invullen preventiemedewerker Invullen door EEW inkoop Leverancier: (Naam, EEW leverancier / crediteur Nummer Afkomstig van: EEW Delfzijl BV EEW contactpersoon Inkoop (Naam / telefoonnummer) Contactpersoon Veiligheid gezondheid en Milieu (Naam / telefoonnummer) Vrijgegeven Datum+ Ondertekening Verklaring waarom niet vrijgegeven Vragenformulier Arbeids- en gezondheidsomstandigheden en milieubescherming EEW Delfzijl BV Geachte heer, mevrouw, Een van onze vaste bedrijfsdoelstellingen is het waarborgen van optimale arbeids- en gezondheidsomstandigheden en milieubescherming voor de mensen die bij ons werken. Met betrekking tot de invoering en handhaving van ARBO- en milieuvoorschriften hebben wij niet alleen een verantwoordelijk naar onze eigen medewerkers toe, maar ook naar onze opdrachtnemers. Wij verwachten dat zij een hoge prioriteit toekennen aan de bescherming van hun medewerkers tegen ongevallen en werkgerelateerde aandoeningen. Tevens verwachten wij dat de op ons terrein geldende milieuvoorschriften worden nageleefd. Daarom spannen wij ons in, om voor uw medewerkers dezelfde randvoorwaarden te scheppen op veiligheids- en milieugebied als voor onze eigen medewerkers,. Met als doel het totale veiligheids- en milieubewustheid in al onze installaties positief te beïnvloeden. Om een beeld te kunnen vormen van de wijze waarop de arbeidsomstandigheden en de milieubescherming bij u geregeld zijn, zowel binnen uw eigen bedrijf als bij eventueel door u ingeschakelde onderaannemers, vragen wij u de onderstaande vragen te beantwoorden: FO 05-01 1 / 6
A Bedrijfsinformatie Naam Adres Postcode Plaats Land Telefoon nummer Fax nummer Storingsnummer Aantal medewerkers Internet adres Leveringsomvang Contactpersonen Welke contactpersonen kunnen wij benaderen over de volgende onderwerpen Onderwerp Naam Telefoon E-Mail (Arbeids)veiligheid (Arbeids)gezondheid Milieu Kwaliteit (1e aanspreekpunt) Technisch (2e aanspreekpunt) Technisch Aan wie kunnen wij vragen stellen over uw antwoorden in dit vragenformulier Opmerkingen: B Minimale eisen 1. Hoe vervult u uw taak in het kader van de arbeidsomstandigheden wet ARBO? a.) door eigen preventie medewerker of b.) door een bedrijfsoverschrijdende veiligheidsinstelling of c.) door het toegepaste ondernemersmodel d ) anders namelijk (aankruisen wat van toepassing is) FO 05-01 2 / 6
2. Zijn er gecertificeerde managementsystemen voor arbeidsomstandigheden milieubescherming en kwaliteit binnen uw organisatie aanwezig? Zo ja, welke?, Onderdeel Norm Certificaat Geldig tot Arbeid veiligheid en gezondheid Milieu Kwaliteit Andere Certificaten Overig Overig Overig OHSAS 18001 SCC*, SCC ** VCA*, VCA ** ISO 14001 EMAS ISO 9001 Zijn deze systemen in het hele bedrijf ingevoerd? Zo nee, op welke deelgebieden zijn de bovengenoemde managementsystemen dan van toepassing? 3. Zijn er binnen uw bedrijf veiligheidsfunctionarissen benoemd conform de wettelijke voorschriften? 4. Worden uw medewerkers door u regelmatig, en op een voor hen begrijpelijke wijze, voorgelicht over de bij ons uit te voeren werkzaamheden? Arbeidsveiligheid en bescherming van de gezondheid: Milieubescherming: Gevaarlijke stoffen: 5. Zijn er eerste hulp verleners benoemd conform de wettelijke voorschriften en worden deze voldoende frequent bijgeschoold? Arbeidsveiligheid en bescherming van de gezondheid: 6. Bij welke ARBO dienst bent u aangesloten? Naam Lidnummer FO 05-01 3 / 6
7. Hoeveel arbeidsongevallen heeft uw bedrijf in de afgelopen drie jaar gehad? Vorig jaar Twee jaar geleden Drie jaar geleden Aantallen Absoluut Gemeld aan de arbeidsinspectie Dodelijke slachtoffers 8. Is gewaarborgd dat de toezichthouders, die in bepaalde gevallen noodzakelijk en vereist zijn tijdens de uitvoering van de opdrachten, de plaatselijke taal beheersen en op begrijpelijke wijze kunnen communiceren met de ingezette medewerkers? 9. Worden alle voorgeschreven preventieve medische onderzoeken binnen uw bedrijf uitgevoerd? 10. Heeft u voor de in onze vestiging uit te voeren werkzaamheden risicobeoordelingen en/of bedieningsinstructies opgesteld als vereist op grond van de Wet arbeidsveiligheid of de verordening gevaarlijke stoffen en bedrijfsveiligheid, of bent u voornemens deze op te stellen? 11. Stelt u de noodzakelijke persoonlijke beschermende uitrusting ter beschikking die past bij de uit te voeren werkzaamheden in overeenstemming met de door u opgestelde risicobeoordeling? 12. Worden de arbeids- en bedrijfsmiddelen regelmatig op veiligheid gecontroleerd en wordt het resultaat van die controles gedocumenteerd? 13. Kan uw bedrijf eventueel een veiligheids- en gezondheidscoördinator ter beschikking stellen? 14. Voert uw bedrijf geregeld veiligheidsinspecties op werklocaties uit. En wordt dit ook gedocumenteerd? 15. Bent u bereid bedrijfsongevallen met stilstandtijden van één kalenderdag of langer en significante milieu gevolgen die zich voordoen op werklocaties van het ingeschakelde onderdeel van uw organisatie direct aan ons te melden? FO 05-01 4 / 6
Milieubescherming en afvalverwijdering 16. Beschikt uw bedrijf, voor zo ver van toepassing, over de juiste kwalificaties om de naleving van de voorschriften op het gebied van handeling van gevaarlijke stoffen (bij het verpakken, bevrachting en transport) te kunnen waarborgen? (ADR VLG) 17. Beschikt uw bedrijf, voor zo ver van toepassing, over de juiste kwalificaties voor de verwijdering van, het hergebruik van en/of de verwijdering van afvalstoffen zoals bedoeld in de wet? 18. Heeft u binnen uw organisatie iemand verantwoordelijk gesteld voor het op de correcte wijze afvoeren van uw afvalstromen? 19. Worden eventueel vrijgekomen afvalstoffen verwijderd door tussenkomst van gespecialiseerde afvalverwerkingsbedrijven? 20. Beschikt u voor eventuele werkzaamheden aan installaties waar waterbescherming relevant is, over de noodzakelijke kwalificatie als gespecialiseerd bedrijf als bedoelt in de wet? Wij verwachten dat: u gedurende de periode van uw dienstverlening alle ongevallen met een stilstandtijd van één kalenderdag of langer met betrekking tot de door u bij ons ingezette medewerkers en/of de door u ingeschakelde onderaannemers op eigen initiatief bij ons zult melden, u ieder gebruik van eventuele gevaarlijke stoffen met onze contactpersoon ter plaatse zult afstemmen, u de reddingsketen vooral kunt waarborgen buiten onze vestigingen, in installaties zonder of met onvoldoende aansluiting op de infrastructuur. u -voor zo ver u medewerkers van onderaannemers inschakelt- voor die medewerkers dezelfde waarborgen geeft op het gebied van arbeidsomstandigheden en milieubescherming als voor uw eigen medewerkers, uw medewerkers medisch onderzocht worden conform de regels van de bedrijfsvereniging en geschikt zijn voor de beoogde werkzaamheden (professioneel, lichamelijk en geestelijk geschikt). uw medewerkers beschikken over de noodzakelijke, geldige kwalificaties voor het verrichten van werkzaamheden binnen ons bedrijf (bijvoorbeeld als elektricien, kraanbestuurder, vorkheftruckchauffeur etc.) Wij behouden ons het recht voor om naast dit vragenformulier ter plaatse nog andere onderzoeken en controles door onze medewerkers te laten verrichten (voor of tijdens de uitvoering van de opdracht). Voor vragen met betrekking tot de beantwoording van dit vragenformulier staat onze preventie medewerker graag voor u klaar. (m waar nodig contact op via onze contactpersoon.) Hartelijk dank voor het beantwoorden van deze vragen. Wij vertrouwen op een goede, veilige samenwerking! FO 05-01 5 / 6
Verklaring van de opdrachtnemer: Hierbij bevestigen wij de volledigheid en juistheid van de bovenstaande opgaven, en verplichten ons in geval van totstandkoming van een overeenkomst steeds de geldende voorschriften voor arbeidsomstandigheden en milieubescherming evenals de aanwijzingen van de EEW Groep in acht te nemen. Wij verklaren ons ermede akkoord dat de bovenstaande opgaven evenals de gegevens van de ter plaatse uitgevoerde controles voor interne doeleinden van EEW langs elektronische weg worden opgeslagen en verwerkt.... Plaats en datum Stempel en handtekening van de opdrachtnemer Bijlagen: Kopieën van certificaten zoals opgegeven in vraag 2 Andere documenten zoals: Vragen opmerkingen suggesties etc. FO 05-01 6 / 6