IVF In vitro fertilisatie

Medisch Spectrum Twente Verloskunde en Gynaecologie IVF In vitro fertilisatie

Voorwoord In vitro fertilisatie (IVF) / intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) is een ingrijpende gebeurtenis. U beiden krijgt veel indrukken te verwerken. Om u zo goed mogelijk voor te bereiden op de behandeling en de periode daarna, ontvangt u dit boekje voor (echt)paren die een IVF / ICSI behandeling krijgen in Medisch Spectrum Twente. Hierin is informatie opgenomen die voor u van belang kan zijn, informatie die u op elk moment weer rustig door kunt nemen. Zo krijgt u de mogelijkheid om meer inzicht te krijgen in wat er gebeurt tijdens deze voor u zo belangrijke periode. Is iets niet duidelijk, twijfelt u ergens over of heeft u vragen, dan kunt u daarmee vanzelf- sprekend terecht bij uw behandelend arts in ons ziekenhuis. De IVF / ICSI behandeling is een heel dynamische behandeling, waar regelmatig veranderingen in plaatsvinden. De mogelijkheid bestaat dat een aantal zaken die in dit boekje staan ten tijde van uw behandeling alweer veranderd zijn. Wij vragen uw begrip hiervoor. Wij hopen dat dit boekje voldoende informatie bevat. Uiteraard staan wij altijd open voor aanvullingen of opmerkingen. Wij wensen u veel succes bij uw behandeling. Namens het fertiliteitsteam Enschede, Mw. F. G. Hazelbag, fertiliteitsarts, H. W. B. Michgelsen en dr. G. J. E. Oosterhuis, gynaecologen 1

Inhoudsopgave Voorwoord 1 Wat is IVF en wat is transport IVF?... 3 Wie komen voor IVF in aanmerking?... 4 Wie komen niet voor IVF in aanmerking?... 5 Vooronderzoeken... 6 IVF of ICSI... 7 De zes stappen van de IVF-behandeling... 8 stap 1: reguleren van de cyclus... 8 stap 2: de hormonale stimulatie... 8. stap 3: eicel punctie... 11. stap 4: bevruchting in het laboratorium... 13. stap 5: terugplaatsing = embryo transfer (ET)... 14. stap 6: de periode na de terugplaatsing... 14. Overstimulatie... 16. Invriezen van embryo s... 17. Zwangerschap of teleurstelling... 18. Zwanger of niet zwanger?... 19. Evaluatiegesprek... 20. De succeskans van IVF... 21. Risico s van de IVF-behandeling... 22. Schema IVF-behandeling... 24. Voordat u met IVF begint... 24. Als de IVF-behandeling gaat beginnen... 24. Als u bezig bent met IVF... 24. De follikelpunctie 25. Het transport van de eicellen... 25. Na de follikelpunctie... 25. ICSI... 26. ICSI in combinatie met TESE... 27. ICSI in combinatie met MESA... 28. Bijlage? Foliumzuur... 29. Handleiding spuiten met de Gonal-F pen... 30. Handleiding voor het gebruik van Puregon pen... 30. Handleiding subcutaan (onder de huid) spuiten... 31. Veel gestelde vragen... 32. Meer informatie: boeken... 37. Meer informatie: internet... 38. Telefoon- en faxnummers... 39. Enkele nuttige adressen... 40. Adressen van IVF-klinieken met vergunning in Nederland... 41. Routebeschrijving naar Isala klinieken locatie Sophia... 42. Routebeschrijving naar het IVF-centrum in Düsseldorf... 43. 2

Wat is IVF en wat is transport IVF? IVF = In Vitro Fertilisatie = reageerbuisbevruchting In de normale situatie ontmoeten eicel en zaadcel elkaar in het lichaam van de vrouw in of bij de eileider, waar vervolgens de samensmelting plaatsvindt. Als dit proces niet in het lichaam plaats kan vinden, kunnen wij de eileider buiten het lichaam vervangen door een reageerbuisje. In plaats van in het lichaam, ontmoeten eicel en zaadcellen elkaar nu in het laboratorium in glas (in vitro). Van de vele rondzwemmende zaadcellen zal er één een eicel binnendringen en bevruchten (fertilisatie). Een eicel die bevrucht is, gaat zich delen in twee, vier, acht cellen enzovoort. Het nog vormloze klompje van 8 à 32 cellen, waaruit later een nieuw mens zal ontstaan, noemen we een embryo. Het is 0,1 mm groot en voor iemand met goede ogen net te zien als een ministipje. De embryo s - in Nederland maximaal twee - worden twee tot vijf dagen (meestal drie dagen) na de bevruchting in de baarmoeder gebracht (embryo-transfer). Hoe beter de embryo s, hoe hoger de zwangerschapskans; de embryo s die er het best uitzien worden in de baarmoeder geplaatst. Omdat niet alle embryo s zich in het laboratorium even goed ontwikkelen, hebben we er graag meer dan twee, het liefst vijf of zes. Hiervoor zijn meer eicellen nodig. Om meer eicellen te verkrijgen worden de eierstokken gestimuleerd met hormonen. Hierdoor groeien er meerdere eiblaasjes (follikels). Als de follikels groot genoeg zijn, worden de eicellen eruit gezogen door middel van een punctie. Als zwangerschap ontstaat, is het meestal een eenlingzwangerschap, maar een tweeling is natuurlijk ook mogelijk. Een drieling als gevolg van een IVF-behandeling komt in Nederland nog maar heel zelden voor. Transport-IVF Bij transport-ivf werken er twee klinieken samen. In de ene kliniek vindt de eicelstimulatie en de eicelpunctie plaats. In de andere kliniek wordt de eicel bevrucht en teruggeplaatst. In ons geval betekent dit dat de eicelstimulatie en de eicelpunctie plaatsvinden in Medisch Spectrum Twente. De bevruchting (laboratoriumgedeelte van de IVF-behandeling) en de terugplaatsing vinden plaats in Isala Klinieken (locatie Sophia) te Zwolle, of in het IVF-centrum in Düsseldorf. 3

Wie komen voor IVF in aanmerking? IVF is geen wonderbehandeling die elk geval van kinderloosheid kan oplossen. IVF kan een uitkomst zijn bij: afgesloten of verwijderde eileiders Alle natuurlijke functies van de eileiders (zoals doorgangsroute van zaadcellen naar de eicel, plaats van bevruchting, voeding en transport van het embryo naar de baarmoeder) worden dan overgenomen door het laboratorium. zwak sperma Voor bevruchting in het laboatorium zijn veel minder zaadcellen nodig dan voor natuurlijke bevruchting. Vaak zijn uit zwak sperma nog wel zoveel goede zaadcellen te isoleren dat daarmee IVF kan worden gedaan. Bij een héél laag aantal zaadcellen kan soms in het IVF-laboratorium een speciale techniek nodig zijn om de zaadcellen rechtstreeks in de eicel te brengen: een zogenaamde ICSIbehandeling (zie pagina 37). onverklaarbare kinderloosheid Er zijn gevallen waarbij met de beste wil van de wereld geen oorzaak voor het niet zwanger worden kan worden gevonden. Waarschijnlijk is er wel een oorzaak, maar die is (nog) onbekend. Vast staat dat IVF ook de nog duistere oorzaken kan omzeilen. Indicaties voor IVF zijn: ernstige afwijkingen aan de eileiders, waarbij de beschadiging zodanig is dat een operatie niet zinvol is of waarbij na een operatie toch geen zwangerschap is opgetreden; afwijkingen bij het sperma onderzoek; langdurig onverklaarde kinderloosheid (langer dan drie jaar, na zes keer inseminatie, en boven de 36 jaar na twee jaar); ernstige endometriose; antistoffen tegen zaadcellen; donorinseminatie zonder resultaat. Kort samengevat kan worden gesteld: wanneer de vrouw beschikt over een baarmoeder en voldoende eicellen en de man een redelijk aantal goede zaadcellen kan leveren, kan IVF worden toegepast, als geen eenvoudiger behandeling mogelijk is. Wie komen niet voor IVF in aanmerking? Of een (echt)paar voor IVF in aanmerking komt, wordt uiteindelijk beslist door het IVF-team. Doorgaans is de indicatie duidelijk, zodat de beslissing niet moeilijk is en IVF toegepast wordt. Echter, in een aantal gevallen wordt besloten (na overleg met het IVF-laboratorium in Zwolle en de verwijzend gynaecoloog) dat IVF niet toegepast wordt. Redenen hiervoor kunnen zijn: zwak sperma, ook te zwak voor IVF. In die gevallen kan een ICSI-behandeling (zie pagina 37) soms uitkomst bieden; de leeftijd van de vrouw. Boven de 41 jaar is de succeskans van IVF nog maar klein en de kans op een miskraam hoog. De meeste IVF-centra hanteren dan ook een leeftijdsgrens van 41 jaar. Onder bijzondere omstandigheden kan IVF tot 43 jaar worden toegepast; ernstig overgewicht, met een body mass index (BMI) boven de 34; afwijkende hormoonwaarden. Uit hormoononderzoek kan blijken dat de zwangerschapskansen zo laag zijn, dat IVF moet worden afgeraden. Het hormoon dat een belangrijke voorspellende waarde heeft is het follikel stimulerend hormoon (FSH) (zie pagina 11) Wanneer de FSH-spiegel verhoogd is, neemt de kans op zwangerschap sterk af; te vroege doorverwijzing voor IVF. Als de kinderwens nog niet zo lang bestaat, kan IVF 4

voorlopig afgeraden worden. Jonge mensen die wat betreft hun vruchtbaarheid nog niet in tijdnoot zitten, moeten dat accepteren en niet te snel aandringen op IVF. De behandeling is duur lang niet altijd succesvol en niet zonder risico. Natuurlijk moet IVF bij vrouwen boven de 35 jaar niet nodeloos worden uitgesteld. Dit geldt ook wanneer de kans op zwangerschap zo klein is dat afwachten alléén waarschijnlijk niets oplevert; diverse ziekten, stoornissen en afwijkingen, die niet direct met vruchtbaarheid te maken hebben, maar wel een bezwaar vormen tegen IVF. Bijvoorbeeld: ernstige suikerziekte, sommige hartaandoeningen, het hebben of doorgemaakt hebben van een kwaadaardige aandoening. Zowel de IVF-behandeling op zichzelf als de eventuele zwangerschap kunnen voor de vrouw een te groot medisch risico betekenen; psychologische omstandigheden (alcohol, drugs, psychische stoornissen). Over het algemeen wordt hierbij door de behandelend gynaecoloog advies gevraagd van de medisch maatschappelijk werker of van de psycholoog; een niet stabiele relatie. Met het oog op normale ontwikkelingskansen voor een kind eist de IVF-commissie van het Sophia Ziekenhuis in Zwolle dat er sprake is van een stabiele relatie. Een goede definitie hiervan is natuurlijk moeilijk te geven. Een relatie wordt als niet stabiel beschouwd wanneer deze nog maar kort (minder dan zes maanden) bestaat of wanneer beide partners op verschillende adressen wonen. Het is niet vereist om gehuwd te zijn. Soms kan de spanning die tijdens de IVF-behandeling ontstaat zodanig zijn, dat met de behandeling moet worden gestopt. 5

Vooronderzoeken Als u aan IVF begint, heeft u meestal al een heleboel onderzoeken, en soms ook behandelingen, ondergaan. U hoeft niet bang te zijn dat alles nog eens wordt overgedaan. Toch zijn er wel enkele extra onderzoeken die voor een IVF-behandeling moeten worden uitgevoerd: Screening op infectieziekten Voordat u met de IVF-behandeling begint, dient het bloed van u en uw partner onderzocht te worden op de aanwezigheid van infectie met HIV (het virus dat AIDS kan veroorzaken) én op infectie met HBV (veroorzaker van hepatitis B) en HCV (de veroorzaker van en hepatitis C). Dit onderzoek wordt gedaan om te voorkomen dat embryo s van HIV-, HBV- en / of HCV-positieve ouders embryo s van HIV-, HBV en / of HCV-negatieve ouders besmetten en om te voorkomen dat laboratorium personeel besmet wordt. Wanneer bij één of beide partners besmetting met HIV wordt vastgesteld ( seropositief ), dan wordt dit de betrokkenen meegedeeld, tenzij het paar uitdrukkelijk de wens te kennen heeft gegeven de uitslag van de test niet te willen vernemen. Het paar wordt bij een positieve HIV-test van IVFbehandeling uitgesloten. Wordt een HBV- of HCV-infectie of -dragerschap ontdekt, dan wordt de partner zo nodig gevaccineerd. De IVF-behandeling kan wel doorgaan, maar er kunnen geen embryo s worden ingevroren. Bij een positieve HBV-uitslag wordt in Nederland geen ICSI toegepast. FSH-bepaling FSH is het Follikel Stimulerend Hormoon. Dit hormoon speelt een belangrijke rol bij de vruchtbaarheid en heeft ook een voorspellende waarde voor wat betreft de kans op succes bij IVF. Daarom wordt het meestal bepaald vóórdat definitief tot behandeling besloten wordt. Omdat de hoogte van het FSH varieert tijdens de cyclus, moet zoveel mogelijk op een vaste cyclusdag bloed worden afgenomen, en wel op de derde (of eventueel de tweede of de vierde) dag na het begin van de menstruatie. Voor een goede beoordeling van het FSH moet een tweede hormoon worden meebepaald: het oestradiol. Wanneer de FSH-spiegel verhoogd is (dat wil zeggen: hoger dan 10), neemt de kans op zwangerschap sterk af. Zaadonderzoek (semenanalyse) Meestal is het niet nodig om opnieuw een zaadonderzoek te laten verrichten. Het kan nodig zijn dit onderzoek te herhalen, vooral wanneer nog niet duidelijk is of voor gewone IVF of voor ICSI moet worden gekozen. In dit laatste geval moet er een semen opwerk test (SOT) gedaan worden. Chromosoomonderzoek (subkop) Chromosomen - de dragers van erfelijke eigenschappen - bevinden zich in alle lichaamscellen. Als u in aanmerking komt voor een ICSI-behandeling kan geadviseerd worden chromosoomonderzoek bij de man te laten verrichten. Meer informatie hierover vindt u in het hoofdstuk over ICSI (zie pagina 37). 6

IVF of ICSI Bij ICSI (intracytoplasmatische sperma-injectie) wordt één zaadcel met een heel dun naaldje in de eicel ingebracht. Dit is een techniek die het mogelijk maakt om IVF toe te passen waar het vroeger niet mogelijk was. Als in het zaad zo weinig goede zaadcellen worden aangetroffen dat gewone IVF niet mogelijk is, of als bij een voorgaande IVF-behandelingen de bevruchting niet optrad, kan ICSI een oplossing zijn. Meer informatie over ICSI vindt u op pagina 26. ICSI: met een uiterst dun glazen naaldje (rechts) wordt één zaadcel in de eicel geïnjecteerd. 7

De zes stappen van de IVF-behandeling Een volledige IVF-behandeling bestaat uit zes stappen: 1. reguleren van de cyclus (Enschede) 2. hormonale stimulatie van de eierstokken (=eicelstimulatie) (Enschede) 3. eicelpunctie (Enschede) 4. bevruchting in het IVF-laboratorium (Zwolle of Düsseldorf)) 5. terugplaatsing van embryo s in de baarmoeder (Zwolle of Düsseldorf)) 6. de periode na de terugplaatsing Stap 1 Reguleren van de cyclus (subkop) Voor een goede planning is het noodzakelijk dat vóór de hormonale stimulatie van de eierstokken enige weken de pil geslikt wordt. Het lijkt vreemd: eerst de pil en dan beginnen met de IVFbehandeling. Het gebruik van de pil maakt het echter mogelijk om de menstruatiedatum te beïnvloeden, zodat de begindatum van de behandeling van tevoren precies bekend kan zijn. Hierdoor wordt voorkómen dat op een bepaald moment meer mensen bezig zijn met een behandeling dan de afdelingen aankunnen, of dat er periodes zijn dat er niets gebeurt. Ook weet u beiden dan al ruim van tevoren wanneer de behandeling precies begint. Een bijkomend voordeel van het gebruik van de pil is, dat u vlak vóór de behandeling niet zwanger kunt worden. Zo'n zwangerschap wordt vaak pas later ontdekt en kan in combinatie met de medicijnen die u gaat nemen tot ernstige overstimulatie (zie pagina 16) leiden. Met het gebruik van de pil wordt begonnen op de vierde dag van de menstruatie die twee tot zes weken vóór de start van de GnRH analoog (Decapeptyl) valt (zie stap 2). U krijgt precies te horen wanneer stap 2 begint. Voordat u met de pil start, moet u eerst bloed laten prikken om FSH en oestradiol te bepalen (als dat recent nog niet gebeurd is). U start dan s avonds na het bloedprikken of de volgende ochtend met de pil. Noteer deze datum op het schema. Als de FSH-spiegel te hoog is, kan eventueel besloten worden de behandeling te stoppen of de medicatie aan te passen (zie pagina 6). U gaat door met het gebruik van de pil tot de dag waarop de GnRH analoog begint. Soms is dat na twee weken, maar het kan ook wel eens na zes weken zijn! In dat geval moet u dus twee pilstrips achter elkaar innemen, zonder stopweek. Als u met de pil stopt, volgt meestal een bloeding, ook al bent u al begonnen met stap 2 (de eicelstimulatie). Stap 2 Hormonale stimulatie Hormonale stimulatie is nodig om voldoende eicellen te verkrijgen, liefst zes à acht. De gebruikte hormonen zijn: GnRH analoog (Decapeptyl) of GnRH antagonist (Orgalutran of Cetrotide); FSH (Gonal-F, Puregon, Menopur of Fostimon); HCG (Pregnyl). U krijgt voor het toedienen van de medicijnen aparte spuitles, die gegeven wordt door één van de doktersassistenten van onze afdeling. zie voor openingstijden en adressen van de afnamelaboratoria www.mstwente.nl/laboratorium 8

GnRH analoog (Decapeptyl) GnRH analoog is een anti-hormoon dat de eigen hormoonproductie van de vrouw tijdelijk onderdrukt. Hiermee wordt voorkomen dat tijdens de IVF-behandeling een eigen voortijdige eisprong optreedt. Het anti-hormoon wordt via een injectie (eenmaal daags) toegediend. Met dit medicijn wordt twee weken vóór de FSH begonnen. Als bijwerkingen kunnen opvliegers en soms hoofdpijn optreden. Wanneer u met FSH (Gonal-F, Puregon, Menopur of Fostimon) start moet de GnRH analoog (Decapeptyl) gewoon worden doorgebruikt! Andere GnRH-analogen Behalve Decapeptyl bestaan er nog andere anti-hormonen waarvoor soms wordt gekozen: Orgalutran, Cetrotide, Lucrin en Synarel. Lucrin wordt eveneens dagelijks via een injectie toegediend; bij Lucrin worden de spuiten niet kant en klaar voorverpakt geleverd, maar moet u ze zelf klaarmaken; Synarel is een middel dat niet via injecties, maar via een neusspray toegediend wordt. GnRH antagonist (Orgalutran of Cetrotide) Orgalutran en Cetrotide zijn medicijnen die spontane eisprongen kunnen onderdrukken. Wanneer voor Orgalutran of Cetrotide wordt gekozen, is het hele stimulatieschema iets anders. U slaat de periode dat u de pil slikt over, en begint gelijk met FSH (Gonal-F, Puregon, Menopur of Fostimon). Na een aantal dagen FSH begint u met de toediening van Orgalutran of Cetrotide, terwijl u de dagelijkse injecties met FSH continueert. FSH (Gonal-F, Puregon, Menopur of Fostimon) FSH is het natuurlijke menselijke follikel stimulerend hormoon, dat nodig is voor de groei van follikels. Bij IVF wordt daarvan meer toegediend dan voor de normale follikelgroei nodig is, omdat we meer dan één eicel willen verkrijgen. FSH (Gonal F en Puregon) wordt in het laboratorium door speciaal gekweekte cellen geproduceerd. De vrouw krijgt dagelijks een injectie met een van tevoren afgesproken hoeveelheid FSH per dag. FSH zit in een injectiepen. Menopur en Fostimon worden gewonnen uit urine van postmenopauzale vrouwen. Menopur en Fostimon zitten in ampullen met poeder. Deze ampullen moet u zelf oplossen in oplosmiddel (zie pagina 31). Met FSH wordt begonnen twee weken na de start van de GnRH analoog. Als bijwerking kan een opgeblazen gevoel onder in de buik optreden, sommige vrouwen worden er wat humeurig van. FSH komt er extra bij, stopt u dus niet met de GnRH analoog! De FSH-injecties gaan door totdat er voldoende follikels zijn gestimuleerd. De drie grootste moeten dan een doorsnee hebben van minstens 18 mm. Echoscopie Tijdens de IVF-behandeling zult u meerdere inwendige (vaginale) echo s ondergaan: een uitgangsecho en follikelmetingen. Daarvoor moet uw blaas leeg zijn. Uitgangsecho Vóór elke IVF-behandeling wordt een uitgangsecho gemaakt, ter beoordeling van de eierstokken. Soms zit er een cyste ( blaasje, holte) in een eierstok. Als er geen cyste te zien is, kan begonnen worden met IVF. De uitgangsecho wordt meestal ongeveer één week voor de start van het FSH gemaakt. Het gaat om een vaginale (inwendige, via de schede) echo. Ook als er bloedverlies is, kan de echo gewoon doorgaan. De afspraak hoeft dan niet te worden verplaatst. 9

Follikelmetingen De follikels kunnen zichtbaar worden gemaakt door echoscopie. De eerste echo wordt ongeveer 10 dagen na de start van het FSH gemaakt. Na ongeveer zes injecties beginnen de follikels zichtbaar te worden. Zijn ze eenmaal 10 à 12 mm groot, dan wordt meestal om de dag een echo gemaakt, totdat de gewenste grootte van 18 mm is bereikt. Het is belangrijk dat u op de ochtend van een follikelmeting nog géén FSH of GnRH analoog spuit. Na de follikelmeting wordt besloten wat er verder moet gebeuren (doorgaan met FSH en een volgende follikelmeting, of een afspraak maken voor de eicelpunctie). Voor een volledige stimulatie moet u rekenen op twee tot vier follikelmetingen. Als op de echo blijkt dat de eierstokken voldoende zijn gestimuleerd, kan de eicelpunctie (zie pagina 11) worden afgesproken. Daarvoor krijgt de vrouw (na GnRH analoog en FSH) het derde hormoon: HCG. HCG (Pregnyl) De stimulatie van de eierstokken wordt afgesloten met één injectie van het hormoon HCG. Evenals FSH is HCG een natuurlijk hormoon. Het wordt gewonnen uit de urine van zwangere vrouwen ( Moeders voor Moeders ). In de natuurlijke cyclus dient dit hormoon voor de eindrijping van de eicel en voor de eisprong (ovulatie). Bij IVF gaat het alleen om de rijping en is het natuurlijk niet de bedoeling dat een eisprong optreedt. Vóór de ovulatie moeten de eicellen worden gepuncteerd. De ovulatie kan optreden vanaf 36 uur na de HCG, maar treedt meestal pas na 40 uur op. Voor alle zekerheid wordt bij IVF de eicelpunctie gedaan 35 uur na de HCG-injectie. Eicelpuncties worden alleen s morgens gedaan, tussen 08.00 en 09.30 uur. Dat betekent dat de HCG moet worden gegeven tussen 21.00 en 22.30 uur s avonds. U krijgt bij het afspreken van de punctie precies te horen wanneer en hoe laat u precies de HCG moet spuiten. HCG is onmisbaar voor het slagen van IVF. Als het niet zou worden gegeven, laten bij de punctie de eicellen niet los uit de follikels. De enkele eicel die misschien toch nog wordt opgezogen is onrijp en onbevruchtbaar. Andere HCG producten In plaats van Pregnyl wordt soms ook Ovitrelle voorgeschreven. Mislukte stimulatie De eierstokken reageren niet altijd op de stimulatie zoals ze zouden moeten doen. In het ongunstigste geval verschijnen er op de echo helemaal geen follikels. Soms tonen enkele follikels een begin van groei, maar zet dit niet door en halen ze de vereiste 18 mm niet. Voordat aan een punctie kan worden gedacht, zijn ze weer verdwenen. Verhoging van de dosis FSH kan soms helpen, maar als dit nodig is dan is de kans op zwangerschap verminderd. Ongeveer 1 op de 10 (10%) van de gestarte IVF-behandelingen moet al vóór de punctie worden gestopt wegens onvoldoende reactie van de eierstokken. Soms zijn er nog één of twee follikels die net aan de grens zijn en dan is het twijfelachtig of een punctie de moeite zal lonen. Een tweede IVF-behandeling kan soms beter verlopen, maar toch heeft het mislukken van de stimulatie een hoge herhalingskans. Gebeurt het in twee opeenvolgende behandelingen, dan proberen we in de regel, na overleg, geen volgende behandeling meer. Over de oorzaak van het slecht reageren van de eierstokken op de stimulatie is weinig bekend. Het heeft in ieder geval iets te maken met leeftijd, want mislukte stimulaties komen vooral voor bij vrouwen boven de 35 jaar. Bij het vorderen van de leeftijd neemt de voorraad eicellen (en de kwaliteit hiervan) af. Ook vrouwen bij wie een deel van één of beide eierstokken is verwijderd en vrouwen met een verhoogde derdedags FSH-waarde hebben een verhoogde kans op het mislukken van de stimulatie. 10

Andere stimulatieschema s Het bovenstaande schema is een lang schema. Het heet lang omdat u twee weken vóór de start van de FSH al met de GnRH analoog begint. Er bestaat ook een kort schema, waarbij op de eerste dag van de menstruatie wordt begonnen met de GnRH analoog en twee of drie dagen later met de FSH. Ook bij gebruik van een GnRH antagonist (Orgalutran of Cetrotide) is het schema kort. Met de korte schema's is het aantal follikels in het algemeen iets kleiner, maar bij sommige vrouwen verloopt de stimulatie wel eens beter. Stap 3 Eicelpunctie Bij de eicelpunctie worden de eicellen uit de follikels gezogen. Voorwaarde voor het doorgaan van de punctie is dat er minstens drie follikels van 18 mm zijn. De follikels worden aangeprikt via de vagina. Dit gebeurt echoscopisch. De punctie vindt plaats op de poliklinische OK (POK). Vrouw en man zijn een kwartier vóór de punctie aanwezig. Twee uur voor de punctie moet de vrouw twee tabletten paracetamol van 500 mg innemen. Ze mag nog een licht ontbijt hebben (beschuitje en kopje thee) voor vertrek naar het ziekenhuis. Op de POK krijgt de vrouw een infuus ingebracht voor het pijnstillende middel dat vlak voor de punctie wordt toegediend. Dit medicijn beïnvloedt de rijvaardigheid in sterke mate; wij adviseren dan ook de eerste 24 uur na de punctie niet zelf auto te rijden. Bij de punctie moet de blaas leeg zijn. De vrouw gaat op de onderzoeksbank liggen, de vagina wordt schoongespoeld met steriel water. De echosonde, waarop nu een naaldgeleider is bevestigd, wordt in de vagina gebracht en de follikels komen in beeld. Dan volgt de punctie. De vrouw kan op een monitor zien hoe de naald de follikels aanprikt en leegzuigt. Over het algemeen is de punctie niet erg pijnlijk. Sommige vrouwen voelen vrijwel niets, andere meer een soort stomp gevoel onder in de buik dan echte pijn. De punctie kan echter wel pijnlijk zijn als de eierstokken diep weg liggen of als er veel vergroeiingen zijn. De punctie zelf duurt 10 à 15 minuten. Het is mogelijk dat het aantal eicellen dat bij de punctie wordt verkregen lager is dan het aantal aangeprikte follikels. Soms blijken enkele follikels geen eicellen te bevatten, soms is de eicel nog te onrijp om uit de follikel los te komen. Na de punctie blijft de vrouw op de POK voor controle van haar bloeddruk, terwijl de man naar Zwolle of Düsseldorf gaat met de eicellen. 2 uur na de punctie mag het infuus verwijderd worden en mag de vrouw in principe naar huis als ze kan worden opgehaald. Ze mag ook in het ziekenhuis wachten tot haar man terug is uit Zwolle of Düsseldorf. Denkt u er aan dat u voor de punctie al ponsplaatjes moet laten maken in Zwolle. Bij het maken van ponsplaatjes moet u persoonlijk aanwezig zijn en een ID-kaart meenemen. Dit geldt niet als u een deel van de behandeling in Düsseldorf ondergaat. Wij raden u aan het op de dag van de punctie rustig aan te doen. Enige buikpijn en licht vaginaal bloedverlies zijn gebruikelijk na een follikelpunctie. Deze klachten behoren geleidelijk aan te verminderen en te verdwijnen. Mochten de klachten toenemen, zeker wanneer deze gepaard gaan met koorts of afscheiding, neemt u dan direct contact op met de gynaecoloog en niet de huisarts. De gynaecoloog is tijdens kantooruren bereikbaar (liefst om 08.30 uur) via de polikliniek Gynaecologie, telefoon (053) 4 87 23 30. Buiten kantooruren neemt u contact op met de dienstdoende arts-assistent Gynaecologie, bereikbaar via het centrale nummer van ons ziekenhuis, telefoon (053) 4 87 20 00. Transport van de eicellen Na de punctie brengt uw partner de eicellen in een speciaal verwarmde box naar het IVF centrum te Zwolle of naar Düsseldorf (zie routebeschrijving op pagina 42). De partner moet op het moment van de punctie dan ook: jas, tas en autosleutels bij zich hebben. Om de temperatuur in deze box constant te houden, moet een snoertje dat verbonden is aan de box in de sigarettenaansteker van de auto gestoken worden. De reistijd is ongeveer 60 minuten naar Zwolle en twee uur naar Düsseldorf. Wij verzoeken u tijdens het transport van de eicellen niet te roken in de auto. 11

Als uw partner weer terug in Enschede is, levert hij de box in op de POK. Hierna kunt u samen naar huis. De zaadproductie Als er eicellen zijn verkregen, moeten er ook zaadcellen komen. Voor de productie zijn er in Zwolle en Düsseldorf kamertjes met voldoende privacy. Sommige mannen zien daar als een berg tegenop, vooral uit angst dat het niet zal lukken. Gelukkig komt dat maar zelden voor. Zaadcellen Over de kwaliteit van het sperma valt nog wel iets te zeggen. Vaak heeft het paar tijdens de hormoonbehandeling van de vrouw geen geslachtsgemeenschap meer gehad. Dat is begrijpelijk, want door de stimulatie van de eierstokken wordt de buik soms pijnlijk. Soms wordt gedacht dat gemeenschap de IVF-behandeling kan verstoren, dit is niet het geval. Het gevolg van deze gedachten kan zijn dat de man op de dag van de punctie lange tijd geen zaadlozing heeft gehad. Velen denken dat dit een pluspunt is omdat de man immers veel zaad heeft opgespaard. Toch klopt die redenering niet: veel zaad betekent nog niet automatisch goed zaad. Als een onthoudingsperiode korter dan een dag of langer dan een week duurt, gaat de kwaliteit van de zaadcellen achteruit. Dit geldt voor alle mannen, maar in het bijzonder voor mannen van wie het sperma van nature zwak is. De man doet er daarom goed aan om kort voor de dag van de punctie een extra zaadlozing op te wekken, bijvoorbeeld op de avond waarop de vrouw de Pregnyl injectie krijgt, of de dag erna. Dit mag zowel door gemeenschap als door masturbatie. Het sperma dat na de punctie wordt geproduceerd bevat dan uitsluitend jonge zaadcellen, waardoor de kans op een goede bevruchting is gestegen. Indien het zaad van de man zo zwak is dat geen bevruchting optreedt, dan komt het echtpaar bij een volgende poging eventueel in aanmerking voor een ICSI-behandeling. Wanneer de man drie tot vijf weken voor de dag van de punctie hoge koorts heeft gehad (boven de 40 C), kan het zijn dat er op het moment van de punctie geen zaadcellen aanwezig zijn. In deze gevallen is het goed dat u tijdens de follikelmetingen vertelt dat er een periode van hoge koorts is geweest, zodat we eventueel een extra zaadonderzoek kunnen afspreken. Wanneer de IVF-behandeling wordt uitgevoerd wegens mislukte donorinseminatie, wordt donorzaad gebruikt van de spermabank van Zwolle. Stap 4 Bevruchting in het laboratorium Deze stap omvat de feitelijke in vitro fertilisatie. Na de punctie ontvangt de embryoloog de buisjes met het opgezogen follikelvocht en gaat in het laboratorium op zoek naar eicellen. Ongeveer na een kwartier kan hij zeggen hoe de oogst is uitgevallen: hoeveel? mooi rijp? De eicellen worden dan 12

schoongespoeld en overgebracht in schaaltjes met kweekvloeistof. Vaak hoort uw partner vóór hij naar Enschede terugrijdt hoeveel eicellen er zijn gevonden. Dit kan echter niet altijd; soms is het te druk om het follikelvocht meteen te bekijken. In dat geval wordt afgesproken dat u later op die dag telefonisch te horen krijgt hoeveel eicellen er zijn verkregen. Het sperma ondergaat eveneens een voorbewerking. Na filtreren, centrifugeren en wassen blijven tenslotte voornamelijk de actieve, vitale zaadcellen over. Deze gaan in de schaaltjes met de eicellen, zo n 100.000 à 200.000 zaadcellen per eicel. De schaaltjes gaan daarna in de broedstoof, beschermd tegen licht en nauwkeurig op 37 graden gehouden. De zuurstof- en koolzuurspanning in de lucht worden nauwkeurig bewaakt. Als de deur van de broedstoof kan worden afgesloten, heeft de embryoloog er vijf à zes uur werk opzitten. Bij de ICSI-behandeling is dit een of twee uur meer. De volgende ochtend wordt de kweekvloeistof ververst en wordt er gekeken of er een begin van bevruchting is. In de eicel is dan naast de eigen, vrouwelijke kern ook de mannelijke kern te zien. Deze zullen later op de dag met elkaar versmelten. Als alles goed gaat, volgt dan de eerste deling. Dat betekent dat de IVF-behandeling kan worden voortgezet. Pré-embryo 13

Stap 5 Terugplaatsing ( Embryo Transfer (ET) Vroeger werden er altijd drie embryo s teruggeplaatst, in de hoop dat er tenminste één zou innestelen. De kans op een drieling is dan natuurlijk verhoogd en in Nederland worden daarom niet meer dan twee embryo s in de baarmoeder overgebracht. De terugplaatsing kan twee tot vijf dagen na de punctie plaatsvinden en gebeurt in Zwolle of Düsseldorf. In de praktijk meestal op dag vier na de punctie. Tot voor kort werden indien mogelijk, altijd twee embryo s teruggeplaatst. Dit leidde tot een onaanvaardbaar hoog percentage tweelingzwangerschappen. Daarom zijn voorwaarden geformuleerd voor het terugplaatsen van twee embryo s. Dit gebeurt bij: vrouwen die ouder zijn dan 35 jaar; vrouwen die al eerder een IVF behandeling ondergingen en niet zwanger werden; vrouwen die jonger zijn dan 36 jaar, maar geen goede embryo s hebben. Jonge vrouwen die hun eerste IVF behandeling krijgen en goede embryo s hebben, krijgen dus maar één embryo teruggeplaatst. Zo houden we een goede kans op zwangerschap en beperken we de kans op een meerling. Maar jonge vrouwen die embryo s van matige kwaliteit hebben of een tweede terugplaatsing krijgen, krijgen twee embryo s teruggeplaatst. Vrouwen die om een medische of sociale reden beslist geen tweeling kunnen krijgen (een afwijkende baarmoeder bijvoorbeeld, of vrouwen die in een rolstoel zitten), krijgen altijd maar één embryo teruggeplaatst. Twee dagen na de follikelpunctie krijgt u telefonisch bericht of de bevruchting in het laboratorium is gelukt en hoe laat u de volgende dag of de daaropvolgende dag voor terugplaatsing wordt verwacht. Wanneer u niet bereikbaar bent op het telefoonnummer dat op uw ponsplaatje staat vermeld, wilt u dan al bij de punctie bespreken op welke wijze u wel kunt worden bereikt? De terugplaatsing is een eenvoudige, pijnloze handeling die ook weer poliklinisch wordt gedaan. Eerst wordt een dun plastic buisje in de baarmoeder geschoven. Daar gaat even later de terugplaatscanule doorheen. Als dit buisje goed op zijn plaats zit, worden de twee beste embryo s opgezogen in de top van de dunne terugplaatscanule. Ze zijn met het blote oog nauwelijks te zien. De canule wordt dan via het buisje in uw baarmoeder geschoven en zo kunnen de embryo s naar de baarmoeder worden overgebracht. De terugplaatsing verloopt in het algemeen gemakkelijker wanneer u tevoren niet uitplast, maar met een half gevulde blaas de terugplaatsing ondergaat. Meestal is de terugplaatsing binnen in tien minuten een feit. Soms lukt het niet meteen door een knik in het buisje of een plooi in de baarmoederhals. Het buisje is dun, zacht en buigt gemakkelijk om. Het lukt uiteindelijk altijd, al kan het een half uur duren. U blijft daarna even liggen. Een moeilijke terugplaatsing vermindert de kans op zwangerschap niet. Meestel gebeurt de terugplaatsing met hulp van echo. Stap 6 De periode na de terugplaatsing De meeste paren ervaren de periode na de embryoterugplaatsing als de moeilijkste fase uit de behandeling; men kan verder zelf niets meer doen dan hopen op een goede afloop. Tijdens deze fase krijgt u medicijnen voorgeschreven die de kans op innestelen kunnen bevorderen: HCG (Pregnyl) of progesteron (Utrogestan). Hormonen om de innesteling te bevorderen Door het anti-hormoon GnRH analoog of GnRH-antagonist dat u gekregen heeft (ter voorkoming van een spontane eisprong), maakt uw lichaam tijdelijk ook niet de hormonen die voor de innesteling nodig zijn. Daarom moet u na de punctie medicijnen nemen die de innesteling kunnen bevorderen. Dit kan op twee manieren: met progesteron (Utrogestan) of met HCG (Pregnyl). De keuze voor progesteron of HCG wordt meestal pas gemaakt op het moment dat de punctie wordt 14

afgesproken. U kunt de medicijnen dan afhalen op de polikliniek Gynaecologie (56) of bij uw eigen apotheek. Progesteron (Utrogestan) Progesteron zit in ronde capsules met elk 100 mg progesteron, een natuurlijk hormoon dat het lichaam zelf ook maakt na een eisprong. Met progesteron wordt begonnen na de punctie. Progesteroncapsules zijn eigenlijk gemaakt voor innemen door de mond, maar bij IVF werken ze beter wanneer ze in de vagina worden gebracht. Sommige apothekers zijn van dit gebruik niet op de hoogte en denken dat er op het recept een vergissing is gemaakt. Dat is dus niet het geval. Op de dag van de punctie brengt u twee tabletten in uw vagina, om 16.00 en 23.00 uur. Na het inbrengen kunt u het best even blijven liggen. Vanaf de dag na de punctie brengt u drie maal daags twee tabletten inbrengen om de acht uur. De progesterontabletten kunnen soms een roze of witte afscheiding geven. Dat kan lastig zijn, maar het betekent niet dat u te weinig krijgt of dat ze niet werken. Met de progesteron moet worden doorgegaan totdat de afloop van de IVF-behandeling zeker is: óf zwanger óf menstruatie (zie pagina 19). Bijwerkingen van progesteron zijn moeheid en slaperigheid. HCG (Pregnyl) In plaats van progesteron kunnen ter bevordering van de innesteling ook nog vier extra HCGinjecties worden gegeven, (elk van 1500 E ): op de dag van de eicel-punctie; op de derde dag na de punctie; op de zesde dag na de punctie; op de negende dag na de punctie. De dag van de punctie is dag nul. Voor- en nadelen progesteron en HCG Beide hormonen hebben voor- en nadelen: Progesteron heeft het voordeel dat geen injecties meer nodig zijn. Het nadeel is dat het zo vaak moet worden gebruikt (drie keer per dag twee tabletten) en dat het moeheid en slaperigheid kan veroorzaken; HCG heeft het voordeel dat maar vier injecties nodig zijn (progesteron moet meer dan vijftig keer worden ingebracht). Het nadeel is dat het niet kan worden gegeven bij (dreigende) overstimulatie. Wanneer er een verhoogde kans is op overstimulatie wordt altijd gekozen voor progesteron. In andere gevallen maakt het in principe niets uit welke medicijnen worden gekozen. 15

Overstimulatie FSH stimuleert de groei van follikels in de eierstokken. In een natuurlijke cyclus groeit er maar één follikel, bij IVF meerdere tegelijk. Sommige vrouwen zijn zeer gevoelig voor de FSH-injecties en al na een paar injecties kunnen op de echo in de eierstokken meer dan 20 follikels zichtbaar zijn. Vóór de punctie wordt altijd HCG (Pregnyl) gegeven, en dit hormoon blijft enige dagen in het lichaam. Bij vrouwen met erg veel follikels blijven er na de punctie altijd een aantal kleine follikels over en deze reageren ook op de HCG. Daardoor kunnen de eierstokken drie tot vijf dagen na de punctie sterk gaan opzetten. De bloedvaten laten nu ineens veel meer vloeistof door, waardoor er vocht in de buik en soms achter de longen kan komen. De vrouw kan last krijgen van een opgezette buik, buikpijn, misselijkheid of braken, gewichtstoename en soms ook van kortademigheid. Ook kan het zijn dat plassen moeilijk gaat en dat er kleine beetjes donkere urine zijn. Op de echo is het te zien als de eierstokken vergroot zijn en er vocht buiten de eierstokken is getreden. Via echo en bloedonderzoek kan bepaald worden hoeveel vocht buiten de bloedbaan is gekomen. Deze onderzoeken moeten meestal een aantal keren worden herhaald. Soms verloopt overstimulatie dusdanig dat enkele dagen opname nodig is. Met bedrust, pijnstilling en een infuus verdwijnen de klachten meestal na twee tot zes dagen, maar soms is het beloop ernstiger en een enkele maal is zelfs opname op de afdeling Intensive Care (IC) nodig. Als er in die cyclus een zwangerschap optreedt, is de overstimulatie heftiger en duurt deze ook langer. Dat komt omdat de vrucht kort na de innesteling zelf het zwangerschapshormoon gaat maken en dat is precies hetzelfde hormoon als in de HCG zit. Hierdoor worden de eierstokken nog eens extra gestimuleerd. Een enkele maal komt het voor dat ernstige overstimulatie optreedt vóórdat de embryo s zijn teruggeplaatst. In dat geval moet van terugplaatsing worden afgezien en kunnen de embryo s worden ingevroren om later te worden teruggeplaatst. Overstimulatie is een complicatie die we proberen te voorkomen. Wanneer we zien dat de kans op overstimulatie groot is - bijvoorbeeld wanneer er twintig of meer follikels groeien - zullen we de cyclus moeten afbreken om u niet aan onnodig gevaar bloot te stellen. Tenslotte bent u gezond aan de behandeling begonnen en is overstimulatie puur een gevolg van de medicijnen die worden voorgeschreven. Wanneer een cyclus moet worden afgebroken omdat de kans op overstimulatie groot is, dan wordt in een volgende cyclus meestal met een lagere dosering FSH gestart. Overstimulatie een complicatie die, niet altijd te voorkomen is. Wij vragen u om met het oog op overstimulatie alle dagen tussen de follikelpunctie en het moment dat het resultaat van de behandeling duidelijk wordt (positieve zwangerschapstest of menstruatie) iedere morgen ongekleed uw lichaamsgewicht te bepalen. Wanneer het gewicht twee dagen achter elkaar meer stijgt dan één kilogram per dag, of de totale gewichtstoename meer dan drie kilogram is, neemt u dan contact met de gynaecoloog (liefst om 08.30 uur) tijdens kantooruren bereikbaar via de polikliniek Gynaecologie, telefoon (053) 4 87 23 30. Buiten kantooruren kunt u contact opnemen met de dienstdoende arts-assistent Gynaecologie, bereikbaar via het centrale nummer van ons ziekenhuis, telefoon (053) 4 87 20 00. 16

Invriezen van embryo s (cryopreservatie) Omdat bij IVF niet meer dan twee embryo s worden teruggeplaatst, blijven er soms een aantal over. Deze kunnen worden ingevroren en in een latere (spontane) cyclus worden teruggeplaatst. De medische term voor invriezen is cryopreservatie en voor het terugplaatsing van ingevroren en weer ontdooide embryo s is dat cryo-embryo-transfer (cryo-et). Het invriezen en ontdooien is wel belastend voor de embryo s, alleen de beste overleven deze procedure. Het invriezen van kwalitatief mindere embryo s heeft geen zin. Deze gaan na ontdooien niet meer over tot deling. Alleen heel goede embryo s worden ingevroren en dan nog komt het wel eens voor dat deze na het ontdooien niet meer vitaal blijken te zijn. Als een IVF-poging niet slaagt en er wel embryo s zijn ingevroren, worden deze in volgende cycli eerst teruggeplaatst, voordat aan een volgende IVF-behandeling begonnen wordt. Het regelen van een cryo-embryo-transfer vereist enige organisatie, hierover krijgt u dan aparte informatie. De kans op zwangerschap na terugplaatsing van ingevroren embryo s is iets kleiner dan van verse. Daar staat tegenover dat er soms genoeg embryo s voorhanden zijn om in twee of drie cycli een cryo-et te doen. Het invriezen van embryo s is aan bepaalde voorwaarden verbonden. Deze voorwaarden staan in een overeenkomst die ieder (echt)paar wordt gevraagd te ondertekenen. 17

Zwangerschap of teleurstelling Vrouw en man hebben veel geïnvesteerd in een IVF-behandeling: geld, tijd, werkverzuim, pijn, ongemakken enzovoort. Voor velen gaat het tevens om de laatste kans op een kind. Het kan dan ook niet anders dat, als zo n poging mislukt en de menstruatie doorkomt, dit wordt ervaren als een bittere teleurstelling. Het wachten daarop wordt over het algemeen beleefd als de meest slopende periode van een IVF-behandeling. Iedereen weet wel dat de kans op een zwangerschap niet hoger is dan ongeveer 25% per behandeling, maar toch... Het ging allemaal zo goed. De punctie viel mee, er waren goede eicellen en de meeste werden nog bevrucht ook. Dan moet het haast wel lukken. Toch klopt die redenering niet. Een zwangerschapskans van één op vier à vijf na terugplaatsing van één of twee embryo s lijkt laag, maar is het in feite niet. Onder natuurlijke omstandigheden is die kans niet veel hoger. Een jeugdig en vruchtbaar echtpaar dat regelmatig gemeenschap heeft, heeft per cyclus ook geen hogere zwangerschapskans dan zo n 20%. Waar ligt dat dan aan? Voor een innesteling zijn twee factoren van belang: een gunstig baarmoederslijmvlies en een gezond embryo. Het baarmoederslijmvlies wordt in een zo gunstig mogelijke toestand gebracht door hormonen die de innesteling kunnen bevorderen. Er zijn momenteel geen andere factoren bekend die hier invloed op zouden kunnen uitoefenen. De belangrijkste oorzaak voor het uitblijven van innesteling is naar alle waarschijnlijkheid de kwaliteit van de embryo s. Helaas is zowel bij de natuurlijke als bij de reageerbuisbevruchting maar een minderheid van de embryo s vitaal en levensvatbaar. Aan de meeste mankeert iets. Dat kan liggen aan een defecte eicel of zaadcel, of aan een stoornis tijdens de bevruchting of kort daarna. Die defecte embryo s nestelen zich helemaal niet in en, mocht dat toch gebeuren, dan volgt vrijwel altijd een miskraam. Op die manier zorgt de natuur ervoor dat er bijna alleen gezonde nakomelingen worden geboren. De schijnbaar lage vruchtbaarheid van de mens - 20% kans op zwangerschap per maand - is een gevolg van natuurlijke selectie. Maatregelen om de zwangerschapskans na een IVF-terugplaatsing te verhogen zijn er dan ook nauwelijks. De hormonen HCG (Pregnyl) en progesteron (Utrogestan) zijn al genoemd. Doorslaggevend is en blijft echter de kwaliteit van de embryo s. Ook degene die er op het oog onder de microscoop perfect uitzien, kunnen erfelijk afwijkend zijn. Er bestaan geen methoden om alleen de 100% perfecte embryo s uit te zoeken. Wie aan IVF begint, moet zich voorbereiden op teleurstellingen. Gelukkig heeft iedere deelnemer ook een kans op succes. Wie 17 dagen na punctie nog geen menstruatie heeft gekregen, kan een zwangerschapstest laten doen. 18

Zwanger of niet zwanger? Wanneer u HCG heeft gebruikt en niet gaat menstrueren, kunt u 17 dagen na de punctie een zwangerschapstest inzetten. Hiervoor moet de eerste, geconcentreerde ochtendurine gebruikt worden. Slaat de behandeling niet aan, dan merkt u dat aan de menstruatie die soms iets vroeger kan komen dan anders. Heeft u slechts licht gevloeid, dan kunt u toch een zwangerschapstest doen of laten doen. Wanneer u progesteron voorgeschreven heeft gekregen, kan het zijn dat u niet gaat menstrueren door de medicijnen. Uitblijven van de menstruatie hoeft dan dus niet te betekenen dat u zwanger bent. Ook in deze situatie doet u de test 17 dagen na de punctie in de geconcentreerde ochtendurine. Wanneer de test positief blijkt, stopt u met de medicijnen. Wanneer de test negatief is, dan gaat u nog twee dagen door met de progesteron en herhaalt u de test. Blijkt deze dan weer negatief, dan staakt u de progesteron, waarna de menstruatie enkele dagen later volgt. Wanneer u tijdens de progesteronbehandeling ruim gaat vloeien, mag u met de progesteron stoppen en is de behandeling mislukt. Treedt er slechts licht bloedverlies op, gaat u dan door met de progesteron en doet u 17 dagen na de punctie een zwangerschapstest. Wilt u de uitkomst van deze behandeling altijd doorgeven aan het IVF-team, bereikbaar om 08.30 uur via de polikliniek Gynaecologie, telefoon (053) 4 87 23 30. Als u zwanger bent en ons dat meldt, spreken wij voor u een vroege echo af. Dit is ook weer een inwendige echo, die ongeveer vijf weken na de punctie wordt gemaakt. Wij kunnen dan zien of de zwangerschap zich in de baarmoeder bevindt en of het een eenling- of meerlingzwangerschap is. Heel vaak is er ook al hartactie zichtbaar. 19