Blaasresidu na een voorwandplastiek

Blaasresidu na een voorwandplastiek Een retrospectief onderzoek naar oorzaken Anja van Ommering van Wanroij Masteropleiding Physician Assistant Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN) Cohort 2010 Februari 2013

2

Inhoudsopgave Inhoudsopgave...3 Voorwoord...5 Abstract...7 Inleiding...8 Prolaps...8 Diagnose...8 Behandeling...9 Bekkenfysiotherapie...9 Pessarium...9 Operatieve correctie...9 Voorwandplastiek...10 Literatuur...10 Onderzoeksvragen en relevantie...11 Patiënten en methoden...12 Verzamelen van gegevens...12 Patiëntfactoren...12 Operatiefactoren...12 Uitkomstvariabelen...13 Analyse van gegevens...13 Resultaten...14 Patiëntgegevens...14 Operatieresultaten...15 Chi-kwadraat test...16 Significante factoren...16 Univariate analyse...18 Team, operatie- en kathetertechniek...18 Operatietype...19 Operatieduur en bloedverlies...21 Residu zonder grenswaarde en totale verblijfsduur blaaskatheter...22 Discussie...23 3

Methodologische beperkingen...24 Conclusie...25 Referenties...26 Dankwoord...27 Bijlagen...28 Protocol suprapubische blaaskatheter...28 Standaard operatieverslag sacrospinale fixatie...28 Standaard operatieverslag van een operatie volgens Manchester Fothergill...29 Lijst van afkortingen...30 4

Voorwoord De 2,5-jarige Masteropleiding tot Physician Assistant wordt afgesloten met het uitvoeren van een toegepast medisch-wetenschappelijk onderzoek. Hiermee wordt geleerd deel te nemen aan een wetenschappelijke onderzoekscyclus met als doel de kwaliteit van de medische zorg te verbeteren. De cyclus begint met het signaleren van een probleem of een verschijnsel. Hieruit ontstaat een onderzoeksvraag. Daarop wordt de literatuur onderzocht op reeds bestaande informatie en kennis. Dan wordt een onderzoek geformuleerd en uitgevoerd. Dit onderzoek wordt afgerond met een verslag. Mijn aandachtsgebied als Physician Assistant in opleiding in Máxima Medisch Centrum te Eindhoven en Veldhoven is de pathologie van de bekkenbodem. In de maatschap gynaecologie wordt vermoed dat blaasresidu na een voorwandplastiek als behandeling van een blaasprolaps vaker dan gemiddeld voorkomt. In een voorgaand onderzoek is de literatuur bestudeerd op het optreden van blaasresidu, met name naar de invloed van de verblijfsduur van de katheter. Hier werd geconcludeerd dat een kortere verblijfsduur leidt tot een hogere kans op residu en een lagere kans op urineweginfecties. In het huidige onderzoek zijn retrospectief de gegevens geanalyseerd van patiënten die tussen 1 januari 2011 en 1 oktober 2012 een voorwandplastiek ondergaan hebben, eventueel in combinatie met een aanvullende prolapsoperatie. Er is vastgesteld hoe vaak blaasresidu optreedt en van welke factoren dit mogelijk afhankelijk is. Dit verslag beschrijft het retrospectieve onderzoek. Met de uitkomsten van dit onderzoek kunnen het beleid, de techniek of de methode aangepast worden om zo een betere uitkomst voor de patiënt te bewerkstelligen. 5

Omslag Marja Vierstraete 6

Abstract Blaasresidu na een voorwandplastiek Anja van Ommering-van Wanroij Afdeling Gynaecologie - Máxima Medisch Centrum Eindhoven/Veldhoven Doel: Het doel van deze studie is om de kans te bepalen op het optreden van een blaasresidu na operatieve correctie van een blaasprolaps en de factoren die hiervoor verantwoordelijk kunnen zijn. Methode: Het betreft een retrospectief kwantitatief dossieronderzoek. Resultaten: 292 patiënten ondergingen tussen 1 januari 2011 en 1 oktober 2012 een voorwandplastiek al dan niet in combinatie met een aanvullende prolapsoperatie. Blaasresidu ( 150 ml) trad op bij 32,9% (95% BI 28 38%) van de patiënten. Het aanleggen van een tabakszaknaad al dan niet in combinatie met een suprapubische blaaskatheter geeft significant meer residu bij één van de operatieteams (66,7%, 95% BI 50 83%), waarbij een groter bloedverlies tijdens de operatie het effect versterkt (p = 0,029). Het uitvoeren van een sacrospinale fixatie door een ander team geeft significant minder residu (18,0%, 95% BI 8 28%). Bij patiënten met residu was er significant vaker sprake van urineweginfectie (p = 0,041). Conclusie: Bij de onderzochte patiëntengroep treedt bij 32,9% blaasresidu op. Het aanleggen van een tabakszaknaad, een suprapubische blaaskatheter en de hoeveelheid bloedverlies vergroten de kans op residu, een sacrospinale fixatie verkleint deze. Dit effect is echter in beide situaties afhankelijk van het operatieteam. 7

Inleiding In Máxima Medisch Centrum (MMC) wordt circa 150 maal per jaar een voorwandplastiek uitgevoerd ter behandeling van een cystocele, ook wel blaasprolaps genoemd. Een mogelijke complicatie van de operatie is het optreden van blaasresidu na het verwijderen van de postoperatief geplaatste blaaskatheter. Er is sprake van blaasresidu als er na spontane mictie tenminste 150 ml in de blaas achterblijft. Een blaasresidu is belastend voor de patiënt omdat deze langer een katheter moet hebben, daarom langer in het ziekenhuis moet verblijven en tevens een hogere kans op urineweginfectie (UWI) heeft. Een retrospectief onderzoek is uitgevoerd om te bepalen hoe groot de kans is op het optreden van blaasresidu na een prolapsoperatie met voorwandplastiek en welke factoren dit beïnvloeden. Met de resultaten kan het beleid worden aangepast om zo een verbeterde uitkomst voor de patiënt te verkrijgen. Gekeken is naar de invloed van patiënt- en operatiefactoren. Prolaps Een uterovaginale prolaps is een verzakking van de bekkenorganen. De blaas, de uterus en het rectum worden op hun plaats gehouden door spieren, ligamenten en steunweefsel. Door verschillende oorzaken kunnen deze beschadigd raken of hun kracht of soepelheid verliezen. De bekkenorganen kunnen dan geleidelijk gaan zakken, hetgeen tot verschillende klachten kan leiden. De meeste prolapsen zijn het gevolg van snel opvolgende zwangerschappen, moeilijke bevallingen of geboorten van zeer zware baby s. Tijdens de zwangerschap worden zowel de uterus als de ligamenten waaraan deze is opgehangen sterk uitgerekt. De buikspieren en het perineum staan dan onder zeer grote druk. Naarmate de vrouw ouder wordt, wordt het perineumgebied meer kwetsbaar en verliezen de steunweefsels elasticiteit en de spieren hun kracht. Sowieso is het perineum bij de vrouw minder stevig door de opening, de vagina. Vanaf de overgang worden de steunweefsels nog dunner en zwakker door afname van de productie van oestrogenen en zijn zij niet langer in staat om een verzakking tegen te houden. Een prolaps uit zich vaak bij langdurige inspanning zoals zwaar tillen of na een hardnekkige verstopping van het rectum. Patiënten hebben een drukkend gevoel in vagina of bekken (een bal in de vagina) die afneemt bij liggen. Ze hebben pijn bij vrijen of juist geen gevoel bij vrijen, terugkerende urineweginfecties en stress of urge incontinentieklachten. Tevens kan fecale incontinentie optreden. Diagnose Een uterovaginale prolaps treedt op bij ongeveer 2% van vrouwen van 45 jaar. Dit loopt op tot 10% bij vrouwen van 75 jaar. 1 Een prolaps kan in drie compartimenten optreden. In het voorste compartiment kan de blaas verzakken; men spreekt dan van een cystocele. In het middelste compartiment kan de uterus verzakken; men spreekt dan van een descensus uteri. Tenslotte kan in het achterste compartiment het rectum verzakken, hetgeen een rectocele wordt genoemd. Om de ernst van de prolaps vast te stellen wordt na de anamnese een gynaecologisch onderzoek verricht. Tot enkele jaren geleden gebruikte men het Baden-Walker systeem waarbij de prolaps in vier graden werd aangegeven. Graad 1 was een verzakking tot halverwege de vagina, graad 2 tot aan het hymen, graad 3 tot voorbij het hymen en graad 4 een totaalprolaps. 2 Momenteel wordt er meestal gebruik gemaakt van het Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POPQ). 3 Bij de POPQ meting worden negen individuele punten van de vagina in kaart gebracht waarmee de ernst in drie stadia (I III) kan worden weergegeven. De ernst wordt voor elk van de drie compartimenten apart vastgesteld. 8

Behandeling Een prolaps kan op verschillende manieren worden behandeld. Vaak wordt gestart met bekkenfysiotherapie al dan niet in combinatie met pessariumtherapie. Wanneer dit onvoldoende resultaat heeft kan de prolaps operatief worden hersteld. Bekkenfysiotherapie De bekkenfysiotherapeut brengt het probleem in kaart aan de hand van een door de patiënt ingevulde vragenlijst en een mictie- en defecatielijst. Vervolgens krijgt de patiënt uitleg over de normale functies van de bekkenorganen, de invloed van psychosociale factoren, de rol van lichaamsbewustzijn en relaxatie, en het gewenste mictie- en defecatiegedrag. Tevens worden eet- en drinkadviezen verstrekt. Hierna volgt een lichamelijk onderzoek wat een vaginaal en/of rectaal toucher kan omvatten. Bij vervolgbezoeken wordt er aandacht besteed aan het aanspannen en ontspannen van de bekkenbodem en de buik. Er wordt uitleg gegeven over een gezond toiletgedrag, met name het vermijden van persen en knijpen tijdens mictie en defecatie. De behandeling richt zich vooral op lichaamsbewustzijn, de timing en coördinatie van aan- en ontspanning van de spieren en het trainen van de reactiesnelheid en van het uithoudingsvermogen. Later in de therapie kan biofeedback of elektrostimulatie toegepast worden. Door biofeedback kan een sensorische verbetering verkregen worden in het rectum. Ook kan biofeedback vaginaal toegepast worden bij dyspareunieklachten. Bij zwakke of afwezige contracties van de bekkenbodem of wanneer remming van de detrusor is gewenst kan elektrostimulatie worden toegepast. Ter verlichting van incontinentieklachten kan gebruik worden gemaakt van een vaginale of anale tampon, een contrelle active gard, of een pessarium. Pessarium Een pessarium kan worden geplaatst ter ondersteuning van de bekkenorganen. De ring wordt zodanig in de vagina geschoven dat de verzakking wordt teruggebracht en de klachten afnemen. Het pessarium is in verschillende maten en uitvoeringen verkrijgbaar, van enkele centimeters tot 10 cm doorsnede. Het voordeel van het pessarium is dat het direct de klachten kan wegnemen en er geen operatie hoeft plaats te vinden. Bij zwakkere gezondheid of oudere leeftijd van de patiënt kan dit een uitkomst zijn. Het nadeel van het pessarium is dat het meerdere malen per jaar verschoond moet worden door huisarts of gynaecoloog. Er bestaat ook kans op het ontwikkelen van decubitusplekken waardoor de ring tijdelijk niet geplaatst kan worden om de vaginawand de gelegenheid te geven zichzelf te herstellen. Verder zien we soms dat er sprake is van fluortoename of toename van urineincontinentie. Een goed passend pessarium geeft zelden complicaties. Operatieve correctie Een prolapsoperatie geeft een definitieve oplossing van het verzakkingsprobleem. De organen die verzakt zijn worden terug in positie gebracht. Dit kan op verschillende manieren. Als de blaas is verzakt wordt er een cystocele plastiek uitgevoerd. Indien de uterus is verzakt kan deze vaginaal worden verwijderd of terug in positie worden gebracht door middel van een sacrospinale fixatie of een Manchester Fothergill procedure. Indien de top van de schede is verzakt kan een laparoscopische of laparotomische sacro-colpopexie worden uitgevoerd. Indien het laatste deel van het rectum is verzakt kan een rectocele plastiek worden verricht. Al deze technieken hebben echter ook nadelen. De patiënt moet enkele dagen worden opgenomen in het ziekenhuis. Het herstel duurt ongeveer zes weken. De operatie helpt meestal goed tegen de klachten, maar soms is de afname van klacht minder dan verwacht. De kans bestaat ook dat er nieuwe klachten ontstaan of dat er complicaties optreden. Na een aantal jaren kan de prolaps of de incontinentie terugkomen. 9

Voorwandplastiek In MMC wordt circa 200 keer per jaar een prolapsoperatie uitgevoerd waarvan 150 maal een voorwandplastiek ter behandeling van een cystocele. Een voorwandplastiek wordt uitgevoerd bij vrouwen bij wie de bekkenbodem de blaas onvoldoende ondersteunt. De blaas ligt verzakt tegen de voorste vaginawand aan en wordt in de vagina als een uitpuilende structuur gevoeld. De hoek tussen de urethra en de blaas is verstreken waardoor er gemakkelijker urine kan weglekken bij inspanningen. Dit wordt stressincontinentie genoemd. Tijdens de operatie wordt de verzakte blaas (cystocele) terug in positie gebracht. Na een midsagittale incisie in de vaginavoorwand volgt een dissectie van de cystocele en wordt de endopelviene fascie gereefd door middel van enkele matrashechtingen. Na afloop wordt de vaginavoorwand met enkele hechtingen gesloten na een eventuele verwijdering van het surplus van het vaginavoorwandweefsel. Na afloop van de operatie wordt een blaaskatheter achtergelaten. Tevens wordt in de vagina een tampon ingebracht die druk geeft op het operatiegebied om zo eventuele nabloedingen te voorkomen. De katheter dient om blaaslediging mogelijk te maken om overvulling van de blaas te voorkomen wat het operatieresultaat negatief zou kunnen beïnvloeden. De vaginale tampon wordt op de eerste postoperatieve dag verwijderd; de blaaskatheter wordt op de tweede dag verwijderd. Na de eerste spontane mictie wordt met echografisch onderzoek (bladderscan) het residu bepaald. Als er een residu van meer dan 150 ml is, wordt de blaaskatheter gedurende 24 uur teruggeplaatst. De volgende dag wordt het residu na mictie opnieuw bepaald. Is dit opnieuw meer dan 150 ml, dan wordt de blaaskatheter gedurende zeven dagen teruggeplaatst. Bij sommige patiënten wordt in plaats van een transurethrale blaaskatheter een suprapubische blaaskatheter aangelegd. Deze wordt na twee dagen afgeklemd waarna de patiënt tot mictie aangespoord wordt. Het residu wordt bepaald door na mictie de blaas via de katheter verder leeg te laten lopen. Indien het residu meer dan 150 ml is wordt de katheter gehandhaafd. De meting wordt dagelijks herhaald totdat het residu minder dan 150 ml is. Literatuur In een eerder onderzoek is de literatuur bestudeerd op de kans op optreden van blaasresidu en herkatheterisatie afhankelijk van de duur van de postoperatief geplaatste verblijfskatheter. 4 Tabel 1 toont de resultaten van dit onderzoek. Tabel 1. Percentage patiënten bij wie herkatheterisatie nodig is na een postoperatieve verblijfskatheter gedurende 1 tot 5 dagen volgens verschillende auteurs. Studie Populatie Afkapwaarde Verblijfsduur katheter in dagen 1d 2d 3d 4d 5d Aanbevolen verblijfsduur Kokabi et al. 5 189 33%, 68% 39% 31% 11% 4d Weemhoff et al. 6 250 200 ml 28% 9% - Kamilya et al. 7 200 150 ml 21% 8% 1d Hakvoort et al. 8 100 200 ml 40% 9% 1d Van der Steen et al. 9 179 100 ml 21% 9% 1d Stekkinger et al. 10 126 150 ml 20-23% - Vijf onderzoekers vergelijken een korte verblijfsduur van de katheter (1 en/of 2 dagen) met een lange verblijfsduur (3-5 dagen). 5-9 De gehanteerde afkapwaarden verschillen per studie: 100, 150 of 200 ml en bij Kokabi et al. een blaasresidu van 33% en 68% ten opzichte van de blaasvulling voor de mictie. Drie auteurs bevelen een korte verblijfsduur aan waarbij de kans op herkatheterisatie hoger is maar de kans op urineweginfecties lager. 10

Van der Steen et al. en Stekkinger et al. bestuderen ook patiënten met een suprapubische katheter. 9-10 Zij vinden géén statistisch verschil in herkatheterisatie en urineweginfectie, maar constateren dat het plaatsen van een suprapubische katheter tot meer complicaties leidt. Weemhoff et al. melden dat de aanwezigheid van urineweginfecties bij de eerste verwijdering van de katheter een goede voorspeller blijkt te zijn voor de kans op residu. 6 Hakvoort et al. vinden als risicofactoren een hoge graad cystocele, het gebruik van levator en Kelly hechtingen en de hoeveelheid bloedverlies tijdens de operatie. 11 Onderzoeksvragen en relevantie Dit onderzoek beantwoordt de volgende onderzoeksvragen: Hoe vaak treedt blaasresidu op na een voorwandplastiek in MMC? Hoe vergelijkt zich dit met in de literatuur gevonden waarden? Van welke factoren is het optreden van blaasresidu mogelijk afhankelijk? Hoe vergelijkt dit zich met in de literatuur gevonden factoren? Kunnen we aanbevelingen doen om blaasresidu te verminderen? Er is in de literatuur nog geen eenduidig beeld van de kans op optreden van blaasresidu na een prolapsoperatie. Dit onderzoek bepaalt hoe vaak blaasresidu in MMC optreedt. Het resultaat kan vergeleken worden met de literatuur om te bepalen of blaasresidu in MMC vaker of minder vaak dan gemiddeld voorkomt. Door publicatie van het resultaat kan een nauwkeuriger beeld van het optreden van blaasresidu verkregen worden. Ook is er in de literatuur nog weinig onderzoek verricht naar de mogelijke oorzaken van het optreden van blaasresidu. Dit onderzoek bepaalt welke factoren van invloed kunnen zijn, en of er onderlinge relaties tussen die factoren zijn. Met het resultaat kunnen aanbevelingen gedaan worden om de behandeling van de patiënt in MMC te verbeteren. Dit kan leiden tot: Minder overlast voor de patiënt (door een minder lange katheterduur) Een kortere opnameduur Een verlaagde kans op urineweginfectie De in MMC verkregen resultaten kunnen vergeleken worden met resultaten van anderen en bijdragen tot een beter beeld van de problematiek rondom prolapsoperaties. 11

Patiënten en methoden De studie is opgezet als een retrospectieve analyse van patiënten die tussen 1 januari 2011 en 1 oktober 2012 in MMC een prolapsoperatie hebben ondergaan waarbij een voorwandplastiek (VW) is uitgevoerd. Deze voorwandplastiek kan gecombineerd zijn met het aanbrengen van een tension-free vaginal tape (TVT-O), het uitvoeren van een achterwandplastiek (AW), een Manchester Fothergillprocedure (MF), een sacrospinale fixatie (SSF) of een vaginale uterus extirpatie (VUE). Geëxcludeerd zijn operaties die niet de voorwand betreffen, zoals colpocleisis, prolift anterior, geïsoleerde achterwandplastiek, sacrospinale fixatie in combinatie met alleen een achterwandplastiek of het aanbrengen van alleen een tension-free vaginal tape. Verzamelen van gegevens De lijst van de te includeren patiënten is verkregen door in het elektronisch patiëntendossier (EPD) van het ziekenhuis te zoeken op zorgactiviteit codes 37263 (VAW), 37264 (MF), 37265 (VUE), 37347 (TVT-O) en 37385 (SSF). Informatie is verzameld door elke patiënt in het EPD te openen. Er is gebruik gemaakt van de preoperatieve screening, de operatiegegevens, het operatieverslag, het anesthesieverslag, verpleegkundige dossiers en laboratoriumbepalingen. De patiëntgegevens zijn ingevoerd in een lokale database (Bento for ipad). Hierbij zijn geen herleidbare persoonsgegevens opgenomen, derhalve hoeft dit retrospectieve statusonderzoek niet voorgelegd te worden aan de Medisch Ethische Commissie (METC). De verzamelde informatie is onderverdeeld in patiëntfactoren, operatiefactoren en uitkomstvariabelen. Patiëntfactoren De volgende patiëntfactoren zijn geanalyseerd: leeftijd, body mass index (BMI), aantal bevallingen (pariteit), gynaecologische voorgeschiedenis en stadiëring (ernst) van de prolaps. De leeftijd wordt gegroepeerd in intervallen van 10 jaar. De BMI wordt ingedeeld in < 20, 20 25, 25 30, > 30. Het aantal bevallingen wordt onderscheiden in 0, 1, 2 en 3. De patiënt heeft een gynaecologische voorgeschiedenis als deze al eerder een voor- of achterwandplastiek, een uterus extirpatie, een sacrocolpopexie, een adnex-extirpatie, een sacrospinale fixatie, een TVT-O of een Burch-operatie heeft gehad. De classificatie naar ernst van de prolaps geschiedt volgens het Pelvic Organ Prolaps Quantification System (POPQ). 12 Deze wordt onafhankelijk van elkaar bepaald voor cystocele, descensus uteri (DU) en rectocele. Operatiefactoren De volgende operatiefactoren zijn geanalyseerd: type operatie, operatieteam, type anesthesie, operatietechniek, operatieduur, bloedverlies en kathetertechniek. Voor het type operatie onderscheiden we VW al dan niet gecombineerd met AW, SSF gecombineerd met VW, MF gecombineerd met VW, VUE gecombineerd met VW en TVT-O gecombineerd met VW en eventueel SSF. De operateurs zijn vier bekkenbodem gynaecologen (A D) en hun assistenten in opleiding (a d, waarbij a staat voor alle assistenten van gynaecoloog A, enzovoort). Deze worden in de analyse ook gegroepeerd tot teams zijnde specialisten met hun assistenten (Aa, Bb, Cc en Dd) en specialisten tegenover assistenten (ABCD tegenover abcd). Als anesthesievorm is algehele of spinale anesthesie toegepast. De operatieduur wordt verdeeld in < 1 uur, 1 2 uur en > 2 uur. De operatietechniek wordt gekarakteriseerd door het wel of niet aanleggen van een tabakszaknaad. Bloedverlies heeft een grenswaarde van 150 ml. De postoperatief geplaatste verblijfskatheter is transurethraal of suprapubisch. 12

Uitkomstvariabelen De primaire uitkomstvariabele is het optreden van residu bij de eerste spontane mictie na de operatie. Bij patiënten met een transurethrale katheter is dit na het verwijderen van de postoperatief geplaatste verblijfskatheter. Bij patiënten bij wie een suprapubische katheter is geplaatst wordt deze afgeklemd waarna zij tot mictie wordt aangespoord. Het residu wordt bepaald door middel van een bladderscan. Deze methode is in enkele studies geëvalueerd waarbij werd geconcludeerd dat de sensitiviteit en specificiteit van een bladderscan om het residuvolume te bepalen in vergelijking tot katheterisatie acceptabel is. 13,14 We hanteren de grenswaarde van 150 ml. Een tweede uitkomstvariabele is het percentage patiënten bij wie een transurethrale katheter is teruggeplaatst respectievelijk de suprapubische katheter niet is verwijderd. Als het protocol altijd gevolgd wordt zou dit gelijk moeten zijn aan het percentage patiënten met residu; in de praktijk kan het afwijken. Ook wordt de grootte van het residu in milliliters (onafhankelijk van een grenswaarde), de totale verblijfsduur van de blaaskatheter(s) en het optreden van postoperatieve urineweginfecties bekeken. Analyse van gegevens De gegevens zijn geïmporteerd in IBM SPSS Versie 20. Allereerst zijn de gegevens gecontroleerd op compleetheid en correctheid, onder andere door aantallen, gemiddelden, verdeling en uitschieters (grootste en kleinste waarden) te bekijken. Vervolgens is voor de geïncludeerde patiënten (de steekproef) het percentage patiënten met residu bepaald. Dit percentage is tevens een schatting voor de kans op residu bij alle patiënten die een voorwandplastiek ondergaan in MMC. Het bijbehorende 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) is afhankelijk van het gevonden percentage, de steekproefgrootte en de populatiegrootte, en kan berekend worden met een on-line calculator. 15 Vervolgens wordt voor elke patiënt- en operatiefactor door middel van een Chi-kwadraat test in SPSS bepaald of er een relatie is met de primaire uitkomstvariabele (residu 150 ml). Een Chi-kwadraat test stelt vast of de nulhypothese, dat het residu niet afhankelijk is van de waarden van een factor, verworpen moet worden. Een relatie wordt als significant beschouwd als de gevonden p-waarde kleiner is dan 0,05, oftewel als de kans kleiner is dan 5% dat de gevonden resultaten door toeval zijn ontstaan. Voor significante factoren wordt het percentage patiënten met residu berekend per waarde van de factor, samen met het bijbehorende betrouwbaarheidsinterval. Dit toont welke waarden van invloed zijn op het residu en of deze invloed positief of negatief is. Omdat de factoren ook onderling gerelateerd kunnen zijn, worden er vervolgens combinaties van significante factoren onderzocht. Hierbij wordt nagegaan of specifieke waarden van één factor vaak of altijd optreden met specifieke waarden van een andere factor. Ook wordt nagegaan of een factor invloed heeft op het residu als een andere factor constant wordt gehouden. Tenslotte wordt onderzocht of specifieke combinaties van waarden van verschillende factoren invloed hebben. Ook via een univariate analyse in SPSS kunnen combinaties van factoren die invloed hebben op residu gevonden worden. In de literatuur is er discussie over de afkapwaarde van residu (100, 150 of 200 ml). Daarom wordt in dit onderzoek ter vergelijk residu ook nog als een continue uitkomstvariabele beschouwd. De invloed van de patiënt- en operatiefactoren op de hoeveelheid residu (onafhankelijk van een afkapwaarde) wordt bepaald met behulp van een Mann-Whitney-U-test (voor twee-waardige factoren) en de Kruskal-Wallis one-way ANOVA-test (voor factoren met meer dan twee waarden). 13

Resultaten Patiëntgegevens Gedurende de periode van onderzoek hebben 406 patiënten een prolapsoperatie ondergaan. Bij 91 patiënten betreft dit alleen een achterwandplastiek; deze zijn geëxcludeerd. Ook geëxcludeerd zijn patiënten die een colpocleisis hebben ondergaan (10), een SSF zonder VW en AW (4), een SSF met alleen AW (4), een SSF met Prolift Anterior (1), een SSF met alleen TVT-O (1) en een Prolift Anterior (3). De overgebleven 292 patiënten zijn geïncludeerd. Tabel 2 toont de patiëntkarakteristieken. De patiënten hebben een gemiddelde leeftijd van 61,7 jaar, een gemiddelde lengte van 165,6 cm, een gemiddeld gewicht van 70,7 kg en een gemiddelde BMI van 25,7. Van de patiënten heeft 41% overgewicht (BMI 25 30) en 13% een ernstig overgewicht (BMI > 30). De patiënten hebben een gemiddeld aantal zwangerschappen van 2,35. Tabel 2. Karakteristieken van geïncludeerde patiënten (N = 292): leeftijd, lengte, gewicht, BMI, pariteit en prolapsstadiëring volgens POPQ van cystocele, DU (descensus uteri) en rectocele. Gemiddelde SD Onbekend Leeftijd (jaar) 61,7 11,9 0 Lengte (cm) 165,6 5,8 26 Gewicht (kg) 70,7 10,7 28 BMI (kg/m 2 ) 25,7 3,7 30 Pariteit 2,35 0,92 55 BMI (kg/m 2 ) Aantal Percentage SD < 20 9 3% 1.1% 20 25 113 43% 3.1% 25 30 106 41% 3.0% > 30 34 13% 2.1% Totaal 262 100% - Stadium Cystocele DU Rectocele Onbekend 4 5 5 0 1 118 208 I 14 22 21 II 168 120 48 III 105 27 10 Totaal 292 292 292 Tabel 2 toont ook de ernst van cystocele zoals deze volgens POPQ is vastgesteld. Deze gegevens zijn niet van alle patiënten bekend. Alle patiënten op één na hebben een cystocele stadium I of hoger. De patiënt met cystocele stadium 0 had een rectocele stadium II. Tijdens de operatie is tot een kleine voorwandplastiek besloten. Patiënten met cystocele stadium I worden normaal niet operatief behandeld voor deze klacht. De 14 patiënten die wel behandeld zijn hadden of mechanische klachten of ze hadden een rectocele en/of descensus uteri waarbij tijdens de operatie ook is besloten tot een (kleine) voorwandplastiek. Tabel 2 toont tevens de graad van descensus uteri en rectocele. 14

Operatieresultaten Tabel 3 toont operatiegegevens. De gemiddelde operatieduur was 65 minuten, het gemiddelde verblijf op de verkoeverkamer 67 minuten. Er zijn 160 patiënten met een bloedverlies minder dan 150 ml en 120 patiënten met een bloedverlies meer dan 150 ml; van 12 patiënten is het bloedverlies onbekend. Tabel 3. Gegevens van uitgevoerde operaties: operatieduur, verblijfsduur verkoeverkamer, bloedverlies, verblijfsduur initiële katheter, residu en totale verblijfsduur katheter. Gemiddelde SD Operatieduur (min) 65 30 Verblijf verkoeverkamer (min) 67 27 Bloedverlies Patiënten Percentage SD BI 95% Onbekend 12 < 150 ml 160 57,1% 3.0% 51 63% 150 ml 120 42,9% 3.0% 37 49% Totaal 292 100% Eerste katheter Patiënten Percentage SD BI 95% 1 dag 0 2 dagen 288 98,6% 0,7% 97 100% 3 dagen 3 1,0% 0,6% 0,6 2,1% 4 dagen 1 0,3% 0,3% 0,0 0,9% Totaal 292 100% Residu Patiënten Percentage SD BI 95% < 50 ml 160 54,8% 2,9% 49 61% 50-99 ml 25 8,6% 1,6% 5 11% 100-149 ml 11 3,8% 1,1% 2 6% 150 ml 96 32,9% 2,7% 28 38% Totaal 292 100% Katheter totaal Patiënten Percentage SD BI 95% 1 dag 0 0% 0% - 2 dagen 196 67,1% 2,8% 62 72% 3 dagen 23 7,9% 1,6% 5 11% 4 dagen 73 25,0% 2,5% 20 30% Totaal 292 100% Bij 288 van de 292 patiënten wordt de transurethrale verblijfskatheter na twee dagen verwijderd respectievelijk de suprapubische katheter na twee dagen afgeklemd. Bij vier patiënten wordt van het protocol afgeweken. Bij de eerste patiënt wordt de transurethrale katheter op de derde dag verwijderd en er wordt een residu gevonden van 200 ml waarna de katheter wordt teruggeplaatst. Er staat niet vermeld dat de katheter ook op de tweede dag is verwijderd en teruggeplaatst. Bij de tweede patiënt, met suprapubische katheter, wordt op de tweede dag een residu van 120 ml gemeten. De katheter wordt toch pas de derde dag verwijderd. Bij de derde patiënt wordt wegens verdenking op een obstructie op de derde dag een dubbel-j katheter geplaatst en later wordt een obstructieve hechting in de vaginale plastiek verwijderd. Deze patiënt heeft uiteindelijk geen residu. Tenslotte is de vierde patiënt langdurig opgenomen op de intensive care vanwege hemorragische shock bij nabloeding. Van de 292 onderzochte patiënten hebben 96 patiënten (32,9%, SD 2,7%) een residu van 150 ml of meer, 11 patiënten (3,8%, SD 1,1%) een residu van 100 150 ml en 185 patiënten een residu van minder dan 100 ml. Vijf patiënten hebben een residu tussen 150 200 ml. Er zijn dus 196 patiënten met een residu minder dan 150 ml. Ook zijn er 196 patiënten bij wie de katheter na twee dagen verwijderd is. Vijf patiënten hebben een residu van 150 ml of meer maar de 15

katheter wordt toch verwijderd op de tweede dag (het residu is respectievelijk 150, 150, 158, 180 en 190 ml). Vijf andere patiënten hebben een residu van minder dan 150 ml op de tweede dag maar blijven toch de katheter houden (het residu is respectievelijk 0, 25, 30, 119 en 120 ml). De redenen worden niet vermeld. Bij 23 patiënten (7,9%, SD 1,6%) wordt de katheter op de derde dag verwijderd. Bij 73 patiënten (25,0%, SD 2,5%) is de katheter vier of meer dagen in situ gebleven. Van patiënten met residu is de gemiddelde katheterverblijfsduur 10,7 dagen. Chi-kwadraat test Tabel 4 toont de invloed van de patiënt- en operatiefactoren op het optreden van een residu van 150 ml of meer zoals bepaald met een Chi-kwadraat test. Tabel 4. Invloed van patiënt- en operatiefactoren op het optreden van residu zoals bepaald met een Chi kwadraat test. Getoond worden de Chi-kwadraat waarde (χ 2 ), het aantal graden van vrijheid (df), en de p- waarde. Vet gedrukte waarden zijn kleiner dan 0,05. Factoren c 2 waarde df p-waarde Patiëntfactoren Leeftijd (in groepen van 10 jaar) 1,20 5 0,945 BMI (< 20, 20 25, 25 30, > 30) 3,47 3 0,325 Aantal bevallingen (0, 1, 2, 3) 3,43 3 0,330 Voorgeschiedenis (wel of niet) 0,53 1 0,468 Cystocele graad (-, I, II, III) 1,52 3 0,677 Descensus Uteri graad (-, I, II, III) 7,49 3 0,058 Rectocele graad (-, I, II, III) 5,56 3 0,135 Operatiefactoren Operatietype (MF, SSF, TVTO, VUE, VW) 13,2 4 0,010 Operateur (A-D, a-d) 19,9 7 0,006 Team (Aa, Bb, Cc, Dd) 13,9 3 0,003 Specialist (A-D) of assistent (a-d) 2,77 1 0,096 Anesthesie (algeheel of spinaal) 1,46 1 0,227 Operatieduur (< 1, 1 2, > 2 uur) 15,6 2 0,000 Operatietechniek (wel of niet tabakszaknaad) 9,92 1 0,002 Bloedverlies (< 150 ml, 150 ml) 4,64 1 0,028 Kathetertechniek (transurethraal of suprapubisch) 14,4 1 0,000 Wat betreft de patiëntfactoren is er geen statistisch significante relatie gevonden tussen het optreden van residu enerzijds en de leeftijd, de BMI, het aantal bevallingen, de voorgeschiedenis, de cystocele graad en de rectocele graad anderzijds. Er is een trend zichtbaar tussen de graad van descensus uteri en residu, echter zonder dat de afgesproken significantie wordt bereikt (p = 0,05). Wat betreft de operatiefactoren is er een statistisch significante relatie tussen het optreden van residu enerzijds en het operatietype, de operateur, het team, de operatieduur, de operatietechniek, het bloedverlies en de kathetertechniek anderzijds. Mogelijk zijn deze factoren onderling gerelateerd. Significante factoren Tabel 5 toont hoe het residu afhangt van de in Tabel 4 genoemde statistisch significante factoren. Voor elke factor wordt inzichtelijk gemaakt hoe de verdeling is per mogelijke waarde van de factor. Voor elke waarde wordt een percentage met een 95% betrouwbaarheidsinterval gegeven. Het residu verschilt per operatietype. Een MF en een standaard VW (al dan niet met AW) resulteren in een significant hoger residu dan gemiddeld. Een SSF resulteert in een significant lager residu dan 16

gemiddeld. Een VUE en het aanbrengen van een TVT-O resulteren ook in een lager residu dan gemiddeld maar dit is niet statistisch significant. Tabel 5. Opsplitsing van de patiënten per type operatie, operateur, team, operatieduur, operatietechniek, bloedverlies tijdens de operatie en postoperatief geplaatste katheter. Per element van elke groep worden de aantallen patiënten met en zonder residu getoond met een schatting van het percentage patiënten met residu voor de gehele populatie met standaard fout (SE) en 95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Type operatie Residu < 150 ml 150 ml Totaal Percentage SE BI 95% MF 15 15 30 50,0% 9,3% 32 68% SSF 78 23 101 22,8% 4,2% 15 31% TVT-O 19 6 25 24,0% 8,7% 7 41% VUE 19 7 26 26,9% 8,9% 10 44% VW 65 45 110 40,9% 4,7% 32 50% Totaal 196 96 292 p = 0,010 Operateur (A-D gynaecologen, a-d assistenten) A 66 17 83 20,5% 4,4% 12 29% B 34 12 46 26,1% 6,5% 13 39% C 24 23 47 48,9% 7,4% 34 63% D 2 0 2 0% - - a 25 15 40 37,5% 7,8% 22 53% b 32 22 54 40,7% 6,7% 27 54% c 7 7 14 50,0% 13,9% 23 77% d 6 0 6 0% - - Totaal 196 96 292 p = 0,006 Team (A + a is gynaecoloog plus assistenten, etc.) A + a 91 32 123 26,0% 4,0% 18 34% B + b 66 34 100 34,0% 4,8% 25 43% C + c 31 30 61 49,2% 6,5% 37 62% D + d 8 0 8 0% - - Totaal 196 96 292 p = 0,003 Operatieduur < 1 uur 106 38 144 26,4% 3,7% 19 34% 1 2 uur 85 45 130 34,6% 4,2% 26 43% > 2 uur 5 13 18 72,2% 10,9% 51 93% Totaal 196 96 292 p = 0,000 Operatietechniek Tabakszaknaad 17 21 38 55,3% 8,2% 39 71% Ander 179 75 254 29,5% 2,9% 24 35% Totaal 196 96 292 p = 0,002 Bloedverlies tijdens operatie < 150 ml 116 44 160 27,5% 3,5% 21 34% 150 ml 72 48 120 40,0% 4,5% 31 49% Totaal 196 96 292 p = 0,028 Postoperatief geplaatste katheter CH 16 194 86 280 30,7% 2,8% 25 36% Suprapubisch 2 10 12 83,3% 11,2% 61 100% Totaal 196 96 292 p = 0,000 17

Het residu verschilt ook per operateur. Bij operateur A hebben patiënten een residu dat significant onder het gemiddelde zit, bij operateur C significant boven het gemiddelde. Dit geldt ook voor teams (Aa ten opzichte van Cc). Bij assistenten (zie Tabel 4) lijken patiënten een hogere kans op residu te hebben dan bij specialisten maar het verschil is niet statistisch significant (p = 0,096). De kans op residu neemt toe met toenemende operatieduur. Bij een operatieduur van minder dan 1 uur en bij operaties tussen 1 en 2 uur is dit verschil niet statistisch significant, maar bij operaties van meer dan 2 uur wel. Ook leidt meer bloedverlies tot een grotere kans op residu. Er zijn in totaal 38 operaties met tabakszaknaad uitgevoerd. Bij aanleggen van een tabakszaknaad is de kans op residu significant groter dan wanneer deze niet wordt gebruikt. Bij 12 operaties is een suprapubische katheter geplaatst. Ook hier blijkt dat er bij deze patiënten een significant hogere kans op residu is. Bij 80 patiënten is na het verwijderen van de blaaskatheter nagegaan of er sprake was van een urineweginfectie (UWI) (Tabel 6). Er is echter niet standaard bij alle patiënten gecontroleerd op een UWI. Bij patiënten met UWI is het percentage patiënten dat een residu had significant hoger (73,3%, SE 5,8%) dan bij patiënten zonder UWI (50,0%, SE 11,5%). Tabel 6. Patiënten met en zonder residu bij wie wel of niet een urineweginfectie is vastgesteld. Residu UWI - + Totaal % SE BI 95% niet 10 10 20 50,0% 11,5% 28 72% wel 16 44 60 73,3% 5,8% 62 85% Totaal 26 54 80 p = 0,041 Univariate analyse Tabel 7 toont de het resultaat van een univariate analyse in SPSS waarbij de significantie bepaald wordt van individuele factoren en hun combinaties. Meegenomen in de analyse zijn het type operatie, het operatieteam (Aa Dd), de operatieduur, het bloedverlies, de operatietechniek en de kathetertechniek. De resultaten zijn gesorteerd op p-waarde. Alleen p-waarden < 0.1 zijn getoond. Tabel 7. Een univariate analyse toont de belangrijkste factoren en hun combinaties die van invloed zijn op het optreden van residu. De tabel toont het aantal graden van vrijheid (df), de F-waarde en de bijbehorende p-waarde. Bron df F p-waarde Operatieteam * Operatietechniek 1 6,93 0,009 Operatietype * Operatieduur * Bloedverlies 1 6,39 0,012 Operatietechniek * Kathetertechniek 1 5,40 0,021 Operatietype * Kathetertechniek 1 5,04 0,026 Operatietype 4 2,78 0,028 Operatieteam * Bloedverlies 2 3,10 0,047 Operatietechniek 1 2,88 0,091 Team, operatie- en kathetertechniek Zowel de operatietechniek (de toepassing van een tabakszaknaad of niet) als de kathetertechniek (het aanleggen van een transurethrale of suprapubische blaaskatheter) hebben een significante invloed op het optreden van blaasresidu (zie Tabel 5 en Tabel 7). De tabakszaknaad wordt alleen door teams Aa en Cc aangelegd, de suprapubische katheter alleen door team Cc. Er zijn 38 operaties met 18

tabakszaknaad uitgevoerd en 12 operaties met suprapubische katheter, en van deze zijn 8 operaties met beide uitgevoerd (Tabel 8). Tabel 8. Aantal operaties met tabakszaknaad (Tab) en/of suprapubische katheter (Sup) voor teams Aa en Cc. Tab Tab + Sup Sup Totaal Aa 9 - - 9 Cc 21 8 4 33 Tot 30 8 4 42 Tabel 9 toont het percentage patiënten met residu per team onderverdeeld in techniek en vervolgens per techniek onderverdeeld in team. De techniek is gegroepeerd in geen tabakszaknaad en geen suprapubische katheter enerzijds, en tabakszaknaad en/of suprapubische katheter anderzijds omdat er te weinig gegevens zijn om het gebruik van de suprapubische katheter geïsoleerd te bekijken. Tabel 9. Optreden van residu bij teams Aa en Cc afhankelijk van het aanleggen van een tabakszaknaad (Tab) en/of een suprapubische katheter (Sup). Getoond wordt het berekende percentage patiënten met residu met standaard fout (SE) en 95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Team Aa Residu - + Totaal Percentage SE BI 95% Geen Tab of Sup 84 30 114 26,3% 4,1% 18 34% Met Tab en/of Sup 7 2 9 22,2% 14,7% 0 51% Totaal 91 32 123 p = 0,788 Team Cc Geen Tab of Sup 20 8 28 28,6% 8,7% 12 46% Met Tab en/of Sup 11 22 33 66,7% 8,3% 50 83% Totaal 31 30 61 p = 0,003 Geen Tab of Sup Team Aa 84 30 114 26,3% 4,1% 18 34% Team Cc 20 8 28 28,6% 8,7% 12 46% Totaal 104 38 142 p = 0,809 Tab en/of Sup Team Aa 7 2 9 22,2% 14,7% 0 51% Team Cc 11 22 33 66,7% 8,3% 50 83% Totaal 18 24 42 p = 0,017 Bij team Aa is er geen statistisch significant verschil (p = 0,788) tussen operaties met tabakszaknaad en operaties zonder tabakszaknaad (Tabel 9). Bij team Cc is bij aanleggen van een tabakszaknaad en/of een suprapubische katheter de kans op residu significant hoger (p = 0.003) dan wanneer geen van beide gebruikt wordt. Bij operaties zonder tabakszaknaad en zonder suprapubische katheter is er geen significant verschil tussen teams Aa en Cc. Bij aanleggen van een tabakszaknaad en/of een suprapubische katheter is het resultaat bij team Aa significant beter dan bij team Cc. Operatietype Tabel 10 toont het percentage patiënten met residu per team onderverdeeld naar type operatie. Team Aa voert alle types uit, team Bb vooral SSF en VW, team Cc vooral MF en VW, en team Dd heeft in de periode van onderzoek te weinig prolapsoperaties uitgevoerd om hier statistisch significante uitspraken over te doen. 19

Voor team Aa is het operatietype significant van invloed op het optreden van residu (p = 0,027). Bij operatietype SSF is de kans op residu 18,0% (95% BI 8 28%). Dit is significant lager dan het gemiddelde. Bij andere operatietypen is de kans op residu niet significant beter dan gemiddeld. Bij team Bb is er geen statistisch significant verschil in kans op optreden van residu afhankelijk van het operatietype. Ook bij team Cc is er geen significant verschil aantoonbaar. Tabel 10. Optreden van residu per team onderverdeeld in operatietype. Getoond wordt het berekende percentage patiënten met residu met standaard fout (SE) en 95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Team Aa Residu - + Totaal Percentage SE BI 95% MF 4 5 8 55,6% 18,8% 19 92% SSF 50 11 61 18,0% 5,0% 8 28% TVT-O 9 3 12 25,0% 13.0% 0 51% VUE 13 2 15 13,3% 9,1% 0 31% VW 15 11 26 42,3% 9,9% 23 62% Totaal 91 32 123 p = 0,027 Team Bb MF 1 0 1 0,0% - - SSF 28 12 40 30,0% 7,3% 16 44% TVT-O 5 1 6 16,7% 11,4% 0 29% VUE 4 3 7 42,9% 20,2% 3 83% VW 28 18 46 39,1% 7,3% 25 53% Totaal 66 34 100 p = 0,665 Team Cc MF 10 10 20 50,0% 11,5% 28 72% SSF 0 0 0 - - - TVT-O 5 2 7 28,6% 18,4% 0 65% VUE 1 2 3 66,7% 33,3% 1 100% VW 15 16 31 51,6% 9,1% 34 69% Totaal 31 30 60 p = 0,651 Team Dd MF 0 0 0 - - - SSF 0 0 0 - - - TVT-O 0 0 0 - - - VUE 1 0 1 0,0% - - VW 7 0 7 0,0% - - Totaal 8 0 8 - Uit Tabel 10 blijkt dat de kans op residu significant lager is dan gemiddeld bij patiënten die door team Aa geopereerd worden waarbij een SSF uitgevoerd wordt. Uit Tabel 9 blijkt dat de kans op residu significant hoger is dan gemiddeld bij patiënten die door team Cc geopereerd worden bij de aanleg van een tabakszaknaad en/of een suprapubische katheter. Tabel 11 toont de kans op residu voor de eerste groep patiënten (Aa/SSF), de tweede groep patiënten (Cc/Tab/Sup) en de groep overige patiënten. Bij groep Aa/SSF is de kans op residu 18,0% (95% BI 8 28%). Bij groep Cc/Tab/Sup is de kans op residu 66,7% (95% BI 50 83%). Bij de overige patiënten is de kans op residu 31,8% (95% BI 25 38%). Er is een statistisch significant verschil tussen elke paar groepen. 20