LABORATORIUM S-HERTOGENBOSCH

LABORATORIUM GIDS 2013

Laboratoriumgids (2013) Samengesteld door Laboratorium Klinische Chemie en Hematologie Jeroen Bosch Ziekenhuis 1

Voorwoord Voor u ligt de zesde editie van de laboratoriumgids van het Laboratorium Klinische Chemie en Hematologie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis en tevens voor Jeroen Bosch Diagnostiek (JBD). Behalve de lijst met referentiewaarden treft u de vigerende onderzoeksprotocollen en informatie over diverse analyses en over het laboratorium aan. Voor opmerkingen en suggesties voor verbeteringen kunt u contact opnemen met een van de laboratoriumspecialisten of Jeroen Bosch Diagnostiek (JBD). s-hertogenbosch, Januari 2013. 3

Inhoudsopgave Deel 1. Algemene Informatie 1.1 Bereikbaarheid 9 1.2 Informatie over bloedafname 11 1.3 Citopakket en- regeling 12 1.4 Bijzondere aanvragen 13 Deel 2. Doorbelgrenzen voor laboratoriumbepalingen 15 Deel 3. Referentiewaarden Klinische Chemie en Hematologie 19 3,1 Biopten 21 3.2 Bloed / Plasma / Serum 21 3.3 Feces 34 3.4 Liquor 34 3.5 Semen 35 3.6 Speeksel 36 3.7 Urine 36 3.8 Vruchtwater 39 3.9 Zweet 39 Deel 4. Protocollen 41 4.1 Bloed / Plasma / Serum 43 4.2 Feces 59 4.3 Liquor 59 4.4 Semen 60 4.5 Urine 60 4.6 Zweet 63 4.7 Ascites 64 Deel 5. Doorlooptijden 65 Deel 6. Zuur-base diagram 71 Deel 7: Karakteristieke analyses voor verschillende 75 lichaamsvloeistoffen 5

Deel 8: Conversietabel voor laboratoriumuitslagen 81 Deel 9: Scholing 85 Deel 10: Aantekeningen 89 6

Deel 1 ALGEMENE INFORMATIE 7

Deel 1 Algemene informatie 1.1 Bereikbaarheid Hoofdlocaties Laboratorium Klinische Chemie en Hematologie Jeroen Bosch Ziekenhuis Bezoekadres Henri Dunantstraat 1, 5223 GZ s-hertogenbosch Postadres Postbus 90153, 5200 ME s-hertogenbosch Telefoon (073) 553 27 64 Fax: (073) 553 29 58 Clustermanagement Specialistmanager: Dr. G.C.M. Kusters toestel 2566 r.kusters@jbz.nl Clustermanager: Mevr. drs. M.A.L. van der Heijden-Verhappen toestel 2764 m.v.d.heijden@jbz.nl Laboratoriumspecialisten Telefoon t.b.v. hematologische vraagstellingen: 1593 t.b.v. klinische chemische vraagstellingen: 1593 Dr. R.M.J. Hoedemakers, klinisch chemicus toestel 6465/1227; r.hoedemakers@jbz.nl Aandachtsgebieden* Immunologie, Hematologie Bloedgroepenserologie Automatisering Chromatografie Mevr. dr. J. Leuvenink, klinisch chemicus Algemene hematologie toestel 1026; j.leuvenink@jbz.nl Hemato-oncologie Congenitale anemie analyse DNA-onderzoek * Alle laboratoriumspecialisten zijn aanspreekbaar over algemene klinische chemische/hematologische zaken, daarnaast heeft eenieder zijn/haar eigen aandachtsgebieden zoals hier aangegeven. 9

Dr. G.C.M. Kusters, klinisch chemicus toestel 2566; r.kusters@jbz.nl Mw. Drs. N.C.V. Péquériaux, laboratoriumarts toestel 2801; n.pequeriaux@jbz.nl Trombosedienst Dr. P. van t Sant, klinisch chemicus Toestel 6455; p.v.t. sant@jbz..nl Endocrinologie Tumormarkers Allergie Trial onderzoek Hemostase en trombose Bloedgroepenserologie Hemato-oncologie Medisch leider Algemene chemie Eiwitchemie Point of Care onderzoek Urine onderzoek Atoomabsorptie Dr. M.M.G.J. van Borren, assistent klinische chemie Toestel 1132; m.v.borren@jbz.nl Dr. Madelon Noordegraaf, assistent klinische chemie Toestel 1237; m.noordegraaf@jbz.nl Dr. Leo H.J. Jacobs, assistent klinische chemie Toestel 1566; l.jacobs@jbz.nl Hoofdanalisten Mw. M. Demirtas toestel 2764; m.demirtas@jbz.nl Dhr. F. van de Laar toestel 2764; f.v.d.laar@jbz.nl Dhr. H. van Outheusden toestel 2766; h.v.outheusden@jbz.nl sectie Pré en Postanalyse, Hematologie Klinische Chemie 10 DEEL 1 ALGEMENE INFORMATIE

1.2 Informatie over bloedafname Algemeen: Bloedafname en -onderzoek vindt plaats op verzoek van huisartsen, specialisten en verloskundigen. Patiëntgegevens, bij voorkeur via een patiëntenpas, zijn hierbij vereist. Openingstijden en bereikbaarheid laboratorium en poliklinieken: Het Laboratorium Klinische Chemie en Hematologie is geopend op werkdagen van 07.30-16.45 uur. Voor algemene vragen kunt u terecht bij de centrale receptie op telefoonnummer 2764. Voor intercollegiaal overleg kunt u de dienstdoende klinisch chemicus bellen op telefoonnummer 1593. Aanvragen cito-onderzoek: Tijdens kantooruren (maandag 08.00 - vrijdag 16.45 uur): Gebouw A en B 6474 Gebouw C en D 6475 Tijdens avond, nacht en weekend: Gebouw A-D 1944 Aanvragen bloedproducten: Tijdens kantooruren (maandag 08.00 - vrijdag 16.30 uur) 2873 Avond, nacht en weekend (16.30-08.00 uur) 1944 Locatie Zaltbommel Op werkdagen van 08.00-12.00 uur (0418) 54 00 27 Locatie Boxtel Op werkdagen van 08.00-16.45 uur 6837 Locatie Nieuwkuijk Op werkdagen van 08.00-12.00 uur 1240 / 06 53 89 53 09 Locatie Rosmalen Op werkdagen van 08.00-16.45 uur 3523 Locatie Rompert (Noord) Op werkdagen van 08.00-16.45 uur 3540 11

Klinische bloedafname Algemeen: 1. Er zijn, afhankelijk van het type onderzoek naast elektronische ook specifiekeaanvraagformulieren in gebruik. In het algemeen spreken de formulieren voor zich, bij vragen wendt u zich tot de centrale receptie. 2. Bij een verzoek tot onderzoek dat niet tot het standaardpakket van het laboratorium behoort kunt u contact opnemen met de dienstdoende laboratoriumspecialist (tel. 1593). 3. De uitslagen van routineonderzoek zijn in het algemeen 2½ uur na de prikronde bekend. Klinische prikrondes Het laboratorium Klinische Chemie en Hematologie loopt elke dag van de week vijf klinische prikrondes. Bloedonderzoek voor deze prikrondes kunnen elektronisch worden aangevraagd via ordermanagement. 1.3 Citopakket en -regeling Cito-onderzoek kan worden aangevraagd in situaties waarbij de uitslag van het onderzoek bepalend is voor acuut medisch handelen en dus op de kortst mogelijke termijn moet worden uitgevoerd. Er wordt naar gestreefd dat de cito-uitslag binnen een uur bekend is. Procedure aanvragen cito Cito-onderzoek staat op het aanvraagformulier en kan via order-management worden aangevraagd. Voor andere dan op de citolijst vermelde bepalingen, welke toch cito moeten worden afgewerkt, dient de aanvrager zelf telefonisch contact op te nemen met het citosein van het laboratorium. Aanvragen die buiten de bloedprikronden cito geprikt en bepaald moeten worden dienen telefonisch aangemeld te worden bij het laboratorium onder vermelding van aanvrager en cito-indicatie (Deze maatregel geldt niet voor aanvragen van de SEH, de IC, de hartbewaking en de OK). Citosein Tijdens kantooruren (maandag 08.00 - vrijdag 16.30 uur): A en B gebouw: 6474 C en D gebouw: 6475 Avond en nacht (16.45-08.00 uur): A en B gebouw: 1944 C en D gebouw: 1944 12 DEEL 1 ALGEMENE INFORMATIE

Weekend (vrijdag 16.45 - maandag 08.00 uur): A en B gebouw: 1944 C en D gebouw: 1944 1.4 Bijzondere aanvragen Aanvragen van (zeldzame of nieuwe) niet op het aanvraagformulier vermeldde analyses. Een aanvraag voor een (zeldzame of nieuwe) analyse welke niet voorkomt op het reguliere aanvraagformulier van het LKCH moet ruim voordat het aanvraagformulier aan de patiënt wordt meegegeven worden aangemeld bij een laboratoriumspecialist. Dit is o.a. van belang aangezien voor een groot aantal analyses speciale afname en verzendcondities noodzakelijk zijn. Indien niet vooraf overleg heeft plaatsgevonden bestaat de kans dat er onnodig grote vertragingen kunnen optreden bij de poli bloedafname, of dat de patiënt moet worden teruggestuurd omdat deze zich op een verkeerd tijdstip voor bloedafname presenteert. Daarnaast zijn items als indicatiestelling, kostprijs en verzendadres zaken die vooraf uitgezocht en overlegd moeten worden. 13

Deel 2 DOORBELGRENZEN VOOR LABORATORIUM UITSLAGEN 15

Bepaling Klinisch Poliklinisch/ huisarts Opmerking laag hoog laag hoog AFP 5 5 alleen bij onverwachte waarden ALAT 200 indien onbekend Albumine 15 15 Ammoniak > 150 > 150 c-anca positief positief APTT > 150 > 150 bij heparine controle Bloedgas ph 7,2 7,6 7,2 7,6 PO2 5,33 5,33 arterieel Calcium 1,8 3,0 1,8 3,0 ondergr. bij normaal alb. Calcium, Alb. corr. 1,8 3,0 1,8 3,0 Calcium, geïoniseerd 0,8 1,6 0,8 1,6 Cortisol 0,03 0,03 CRP (<13 jaar) 100 100 Leukocyten diff ernstig ernstig indien onbekend pathologisch pathologisch of cito aanvraag Glucose 2,5 25 2,5 20 Hb 5 5 13 HCG 3000 3000 alleen bij onverwachte waarden INR 7,5 6,0 Kalium 2,8 6,0 2,8 6,0 Kreatinine 400 300 alleen bij onverwachte waarden Leukocyten 1,5 1,5 30 alleen indien onverwacht Magnesium 0,6 2,0 0,6 2,0 niet-gynaecologische patiënten Natrium 125 155 125 155 Neonatale bilirubine 300 260 PSA 100 100 alleen bij onverwachte waarden PT > 45 > 45 Trombocyten 50 50 1000 indien onbekend T4, vrij 7 50 7 50 Troponine-T 0,1 0,1 indien onbekend 17

Algemene afspraken: Uitslagen worden doorgebeld naar de aanvrager of dienstdoende arts(-assistent) In verband met het citokarakter van aanvragen van de SEH en IC en de directe beschikbaarheid van deze uitslagen op de afdeling wordt voor deze afdelingen de doorbelgrenzenlijst niet gehanteerd. De vastgestelde waarden en de rapportage van de doorbelgrenzen zoals hier aangegeven zijn eind 2003 geaccordeerd in de Vereniging Medische Staf (VMS). In overleg met individuele maatschappen zijn soms andere afspraken gemaakt. Eventueel afwijkende afspraken gelden dan alleen voor de desbetreffende maatschap(pen). 18 DEEL 2 DOORBELGRENZEN VOOR LABORATORIUM UITSLAGEN

Deel 3 REFERENTIE- WAARDEN 19

3.1 Biopten IJzer in leverbiopt < 30 µmol/g drooggewicht Koper in leverbiopt 20-50 µg/g drooggewicht 3.2 Bloed / Plasma / Serum ACE 5-60 U/l angiotensine converting enzyme Acetoacetaat (Acetylazijnzuur) < 600 µmol/l ACTH < 46 ng/l ADH < 14,0 ng/l anti-diuretisch hormoon Adrenaline 0,012-0,20 nmol/l AFP (α1-foetoproteïne) < 5,0 ku/l mannen ALAT < 45 U/l mannen < 34 U/l vrouwen Albumine 35-50 g/l Aldosteron 0,08-0,69 nmol/l Aldosteron/Renine ratio 2,1-94 (nmol/me x1000) Alkalisch Fosfatase < 115 U/l mannen < 98 U/L vrouwen Aluminium 0,01-0,28 µmol/l AMA negatief Ammoniak 65-105 µmol/l 0-1 week 55-90 µmol/l 1-2 weken 20-55 µmol/l 2 weken - 2 jaar 10-35 µmol/l > 2jaar Amylase < 107 U/l ANA negatief anti-nucleaire as ds-dna < 30 U/ml normaal 30-50 U/ml dubieus > 50 U/ml positief ds-dna (Farr) < 5 IU/ml normaal ENA negatief (antistoffen tegen SS-A, SS-B, Sm, RNP, Jo-1, Scl-70, centromeren) ANCA negatief anti-neutrofiele cytoplasm. as MPO-ANCA <10 U/ml normaal 10-20 U/ml dubieus >20 U/ml positief PR3-ANCA <10 U/ml normaal 10-20 U/ml dubieus >20 U/ml positief 21

Androsteendion 0,2-2,4 nmol/l kinderen < 9 jaar 1,4-9,7 nmol/l mannen > 9 jaar 1,9-14,4 nmol/l vrouwen > 9 jaar 3,3-19,0 nmol/l zwangere vrouwen Aniongap 4-12 mmol/l Na + -(Cl - +HCO3 - ) α1-antitrypsine 1,0-2,0 g/l anti-müllerian Hormone 2,4-5,2 µg/l vrouwen < 25 jaar (AMH) 1,3-2,7 µg/l vrouwen 25-30 jaar 0,9-2,3 µg/l vrouwen 30-35 jaar 0,3-1,2 ug/l vrouwen > 35 jaar APCA negatief APC-resistentie > 2,0 AP-50 titer 70-130 % Apolipoproteïne-A1 1,10-2,05 g/l mannen 1,25-2,15 g/l vrouwen >1,20 g/l streefwaarden Apolipoproteïne-B 0,49-1,73 g/l mannen 0,53-1,82 g/l vrouwen <1,20 g/l streefwaarden APTT 26-36 sec. APTT heparine controle 70-110 sec. Cefalinetijd (GZG) ASAT < 35 U/l mannen < 31 U/l vrouwen ASCA negatief anti-saccharomyces cytoplasmatische antistoffen ASMA negatief Antitrombine 80-120 % AT III Bezinking (BSE) 0-15 mm/uur mannen < 50 jaar 0-20 mm/uur vrouwen < 50 jaar 0-20 mm/uur mannen > 50 jaar 0-30 mm/uur vrouwen > 50jaar Bicarbonaat 22-29 mmol/l Bilirubine: totaal < 17 µmol/l geconjugeerd (direct) < 5 µmol/l Bloedgassen ph 7,36-7,44 pco 2 4,4-6,0 kpa 1 kpa = 7,5 mmhg po 2 10,6-14,6 kpa Bicarbonaat 22-29 mmol/l Base Excess -3-3 mmol/l 22 DEEL 3 REFERENTIEWAARDEN

Zuurstofverzadiging 95-100 % Content O 2 8,4-9,9 mmol/l mannen 7,1-8,9 mmol/l vrouwen CO Hb < 1,5 % niet roker Met Hb < 1 % Sulf Hb < 1,5 % Bloedingstijd: Surgicutt < 8 min CA-125 < 35 ku/l CA-15,3 < 25 ku/l CA-19,9 < 34 ku/l Cadmium < 4,4 nmol/l Calcitonine < 15 ng/l Calcium 2,14-2,64 mmol/l < 20 jaar 2,20-2,65 mmol/l > 20 jaar Ca (alb.corr.)= Ca + 0.016 (46-alb g/l) Calcium (alb. corr.) zie Calcium Ca (alb.corr.)= Ca + 0.016 (46-alb g/l) Calcium (geïoniseerd) 1,12-1,32 mmol/l Calprotectine < 50 mg/l CCP, a.s. tegen < 4 U/ml anti-cyclisch citrulline peptide as CEA 0,0-3,0 µg/l niet rokers 0,0-5,0 µg/l rokers Ceruloplasmine 0,20-0,60 g/l CH-50 titer 70-130 % Chloride (Cl - ) 96-107 mmol/l Cholesterol < 5 mmol/l streefwaarde > 20 jaar (CBO) Choline-esterase 4800-12000 U/l zonder dibucaïnenummer Chromogranine A < 100 µg/l Chroom* < 40,38 nmol/l *Momenteel géén internationaal aanvaarde serumwaardes, voor een metal-on-metal prothese < 100 nmol/l aanhouden Citrulline, a.s. tegen zie CCP, a.s. tegen CK (creatinekinase) < 171 U/l mannen < 145 U/l vrouwen Complement factor C3d < 140 % Complement factor C3 0,8-1,6 g/l mannen 0,8-1,7 g/l vrouwen Complement factor C4 0,14-0,45 g/l Corticosteron 5,8-56,0 nmol/l Cortisol ochtend 0,14-0,69 µmol/l middag 50 % van de ochtendwaarden 23

C-peptide 0,35-1,17 pmol/ml nuchter CRP (C-reactief proteïne) < 8 mg/l Cryoglobuline negatief D-dimeer < 0,50 mg/l protocol DVT/PE; < 0,35 mg/l Deoxycorticosteron 0,03-1,0 nmol/l DHEAS Mannen 2,5 10 µmol/l <7 dagen 1,0 6,1 µmol/l 8 15 dagen 0,2 0,6 µmol/l 1 maand 3 jaar 0,1 5,0 µmol/l 4 6 jaar 0,3 2,6 µmol/l 7 8 jaar 0,4 2,0 µmol/l 9 10 jaar 0,5 4,1 µmol/l 11 jaar 0,5 9,3 µmol/l 12 jaar 0,6 6,6 µmol/l 13 jaar 0,5 7,8 µmol/l 14 jaar 1,6 8,4 µmol/l 15 jaar 1,3 9,7 µmol/l 16 jaar 2,8 9,3 µmol/l 17 jaar 2,9 12 µmol/l 18-19 jaar 7,6 17 µmol/l 20 29 jaar 3,3 14 µmol/l 30 39 jaar 2,6 14 µmol/l 40 49 jaar 1,9 8,4 µmol/l 50 59 jaar 1,1 7,9 µmol/l 60 69 jaar 0,8 4 µmol/l >70 jaar Vrouwen 2,0 10 µmol/l <7 dagen 1,2 6,7 µmol/l 8 15 dagen 0,2 2,1 µmol/l 1 maand 3 jaar 0,2 1,0 µmol/l 4 6 jaar 0,4 1,8 µmol/l 7 8 jaar 0,4 4,3 µmol/l 9 10 jaar 0,3 2,7 µmol/l 11 jaar 0,8 4,8 µmol/l 12 jaar 0,6 4,5 µmol/l 13 jaar 0,9 8,2 µmol/l 14 jaar 1,1 7,8 µmol/l 15 jaar 1,6 9,6 µmol/l 16 jaar 2,6 11 µmol/l 17 jaar 3,9 11 µmol/l 18-19 jaar 24 DEEL 3 REFERENTIEWAARDEN

1,8 10 µmol/l 20 29 jaar 1,2 7,3 µmol/l 30 39 jaar 0,9 6,5 µmol/l 40 49 jaar 0,7 5,4 µmol/l 50 59 jaar 0,4 3,5 µmol/l 60 69 jaar 0,5 2,4 µmol/l >70 jaar 0,3 5,2 µmol/l Post-menopauzaal Dihydrotestosteron (DHT) 1,00-2,90 nmol/l mannen 0,14-0,75 nmol/l vrouwen Dopamine 0,02-0,19 nmol/l dsdna, a.s. tegen < 5 IU/ml FARR-assay dsdna, a.s. tegen <30 U/ml normaal 30-50 U/ml dubieus >50 U/ml positief Eiwit totaal 60-80 g/l serum 63-83 g/l plasma ENA negatief antistoffen tegen extraheerbare nucleaire antigenen Endomysium (IgA), a.s tegen negatief anti-endomysium antistoffen type IgA Endomysium (IgG), a.s tegen negatief anti-endomysium antistoffen type IgG Erytrocyten 3,2-5,8 x 10 12 /l < 6 maanden 3,6-5,2 x 10 12 /l 6 mnd - 2 jaar 4,1-5,5 x 10 12 /l 2-8 jaar 4,0-5,4 x 10 12 /l 8-15 jaar 4,5-5,5 x 10 12 /l mannen > 15 jaar 4,0-5,0 x 10 12 /l vrouwen > 15 jaar Erytropoëtine (EPO) 100 - < 1000 mu/ml Ht = 0,2 70-600 mu/ml Ht = 0,25 30-230 mu/ml Ht = 0,3 15-50 mu/ml Ht = 0,35 11-22 mu/ml Ht = 0,4 7-20 mu/ml Ht = 0,45 5-17 mu/ml Ht = 0,5 Factor II 70-130 % Factor V 70-130 % Factor VII 70-130 % Factor VIII 70-150 % Factor IX 70-120 % 25

Factor X 70-130 % Factor XI 70-120 % Factor XII 70-150 % Factor XIII 70-140 % Ferritine 20-250 µg/l/l mannen 20-150 µg/l/l vrouwen premenopauzaal 20-250 µg/l/l vrouwen postmenopauzaal FFA < 0,93 mmol/l nuchter < 0,24 mmol/l niet nuchter Fibrinogeen 1,5-3,0 g/l > 15 jaar Foliumzuur 7,0-39,6 nmol/l > 15 jaar Fosfaat, anorganisch 1,2-2,1 mmol/l < 10 jaar 1,0-1,8 mmol/l 10 18 jaar 0,8-1,5 mmol/l > 18 jaar FSH 0,7 10,8 U/l mannen > 15 jaar 2,3 12,6 U/l vrouwen folliculair 5,2 17,5 U/l ovulatoir 1,7 12,9 U/l luteaal 12,7 132,2 U/l postmenopauzaal onbehandeld 5,9 72,8 U/l postmenopauzaal behandeld Galzuren < 10 µmol/l Gastrine 25-111 ng/l γ-gt < 55 U/l mannen < 38 U/l vrouwen Gliadine (IgG), a.s. tegen < 12 U/ml anti-gliadine antistoffen type IgG Glucagon < 250 ng/l Glucose nuchter 2,5-5,0 mmol/l < 1 maand 3,6-7,0 mmol/l 1 mnd - 5 jaar 4,0-6,0 mmol/l normaal (CBO) 6,1-6,9 mmol/l gestoorde tolerantie (CBO) > 6,9 mmol/l diabetes (CBO / ADA) 4,0-5,6 mmol/l normaal (ADA) 5,6-6,9 mmol/l gestoorde tolerantie (ADA) Glucose niet nuchter 4,0-7,7 mmol/l normaal (CBO / ADA) 7,8-11 mmol/l gestoorde tolerantie; advies, nuchter herhalen (CBO / ADA) > 11 mmol/l diabetes (CBO / ADA) Glucose tolerantietest < 7,8 mmol/l screening na 1 uur 50 gr glucose 26 DEEL 3 REFERENTIEWAARDEN

Graviditeit (GTT) < 5,3 mmol/l GTT nuchter < 10,0 mmol/l GTT 1 uur (75 gr glucose) < 8,6 mmol/l GTT 2 uur (75 gr glucose) Groeihormoon alleen te bepalen i.h.k.v. endo-functieproef Haptoglobine 0,40-2,40 g/l HbA1c (Glyco-hemoglobine) 20-42 mmol/mol HbA2 2,1-3,0 % > 2 jaar HbF < 1 % > 2 jaar β-hcg < 1,0 U/l mannen β-hcg 1,0-3,0 U/l vrouwen HDL Cholesterol > 0,9 mmol/l streefwaarde mannen (CBO) > 1,1 mmol/l streefwaarde vrouwen (CBO) Hematocriet (Ht) 0,55-0,69 l/l 0-1 maand 0,32-0,44 l/l 1-6 maanden 0,34-0,46 l/l 6 mnd - 2 jaar 0,36-0,44 l/l 2-8 jaar 0,37-0,45 l/l 8-15 jaar 0,40-0,50 l/l mannen > 15 jaar 0,35-0,45 l/l vrouwen > 15 jaar Hemoglobine (Hb) 10,6-13,4 mmol/l 0-1 maand 5,9-8,4 mmol/l 1-6 maanden 6,8-8,1 mmol/l 6 mnd - 2 jaar 7,5-8,7 mmol/l 2-8 jaar 7,1-9,0 mmol/l 8-15 jaar 8,5-11,0 mmol/l mannen > 15 jaar 7,5-10,0 mmol/l vrouwen > 15 jaar Homocysteïne, nuchter < 15 µmol/l zie ook protocol hfst4 na methioninebelasting totaal < 56 µmol/l 20-65 jaar; zie ook protocol hfst4 < 30 µmol/l verschil na - voor belasting β-hydroxyboterzuur < 0,6 mmol/l striptest in capillair volbloed voor ketoacidose Hydroxyprogesteron (17-α) 0,2-7,4 nmol/l kinderen < 9 jaar (prepubertair) 2,0-10,8 nmol/l mannen 0,45-3,8 nmol/l vrouwen folliculair 1,0-12,7 nmol/l vrouwen luteaal 4,0-28,0 nmol/l vrouwen ovulatoir Immunoglobulinen IgD 0-90 mg/l < 1 jaar 0-140 mg/l 1-3 jaar 0-160 mg/l 3-6 jaar 27

0-260 mg/l 6-9 jaar 0-310 mg/l 9-12 jaar 0-230 mg/l 12-18 jaar 0-120 mg/l > 18 jaar IgE specifiek (diverse allergenen) Klasse 0 zie ook protocol allergie hfst 4 IgE totaal < 50 U/ml kind 0-10 jaar < 90 U/ml volwassenen IgG 6,1-15,4 g/l < 14 dagen 1,7-5,6 g/l 2 wk - 3 mnd 2,0-6,7 g/l 3 mnd - 6 mnd 3,3-11,6 g/l 6 mnd - 2 jaar 4,0-11,0 g/l 2-7 jaar 6,0-12,3 g/l 7-13 jaar 7,0-16,0 g/l > 13 jaar IgG subklassen referentiewaarden bij de uitslag IgA 0,01-0,04 g/l < 14 dagen 0,05-0,50 g/l 2 wk - 3 mnd 0,08-0,70 g/l 3 mnd - 6 mnd 0,10-1,0 g/l 6 mnd - 2 jaar 0,10-1,6 g/l 2-7 jaar 0,30-2,0 g/l 7-13 jaar 0,70-4,0 g/l > 13 jaar IgM 0,06-0,30 g/l < 14 dagen 0,30-1,0 g/l 2 wk - 3 mnd 0,30-1,0 g/l 3 mnd - 6 mnd 0,40-1,7 g/l 6 mnd - 2 jaar 0,50-1,8 g/l 2-7 jaar 0,50-2,0 g/l 7-13 jaar 0,40-2,3 g/l > 13 jaar Immuuncomplexen < 8 % (circulerende) Inhibine A < 10 ng/l mannen < 150 ng/l vrouwen folliculaire/luteale fase < 10 ng/l postmenopauzale vrouwen Inhibine B 150-400 ng/l mannen 5-200 ng.l vrouwen folliculaire/luteale fase < 10 ng/l vrouwen postmenopauzaal INR 0,8-1,3 INR Insuline < 29,0 mu/l nuchter Insuline, a.s. tegen 0-7 % Interleukine-2 receptor 350-3154 ng/l 28 DEEL 3 REFERENTIEWAARDEN

Kalium 3,5-5,0 mmol/l KD transferrine <2,3 % (%CDT, N-latex methode) chronisch overm. alcohol gebruik >2,8 % (%CDT, N-latex methode) KD transferrine <1.7 % (%DST, HPLC ref. methode) chronisch overm. alcohol gebruik >2,8 % (%DST, HPLC ref. methode) Kobalt* 0-11,0 nmol/l * Momenteel géén internationaal aanvaarde serumwaardes, voor een metal-on-metal prothese < 70 nmol/l aanhouden Koper (Cu) 15,0-25,0 µmol/l Koude agglutininen 0-32 titer Kreatinine 25-50 µmol/l <1 jaar 30-90 µmol/l 1-15 jaar 60-110 µmol/l mannen > 15 jaar 50-100 µmol/l vrouwen > 15 jaar Kwik (Hg) < 50 nmol/l Lactaat 0,7-2,1 mmol/l Li-heparine monster / bloedgasspuit LD < 248 U/l mannen < 247 U/l vrouwen LDL cholesterol 3,6-4,4 mmol/l Leukocyten 10,0-22,0 x 10 9 /l < 6 maanden 6,0-18,0 x 10 9 /l 6 mnd - 2 jaar 5,0-15,0 x 10 9 /l 2-8 jaar 4,5-13,5 x 10 9 /l 8-15 jaar 4,0-10,0 x 10 9 /l > 15 jaar Leukocyten diff.: (Absoluut aantal) Basofielen < 0,2 x 10 9 /l > 15 jaar Eosinofielen 0,1-0,5 x 10 9 /l > 15 jaar Lymfocyten 1,0-3,5 x 10 9 /l > 15 jaar Monocyten 0,1-1,0 x 10 9 /l > 15 jaar Neutrofielen 1,5-7,5 x 10 9 /l > 15 jaar Leukocyten diff.: (Percentage) Basofielen < 2 % > 15 jaar Eosinofielen 1-5 % > 15 jaar Lymfocyten 20-45 % > 15 jaar Monocyten 2-10 % > 15 jaar Segmenten 40-75 % > 15 jaar Staven < 5 % > 15 jaar 29

LH 1,5-12 U/l mannen > 15 jaar 3,5-13 U/l vrouwen folliculair 5,0-22 U/l ovulatoir 0,6-16,6 U/l luteaal 8,6 61,8 U/l postmenopauzaal onbehandeld 1,1 52,4 U/l postmenopauzaal behandeld Lipase 0-30 U/l 0-12 jaar 0-55 U/l 12-18 jaar 0-60 U/l > 18 jaar Lipoproteïne (a) < 0,30 g/l normaal (tot 75e percentiel) 0,30-0,50 g/l borderline (75-90e percentiel) Lithium (Li) 0,60 0,80 mmol/l LMWH axa act. 1,0-2,0 IU/ml volwassenen (1x daags) 0,6-1,0 IU/ml volwassenen (2x daags) 0,5-1,0 IU/ml neonaten en kinderen (2x daags) Lood (Pb) < 0,724 µmol/l Lysozym 3,0-12,0 mg KEL/l Magnesium (Mg) 0,70-1,00 mmol/l Mangaan (Mn) 5,5-32,8 nmol/l Mannose bindend lectine >0,8 mg/l MCH 1,5 2,13 fmol < 6 maanden 1,45 1,94 fmol 6 mnd 2 jaar 1,50 1,88 fmol 2 15 jaar 1,7 2,10 fmol > 15 jaar MCHC 19,5 22,0 mmol/l < 15 jaar 19,0-22,5 mmol/l > 15 jaar MCV 109-129 fl 0-1 maand 80-105 fl 1-6 maanden 70-90 fl 6 mnd - 2 jaar 75-93 fl 2-8 jaar 77-96 fl 8-15 jaar 80-100 fl > 15 jaar MDRD > 60 ml/min/1,73m 2 Methylmalonzuur < 0,35 µmol/l β2-microglobuline 0,7-1,8 mg/l Molybdeen (Mb) < 52,1 nmol/l bij professionele blootstelling: < 354,28 nmol/l MPO-ANCA <10 U/ml normaal 10-20 U/ml dubieus >20 U/ml positief 30 DEEL 3 REFERENTIEWAARDEN

Muscle SK antistoffen Negatief Myoglobine 0-70 µg/l Natrium (Na) 135-145 mmol/l Noradrenaline 0,6-2,3 nmol/l Normotest 20-60 % neonaten, net na de geboorte 70-130 % NSE < 12,5 µg/l neuron specifiek enolase NT-proBNP < 125 ng/l < 75 jaar < 450 ng/l 75 jaar Oestradiol (17-β) 0,04 0,19 nmol/l mannen > 15 jaar 0,08 0,61 nmol/l vrouwen folliculair 0,18 1,35 nmol/l ovulatoir 0,15 0,95 nmol/l luteaal 0,04 0,21 nmol/l postmenopauzaal onbehandeld 0,04 1,70 nmol/l postmenopauzaal behandeld Osmolaliteit 275-300 mosmol/kg H2O PFA (Col/ADP) 71-118 sec. PFA (Col/EPI) 85-165 sec. PR3-ANCA <10 U/ml normaal 10-20 U/ml dubieus >20 U/ml positief Pro alfa-c 200-1000 ng/l mannen 100-200 ng/l vrouwen folliculaire fase 500-900 ng/l vrouwen luteale fase < 100 ng/l vrouwen postmenopauzaal Procalcitonine < 0,5 ng/ml geen sepsis, mogelijk lokale bacteriele infectie 0,5-2,0 ng/ml systemische infectie is mogelijk. Mogelijk andere oorzaak. 2,0-10,0 ng/ml Systemische infectie: sepsis > 10 ng/ml Ernstige sepsis of septische shock Progesteron 1,0 2,9 nmol/l mannen > 15 jaar 1,0 3,8 nmol/l vrouwen, folliculair 2,3 57 nmol/l vrouwen, luteaal 1,0 3,2 nmol/l vrouwen, postmenopauzaal 30 106 nmol/l vrouwen zwanger 1ste trimester 94 159 nmol/l vrouwen zwanger 2de trimester 264 509 nmol/l vrouwen zwanger 3de trimester 31

Prolactine* 0,05 0,37 U/l mannen > 15 jaar 0.05 0.64 U/l vrouwen > 15 jaar 0.17 7.37 U/l vrouwen, zwanger 0.04 0.67 U/l vrouwen, postmenopauzaal * Bij prolactine > 0.50 U/l wordt eenmalig macroprolactine bepaald Prot. C-act 70-130 % Prot. C-ag 70-130 % Prot. S-ag 70-130 % PSA (prostaat specifiek antigen) < 2,0 µg/l < 40 jaar < 2,5 µg/l 40-50 jaar < 3,5 µg/l 50-60 jaar < 4,5 µg/l 60-70 jaar < 6,5 µg/l 70-80 jaar PSA ratio > 20 % vrij PSA / totaal PSA x 100% PT 12-15 sec. protrombine tijd PTH (parathormoon) 1,3-6,8 pmol/l PTH (Turbo) 1,3-6,8 pmol/l PTH-rp 0,0-6,0 pmol/l Pyruvaat 30-90 µmol/l Renine 4,4-85,0 mu/l Reticulocyten 25-120 x 10 9 /l alle leeftijden 2-20 1 maand - 15 jaar 5-25 > 15 jaar Reumafactoren < 20 U/ml Ristocetine cofactor activiteit 50-150 % vwf:rcof Rubidium (Rb) 1,40-2,80 µmol/l SCC < 1,9 µg/l Selectiviteits index 0,20 discriminatie grens Selenium (Se) 0,80-1,50 µmol/l Serum amyloid A 0-4 mg/l SHBG 10-57 nmol/l mannen 18-114 nmol/l vrouwen T3 vrij 3,30-6,10 pmol/l euthyreoidie T4 vrij 10,0 19,0 pmol/l euthyreoidie Testosteron totaal 9,0-40 nmol/l mannen > 15 jaar 0,30-3,0 nmol/l vrouwen > 15 jaar Testosteron vrij 174-729 pmol/l mannen 3,5-30 pmol/l vrouwen Tg, a.s. tegen < 200 IU/ml anti-thyreoglobuline antistoffen Thyreoglobuline < 75 pmol/l 32 DEEL 3 REFERENTIEWAARDEN

Tissue transglutaminase (IgA), a.s. tegen 0-4 U/ml TPO, a.s. tegen < 35 IU/ml anti-thyroidperoxidase antistoffen Transferrineverzadiging < 50 % (ijzerverzadiging) Transferrine 2,0-4,0 g/l Triglyceriden < 2,0 mmol/l streefwaarde, nuchter (CBO) Trombocyten 150-350 x 10 9 /l < 15 jaar 150-400 x 10 9 /l > 15 jaar Troponine I < 0,045 µg/l TSH 0,35-4,0 mu/l TSH receptor a.s. tegen zie TSI, a.s. tegen TSI, a.s. tegen < 1,5 IU/ml TSH-receptor stimulerende of inhiberende antistoffen Ureum 1,0-4,0 mmol/l < 1 maand 2,5-6,5 mmol/l > 1 maand Urinezuur (uraat) 0,20-0,38 mmol/l mannen 0,15-0,35 mmol/l vrouwen Viscositeit 80-120 % Vitamine A 1,3-3,0 µmol/l normaal 0,5-1,3 µmol/l borderline < 0,5 µmol/l deficiënt kinderen ± 50% van de opgegeven waarden Vitamine B1 83-187 nmol/l Vitamine B2 240-460 nmol/l Vitamine B6 35-107 nmol/l Vitamine B12 145-725 pmol/l Vitamine C 25-102 µmol/l Vitamine D3 (25-OH) >30 nmol/l vrouwen <50 jr, mannen <70 jr. >50 nmol/l vrouwen 50 jr, mannen 70 jr. Vitamine D3 (1-25-OH) 71,0-156,2 pmol/l Vitamine E 16-36 µmol/l normaal 12-16 µmol/l borderline < 12 µmol/l deficiënt Vrije LK kappa 6,7-19,4 mg/l Vrije LK lambda 8,3-27,0 mg/l Vrije LK kappa/lambda 0,31-1,56 vwf antigeen 50-160 % von Willebrand Factor antigeen vwf activiteit 50-170 % 33

IJzer (Fe) 14-30 µmol/l mannen 10-25 µmol/l vrouwen Zink (Zn) 11,0-18,0 µmol/l ZPP (zink protoporphyrine) 0,09-0,36 mmol/mol Hb > 15 jaar 3.3 Feces α1-antitrypsine < 1,1 mg/g Chymotrypsine > 13,2 U/g normaal 6,6-13,2 U/g borderline, controle vereist < 6,6 U/g verlaagd Galzuren 400-1250 µmol/24 uur Kalium (K) 40 120 mmol/l Natrium (Na) 2 50 mmol/l Porfyrinen uroporfyrine < 2,4 nmol/ gram drooggewicht heptaporfyrine < 0,25 nmol/ gram drooggewicht hexaporfyrine < 0,25 nmol/ gram drooggewicht pentaprofyrine < 0,2 nmol/ gram drooggewicht coproporfyrine < 45 nmol/ gram drooggewicht protoporfyrine < 170 nmol/ gram drooggewicht Reducerende suikers negatief Steatocriet < 10,0 % 6 mnd - 2 jaar < 8,0 % > 2jaar Vet en vetzuren < 20 mmol/dag < 6 g/dag < 5 % vetpercentage 3.4 Liquor Amyloid β42 > 400 ng/l < 15 jaar > 500 ng/l > 15 jaar Bilirubine < 0,3 µmol/l Cellen erytrocyten 0 x10 6 cellen/l kernhoudende < 5 x10 6 cellen/l neutrofielen 0 % lymfocyten 40-50 % monocyten 50-60 % Eiwit (totaal) 0,45-1,09 g/l 0-1 week 0,51-1,01 g/l 1-4 week 0,24-0,65 g/l 1-3 maand 0,23-0,37 g/l 3-6 maand 0,17-0,35 g/l 6-12 maand 34 DEEL 3 REFERENTIEWAARDEN

0,16-0,31 g/l 1-10 jaar 0,24-0,49 g/l 10-18 jaar 0,24-0,49 g/l 18-30 jaar 0,24-0,49 g/l 30-40 jaar 0,27-0,60 g/l 40-50 jaar 0,29-0,67 g/l 50-60 jaar 0,26-0,79 g/l > 60 jaar Fosfo-Tau (τ) < 85 ng/l Glucose 2,2-4,2 mmol/l IgG index 0,36-0,66 Zie Reiberdiagram bij de uitslag Lactaat 1,1-2,4 mmol/l < 16 jaar < 2,8 mmol/l > 16 jaar Lactaat/pyruvaat ratio < 15 Methemoglobine < 0,1 µmol/l Oxyhemoglobine < 0,1 µmol/l Pyruvaat 96-145 µmol/l Tau (τ) < 300 ng/l < 50 jaar < 350 ng/l > 50 jaar 3.5 Semen Leukocyten < 1 x 10 6 /ml Directe MAR test negatief ph 7,2 Volume > 1,5 ml Spermatozoën concentratie > 15 x 10 6 /ml motiliteit >32% % type A + B > 40 % type A + B + C morfologie > 4 % normaal VCM >20 normaal (VCM=Vol. x Conc.x Motil.) 11-20 matige kwaliteit 1-10 slechte kwaliteit <1 sterk afwijkend Vitaliteit na vasectomie < 100.000 onbew. spermatozoa/ml 35

3.6 Speeksel Androsteendion 0,004-0,24 nmol/l mannen < 9 jaar 0,03-0,18 nmol/l vrouwen < 9 jaar 0,11-0,96 nmol/l mannen > 9 jaar 0,18-1,10 nmol/l vrouwen > 9 jaar Cortisol 1,0-26 nmol/l Om 10.00 uur 17-OH-progesteron 0,04-0,53 nmol/l mannen < 4 jaar 0,03-1,05 nmol/l vrouwen < 4 jaar < 0,26 nmol/l mannen 4-9 jaar 0,005-0,45 nmol/l vrouwen 4-9 jaar 0,03-0,61 nmol/l mannen > 9 jaar 0,06-0,19 nmol/l vrouwen luteaal 0,02-0,32 nmol/l vrouwen folliculair 3.7 Urine α-1 microglobuline < 12 mg/l Adrenaline 2,5-45,0 nmol/mmol kreat 0-6 mnd 2,5-40,0 nmol/mmol kreat 6-12 mnd 1,5-30,0 nmol/mmol kreat 1-3 jr 1,5-30,0 nmol/mmol kreat 3-7 jr 1,5-25,0 nmol/mmol kreat 7-10 jr 1,5-12,0 nmol/mmol kreat 10-15 jr 0,7-7,0 nmol/mmol kreat > 15 jr (m) 0,7-7,0 nmol/mmol kreat > 15 jaar (v) Albumine (micro-) zie micro-albumine Algemeen onderzoek bloed (erytrocyten) negatief eiwit negatief glucose negatief ketonen negatief leukocyten negatief nitriet negatief ph 5-7 Aldosteron 14-42 nmol/24hr Aminozuren Kwantitatieve bepaling en interpretatie bij uitslag Amylase < 500 U/l Arsenicum < 1 µmol/24 uur Bence Jones eiwit Negatief Cadmium (Cd) < 2,01 nmol/mmol kr Calcium (Ca) 2,5-7,5 mmol/24 uur 36 DEEL 3 REFERENTIEWAARDEN

Catecholamines < 15 jaar: Referentiewaarden en interpretatie bij de uitslag Chloride (Cl) 100-250 mmol/24 uur Citraat 2,12-6,26 mmol/24 uur mannen 2,30-8,42 mmol/24 uur vrouwen Cortisol < 145 nmol/24 uur Cystine 3,29-13,65 µmol/mol kr Dopamine 65-1700 nmol/mmol kreat 0-6 mnd 65-1100 nmol/mmol kreat 6-12 mnd 70-975 nmol/mmol kreat 1-3 jr 70-825 nmol/mmol kreat 3-7 jr 70-700 nmol/mmol kreat 7-10 jr 70-425 nmol/mmol kreat 10-15 jr 15-225 nmol/mmol kreat > 15 jr (m) 15-275 nmol/mmol kreat > 15 jaar (v) Eiwit < 0,20 g/24 uur Fosfaat 15-50 mmol/24 uur Fosfaat klaring ± 30 ml/min Galzuren niet aantoonbaar 5-HIAA (per 24 uur) 1-8 µmol/24uur 0-6 mnd 1-10 µmol/24uur 6-12 mnd 1-15 µmol/24uur 1-3 jr 3-20 µmol/24uur 3-7 jr 5-25 µmol/24uur 7-10 jr 5-35 µmol/24uur 10-15 jr 5-45 µmol/24uur >15 jr(m) 5-40 µmol/24uur >15 jr (v) 5-HIAA (per kreatinine) 1,5-20,0 µmol/mmol kr 0-6 mnd 1,5-15,0 µmol/mmol kr 6-12 mnd 3,0-12,0 µmol/mmol kr 1-3 jr 1,0-10,0 µmol/mmol kr 3-7 jr 1,0-5,0 µmol/mmol kr 7-10 jr 1,0-5,0 µmol/mmol kr 10-15 jr 0,5-4,0 µmol/mmol kr >15 jr(m) 0,5-4,0 µmol/mmol kr >15 jr (v) Homogenticine zuur negatief Hydroxyproline < 39,0 mmol/mmol kr Jodium 118-598 nmol/l neonaten 360-1800 nmol/l per mmol kreat. neonaten 315-1575 nmol/l volwassenen Kalium (K) 35-90 mmol/24 uur 37

Koper (Cu) 0,1-1,2 µmol/24 uur Kreatinine ± 0,15 mmol/24 uur x kg < 12 jaar ± 0,20 mmol/24 uur x kg 12-15 jaar 7-18 mmol/24 uur mannen > 15 jaar 5-16 mmol/24 uur vrouwen > 15 jaar Kreatinine klaring* 30-80 ml/min 1-5 jaar 50-110 ml/min 5-10 jaar 70-130 ml/min 10-15 jaar 90-140 ml/min mannen > 15 jaar 80-130 ml/min vrouwen > 15 jaar (*) kinderen tot 12 jr krijgen door normering op lengte en gewicht een hogere waarde dan de gemeten waarde Kwik (Hg) < 0,06 µmol/24 uur Lood (Pb) < 13,6 nmol/mmol kr bij professionele blootstelling: < 81,9 nmol/mmol kr M-proteïne Negatief Magnesium (Mg) 3,0-5,0 mmol/24 uur Metanefrine 30-100 nmol/mmol kr > 15 jaar Micro-albumine < 2,5 mg/mmol kr mannen < 3,5 mg/mmol kr vrouwen < 30 mg/24 uur < 20 mg/l Natrium (Na) 40-220 mmol/24 uur Noradrenaline 12,5-190,0 nmol/mmol kreat 0-6 mnd 12,5-145,0 nmol/mmol kreat 6-12 mnd 10,0-100,0 nmol/mmol kreat 1-3 jr 7,0-85,0 nmol/mmol kreat 3-7 jr 7,0-60,0 nmol/mmol kreat 7-10 jr 7,0-50,0 nmol/mmol kreat 10-15 jr 7,0-45,0 nmol/mmol kreat >15 jr (m) 7,0-60,0 nmol/mmol kreat >15 jaar (v) Normetanefrine 70-200 nmol/mmol kr mannen > 15 jaar 70-235 nmol/mmol kr vrouwen > 15 jaar 120-300 nmol/mmol kr vrouwen postmenopauzaal Osmolaliteit 50-1300 mosmol/kg losse portie 300-900 mosmol/kg 24 uurs urine Oxaalzuur (Oxalaat) < 444 µmol/24 uur 38 DEEL 3 REFERENTIEWAARDEN

Porfyrinen Coproporfyrine 6,0-30,0 nmol/mmol kr Uroporfyrine 0,8-3,1 nmol/mmol kr Porfobilinogeen < 1,0 µmol/mmol kr δ-ala 1,0-5,3 µmol/mmol kr Sediment Erytrocyten < 3 per gezichtsveld Leukocyten < 3 per gezichtsveld Hyalinecylinders < 3 per preparaat Selectiviteits index 0,20 discriminatie grens Thallium (Tl) < 0,55 nmol/mmol kr TmP/GFR 0,7-1,30 mmol/l TRP 85-100 % Ureum 330-600 mmol/24 uur Urinezuur (Uraat) 1,5-4,5 mmol/24 uur VMA 1,5-35,0 µmol/mmol kr 0-6 mnd 1,5-25,0 µmol/mmol kr 6-12 mnd 2,0-15,0 µmol/mmol kr 1-3 jr 2,0-10,0 µmol/mmol kr 3-7 jr 2,0-8,0 µmol/mmol kr 7-10 jr 1,0-5,0 µmol/mmol kr 10-15 jr 0,5-3,0 µmol/mmol kr >15 jr (m) 0,5-4,0 µmol/mmol kr >15 jaar(v) Vrije lichte ketens Negatief Xylose test (25 gram) 16-33% van ingenomen dosis (kinderen) > 26,64 mmol/5 uur (18-65 jaar) > 23,31 mmol/5 uur (>65 jaar) Zink (Zn) 6,0-19,5 µmol/24 uur Zwangerschapstest Uitslag > 25 U/l β-hcg kàn passen bij graviditeit 3.8 Vruchtwater LS-ratio < 1,0 vermoedelijk niet longrijp 1,0-1,2 vermoedelijk longrijp > 1,2 longrijp 3.9 Zweet Natrium (Na) Zie beslisgrenzen in protocol hfst 4 Chloride (Cl) Zie beslisgrenzen in protocol hfst 4 39

Deel 4 PROTOCOLLEN EN PAKKETTEN 41

Algemeen Protocollen zijn m.n. gericht op gebruik door medische specialisten van het JBZ; de meest gangbare protocollen voor huisartsen zijn toegelicht op het aanvraagformulier. 4.1 Bloed / Plasma / Serum 4.1.1 ACTH-stimulatietest Na i.v. toediening van 250 µg synthetisch ACTH (Synacthen) wordt op tijdstippen 0, 30 en 60 minuten bloed afgenomen voor de bepaling van cortisol. Basale waarde (9.00 u): 0,30-0,60 µmol/l. Na synacthen: stijging tot boven de 0,55 µmol/l en minimaal van 0,15 µmol/l. Let op, voor elke bloedafname dient een aanvraag te worden gedaan met vermelding van het tijdstip (t = 0, 30 en 60 min). 4.1.2 Allergieonderzoek Inhalatiepanel IgE screening gericht tegen een mengsel van huisstofmijt, hond- en katten epitheel, gras- en boompollen, schimmels en onkruiden wordt uitgevoerd. Indien een positieve reactie wordt gevonden, worden IgE gericht tegen de afzonderlijke allergenen onderzocht behalve schimmels en onkruiden. Indien deze uitsplitsing negatief is worden IgE tegen schimmels en onkruiden onderzocht. De resultaten van screeningsonderzoek naar inhalatieallergie wordt gerapporteerd als positief of negatief. Specifieke IgE worden gerapporteerd in klassen 0 t/m 6 De indeling van de klassen per concentratiegebied is als volgt: Klasse Concentratie 0 <0,35 ku/l 1 0,35-0,70 ku/l 2 0,70-3,50 ku/l 3 3,50-17,5 ku/l 4 17,5-52,5 ku/l 5 52,5-100 ku/l 6 > 100 ku/l Voedselpanel IgE gericht tegen een mengsel van kippenei (niet tegen dooier), koemelk, vis, tarwe, pinda en soja. Bij een positieve reactie, worden de concentraties van de afzonderlijke 43

IgE bepaald, behalve de IgE tegen vis. Indien deze uitsplitsing negatief is worden IgE tegen kabeljouw onderzocht. Screening en uitsplitsing worden gerapporteerd als klassen 0 t/m 6. Inhalatie en voedselpanel (< 4 jaar) Bij kinderen jonger dan 4 jaar wordt steeds de combinatie van voedsel en inhalatiescreening uitgevoerd. 4.1.3 Alopecia Bepalingen: ALAT, ANA, Basofielen absoluut, Bezinking, DHEAS, Eosinofielen absoluut, Ferritine, γgt, Glucose, Hb, Hematocriet, Kreatinine, Leukocyten, Lymfocyten absoluut, MCV, Monocyten absoluut, Neutrofielen absoluut, Resultaat test diff (apparaat), Testosteron, Vrij-Testosteron, Trombocyten, TSH, Ureum, Vitamine B12, Zink 4.1.4 ANA onderzoek (anti-nucleaire antistoffen) ANA onderzoek wordt uitgevoerd d.m.v. immuunfluorescentie op Hep2000 cellen. Bij een positieve ANA test wordt automatisch vervolgonderzoek verricht op dsdna en ENA antistoffen (SS-A, SS-B, Sm, RNP, Scl-70, Jo-1 en centromeren). Ook wordt een ANA-titer toegevoegd bij een positieve ANA-test. Bij aantoonbaarheid van dsdna antistoffen (IF Crithidia) wordt altijd de FARR assay ingezet om de specificiteit en concentratie van deze antistoffen nader te karakteriseren. 4.1.5 ANCA onderzoek (anti-neutrofiele cytoplasmatische antistoffen) ANCA onderzoek wordt uitgevoerd t.b.v. vraagstelling vasculitis. ANCA wordt aangetoond met een indirecte immunofluorescentie-test op donor-leukocyten. De patronen die onderscheiden worden, zijn: 1 Cytoplasmatische ANCA (= c-anca) 2 Perinuclaire ANCA (= p-anca) 3 Atypisch beeld Een c-anca reactie wordt meestal veroorzaakt door antistoffen tegen PR-3. Deze antistoffen hebben een sterke associatie met de ziekte van Wegener. Bij een eerste maal vastgestelde positieve c-anca wordt de antistof getypeerd m.b.v. een dotblot techniek. Tevens volgt titratie van c-anca voor titerbepaling. Bij een controle c-anca dient ANCA + titer aangevraagd te worden. Een p-anca reactie wordt vaak veroorzaakt door anti-mpo-antistoffen Indien (voor de eerste maal) een p-anca patroon wordt gevonden, wordt de antistof getypeerd m.b.v. een dotblottechniek en volgt een titratie. 44 DEEL 4 PROTOCOLLEN EN PAKKETTEN

Een atypische ANCA beeld wordt bij veel ziektes gezien en heeft géén diagnostische waarde. Het serum wordt 1 week bewaard. Indien de arts een typering wenst, dient dit bij de betreffende laboratoriumspecialist aangevraagd te worden. 4.1.6 Bloedbeeld Bloedbeeld Bloedbeeld + diff Microscopische diff Reticulocyten Eosinofielen absoluut Neutrofielen absoluut Hb, Ht, MCV, leukocyten, trombocyten Bloedbeeld, incl. geautomatiseerde 5-part diff: bij afwijkingen microscopische beoordeling Altijd microscopische beoordeling bij juiste indicatiestelling (alleen op indicatie) Absoluut aantal reticulocyten Leukocyten, absolute aantal eosinofiele granulocyten Leukocyten, absolute aantal neutrofiele granulocyten 4.1.7 Cardiologie pakket (opname cardiologie) Bepalingen: ALAT, ASAT, Basofielen, Creatinekinase, CRP, Eosinofielen, Glucose, Hb, Hematocriet, Kalium, Kreatinine, Lactaatdehydrogenase, Leukocyten, Lymfocyten, MCV, Monocyten, Natrium, Neutrofielen, Trombocyten, Ureum. 4.1.8 Cardiologie pakket + Troponine T Bepalingen: ALAT, ASAT, Basofielen, Creatinekinase, CRP, Eosinofielen, Glucose, Hb, Hematocriet, Kalium, Kreatinine, Lactaatdehydrogenase, Leukocyten, Lymfocyten, MCV, Monocyten, Natrium, Neutrofielen, Trombocyten, Troponine-T, Ureum. 4.1.9 Chirurgische appendix pakket Bepalingen: Basofielen, Bezinking, CRP, Eosinofielen, Hb, Hematocriet, Leukocyten, Lymfocyten, MCV, Monocyten, Neutrofielen, Trombocyten. 4.1.10 Chirurgie buik pakket Bepalingen: ALAT, Alkalische fosfatase, Amylase, ASAT, Basofielen, Bezinking, Bilirubine direct, Bilirubine totaal, Creatinekinase, CRP, Eosinofielen, Glucose, γ-gt, Hb, Hematocriet, Kalium, Kreatinine, Lactaatdehydrogenase, Leukocyten, Lymfocyten, MCV, Monocyten, Natrium, Neutrofielen, Trombocyten, Ureum. 4.1.11 Chirurgie trauma/collum pakket Bepalingen: ALAT, Alkalische fosfatase, Amylase, Bloedgroep, Glucose, Hb, Hematocriet, Irregulaire antistoffen, Kalium, Kreatinine, Leukocyten, MCV, Natrium, Rhesus factor, Trombocyten, Ureum. 45

4.1.12 Chronische nierinsufficiëntie Bepalingen: Albumine, Bloedbeeld, Calcium, Fosfaat, HCO3 -, Kalium, Kreatinine, Natrium, Ureum. 4.1.13 Coeliakie screening Coeliakie screening bepalingen: IgA en anti-tissue Transglutaminase (ttg). Bij een nieuwe positieve patiënt wordt tevens anti-endomysium IgA bepaald (verzendbepaling 1 maal). Bij IgA-deficiëntie wordt automatisch onderzoek gedaan naar antigliadine IgG, anti-ttg IgG en endomysium IgG. 4.1.14 Coeliakie vervolgen Bepalingen: Anti-tissue transglutaminase (ttg). Bij IgA deficientie wordt tevens onderzoek gedaan naar anti-gliadine IgG, anti-ttg IgG en endomysium IgG. 4.1.15 Complement Er zijn twee combinaties van het complementonderzoek. 1) De combinatie voor complement activatie (met als analyses C3 en C4) welke gebruikt wordt om bijvoorbeeld bij autoimmuunziekten een indruk te krijgen van de mate waarin het complementsysteem bij het ziekteproces betrokken is en er verbruik van factoren heeft plaats gevonden. Een verhoogde C3d wijst op complement activatie. Deze bepaling is separaat aan te vragen. Bij de interpretatie van C3 en C4 moet men rekening houden met een stijging van de con centratie als gevolg van een acute fase en een daling als gevolg van verbruik. Een verlaging duidt dus steeds op een verhoogd verbruik. C3 is betrokken bij beide routes van complement activatie, C4 alleen bij de klassieke route. 2) De combinatie complement deficiëntie, waarbij de bepalingen CH50 en AP50 worden uitgevoerd. Deze aanvraag is bedoeld om genetische factor-deficiënties op te sporen die de oorzaak kunnen zijn van enerzijds recidiverende bacteriële infecties en anderzijds SLE-achtige ziektebeelden kunnen veroorzaken. Met CH50 en AP50 worden de factoren van respectievelijk de klassieke en de alternatieve route getest. 4.1.16 Couveuseprotocol Bepalingen uit capillair (200µl): ph, pco 2, HCO 3 -, po2, so 2, thb, Na +, K +, Cl - en lactaat. Let op kalium kan vals verhoogd zijn i.v.m capillaire afname. 46 DEEL 4 PROTOCOLLEN EN PAKKETTEN

4.1.17 Cyclosporine Bepalingen: ALAT, Albumine, Alkalische fosfatase, ASAT, Bezinking, Bilirubine totaal, Erytrocyten, γgt, Hb, Hematocriet, Kalium, Kreatinine, Lactaatdehydrogenase, Leukocyten, Magnesium, MCV, Natrium, Trombocyten, Ureum, Urinezuur 4.1.18 Cystic fibrosis In overleg met de vakgroepen kindergeneeskunde is het volgende pakket samengesteld voor het vervolgen van patiënten met cystic fibrose: Albumine, Alkalische fosfatase, ALAT, Aspergillus precipitinen, Antitrombine, ASAT, Bilirubine Totaal, Bilirubine Direct, Bloedbeeld en differentiatie, Calcium, Chloride, CRP, Fosfaat, Glucose, γ-gt, HbA1c, HCO 3 -, IgA, IgE, IgG, IgM, IgE Aspergillus fumigatus, IgE Candida albicans, INR, Kalium, Kreatinine, Natrium, PT, Totaal eiwit, Ureum, Vitamine A, Vitamine E, Vitamine D3 (25-OH). 4.1.19 CVVH klein (IC) pakket Bepalingen: APTT controle, Kalium. 4.1.20 CVVH groot (IC) pakket Bepalingen: Albumine, APTT controle, Bloedgas (ph, pco 2, po 2, HCO 3 -, Base Excess, so 2 ), Calcium, Fosfaat, geïoniseerd Calcium, Hb, HCO 3 -, Hematocriet, Kalium, Kreatinine, Leukocyten, MCV, Natrium, Trombocyten, Ureum. 4.1.21 Dagelijkse routine IC pakket Bepalingen: Bloedgas (ph, pco 2, po 2, HCO 3 -, Base Excess, so2 ), Hb, Hematocriet, Kalium, Kreatinine, Leukocyten, MCV, Natrium, Trombocyten, Ureum. 4.1.22 Dexamethason suppressietest Na orale inname van 1 mg dexamethason om 23.00 uur wordt de volgende ochtend om 08.00 uur bloed afgenomen voor de bepaling van cortisol. Een cortisolwaarde > 0,05 umol/l is indicatief voor het syndroom van Cushing. De sensitiviteit bij deze afkapwaarde is 98%. 4.1.23 Dialyse pakketten Maand dialyse Bepalingen: Calcium, Ferritine, Fosfaat, Hb, HCO 3 -, Hematocriet, Kalium, Kreatinine, Leukocyten, MCV, Natrium, Reticulocyten, Transferrine, Transferrineverzadiging (ijzerverzadiging), Trombocyten, Ureum, IJzer. 47

Kwartaal dialyse Bepalingen: Albumine, Alkalische fosfatase, Calcium, CRP, Ferritine, Fosfaat, Glucose, Hb, HCO 3 -, Hematocriet, Ijzer, Ijzerverzadiging, Kalium, Kreatinine, Leukocyten, MCV, Natrium, PTH, Reticulocyten, Totaal eiwit, Transferrine, Transferrineverzadiging (ijzerverzadiging), Trombocyten, Ureum, Urinezuur, IJzer, ZPP. Halfjaar dialyse Bepalingen: ALAT, Albumine, Alkalische fosfatase, Aluminium, ASAT, Bilirubine direct, Bilirubine totaal, Calcium, Cholesterol, Cholesterol/HDL-ratio, Creatinekinase, CRP, Ferritine, Foliumzuur, Fosfaat, g-gt, Glucose, Hb, HCO 3 -, HDL, Hematocriet, HBs-Ag antistoffen, Hepatitis-B surface antigeen, Ijzer, Ijzerverzadiging, Kalium, Kreatinine, Lactaatdehydrogenase, LDL, Leukocyten, MCV, Natrium, PTH, Reticulocyten, Totaal eiwit, Transferrine, Transferrineverzadiging (ijzerverzadiging), Triglyceride, Trombocyten, Ureum, Urinezuur, IJzer, Vitamine B12, ZPP. Jaar dialyse Bepalingen: ALAT, Albumine, Alkalische fosfatase, Aluminium, ASAT, Bilirubine direct, Bilirubine totaal, Calcium, Cholesterol, Cholesterol/HDL-ratio, Creatinekinase, CRP, Ferritine, Foliumzuur, Fosfaat, Glucose, g-gt, Hb, HCO 3 -, HDL, Hematocriet, HBs-Ag antistoffen, Hepatitis-B surface antigeen, Hepatitis-C virus antistoffen, HIV-antistoffen, IJzer, IJzerverzadiging, Kalium, Kreatinine, Lactaatdehydrogenase, LDL, Leukocyten, Magnesium, MCV, Natrium, PTH, Reticulocyten, Totaal eiwit, Transferrine, Transferrineverzadiging (ijzerverzadiging), Triglyceriden, Trombocyten, Ureum, Urinezuur, IJzer, Vitamine B12, ZPP. Opname dialyse Bepalingen: ALAT, Albumine, Alkalische fosfatase, Aluminium, ASAT, Bilirubine direct, Bilirubine totaal, Bloedgroepen, Calcium, Cholesterol, Cholesterol/HDLratio, Creatinekinase, CRP, Ferritine, Foliumzuur, Fosfaat, Glucose, g-gt, Hb, HCO3-, HDL, Hematocriet, HBs-Ag antistoffen, Hepatitis-B core antistoffen, Hepatitis-B surface antigeen, Hepatitis-C virus antistoffen, HIV-antistoffen, IJzer, IJzerverzadiging, Irregulaire antistoffen, Kalium, Kreatinine, Lactaatdehydrogenase, LDL, Leukocyten, Magnesium, MCV, Natrium, PTH, Reticulocyten, Rhesus antistoffen, Totaal eiwit, Transferrine, Transferrineverzadiging (ijzerverzadiging), Triglyceriden, Trombocyten, Ureum, Urinezuur, IJzer, Vitamine B12, ZPP. Einde kunstnier Bepalingen: HCO3-, Kalium, Natrium, Ureum. 48 DEEL 4 PROTOCOLLEN EN PAKKETTEN

CVVH behandeling Bepalingen: HBs-Ag antistoffen, Hepatitis-C virus antistoffen, Hepatitis-B surface antigeen, HIV-antistoffen. 4.1.24 Directe Coombs Met behulp van deze test wordt nagegaan of er in vivo sensibilisatie van de erytrocyten met IgG, IgM, dan wel complement is opgetreden. De bepaling is geïndiceerd bij: Onderzoek oorzaak hemolytische anaemie Onderzoek hemolytische ziekte van de pasgeborenen Onderzoek transfusiereactie (vindt protocolair plaats) Onderzoek vertraagde transfusiereactie (overleg met lab. specialist noodzakelijk) Let op! Het is niet zinvol een directe Coombs aan te vragen in het kader van onderzoek naar oorzaak van een anemie, indien er géén tekenen van hemolyse zijn. Bij veel patiënten wordt een (matig) positieve directe Coombs-reactie gevonden t.g.v. aspecifieke aanhechting van IgG aan de erytrocyten. 4.1.25 Electrolyten pakket Bepalingen: Kalium en Natrium. 4.1.26 ENA onderzoek (extraheerbare nucleaire antistoffen) In het ENA onderzoek wordt getest op de aanwezigheid van antistoffen tegen SS-A, SS-B, Sm, RNP, Jo-1, Scl-70 en centromeren. Een indicatie voor het los aanvragen van ENA antistoffen is de verdenking op het Sjögren-syndroom of dermato-polymyositis (indicatie aangeven op aanvraagformulier!). De antistoffen SS-A en Jo-1 kunnen namelijk met de ANA test een negatieve uitslag opleveren. 4.1.27 Geriatrie protocol (nieuwe patiënt) Bepalingen: ALAT, Albumine, Alkalische fosfatase, ASAT, Bloedbeeld, Calcium, CRP, Eiwit totaal, Foliumzuur, Glucose, g-gt, Kalium, Kreatinine, LD, Natrium, Schildklier screening, Ureum, Vitamine B1, Vitamine B12. 4.1.28 Hartenzymen pakket Bepalingen: ASAT, Creatine kinase, Lactaatdehydrogenase. 4.1.29 Hemochromatose Aanvraag Bepalingen IJzerverzadinging Transferrine, ijzer en transferrineverzadiging. Bij sterk verhoogde ijzerverzadiging, i.h.a. > 45 %, is DNA onderzoek 49

Ferritine Genotypering hemochromatose geïndiceerd. Ferritine Een verhoogde ferritineconcentratie (> 280 mg/l) ondersteunt de diagnose Genotypering van het HFE gen; Cys282Tyr en His63Asp worden onderzocht; homozygotie van Cys282Tyr geeft een sterk verhoogde kans op hereditaire hemochromatose; simultane (= compound) heterozygotie van beide mutaties geeft een licht verhoogde kans. In deze gevallen is onderzoek bij eerstegraads familieleden geïndiceerd. De richtlijn van NVKC en NIV kunt u downloaden op: http://www.nvkc.nl/kwaliteitsborging/documents/ richtlijnhemochromatosedefinitief2007.pdf 4.1.30 Hemoglobinopathie en thalassemie onderzoek Pakketbepalingen: Routine bepalingen: bloedbeeld, MCH, erytrocyten, reticulocyten, ZPP, ferritine Specifieke Hb-pathie/thalassemie bepalingen: o Bepalingen van HbA2, HbF, en Hb-variant met behulp van HPLC o DNA onderzoek alpha-thalassemie o Eventueel HbH-inclusies, alkalische en zure Hb-electroforese en sikkelceltest Voor de keuze van het primair te verrichten onderzoek wordt gekeken naar de uitslagen van de routine bepalingen en/of indicaties. Indicaties voor het inzetten hemoglobinopathie of thalassemie Patiënten met microcytair bloedbeeld (met of zonder anemie) en geen ijzergebrek (parameters ZPP en ferritine) Patiënten met microcytair bloedbeeld (met of zonder anemie), waarbij de bloedcelparameters na ijzertherapie niet normaliseren Patienten die een familiegeschiedenis met hemoglobinopathie/thalassemie hebben. De bloedcelparameters hoeven niet afwijkend te zijn Alle aanvragen t.b.v. onderzoek naar aanwezigheid van een Hb-variant bij zwangere patiënten worden altijd gehonoreerd (ongeacht bloedcelparameters) 4.1.31 Hemolyse onderzoek Bepalingen: Hb, Reticulocyten, LD, Bilirubine (totaal en direct), ASAT, ALAT, Directe Coombs, Haptoglobine. 50 DEEL 4 PROTOCOLLEN EN PAKKETTEN

Toelichting Bij hemolyse wordt in het serum een verhoogd ongeconjugeerd bilirubine, meestal een verhoogd LD en altijd een verlaagd haptoglobine gevonden. Bij een verhoogde erytropoïese in het beenmerg wordt een verhoging van de reticulocyten gezien. 4.1.32 Hemostase Stollingsstatus i.v.m. leverlijden Antitrombine, INR, PT, trombocyten. Bij afwijkingen volgt uitbreiding met APTT en fibrinogeen. ERCP INR, trombocyten, PT, Hb, Hematocriet, MCV, Leukocyten Controle therapie asparaginase Antitrombine III en fibrinogeen Diffuse intravasale stolling (DIS) APTT, antitrombine, D-dimeer, fibrinogeen, PT, INR, trombocyten, MCV, Leukocyten, Hematocriet Biopsie lever APTT, PT, INR, trombocyten, Hb, Hematocriet, MCV, Leukocyten Biopsie nier APTT, bloedingstijd, PT, INR, trombocyten, Hb, Hematocriet, MCV, Leukocyten, Positieve anamnese m.b.t. APTT, bloedingstijd, fibrinogeen, PT, INR, trombocyten, Leukocyten, Hb, Hematocriet, MCV. Afh. van bloedingsneiging wordt de anamnese het onderzoek uitgebreid 4.1.33 IC pakket klein Bepalingen: Albumine, Bilirubine totaal, Bloedgas arterieel (ph, pco 2, po 2, HCO 3 -, Base Excess, so 2 ), Chloride, Fosfaat, Hb, Hematocriet, Kalium, Kreatinine, Lactaat, Leukocyten, Magnesium, Natrium, Trombocyten 4.1.34 IC pakket groot Bepalingen: ALAT, Albumine, Alkalische fosfatase, Amylase, ASAT, Bilirubine direct, Bilirubine totaal, Bloedgas arterieel (ph, pco 2, po 2, HCO 3 -, Base Excess, so 2 ) Calcium, CRP, Fosfaat, γ-gt, Hb, Hematocriet, Kalium, Kreatinine, Lactaatdehydrogenase, Leukocyten, Magnesium, Natrium, Trombocyten, Ureum 4.1.35 Intern protocol Bepalingen: ALAT, Albumine, Alkalische fosfatase, Amylase, ASAT, Basofielen, Bilirubine direct, Bilirubine totaal, Calcium, CRP, Eosinofielen, Glucose, γ-gt, Hb, Ht, Kalium, Kreatinine, Lactaatdehydrogenase, Leukocyten, Lymfocyten, MCV, Monocyten, Natrium, Neutrofielen, Trombocyten, Ureum. 51

4.1.36 IVV1 protocol Bepalingen: Kalium, Natrium, Ureum. 4.1.37 IVV2 protocol Bepalingen: Albumine, ASAT, Bilirubine totaal, γ-gt, Totaal eiwit. 4.1.38 Leverfunctie klein pakket (Urologie) Bepalingen: ALAT, Bilirubine direct, Bilirubine totaal, γ-gt. 4.1.39 Leverfunctie groot pakket (IC) Bepalingen: ALAT, Alkalische fosfatase, ASAT, Bilirubine totaal, γ-gt, Lactaatdehydrogenase. 4.1.40 Lipiden profiel Hierbij worden alle routine analyses van de vetstofwisseling bepaald: cholesterol, triglyceriden, HDL- en LDL-cholesterol en cholesterol/hdl-ratio. LDL-cholesterol wordt berekend met de formule van Friedewald. Dit kan alleen, als het triglyceridengehalte lager is dan 6 mmol/l. Voor dit onderzoek moet de patiënt nuchter zijn. 4.1.41 Longziekten pakket Bepalingen: ALAT, Alkalische fosfatase, ASAT, Creatinekinase, CRP, Glucose, γ-gt, Hb, Hematocriet, Kalium, Kreatinine, Lactaatdehydrogenase, Leukocyten, MCV, Natrium, Trombocyten, Ureum. 4.1.42 Massale bloeding / IC patiënt Bepalingen: Pakket 1: bloedbeeld, bloedgroep Rh, irregulaire antistoffen, INR, APTT,PT, fibrinogeen, bloedgas met electrolyten,lactaat en geioniseerd calcium, ureum, kreatinine Pakket 2: bloedbeeld, INR, APTT, PT, fibrinogeen Pakket 3: bloedbeeld, INR, APTT, PT, Fibrinogeen, geioniseerd calcium 4.1.43 MDRD De MDRD wordt berekend voor alle poliklinische patiënten én patiënten van huisartsen op basis van de plasma kreatinine-concentratie. De MDRD is ingevoerd ter vervanging van de Cockroft-Gault methode om de geschatte klaring te berekenen. De MDRD, ook wel egfr genoemd, wordt berekend om inzicht te krijgen in de nierfunctie en is betrouwbaarder dan enkel de plasma kreatinine-waarde. De MDRD 52 DEEL 4 PROTOCOLLEN EN PAKKETTEN