1. Toelichting op de module Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M19 van juli 2004. Een klassieke migraine met eenzijdige en een aura lijkt gemakkelijk te diagnosticeren. Migraine heeft echter meerdere verschijningsvormen. De kan tweezijdig zijn en niet aan elke migraine gaat een aura vooraf. De symptomen die bij migraine passen, passen soms ook weer bij andere soorten. Soms hebben patiënten meerdere soorten tegelijkertijd. Dit maakt de differentiaaldiagnostiek soms lastig. In dit oriënterende programmaonderdeel krijgen de deelnemers een invullijst, waar ze symptomen bij verschillende soorten onder brengen. Daarna volgt een plenaire bespreking per onderdeel. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De huisarts kan bij een patiënt met een differentiële diagnose formuleren en de verschillende bijpassende symptomen onderscheiden. Doelgroep: WDH, hagro, huisartsen-in-opleiding Groepsgrootte: Onbeperkt Tijdsduur: 20 minuten 3. Uitvoering Leid deze module kort in. U kunt daarbij gebruikmaken van de tekst onder Toelichting (1 min.). Deel Werkblad 1 uit aan alle deelnemers. Vraag de deelnemers de tabel in te vullen (5 min.). Deel Werkblad 2 uit en neem vervolgens kort alle symptomen door (10 min.). Vraag de deelnemers een leerpunt te formuleren (5 min.). 4. Organisatie Kopieer Werkblad 1 en 2 voor alle deelnemers. Bereid deze werkvorm voor met behulp van Docentenmateriaal 1. Zorg dat u op de hoogte bent van de NHG-Standaard Hoofdpijn 1
Werkblad 1 In deze tabel treft u een lijst aan met symptomen die kunnen voorkomen bij. Kruis aan welke symptoom bij welke vorm van kan voorkomen. U heeft vijf minuten om de tabel in te vullen. Bonzend karakter Misselijkheid en/of braken Aura Fotofobie Fonofobie Duur korter dan 1 uur Duur tussen 4 en 24 uur Dagen aanhoudende Eenzijdige Tweezijdige Toename bij lichamelijke inspanning Tranend oog Ontstaat meestal 50 jaar Ontstaat in seconden Symptoom Migraine Spannings Cluster Middelengeïnduceerde 2
Werkblad 2 Symptoom Migraine Spannings Cluster Bonzend karakter + + Misselijkheid en/of + + braken Aura + Fotofobie + Fonofobie + Duur korter dan 1 uur Duur tussen 4 en + + 24 uur Dagen aanhoudende + + Eenzijdige + + Tweezijdige + + + Toename bij lichamelijke inspanning + Tranend oog + Ontstaat meestal 50 jaar Ontstaat in seconden + Middelengeïnduceerde 3
Docentmateriaal 1 Hieronder worden de symptomen aangegeven van de verschillende vormen van. Migraine Migraine wordt gekenmerkt door herhaalde aanvallen van matig tot hevige, meestal eenzijdige, bonzende, met misselijkheid en/of braken, die erger worden bij lichamelijke activiteit zoals traplopen. Daarnaast is vaak sprake van lichten geluidsovergevoeligheid. De duur van een aanval ligt onbehandeld tussen de 4 en 72 uur. Een aanval korter dan 4 uur of langer dan 72 uur sluit migraine uit. De aanvallen verhinderen de dagelijkse activiteiten. Migraine wordt vooraf gegaan door een aura bij 15 tot 25 procent van de patiënten. Een typisch aura is een focaal neurologisch symptoom dat zich kan uiten in een of meerdere reversibele symptomen zoals visusstoornissen (bijvoorbeeld flikkerscotomen), tintelingen of doof gevoel in lippen, gelaat of hand (eenzijdig), eenzijdige spierzwakte, of gestoorde spraak. Van deze aurasymptomen ontwikkelt ten minste één symptoom zich geleidelijk in minimaal 5 minuten. (Dit in tegenstelling tot een TIA, waarbij de symptomen in enkele seconden optreden). Een aura duurt maximaal 60 minuten. Als meer dan één aurasymptoom optreedt, kan de duur langer worden. Binnen een uur na het ontstaan van de aurasymptomen volgt de fase. Een aura moet onderscheiden worden van de soms optredende prodromale verschijnselen. Deze laatste ontstaan enige uren tot een dag voorafgaande aan de migraine aanval en kunnen bestaan uit hyper- of hypoactiviteit, depressieve gevoelens of hypomane stemming, trek in bepaalde voe dingsmiddelen of geeuwen. Migraine kan ook als uiting van een hersentumor voorkomen. Spannings Spannings wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een drukkende of knellende rondom de schedel gedurende minuten tot vele dagen zonder misselijkheid of braken. Verminderde eetlust kan hierbij voorkomen. Overgevoeligheid voor licht en geluid komen gecombineerd meestal niet voor, hooguit komt één van beide voor. De intensiteit is licht tot matig en doorgaans is de pijn tweezijdig gelokaliseerd. De klachten nemen niet toe bij traplopen of andere gewone lichamelijke activiteiten. Cluster Cluster wordt gekenmerkt door aanvalsgewijs optreden van hevige, bonzende of stekende, eenzijdige rondom het oog of temporaal, die onbehandeld 15 tot 180 minuten duurt. De pijn heeft een felle start, binnen seconden tot minuten. Patiënten beschrijven de pijn vaak alsof er een dolk in het oog wordt gestoken. De aanvallen gaan in tegenstelling tot bij migraine bijna nooit gepaard met misselijkheid en/of braken. De aanvallen treden op in clusters van enkele weken tot maanden. Daarna kan de patiënt soms maanden tot jaren volkomen vrij van aanvallen zijn. De frequentie is doorgaans 1 tot 8 aanvallen per dag. 4
Docentmateriaal 1 Begeleidende verschijnselen kunnen zijn: ipsilateraal een rood oog, een tranend oog, neusverstopping, loopneus, zweten van gezicht en voorhoofd, pupilvernauwing, hangend ooglid of oedeem van het ooglid. Vaak is er bewegingsdrang tijdens een aanval. De aanvallen treden vooral s nachts op. Over het beloop van cluster is weinig bekend. De leeftijd waarop de aanvallen beginnen ligt tussen de 20 en 35 jaar. Middelengeïnduceerde Middelengeïnduceerde wordt gekenmerkt door chronische klachten met een aspecifiek beeld waarin geen patroon te herkennen is. Soms gaat de gepaard met klachten als vermoeidheid en misselijkheid. Deze vorm van moet ernstig overwogen worden als de gedurende 15 of meer dagen per maand aanwezig is, terwijl tevens analgetica worden gebruikt. De meeste patiënten met overmatig gebruik van medicatie hebben een voorgeschiedenis van aanvalsgewijze die langzaam in frequentie is toegenomen. Ze gebruiken meestal pijnstillers die zonder recept verkrijgbaar zijn en gaan niet naar de huisarts. Pijnvermindering na inname van analgetica of coffeïne kan de neiging tot veelvuldig gebruik versterken. Gewenning zou dan kunnen optreden. Uiteindelijk belanden de patiënten in een vicieuze cirkel met (bijna) dagelijks optredende. Analgetica die deze kunnen induceren zijn: paracetamol of NSAID s 3 of meer dagen per week, triptanen 2 of meer dagen per week, of ergotamine 1 of meer dagen per week. Ook dagelijks gebruik van meer dan 5 coffeïnehoudende dranken (koffie, thee, ice-tea, red bull, cola en chocolade) kan leiden tot chronische klachten. De diagnose middelengeïnduceerde wordt pas definitief gesteld als na eliminatie van de middelen de verdwijnt. Samenvatting Gezien de verschillende manieren waarop migraine kan verlopen, is het niet altijd eenvoudig om de diagnose te stellen. Een belangrijke differentieel-diagnostische vraag is of de pijn toeneemt bij inspanning. Spannings kan op migraine lijken en vaak hebben migrainepatiënten ook last van spannings. De relatie is zo sterk dat er discussie bestaat over de vraag of het wel twee verschillende ziektebeelden zijn of dat het gaat om twee verschijningsvormen van één continuüm. Door de eenzijdige kan cluster op migraine lijken. Een patiënt die jarenlang behandeld is voor migraine maar cluster blijkt te hebben, is geen uitzondering. De bewegingsdrang is het belangrijkste differentieel-diagnostische criterium. Nog ingewikkelder is de verwevenheid van analgetica-afhankelijke met migraine. Patiënten die te veel en te vaak medicijnen tegen migraine gebruiken, kunnen deze twee soorten naast elkaar ontwikkelen. Vaak geven patiënten bij navraag overigens wel aan dat de pijn van aard is veranderd. Een van de uitingsvormen van een hersentumor kan migraine zijn. Vooral de leeftijd waarop de migraine begint is hierbij van belang. Het differentiëren van migraine van andere soorten van is lang niet altijd even gemakkelijk en niet altijd zo duidelijk als het lijkt. Soms kan het verloop in de tijd door middel van een dagboek verheldering geven. 5