Aanvullende voorwaarden voor de Bijverzekering inzake Arbeidsongeschiktheid Inhoudsopgave Artikel 1 Begripsomschrijving Artikel 2 Grondslagen van de verzekeringsovereenkomst Artikel 3 Begin en einde van de uitkering en de dekking Artikel 4 Erkenning en vaststelling van de arbeidsongeschiktheid Artikel 5 Vrijstelling van premiebetaling; uitkering Artikel 6 Verplichtingen Artikel 7 Herroeping Artikel 8 Uitsluitingen Artikel 9 Herziening premie en voorwaarden Artikel 10 Slotbepalingen
2 Aanvullende voorwaarden voor de Artikel 1 Begripsomschrijving Arbeidsongeschikt: Geheel of gedeeltelijk, is de verzekerde die ten gevolge van ziekte of gebreken geheel of gedeeltelijk ongeschikt is om met arbeid die voor zijn krachten en bekwaamheid is berekend en die met het oog op zijn opleiding en vroeger beroep in billijkheid van hem kan worden verwacht, te verdienen, hetgeen vergelijkbare, lichamelijk en geestelijk gezonde personen van soortgelijke opleiding met arbeid gewoonlijk verdienen; hierbij gaat het derhalve om arbeidsongeschiktheid naar uitsluitend medische maatstaven. Een door die ziekte of gebreken verminderde gelegenheid tot het verkrijgen van arbeid blijft buiten beschouwing bij de vaststelling van de mate van de arbeidsongeschiktheid. Artikel 2 Grondslagen van de verzekeringsovereenkomst 1. De verzekering inzake arbeidsongeschiktheid is een bijverzekering. Het is een aanvullende overeenkomst, waarbij de maatschappij zich tegen ontvangst van de verschuldigde premie verbindt om, in het geval dat de verzekerde gedurende de looptijd van de verzekeringsovereenkomst geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt wordt, vrijstelling van de in de polis aangetekende premies te verlenen en, indien zulks is overeengekomen, periodieke uitkeringen te doen, een en ander binnen hierna te stellen normen en voorwaarden. 2. Op de bijverzekering inzake arbeidsongeschiktheid zijn, naast deze aanvullende voorwaarden, van toepassing de op de hoofdverzekering van toepassing zijnde Algemene Voorwaarden, voor zover die niet afwijken van of in conflict komen met deze aanvullende voorwaarden. Artikel 3 Begin en einde van de uitkering en de dekking 1. Het recht op vrijstelling van premiebetaling en op uitkeringen van arbeidsongeschiktheidsrente, indien deze is medeverzekerd, ontstaat nadat de verzekerde gedurende een in de polis aangetekende periode, de wachttijd, onafgebroken tenminste 15% arbeidsongeschikt is en tevens na het einde van de wachttijd tenminste 45% arbeidsongeschikt is. Voor het bepalen van de wachttijd worden perioden van arbeidsongeschiktheid bij elkaar opgeteld, als zij elkaar met een onderbreking van minder dan een maand opvolgen. Als de onderbreking langer dan een maand duurt gaat de wachttijd opnieuw in. Ook nadat vrijstelling van premiebetaling is verleend en/of een of meer uitkeringen van arbeidsongeschiktheidsrente zijn gedaan, gaat de wachttijd opnieuw in, als de arbeidsongeschiktheid langer dan een maand minder dan 15% heeft bedragen. 2. De in de polis aangetekende wachttijd bedraagt 3 maanden of 52 weken. 3. De uitkering van arbeidsongeschiktheidsrente en de vrijstelling van de verplichting tot premiebetaling eindigen: a. zodra de verzekerde voor deze bijverzekering minder dan 45% arbeidsongeschikt is; b. op de einddatum van deze bijverzekering; c. zodra de verzekerde voor deze bijverzekering komt te overlijden; d. aan het einde van het verzekeringsjaar waarin de verzekerde voor deze bijverzekering de 65-jarige leeftijd bereikt. 4. Dekking van het risico van arbeidsongeschiktheid krachtens deze bijverzekering bestaat zolang de maatschappij het begin of vermeerdering van arbeidsongeschiktheid kan erkennen. De dekking eindigt op de in de polis aangetekende einddatum van de dekking, maar uiterlijk aan het einde van het verzekeringsjaar waarin de verzekerde de 65- jarige leeftijd bereikt. Vermeerdering van de arbeidsongeschiktheid na de einddatum van de dekking wordt buiten beschouwing gelaten. 5. Voorts eindigt de dekking van het risico van arbeidsongeschiktheid: a. door beëindiging van deze bijverzekering; b. bij het niet of niet tijdig betalen van de premie voor deze bijverzekering en/of de hoofdverzekering; c. bij beëindiging van de hoofdverzekering, bij gedeeltelijke beëindiging van de hoofdverzekering om welke reden dan ook, eindigt de dekking geheel of gedeeltelijk, dit uitsluitend naar oordeel van de maatschappij; d. bij premievrijmaking van de hoofdverzekering; De dekking van het risico van arbeidsongeschiktheid eindigt indien de verzekerde voor deze bijverzekering zonder arbeidsongeschikt te zijn de beroepsuitoefening vrijwillig opgeeft, b.v. door vervroegde uitdiensttreding. 6. Indien de verzekerde voor de hoofdverzekering overlijdt, vervalt de bijverzekering inzake arbeidsongeschiktheid, ook indien de verzekerde inzake de arbeidsongeschiktheid een ander is dan de verzekerde voor de hoofdverzekering. Indien echter een arbeidsongeschiktheidsrente is medeverzekerd, gelden tevens de volgende in dit lid genoemde bepalingen. Als de verzekerde voor de arbeidsongeschiktheidsrente op het moment van het overlijden van de verzekerde voor de hoofdverzekering arbeidsongeschikt is, dan blijft het recht op een reeds ingegane uitkering van arbeidsongeschiktheidsrente bestaan. Toeneming van de arbeidsongeschiktheid blijft vanaf dat moment buiten beschouwing. Vermindering van arbeidsongeschiktheid leidt, met inachtneming van artikel 5 lid 1 van deze voorwaarden, tot verlaging van de arbeidsongeschiktheidsrente. Bij overlijden van de verzekerde voor de hoofdverzekering wordt een aanvraag van een voor het moment van dat overlijden reeds bestaande arbeidsongeschiktheid van de verzekerde voor de arbeidsongeschiktheidsrente nog in behandeling
3 Aanvullende voorwaarden voor de genomen, mits de maatschappij deze aanvraag binnen 1 maand na dat overlijden heeft ontvangen. 7. Nadat de dekking van het risico van arbeidsongeschiktheid is vervallen, behoudt de maatschappij zich het recht voor desgevraagd deze bij verzekering al of niet te herstellen. De maatschappij stelt herstel van de bijverzekering inzake arbeidsongeschiktheid onder andere afhankelijk van de goede gezondheid van de verzekerde. Eventuele keuringskosten komen voor rekening van de verzekeringnemer. De premies en de voorwaarden voor deze bijverzekering zullen bij herstel opnieuw worden vastgesteld. 8. Als de verzekerde bij aanvang van deze bijverzekering als zelfstandige een beroep uitoefende of directeur-grootaandeelhouder van een BV of NV was, eindigt, indien deze is verzekerd, de dekking inzake arbeidsongeschiktheid met wachttijd 3 maanden zodra de verzekerde niet langer zelfstandige of directeur-grootaandeelhouder is. Het dienovereenkomstige premiegedeelte is dan niet langer verschuldigd. Eventuele premierestitutie werkt ten hoogste terug tot de dag die 6 maanden voor de datum van melding aan de maatschappij is gelegen. De wachttijd wordt dan 52 weken. Artikel 4 Erkenning en vaststelling van de arbeidsongeschiktheid 1. Aanspraak op vrijstelling van de verplichting tot premiebetaling of, indien medeverzekerd, op een uitkering van arbeidsongeschiktheidsrente uit hoofde van deze bijverzekering, ontstaat eerst nadat bij de maatschappij een daartoe strekkende aanvraag schriftelijk is ingediend. De aanspraak werkt ten hoogste terug tot 6 maanden voor de datum waarop de maatschappij de aanvraag ontvangt. 2. De vaststelling van het bestaan, bestaan hebben en de mate van arbeidsongeschiktheid van de verzekerde geschiedt aan de hand van een gewaarmerkt recentelijk opgemaakt document waaruit de mate en/of de duur van de medische arbeidsongeschiktheid van de verzekerde blijkt. Dit document moet zijn opgemaakt door de bevoegde medische instantie die is belast met de uitvoering van de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) respectievelijk de Wet Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen (WAZ) of de wet die voorgenoemde wetten vervangt. De vastgestelde medische arbeidsongeschiktheid dient aan te sluiten bij de in artikel 1 vermelde definitie van arbeidsongeschiktheid. Met eventueel verminderde gelegenheid tot het verkrijgen van arbeid wordt geen rekening gehouden. Als de arbeidsongeschiktheid niet op bovenstaande wijze kan worden vastgesteld en/of als de arbeidsongeschiktheid op enigerlei wijze verband kan houden met redenen, die in de polis door uitsluiting of beperkende bepaling zijn aangegeven, vindt beoordeling plaats aan de hand van een rapport naar aanleiding van een onderzoek van de verzekerde door een of meer door de maatschappij aan te wijzen medische en/of andere deskundigen. 3. Bij de vaststelling van de arbeidsongeschiktheid blijft de arbeidsongeschiktheid of toeneming daarvan, die is ingetreden of haar oorzaak kan vinden in omstandigheden of gebeurtenissen die hebben plaatsgevonden voordat de verzekerde 17 jaar werd of voordat deze een beroep uitoefende, buiten beschouwing. Indien bij de maatschappij redelijkerwijs het vermoeden bestaat dat van een dergelijke arbeidsongeschiktheid sprake is, heeft zij het recht zich op dit punt eerst duidelijkheid te laten verschaffen, alvorens over de aanvraag te beslissen. 4. Een niet in Nederland verblijvende verzekerde kan zijn arbeidsongeschiktheid alleen bindend laten vaststellen door zich in Nederland te laten onderzoeken door (medische) deskundigen, aangewezen door de maatschappij, waarbij eventuele reis- en verblijfskosten niet voor rekening van de maatschappij zijn. 5. Op het moment dat verandering van het percentage van de arbeidsongeschiktheid plaatsvindt of wordt vastgesteld, wordt het recht op vrijstelling van de verplichting tot premiebetaling of, indien medeverzekerd, op uitkering van de arbeidsongeschiktheidsrente dienovereenkomstig aangepast, met inachtneming van hetgeen in artikel 3 lid 4 is bepaald. Verhoging van het percentage van de arbeidsongeschiktheid werkt ten hoogste terug tot de dag die 6 maanden is gelegen voor de datum waarop de maatschappij de schriftelijke aanvraag tot herziening heeft ontvangen. 6. Uitsluitend de kosten van de rapporten van de door de maatschappij aan te wijzen medische en/of andere deskundigen zijn voor rekening van de maatschappij. Artikel 5 Vrijstelling van premiebetaling; uitkering 1. De mate van vrijstelling van de verplichting tot premiebetaling en de grootte van de uitkering van arbeidsongeschiktheidsrente zijn gebaseerd op het twee-klassensysteem. Bij een arbeidsongeschiktheid van 15% tot 45% bestaat er geen recht op vrijstelling van premiebetaling of op uitkering van arbeidsongeschiktheidsrente. Bij een arbeidsongeschiktheid van 45% of meer wordt 100% vrijstelling van de verplichting tot premiebetaling verleend en, indien medeverzekerd, 100% van de in de polis vermelde arbeidsongeschiktheidsrente uitgekeerd. 2. Een verzekerde arbeidsongeschiktheidsrente wordt uitgekeerd in gelijke maandelijkse termijnen, telkens op de laatste dag van de maand. Indien het recht op een uitkering aanvangt of eindigt in de loop van een maand, wordt aan het einde van die maand een evenredig deel van de maandelijkse termijn uitgekeerd. 3. Indien de verzekerde voor de arbeidsongeschiktheidsrente, na opgetreden arbeidsongeschiktheid, jegens wie dan ook aanspraak kan maken op uitkeringen tengevolge
4 Aanvullende voorwaarden voor de van (gedeeltelijke) arbeidsongeschiktheid die, tezamen met zijn belastbaar loon en uitkeringen terzake van werkeloosheid en enige andere voorziening terzake van inkomstenderving, meer zouden bedragen dan een bedrag dat uitgaat boven 100% van het bruto inkomen dat de verzekerde genoot, gemiddeld in de laatste 3 kalenderjaren voorafgaande aan het begin der uitkeringen, heeft de maatschappij het recht het excedent in mindering te brengen op de uitkeringen krachtens deze polis. Hier wordt onder belastbaar loon verstaan: belastbaar loon in de zin van de Wet op de Inkomstenbelasting of de wet die deze wet vervangt. De maatschappij zal, indien zij aanleiding heeft om rekening te houden met de mogelijkheid dat het totaal der uitkeringen genoemde grens van 100% zal overschrijden, niet gehouden zijn tot het verrichten van enige uitkering dan nadat de verzekerde ten genoegen van de maatschappij heeft aangetoond dat die grens niet zal worden overschreden. In het geval dat de bevoegde instantie, die is belast met de uitvoering van de WAO/WAZ, een beschikking afgeeft waarbij sprake is van toekenning van een arbeidsongeschiktheidsuitkering van meer dan 80% wegens bestaande en blijvende toestand van hulpbehoevendheid, zal de maatschappij geen gebruik maken van het recht tot vermindering van uitkering als bedoeld in dit artikel. Indien ingevolge dit artikel een korting op de uit te keren rente wordt toegepast, zal de dekking overeenkomstig worden verlaagd en zal tevens restitutie plaatsvinden van de voor deze verlaging betaalde premies, over maximaal de voorafgaande 3 jaren en onder aftrek van 15% voor administratiekosten. Artikel 6 Verplichtingen 1. De verzekeringnemer en de verzekerde zijn verplicht zorg te dragen voor een waarheidsgetrouwe invulling en waarmerking van alle aanvraagformulieren, medische verklaringen en overige bescheiden en gegevens die voor de bijverzekering inzake arbeidsongeschiktheid van belang kunnen zijn. 2. In geval van arbeidsongeschiktheid dient de verzekerde zich direkt voor eigen rekening onder doktersbehandeling te stellen en al het mogelijke te doen om zijn herstel te bevorderen. De verzekerde dient zich op verzoek en voor rekening van de maatschappij in Nederland door medische en/of andere deskundigen te laten onderzoeken en de maatschappij te machtigen bij derden inlichtingen in te winnen, indien dit voor de vaststelling van de omvang en/of de duur van de arbeidsongeschiktheid noodzakelijk is. 3. De verzekeringnemer of de verzekerde moet de maatschappij binnen de wachttijd in kennis stellen van de arbeidsongeschiktheid. Indien de arbeidsongeschiktheid na het verstrijken van de wachttijd aan de maatschappij wordt gemeld, wordt geen vrijstelling van premiebetaling verleend en geen uitkering van arbeidsongeschiktheidsrente gedaan over de periode tot de meldingsdatum. 4. De verzekeringnemer of de verzekerde moet de maatschappij alle gegevens verstrekken, waaronder inlichtingen en documenten over arbeid en inkomen, die voor de vaststelling en eventuele herziening van de omvang en/of de duur van de arbeidsongeschiktheid van belang kunnen zijn. 5. De verzekeringnemer of de verzekerde moet de maatschappij direkt in kennis stellen van een verbetering in de gezondheidstoestand. 6. Zolang de arbeidsongeschiktheid of de verandering in de arbeidsongeschiktheid nog niet ten genoegen van de maatschappij is aangetoond blijft de verplichting tot betaling van de in de polis aangetekende premie onverminderd van kracht. De voor de verzekering verschuldigde premie zal bij (veranderende) arbeidsongeschiktheid worden aangepast volgens het in artikel 5 lid 1 bepaalde. Eventueel te veel of te weinig betaalde premies zullen worden gerestitueerd of verrekend. 7. Bij de hoofdverzekering dient de dekking van het risico van premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid volgens het in artikel 5 lid 1 vermelde twee-klassen-systeem te zijn medeverzekerd. 8. Bij wijziging van het beroep of de inhoud van de werkzaamheden van de verzekerde voor de bijverzekering van de arbeidsongeschiktheidsrente is de verzekerde of de verzekeringnemer verplicht de maatschappij hiervan in kennis te stellen. Na ontvangst van de kennisgeving zal de maatschappij doen weten of en zo ja op welke voorwaarden deze dekking kan worden voortgezet, waarna overeenkomstige regels als vermeld in artikel 9 van kracht zullen zijn. 9. Indien en zodra de verzekerde of de verzekeringnemer hun verplichtingen niet nakomen heeft dit tot gevolg dat geen vrijstelling van de verplichting tot premiebetaling (meer) wordt verleend en geen arbeidsongeschiktheidsrente (meer) wordt uitgekeerd. Indien de verzekerde en/of de verzekeringnemer onjuiste of onvolledige opgave heeft gedaan, kan de maatschappij zich beroepen op nietigheid van deze bijverzekering. De maatschappij heeft alsdan het recht om premies danwel uitbetaalde termijnen van arbeidsongeschiktheidsrente alsnog te vorderen, terug te vorderen of te verrekenen. In plaats hiervan kan de maatschappij de verzekering in een andere vorm laten voortbestaan, indien nieuwe opgaven daartoe aanleiding geven. Artikel 7 Herroeping 1. De verzekerde en de verzekeringnemer hebben beiden recht om een hernieuwde beoordeling van de arbeidsongeschiktheid van de verzekerde te vorderen, indien daarvoor redelijkerwijs voldoende gronden bestaan. Indien echter de maatschappij de vrijstelling van de verplichting tot premiebetaling heeft verleend of een arbeidsongeschiktheidsrente heeft toegekend mede op grond van een beoordeling afkomstig van
5 Aanvullende voorwaarden voor de de bevoegde medische instantie, die is belast met de uitvoering van de WAO/WAZ, kan een nieuw onderzoek niet eerder plaatsvinden dan een jaar nadat dit oordeel is gegeven. 2. De maatschappij heeft het recht een eerdere vaststelling van arbeidsongeschiktheid te herroepen, indien uit een onderzoek van medische en/of andere deskundigen een wijziging van de omvang en/of de duur van de arbeidsongeschiktheid van de verzekerde blijkt. 3. De maatschappij heeft het recht een eerdere vaststelling van arbeidsongeschiktheid te herroepen, indien de verzekerde naar het oordeel van de maatschappij: a. niet langer arbeidsongeschikt blijkt te zijn; b. niet op behoorlijke wijze meewerkt aan (medische) onderzoeken en behandelingen, welke zijn revalidatie en/of verbetering van zijn gezondheidstoestand ten doel hebben. 4. De maatschappij heeft het recht een eerdere vaststelling van arbeidsongeschiktheid te herroepen, indien de verzekerde of de verzekeringnemer naar het oordeel van de maatschappij: a. het meest recente medische oordeel van de bevoegde instantie, die is belast met de uitvoering van de WAO/WAZ, niet aan de maatschappij overlegt; b. meer dan een jaar heeft laten verstrijken sinds de afgifte van het meest recente oordeel van de bevoegde medische instantie die is belast met de uitvoering van de WAO/WAZ. Artikel 8 Uitsluitingen 1. Er wordt geen vrijstelling van de verplichting tot premiebetaling verleend en er wordt geen arbeidsongeschiktheidsrente uitgekeerd, indien de arbeidsongeschiktheid, danwel de toeneming van de arbeidsongeschiktheid, geheel of gedeeltelijk, direkt of indirekt een gevolg is van: a. één of meer bij het tot stand komen van de verzekering reeds bestaande ziekten of gebreken, die de maatschappij niet bekend waren; b. opzet of grove schuld van de verzekerde of van iemand, die bij de verzekering belang heeft; c. poging tot zelfdoding of opzettelijke zelfverwonding; d. gebruik van alcohol, medicijnen, genot-, bedwelmende-, verdovende- of opwekkende middelen, anders dan op medisch voorschrift; e. atoomkernreacties en/of radioactiviteit, tenzij dit laatste is toegepast bij medische behandeling van de verzekerde; f. de in de Algemene Voorwaarden genoemde bijzondere risico s, ongeacht er al of niet een overlijdensrisico is verzekerd; g. training voor of deelneming aan wedstrijden voor of demonstraties van luchtvaartuigen of gemotoriseerde voer- of vaartuigen; h. diepzeeduiken, het gebruik van parachutes, het gebruik van deltavleugels, ultralichte luchtvaartuigen, luchtballonnen, zeppelins, daarmee vergelijkbare luchtvaartuigen of het zonder brevet besturen van luchtvaartuigen; i. een vliegongeval, waarbij de verzekerde anders gebruik heeft gemaakt van een luchtvaartuig dan als passagier van een voor passagiersvervoer ingericht vliegtuig van een daartoe toegelaten onderneming of staatsinrichting; j. evenementen die kunnen worden gekwalificeerd als: gewapend conflict, burgeroorlog, oorlog, revolutie, vijandelijke inval, schermutselingen of omstandigheden die hiermede gelijk zijn te stellen; k. actieve deelneming van de verzekerde aan evenementen die kunnen worden gekwalificeerd als: misdrijven, terrorisme, sabotage, oproer, onlusten, opstand, relletjes, opstootjes, niet-nederlandse krijgsof gewapende dienst of omstandigheden die hiermede gelijk zijn te stellen; l. aantoonbaar roekeloos handelen van de verzekerde, zonder dat hij daarvoor een moreel als dwingend te kwalificeren motief kan aanvoeren. 2. Met ziekte worden zwangerschap en bevalling gelijkgesteld. De in artikel 3 lid 1 en artikel 3 lid 2 omschreven wachttijd is in deze situaties echter minimaal 52 weken; ook als in de polis een kortere wachttijd is aangetekend. Artikel 9 Herziening premie en voorwaarden 1. De maatschappij heeft het recht de premie en/of de voorwaarden voor de bijverzekering inzake arbeidsongeschiktheid, voor alle bij haar uitstaande verzekerings-overeenkomsten of voor bepaalde groepen daarvan of, in geval van wijziging van het beroep van de verzekerde, voor een individuele overeenkomst, te herzien. Een dergelijke herziening geschiedt voor iedere daarvoor in aanmerking komende verzekering op een door de maatschappij vast te stellen datum. 2. Indien voor de verzekering volledige vrijstelling van premiebetaling is verleend, zal de herziening van de premie en/of van de voorwaarden eerst van kracht worden, zodra de volledige vrijstelling van premiebetaling is beëindigd. Indien gedeeltelijke vrijstelling van premiebetaling is verleend, zal de herziening van de premie en/of van de voorwaarden voor het gedeelte van deze bijverzekering dat overeenkomt met het niet vrijgestelde gedeelte van de premie op de vastgestelde datum direkt ingaan. De herziening van de premie en/of de voorwaarden voor het gedeelte van deze bijverzekering dat overeenkomt met het vrijgestelde gedeelte van de premie wordt eerst van kracht, zodra de vrijstelling van de premiebetaling is beëindigd. 3. De maatschappij zal een voorgenomen herziening schriftelijk aan de verzekeringnemer mededelen. De verzekeringnemer heeft het recht de herziening te weigeren. Hij dient deze weigering schriftelijk aan de maatschappij mede te delen. In
6 Aanvullende voorwaarden voor de dat geval eindigt de dekking van deze bijverzekering op de 30e dag na de datum die de maatschappij voor de herziening heeft vastgesteld. Vanaf dat moment zijn geen premies voor deze bijverzekering meer verschuldigd. Als de maatschappij voor de 30e dag geen schriftelijke mededeling van de verzekeringnemer heeft ontvangen, gaat de maatschappij ervan uit dat de verzekeringnemer met de herziening instemt. Bij weigering kan een reeds ingegane uitkering van arbeidsongeschiktheidsrente niet meer worden verhoogd. Artikel 10 Slotbepalingen Deze bijverzekering heeft geen afkoopwaarde en ook geen premievrije waarde; de bijverzekering is niet winstdelend.