Schaalvergroting in de eerstelijns gezondheidszorg breed zichtbaar 1 Johan Hansen, Raymond Kenens, Dinny de Bakker, Ronald Batenburg Inleiding Er is in de gezondheidszorg een lange trend van steeds groter wordende zorginstellingen (Groenewegen & Hansen, 26). In veel deelsectoren worden vooral de nadelen hiervan benoemd, maar in de eerstelijns gezondheidszorg wordt schaalvergroting vaak gezien als een belangrijke pijler om de zorg te versterken. Het zou ervoor zorgen dat de eerstelijns praktijk een beter aanspreekpunt (en een sterkere onderhandelingspartner) vormt voor zorgverzekeraars en andere zorgverleners. Ook kan het leiden tot schaalvoordelen, zodat o.a. multidisciplinaire samenwerking en praktijkondersteuning efficiënter te organiseren zijn. Van de andere kant kunnen er ook nadelen verbonden zijn aan groter wordende eerstelijns instellingen. Zo betekent het voor patiënten wellicht dat er minder praktijken zijn om tussen te kiezen en dat hun reisafstand naar een praktijk toeneemt. De diverse aanbodregistraties van het NIVEL bieden geschikte gegevens om deze schaalvergroting in de eerstelijns zorg in kaart te brengen. In deze factsheet laten we zien of er sprake is van een versnelling of juist stabilisering van schaalvergroting binnen vier disciplines: de huisartsenzorg, de verloskundige zorg, de fysiotherapie en de oefentherapie. Schaalvergroting in de huisartsenzorg Sinds 1974 wordt door het NIVEL geregistreerd hoeveel huisartsen in Nederland werkzaam zijn. In de afgelopen 35 jaar is het aandeel duo- en groepspraktijken (met 3 huisartsen of meer) gestaag toegenomen, terwijl het aandeel solopraktijken sterk terugliep: van 89% van alle praktijken in 1975 tot 44% in 211 (Figuur 1a, zie ook Hingstman & Kenens, 211). Anno 211 zijn in de meeste praktijken 2 (26%) of meer (3%) huisartsen werkzaam. Deze schaalvergroting ging gepaard met een terugloop in het totale aantal huisartspraktijken: van een hoogtepunt van circa 4.8 praktijken eind jaren negentig zijn er nog 4.9 praktijken in 211. Wanneer we kijken naar het aantal huisartsen per locatie dan is duidelijk de gestage groei van het aantal huisartsen in Nederland te zien. Van hen is een steeds groter deel in groepspraktijken gaan werken (Figuur 1b): van 5% in 1975 tot meer dan 5% vanaf 28. Toch is de huisartsenzorg anno 211 nog steeds relatief kleinschalig georganiseerd: de gemiddelde praktijkomvang van alle praktijken is 2,2 huisartsen en gemiddeld bestaat een groepspraktijk uit 4,1 huisartsen (Tabel 1). Huisartspraktijken met meer dan 6 huisartsen komen bijna niet voor (te weten in 2% van alle praktijken). 1 De gegevens waarvan in deze rapportage gebruik wordt gemaakt worden verzameld met subsidie van het Ministerie van VWS. Daarnaast is de rapportage mede mogelijk gemaakt met financiële steun van het Jan van Es Instituut. We danken Marc Bruijnzeels voor zijn commentaar op een eerdere versie van deze publicatie. 1
Figuur 1a Aantal huisartspraktijken naar praktijkvorm, op 1 januari (1975-211) 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 21 23 25 27 29 211 Solopraktijk Duopraktijk Groepspraktijk Figuur 1b Aantal werkzame huisartsen naar praktijkvorm, op 1 januari (1975-211) 9 85 8 75 7 65 6 55 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 21 23 25 27 29 211 Huisartsen in solopraktijk Huisartsen in duopraktijk Huisartsen in groepspraktijk 2
Schaalvergroting in de verloskundige zorg Het aantal verloskundigen in Nederland wordt geregistreerd sinds 198. Ook bij deze beroepsgroep ontstaan steeds meer groepspraktijken. In 198 werd nog 82% van de praktijken gerund door een solist, in 211 was dit nog maar 16%. In datzelfde jaar bestaat ruim 6% van alle praktijken uit 3 of meer verloskundigen. Het aantal verloskundige praktijken is overigens relatief stabiel gebleven en juist in de laatste 5 jaar gegroeid (Figuur 1a, zie ook Hingstman en Kenens, 21). Meer dan 8% van alle verloskundigen werkt in 211 in een groepspraktijk (Figuur 2b). Gemiddeld genomen bestaat een verloskundige praktijk uit 3,2 personen; onder groepspraktijken is dit 4,1 personen (Tabel 1). Figuur 2a Aantal verloskundige praktijken naar praktijkvorm, op 1 januari (198-211) 55 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 198 1985 199 1995 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 Solopraktijk Duopraktijk Groepspraktijk Figuur 2b Aantal werkzame verloskundigen naar praktijkvorm, op 1 januari (198-211) 16 15 14 13 12 11 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 198 1985 199 1995 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 Verloskundigen in solopraktijk Verloskundigen in duopraktijk Verloskundigen in groepspraktijk 3
Schaalvergroting in de fysiotherapie Voor de eerstelijns fysiotherapie is de informatie uit de NIVEL beroepenregistraties over een relatief kortere periode beschikbaar, namelijk de periode 21-21. In deze 1 jaar is het aandeel groepspraktijken gegroeid van 41% tot 52%. Dit ging ten koste van zowel het aandeel solo- als duopraktijken; beide typen praktijken liepen in dezelfde tienjaars periode iets terug (Figuur 3a; zie ook Hingstman & Kenens, 211). Gemiddeld genomen bestaat een fysiotherapiepraktijk in 211 uit 3,2 personen; onder groepspraktijken is dit 5,3 personen (Tabel 1). Figuur 3a Aantal fysiotherapiepraktijken naar praktijkvorm, op 1 januari (21-21) 5 45 4 35 3 25 2 Groepspraktijk Duopraktijk Solopraktijk 15 1 5 21 23 25 28 21 Schaalvergroting in de oefentherapie De NIVEL-registratiecijfers over de oefentherapie zijn pas het kortst beschikbaar. Ook is deze beroepsgroep relatief klein; het gaat om iets meer dan 1.2 praktijken in de jaren 24-28. In 21 is dit aantal praktijken verder teruggelopen, naar 1.86. Deze terugval werd niet zozeer veroorzaakt door een tendens naar schaalvergroting, maar juist door een terugval in het aantal werkzame oefentherapeuten: het aandeel groepspraktijken is in deze periode namelijk ook iets gedaald, van 12% in 24 naar 9% in 21. Figuren 4a en 4b laten de trends zien. Van de vier disciplines heeft de oefentherapie gemiddeld de kleinste praktijken: onder alle praktijken is dit 1,5, onder groepspraktijken 3,7 (Tabel 1). 4
Figuur 3b Aantal werkzame fysiotherapeuten naar praktijkvorm, op 1 januari (vanaf 21) 18 16 14 12 1 8 6 4 2 21 23 25 28 21 Fysiotherapeuten in solopraktijk Fysiotherapeuten in duopraktijk Fysiotherapeuten in groepspraktijk Figuur 4a Aantal oefentherapiepraktijken naar praktijkvorm, op 1 januari (24-21) 14 12 1 8 6 Groepspraktijk Duopraktijk Solopraktijk 4 2 24 26 28 21 5
Figuur 4b Aantal werkzame oefentherapeuten naar praktijkvorm, op 1 januari (22-21) 18 16 14 12 1 8 6 4 2 22 24 26 28 21 Oefentherapeuten in solopraktijk Oefentherapeuten in duopraktijk Oefentherapeuten in groepspraktijk Tabel 1 Gemiddelde praktijkgrootte binnen de huisartsenzorg, verloskunde, fysiotherapie en oefentherapie in 21/22 en 21/211, voor alle praktijken en afzonderlijk voor groepspraktijken Huisartsen Verloskundigen Fysiotherapeuten* Oefentherapeuten* Alle praktijken Groepspraktijken Alle praktijken Groepspraktijken Alle praktijken Groepspraktijken Alle praktijken Groepspraktijken 21 2,8 4,9 22 1,7 3,8 3, 4, 1,5 3,6 21 3,7 5,8 1,5 3,7 211 2,2 4,2 3,1 4,1 Regionale verschillen in schaalvergroting Gaat de toename van het aantal en aandeel groepspraktijken in de eerste lijn binnen Nederland even hard? Of zijn er regio s waarin dit sneller is verlopen dan in andere? Hiervoor kijken we naar de zongenaamde 2 ROS-regio s in Nederland, het landelijk dekkende netwerk van Regionale OndersteuningsStructuren. Deze zijn gericht op het stimuleren en ondersteunen van integratie en samenwerking binnen de eerstelijnszorg. In het geval van huisartsenzorg is in alle ROS-regio s van Nederland sprake van een duidelijke schaalvergroting door de tijd heen (zie Figuur 5). In Almere is dit historisch altijd hoog geweest, gezien de aanwezigheid van de grote koepel zorggroep Almere die de bevolking bedient via een groot aantal gezondheidscentra. Bijna alle huisartsen en huisartspraktijken zijn aan deze koepel verbonden. Een vergelijkbare situatie geldt inmiddels in Zoetermeer en omstreken. Daar tegenover staan enkele ROS-regio s, zoals Friesland en Groningen waar het aandeel groepspraktijken lager is en blijft. Dit hangt mogelijk samen met de mate van stedelijkheid van een regio; in niet-verstedelijkte gebieden wordt immers meer in solopraktijken gewerkt (voor een uitgebreide analyse van regionale spreiding in relatie tot bevolkingsaantallen, zie Van der Velden e.a., 211). 6
Figuur 5 Het aandeel groepspraktijken in de huisartsenzorg per ROS-regio, in 22, 25, 28 en 211 In de verloskundige zorg is een veel diverser beeld te zien (Figuur 6). In sommige ROS-regio s blijft het aandeel groepspraktijken relatief stabiel of groeit het licht, bijvoorbeeld in de regio s Utrecht en Twente. Bijvoorbeeld in Friesland, Zeeland en Noord-Holland lijkt het aandeel groepspraktijken juist af te nemen door de tijd. In elk van deze regio s komt dit niet zozeer door een daling van het absolute aantal groepspraktijken, maar door een stijging van het aantal solo- en duopraktijken. 2 Mogelijk betekent dit dat nieuwe verloskundige praktijken vooral als solo- of duopraktijk aan de slag gaan. Of dit een tijdelijke beweging is danwel betekent dat de trend naar schaalvergroting gekeerd wordt, is nog onduidelijk. 2 Bijvoorbeeld in de regio Friesland waren in 22 7 van de 13 praktijken een groepspraktijk (54%). In 211 was dit aantal gestegen naar 11 groepspraktijken, maar waren er in datzelfde jaar ook 14 solo- en duopraktijken. Hierdoor was het aandeel groepspraktijken gedaald tot minder dan de helft (44%). 7
Figuur 6 Percentage groepspraktijken in de verloskundige zorg per ROS-regio, op 1 januari in 22, 25, 28 en 211 De fysiotherapie laat wel een eenduidig beeld zien over de tijd. In nagenoeg alle regio s groeit het aandeel groepspraktijken gestaag (Figuur 7). Alleen in de regio s Almere en Zoetermeer was er tussen 25 en 28 sprake van een geringe terugval in het aandeel groepspraktijken. Tot en met 25 was 6 tot 7% van de praktijken een groepspraktijk, in de jaren daarna was dit gedaald tot tussen de 5 en 6%. Ook hier zou de verklaring kunnen zijn dat er meer jonge starters in deze (groei)regio s zijn bijgekomen, maar wat daar dan de reden van is, blijft onzeker. 8
Figuur 7 Percentage groepspraktijken in de fysiotherapie per ROS-regio, op 1 januari in 21, 23, 28 en 21 Tot slot lijkt er binnen de oefentherapie relatief vaak sprake van regionale verschuivingen door de tijd (Figuur 6). Wel leiden kleine verschuivingen per praktijk al snel tot regionale verschuivingen, omdat de oefentherapie een relatief klein aantal groepspraktijken kent. Bijvoorbeeld in de regio s Noord-Holland, Zeeland neemt het aandeel groepspraktijken eerst toe om daarna af te nemen. Over het algemeen is het beeld wel stabiel dat er relatief weinig schaalvergroting is in de oefentherapie. 9
Figuur 6 Percentage groepspraktijken in de oefentherapie per ROS-regio, op 1 januari in 22 en 21 Stedelijkheid Vooral voor de huisartsenzorg en fysiotherapie hangen regioverschillen in schaalvergroting samen met de urbanisatiegraad van het postcodegebied waar de praktijken gevestigd zijn (Tabel 2). Over het algemeen komen groepspraktijken vooral voor in (zeer) sterk stedelijke gebieden; solopraktijken zijn vaker te vinden in niet-stedelijke gebieden. Een voor de hand liggende verklaring is dat op het platteland het samen op 1 locatie gaan werken van praktijken al snel zal leiden tot mogelijk te grote reisafstanden voor patiënten uit de omringende regio. Het is echter onduidelijk waarom deze ontwikkeling niet zichtbaar is voor verloskundigen en oefentherapeuten. Bij hen lijkt schaalvergroting minder samen te hangen met stedelijkheid. Over de redenen hiervoor kunnen we in dit onderzoek alleen maar speculeren. 1
Tabel 2 Percentage groepspraktijken naar mate van stedelijkheid, voor huisartsen (22-211), verloskundigen (22-211), fysiotherapeuten (21-21) en oefentherapeuten (22-21) Huisartsen Verloskundigen Fysiotherapeuten* Oefentherapeuten* 22 211 22 211 21 21 22 21 Zeer sterk stedelijk 16% 28% 81% 68% 42% 48% 14% 15% Sterk stedelijk 17% 34% 65% 68% 42% 53% 12% 8% Matig stedelijk 15% 3% 63% 64% 41% 55% 12% 11% Weinig stedelijk 14% 29% 47% 54% 41% 54% 7% 8% Niet stedelijk 11% 22% 35% 33% 37% 5% 3% 3% Totaal 15% 3% 6% 6% 41% 53% 1% 9% Conclusie Schaalvergroting wordt vaak gezien als een belangrijke pijler van organisatieontwikkeling binnen de eerstelijns gezondheidszorg, onder meer doordat het zorgt voor meer mogelijkheden voor multidisciplinaire samenwerking en praktijkondersteuning. Wanneer we specifiek kijken naar vier eerstelijns disciplines waarvan het NIVEL over langere periode het aanbod registreert, dan is inderdaad een duidelijke trend naar grotere praktijken te zien. Toch worden eerstelijns praktijken niet steeds groter. Zo is binnen de huisartsenzorg vooral het aandeel kleine groepspraktijken gegroeid, waarin maximaal 3 tot 5 huisartsen werkzaam zijn. Blijkbaar is dit een voldoende omvang om het werk goed te kunnen verdelen en toch zorg dichtbij de patiënt te kunnen leveren. Binnen de verloskunde en fysiotherapie zijn praktijken gemiddeld iets groter, maar ook hier blijven praktijken veelal kleinschalig werken. En binnen de oefentherapie heeft de schaalvergroting bijna niet plaats gevonden. Verschillen tussen regio s in de mate waarin groepspraktijken voorkomen hangen voor een deel samen met een verschil in stedelijkheid; in meer stedelijke gebieden wordt gemiddeld meer in groepspraktijken gewerkt. Toch gaat dit verband niet eenduidig op. Zo geldt voor de regio Utrecht dat hier het aandeel groepspraktijken binnen de fysio- en oefentherapie relatief laag is, terwijl dezelfde regio voor de verloskunde en huisartsenzorg juist relatief hoger scoort vergeleken met andere regio s in Nederland. Dit maakt het lastig te voorspellen of schaalvergroting de komende jaren zal doorzetten. De vraag of kleinschaligheid of grootschaligheid nu binnen de eerstelijns gezondheidszorg het beste model is om eerstelijnszorg aan te bieden, is vooralsnog onbeantwoord gebleven. Ook is in deze factsheet niet geanalyseerd in hoeverre schaalvergroting samenhangt met andere ontwikkelingen, zoals parttime werken en de feminisering van de beroepsbevolking in de gezondheidszorg. Het is relevant om ook in vervolgonderzoek ook deze aspecten te monitoren in relatie tot de trend dat het aandeel groepspraktijken binnen de eerste lijn in Nederland in de komende jaren nog zal blijven groeien. Methodologische verantwoording Het NIVEL beschikt over een aantal registraties van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg (huisartsen, verloskundigen, fysiotherapeuten en oefentherapeuten). De opzet van deze registraties wordt hier kort toegelicht. Voor de huisartsen wordt sinds 1974 een registratie bijgehouden van zelfstandig gevestigde huisartsen en HIDHA s, plus van recent afgestudeerde huisartsen. De gegevens voor deze registratie worden verkregen via diverse bronnen zoals: de Huisarts, Verpleeghuisarts en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie (HVRC) het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en via eigen gegevensverzameling. Voor de peiling van 211 bedroeg de respons na twee rappels 65% van alle aangeschreven huisartsen. Voor de verloskundigen wordt gebruik gemaakt van een registratie van praktiserende verloskundigen, die sinds 1983 worden bijgehouden. Naast externe gegevensbronnen, zoals 11
informatie van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) en de diverse verloskundige opleidingen worden jaarlijks via schriftelijke en telefonische enquêtes gegevens verzameld bij de verloskundige zelf. In 21 bedroeg de respons na één rappel 84%. In het geval van fysiotherapeuten in de eerste lijn is het NIVEL in 1985 gestart met registreren. De gegevens voor deze registratie worden sinds 1987 verkregen via een enquête die in principe elke twee jaar wordt gehouden onder alle fysiotherapiepraktijken in Nederland. Voor de peiling van 21 bedroeg de respons 76%. Tot slot is in 22 gestart met de registratie van werkzame en pas afgestudeerde oefentherapeuten Cesar en Mensendieck. De gegevens worden verkregen via een enquête die elke twee jaar wordt gehouden onder alle oefentherapeuten in Nederland. Zo bedroeg de respons in 21 73%. Voor elk van de beroepsgroepen geldt dat na een enquête via aanvullende bronnen wordt gepoogd om de informatie voor nonrespondenten aan te vullen. Indien dit niet lukt worden de gegevens uit het daaraan voorafgaande jaar aangehouden, zodat de dekkingsgraad uiteindelijk nagenoeg 1% bedraagt. Om die reden wordt ook geen gebruik gemaakt van weging. Literatuur Groenewegen PP, J Hansen (26) Professies en de toekomst. Utrecht: VVAA Hingstman, L, RJ Kenens (21) Cijfers uit de registratie van oefentherapeuten: peiling 21. Utrecht; NIVEL. Hingstman, L, RJ Kenens (21) Cijfers uit de registratie van verloskundigen: peiling 21. Utrecht; NIVEL. Hingstman, L, RJ Kenens (211) Cijfers uit de registratie van huisartsen: peiling 211. Utrecht; NIVEL. Hingstman, L, RJ Kenens (211) Cijfers uit de registratie van fysiotherapeuten: peiling 211. Utrecht; NIVEL. Van der Velden LFJ, L Hingstman, R Kenens, RS Batenburg (211) Regionale spreiding van huisartsen. Over mogelijke regionale tekorten aan huisartsen anno 29 en in de nabije toekomst. Utrecht: NIVEL 12