Extern indicatief: AANVRAGER man vrouw bedrijf

AANVRAAG Evenementenverzekering Delta Lloyd Schadeverzekering NV NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief: AANVRAGER man vrouw bedrijf Naam en voorletters Handelsnaam Adres Postcode en plaatsnaam Telefoon Geboortedatum (indien natuurlijk persoon) Nationaliteit Datum KvK inschrijving (indien een bedrijf) Bank-/postrekeningnummer HET EVENEMENT Omschrijving van het evenement waarop de verzekering betrekking heeft (zo nodig op bijlage nader toelichten) Op welk(e) adres/locatie Aard van de locatie gebouw, met bouwaard: open lucht anders, namelijk: In welke periode/op welke dagen TE 01.2.14-1006 1/7 Postbus 1000 1000 BA Amsterdam www.deltalloyd.nl

De rubriek Kosten moet altijd worden verzekerd; de overige drie rubrieken (zie hieronder) kunt u naar eigen keuze meeverzekeren. Vergeet s.v.p. niet om op de volgende pagina, per door u te verzekeren rubriek, de gevraagde Gewenste aanvullende dekkingsrubrieken (de rubriek Kosten moet altijd worden verzekerd) opgaven te verstrekken. Leest u vooral eerst de toelichting; dit vergemakkelijkt het invullen van het aanvraagformulier Aansprakelijkheid Materiaal Ongevallen OPGAVEN M.B.T. DEKKINGSRUBRIEK KOSTEN (altijd invullen) Te verzekeren bedrag (maximaal 1.000.000,-) Vanaf welke datum wenst u dekking voor het Kostenrisico Vanaf: Wenst u een non-appearance dekking ja nee Zo ja, per betrokken persoon de opgave van naam, 1 adres en geboortedatum Bij meer dan 5 personen graag aanvullende opgave via bijlage NB Mag niet vóór dagtekening van deze aanvraag zijn gelegen; als einddatum geldt de datum waarop het evenement is afgelopen 2 3 4 5 OPGAVEN M.B.T. DEKKINGSRUBRIEK AANSPRAKELIJKHEID Te verzekeren bedrag 500.000,- 1.250.000,- Aantal bij het evenement betrokken personen gesplitst in: ondergeschikten van aanvrager/verzekeringnemer vrijwilligers derden (personen die via ingeschakelde bedrijven/ instanties bij de activiteiten zijn betrokken, inclusief deelnemers als artiesten, sprekers, etc.) Voor welke periode wenst u dekking van het van: tot: Aansprakelijkheidsrisico NB Begindatum mag niet vóór dagtekening van deze aanvraag zijn gelegen 2/7

OPGAVEN M.B.T. DEKKINGSRUBRIEK MATERIAAL Te verzekeren materiaal (korte omschrijving; graag een nadere specificatie op bijlage) Te verzekeren bedrag (totale dagwaarde van de te verzekeren zaken; nadere specificatie op bijlage) Welke dekking wenst u branddekking (Brand/Ontploffing/Blikseminslag) beperkte dekking (Brand etc./storm/diefstal) uitgebreide dekking (Als Beperkt, plus inductie en enig van buiten komend onheil) Dekkingsperiode Materiaaldekking van: tot: (periode waarin de verzekerde zaken zich op de evenementslocatie bevinden) Wilt u ook dekking tijdens transport naar en terug van ja nee het evenement. Zo ja, dan opgave met betrekking tot: de data waarop het transport plaats heeft soort vervoermiddel(en) plaats waar het transport begint plaats waar het materiaal na het evenement wordt teruggebracht Gelddekking Wenst u een gelddekking. ja nee Zo ja, dan volgt z.s.m. nadere informatie over de te bieden mogelijkheden, plus een afzonderlijk vragenformulier OPGAVEN M.B.T. DEKKINGSRUBRIEK ONGEVALLEN Te verzekeren personen (per aangekruiste categorie ook het maximale aantal betrokken personen opgeven) De organisatie (alle bij de evenementsorganisatie betrokken personen, incl. vrijwilligers) Aantal: Deelnemers (artiesten/sprekers/genodigden) Aantal: Te verzekeren bedragen Combinatie Overlijden Blijvende invaliditeit (gewenste combinatie aankruisen) 1 2.500,- 10.000,- 2 5.000,- 15.000,- Bepaalde personen (zie toelichting) 1 Indien bepaalde personen moeten worden meeverzekerd, graag per persoon opgave van naam, adres en geboortedatum Bij meer dan 5 personen aanvullende opgave via bijlage 2 3 3/7

4 5 Te verzekeren bedragen voor de bepaalde personen Combinatie Overlijden Blijvende invaliditeit (gewenste combinatie aankruisen) 1 2.500,- 10.000,- 2 5.000,- 15.000,- 3 7.500,- 25.000,- 4 12.500,- 37.500,- Voor welke periode wenst u dekking voor het van: tot: Ongevallenrisico NB Begindatum mag niet vóór dagtekening van deze aanvraag zijn gelegen Zie voor bijzonderheden en ondertekening de achterzijde van dit formulier 4/7

ALGEMENE SLOTVRAGEN (zie ook het onderwerp Wettelijke mededelingsplicht) EERDERE VERZEKERING Bent u of is één van de andere belanghebbenden ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd ooit geconfronteerd met een weigering, een opzegging of acceptatie onder beperkende voorwaarden. Zo ja, graag toelichten STRAFRECHTELIJK VERLEDEN Bent u of is één van de andere belanghebbenden in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest. U hoeft deze vraag alleen met Ja te beantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelichting op deze vraag zijn aangegeven. ja ja nee nee Toelichting op vraag naar strafrechtelijk verleden Van belang om te weten is of u of een andere belanghebbende bij deze verzekering als verdachte, of ter uit-voering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met: enig misdrijf - of poging daartoe - als diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en bedreiging; enig (ander) misdrijf - of poging daartoe - gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven; SLOTVERKLARING Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven BELANGRIJKE INFORMATIE WETTELIJKE MEDEDELINGSPLICHT U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Als de verzekering mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma, of een rechtspersoon wordt aangevraagd, dan gelden de vragen die zijn gesteld onder Bijzonderheden en onder Algemene slotvragen ook voor: de leden van de maatschap de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF) de statutair directeur(en)/bestuurders van de rechtspersoon de aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer en -indien deze zelf een rechtspersoon is/zijn hun statutair directeur(en)/bestuurders en aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer. Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd. PERSOONSGEGEVENS Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Delta Lloyd verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten. Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) te willen aangaan met Delta Lloyd Schadeverzekering NV en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering. en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan Delta Lloyd uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. NEDERLANDS RECHT Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing. VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ/RISICODRAGER De verzekering is afgesloten voor rekening en risico van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, gevestigd te Amsterdam aan de Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam (Handelsregister KvK Amsterdam 33052073). Delta Lloyd Schadeverzekering NV staat als aanbieder van (schade)verzekeringen geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en heeft een vergunning van De Nederlandsche Bank NV (DNB) om het schadeverzekeringsbedrijf uit te oefenen. KLACHTENINSTANTIES Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan de directie van Delta Lloyd Schadeverzekering NV worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van de maatschappij voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen wenden. Deze stichting is door de verzekerings- bedrijfstak opgericht en er werken verschillende Ombudsmannen. Zij proberen door bemiddeling de klacht op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht die toetst of de verzekeraar de goede naam van de bedrijfstak heeft geschaad. Adres: Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. PLAATS DATUM HANDTEKENING AANVRAGER 5/7

TOELICHTING EVENEMENTENVERZEKERING ALGEMEEN De Evenementenverzekering is bedoeld voor het verzekeren van een aantal risico's die zijn verbonden aan activiteiten als: een tentoonstelling, concert, muziekfestival, braderie, huwelijksfeest, bloemencorso, personeels- of andere festiviteit, reünie, studiebijeenkomst en nog veel meer. Een belangrijk gemeenschappelijk kenmerk van het te verzekeren 'evenement' is dat het een tijdelijk karakter heeft en dat aan de organisatie ervan flink wat kosten zijn verbonden. Met de Evenementenverzekering van Delta Lloyd kan het risico dat die kosten door een onverwachte afgelasting of vroegtijdige beëindiging vergeefs zijn gemaakt, worden afgewend. Een dekking voor dat kostenrisico is dan ook een verplicht te verzekeren onderdeel van de Evenementenverzekering. Daarnaast kan worden gekozen voor een Aansprakelijkheids-, een Materiaal- en een Ongevallendekking. In deze Toelichting informeren wij u over de belangrijkste punten van de verschillende 'dekkingsrubrieken'. De informatie is tevens van belang voor het invullen van het aanvraagformulier. Mede om die reden adviseren wij u de toelichting in ieder geval goed door te lezen voordat u het aanvraagformulier gaat invullen. Uiteraard kunt u voor meer informatie -en ook voor advies bij het invullen van het aanvraagformulier- terecht bij uw verzekeringsadviseur. KOSTEN Dekking De rubriek Kosten voorziet in vergoeding van de vergeefs gemaakte kosten bij afgelasting, uitstel, onderbreking of vroegtijdige beëindiging van het evenement. De reden daarvan moet zijn gelegen in een omstandigheid die niet is beïnvloed door de bij het evenement betrokken personen. De polisvoorwaarden spreken daarom van een 'van de wil van verzekeringnemer onafhankelijke omstandigheid'. Dat is heel ruim, en daarom gelden ook enkele specifieke uitsluitingen. Uitsluitingen Niet-gedekte redenen voor afgelasting etc. zijn bijvoorbeeld: financiële of organisatorische problemen; onvoldoende belangstelling van de zijde van deelnemers/publiek; het niet verkrijgen van een vereiste vergunning of toestemming van de overheid; de afzegging door gecontracteerde deelnemers (artiesten/sprekers), tenzij de afzegging een heel duidelijke en dringende reden had; slechte weersomstandigheden (behalve indien sprake is van een 'natuurramp' of van een door de weersomstandigheden onbruikbaar geworden pand waar het evenement plaats vindt of zou hebben). Non-appearancedekking Afgelasting door het overlijden of ziek worden van een deelnemer is in het algemeen niet gedekt. Dit risico kan echter wel specifiek voor sommige personen worden meeverzekerd als een zgn. 'non-appearancedekking'. Het gaat daarbij om personen die een belangrijke rol hebben bij het evenement. Vanzelfsprekend wordt een 'non-appearancedekking' alleen afgegeven voor personen van wie men bij het sluiten van de verzekering niet hoeft te verwachten dat zij vóór het evenement overlijden of gezondheidsproblemen krijgen. Extra kosten ook gedekt De dekking voorziet niet alleen in vergoeding van de (vergeefs) gemaakte kosten, maar ook van extra kosten die in verband met de afgelasting, voortijdige beëindiging etc. noodzakelijkerwijs worden gemaakt. Eventueel ontvangen inkomsten worden op de voor vergoeding in aanmerking komende kosten in mindering gebracht. AANSPRAKELIJKHEID Dekking De aansprakelijkheidsdekking geldt voor alle personen die in opdracht of met toestemming van u/de organisatie ten behoeve van het evenement werkzaamheden verrichten. Dit is ruim op te vatten: zo is de aansprakelijkheid van eventuele vrijwilligers en van gecontracteerde deelnemers ook gedekt. De dekking geldt voor schade die een verzekerde heeft veroorzaakt bij het verrichten van activiteiten/werkzaamheden voor het evenement. De gedraging waardoor de schade is veroorzaakt moet bovendien hebben plaatsgevonden binnen de periode waarvoor, volgens uitdrukkelijke vermelding in de polis, de aansprakelijkheidsdekking geldt. Die periode zal in de regel samenvallen met de dagen waarop daadwerkelijke werkzaamheden ten behoeve van het evenement worden uitgevoerd. Het is aan te bevelen daarbij rekening te houden met de periode van voorbereiding, opbouw van stands e.d. en natuurlijk ook de periode waarin na beëindiging van het evenement nog allerlei daaraan verbonden werkzaamheden worden verricht. Schade wordt uitgekeerd tot maximaal het voor aansprakelijkheid verzekerde bedrag per gebeurtenis (naar keuze 500.000,- of 1.250.000,-). Uitsluitingen Er gelden enkele, bij aansprakelijkheidsverzekeringen gebruikelijke, uitsluitingen, zoals schade met of door een motorrijtuig, schade aan zaken die de verzekerde 'onder zich heeft' (bijvoorbeeld gehuurde zaken), schade aan of door geleverde zaken (uitgezonderd schade door 'geleverde' dranken en spijzen; de aansprakelijkheid voor dergelijke schade is dus gedekt). MATERIAAL Dekking Met de dekkingsrubriek 'Materiaal' heeft u de mogelijkheid schade aan de bij het evenement betrokken materiële zaken (een tent, geluidsinstallatie, aggregaat, meubilair en allerlei andere zaken waarvan het de moeite is ze tegen schade te verzekeren) vergoed te krijgen. De dekking is ook zinvol voor zaken die u hebt gehuurd; in de meeste gevallen bent u immers voor schade aan die zaken contractueel aansprakelijk. Dergelijke schade valt dan vanwege de 'opzichtuitsluiting' niet onder de aansprakelijkheidsdekking. Afhankelijk van uw eigen keuze (en ook van de risicobeoordeling door onze acceptatie-afdeling) is sprake van een Brand-, een Beperkte- dan wel een Uitgebreide dekking. Op het aanvraagformulier zelf vindt u aangegeven wat deze dekkingsmogelijkheden betekenen. De dekking geldt in beginsel voor de periode dat de verzekerde materialen zich op de locatie van het evenement bevinden. Maar uitbreiding van die periode, zodat er ook dekking bestaat tijdens transport naar en weer terug van die locatie, is op aanvraag mogelijk. Gelddekking Geld en geldswaardig papier valt niet onder de te verzekeren zaken. Onder bepaalde omstandigheden kan echter een beperkte gelddekking worden afgegeven (maximaal 12.500,-; accent van de dekking ligt op verloren gaan tijdens vervoer van het geld naar en van de evenementslocatie). Indien een dekking wordt gewenst voor hogere bedragen dan verwijzen wij u voor een afzonderlijke polis naar onze gespecialiseerde afdeling Geldverzekering. ONGEVALLEN Uitkering bij overlijden en bij blijvende invaliditeit Indien gewenst kan een ongevallendekking worden meeverzekerd. De dekking voorziet in een uitkering bij overlijden en bij blijvende invaliditeit naar aanleiding van een ongevalsgebeurtenis tijdens en op de plaats van het evenement. Geneeskundige kosten zijn standaard tot maximaal 500,- per verzekerde persoon meegedekt. 6/7

Verzekerde personen Er bestaat de keus de ongevallendekking voor verschillende categorieën verzekerden van kracht te laten zijn: de organisatie (uzelf en voorts alle personen die al dan niet in dienstverband met u -maar wel in uw opdracht of met uw toestemming- betrokken zijn bij de organisatie van het evenement, dus ook vrijwilligers); de deelnemers (veelal de gecontracteerde artiesten, sprekers, entertainers); bepaalde, uitdrukkelijk in de polis aangegeven personen. Het opnemen van die 'bepaalde personen' is met name van belang wanneer u voor hen, ook al vallen ze in feite al onder een categorie van verzekerde personen, hogere verzekerde bedragen wenst. Het kan ook zijn dat u de ongevallendekking niet voor de hele categorie wenst, maar slechts voor enkele daartoe behorende personen. Maximale uitkering per ongevalsgebeurtenis Ten slotte wijzen wij u erop dat er, indien sprake is van een calamiteit en veel verzekerde personen tegelijk door dezelfde ongevalsgebeurtenis worden getroffen, in totaal niet meer dan 500.000,- wordt uitgekeerd. Dit kan betekenen dat per individuele verzekerde minder wordt uitgekeerd dan overeenkomstig de per persoon geldende, verzekerde bedragen. DE PREMIE De premie voor de Evenementenverzekering hangt af van veel factoren. Op basis van een ingevuld aanvraagformulier, zonodig aangevuld met nadere -in overleg met uw verzekeringsadviseur verkregen- informatie, zal zo snel mogelijk een premie-offerte worden gedaan. 7/7