INTERN REFERENTIEKADER inzake KLINISCHE PSYCHOTHERAPIE Aangeboden aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Vastgesteld door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen op 9 april 2001 Voorbereid door de Werkcommissie Instellingen voor Geestelijke Gezondheidszorg Cbz/nr. bm090
1. INLEIDING Voorzieningen voor klinische psychotherapie richten zich specifiek op de behandeling van psychiatrische stoornissen door middel van een intensieve en geïntegreerde psychotherapeutische benadering die gebruik maakt van alle facetten van groepsbehandeling en van het behandelmilieu. Het doel is het doen afnemen c.q. doen verdwijnen van psychopathologie. In een groot aantal GGZ-instellingen in Nederland wordt deze behandelvorm aangeboden. Naar aanleiding van de advisering over een aantal recente bouwplannen voor voorzieningen voor klinische psychotherapie is op verzoek van de Werkcommissie Instellingen voor Geestelijke Gezondheidszorg de onderhavige bureaunotitie opgesteld. De notitie gaat in op de aard en omvang van het bestaande voorzieningenaanbod voor klinische psychotherapie. Vervolgens worden de zorginhoudelijke aspecten belicht, waarbij inhoudelijke ontwikkelingen, de behandelopzet, doelgroepen, behandelduur en positionering binnen het GGZ-circuit aan bod komen. Verder wordt ingegaan op de bouwkundige en financiële aspecten. Afgesloten wordt met een aantal conclusies en aanbevelingen. Bij het opstellen van de notitie is gebruik gemaakt van bestaande publicaties en gegevens die in het kader van WZV-aanvragen zijn ingediend. Daarnaast zijn twee instellingen bezocht die recent een bouwinitiatief voor een voorziening voor klinische psychotherapie hebben ontwikkeld. Cbz/nr. bm090 2
2. ZORGINHOUDELIJKE ASPECTEN 2.1 Het begrip klinische psychotherapie Klinische psychotherapie is een specifieke behandelvorm waarbij aan een omschreven doelgroep een scala aan psychotherapeutische mogelijkheden wordt geboden binnen een specifiek behandelmilieu. In het rapport Klinische psychotherapie (juni 1991) van de Gemengde GHIGV-werkgroep (Geneeskundige Hoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid) worden de volgende eigenschappen genoemd die kenmerkend zijn voor een klinische psychotherapeutische behandeleenheid. 1. Alle aspecten van het behandelsysteem zijn doortrokken met de psychotherapeutische grondgedachten die behoren bij een bepaalde theoretische stroming. 2. De patiënten vormen in zekere zin een homogene groep, vooral met betrekking tot geschiktheid voor de gekozen therapievorm. 3. Naast de patiënt-behandelaar interactie neemt de interactie tussen patiënten onderling een belangrijke plaats in in het behandelproces. Beide groepen brengen hun (ervarings)deskundigheid in. 4. De behandelduur bedraagt minimaal drie maanden. Het minimum van de behandelduur staat ongeveer in verhouding tot overeenkomende vormen van ambulante behandeling. 5. Het behandelprogramma kenmerkt zich door een grote mate van eenvormigheid en duidelijkheid. 6. Het woon/leefklimaat geeft concreet vorm aan de psychotherapeutische opzet. 7. Er is een behandeldruk die duurzame therapeutische verandering en het experimenteren met nieuw gedrag stimuleert. 8. De patiënten conformeren zich aan de collectieve normen. 9. De werkwijze wordt gekenmerkt door een grote mate van systematiek en consistentie. 10. De voortgang en de kwaliteit van de behandeling worden bewaakt en regelmatig geëvalueerd. 11. De behandeling is gericht op terugkeer in de maatschappij. De voorziening heeft meer de sfeer van een werkplaats dan van een woning. 12. De staf werkt vanuit eenzelfde behandelvisie. Klinische psychotherapie vormt doorgaans met ambulante en/of deeltijdbehandeling een geïntegreerde behandelvorm. Dit wordt ook wel aangeduid als een psychotherapeutisch behandelsysteem. Een voorziening voor klinische psychotherapie is niet identiek aan een psychotherapeutische gemeenschap. In een psychotherapeutische gemeenschap is op een bepaalde manier vorm gegeven aan het psychotherapeutische behandelsysteem. 2.2 Zorginhoudelijke ontwikkelingen De klinische psychotherapie is voortgekomen uit de (psycho)therapeutische gemeenschappen die in de jaren 60 en 70 werden opgericht. Democratie, interactie en openheid waren hierin centrale uitgangspunten. Het dagelijks leven werd opgezet volgens sociotherapeutische principes. Er vonden groepspsychotherapeutische bijeenkomsten en zogenoemde patient-staff-meetings plaats, waarin patiënten en behandelaars elkaars gedrag en hun onderlinge samenwerking konden bespreken. Door middel van groepsactiviteiten werd het contact tussen patiënten gestimuleerd. Patiënten kregen een actieve en meer gelijkwaardige rol toebedeeld. De instelling diende een zo gunstig mogelijk klimaat te bieden voor de ontplooiing van de persoonlijkheid. De visie die hieraan ten grondslag lag was dat mensen zijn te veranderen door ze (langdurig) in een ander, therapeutisch milieu te plaatsen. Cbz/nr. bm090 3
De psychotherapeutische gemeenschap is te beschouwen als een specifieke vorm van klinische psychotherapie, gebaseerd op een bepaald theoretisch concept (onder meer afkomstig van de Engelse psychiater Maxwell Jones). In de afgelopen jaren hebben zich de volgende zorginhoudelijke ontwikkelingen voorgedaan. Bij de huidige voorzieningen voor klinische psychotherapie is de uniformiteit in de behandelopzet (iedereen hetzelfde, langdurig behandelaanbod) verlaten. Het huidige behandelprogramma dat wordt aangeboden is meer gedifferentieerd en afgestemd op de zorgvraag. Er vinden meer kortdurende, pragmatische behandelingen (van drie of zes maanden) plaats. Daarnaast wordt het psychotherapeutische behandelsysteem ook in de vorm van deeltijdbehandeling en/of poliklinische behandeling aangeboden. Hiermee zijn mogelijkheden ontstaan om een bredere doelgroep wat betreft zorgvraag en leeftijd te behandelen. Door verdergaande differentiatie zijn er specialisaties in de klinische psychotherapie ontstaan zoals jeugd- en seksespecifieke hulpverlening. Het concept van een geïsoleerd behandelsysteem wordt in het algemeen niet meer toegepast. Reeds vanaf het begin van de behandeling wordt veel aandacht besteed aan de thuissituatie en aan resocialisatie. Doorgaans gaan de klinisch opgenomen patiënten de weekends naar huis. Daarnaast kan arbeidsrehabilitatie onderdeel vormen van het behandelprogramma. Alhoewel klinische psychotherapie gezien wordt als een specialistische functie wordt een uitwisseling van deskundigheid met de basiszorg voorgestaan. Door meer transmuraal te werken wordt deze uitwisseling bevorderd. In tegenstelling tot vroeger, toen voor de behandelopzet van klinische psychotherapie de theoretische uitgangspunten van één therapeutische school leidend waren, zoals bij de therapeutische gemeenschap, is er nu nauwelijks nog sprake meer van een scholenstrijd. In toenemende mate wordt een eclectische benadering gevolgd, waarbij behandelmethodieken uit verschillende therapeutische referentiekaders (bijvoorbeeld analytisch, explorerend, gedragstherapeutisch) worden geïntegreerd. Hierbij kunnen zich accentverschillen voordoen. 2.3 Effectmeting Vanuit de Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Psychotherapeutische gemeenschappen (SWOPG), waarbij het merendeel van de voorzieningen voor klinische psychotherapie is aangesloten, wordt onderzoek gedaan naar de effectiviteit van klinische psychotherapie, via het zogenoemde STEP (Standaard Evaluatie Project). In januari 1999 is hierover een rapport verschenen ( Effectiviteit klinische psychotherapie 1995-1996-1997 ). De eindconclusie van het onderzoek is dat over het algemeen een klinisch psychotherapeutische behandeling een duidelijke verbetering laat zien, met name wat betreft sociaal functioneren, het welbevinden en het hanteren van problemen; psychische klachten zijn afgenomen. De meeste patiënten (85%) zijn zelf ook van oordeel dat hun situatie aanzienlijk is verbeterd. De verbeteringen zijn echter niet zodanig dat geen beroep meer behoeft te worden gedaan op de GGZ: ruim een derde van de patiënten heeft na ontslag uit de kliniek nog behoefte aan professionele hulpverlening. Wel kan meestal worden volstaan met een minder zware (ambulante) behandelvorm. De zorgconsumptie is dus afgenomen. Ook na één jaar na ontslag is een ruime meerderheid van de patiënten echter nog niet in staat volledig met studie of werk bezig te zijn. Cbz/nr. bm090 4
Bij de resultaten kan worden aangetekend dat het follow-up onderzoek (na ontslag uit de kliniek) alleen betrekking heeft op de patiëntengroep waarbij geen sprake is van psychose. Verder ontbreekt een vergelijking met andere (klinische of deeltijd-)behandelmethoden. 2.4 Doelgroepen Klinische psychotherapie wordt zowel toegepast bij jeugdigen als bij volwassenen. Volgens gegevens van de SWOPG zijn de meest voorkomende diagnoses: persoonlijkheidstoornissen gepaard gaande met stemmingsstoornissen, angststoornissen en (bij adolescenten) identiteitsproblemen en eetstoornissen. Er worden meer vrouwen dan mannen behandeld (verhouding man/vrouw is 35:65). De gemiddelde leeftijd bij ontslag is 28 jaar. Bij volwassenen worden in het algemeen de doelgroepen ingedeeld in enerzijds patiënten met persoonlijkheidsstoornissen met psychotische kenmerken en psychosen en borderline stoornissen en anderzijds patiënten met persoonlijkheidsstoornissen en borderline stoornissen. Bij circa 25% van de (volwassen) patiënten is sprake van een psychotische stoornis. Als contra-indicaties gelden onder meer: ernstige organisch-cerebrale aandoeningen, verslavingsgedrag, antisociale persoonlijkheidsstoornis, acute crisis en/of suïcidedreiging en het ontbreken van een perspectief op structurele verandering. Overigens kan worden opgemerkt dat klinische psychotherapie ook bij andere, meer specifieke doelgroepen wordt toegepast, zoals in de verslavingszorg, bij voorzieningen voor klinische gedragstherapie en bij voorzieningen voor behandeling van patiënten met een psychotrauma. 2.5 Behandelduur De behandelduur varieert sterk per voorziening en per behandelprogramma. Bij circa 70% van de bestaande klinisch psychotherapeutische afdelingen is sprake van een gelimiteerde behandelduur, variërend van 3 tot 24 maanden. Bij de afdelingen voor patiënten zonder psychotische stoornissen varieert deze behandelduur van circa 3 tot 18 maanden. Bij de afdelingen voor patiënten met psychotische stoornissen ligt deze behandelduur hoger: van 12 tot 24 maanden. Bij adolescenten ligt de behandelduur tussen de 6 en 18 maanden. Bijna de helft van de patiënten is binnen 6 maanden na opname ontslagen. Ruim 15% is meer dan anderhalf jaar in behandeling. Circa 15% van de opgenomen patiënten verlaat vroegtijdig (d.w.z. voordat de behandeling is afgerond) de kliniek (bron: SWOPG). Cbz/nr. bm090 5
2.6 Zorgvraag Over de omvang van de zorgvraag en de capaciteitsontwikkeling van het aantal behandelplaatsen zijn landelijk geen kwantitatieve gegevens voorhanden. Volgens de SWOPG worden hierover geen cijfers bijgehouden. Wel lijkt de behoefte aan behandelplaatsen enigszins terug te lopen gezien de reductie van de capaciteit die de laatste tijd in de praktijk valt te constateren. Dit kan enerzijds worden verklaard door de verkorting van de behandelduur die in het algemeen is toegepast. Anderzijds lijkt door psychiatrische instellingen vaker te worden gekozen voor andere, minder specifieke behandelvormen, waaronder deeltijdbehandeling, ambulante zorg en kortdurende klinische behandeling binnen een RGC-setting, en voor een vermindering van de capaciteit voor klinische psychotherapie. Verder wordt er vanuit het veld op gewezen dat klinische psychotherapie in feite steeds meer wordt ingebed in het zorgaanbod van GGZ-instellingen, waardoor er nieuwe vormen van klinische psychotherapie zijn ontstaan die minder als zodanig herkenbaar zijn. Cbz/nr. bm090 6
3. HET ZORGAANBOD 3.1 Bestaande voorzieningen Voor zover bekend beschikken 23 GGZ-instellingen over één of meer afdelingen voor klinische psychotherapie. De meeste instellingen zijn aangesloten bij de SWOPG. Het merendeel van de voorzieningen is onderdeel van een APZ en richt zich op volwassenen. Drie voorzieningen hebben afdelingen voor klinische psychotherapie voor jeugdigen met in totaal 84 plaatsen. De totale beschikbare capaciteit omvat 955 plaatsen, waarvan 312 plaatsen voor deeltijdbehandeling en 643 klinische plaatsen. De capaciteit is als volgt verdeeld (het merendeel van de gegevens dateert van medio 1998). Instelling Verzorgingsgebied klinische psychotherapie (gezondheidsregio s) capaciteit klinisch deeltijd GGZ Groningen Groningen, Drenthe (ged.) 48 44 GGZ Friesland Friesland 24 APZ Drenthe Drenthe (ged.) 16 Mediant Twente (ged.) 24 Adhesie 1) Stedendriehoek (ged.), Twente (ged.) 10 St. Franciscushof Stedendriehoek (ged.), Zwolle (ged.) 6 20 De Wellen Stedendriehoek (ged.) 45 De Gelderse Roos Overwaal Altrecht Zon en Schild GGZ Noord-Holland Noord 1) Triversum 2) Arnhem (ged.), Nijmegen (ged.) Arnhem Utrecht (ged.) Utrecht (ged.), Het Gooi, Flevoland (ged.) Alkmaar (ged.) Alkmaar, Kennemerland, Amsterdam (ged.) 42 69 30 44 24 32 De Geestgronden Kennemerland (ged.), Amsterdam (ged.) 33 De Heel (PAAZ) GGZ Amsterdam Centrum/Oud- West/Noord Amsterdam Amsterdam (ged.) Rijngeest Groep Provincie Zuid-Holland 54 PC Joris Provincie Zuid-Holland 18 De Jutter 2) Provincie Zuid-Holland 20 Delta Rijnmond (ged.) 32 18 De Viersprong 3) Provincies Zeeland, Noord-Brabant, 100 Limburg GGzE Eindhoven (ged.) 32 Vincent van Gogh Instituut Noord- en Zuid-Limburg 18 Totaal 643 312 1) voorzieningen worden gereorganiseerd 2) voorziening voor jeugdigen 3) voorziening voor volwassenen (60 plaatsen) en jeugdigen (40 plaatsen) 40 16 20 8 20 48 Cbz/nr. bm090 7
Er bestaan in Nederland twee zelfstandige, specifieke instellingen voor klinische psychotherapie: De Viersprong te Halsteren en Overwaal te Lent (gemeente Elst). De instelling Veluweland te Lunteren was eveneens een zelfstandige kliniek voor psychotherapie; medio 1996 is deze instelling gefuseerd met De Gelderse Roos te Wolfheze. De functie klinische psychotherapie heeft in het algemeen (formeel) een regionaal verzorgingsgebied (de voorziening functioneert in principe voor het verzorgingsgebied van de instelling waartoe zij behoort). In vijf gevallen zijn op provinciaal niveau afspraken vastgelegd over een bovenregionaal verzorgingsgebied; de capaciteit wordt dan verrekend met de instellingen binnen dat verzorgingsgebied. De afdeling Conradok van de kinder- en jeugdpsychiatrische instelling De Jutter en de afdelingen voor klinische psychotherapie van de Rijngeest Groep en PC Joris functioneren voor de gehele provincie Zuid-Holland (zoals vastgelegd in de nota De GGZ in perspectief d.d. januari 1996). De instelling De Viersprong te Halsteren functioneert zowel voor de doelgroep volwassenen als jeugdigen voor de provincie Noord-Brabant; daarnaast worden enkele plaatsen toegerekend aan de provincies Zeeland en Limburg. De afdeling van het Vincent van Gogh Instituut te Venray functioneert voor de gehele provincie Limburg. Een en ander is vastgelegd bij de provinciale planvorming. Overigens bestaat tussen De Viersprong, het Vincent van Gogh Instituut en GGzE te Eindhoven een samenwerkingsverband op het gebied van de klinische psychotherapie. Hierbij is een differentiatie in doelgroepen afgesproken: De Viersprong richt zich op patiënten met neurotische en persoonlijkheidsstoornissen, GGzE richt zich op patiënten met borderline en persoonlijkheidsstoornissen en het Vincent van Gogh Instituut biedt klinische gedragstherapie voor patiënten met dwangverschijnselen en angststoornissen. Ook in Oost-Nederland is sprake van een samenwerkingsverband tussen de voorzieningen van Overwaal, De Wellen, Mediant en De Gelderse Roos. De aangegeven beschikbare capaciteit voor volwassenen komt overeen met circa 3% van de totaal beschikbare capaciteit in APZ en en PAAZ en. Voor jeugdigen is dit circa 5% van de totaal beschikbare capaciteit voor kinder- en jeugdpsychiatrie. Op basis van de voorhanden zijnde gegevens kan geconstateerd worden dat de beschikbaarheid van voorzieningen voor klinische psychotherapie per provincie verschilt. In het onderstaande overzicht is aangegeven hoeveel plaatsen per provincie beschikbaar zijn. Hierbij moet worden opgemerkt dat een provincie slechts ten dele binnen het verzorginggebied van een instelling kan vallen; in dat geval is de aangegeven capaciteit formeel niet voor de gehele provincie beschikbaar. Voor volwassenen zijn vooral in de provincies Groningen en Gelderland relatief veel plaatsen beschikbaar. Met name in Zeeland en Limburg zijn relatief weinig plaatsen beschikbaar. Cbz/nr. bm090 8
De beschikbaarheid van voorzieningen voor jeugdigen beperkt zich tot de provincies Noord- en Zuid- Holland, Zeeland, Noord-Brabant en Limburg. Provincie capaciteit volwassenen capaciteit jeugdigen Plaatsen per 100.000 inw. Plaatse n Groningen 86 15,3 Friesland 24 3,8 Drenthe 22 4,7 Overijssel 60 5,5 Gelderland 186 10,7 Utrecht 71 6,3 Flevoland 12 3,8 Noord-Holland 178 7,1 24 1,0 Zuid-Holland 122 3,6 20 0,6 Zeeland 6 1,6 2 0,5 Noord-Brabant 83 3,5 36 1,5 Limburg 21 1,8 2 0,2 Totaal 871 5,5 84 0,5 per 100.000 inw. 3.2 Positionering binnen het GGZ-circuit Volgens de vigerende Richtlijnen ex WZV kan aan een bepaalde activiteit uit het basispakket van een APZ een verzorgingsgebied worden toegewezen dat groter is dan dat van de desbetreffende instelling. In dergelijke gevallen wordt de planmatig toegestane capaciteit in het verzorgingsgebied van één of meer naburige instellingen dienovereenkomstig verlaagd. Klinische psychotherapie wordt hierbij genoemd als één van de functies waarbij dit van toepassing is. Hierbij dient de capaciteit van de afdeling te worden vastgelegd. In de Beleidsvisie Geestelijke Gezondheidszorg 1999 stelt de Minister dat voor een aantal cliënten de regionale GGZ-centra onvoldoende uitkomst bieden en een zeer specialistische behandeling geïndiceerd is. Om deze zorg doelmatig te organiseren zullen de volgende stappen worden genomen: de indicatiestelling voor de hooggespecialiseerde GGZ wordt op regionaal niveau gesitueerd; in overleg met landelijke partijen worden de zorgfuncties vastgesteld die bovenregionaal dan wel landelijk aangeboden moeten worden, alsmede de daarvoor benodigde capaciteit. In dat kader zal ook de positie van de organisaties voor klinische psychotherapie en hun specifieke functie voor de behandeling van borderline-patiënten nader worden bepaald. Voor de verdeling van de capaciteit voor de bovenregionale functies over de GGZ-instellingen zullen de regiovisies het uitgangspunt vormen; aanwijzing van een aantal instellingen als kenniscentrum. Deze kenniscentra geven volgens de Beleidsvisie vorm aan de coördinatie van onderzoek, aan kennisontwikkeling en kennisoverdracht, aan de werkplaatsfunctie (het combineren van onderzoek en praktijk), specifieke en/of topreferente behandeling voor gekende ziektebeelden of diagnosecategorieën (onder meer eetstoornissen, traumaverwerking en bordeline-problematiek) en aan netwerkontwikkeling. De capaciteit van deze instellingen komt niet ten laste van de regionale planningsnorm. Cbz/nr. bm090 9
Zoals blijkt uit de bovenstaande beschouwingen verschillen in de huidige praktijk de voorzieningen voor klinische psychotherapie wat betreft doelgroep, therapeutisch referentiekader en verzorgingsgebied. In alle gevallen betreft het een gespecialiseerde behandelvorm die geen onderdeel vormt van de basisfuncties van een instelling. In twee gevallen is sprake van een zelfstandige instelling. Hierbij gaat het om relatief kleinschalige instellingen met een beperkt draagvlak, waarbij het directe contact met de basisfuncties van het APZ en de wederzijdse beïnvloeding tussen basiszorg en specialistische zorg ontbreken. Er is geen continuïteit van behandeling tussen basis- en specialistische functies en de zorgverlening is te kenschetsen als aanbodgericht: een selecte patiëntengroep die past binnen de behandelopzet en het profiel van de doelgroep komt in aanmerking voor behandeling. Als voordelen kunnen worden genoemd dat binnen het specialistische aanbod veel differentiatie geboden kan worden en dat er binnen het aandachtsgebied van de instelling veel mogelijkheden zijn voor vernieuwing, onderzoek en methodiekontwikkeling. In de praktijk wordt beoogd de netwerkontwikkeling en de inbedding in de regionale zorg te stimuleren door middel van regioconsulenten (behandelaars die bij verschillende instellingen participeren in intaketeams), samenwerkingsconstructies en het transparant maken van indicaties ten behoeve van verwijzers. Bij vier voorzieningen is een bovenregionaal werkgebied vastgelegd. Op zich vergroot dit het draagvlak van de voorziening (er is sprake van een groter verzorgingsgebied); er ontstaan meer mogelijkheden voor zorgdifferentiatie. Met name voor de ambulante en deeltijdfuncties kan een groot verzorgingsgebied daarentegen nadelig zijn voor de bereikbaarheid. Cbz/nr. bm090 10
4. BOUWKUNDIGE EN FINANCIËLE ASPECTEN Gelet op de aard van deze notitie zijn bij de bezoeken aan de instellingen zijdelings de bouwkundig functionele aspecten aan de orde gesteld. In de gesprekken met de instellingen is gebleken dat voor de voorzieningen de algemene eisen te stellen aan een locatie van toepassing zijn. Dit houdt o.a. in dat de locatie in verband met een verdere ambulantisering van de zorg goed bereikbaar moet zijn. Verder wordt er belang aan gehecht dat de voorziening in een bebouwde kom ligt of daaraan grenst, zodat door de cliënten van de daar aanwezige algemene voorzieningen gebruik kan worden gemaakt. Voor zelfstandige instellingen en afdelingen voor klinische psychotherapie behorend tot een APZ zijn geen aparte maatstaven aanwezig. In de beoordelingspraktijk zijn recent hiervoor ingediende bouwplannen getoetst aan de maatstaf voor een algemene instelling voor geestelijke gezondheidszorg. In de gesprekken met de instellingen is gebleken dat de oppervlakte voor het woonareaal volgens de maatstaf toereikend is. Wel werd opgemerkt dat binnen de beschikbare oppervlakte behoefte is aan een grotere oppervlakte voor gemeenschappelijke woonruimte. Om hieraan tegemoet te komen wordt in de lay-out van de voorzieningen gekozen voor een grote mate van flexibiliteit. Huiskamers worden bijvoorbeeld naast elkaar gerealiseerd en gescheiden door verplaatsbare wanden. Voor de groepsgrootte van een afdeling wordt uitgegaan van maximaal 14 personen. Voorts is er een ruimere behoefte aan twee- of meerpersoonskamers dan gebruikelijk. Deze kamers worden zodanig vorm gegeven dat deze opsplitsbaar zijn in eenpersoonskamers van voldoende grootte. Bij de kleine zelfstandige instellingen werd de beschikbare oppervlakte voor therapie volgens de maatstaf als te krap ervaren. Dit laat zich verklaren door het feit dat de meeste therapie in groepsverband wordt gegeven waardoor relatief veel groepsruimten noodzakelijk zijn. Daarnaast worden ook individuele therapieën gegeven. De ruimtebehoefte hiervoor ligt nagenoeg op hetzelfde niveau als voor een reguliere instelling. Voorts speelt de schaalgrootte hierbij ook een rol waardoor minder flexibel met beschikbare ruimte kan worden omgesprongen. Het budget voor de bestaande afdelingen en instellingen voor klinische psychotherapie bedraagt circa ƒ 113.000,-- per klinische plaats (CTG-beleidsregels 2000) en is gelijk aan het budget voor een plaats waarop gemiddeld kortdurende zorg wordt geleverd. Cbz/nr. bm090 11
5. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN Conclusies Voorzieningen voor klinische psychotherapie richten zich op verschillende patiëntencategorieën. Het betreft met name volwassenen met persoonlijkheids- en borderlinestoornissen met al dan niet een psychotische stoornis en jeugdigen met een persoonlijkheidsstoornis. De behandelduur varieert van circa 3 tot 24 maanden. Er wordt vanuit verschillende therapeutische referentiekaders gewerkt. Klinische psychotherapie vormt doorgaans tezamen met ambulante en/of deeltijdbehandeling een geïntegreerd psychotherapeutisch behandelsysteem. Het behandelaanbod heeft zich de laatste jaren meer gedifferentieerd. Er vinden meer kortdurende behandelingen plaats, ook in de vorm van deeltijdbehandeling en poliklinische behandeling. In toenemende mate worden behandelmethodieken vanuit verschillende theoretische referentiekaders geïntegreerd. Over de omvang en de ontwikkeling van de zorgvraag en het aantal behandelplaatsen zijn landelijk geen kwantitatieve gegevens voorhanden. Wel lijkt de behoefte aan behandelplaatsen enigszins terug te lopen gezien de verlaging van de capaciteit die in de praktijk valt te constateren. Hierbij wordt er op gewezen dat klinische psychotherapie in feite steeds meer wordt ingebed in het (basis)- zorgaanbod van GGZ-instellingen, waardoor er nieuwe vormen van klinische psychotherapie zijn ontstaan die minder als zodanig herkenbaar zijn. Van het totaal aantal behandelplaatsen in APZ- en PAAZ-voorzieningen in Nederland wordt circa 3% bestemd voor klinische psychotherapie. In iedere provincie is in principe een voorziening voor volwassenen beschikbaar. Gemiddeld zijn ruim 5 plaatsen per 100.000 inwoners specifiek voor deze functie beschikbaar. Met name in de provincies Zeeland en Limburg is relatief weinig capaciteit beschikbaar. In de kinder- en jeugdpsychiatrie wordt landelijk circa 5% van de behandelplaatsen bestemd voor klinische psychotherapie. Voor deze sector heeft deze behandelvorm een meer specialistisch karakter. Alleen in de provincies Noord- en Zuid-Holland, Zeeland, Noord-Brabant en Limburg zijn dergelijke voorzieningen feitelijk beschikbaar. Aanbevelingen Klinische psychotherapie vergroot de differentiatie binnen het GGZ-aanbod. De specifieke behandelvorm, die doorgaans een onderdeel vormt van een groter behandeltraject, sluit aan bij de zorgvraag van bepaalde doelgroepen en zou (althans voor volwassenen) voor iedere regio beschikbaar moeten zijn. Uit het oogpunt van schaalomvang en continuïteit van zorg wordt de oprichting van zelfstandige voorzieningen voor klinische psychotherapie, naast de twee reeds bestaande, niet voorgestaan. Inbedding in een APZ geniet de voorkeur, gezien het grotere draagvlak, de structurele inpassing in relevante zorgprogramma s en de wederzijdse, inhoudelijke uitwisseling van deskundigheid met de basiszorg. Cbz/nr. bm090 12
Gezien het specifieke karakter van de voorziening is afstemming en netwerkvorming op bovenregionaal niveau op het gebied van differentiatie, indicatiestelling, consultatie en doorverwijzing wenselijk. Overwogen kan worden één voorziening aan te wijzen als (landelijk) kenniscentrum, waar conform de Beleidsvisie onder meer vorm wordt gegeven aan coördinatie van onderzoek, en ontwikkeling van gespecialiseerde behandelvormen. Voor voorzieningen voor klinische psychotherapie zijn de bouwmaatstaven voor een algemene instelling voor geestelijke gezondheidszorg van toepassing. Door te kiezen voor een grote mate van flexibiliteit in de lay out kan voldoende tegemoet worden gekomen aan de ruimtelijk eisen die vanuit de specifieke klinische psychotherapievisie worden gesteld. Cbz/nr. bm090 13