Midden- en kleinbedrijf

Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Onderlinge Verzekeringsmaatschappij U.A. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Vergunningnummer AFM: 2000486 KvK-nummer: 27016035 Nieuw Wijziging polisnummer Midden- en kleinbedrijf Gegevens bedrijf Naam bedrijf Soort bedrijf Adres bedrijf Postcode Plaats Juridische vestigingsplaats Telefoon (Post)banknummer Adres website Gegevens eigenaar/exploitant Naam en voorletters Man Vrouw Nationaliteit Geboortedatum Beroep/bezigheid Adres Postcode Woonplaats Heeft een verzekeringsmaatschappij ooit aan u of aan een andere belanghebbende* een verzekering geweigerd of opgezegd of bijzondere voorwaarden gesteld? Bent u of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bent u of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar strafrechtelijk veroordeeld? Is in de laatste 8 jaar door een verzekeringsmaatschappij een schade behandeld die werd geclaimd onder een gebouwen/opstal-, inventaris/goederen-, bedrijfsschade-, aansprakelijkheids-, glas- of geldverzekering van u of een andere belanghebbende*? * Onder belanghebbende verstaan wij degene wiens belang eveneens onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. Indien een van de bovenstaande vragen met ja beantwoord is, geef dan op een bijlage een toelichting. Geef van eventuele schadegevallen de schadedatum, een korte omschrijving van de toedracht en de grootte van de schade. Premiebetaling en contractduur Betalingstermijn ar Halfjaar Kwartaal Maand Betalingswijze Automatisch Bij maandelijkse betaling verplicht. De machtiging tot afschrijving van het aangegeven (Post)banknummer wordt verleend aan de maatschappij/assurantieadviseur door ondertekening van dit aanvraagformulier. Contractduur 5 jaar 1 jaar (10% toeslag) Risicoadres Als de te verzekeren zaken zich op een ander adres dan het bovenstaande bevinden, vermeld dit hieronder en geef daarop een toelichting. Risicoadres Postcode Plaats Toelichting AAFBP/0811 Vervolg z.o.z. sinds 1850

Andere verzekeringen Wilt u (onderdelen van) deze verzekering als aanvulling op (een) elders lopende brandverzekering(en)? Zo ja, graag een opzegkaartje meesturen en van de de elders lopende verzekering(en) de naam van de maatschappij, het polisnummer, het verzekerde bedrag, de dekking en de einddatum opgeven. Zijn er voor het bedrijf al andere verzekeringen bij Klaverblad Verzekeringen gesloten? Zo ja, polisnummer(s) Gegevens (hoofd)gebouw Deze gegevens dienen altijd ingevuld te worden indien een van de op dit formulier genoemde verzekeringen wordt aangevraagd, behalve indien uitsluitend een AVB wordt aangevraagd. Omschrijving/functie Dragende constructie Gevels Verdiepingsvloeren Isolatiemateriaal dak Bouwjaar Onderhoudstoestand Isolatiemateriaal gevels Dakbedekking Dakbeschot Goed Matig Slecht Wordt het pand bewoond* door een direct bij het bedrijf betrokken, verantwoordelijke persoon (b.v. eigenaar, bedrijfsleider)? Zo ja, door wie? *Bewoond wil zeggen permanente bewoning, terwijl het hele pand vanuit de woning binnendoor bereikbaar is. Is het gebouw beveiligd door een alarminstallatie? Zo ja, is hiervoor een door het CCV erkend BORG-bedrijf opleveringsbewijs afgegeven? (kopie meezenden) Welke activiteiten vinden in de gebouwen plaats? Kantoorwerkzaamheden Verkoop Opslag Machinale houtbewerking Lassen Verf-, vernis- of lakspuiten Verpakkingswerkzaamheden Andere werkzaamheden, namelijk Bevinden zich in de gebouwen machines met een totaal vermogen van meer dan 5 kw? Zo ja, geef dan op een bijlage een omschrijving van elke machine onder vermelding van het vermogen in kw. Belendingen Wat is de afstand tot de belendingen? m Bij aangebouwde belendingen: is er een scheidingsmuur van steen/beton, minstens 18 cm dik, zonder doorgangen? Worden in de belendingen bedrijven uitgeoefend? Wat zijn bouwaard en dakbedekking van de belendingen? Steen/hard Anders, namelijk Gebouw(en)verzekering Wenst u het (de) gebouw(en) te verzekeren? Te verzekeren bedrag (herbouwwaarde) Index Te verzekeren Exclusief fundering Inclusief fundering Exclusief btw Inclusief btw Terreinafscheidingen verzekeren? Gewenste dekking Brand Brand/storm Uitgebreid Anders, namelijk Wenst u schade door inductie mee te verzekeren? Wenst u toepassing van onze Aanvullende Voorwaarden? Voorgestelde premie

Huurdersbelang Wenst u het huurdersbelang te verzekeren? Te verzekeren bedrag Gewenste dekking Brand Brand/storm Uitgebreid Anders, namelijk Voorgestelde premie Opruimings- en saneringskosten gebouw Wenst u opruimings/saneringskosten te verzekeren? Bij verzekering anders dan op uitgebreide voorwaarden zijn géén opruimings- en saneringskosten gedekt. Het verdient aanbeveling deze afzonderlijk te verzekeren. Bij verzekering op uitgebreide voorwaarden zijn opruimings- en saneringskosten gedekt tot maximaal 10% van het verzekerde bedrag. Voor bepaalde gebouwen, bijvoorbeeld als daar asbest in verwerkt is, kan dat bedrag te laag zijn. Ook dan verdient het aanbeveling een afzonderlijk bedrag (extra) te verzekeren. Te verzekeren bedrag Inventaris- en goederenverzekering Wenst u inventaris en goederen te verzekeren? Te verzekeren bedrag Voorgestelde premie Gewenste dekking Brand Brand/inbraak Uitgebreid Wenst u schade door inductie mee te verzekeren? Deze specificatie (hierna) dient om een goede beoordeling van het risico (door de maatschappij) mogelijk te maken. Hieronder aangeven indien zich in de te verzekeren goederenvoorraad bevinden: Beeld en/of geluidsapparatuur Andere elektronische apparatuur Videobanden, cd s, dvd s, cd-rom s Kleding Tabaksartikelen Niet gebruikelijke zaken, te weten Bedrijfsschadeverzekering Wenst u bedrijfsschade te verzekeren? Te verzekeren bedrag (jaarbelang) Gewenste dekking Brand Uitgebreid Wenst u schade door inductie mee te verzekeren? Met increase/decrease 30%* * De definitieve afrekening van de premie geschiedt op grond van een accountantsverklaring. Glasverzekering Wenst u het risico van glasbreuk mee te verzekeren? Voorgestelde premie Op verzoek zal een definitieve offerte worden uitgebracht na de opname van het glas. Geldverzekering De hieronder gevraagde gegevens dienen afzonderlijk te worden opgegeven voor elke vestiging of elk filiaal. Wenst u geld te verzekeren? Te verzekeren bedrag geldverzekering Wenst u een ongevallendekking? Geschatte jaaromzet Wordt geld/geldswaardig papier dat buiten de openingstijden in het bedrijf aanwezig is, bewaard in een brandkast of kluis? Zo ja, merk en type vermelden Wenst u een debiteurendekking?, te verzekeren bedrag Bent u in de afgelopen 8 jaar slachtoffer geweest van een van de evenementen waartegen de geldverzekering dekking biedt? Vervolg z.o.z.

Elektronicaverzekering Wenst u computers en software te verzekeren? Te verzekeren bedrag Waarde vast opgestelde apparatuur Waarde niet vast opgestelde apparatuur (laptops) (specificatie bijvoegen) Gewenste dekking Basisdekking Standaarddekking Uitgebreide dekking Is een onderhoudsovereenkomst van kracht? Zo ja, een exemplaar meesturen. Wenst u een extra kosten dekking? Te verzekeren bedrag Wenst u een reconstructiedekking? Te verzekeren bedrag Wenst u een informatiedekking? Het te verzekeren bedrag voor de informatiedekking is vastgesteld op 10% van het verzekerde bedrag voor apparatuur en standaardprogramma s. Lichtreclameverzekering Wenst u lichtreclame te verzekeren? Te verzekeren bedrag Op verzoek sturen wij u hiervoor een vragenformulier. Als u dit volledig ingevuld retourneert ontvangt u zo spoedig mogelijk een offerte. Reconstructieverzekering Wenst u reconstructiekosten te verzekeren? Te verzekeren bedrag Transportverzekering Wenst u vervoer van eigen zaken te verzekeren? Te verzekeren bedrag Gewenste dekking Conditie A (uitgebreide dekking) Conditie B (beperkte dekking) Waarin worden de zaken vervoerd? Personenauto Stationcar Bestelauto Vrachtauto Open aanhanger Gesloten aanhanger Bij aanhangers, wat is het materiaal van de huif? Merk Type Kenteken Chassisnummer Welk(e) soort(en) zaken worden vervoerd? Welk(e) soort(en) verpakkingen worden gebruikt? Voor welk bedrag wordt jaarlijks vervoerd? Koelschadeverzekering Wenst u koelschade te verzekeren? Te verzekeren bedrag Soort goederen Waarin zijn de goederen opgeslagen? Koelkast(en) Vrieskast(en) Koelvitrine(s) Overig (toelichten) Rechtsbijstandverzekering Wenst u rechtsbijstand te verzekeren? Zo ja, dan dient u een specifiek aanvraagformulier bij de maatschappij op te vragen en ingevuld te retourneren.

Aansprakelijkheidsverzekering Wenst u aansprakelijkheid te verzekeren? Welk verzekerd bedrag wenst u? 500.000,- 1.250.000,- 2.500.000,- Wenst u de aansprakelijkheid voor de werknemer-bestuurder mee te verzekeren? (verzekerd bedrag 1.000.000,-) Wenst u een milieuschadeverzekering? Zo ja, dan dient u een specifiek aanvraagformulier bij de maatschappij op te vragen en ingevuld te retourneren. Is het bedrijfsgebouw eigendom van aanvrager? Zo ja, is het bedrijfsgebouw volledig in gebruik bij het bedrijf waarvoor nu een aansprakelijkheidverzekering wordt aangevraagd? Als een deel van het gebouw niet in gebruik is bij uw bedrijf, is het verstandig voor dit deel het aansprakelijkheidsrisico als eigenaar van het gebouw (artikel 174 boek 6 B.W.) te verzekeren. Wenst u het aansprakelijkheidsrisico als eigenaar van het gebouw voor het niet bij uw bedrijf in gebruik zijnde gedeelte mee te verzekeren? Zo ja, herbouwwaarde van dit gedeelte Bedrijfsomvang Aard van het beroep/bedrijf? (nauwkeurig omschrijven) Aantal eigenaren/firmanten Aantal meewerkende familieleden Bruto jaarloon (exclusief eigenaar/firmanten) Aantal loondienstmedewerkers Aantal inleenkrachten/stagiaires Totale jaaromzet (inclusief btw) Bedrijfsgegevens Rechtsvorm ar van vestiging Staat uw bedrijf ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? Inschrijfnummer Bent u in het bezit van - een vestigingsvergunning? - de vereiste vakdiploma s? Op eigen naam? Op naam van uw medewerk(st)er(s)? Is voor uw bedrijf een milieubeheer- of hinderwetvergunning vereist? Zo ja, graag op bijlage vermelden of, en zo ja, per wanneer Is uw bedrijf onderworpen aan andere milieuwetgeving? en wegens welk gevaar, schade of hinder de vergunning is verleend. Maakt uw bedrijf deel uit van een holding of samenwerkingsverband? Zo ja, graag organisatieschema bijvoegen. Is uw bedrijf gecertificeerd op grond van NEN ISO-9000 kwaliteitsnormen? Zo ja, graag toepassingsgebied (scope of supply) op bijlage Beschikt uw bedrijf over een risico-inventarisatie en -evaluatie? opgeven. Zo ja, een kopie meesturen. Zijn er andere adressen waar het bedrijf wordt uitgeoefend? Adres Postcode Plaats Verleden Heeft uw bedrijf in het verleden stoffen, materialen en/of producten verwerkt, vervaardigd, verhandeld of bewerkt waarvan nu bekend is dat zij voor mens, dier of milieu schadelijk zijn? Is tegen u of uw bedrijf gedurende de laatste 8 jaar wel eens een onderzoek of vervolging ingesteld wegens het vermoeden van enige overtreding van wetten en/of voorschriften ten aanzien van arbeidsomstandigheden, milieu, hinder en dergelijke? Zijn er op dit moment omstandigheden bekend die kunnen leiden tot vervolging of aansprakelijkstelling? Indien u een van bovengenoemde vragen met ja heeft beantwoord dan graag bijzonderheden op een aparte bijlage vermelden. Producten Welke producten vervaardigt/verhandelt/bewerkt uw bedrijf? Indien het om meerdere producten gaat, graag op een bijlage vermelden welke producten dat zijn, welk percentage van de omzet het betreft en hoeveel jaar dat product wordt gevoerd. Vervolg z.o.z.

Zijn deze producten schadelijk voor mens, dier of milieu? Worden deze producten gebruikt in of bij waterbouw, scheepsbouw, auto-industrie, vliegtuigbouw, treinenbouw, (petro)chemische industrie, medische instellingen, kernreactoren? Zijn deze producten brand/explosiegevaarlijk, radioactief, chemisch agressief en/of giftig? Gebruikt u halffabrikaten of onderdelen die u door andere bedrijven geleverd worden? Wordt er een kwaliteitscontrole uitgeoefend - op de ingekochte producten/halffabrikaten? - tijdens fabricage/bewerking? - op het eindproduct? Wat is de aard en frequentie van deze controle? Wie zijn uw afnemers? Industrie Groothandel Detailhandel Consument Verhandelt u producten onder een eigen naam? Hoe levert u de producten? Onverpakt Eigen verpakking Originele verpakking Wordt er bij uw producten een gebruiksaanwijzing gevoegd? Zo ja, exemplaar bijvoegen. Zo ja, door wie is deze geschreven? Beschikt u over documentatie van uw producten? Zo ja, exemplaar bijvoegen. Leveringsvoorwaarden Hanteert u leverings- of werkvoorwaarden? Zo ja, exemplaar bijvoegen. Doet u daarin afstand van verhaalsrecht? Gebruiken uw leveranciers leverings- of werkvoorwaarden? Zo ja, exemplaar bijvoegen. Export De aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven biedt standaard geen dekking voor gebeurtenissen en omstandigheden buiten Europa. Alleen voor gebeurtenissen tijdens zakenreizen geldt werelddekking. Exporteert u naar EU-landen? Percentage omzet % Product Exporteert u naar USA/Canada? Percentage omzet % Product Exporteert u naar andere landen? Zo ja, naar welke landen? Heeft u redenen om aan te nemen dat uw producten via andere kanalen naar landen buiten Europa worden geëxporteerd (indirecte export)? Zo ja, welke producten en op welke wijze? Import Importeert u vanuit landen buiten de EU? Zo ja, welke zaken uit welke landen Werkzaamheden buiten het eigen bedrijf Verricht uw bedrijf werkzaamheden buiten de eigen gebouwen of terreinen? Hoeveel personeelsleden zijn daarbij betrokken en waaruit bestaan deze werkzaamheden? Zijn deze werkzaamheden brand*- of explosiegevaarlijk? Zo ja, waarom? * Onder brandgevaarlijke werkzaamheden worden verstaan werken bij derden waarbij gebruik wordt gemaakt van vuur/vlammen of werken bij derden waarbij vonken en/of andere gloeiende/hete deeltjes vrijkomen zoals lassen, snijden, slijpen, vlamsolderen, verf afbranden en dakdekken.

Gebruikt u bij dit werk ontplofbare/licht ontvlambare stoffen, gevaarlijke chemicaliën en dergelijke? Zo ja, welke en op welke wijze? Gebruikt u bij dit werk onderaannemers of besteedt u delen van dit werk uit? Zo ja, bijzonderheden vermelden op een aparte bijlage. Verricht uw bedrijf werkzaamheden buiten Nederland? Zo ja, op bijlage vermelden welke werkzaamheden in welke landen. Gebruik motorrijtuigen (aantallen naar soort) Vracht- en bestelauto s Vorkheftrucks Trekkers Kranen Overig WAM-plichtig werkmateriaal Bijzondere bedrijfsomstandigheden/preventie Wordt er met open vuur gewerkt?, in eigen bedrijf, bij derden Werkt u met brandbare/explosieve stoffen of zijn deze in uw bedrijf aanwezig? Zijn er andere omstandigheden die het brand- of explosierisico verhogen? (bijv. belending/ligging e.d.) Welke brandpreventieve maatregelen worden door u getroffen - in eigen bedrijf? - bij derden? Werkt u met apparaten die radioactieve straling veroorzaken? Komen in uw bedrijf bij fabricage of op andere wijze afvalstoffen vrij? Wat is de wijze van lozing? Vindt er opslag plaats van milieugevaarlijke stoffen? Bijzondere risico s Alleen invullen indien van toepassing. Verhuur onroerende zaken/caravanstalling Soort gebouw Adres Bouwjaar Bouwaard/dakbedekking Herbouwwaarde Appartement Woonhuis Bedrijfsgebouw Graag bij bedrijfspanden op een bijlage vermelden welke werkzaamheden in het verhuurde bedrijfspand verricht worden. Is er in een van bovengenoemde gebouwen asbest verwerkt? Wordt er grond verhuurd of verpacht? Zo ja, op bijlage vermelden in welk(e) gebouw(en) en op welke plaats(en) asbest is verwerkt. Zo ja, wat is de bestemming en de oppervlakte? Exploiteert u een caravanstalling? Zo ja, wat is het aantal stallingsplaatsen? Paramedische beroepen Bent u gediplomeerd? Werkt u in Een eigen praktijk Een maatschap Loondienst Bent u aan een ziekenhuis verbonden? Zo ja, naam en adres ziekenhuis vermelden Is er sprake van een ziekenhuisovereenkomst? Zo ja, exemplaar bijvoegen. Heeft u medewerkers in dienst? Zo ja, aantal medisch aantal niet medisch Gebruikt u bestralingsapparatuur? Maakt u gebruik van andere bijzondere apparatuur? Vervolg z.o.z.

Sport- en ontspanningsverenigingen U dient de statuten en het huishoudelijk reglement mee te zenden. Wat is de aard van de activiteiten? Zijn er nevenactiviteiten? (kantine, shop, schietbaan, zwembad en dergelijke) Worden er bijzondere activiteiten/evenementen georganiseerd? Zo ja, welke en hoe vaak? Zijn er tribunes? Wat is het aantal leden? Wat is het aantal vrijwilligers? Maneges/paardenpensions Hoeveel paarden heeft u in eigendom? Hoeveel paarden van derden heeft u gestald? Wordt hier door anderen dan de eigenaar op gereden? Ondertekening U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Bij de beantwoording moet u ook feiten en omstandigheden mededelen die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bovendien is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden* bij deze verzekering. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat Klaverblad Verzekeringen u heeft bericht het aangeboden risico te verzekeren, moet u alsnog aan Klaverblad Verzekeringen mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u heeft gehandeld met het opzet om Klaverblad Verzekeringen te misleiden of indien Klaverblad Verzekeringen bij kennis van de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen. * Onder belanghebbende verstaan wij degene wiens belang eveneens onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. Plaats Datum Handtekening van de aanvrager of van de assurantieadviseur als zijn vertegenwoordiger De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en de eventueel nader over te leggen persoonsgegevens worden door de maatschappij verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, het tegengaan van fraude, het uitvoeren van statistische analyse, het voldoen aan wettelijke verplichtingen en het uitvoeren van marketingactiviteiten. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing (zie www.verzekeraars.nl). Voor het beheersen van risico s en het tegengaan van fraude kan de maatschappij persoonsgegevens bij de Stichting CIS te Zeist raadplegen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is hierop van toepassing (zie www.stichtingcis.nl). Op de aangevraagde verzekering is het Nederlands recht van toepassing. Op de aangevraagde verzekering zijn algemene voorwaarden van toepassing. Door de verzekeringsovereenkomst aan te gaan verklaart u zich hiermee akkoord. U kunt deze algemene voorwaarden bij uw assurantieadviseur of bij de maatschappij opvragen. Met klachten naar aanleiding van (de uitvoering van) de verzekeringsovereenkomst kunt u zich schriftelijk wenden tot het Klachtenbureau van Klaverblad Verzekeringen, Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Als dit niet leidt tot een bevredigende oplossing, kunt u zich richten tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon 0900 3 552 248, www.kifid.nl. In te vullen door de assurantieadviseur Voorlopige dekking doorgegeven aan de maatschappij? Op (datum) Aan (functionaris) Premie-incasso Alleen invullen indien deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen. Assurantieadviseur Volledig door assurantieadviseur Volledig door maatschappij Alleen prolongatie door maatschappij Wijzigingen en prolongatie door maatschappij Administratienummer