Richtlijnen Zwangerschap en hypertensie bloeddrukregulatiestoornissen met richtlijnen W. Visser Hypertensive aandoeningen in de zwangerschap 2011. (NVOG, NVK, NIV, NvMM) NICE clinical guideline 107-2010 ISSHP-2014 RCOG 2006 SOCG 2008 SOMANZ guideline 2009 ACOG Zwangerschap en hypertensie 1. Chronische hypertensie 2. Zwangerschap geïnduceerd ( nieuw ontstaan na de 20 ste zwangerschapsweek) Classificatie zwangerschap geinduceerde hypertensie Hypertensie die ontstaat na de 20 ste zwangerschapsweek Zwangerschapshypertensie: hypertensie Pre-eclampsie: hypertensie + proteinurie Eclampsie: pre-eclampsie + insulten HELLP-syndroom ( [Pre-eclampsie] + hemolyse + gestoorde leverenzymen + trombocytopenie) Gesuperponeerde zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie HELLP-syndroom Pijn in rechter bovenbuik en/of epigastrio H hemolyse EL elevated liver enzymes LP low platelets s nachts pijn vaak het ergst 15-20% heeft geen hypertensie en/of proteinuria Ernstige vorm van pre-eclampsie Meestal geen leverinsufficientie Hypertensive disorders in pregnancy ( ISSHP) Chronic hypertension White coat hypertension De novo hypertension after 20 weeks gestation: Gestational hypertension Pre-eclampsia- de novo or superimposed on chronic hypertension Pregnancy hypertension 2014 1
Pre-eclampsia (ISSHP) De novo hypertension after 20 weeks gestation + 1 or more of the following new-onset conditions: 1. Proteinuria 2. Other maternal organ dysfunction : 1. Renal insufficiency 2. Liver involvement 3. Neurological complications 4. Haematological complications 3. Uteroplacental dysfunction 2014 Pre-eclampsia 1. Proteinuria ( spot urine protein/creatinine 30 mg/mmol or 300 mg/ day or at least 2+ on dipstick) 2. Other maternal organ dysfunction : Renal insufficiency (creatinine 90 µmol/l) Liver involvement (elevated transaminases, right upper abdominal pain or epigastric pain) Neurological complications (eclampsia, altered mental status, blindness, stroke, clonus, severe headaches + hyperreflexia, persistent visual scotoma) Haematological complications (trombocytopenia [ 150], DIC, haemolysis) 3. Uteroplacental dysfunction (fetal growth restriction) Gesuperponeerde pre-eclampsie Chroniche hypertensie + Het ontstaan na de 20ste zwangerschapsweek van: proteinuria 1 van de andere verschijnselen ( vorige dia) Incidentie hypertensie en zwangerschap Ongeveer 10 % van de zwangeren heeft hypertensie Chronische hypertensie 1% Zwangerschapshypertensie 5-6% Preeclampsie 2-3% Bloeddruk verloop tijdens zwangerschap Bloeddruk daalt vanaf 6-8 wk ( mid pregnancy drop) MAP daalt ongeveer 10 mmhg Bloeddruk naar uitgangswaarde derde trimester Het meten van de bloeddruk Zittend Linker zijligging Kwikmanometer Aneroïde of veermanometer Automatische bloeddrukmeters ( SBP en DBP 5-10 mm Hg lager) Thuis bloeddrukmeten BP@Home voor zwangeren gevalideerde bloeddrukmeter, Micolife watch, 24 uurs registratie? NICE: op 2 mm nauwkeurig 2
Gevalideerde automatische bloeddrukmeters bij zwangeren Microlife watch Omron M7 Omron MIT Definitie Hypertensie : DBP 90 mm Hg (Korotkoff 5) en/of SBP 140 mm Hg Proteinurie: Eiwitverlies in de 24 uurs urine 0.3 g/d EKR 30 mg/mmol + + dipstick Chronische hypertensie en zwangerschap Chronische hypertensie Maternaal ü Vaak goed ü Pre-eclampsie (25%) ü Abruptio placentae ü Ernstiger bij orgaanschade Foetaal ü Alleen hypertensie,vaak goed ü Goede groei ü Vooral problemen indien ontwikkelen pre-eclampsie: ü Groei vertraging ü Vroeggeboorte ü Sterfte Zoutbeperking continueren Gunstig voor bloeddruk Preeclampsie niet te voorkomen Bedrust/rust Gunstig voor bloeddruk Preeclampsie niet te voorkomen Chronische hypertensie en zwangerschap Behandeling: wanneer? Ernstig (170)-160 / 110 ü Behandelen Matig tot mild: 140/90 maar <160/110 ü Met orgaan schade: behandelen ü Zonder orgaan schade? Voordeel van behandelen: Minder ernstige hypertensie, minder onrust Minder opname voor hypertensie Pre-eclampsie niet te voorkomen Nadeel: IUGR? Less-Tight versus Tight control (CHIPS) Inclusie Zwangerschapsduur:14 0-33 6 wk Preexistente hypertensie of zwangerschapshypertensie Office DBP 90-105 mmhg (med:85-105) Target DBP 100-85 NICE <150/100 Magee, N Eng J med 372, 2015 3
Uitkomst CHIPS Primair uitkomst: Pregnancy loss of opname op een neonatele IC gedurende meer dan 48 uur gedurende de eerst 28 dagen na de geboorte Baseline characteristics Less-tight tight n 497 490 Preexisting hypertension 371 (74,6%) 365 (74,5%) Gestational hypertension 126 (25,4%) 125 (25,5% Secundaire uitkomst: Ernstige maternale complicatie optredende t/m de eerste 6 wk pp of tot aan ontslag Labetalol Methyldopa Primary and other perinatal outcomes Less tight tight Adjusted OR(95%CI) n 493 488 Primary outcome (%) 155 (31.4 %) 130 (30.7) 1.02(0.77-1.35) Pregnancy loss 15 (3.0) 13 (2.7) 1.14 (0.53-2.45) Perinatal death 14 (2.8) 11 (2.3) 1.25 (0.56-2.81) Stillbirth 12 (2.4) 7(1.4) Neonatal death 2 (0.4) 4 (0.8) GA delivery (wk) 36.8 37.2 Birth weight <10% 16.1% 19.7% 0.78 (0.56-1.08) <3% 4.7% 5.3% 0.92 (0.51-1.63) High-level NC 29.4% 29.0 1.00 (0.75-1.33) CHIPS Secondary an other maternal outcomes Less-tight tight Odds ratio (95 %CI) number 493 488 Serious maternal complications Severe hypertension 18 (3.7) 10 (2.0) 1.74 (0.79-3,84) 200 (40,6) 134 (27.5) 1.80 (1.34-2.38) preeclampsia 241/494 (48.9) 223/488 (45.7) 1.14 (0.88-1.47) Conclusie CHIPS DBP 85-100 mm Hg Labetalol of methyldopa Preeclampsie Belangrijke oorzaak van directe moedersterfte Hoge maternale morbiditeit Perinatale morbiditeit en mortaliteit Geen verschil foetale of neonatale uitkomst Geen verschil in geboorte gewicht Geen verschil in gew < 10% Geen verschil in optreden preeclampsie of proteïnurie Significant minder ernstig hypertensie bij zwangere 4
Cerebrale autoregulatie Wanneer bloeddruk behandelen bij preeclampsie 160/110 Cerebrale autoregulatie Antihypertensiva tijdens zwangerschap Methyldopa (3000 mg/d) Calciumantagonist (nifedipine, 90mg/d) NICE 150/100 Streefwaarde Labetalol (3 dd 200 mg) DBP 80-100 SBP 150 Afhankelijk van uitgangsbloeddruk en klachten β-blokker (metoprolol, cave atenolol) Diuretica (furosemide, hydrochloorthiazide) Niet: ACE- remmer, ATRB, renine remmer www.lareb.nl ACE-remmer/ATRB en zwangerschap Wijs de zwangere op symptomen van preeclampsie Aangeboren afwijkingen?? ( RR 2,7) Ernstige hoofdpijn Visus klachten Tweede, derde trimester: Foetale en neonatale nierinsufficientie Pijn rechterbovenbuik Fors oedeem Oligohydramnion, long hypoplasie Waarschijnlijk zelfde problemen met directe renine remmer 5
Behandeling preeclampsie Termineren van zwangerschap (priming, inleiden, sectio) Minder risico voor moeder Meer prematuriteit Boven 37 weken Uitstel van de bevalling/stabiliseren van patiente Ter voor koming van complicaties bij de moeder: Anticonvulsiva Antihypertensiva Dexamethason of betamethason voor longrijping bij <34 weken Rekken van zwangerschap 22?- 34/36 wk Termineren van zwangerschap <22 wk? Magnesiumsulfaat (1) Bij eclampsie Bij ernstige pre-eclampsie Bij matig ernstige preeclampsie Magnesiumsulfaat (2) Magnesiumsulfaat 4 gr in 10 minuten 1 gr/uur gedurende 24 uur Bloeddruk daling, flushes, misselijk braken Minder variabliteit CTG, lichte daling basaal FHR Afname KPR en APR Adem en hart stilstand Pas op bij slechte diurese Antidotum calciumgluconaat Antihypertensiva bij pre-eclampsie Nicardipine i.v. Di (hydralazine) i.v. Labetalol i.v. (Ketanserin i.v.) Behandeling HELLP Als bij pre-eclampsie Prednison (niet bewezen nuttig. Mogelijk iets sneller normaliseren aantal trombocyten) Plasmaferese???? Methyldopa Nifedipine Labetalol Geen diuretica, tenzij overvulling Bij snelle vaatverwijding overweeg volume expansie 6
Bloeddruk verloop na de zwangerschap Beleid pp bij vrouwen met hypertensie Bloeddruk daalt onmiddellijk na de bevalling Stijgt daarna, piek 3-6 dagen pp Zowel bij normotensieven als hypertensieven Preeclampsie en HELLP kunnen voor het eerst in postpartum periode voorkomen Zwangerschapshypertensie en preeclampsie verdwijnen bij merendeel van patienten binnen 6 wk tot 3 mnd pp. Soms duurt het tot 1,5-2 jaar pp. Vermijd NSAID Bij voorkeur middelen met hoge eiwitbinding en weinig vetoplosbaar Medicatie innemen na de borstvoeding en evt dosering verdelen over de dag, i. p.v. 1 maal hoge dosis NICE: Aanvankelijk medicatie antepartum continueren Antihypertensiva tijdens borstvoeding Enalapril, captopril Nifedipine Labetalol Methyldopa Metoprolol (Diuretica) Volgende zwangerschap na doorgemaakte preeclampsie-hellp Herhalings risico PE 18% Herhalingsrisico groter naarmate vroeger en ernstiger ernstig 25% <28wk 55% >36wk 6% Indien recidief gemiddeld 3 weken later en minder ernstig Herhalings risico HELLP 3-9%, PE 21% Preventie van pre-eclampsie Niet zwanger worden Aspirine ( 75-100 mg) vanaf 12 wk ( verlaging 10-15%) Calcium (2 g/d, bij lage intake) Gewichtsreductie voor de zwangerschap LMWH + aspirine ( FRUIT, bij trombofilie) Verhoogd risico op preeclampsie ( NICE) Hypertensieve aandoening vorige zwangerschap Chronische nierziekte Autoimmuunziekte: SLE, AFLS Dm1 en 2 Chronische hypertensie Lage dosis aspirine (75 mg) vanaf 12 wk Vit B6 en foliumzuur? ( bij hoog homocysteine) 7
Long-term maternal risks Compared with women with no history of the disease, women with preeclampsia were at increased risk of developing: Hypertension RR 3,70 (2,70-5,05 ) 14 y Ischemic heart disease RR 2,16 (1,86-2,52) 11,7 y Stroke RR 1,81 (1,45-2,27) 10,4 y Venous thromboembolism RR 1,79 1,37-2,33) 4,7 y Absolute risk at 50-59 years : 17,8 met pe - 8,3% zonder pe Severe preeclampsia, early onset: Future cardiovascular disease: RR 5,36 (3,96-7,27) 8