Betrouwbaarheid eisen in het kader van de WET Financieel Toezicht ( WFT ).



Vergelijkbare documenten
Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen

Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG)

vrouw (indien gehuwd, dient u uw meisjesnaam te vermelden) Straat en huisnummer

Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) 1 Invullen door Aanvrager. 1.1 Gegevens aanvrager

Invullen door Aanvrager Gegevens aanvrager. > Indien u meerdere nationaliteiten heeft, dient u deze te vermelden.

Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) 1 Invullen door Aanvrager 1.1 Gegevens aanvrager

Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) 1 Invullen door Aanvrager 1.1 Gegevens aanvrager

Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) 1 Invullen door Aanvrager. 1.1 Gegevens aanvrager

Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) 1 Invullen door Aanvrager. 1.1 Gegevens aanvrager

1 l i. [ î 1. Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) Aanvraagformulier Ondertekening door aanvrager

Geachte heer / mevrouw,

Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) 1 Invullen door Aanvrager. 1.1 Gegevens aanvrager

1 Invullen door Aanvrager 1.1 Gegevens aanvrager

Geachte heer / mevrouw,

Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) 1 Invullen door Aanvrager. 1.1 Gegevens aanvrager

6 van 6. Naam vertegenwoordiger : vul de naam in van degene die de organisatie/instelling bij deze aanvraag vertegenwoordigt

Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) 1 Invullen door Aanvrager. 1.1 Gegevens aanvrager

Geachte heer / mevrouw,

F [1 l T r 1. Aanvraagformulier. 1.1 Gegevens aanvrager. [î [ 1 F[ 1 [[ [[ 1.2 Ondertekening door aanvrager 1 [F

[ I I I I 1. [ I r r r r 1 Geboortegemeente. Aanvraagformulier. 1 Invullen door Aanvrager 1.1 Gegevens aanvrager

1.2 Ondertekening door aanvrager. Aanvraagformulier. 1 Invullen door Aanvrager 1.1 Gegevens aanvrager

[ [ [ii Geboortegemeente

AANVRAAGFORMULIER. 1 Invullen door de aanvrager 1.1 Gegevens van de aanvrager. 1.2 Doel van de aanvraag: (aanvinken wat van toepassing is)

Invullen door Aanvrager. Ondertekening door aanvrager

rrr ii Geboorteland F 1 [ Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) 1.1 Gegevens aanvrager

Dienst Justis Ministerie van Veiligheid en Justitie

Justis Ministerie van Veiligheid en Justitie

Justis Ministerie van Veiligheid en Justitie

Straat en huisnummer. De aanvrager verklaart dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats Dag Maand Jaar r r r I r r ]

[FF F[ [F [1 Gebooftegemeente

Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) 1 Invullen door Aanvrager. 1.1 Gegevens aanvrager

Justis Ministerie van Veiligheid en Justitie

Voornamen (voluit) Telefoonnummer 1 i. De aanvrager verklaart dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats Dag Maand Jaar *

Tussenvoegsel(s) Voornamen (voluit) 1.2 Ondertekening door aanvrager

Justis Ministerie van Veiligheid en Justitie

Gemeente Utrecht. Geachte heer, mevrouw,

lul 1u2 Invullen door Aanvrager Gegevens aanvrager Ondertekening door aanvrager Dienst Justis Ministerie van Veiligheid en Justitie

Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) 1.1 Gegevens aanvrager. 1.2 Ondertekening door aanvrager.

Aanvraagformulier. 1 Invullen door Aanvrager 1.1 Gegevens aanvrager. 1.2 Ondertekening door aanvrager

Bij het indienen van de aanvraag bij de gemeente moet u een geldig identiteitsbewijs tonen en de leges voldoen. A.1 Gegevens aanvrager

Pagina 1 HET ALGEMEEN SCREENINGSPROFIEL

1 Geboortegemeente. 1 -mailadres. Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) Aanvraagformulier. 1.1 Gegevens aanvrager 1.

Invullen in blokletters; Bij het indienen van de aanvraag bij de gemeente moet u een geldig identiteitsbewijs tonen en de leges voldoen.

Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP)

vrouw (indien gehuwd, dient u uw meisjesnaam te vermelden) Straat en huisnummer

r r r 1 1 r r r 1 r rr,r1 1 r r! 1 1 Telefoonnummer Aanvraagformulier 1 Invullen door Aanvrager 1. 1 Gegevens aanvrager

1.1 Gegevens aanvrager

Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) 1 Invullen door Aanvrager. 1.1 Gegevens aanvrager

Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) 1 Invullen door Aanvrager. 1.1 Gegevens aanvrager

[ [ [ 1 Geboortegemeente

Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Rechtspersonen

het afsluiten van een overeenkomst, te weten: het lidmaatschap van een vereniging of brancheorganisatie, namelijk:

Handleiding Screening Medewerkers CBRN

Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Rechtspersonen en Integriteitsverklaring Beroepsvervoer

[ 1 r [ Ondertekening door aanvrager. 1.1 Gegevens aanvrager. 1 Invullen door Aanvrager. Justis Ministerie van Veiligheid en Justitie

1.1 Gegevens aanvrager

Straat en huisnummer. het afsluiten van een overeenkomst, te weten: het lidmaatschap van een vereniging of brancheorganisatie, namelijk:

Straat en huisnummer. (Let op: indien het gaat om een aanbestedingsprocedure, zie toelichting bij dit formulier onder 1.1)

Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Rechtspersonen en Integriteitsverklaring Beroepsvervoer

Aanvraagformulier Gedragsverklaring Aanbesteden. 1 Invullen door Aanvrager. 1.1 Gegevens van de rechtspersoon die de GVA verlangt

Er bestaan twee soorten profielen: een algemeen en een specifiek screeningsprofiel.

T.B.V. NIEUW PERSONEEL VOORTGEZET ONDERWIJS DIT SETJE BEVAT HET VOLGENDE:

Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad

Beleidsregels VOG NP-RP 2004

Vragenformulier Model NP (Vragenlijst BIBOB voor natuurlijke personen)

T.B.V. NIEUW PERSONEEL VOORTGEZET ONDERWIJS DIT SETJE BEVAT HET VOLGENDE:

Aanvraagformulier Inschrijving accountantsregister NOvAA. 1) Persoonlijke gegevens: 2) Gegevens werkgever:

Iustis Minfsterie uan Valigheid en lustitit

Sern. Stichting Security Expert Register Nederland Aanvraagformulier. Gegevens aanvrager. Gegevens werkgever. Gegevens eigen onderneming

Verklaring Omtrent het Gedrag:

HANDLEIDING AANVRAAG ELEKTRONISCHE VOG

UITGEBREID VRAGENFORMULIER BIBOB NATUURLIJKE PERSONEN

WET BEVORDERING INTEGRITEITSBEOORDELINGEN DOOR

Er bestaan twee soorten profielen: een algemeen en een specifiek screeningsprofiel.

Checklist toelating voor professionele curatoren, beschermingsbewindvoerders en mentoren

Vragenformulier Model RP (Vragenlijst BIBOB voor rechtspersonen)

Aanvraagformulier briefadres (incl. toestemmingsverklaring)

Verklaring Omtrent het Gedrag: Screeningsprofielen VOG NP

VRAGENFORMULIER NATUURLIJK PERSOON

BIBOB-vragenformulier gemeente Hoorn Natuurlijke personen

SBA-VRAGENFORMULIER BIJ MILIEUVERGUNNING

Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG)

De Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG)

T.B.V. NIEUW PERSONEEL PRIMAIR ONDERWIJS DIT SETJE BEVAT HET VOLGENDE:

AANVRAAGFORMULIER NEDERLANDS REGISTER GERECHTELIJK DESKUNDIGEN

lustis Ministerie van iusríde en Veiligheid

r r Geboortegemeente r r l Geboorteland l l Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) 1 Invullen door Aanvrager

Iustis Ministerie uan V eilitrlheid en Justítíe. U kunt als organisatie de Voc-aanvraag ook digitaal klaarzetten.

WAAROM DIT FORMULIER? MODEL 1 Met dit formulier kunt u een aanvraag voor een vergunning tot tijdelijk verblijf indienen.

Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG) Natuurlijke Personen

tlrrt LVTl Geboortegemeente 1.1 Gegevens aanvrager L.2 Ondertekening door aanvrager

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging

Uw kenmerk Ons kenmerk Datum Bijlage(n) Zie postmerk Diversen. Contactpersoon Doorkiesnummer R. Pieper

BIJLAGE 2a Vragenformulier Natuurlijke Personen

I i I I l: l: I Geboortegemeente

U heeft een exploitatievergunning. Vul hieronder het viercijferig vergunningnummer en de naam van de vergunninghouder in, zoals genoemd in de

- een nader onderzoek door de Bibob-contactpersoon gemeente Veldhoven.

Transcriptie:

Betrouwbaarheid eisen in het kader van de WET Financieel Toezicht ( WFT ). De Wet financiële dienstverlening heeft mede tot doel om de integriteit van de financiële sector te bewaken. Daartoe kent de wet een aantal bepalingen inzake het onderwerp betrouwbaarheid. Onlangs heeft de AFM nader toegelicht wat men op dit punt van werkgevers in de financiële dienstverlening verwacht. De navolgende informatie is specifiek bestemd voor ondernemers die adviseren en of bemiddelen in financiële producten. Twee type functionarissen De Wet financiële dienstverlening kent voor het onderwerp betrouwbaarheid twee categorieën personen te weten: 1. (mede-)beleidsbepalers. Dit zijn de personen die (mede) het beleid binnen de onderneming bepalen en veelal ook als zodanig staan ingeschreven in het Handelsregister. 2. Personen met klantcontact. Dit zijn de personen die consumenten adviseren of aan consumenten een toelichting geven op financiële producten. Betrouwbaarheid (mede-)beleidsbepalers Uitsluitend de AFM is bevoegd de betrouwbaarheid van een (mede-)beleidsbepaler vast te stellen. Bij het aanvragen van uw Wfd-vergunning hebben de aan uw onderneming verbonden (mede-) beleidsbepalers een vragenlijst ingevuld aan de hand waarvan de AFM nader onderzoek zal doen naar de betrouwbaarheid van deze functionarissen. Met ingang van 1 januari 2006 mag u binnen uw onderneming pas een nieuwe (mede-) beleidsbepaler benoemen nadat de AFM heeft vastgesteld dat de betrouwbaarheid van deze functionaris voor de AFM buiten twijfel staat. Betrouwbaarheid medewerkers met klantcontact Ten aanzien van de medewerkers met klantcontact ligt op u als ondernemer de verplichting erop toe te zien, dat de betrouwbaarheid van deze personen buiten twijfel staat. Hierbij zijn ook weer twee type functionarissen te onderscheiden: 1. Medewerkers met klantcontact die reeds op 31 december 2005 voor u werkzaam waren. 2. Medewerkers met klantcontact die na 1 januari 2006 onder uw verantwoordelijkheid zijn komen te werken. Medewerkers in dienst op 31 december 2005 Ten aanzien van medewerkers die reeds op 31 december 2005 bij u in dienst waren, hoeft u nu geen bijzondere actie te ondernemen. Van u wordt verwacht, dat u op de gebruikelijke wijze toezicht houdt op de activiteiten binnen uw onderneming. Onderdeel van dit toezicht is, dat u de adequate maatregelen neemt om te voorkomen dat medewerkers tijdens hun werkzaamheden wet- en regelgeving overtreden en dat u adequaat reageert indien u toch dergelijke overtredingen signaleert. Medewerkers c.q. stagiaires in dienst na 1 januari 2006 Voor medewerkers die u na 1 januari2006 in dienst neemt zult u als financiële dienstverlener wél nadrukkelijk actie moeten ondernemen om hun betrouwbaarheid vast te stellen. Dit geldt ook voor medewerkers zónder klantcontact die reeds op 1 januari 2006 bij u in dienst waren, maar die promoveren naar een functie van medewerker mét klantcontact. Onder medewerkers met klantcontact wordt in dit kader alle personen verstaan die onder uw verantwoordelijkheid werkzaam zijn en die consumenten adviezen geven of toelichting op adviezen. M.a.w. deze regels zijn ook van toepassing op stagiaires met klantcontact of inhuurde klantmedewerkers. Secretariaat: Henk Melissen Gelderhof 21 5152 GA Drunen Tel: 0416-377857 ( b.g.g. 0252-532182 ) Fax. 0252-528737 KvK 40637538 - Postbank 6809261 t.n.v. VDAB Hillegom Ledenadministratie: VDAB Postbus 12 2180 AA Hillegom

Controle op betrouwbaarheid op twee punten Voor klantmedewerkers die eerst na 1 januari 2006 onder uw verantwoordelijkheid gaan werken bent u verplicht tenminste aan twee zaken aandacht te schenken. 1. De betreffende functionaris dient een Verklaring Omtrent het Gedrag te kunnen overleggen. 2. U dient na te gaan of de betreffende functionaris niet eerder failliet is verklaard. Verklaring Omtrent het Gedrag De medewerker met klantcontact dient zelf de Verklaring Omtrent het Gedrag aan te vragen bij de afdeling Burgerzaken van de gemeente waar de medewerker staat ingeschreven in de Gemeentelijke Basisadministratie. De verklaring zelf wordt afgegeven door de minister van Justitie. De medewerker met klantcontact zal deze verklaring alleen krijgen indien hij beschikt over een blanco strafblad als het gaat om ernstige strafbare feiten al dan niet in verband met vermogensdelicten. Wij adviseren u deze Verklaring Omtrent het Gedrag te bewaren in het personeelsdossier van de betreffende medewerker. Bij een controlebezoek door de AFM kunt u eenvoudig aantonen dat u aan deze verplichting heeft voldaan. Eerder faillissement zelf beoordelen Daarnaast dient u ten aanzien van de klantmedewerkers die na 1 januari 2006 onder uw verantwoordelijkheid zijn gaan werken te controleren of deze eerder failliet zijn verklaard. Het gaat hierbij zowel om een eerder faillissement als ondernemer als om een persoonlijk faillissement. Indien de medewerker eerder failliet is verklaard en er sindsdien geen rehabilitatie conform de Faillissementswet heeft plaats gevonden, dan mag u in beginsel geen gebruik maken van de diensten van deze persoon voor de functie van medewerker met klantcontact. De AFM staat echter wél toe dat u als ondernemer zelf een belangenafweging maakt. Indien u, na afweging van alle feiten en omstandigheden, tot de conclusie komt dat ondanks het eerder faillissement de betrouwbaarheid van de betreffende persoon voor u toch buiten twijfel staat, dan mag u de betreffende persoon toch als medewerker met klantcontact laten werken. Bij deze belangenafweging zult u een aantal aspecten in uw afweging kunnen betrekken: Is de kandidaat in moreel opzicht een verwijt te maken van het faillissement? Bijvoorbeeld: een faillissement als gevolg van ziekte, is minder verwijtbaar dan een faillissement als gevolg van een te luxe levensstijl. Is het faillissement recent uitgesproken of alweer vele jaren geleden? Zijn er andere omstandigheden rondom het faillissement die van invloed zijn op uw beoordeling van de kandidaat? Wat is de positie die de kandidaat binnen uw onderneming gaat innemen? Naarmate zijn invloed binnen uw onderneming groter is, zult u kritischer moeten zijn op de vraag of diens betrouwbaarheid voor u echt buiten twijfel staat. Afweging archiveren Een eerder faillissement van een kandidaat hoeft dus geen automatische reden te zijn om de sollicitatie naar een functie binnen uw kantoor niet in behandeling te nemen. Wel wordt van u verwacht dat u een degelijke afweging maakt of voor u de betrouwbaarheid van deze kandidaat buiten twijfel staat. U zult dit afwegingsproces voor de AFM inzichtelijk moeten maken bij een controle. Ook hier geldt dat wij u adviseren om kort en bondig uw afweging op papier te zetten en dit onderdeel te laten zijn van het personeelsdossier. Secretariaat: Henk Melissen Gelderhof 21 5152 GA Drunen Tel: 0416-377857 ( b.g.g. 0252-532182 ) Fax. 0252-528737 KvK 40637538 - Postbank 6809261 t.n.v. VDAB Hillegom Ledenadministratie: VDAB Postbus 12 2180 AA Hillegom

Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen Ministerie van Justitie Toelichting bij het invullen van het aanvraagformulier Invullen door aanvrager 1. Gegevens aanvrager - (Geslachts)Naam: vul uw achternaam in. - Geboortegemeente: vul uw geboortegemeente in en kies hierbij de benaming ten tijde van uw geboorte. - Geboorteland: bent u buiten Nederland geboren, vul dan het land in waar u bent geboren en kies hierbij de benaming ten tijde van uw geboorte. Bijvoorbeeld: Oost-Duitsland 2. Gegevens organisatie/ instelling - Naam vertegenwoordiger: vul de naam in van degene die de organisatie/ instelling bij deze aanvraag vertegenwoordigt. 3. Functieaspecten Kruis alle aspecten aan die tot de functie of werkzaamheden behoren. Indien u de vorige vraag ( Heeft de aanvraag betrekking op het volgende ) met ja heeft beantwoord, hoeft dit onderdeel niet ingevuld te worden. 4. Functiegegevens aanvrager - Branche: de sector waarbinnen de functie/ werkzaamheden worden vervuld. Bijvoorbeeld: Rijksoverheid. - Taakomschrijving: omschrijf de werkzaamheden en verantwoordelijkheden die behoren tot de functie. Deze omschrijving kunt u achterwege laten indien u een functieomschrijving bijvoegt. Bijzondere omstandigheden met betrekking tot de aanvraag gelet op het risico voor de samenleving Vul eventuele bijzondere omstandigheden met betrekking tot de aanvraag in. Bijvoorbeeld: het vervangen van een leidinggevende collega behoort tot de werkzaamheden, de werkzaamheden worden uitgeoefend in een omgeving waar met zeer vertrouwelijke gegevens wordt gewerkt of vinden plaats in het kader van resocialisatie.

Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen Ministerie van Justitie Invullen door aanvrager 1. Gegevens aanvrager invullen in blokletters (geslachts)naam Tussenvoegsel(s) Voornamen (voluit) Bijvoorbeeld: de, van, van der, etc. Geboortedatum Geboortegemeente Geboorteland dd/mm/jjjj Geboorteplaats buitenland invullen indien geboorteland anders dan Nederland is Woonadres Postcode en plaats Postadres invullen indien dit afwijkt van het woonadres Land 2. Gegevens organisatie/ instelling invullen in blokletters en aankruisen wat van toepassing is Naam organisatie/ instelling Naam vertegenwoordiger Vestigingsadres Postcode en plaats Land Telefoonnummer Doel van de aanvraag Werkrelatie Functie: Visumaanvragen of emigratie naar niet EU-lidstaten Overig Omschrijving: 1

Heeft de aanvraag betrekking op het volgende, namelijk op: 20 Wegvervoer; ondernemer voor beroepsgoederenvervoer over de weg 25 Buitengewoon opsporingsambtenaar 30 Burgerluchtvaart 35 Emigratie, visum 40 (Vakantie)gastgezinnen, pleeggezinnen en adoptie 45 Gezondheidszorg en welzijn van mens en dier; arts, verpleegkundige, tandarts, verloskundige, dierenarts, apotheker, paramedicus en thuishulp 50 Horeca; leidinggevende, bedrijfsleider en beheerder 55 Juridische dienstverlening 60 Onderwijssector; directeur, (con)rector, onderwijzend personeel, (administratief) ondersteunend personeel, conciërge en schoonmaker 65 Vervoersbranche; taxichauffeur, buschauffeur 70 Vervoersbranche; taxiondernemer, busondernemer 75 (Gezins)voogd bij voogdij-instellingen, reclasseringswerker, maatschappelijk werker en raadsonderzoeker Indien ja, hoeft u geheel punt 3 (de functie-aspecten) niet in te vullen 3. Functieaspecten aankruisen wat van toepassing is 1. Informatie 11 Bevoegd zijn om systemen te raadplegen en/ of te bewerken waarin vertrouwelijke gegevens zijn opgeslagen 12 Met gevoelige informatie omgaan 13 Kennis dragen van veiligheidssystemen, controlemechanismen en verificatieprocessen 14 Toegang hebben tot besturingssystemen van programma s 2. Geld 21 Met contante en girale waarden omgaan 22 Budgetbevoegdheid hebben 3. Goederen 31 Het verschaffen, aanschaffen en beheren van goederen en producten 32 Het laden, lossen, inpakken en opslaan van goederen en producten 33 Het verkopen van goederen en producten 34 Het samenstellen, bewerken en vervaardigen van goederen/ producten/ grondstoffen (onder meer t.b.v. medicijnen, voeding en edelmetalen) 35 Het uitschrijven van recepten (medicinaal gebruik) 36 Het bewaken van productieprocessen Zoals objecten, producten, grondstoffen, edelmetalen, overige stoffen (onder meer chemicaliën) 4. Diensten 41 Het verlenen van diensten (advies, beveiliging, schoonmaak, catering, etc.) 42 Bevoegd zijn om besluiten te nemen tot het verlenen en/ of inhuren van diensten 5. Zakelijke relaties 51 Contact hebben met leveranciers 52 Aanbestedingen doen 53 Beslissen over offertes (het voeren van onderhandelingen en het afsluiten van contracten) 2

6. Proces 7. Aansturen organisatie (of een deel daarvan) 8. Personen 61 Het instellen/ monteren/ repareren/ onderhouden/ ombouwen/ bedienen van (productie)machines en/ of apparaten, voertuigen en/ of (lucht)vaartuigen 62 (Rijdend) vervoer waarbij goederen, producten, post en pakketten worden getransporteerd en/ of bezorgd 63 (Rijdend) vervoer waarbij personen worden vervoerd 71 Personen die vanuit hun functie mensen en/ of organisatie aansturen (leidinggevenden) 81 Belast zijn met de zorg voor het welzijn en de veiligheid van mensen en dieren 82 Een één op één relatie hebben (verschil in macht), waarbij er sprake is van een (tijdelijke) afhankelijkheid 83 Het voorhanden hebben van stoffen, objecten, voorwerpen en dergelijke die, bij oneigenlijk of onjuist gebruik, een risico vormen voor het welzijn en de veiligheid van mensen en/ of dieren 84 Belast zijn met de zorg voor minderjarigen en/ of de zorg voor personen die in een (tijdelijke) afhankelijkheidssituatie verkeren 4. Functiegegevens van aanvrager invullen in blokletters Branche Functie Taakomschrijving Taakomschrijving hoeft niet ingevuld te worden indien een functieomschrijving is bijgevoegd Bijzondere omstandigheden m.b.t. de aanvraag, gelet op het risico voor de samenleving, toelichting: Invullen door aanvrager en organisatie/ instelling Handtekening aanvrager Plaats Datum Handtekening vertegenwoordiger en stempel organisatie/ instelling Plaats Datum 3

Invullen door gemeente Bijzonderheden geconstateerd Indien ja, benoem de bijzonderheden Persisteren in de aanvraag Correcties/ wijzigingen aangetroffen in de historie GBA m.b.t. naam-, geboorte- en/ of geslachtsgegevens Indien ja, benoem de correcties/ wijzigingen COVOG om advies gevraagd omtrent ontvankelijkheid Aanvraagformulier is gecontroleerd op volledigheid en de identiteit van de aanvrager is vastgesteld Naam gemeenteambtenaar Paraaf gemeenteambtenaar Datum aanvraag Gemeente Aanvraagnummer 4