Informed consent en ehealth Mr.dr. Sjaak Nouwt Adviseur Gezondheidsrecht KNMG Nieuwegein, 20 mei 2011
Inhoud Informatie en Toestemming Andere informatieplichten ehealth Rechtspraak Volstaat online voorlichting? 20 mei 2011 2
Informatie: recht + plicht! Artikel 7:448, lid 1, BW: De hulpverlener licht de patiënt op duidelijke wijze, en desgevraagd schriftelijk in over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt. De hulpverlener licht een patiënt die de leeftijd van twaalf jaren nog niet heeft bereikt op zodanige wijze in als past bij zijn bevattingsvermogen. 20 mei 2011 3
Waarom informatie? Symbolisch: verkleinen kennisverschil artspatient Juridisch: informed consent -> zonder informatie geen rechtsgeldige toestemming Een goed geïnformeerde patiënt stelt minder snel een schadeactie in tegen een arts 20 mei 2011 4
Informatie: waarover? Artikel 7:448, lid 2, BW: Bij het uitvoeren van de in lid 1 neergelegde verplichting laat de hulpverlener zich leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten ten aanzien van: a. de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling die hij noodzakelijk acht en van de uit te voeren verrichtingen; b. de te verwachten gevolgen en risico's daarvan voor de gezondheid van de patiënt; c. andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen; d. de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot diens gezondheid voor wat betreft het terrein van het onderzoek of de behandeling. 20 mei 2011 5
Vuistregels voor de omvang van de informatieplicht - Meer en specifiekere informatie bij ingrijpender, ongebruikelijker of experimentelere behandeling; - Meer informatie als risico groter of ernstiger is (Rechtspraak: op niet te verwachten risico s hoeft niet te worden gewezen); - Hogere eisen aan informatieplicht als ingreep niet medisch is geindiceerd (bv cosmetische chirurgie); - Mogelijkheid en consequenties van niet-behandelen als optie bespreken; - Wijzen op mogelijk alternatieve behandeling in het buitenland; - Uitvoeriger informatie in specifieke omstandigheden van de patiënt (bv wijzen op mogelijk zwaar invaliderende ziekte bij patiënt die op het punt staat een zware financiele verplichting aan te gaan); - Zoveel mogelijk antwoorden geven op vragen van de patiënt. 20 mei 2011 6
Informatie: hoe? Wanneer? Hoe? Wie? 20 mei 2011 7
Informatie of therapeutische exceptie? Artikel 7:448, lid 3, BW: De hulpverlener mag de patiënt bedoelde inlichtingen slechts onthouden voor zover het verstrekken ervan kennelijk ernstig nadeel voor de patiënt zou opleveren. Indien het belang van de patiënt dit vereist, dient de hulpverlener de desbetreffende inlichtingen aan een ander dan de patiënt te verstrekken. De inlichtingen worden de patiënt alsnog gegeven, zodra bedoeld nadeel niet meer te duchten is. De hulpverlener maakt geen gebruik van zijn in de eerste volzin bedoelde bevoegdheid dan nadat hij daarover een andere hulpverlener heeft geraadpleegd. 20 mei 2011 8
Recht op niet-weten Art. 7:449 BW: Indien de patiënt te kennen heeft gegeven geen inlichtingen te willen ontvangen, blijft het verstrekken daarvan achterwege, behoudens voor zover het belang dat de patiënt daarbij heeft niet opweegt tegen het nadeel dat daaruit voor hemzelf of anderen kan voortvloeien. 20 mei 2011 9
Informatieplicht patiënt Art. 7:452 BW: De patiënt geeft de hulpverlener naar beste weten de inlichtingen en de medewerking die deze redelijkerwijs voor het uitvoeren van de overeenkomst behoeft. 20 mei 2011 10
Veel gestelde vragen 1. Mag de hulpverlener informatie achter houden? 2. Heeft patiënt recht op niet-weten? 3. Wie verstrekt welke informatie? 4. Moet hulpverlener vertellen wie het onderzoek of behandeling zal verrichten? 5. Mag hulpverlener de patiënt met zijn informatieverstrekking sturen? 6. Moet hulpverlener controleren of patiënt de informatie heeft begrepen? 20 mei 2011 11
Andere informatieplichten EPD s Online contact 20 mei 2011 12
Informatieplicht EPDs 1. Informeer patiënten persoonlijk in eerste instantie via het toesturen van een informatiebrief en de folder. Volstaan mag worden met een brief per adres. 2. Maak zo mogelijk van het informeren van patiënten een gezamenlijke en gecoördineerde actie van alle zorgverleners (huisartsen, apothekers en huisartsenposten) die patiënten aanmelden bij een CPI ten behoeve van het kunnen raadplegen van patiëntendossiers. 3. Zorg dat de patiënten ook in een informatiefolder worden geïnformeerd over de toegang tot het dossier (door hulpverleners). 20 mei 2011 13
Informatieplicht bij e-consult naam, emailadres, postadres, bezoekadres; BIG-titel en BIG-registratienummer en de wijze waarop deze gegevens gecontroleerd kunnen worden; de beroepsvereniging waarbij hij is aangesloten; verwijzing naar relevante richtlijnen; de tarieven; de gehanteerde procedure voor de zorgverlening; bereikbaarheid en waarneming in geval van spoed. 20 mei 2011 14
ehealth = Het gebruik van informatie- en communicatietechnologie (ICT) ter ondersteuning of verbetering van de gezondheid en de gezondheidszorg. 20 mei 2011 15
Bijvoorbeeld: meten en doorgeven via internet van bloedstollingswaarden door patiënten aan artsen videocontact met thuiszorgmedewerkers domotica teleconsultatie door artsen van andere artsen (bijvoorbeeld teledermatologie) telemonitoring van patiënten met chronische aandoeningen Persoonlijke Gezondheids Dossiers (PGD) MijnAntoniusziekenhuis elektronische patiënten dossiers 20 mei 2011 16
of bijvoorbeeld 20 mei 2011 17
KNMG Richtlijn online arts-patiënt contact Onderdeel van professionele standaard Online arts-patient contact = contact via internet + behandelingsovereenkomst: E-consult (antwoord of advies) Start farmacotherapie Uitschrijven herhaalrecept 20 mei 2011 18
Voor- en nadelen online contact Sneller contact Geen telefonisch oponthoud (Reis)tijd en kostenbesparing Ook bij reisbeperking Monitoring thuis Effiency Lichamelijk onderzoek onmogelijk Geen klinische blik Afhankelijk van informatie patiënt Tijdverloop tussen vraag en antwoord (=gevaar voor gezondheid?) Gevaar voor continuïteit zorg Identiteit patiënt moeilijk / niet vast te stellen Extra aandacht voor beveiliging 20 mei 2011 19
Hoofdlijnen Toverwoord = ZORGVULDIGHEID! econsult: bij reeds bestaande behandelrelatie, of als: Kwaliteit gegarandeerd (zonder lichamelijk onderzoek) Risico s geminimaliseerd (counseling) Contact ten goede van patiënt Medicatie voorschrijven: alleen bij reeds bestaande behandelrelatie Arts kent patiënt Arts heeft patiënt gezien Arts heeft medicatiehistorie beschikbaar Arts beschikt over betrouwbaar medisch dossier 20 mei 2011 20
econsult medisch advies 1. Patiënt informeren over werkwijze 2. Arts heeft voldoende relevante en betrouwbare informatie voor medisch verantwoord advies 3. In acht nemen beroepsregels kwaliteit en veiligheid zorg + rechten patiënt 4. Identiteit patiënt vaststellen 5. Arts informeert patiënt dat advies is gebaseerd op gegevens van patiënt en adviseert patiënt bij verergering klachten naar andere arts te gaan 6. Arts informeert huisarts van patiënt 20 mei 2011 21
Patiënt informeren over werkwijze Regionaal Tuchtcollege Amsterdam, 10 mei 2011: Klacht luidt dat verweerster de consulten van klager op een andere wijze heeft ingevuld dan zij op haar website aangeeft. Zo waren de tussenpozen tussen de verschillende consulten langer dan om de week en waren de consulten korter dan de aangegeven 45 minuten. Het tuchtcollege: Het college stelt voorop dat het niet of anders handelen door verweerster dan zoals op haar website staat als zodanig niet als tuchtrechtelijk verwijtbaar kan worden aangemerkt. 20 mei 2011 22
econsult farmacotherapie 7. Voorschrijver heeft patiënt ontmoet 8. Voorschrijver moet patiënt kennen 9. Voorschrijver beschikt over medicatiehistorie 10. Voldoende informatie voor uitsluiten contraindicaties 11. Geen aanleiding voor lichamelijk onderzoek 12. Patiënt voldoende informeren over medicijngebruik 20 mei 2011 23
econsult herhaalrecept 13. Voldoende informatie om noodzaak herhaalrecept vast te stellen 14. Geen lichamelijk onderzoek nodig 15. Patiënt informeren om nieuwe bijwerkingen of veranderingen te melden bij de arts 20 mei 2011 24
Rechtspraak informatieplicht (1) CBP, 27 mei 2009: CHP Gorinchem CBP, 27 mei 2009: SPITZ-MH Handreiking Privacy bij regionale uitwisseling van patiëntgegevens, september 2010 (KNMG, VHN, NHG, KNMP) 20 mei 2011 25
Rechtspraak informatieplicht (2) Regionaal Tuchtcollege s-gravenhage 3 september 1997, TvGR 1998/18: Een patiënt wendt zich tot een uroloog voor een sterilisatie. Nadien verwijt de patiënt de uroloog onder meer dat deze hem onvoldoende heeft geïnformeerd. De tuchtrechter overweegt onder meer dat van de uroloog verwacht [wordt] dat hij duidelijke uitleg geeft over de wijze waarop de operatie zal plaatsvinden en zich ervan overtuigt dat de patiënt zijn uitleg begrepen heeft. 20 mei 2011 26
Rechtspraak informatieplicht (3) Regionaal Tuchtcollege Amsterdam 7 april 2006, MC 2006, nr. 16, p. 672-675: Een hulpverlener die een patiënt onvoldoende heeft geïnformeerd kan zich dus niet verweren door te stellen dat hij zich heeft laten leiden door de informatiebehoefte van de patiënt. Tenzij de patiënt zich expliciet op art. 7:449 BW beroept, zal de hulpverlener de informatie moeten verstrekken die in het aan de orde zijnde geval gebruikelijk is. 20 mei 2011 27
Rechtspraak informatieplicht (4) Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 24 augustus 2004, MC 2004, nr. 46, p. 1837-1838: Neuroloog is hoofdbehandelaar, anesthesist medebehandelaar. De laatste heeft een eigen informatieplicht jegens de patiënt. Ter zake van het verkrijgen van informed consent merkt het college op dat een medebehandelaar in principe zelf informed consent voor zijn medebehandeling moet verkrijgen. Dit geldt te meer wanneer er risico s aan de behandeling verbonden zijn. 20 mei 2011 28
Rechtspraak informatieplicht (5) Rb Maastricht, 13 december 2010: Verzoeker stelt dat hij onvoldoende is geïnformeerd over de risico s van de ingreep (openscheuren operatienaad gevolgd door huidtransplantatie). De rechtbank is van oordeel dat bovengenoemde tekortkomingen zowel schending van de informed consentverplichting als de lege artisverplichting opleveren. ( ) Het niet wijzen op het risico van het scheuren van de gehele operatiewond, alsmede het voorstellen van de operatie als vergelijkbaar met een circumcisie, levert schending op van de informed consentverplichting 20 mei 2011 29
Rechtspraak informatieplicht (6) Rechtbank Maastricht 15 augustus 2002, TvGR 2003/55: Als uitgangspunt geldt, dat op de arts de plicht rust voorafgaand aan de ingreep informatie te verstrekken over de redelijkerwijs te verwachten gevolgen van de behandeling, alsmede over de risico s en complicaties die - gelet op de aard van het risico en de kans dat het risico zich verwezenlijkt - voor de patiënt van belang moeten worden geacht. Naarmate de verwezenlijking van het risico waarschijnlijker is en de verwezenlijking ervan voor de patiënt ingrijpender gevolgen heeft, zal de informatieplicht eerder moeten worden aangenomen. 20 mei 2011 30
Rechtspraak informatieplicht (7) Regionaal Tuchtcollege Zwolle, 12 mei 2011: Het staat vast dat klaagster niet op het risico van een klapvoet is gewezen. Naar het oordeel van het college is het risico daarop bij een operatie als de onderhavige evenwel dermate gering dat vermelding ervan ook niet noodzakelijk is. 20 mei 2011 31
Rechtspraak informatieplicht (8) Regionaal Tuchtcollege Amsterdam, 8 maart 2011: Klager verwijt neurochirurg dat hij hem nimmer heeft gewezen op de risico s van de operatie waardoor hij geen gelegenheid heeft gehad om deze tegen te houden. In het onderhavige geval was sprake van een volgens de voorlichtingsfolder op www.nvvn.org technisch niet zo riskante operatie. Waar het risico van het caudasyndroom een zeer zeldzame complicatie is met een incidentie van 0,2% en de beroepsgroep in het voorlichtingsmateriaal met betrekking tot de lumbale kanaalstenose van dat risico geen melding maakt, is het college van oordeel dat verweerder niet valt te verwijten dat hij klager vóór de operatie niet uitdrukkelijk op dat risico heeft gewezen. 20 mei 2011 32
Rechtspraak informatieplicht (9) Regionaal Tuchtcollege Amsterdam, 15 maart 2011: Ooglaserkliniek gebruikt website waarop kort weergegeven informatie wordt verschaft. Het tuchtcollege: Anders dan verweerder lijkt te denken, is de patiënt echter niet te verplichten om genoegen te nemen met alleen (louter algemene) informatie over de behandeling en de daaraan verbonden risico s die (hoofdzakelijk) op de website te vinden is. Gezien de wettekst en de bedoeling van de wetgever betreffende het informeren van de patiënt, komt het college ten eerste tot de conclusie dat verweerder klager (ook) mondeling over de voorgenomen behandeling had moeten inlichten. Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerder. 20 mei 2011 33
Rechtspraak informatieplicht (10) Welke informatie? Hangt af van: 1. Het karakter en de ingrijpendheid van het onderzoek of de behandeling. 2. Gaat het om een algemene aanvaarde en bekende behandeling of is de behandeling experimenteel of niet-regulier? 3. Is de behandeling wel of niet medisch noodzakelijk? 4. De ernst en de frequentie van de risico's en gevolgen. 5. Relevante omstandigheden aan de kant van de patiënt. 6. Meningen of vragen van de patiënt. 20 mei 2011 34
Volstaat online voorlichting? Niet altijd: Mondelinge informatie verstrekking staat voorop. Schriftelijke (en online) informatie is ter ondersteuning en als patiënt er om vraagt (art. 7:448 BW). Algemeen aanvaard dat hulpverlener ongevraagd schriftelijk informatie verstrekt. Patiënt hoeft geen genoegen te nemen met informatie op website. 20 mei 2011 35
Optimaliseren begrip door de patiënt mondelinge informatie aanvullen met visuele elementen zoals tekeningen en/of met schriftelijk informatiemateriaal (checklists, folders, internetsites en dergelijke); herhalen van informatie, eventueel door verschillende personen; de aanwezigheid van de partner van de patiënt of een andere persoon een bandopname van het gesprek maken en die aan de patiënt meegeven (of VGZ Zorghulp); inschakelen van een tolk; inschakelen van andere hulpverleners, bijvoorbeeld een gespecialiseerde verpleegkundige; educatie van patiënten, via voorlichtingsavonden en internetsites. 20 mei 2011 36
Vragen? 20 mei 2011 37
Informed consent en ehealth Mr.dr. Sjaak Nouwt Adviseur Gezondheidsrecht KNMG Nieuwegein, 20 mei 2011