclatuur voort te zetten (of hiermee te starten) in elke sector op basis van de duur, de complexiteit en het risico van de ingrepen en zo elke over-/onderfinanciering recht te zetten en de zorgverleners te stimuleren om kwaliteit te laten primeren op volume. 4.2. Meer transparantie en regulering van prijzen en tarieven Behalve de herziening van het financieringsmodel is een ander belangrijk werkgebied de transparantie en regulering van de prijzen en tarieven. Zo moet in de facturatie een duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen de prijs van het materiaal en het honorarium van de zorgverlener om enerzijds ongerechtvaardigde winstmarges te vermijden en anderzijds een adequate terugbetaling mogelijk te maken. Meer transparantie bij de toegekende ristorno s door de leveranciers op zowel het materiaal als de geneesmiddelen is nodig zodat de prijs die de patiënten en de ziekteverzekering betalen de reële kosten weerspiegelt. De kostprijs van gezondheidszorg moet ook transparant zijn voor de patiënt. De patiënt informeren over de financiële gevolgen van zijn behandeling is niet enkel een noodzakelijke voorwaarde opdat hij hiervoor zijn toestemming zou geven. De patiënt sensibiliseren omtrent de kostprijs kan hem ook ertoe aanzetten meer proactief zijn ziektekosten te gaan beheren. Het wetsontwerp betreffende de financiële transparantie van de gezondheidszorg is hierbij een stap vooruit. 4.3. Beter gebruik van de diagnose- en therapeutische procedures Naast een adequate financiering en transparantie van prijzen en kosten, zijn de kwaliteit van de zorg en het goede gebruik van de diagnose- en therapeutische procedures essentieel. Talrijke studies wezen al op de grote voorschrijfvolumes voor bepaalde geneesmiddelen (cf. antibiotica, antidepressiva, enz.) en voor onderzoeken (meer bepaald beeldvorming) in ons land in vergelijking met de buurlanden. In heel wat andere domeinen (cf. keizersnede, hysterectomie, arthroscopie, enz.) worden onverklaarde praktijkverschillen vastgesteld. Talrijke initiatieven bestaan om het goed gebruik van geneesmiddelen en gezondheidszorg te bevorderen maar een globale overlegde strategie op middellange termijn en coördinatie van de gevoerde acties ontbreken nog. Bovendien is een goed systeem voor gegevensbeheer nodig met ook informatie over morbiditeit en zorgverbruik dat de gegevens beschikbaar stelt voor analysedoeleinden wanneer CM-Informatie 255 maart 2014 7

nodig. Op het vlak van de individuele zorgverleners, zijn professionalisering van de communicatie (cf. verspreiding van aanbevelingen, feedback over de profielen, ) en ontwikkeling van instrumenten ter ondersteuning van evidence based medicine essentiële aspecten die verder moeten worden uitgewerkt. Ten slotte moet het debat worden geopend over financiële mechanismen die de zorgkwaliteit bevorderen op basis van resultaatindicatoren (klinisch of omtrent de processen) meer bepaald wanneer wordt nagedacht over de accrediteringsystemen van zorgverleners en verzorgingsinstellingen. 4.4. Ondersteunen van elektronische gegevensuitwisseling E-health moet verder worden uitgebouwd en hierin moet voldoende worden geïnvesteerd. Elektronische gegevensuitwisseling biedt talrijke kansen voor de gezondheidszorg. E-health kan tegemoetkomen aan de legitieme eis van de zorgverleners voor administratieve vereenvoudiging. Elektronische gegevensuitwisseling kan ook zeer nuttig zijn om overbodige onderzoeken in te perken en continue multidisciplinaire zorg, meer bepaald voor chronisch zieken, te bevorderen. Essentieel is dat de patiënten goed worden geïnformeerd, begeleid en geadviseerd over de mogelijkheden die E-health biedt om de zorgkwaliteit te verbeteren. De patiënt moet een belangrijke partner worden bij het beheer van de gegevens over zijn gezondheid. 4.5. Betere afstemming van het zorgaanbod op de noden Over de financiering en de kwaliteit van de zorg kan worden nagedacht maar dit mag geen belemmering zijn voor de afstemming van het zorgaanbod op de zorgbehoefte. De vergrijzing veronderstelt een aanpassing van ons zorgaanbod van acute zorg naar een aanbod dat is aangepast aan de zorg voor chronisch zieken. Er nood aan minder dure, alternatieve opvangvormen voor gehospitaliseerde patiënten, die voor hun behandeling geen ziekenhuisinfrastructuur meer nodig hebben. Hetzelfde geldt voor ouderen die in een woonzorgcentrum verblijven zonder zorgbehoevend te zijn. Kwaliteitszorg veronderstelt ook een sterke eerste lijn. De huisartsgeneeskunde aantrekkelijker maken, is niet enkel een kwestie van financiële herwaardering. Ook samenwerking en hergroepering van de huisartsen moet worden bevorderd om de zorgcontinuïteit te verzekeren met minder werkdruk. Daarnaast moet ook worden nagedacht over interactieve opvolging van de patiënt met respect voor de competenties en expertise van elkeen. De wachtdiensten en spoedgevallendiensten vereisen een globale aanpak, gebaseerd op de complementariteit van de betrokken zorgverleners (huisartsen, wachtposten, spoeddiensten in de ziekenhuizen) om nodeloze herhaling van onderzoeken te vermijden. Ten slotte leiden concurrentie en de ziekenhuisfinanciering tot een inflatie van het zorgaanbod (meer bepaald op het vlak van de hoogtechnologische medische prestaties) terwijl de hele sector tegelijkertijd kampt met een tekort aan bepaald (para)medisch personeel. Het debat over programmatie en de herverdeling van de rollen in de ziekenhuissector moet dringend worden geopend en parallel hiermee zullen aspecten van financiering en van erkenningsnormen, die nu samenwerking tussen ziekenhuizen afremmen, moeten worden weggewerkt. 5. Besluit Net zoals in 2012 en 2013 (bijna 1 miljard euro besparingsmaatregelen) zijn voor 2014 opnieuw besparingsmaatregelen genomen voor in totaal 154 miljoen euro. Deze maatregelen moeten sommige voorschrijfvolumes doen dalen, meer bepaald in de klinische biologie en de medische beeldvorming. Ze hebben ook tot doel de ziekenhuisfinanciering te rationaliseren en te harmoniseren, in het bijzonder door de grote verschillen tussen ziekenhuizen te beperken of zelfs weg te werken. Ten slotte moeten de besparingsmaatregelen de prijzen van de geneesmiddelen doen dalen want deze zijn in België vrij hoog. De Europese agenda en de begrotingsopmaak voor de gezondheidszorg per jaar mogen ons niet beletten om prospectief een langetermijnvisie te ontwikkelen. Vanaf nu moeten wij de uitdagingen van morgen aangrijpen en nadenken over de aanpassing van het zorgaanbod aan de evoluerende behoeften (meer bepaald door de vergrijzing), transparantere prijzen en tarieven met een betere regulering ervan of nog, een beter gebruik van diagnose- en therapeutische procedures. Bibliografie Gillis O. 2012. De crisis spaart de gezondheidssector niet. Een gelegenheid om onze gezondheidszorg efficiënter te maken? CM-Informatie 247: 3-9. Gillis O. 2013. Een begroting die oproept tot gematigdheid. CM- Informatie 251: 8-14. RIZIV 2013. Begroting 2014. Vaststelling van de globale begrotingsdoelstelling 2014 en verdeling in partiële begrotingsdoelstellingen. Nota CGV 2013/357. Regueras N. 2014. Verleden, heden en toekomst van de verplichte ziekteverzekering. CM-Informatie 254: 3-16. 8 CM-Informatie 255 maart 2014

Negende CM-barometer van de ziekenhuisfactuur Factuur dagziekenhuis kan verder omlaag Voor het negende jaar op rij publiceert CM, via de pers en op haar website, de gemiddelde ziekenhuisfactuur voor de patiënt. Deze gegevens zijn gebaseerd op de analyse van meer dan 2 miljoen facturen van CM-leden in 2012. De resultaten zijn afgetoetst met de ziekenhuizen zelf. Deze jaarlijkse studie laat ons toe om de evolutie van de factuur bij ziekenhuisopname op te volgen. Dit brengt ons tot een aantal aanbevelingen voor een betere financiële bescherming van de patiënt. Aangezien het dagziekenhuis in volle expansie is - jaarlijks komen er voor heel het land 50.000 à 60.000 dagopnames bij - spitsten we ons dit jaar vooral toe op de factuur voor de patiënt bij een chirurgische ingreep in dagopname. Samenvatting van de opvallendste vaststellingen 1. Opnames in dagziekenhuis 1. Het aantal dagopnames is de voorbije tien jaar met twee derden toegenomen. Bijna de helft van alle ingrepen in het ziekenhuis vindt vandaag plaats in het dagziekenhuis. Van de 3,3 miljoen ingrepen waren er 1,5 miljoen dagopnames en 1,8 miljoen klassieke opnames (met overnachting). 2 In 6% van de chirurgische dagopnames krijgt de patiënt een eenpersoonskamer toegewezen. In dat geval kan de factuur voor de patiënt (remgeld plus supplementen) hoog oplopen: gemiddeld 627 euro voor een ingreep. Supplementen op het ereloon zijn goed voor vier vijfden van dit bedrag (gemiddeld 493 euro). 3. De kost voor de patiënt voor een chirurgische dagopname in een kamer voor twee of meer personen (of zonder echte passage in een kamer) bedraagt gemiddeld 119 euro. Voor deze kamertypes worden dan ook meestal geen ereloonsupplementen aangerekend. Toch doen nog 14 ziekenhuizen in ons land dat nog altijd. De prijs voor een chirurgische dagopname blijft gemiddeld stabiel, met uitzondering van het remgeld op materiaal voor bepaalde ingrepen, dat licht stijgt. 4. Los van het kamertype is de pathologie erg bepalend voor de factuur voor de patiënt. Bij een stomatologische of een oftalmologische ingreep in het dagziekenhuis komen er vaak veel materiaalkosten kijken. Een gynaecologische ingreep behelst dan weer gemiddeld hoge diverse kosten. 2. Klassiek ziekenhuis 5. De prijs van een opname in het klassiek ziekenhuis, in een eenpersoonskamer, is gemiddeld stabiel. Dit dankzij de daling van de kost van het materiaal, maar de ereloonsupplementen blijven stijgen. Over de periode van 2004 tot 2012 noteren we een jaarlijkse stijging van 4,2% van de ereloonsupplementen bovenop de inflatie. Ereloonsupplementen vormen bij uitstek een kost op de materniteit. Zij veroorzaken een enorme variatie in de factuur. Als patiënt betaal je voor een bevalling van 870 tot 3.000 euro, afhankelijk van het ziekenhuis. 6. Ook voor een klassieke opname betaal je nog steeds vijf maal meer in een eenpersoonskamer dan in een kamer voor twee of meer personen. Dit is een gevolg van de aangerekende kamersupplementen, maar in veel sterkere mate van de ereloonsupplementen, die bijna twee derden van de factuur uitmaken in eenpersoonskamers. In tweepersoonskamers daarentegen is de gemiddelde factuur met 3% gedaald ten opzichte van 2011. 7. Per opname betaalt de patiënt gemiddeld 31 euro voor nietterugbetaalde geneesmiddelen. Dat bedrag is al meer dan tien jaar stabiel, maar de variatie tussen de opnames is groot. CM-Informatie 255 maart 2014 9

CM-zespuntenplan om een klassegeneeskunde te vermijden De globale daling in de factuur in kamers voor twee of meer personen bewijst dat politieke beslissingen hun effect hebben. Medisch materiaal en implantaten worden beter terugbetaald. Kamersupplementen in kamers voor twee of meer personen werden afgeschaft. Toch blijven de verschillen tussen de ziekenhuizen groot. Het gevaar bestaat dat sommige ziekenhuizen zich expliciet gaan richten tot de meer gegoede patiënten en op die manier oneerlijke concurrentie aandoen aan de ziekenhuizen die kiezen voor toegankelijke zorg. Deze tendens naar een duale geneeskunde moeten we tegengaan. Deze zes concrete voorstellen van CM dragen daartoe bij. 1. Verbied de ereloonsupplementen in kamers voor twee of meer personen ook in dagziekenhuis Het aantal ziekenhuizen die nog ereloonsupplementen aanrekenen voor opnames in kamers voor twee of meer personen is zeer beperkt: slechts 14 van de 110 algemene ziekenhuizen doen het nog voor het dagziekenhuis. In het klassiek ziekenhuis geldt een verbod sinds 2013. CM pleit dus voor een volledig verbod op ereloonsupplementen in kamers voor twee of meer personen, ook in het dagziekenhuis. 2. Beperk de ereloonsupplementen in eenpersoonskamers Een beperking van de ereloonsupplementen in eenpersoonskamers tot maximum 100 procent zou de opwaartse kostenspiraal ten laste van de patiënt tegenhouden en oneerlijke concurrentie vermijden door ziekenhuizen die op meer gegoede patiënten en duurder betaalde artsen mikken. 3. Vermijd het gebruik van niet-terugbetaalde implantaten Het gebeurt niet zelden dat een arts een implantaat gebruikt waarvoor de verplichte ziekteverzekering niet tussenkomt, waardoor de volledige kost wordt aangerekend aan de patiënt, en dit terwijl er wel vergoedbare alternatieven voor bestaan. CM pleit voor een wettelijk verbod op het aanrekenen aan de patiënt van een implantaat waar terugbetaalde alternatieven voor bestaan. Een wetsvoorstel in die zin is recent goedgekeurd. 4. Solidariseer de niet-terugbetaalde geneesmiddelen CM pleit voor het solidariseren van de kost voor nietterugbetaalde geneesmiddelen. Elke patiënt zou dan per opname 31 euro betalen, ongeacht zijn of haar eigen gebruik van niet-terugbetaalde geneesmiddelen. Deze vorm van forfaitarisering zou de onvoorspelbare variatie van de kost van niet terugbetaalde geneesmiddelen doen verdwijnen. 5. Een patiëntenfactuur van maximaal 200 euro in kamers voor twee of meer Indien de bovengenoemde maatregelen genomen worden, moet het mogelijk zijn de factuur voor de patiënt in een kamer voor twee of meer personen in elk ziekenhuis te beperken tot 200 euro. Dit zou elke bijkomende hospitalisatieverzekering onnodig maken! 6. Zorg voor een correcte en transparante financiering van de ziekenhuizen Privépraktijken voeren oneerlijke concurrentie met de ziekenhuizen. Deze concurrentie jaagt de ereloonsupplementen omhoog. Om dit tegen te gaan is er nood aan een transparantere en correctere financiering van de ziekenhuizen, in combinatie met medische honoraria die in hoofdzaak de intellectuele acte van de arts financieren (en niet de overige werkingskosten van het ziekenhuis). 10 CM-Informatie 255 maart 2014

Analyse van de ziekenhuisfacturen van 2012 1. Aantal ziekenhuisopnames blijft stijgen Het dagziekenhuis is in volle expansie. Niet alleen worden bestaande behandelingen minder ingrijpend door de verbeterde technieken (bijvoorbeeld operaties via kijkbuis), ook komen er nieuwe vormen van behandeling bij waarvoor geen overnachting vereist is (vb. nieuwe geneesmiddelen voor chemotherapie bij kanker). Jaarlijks komen er voor heel het land 50.000 à 60.000 dagopnames 1 bij. Dit is een groei van 3,7% per jaar. Op die manier is op tien jaar tijd het aantal dagopnames met twee derden toegenomen van 900.000 in 2002 tot 1,5 miljoen in 2012. Dagopnames vervangen deels de klassieke opnames (bijvoorbeeld voor cataract operaties, of voor de behandeling van spataders ), maar ook het aantal klassieke opnames stijgt. In 2012 telden we 23.000 klassieke opnames meer dan in 2011 (groei van 1%). Dit brengt ons nationaal op 1,8 miljoen klassieke opnames. Zie figuur 1. Figuur 1: Evolutie van het aantal ziekenhuisopnames in België 2002-2012 4.000.000 3.500.000 Aantal opnames 3.000.000 2.500.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 590 000 197 000 944 000 706 000 1 664 000 1 821 000 klassieke opname niet chirurgisch dagziekh (exclusief ambulante forfaits) chirurgisch dagziekh 1 Bij de dagopnames worden de ambulante forfaits niet meegerekend. Ambulante forfaits zijn de forfaits voor dialyse, chronische pijn, mini-forfait en manipulatie poortkatheter. Deze zijn zeer frequent en hun aantal stijgt fors, maar ze kunnen niet als een echte dagopname worden beschouwd. CM-Informatie 255 maart 2014 11

We maken een onderscheid tussen het chirurgisch en het niet-chirurgisch dagziekenhuis. In het niet-chirurgisch dagziekenhuis worden heel wat relatief snelle ingrepen gedaan zoals het verwijderen van een tandwortel in het kaakbeen, het wegnemen van goedaardige gezwellen via kijkbuis, het radiologisch in beeld brengen van de kransslagaders enz. Andere veel voorkomende types behandelingen in het nietchirurgisch dagziekenhuis zijn de kankerbehandelingen met geneesmiddelen (chemotherapie), de nierdialyse en de chronische pijnbehandeling. Deze twee laatsten beschouwen we eerder als ambulante prestaties en dus niet als echte ziekenhuisopnames. stomatologie (mond- en kaakheelkunde), oto-rhino-laryngologie (ingrepen door neus-, keel-, oorartsen, kortweg ORL of NOK), urologie (operatieve behandelingen aan de urinewegen en/ of mannelijke geslachtsorganen) en gynaecologie (operatieve behandelingen aan het vrouwelijk voortplantingssysteem). Oftalmologie en orthopedie zijn samen goed voor de helft van de ingrepen in het chirurgisch dagziekenhuis (zie figuur 2). In wat volgt spitsen we ons eerst toe op het chirurgisch dagziekenhuis. Vanaf punt 5 komt ook de klassieke hospitalisatie aan bod. De meest voorkomende chirurgische dagingrepen zijn ingrepen in de domeinen oftalmologie (oogheelkunde), orthopedie (heelkunde van het steun- en bewegingsapparaat), Figuur 2: Aandeel van de verschillende pathologieën in het aantal dagopnames, gegevens 2012 3% 14% 23% orthopedie oftalmo 6% 9% 26% stomato ORL urologie gynaeco 19% andere 2. Eenpersoonskamers in het dagziekenhuis: een kleine minderheid maar een hoge factuur In 6% van de chirurgische dagopnames krijgt de patiënt een eenpersoonskamer toegewezen. In dat geval kan de factuur hoog oplopen: gemiddeld 627 euro voor een ingreep in het chirurgisch dagziekenhuis. Supplementen op het ereloon zijn goed voor gemiddeld 493 euro of vier vijfden van dit bedrag. Deze ereloonsupplementen stegen in 2012 bovendien met 4% bovenop de inflatie. Samen met de stijging in het remgeld voor medisch materiaal en implantaten, veroorzaken de ereloonsupplementen een stijging van de factuur ten laste van de patiënt voor een dagopname in een eenpersoonskamer met 4%. De voorbije vijf jaar is de factuur voor een eenpersoonskamer in een dagopname zelfs met 8,6% toegenomen. De evolutie van de factuur wordt geïllustreerd door de linkerkant van figuur 3 verderop. Het ligt dus voor de hand om niet voor een eenpersoonskamer te kiezen als je hoge kosten wil vermijden. Je zal je kamer immers slechts voor maximaal enkele uren benutten. Dit verklaart het kleine nationale aandeel van eenpersoonskamers in chirurgische dagopnames van 6%. Toch verbergt deze 6% grote verschillen tussen ziekenhuizen. In de Sint Janskliniek in Brussel en het Algemeen Ziekenhuis Heilige Familie in Reet krijgen in meer dan 20% van de 12 CM-Informatie 255 maart 2014

chirurgische dagopnames de patiënten een eenpersoonskamer. In andere ziekenhuizen worden er nooit eenpersoonskamers aangerekend in het chirurgisch dagziekenhuis. De prijs voor een dagopname in een eenpersoonskamer varieert sterk van ziekenhuis tot ziekenhuis. Tabel 1 geeft voor het voorbeeld van de oftalmologische dagingrepen weer, welke in 2012 de duurste ziekenhuizen waren voor opnames in eenpersoonskamers. Tabel 1: Top 10 duurste ziekenhuizen oftalmologie in dagziekenhuis, eenpersoonskamers 2012 Gemeente Ziekenhuis maximum % ereloon supplement gemiddeld % ereloon supplement gemiddeld bedrag ereloon supplement gemiddeld totale factuur patiënt Brussel Erasmus 300% 209% 2 422 2 614 Brussel Clinique Ste. Anne - St.-Remi 400% 177% 1 661 1 986 Brussel CHIREC 400% 175% 1 460 1 764 Gosselies Clinique Notre-Dame De Grâce 250% 175% 1 168 1 548 Rocourt CHC St. Vincent&Ste.Elisabeth 250% 170% 1 242 1 497 Bergen CHU Ambroise Paré 250% 150% 925 1 122 Luik CHU De Liege 200% 150% 1 084 1 311 Eupen Sankt-Nikolaus Hospital 160% 146% 1 005 1 301 Luik CHC Cliniques Saint-Joseph 250% 136% 874 1 166 Aarlen Vivalia 200% 132% 1 000 1 279 Figuur 3: Evolutie van de factuur voor de patiënt in chirurgisch dagziekenhuis, prijzen 2012 700 600 577 602 627 500 400 300 398 446 449 467 466 469 493 200 100 0 95 97 86 26 25 114 119 24 87 79 89 83 66 62 26 25 26 26 47 36 29 33 34 42 47 42 37 45 43 51 54 55 50 42 57 55 60 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 eenpersoonskamers twee- of meerpersoonskamers remgeld andere supplementen ereloonsupplementen CM-Informatie 255 maart 2014 13

3. Kamers voor twee of meer personen in het dagziekenhuis De prijs van een ingreep in het chirurgisch dagziekenhuis in een kamer voor twee of meer personen (of zonder echte passage in een kamer) bedraagt gemiddeld 119 euro. Voor deze kamertypes worden veel minder en meestal geen ereloonsupplementen aangerekend. Figuur 3 geeft de evolutie weer van de factuur in het chirurgisch dagziekenhuis in een eenpersoonskamer versus kamers voor twee of meer personen. De factuur voor deze laatsten stijgt in 2012 met 4% (bovenop inflatie). Deze stijging is een gevolg van de stijging van de posten remgeld op materiaal (+5 euro of +11%) en diverse kosten (+2 euro of +8%). We komen hier verder op terug in punt 4. Op 1 januari 2013 verbood de overheid honorariumsupplementen in kamers voor twee of meer personen in het klassiek ziekenhuis. Over het dagziekenhuis spreekt de wetgever zich (nog) niet uit. We stellen echter vast dat in 2012 nog slechts in 14 ziekenhuizen in heel het land (zie tabel 2) de artsen in 2012 nog ereloonsupplementen aanrekenden bij dagopnames in kamers voor twee of meer personen. Bovendien blijkt uit de tabel dat de meeste ziekenhuizen toch al hun ereloonsupplementen aan het afbouwen waren. Tabel 2: Ziekenhuizen met ereloonsupplementen in kamers voor twee of meer personen: dagopnames Gemeente Ziekenhuis maximum 1 % ereloon supplement gemiddeld % ereloon supplement toename ereloon supplement in 2012 gemiddeld totale factuur patiënt Brussel 2 CHIREC 400% 69% -13% 169 Brussel Iris Zuid Ziekenhuizen 200% 26% -33% 67 Brussel Clinique Ste. Anne - St.-Remi 300% 34% 22% 63 Deurne AZ Monica 200% 22% -21% 57 Rocourt CHC St. Vincent Ste. Elisabeth 100% 18% 13% 37 Luik CHC Cliniques Saint-Joseph 100% 10% -1% 25 Zottegem AZ Sint-Elisabeth 50% 10% -9% 23 Leuven RZ Heilig Hart Leuven 50% 6% -7% 14 Tienen RZ Heilig Hart Tienen 50% 5% -23% 12 Gent AZ Maria Middelares 50% 5% -33% 11 Bonheiden Imelda Ziekenhuis 150% 4% -30% 7 Brussel Kliniek Sint-Jan 100% 3% -62% 6 Halle RZ Sint-Maria 50% 3% -13% 5 Brussel Europaziekenhuizen 100% 2% 18% 5 1 Percentage zoals vermeld op het document dat elke patiënt moet ondertekenen bij opname (de opnameverklaring). Dit is het percentage van het officiële tarief (remgeld plus terugbetaling door de ziekteverzekering) dat de arts mag aanrekenen als supplement. In sommige ziekenhuizen verschilt het maximum tussen sites, diensten, of kamers met twee of meer bedden. 2 Zes campussen verspreid over Brussel en Waals-Brabant 14 CM-Informatie 255 maart 2014

Figuur 4: Verdeling van de totale som van de honorariumsupplementen in kamers voor twee of meer in het chirurgisch dagziekenhuis, 2012, totaal: 18,7 miljoen euro 53% 47% 9,9 miljoen 8,7 miljoen 12 ziekenhuizen CHIREC (St. Anne - St Remi inbegrepen) Het taartdiagram in figuur 4 toont dan weer aan dat in 2012 het bovenste ziekenhuis uit tabel 2 (CHIREC, gefusioneerd met Sainte Anne Saint Remi) goed is voor de helft van de geïnde honorariumsupplementen in kamers voor twee of meer in het dagziekenhuis. Op het nationaal niveau vertegenwoordigen de totale betalingen door de patiënt voor ereloonsupplementen in kamers voor twee of meer personen (zie figuur 5) in het dagziekenhuis dus slechts een miniem aandeel van de totale inkomsten uit patiëntenbetalingen (1,7%). Voor een individuele patiënt kunnen deze bedragen echter wel zwaar doorwegen. We hebben dus alle reden om het verbod op ereloonsupplementen in kamers voor twee of meer personen uit te breiden naar het dagziekenhuis. Figuur 5: Totaal volume betalingen door patiënten per type hospitalisatie en kamer, prijzen 2012 600.000.000 500.000.000 400.000.000 300.000.000 200.000.000 100.000.000 andere kosten ereloonsupplementen remgeld 0 klassiek chir dag n.chir dag klassiek chir dag n.chir dag klassiek chir dag n.chir dag klassiek chir dag n.chir dag klassiek chir dag n.chir dag klassiek chir dag n.chir dag klassiek chir dag n.chir dag klassiek chir dag n.chir dag klassiek chir dag n.chir dag klassiek chir dag n.chir dag 2008 2009 2010 2011 2012 2008 2009 2010 2011 2012 eenpersoonskamers twee- en meerpersoonskamers CM-Informatie 255 maart 2014 15

Figuur 6: Patiëntenfactuur in het chirurgisch dagziekenhuis in kamers voor twee of meer personen, per provincie, 2012 euro per opname 350 300 250 200 150 100 50 0 materiaal en diverse geneesmiddelen kamersupplement honorariumsupplement remgeld Uit deze figuur blijkt ook dat de inkomsten uit patiëntenbetalingen in eenpersoonskamers in het klassiek ziekenhuis, deze uit de kamers voor twee of meer personen overtreffen, ondanks het sterke numerieke overwicht van het aantal opnames in kamers voor twee of meer personen (hierover meer onder punt 5). Voor het dagziekenhuis (zowel chirurgisch als niet chirurgisch) zijn de totale inkomsten uit patiëntenbetalingen wel groter uit de opnames in kamers voor twee of meer personen dan in eenpersoonskamers, maar dit geldt, zoals gezegd, niet voor de ereloonsupplementen. Het verschil tussen de ziekenhuizen blijkt ook als we deze groeperen per provincie (zie figuur 6). Brussel is een grote uitschieter met CHIREC als absolute koploper. Daarna rekenen de artsen de hoogste ereloonsupplementen aan in de provincies Luik (hoofdzakelijk CHC), Antwerpen (AZ Monica en Imelda) en Vlaams-Brabant (verschillende ziekenhuizen). 4. Variatie in de factuur in het chirurgisch dagziekenhuis Los van het kamertype is de pathologie erg bepalend voor de factuur voor de patiënt. Bij een stomatologische of een oftalmologische ingreep in het dagziekenhuis zijn er vaak hoge materiaalkosten. Een gynaecologische ingreep behelst dan weer gemiddeld hoge diverse kosten. In de orthopedie ten slotte nemen we in 2012 een sterke stijging waar van het remgeld op materiaal. Deze verschillen blijken uit figuur 7. Voorbeelden van chirurgische dagopnames in de oftalmologie zijn: ingrepen op de oogleden, bijvoorbeeld omwille van een infectie of gezwel; een greffe van het hoornvlies, bijvoorbeeld na een beschadiging door herpes; een heelkundige behandeling van glaucoom; de behandeling van cataract door verwijderen van de ooglens, al dan niet gevolgd door het inplanten van een kunstlens. Deze laatste ingreep is ook een typisch voorbeeld van een ingreep met een hoge kost voor de patiënt voor materiaal. De lenzen worden tot op vandaag slechts beperkt terugbetaald. Het remgeld op materiaal is dus hoog. Voorbeelden van chirurgische dagopnames in de gynaecologie zijn: cerclage van de baarmoederhals (zwangerschap, voortijdige opening van de hals); sterilisatie door een ingreep op de eileiders (clip, gedeeltelijke resectie...); afname van rijpe eicellen voor in vitro fertilisatie (IVF). Dit laatste voorbeeld verklaart de hoge diverse kosten. De terugbetaling voor in vitro fertilisatie (medisch begeleide bevruchting) is beperkt tot zes pogingen per vrouw, jonger dan 43 jaar. IVF-behandelingen na de zesde poging of na 43 jaar zijn niet terugbetaald en worden onder de rubriek diverse kosten gefactureerd. 16 CM-Informatie 255 maart 2014

Figuur 7: Chirurgisch dagziekenhuis: factuur per pathologie 300 280 278 19 20 euro per dagopname 250 200 150 100 50 0 69 67 181 182 8 8 18 18 25 21 103 94 94 99 98 78 84 92 3 5 158 157 7 7 55 48 49 56 57 9 9 55 53 56 8 7 30 31 7 13 27 30 13 9 9 5 17 11 11 8 11 11 7 8 8 8 55 54 2011 2012 2011 2012 2011 2012 2011 2012 2011 2012 2011 2012 materiaal: supplementen en niet-terugbetaalbaar ereloonsupplementen kamersupplementen diverse kosten geneesmiddelen materiaal remgeld ereloon remgeld orthopedie oftalmo stomato NOK urologie gynaeco Voorbeelden van chirurgische dagopnames in de orthopedie zijn: hechten van ligamenten in de wreef, bijvoorbeeld door omslaan van de voet; corrigeren van uitpuilende botten aan de basis van de grote teen ( papegaaienbek ) door er een pees overheen te hechten; fixeren van het sleutelbeen aan de schouder, na ontwrichting; peestransplantatie aan de hand (bijvoorbeeld om een nog werkende spier te benutten in plaats van een verlamde spier om de hand opnieuw in beweging te krijgen). Bij deze voorbeelden worden materialen gebruikt (ankers en schroeven) die sinds 2012 opgenomen werden in de terugbetaling (zie ook punt 9), maar met een relatief groot aandeel door de patiënt te betalen. Vandaar de sterke stijging (verdrievoudiging) van de rubriek remgeld op materiaal voor orthopedische ingrepen in dagziekenhuis. 5. Klassiek ziekenhuis: eenpersoonskamers In het klassiek ziekenhuis is de prijs van een ziekenhuisopname in een eenpersoonskamer gemiddeld stabiel. Dit dankzij de daling van de kost van het materiaal (zie punt 9), maar de ereloonsupplementen blijven stijgen. Over de periode 2004 tot 2012 noteren we een jaarlijkse stijging van 4,2% van de ereloonsupplementen bovenop de inflatie. De evolutie van de factuur in eenpersoonskamers is te zien op de linkerkant van figuur 8. In 2012 betaalden CM-leden voor een klassieke opname in een eenpersoonskamer gemiddeld 1.346 euro per opname, vier keer meer dan in een tweepersoonskamer of gemeenschappelijke kamer. De helft van dat bedrag bestaat uit ereloonsupplementen (795 euro). Van deze ereloonsupplementen vloeit een groeiend deel terug naar de artsen en wordt er dus procentueel steeds minder gebruikt voor de werkingskosten van het ziekenhuis. Het Brusselse ziekenhuis CHIREC blijft de hoogste bedragen aanrekenen voor vergelijkbare behandelingen. Dit lees je af van de kolommen gemiddeld % ereloonsupplement in tabel 3. Deze kleine groep ziekenhuizen overschaduwt de veel grotere groep van ziekenhuizen waar de facturen stabieler blijven van jaar tot jaar. In tabel 4 vind je de top-tien van de minst dure ziekenhuizen in eenpersoonskamers. CM-Informatie 255 maart 2014 17

Figuur 8: Evolutie van de gemiddelde kost per opname, per kamertype, prijzen van 2004 tot en met 2012. Gemiddeld factuurbedrag ( ) 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 2006 1347 1346 570 575 610 637 650 674 761 785 795 303 294 499 494 471 491 443 438 355 337 325 19 19 19 18 15 14 14 16 16 183 180 148 138 122 113 94 82 71 199 201 217 223 216 215 226 225 227 169 172 190 196 190 193 190 204 207 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 individuele kamer kamer voor 2 of meer Remgeld Materiaal- kamer en andere supplementen Honorariumsupplementen Tabel 3: Top-tien van de ziekenhuizen met de hoogste ereloonsupplementen (in procent) in eenpersoonskamers voor klassieke opnames Gemeente Ziekenhuis maximum % ereloon supplement gemiddeld % ereloon supplement toename ereloon supplement in 2012 gemiddeld totale factuur patiënt Brussel CHIREC 400% 180% 7% 3 022 Brussel Clinique Ste. Anne - St.-Remi 400% 157% -1% 2 774 Rocourt CHC St.Vincent - Ste.Elisabeth 250% 150% 2% 2 264 Brussel Erasmus ziekenhuis 300% 146% 3% 3 649 Gosselies Clinique Notre-Dame De Grâce 250% 136% 16% 2 105 Brussel UCL Saint-Luc 300% 135% 2% 3 825 La louviere CHU Tivoli 300% 131% -1% 2 128 Ottignies Clinique Saint Pierre Ottignies 200% 121% 1% 2 291 Brussel Europaziekenhuizen 300% 120% 3 % 2 399 Brussel HUDERF (kinderziekenhuis) 400% 117% 29% 2 578 18 CM-Informatie 255 maart 2014

Tabel 4: Top-tien van de ziekenhuizen met de laagste ereloonsupplementen (in procent) in eenpersoonskamers Gemeente Ziekenhuis maximum % ereloon supplement gemiddeld % ereloon supplement toename ereloon supplement in 2012 gemiddeld totale factuur patiënt Dendermonde AZ Sint-Blasius 100% 35% 9% 935 Torhout Sint-Rembertziekenhuis 100% 36% 6% 757 Edegem UZ Antwerpen 150% 37% 1% 1 018 Izegem Sint-Jozefskliniek 100% 37% 14% 853 Tongeren AZ Vesalius 100% 38% 1% 755 Leuven RZ Heilig Hart Leuven 100% 38% 3% 874 Roeselare Heilig Hart Roeselare-Menen 100% 39% -4% 884 Ieper Jan Yperman Ziekenhuis 100% 40% 24% 840 Hasselt Jessaziekenhuis 100% 44% 4% 985 Maaseik Ziekenhuis Maas&Kempen 100% 43% 2% 880 Figuur 9: Samenstelling van de factuur voor de patiënt per provincie, klassieke opnames 2012 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Brussel Waals-Brabant Luik euro per opname Henegouwen Namen Luxemburg Vlaams-Brabant Antwerpen Oost-Vlaanderen West-Vlaanderen Limburg Brussel Luik Henegouwen Luxemburg Namen Waals-Brabant Oost-Vlaanderen Vlaams-Brabant Antwerpen West-Vlaanderen Limburg Eenpersoonskamers Twee- en meerpersoonskamers Remgeld Materiaal en diverse supplementen Kamersupplementen Honorariumsupplementen CM-Informatie 255 maart 2014 19

De grote verschillen tussen de ziekenhuizen uiten zich ook als we de cijfers per provincie bekijken. Zie hiervoor figuur 9. Het maximaal percentage ereloonsupplementen is het maximum dat elk ziekenhuis met zijn artsen afspreekt. Dit maximum (per kamertype) staat te lezen op de opnameverklaring die elke patiënt ter ondertekening krijgt voorgelegd ten laatste bij het begin van de opname. Op de opnameverklaring duidt de patiënt zijn/haar kamerkeuze aan. Uit deze opnameverklaringen leiden wij af dat in bijna de helft van de ziekenhuizen de artsen nooit meer dan 100% ereloon mogen aanrekenen. Drie kwart van de ziekenhuizen blijft bovendien onder de 60 euro per dag voor kamersupplementen. Figuur 5 (zie p. 16) illustreert het disproportioneel belang van de eenpersoonskamers (en meerbepaald de ereloonsupplementen) in de totale betalingen door de patiënt. Merk op dat supplementen niet worden opgevangen door de maximumfactuur. De opnames in eenpersoonskamers vertegenwoordigen in 2012 slechts 23 procent van alle opnames, maar ze betekenen wel 56 procent van de totale uitgaven van de patiënten voor klassieke opnames. De totale uitgaven voor klassieke opnames door patiënten in eenpersoonskamers was 555 miljoen euro en in kamers voor twee of meer personen 428 miljoen euro. Eenpersoonskamers worden bij uitstek gebruikt in de materniteit. De grote meerderheid van de moeders overnacht na de bevalling in een eenpersoonskamer. In sommige ziekenhuizen wordt deze bijzondere wens aangewend om goed door te rekenen met kamer- en ereloonsupplementen. Daardoor is bevallen in het ziekenhuis vaak duur. Voor een normale bevalling (geen keizersnede) betaal je gemiddeld 255 euro in een tweepersoonskamer en 1.244 euro in een eenpersoonskamer. De verschillen tussen de ziekenhuizen zijn groot en voor eenpersoonskamers lijkt elke regio hier een andere trend te volgen (figuur 10). Het grootste aantal eenpersoonskamers komt voor in Vlaanderen. Daar zijn deze goedkoper dan in Wallonië of Brussel. In Vlaanderen betaal je gemiddeld 1 110 euro, in Wallonië 1.585 euro en in Brussel 2.167 euro. Dit laatste bedrag ligt dan wel weer 3 % lager dan in 2011, dankzij een daling van de ereloonsupplementen. Figuur 10: Kost voor de patiënt van een klassieke bevalling: per kamertypes en per regio 2500 kost voor de patiënt in euro 2000 1500 1000 500 Andere sup. Kamersup. Hono. Sup. Remgeld 0 09 10 11 12 09 10 11 12 09 10 11 12 09 10 11 12 09 10 11 12 09 10 11 12 1 bed 2 of + 1 bed 2 of + 1 bed 2 of + bedden bedden bedden Vlaanderen Wallonië Brussel 20 CM-Informatie 255 maart 2014