UvA-DARE (Digital Academic Repository) Diagnosis in acute abdominal pain and ongoing abdominal sepsis Kiewiet, Jordy Link to publication Citation for published version (APA): Kiewiet, J. J. S. (2016). Diagnosis in acute abdominal pain and ongoing abdominal sepsis General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: http://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (http://dare.uva.nl) Download date: 08 Nov 2017
Samenvatting, verkregen inzichten en toekomstperspectieven Samenvatting, verkregen inzichten en toekomstperspectieven 287
Samenvatting Het eerste deel van dit proefschrift richt zich op het diagnostisch proces bij patiënten die zich presenteren met acute buikpijn (acute abdominal pain, AAP) op de Spoedeisende Hulp. We deden studies die de verschillende stappen in het diagnostische proces evalueren. In een prospectieve multicenter cohort studie werden 294 patiënten geïncludeerd die zich met acute buikpijn presenteerden op de Spoedeisende Hulp waarbij de focus lag op de klinische beoordeling (AAP-studie). Er is ruimte voor verbetering van de accuratesse van de klinische diagnose. Als bijvoorbeeld chirurgen een hogere diagnostische accuratesse hebben dan chirurgische arts-assistenten dan zou dat kunnen leiden tot een lagere belasting die aanvullende onderzoeken mee zich meebrengt en tot minder onnodig gebruik van de beschikbare middelen. Hoofdstuk 1 beschrijft een studie waarin 126 patiënten onafhankelijk van elkaar beoordeeld werden door een chirurgische arts-assistent en een chirurg. Ze gaven hun klinische diagnose op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratorium onderzoeken. De diagnostische accuratesse van de klinische diagnose werd onderling vergeleken. Chirurgen gaven de correcte diagnose bij 43% van de gevallen vergeleken met 44% correcte diagnoses door chirurgische arts-assistenten. Chirurgen en arts-assistenten hebben een vergelijkbare sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde om urgente en niet urgente diagnoses te onderscheiden. Bij specifieke diagnoses zoals acute appendicitis en acute diverticulitis waren er kleine verschillen tussen chirurgen en arts-assistenten. Het meest opvallende verschil deed zich voor als chirurgen diverticulitis diagnosticeerden waarbij ze minder vals positieve gevallen hadden (75% tegen 44%) maar bij een wat lagere sensitiviteit dan arts-assistenten (33% tegen 44%). In tegenstelling hiermee hadden chirurgen een hogere sensitiviteit bij het diagnosticeren van acute cholecystitis (71% tegen 43%) maar een wat lagere positief voorspellende waarde (45% tegen 60%). De inter-observer overeenstemming voor de diagnoses varieerde tussen redelijk tot matig ( 0.28-0.57). Het niveau van de diagnostische zekerheid was hoger bij chirurgen dan bij arts-assistenten maar de accuratesse van de klinische diagnose was niet hoger. Dit maakt het onwaarschijnlijk dat evaluatie door een chirurg in plaats van een arts-assistent de noodzaak voor, of behoefte aan aanvullende onderzoek verminderd. Beslismodellen kunnen gebruikt worden om de accuratesse van de klinische diagnose te verhogen en overmatig gebruik van beeldvorming te voorkomen. In Hoofdstuk 2 werd de invloed van beslismodellen voor appendicitis en diverticulitis op de klinische diagnose geëvalueerd. Deze modellen werden geëvalueerd in het AAP studie cohort wanneer een chirurgische arts-assistent de 288 Samenvatting, verkregen inzichten en toekomstperspectieven
diagnose appendicitis of diverticulitis als klinische diagnose registreerden. Voor en na het gebruik van de beslismodellen gaf de arts aan hoe zeker hij/zij was van de diagnose. Het aantal correcte klinische diagnoses bij appendicitis was vergelijkbaar ongeacht of het beslismodel werd gebruikt (57% correct tegen 55% correct bij gebruik van het beslismodel). Omdat het aantal gevallen van diverticulitis beperkt was werd de diagnostische accuratesse voor en na gebruik van het beslismodel niet apart berekend. De zekerheid van de diagnose steeg bij 19% van de patiënten die een appendicitis bleken te hebben en bij 14% van de patiënten zonder appendicitis. Bij diverticulitis waren deze verhoudingen respectievelijk 36% en 38%. Bij geen van de patiënten die werden verdacht van diverticulitis maar uiteindelijk een andere diagnose bleken te hebben had het gebruik van het beslismodel invloed op de keuze om aanvullende beeldvorming te doen. Bij enkel 18% van de patiënten met een uiteindelijke diagnose diverticulitis beïnvloedde het beslismodel de keuze van de chirurgische arts-assistent om aanvullende beeldvorming aan te vragen. Deze resultaten suggereren dat gebruik van het beslismodel voor appendicitis geen significante invloed heeft op de accuratesse en de zekerheid van de klinische diagnose. Het beslismodel voor diverticulitis heeft een grotere invloed op de zekerheid van de diagnose maar de invloed op het gebruik van aanvullende beeldvorming is beperkt. Kort nadat het Spoedeisende Hulp (Emergency Department, ED) beslismodel voor diverticulitis werd gepubliceerd 1 verscheen een tweede onafhankelijke studie waarin het klinische score (Clinical Scoring, CS) model gepresenteerd werd. 2 Deze twee modellen werden onderworpen aan externe validatie in Hoofdstuk 3. Externe validatie werd gedaan met een kruislings studie ontwerp op de datasets die als bron hadden gediend voor het ED beslismodel en het CS beslismodel. Daarnaast werd de diagnostische accuratesse van beide modellen bepaald in een derde onafhankelijke dataset. Omdat meer dan 90% van de patiënten met acute diverticulitis een ongecompliceerde vorm van de ziekte heeft is beeldvorming niet nodig bij al deze mensen. Een beslismodel dat de accuratesse van de klinische diagnose verhoogd en nog specifieker de positief voorspellende waarde vergroot kan een arts helpen om onnodige beeldvorming achterwege te laten. Beide beslismodellen hadden een hoge positief voorspellende waarde in alle drie de datasets variërend van 81% tot 100% voor het ED model en van 89% tot 92% voor het CS model. Wat van belang is naast de positief voorspellende waarde is het aantal patiënten dat geïdentificeerd kan worden met een uiteindelijke diagnose van diverticulitis in de cohorten van patiënten die verdacht worden van diverticulitis. Het ED model deed dit beter dan het CS model omdat deze 24% van de patiënten identificeerde in de dataset die gebruikt werd om het ED model te maken, 20% in Samenvatting, verkregen inzichten en toekomstperspectieven 289
de dataset gebruikt om het CS model te maken en 14% in de onafhankelijke dataset. Dit in vergelijking met respectievelijk 19%, 6% en 9% identificaties door het CS model. Concluderend kunnen beide modellen als hulp dienen om patiënten te selecteren die verdacht worden van diverticulitis bij wie aanvullende beeldvorming achterwege gelaten kan worden op basis van de diagnostische accuratesse. Echter, het ED beslismodel identificeert meer gevallen dan het CS model. Aanvullende beeldvorming als onderdeel van de diagnostische evaluatie speelt een steeds belangrijkere rol. De diagnostische accuratesse van beeldvorming voor acute appendicitis en acute diverticulitis is uitgebreid onderzocht. In het geval van acute cholecystitis echter, wat de derde meest voorkomende urgente diagnose is bij acute buikpijn, zijn er geen recente samengestelde schattingen van de diagnostische accuratesse. Een update is nodig omdat er nieuwe modaliteiten zoals computed tomography (CT) geïntroduceerd zijn en bestaande modaliteiten zoals echografie significante verbeteringen hebben ondergaan. In het systematische overzicht beschreven in Hoofdstuk 4 hebben we samengestelde schattingen gemaakt voor de meest gebruikte beeldvormende modaliteiten bij acute cholecystitis. Om tot deze schattingen te komen hebben we 57 studies geïncludeerd die cholescintigrafie, echografie, magnetic resonance imaging en CT evalueren. Cholescintigrafie heeft logistieke beperkingen maar heeft de hoogste diagnostische accuratesse met een sensitiviteit van 96% (CI: 94% tot 97%) wat significant hoger is dan de sensitiviteit van echografie (81%, CI: 75% tot 87%) en MRI (85%, CI: 66% tot 95%). Er was geen verschil in specificiteit tussen cholescintigrafie (90%, CI: 86% tot 93%), echografie (83%, CI: 74% tot 89%) en MRI (81%, CI: 69% tot 90%). Er kon maar een studie worden geïncludeerd die CT evalueerde met een specificiteit van 94% (CI: 73% tot 99%) bij een specificiteit van 59% (CI: 42% tot 74%). Omdat echografie veel gebruikt wordt in de evaluatie bij de diagnose acute cholecystitis en onderdeel is van de diagnostische criteria in richtlijnen is het van belang om te realiseren dat echografie een substantiële foutmarge heeft. In Hoofdstuk 5 wordt een overzicht gegeven van de diagnostische accuratesse van elke stap in de diagnostische evaluatie van intestinale ischemie. We verrichtten een systematische analyse van de literatuur naar studies die patiënten evalueerden die zich presenteerden met acute buikpijn verdacht voor intestinale ischemie. Studies waarbij patiënten geïncludeerd waren die in het ziekenhuis opgenomen waren na een operatie of patiënten die een gestranguleerde darmobstructie hadden werden geëxcludeerd omdat dit een wezenlijk andere patiëntenpopulatie betreft. Intestinale ischemie is een zeldzame diagnose met een incidentie in de algemene populatie van 4.5 tot 44 gevallen per 100.000 persoon-jaren. Hierdoor 290 Samenvatting, verkregen inzichten en toekomstperspectieven
is er een gebrek aan bewijsvoering waardoor niet voor elke stap in de evaluatie de diagnostische accuratesse vastgesteld kon worden. CT had een goede diagnostische accuratesse voor intestinale ischemie met een samengestelde sensitiviteit van 91% (CI: 80% tot 98%) bij een specificiteit van 94% (CI: 87% tot 99%) in vijf studies. Van alle laboratorium testen werd D-dimeer het meest onderzocht en werden er vier studies geïncludeerd met een sensitiviteit van 60% tot 100% bij een specificiteit van 13% tot 87%. Twee studies die D-lactaat evalueerden werden geïncludeerd met een sensitiviteit van 90% en 89% bij een specificiteit van respectievelijk 23% en 89%. Een studie die i-fabp evalueerde werd geïncludeerd met een sensitiviteit van 83% bij een specificiteit van 89%. De Data van de studies die de laboratorium tests evalueerden werden niet gepoold omdat de studies heterogeen waren en er verschillende afkapwaarden gebruikt werden. Alles bij elkaar zijn de laboratorium tests niet accuraat genoeg en ontberen adequate specificiteit. Er werden geen studies gevonden die de diagnostische accuratesse van de klinische diagnose evalueerden. Ook werden er geen studies gevonden die de toegevoegde waarde van L-lactaat, MRI of angiografie evalueerden. Deel twee van dit proefschrift richt zich op het detecteren en diagnosticeren van voortschrijdende abdominale sepsis. Bij primaire peritonitis is het spijsverteringskanaal intact wordt gezien als een fundamenteel andere ziekte entiteit welke niet in dit proefschrift werd bestudeerd. De focus ligt op abdominale sepsis wat bekend staat als secundaire peritonitis. Bij secundaire peritonitis is er een onderbreking in spijsverteringskanaal waarbij chirurgie de hoeksteen van de behandeling is in tegenstelling tot primaire peritonitis. Hoofdstuk 6 geeft inzicht in de huidige behandeling en management principes van abdominale sepsis. De meeste aandacht gaat uit naar de chirurgische en diagnostische strategieën bij patiënten die een voortschrijdende abdominale sepsis hebben. Detectie en adequaat diagnosticeren welke patiënten met een voortschrijdende abdominale sepsis een re-interventie nodig hebben is uitdagend. De RELAP studie liet zien dat de chirurgische on-demand strategie de voorkeur heeft boven de geplande relaparotomie strategie. 3 Bij de on-demand strategie ondergaan patiënten alleen een relaparotomie als er onvoldoende herstel is of klinische achteruitgang. In tegenstelling daarvan wordt er bij de geplande relaparotomie strategie elke twee tot drie dagen een relaparotomie gedaan totdat er geen tekenen meer zijn van abdominale sepsis. De moeilijkheid van de on-demand strategie zit in het tijdig en accuraat identificeren van patiënten met een voortschrijdende abdominale sepsis zonder daarbij een noodzakelijke relaparotomie te vertragen omdat dit schadelijke consequenties kan hebben bij deze ernstig zieke patiënten. In Hoofdstuk 7 beschrijven we een studie die we gedaan hebben om vast Samenvatting, verkregen inzichten en toekomstperspectieven 291
te stellen of de microbiële profielen die gekweekt werden uit de buikholte tijdens de initiële laparotomie voor abdominale sepsis geassocieerd zijn met voortschrijdende infectie. Voor deze studie werden patiënten gebruikt die geïncludeerd zijn in de RELAP studie en waarvan abdominale kweken beschikbaar waren. Geen van de microbiële profielen had een significante relatie met voortschrijdende abdominale infectie waarvoor een re-interventie nodig was. Resistentie voor empirische antibiotische therapie bij gram-positieve coccen en coliformen liet een sterke maar niet significante associatie zien met voortschrijdende infectie (OR 3.43, 95%CI: 0.95-12.38). Omdat Enterococcen spp. een hoge prevalentie en borderline associatie met sterfte in het ziekenhuis hebben moet empirische dekking worden gepropageerd. Verschillende klinische scoringsmodellen worden gebruikt om de mortaliteit en morbiditeit te voorspellen bij ernstig zieke patiënten. Sommige van deze modellen hebben bewezen dit met adequate accuratesse te kunnen doen bij patiënten met abdominale sepsis. In Hoofdstuk 8 beschrijven we een studie die de APACHE-II score, SAPS-II, Mannheim peritonitis index, MODS, SOFA score en het acute deel van de APACHE-II score (APS) evalueren op hun capaciteit om voortschrijdende abdominale infectie te voorspellen. Alleen de APS op dag 1 (AUC 0.61, 95%CI: 0.52-0.69) en de SOFA score op dag 2 (AUC 0.60, 95% CI: 0.52-0.69) hadden discriminerend vermogen boven het toeval. De afkap analyse die we gedaan hebben laat zien dat er lage afkapwaarden van de scoringsmodellen nodig zijn om een acceptabele hoeveelheid patiënten te identificeren die een relaparotomie nodig hebben. Op zijn beurt zouden deze lage afkapwaarden leiden tot onacceptabel hoge percentages negatieve relaparotomieën. Dit maakt dat de beschikbare scoringsmodellen die ontworpen zijn om mortaliteit en morbiditeit te voorspellen ongeschikt zijn om hulp te bieden in de selectie van patiënten met voortschrijdende abdominale sepsis die een relaparotomie nodig hebben. Een specifieker model is nodig omdat de beschikbare scoringsmodellen die onderzocht werden in hoofdstuk 8 niet adequaat zijn. Hoofdstuk 9 beschrijft een studie waarin een nieuw model met dit specifieke doel werd ontwikkeld. De kandidaat variabelen die onderdeel kunnen vormen voor dit model werden geselecteerd op basis van eerdere studies en klinisch redeneren met gezond verstand. Data uit de RELAP studie werden gebruikt om een predictiemodel te maken. Dit model had een goed onderscheidend vermogen met een AUC van 0.80. Net als de modellen die geëvalueerd werden in hoofdstuk 8 leidt dit model tot een onacceptabele hoeveelheid negatieve relaparotomieën als er een afkap analyse gedaan werd waar gestreefd werd naar adequate sensitiviteit. Als onderdeel echter van een klinische beslisregel waarbij de uitkomst van het predictiemodel gekoppeld is aan een interval om 292 Samenvatting, verkregen inzichten en toekomstperspectieven
een her-evaluatie te doen met het predictiemodel en het gebruik van CT, zou het model op uniforme wijze het onderliggende risico op voortschrijdende ziekte kunnen stratificeren en monitoring kunnen sturen. Ondanks dat de RELAP studie laat zien dat de on-demand strategie de chirurgische strategie van keuze is wat betreft de klinische uitkomsten en kostenbesparing, blijkt het implementeren hiervan inde klinische praktijk minder eenvoudig. Een enquête liet zien dat ondanks dat de on-demand strategie meer gebruikt wordt na de publicatie van de studie resultaten, geplande relaparotomieën nog steeds wijdverspreid gebruikt worden wat leidt tot suboptimale zorg en onnodig hoge kosten. In Hoofdstuk 10 wordt een systematische analyse beschreven van factoren die de implementatie van on-demand strategie beperken en stimuleren. Deze probleemanalyse werd in vijf fases volgens een Delphi proces gedaan met behulp van expert panels. Beperkende en stimulerende factoren en de bijbehorende interventies werden geformuleerd, gekwantificeerd en gerangschikt in een enquête. Deze werd afgenomen onder 301 respondenten in verschillende ziekenhuizen en specialismes welke betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met abdominale sepsis. Het ontbreken van multidisciplinaire bespreking van patiënten met abdominale sepsis, het niet beschikbaar zijn van adequate beeldvorming en expertise van een interventieradioloog, onvoldoende kennis van de literatuur onder de behandelende artsen en angst om te lang te wachten alvorens een relaparotomie te doen zijn de belangrijkste beperkende factoren voor de implementatie van de on-demand strategie. Het opstellen van een klinische richtlijn met daarin multidisciplinaire bespreking en een beschrijving van intensieve monitoring werd gezien als de meest zinvolle interventie om de implementatie van de on-demand strategie te bevorderen. Verkregen inzichten en toekomstperspectieven Alhoewel diagnostiek in patiënten die zich op de eerste hulp presenteren met acute buikpijn volgens een gestandaardiseerd patroon verloopt met beoordeling van de kliniek, het verrichten van laboratoriumonderzoek en in toenemende mate het gebruik van beeldvorming, bevestigt dit proefschrift dat het stellen van de juiste diagnose bij acute buikpijn een blijvende uitdaging is. De recente publicatie van een nationale Nederlandse richtlijn die artsen helpt met een gestandaardiseerde methode voor het gebruik van diagnostiek bij acute buikpijn, is een belangrijke stap in de richting van verdere uniformering van dit proces. 4 Met name de eerste stap van de diagnostiek, de klinische evaluatie, heeft beperkingen wanneer het gaat om diagnostische accuratesse. Hierbij is het essentieel om de juiste patiënten te Samenvatting, verkregen inzichten en toekomstperspectieven 293
selecteren die nadere diagnostiek behoeven, waarbij zowel onnodige diagnostiek als gemiste urgente diagnoses beperkt dienen te blijven. Om dit proces te verbeteren, is er een studie nodig waarin een systematische analyse wordt uitgevoerd om de criteria vast te stellen die artsen hanteren in de dagelijkse praktijk voor het selecteren van patiënten die aanvullende diagnostiek behoeven. Op basis van de uitkomsten van een dergelijk onderzoek kunnen gehanteerde criteria worden samengevoegd, welke vervolgens prospectief kunnen worden geëvalueerd om zo te komen tot een richtlijn waarin patiënten worden geïdentificeerd waarbij aanvullende diagnostiek geïndiceerd is. We hebben de hypothese gesteld dat ervaren chirurgen die patiënten beoordelen een hogere diagnostische accuratesse hebben bij het stellen van de diagnose op basis van de klinische presentatie, waardoor onnodig gebruik van diagnostiek beperkt blijft zonder toename van gemiste urgente diagnoses. Echter, ons onderzoek heeft uitgewezen dat de accuratesse van de klinisch gestelde diagnose niet verbetert wanneer alle patiënten worden onderzocht door een ervaren chirurg. Een teleurstellende bevinding was dat chirurgen niet accurater zijn dan arts-assistenten wanneer het gaat om het onderscheiden van urgente en niet urgente diagnoses. In deze studie hebben we een één-op-één vergelijking gedaan tussen chirurgen en arts-assistenten, terwijl in de dagelijkse praktijk de chirurg pas vaak betrokken wordt op het moment dat een arts-assistent de eerste stap van de diagnostische evaluatie reeds heeft gedaan. Het zou interessant zijn om een studie op te zetten waarin wordt onderzocht of deze gang van zaken van toegevoegde waarde is wanneer wordt gekeken naar diagnostische accuratesse en gebruik van beschikbare aanvullende diagnostiek, wanneer het wordt vergeleken met een situatie waarin arts-assistenten alleen de patiënt beoordelen. Klinische beslismodellen voor diverticulitis zijn bij externe validatie betrouwbaar gebleken wanneer het gaat om diagnostische accuratesse. Echter, net zoals bij het beslismodel voor appendicitis, had het gebruik van dit model geen grote invloed op de zekerheid van de klinische diagnose en de vervolgstap van artsen die de patiënten beoordeelden. Helaas hebben we niet onderzocht welke factoren ervoor zorgen dat deze modellen de dokters die ze gebruiken niet beïnvloeden. Indien we in een toekomstige studie deze factoren kunnen vaststellen, zouden de modellen aangepast kunnen worden om de mogelijke impact ervan te vergroten. De samengestelde accuratesse van echografie bij acute cholecystitis toonde een aanzienlijke foutmarge, maar is wel een onderdeel van de diagnostische criteria voor deze aandoening in de Tokyo richtlijn. 5 In onze systematische analyse hebben we slechts één studie geïncludeerd 294 Samenvatting, verkregen inzichten en toekomstperspectieven
waarin de diagnostische accuratesse van de CT bij acute cholecystitis werd geëvalueerd. De CT wordt echter in toenemende mate gebruikt bij de evaluatie van patiënten met acute buikpijn. Er zijn meer studies nodig die de diagnostische accuratesse van de CT beschrijven om vast te stellen of deze modaliteit betrouwbaar genoeg is bij een verdenking op acute cholecystitis, of dat we ons zouden moeten richten op andere beeldvormende modaliteiten. Voor minder frequent voorkomende ziekten die ten grondslag liggen aan acute buikpijn, is het aantal studies die diagnostische accuratesse beschrijven zeer gelimiteerd. Dit wordt geïllustreerd in de systematische analyse naar de diagnostische accuratesse van de verschillende stappen in de evaluatie van patiënten met mesenteriale ischemie. Alle bevindingen in de studies die zijn verricht in dit proefschrift onderstrepen de complexiteit van de diagnose bij acute buikpijn, omdat het diagnostische proces op twee manier wordt uitgedaagd. In de eerste plaats moet onderscheid gemaakt worden tussen urgente en niet urgente diagnoses, maar tegelijkertijd moet er een juiste diagnose worden gesteld. In veel gepubliceerde studies waarin patiënten met acute buikpijn zijn onderzocht, zijn patiëntenpopulaties onderzocht met een specifieke aandoening zoals appendicitis. De meerderheid van deze studies richt zich enkel op patiënten met een verdenking op appendicitis, of met een zekere diagnose van appendicitis. Wanneer voor deze aanpak wordt gekozen, worden zowel patiënten zonder verdenking op appendicitis als patiënten met een verdenking op appendicitis die uiteindelijk een andere aandoening bleken te hebben, buiten beschouwing gelaten. Om deze reden is de patiëntenpopulatie van deze studies niet representatief voor de populatie van de dagelijkse praktijk. Dit leidt tot een overschatting van de accuratesse van de test in een dergelijke kunstmatig begrensde studiepopulatie, terwijl in de praktijk patiënten die zich met acute buikpijn presenteren een grotere groep vertegenwoordigen die niet onder te brengen zijn in één vermoedelijke diagnose. Wij pleiten daarom voor meer studies in deze grote groep van patiënten met acute buikpijn naar de diagnostische accuratesse van de verschillende stappen in de klinische evaluatie. Een voorbeeld van een dergelijke studie is de OPTIMA studie waarin de accuratesse van direct beschikbare beeldvormende modaliteiten is onderzocht. 6 Als een urgente diagnose bij acute buikpijn een abdominale sepsis veroorzaakt ontstaat er een ander diagnostische uitdaging. Source control, adequate antimicrobiële therapie en resuscitatie als de initiële behandeling zijn onomstotelijk. Sinds de RELAP studie heeft de ondemand strategie de voorkeur. 3 Deze strategie stelt ons voor de uitdaging hoe we de patiënt Samenvatting, verkregen inzichten en toekomstperspectieven 295
kunnen identificeren die een voortschrijdende abdominale infectie heeft waarvoor een reinterventie nodig is. Vooral gedurende de eerste paar dagen na het begin van de abdominale sepsis is het moeilijk om onderscheid te maken tussen systemische sepsis-gerelateerde symptomen zoals orgaanfalen en inadequate source control waarbij re-interventie noodzakelijk is bij deze vaak ernstig zieke patiënten. Een duidelijke omschrijving van het monitoren van patiënten met abdominale sepsis ontbreekt. Zo wordt CT veel gebruikt in bij de initiële evaluatie van een septische patiënt maar er is maar zeer beperkte bewijsvoering ten aanzien van de betrouwbaarheid hiervan om patiënten te identificeren die een re-interventie nodig hebben. Een prospectief studie ontwerp waarin de CT scans, die gemaakt worden gedurende de eerste dagen, beoordeeld worden door het behandelende multidisciplinaire team of een re-interventie nodig is, kan een toekomstige studie belangrijke informatie verschaffen of we CT kunnen gebruiken om patiënten te selecteren die een re-interventie nodig hebben. Voor de behandeling van sepsis in het algemeen is uitgebreide bewijsvoering beschikbaar. Een samenvatting van deze bewijsvoering wordt geboden door de Surviving Sepsis Campaign die regelmatig herziene richtlijnen publiceert (www.survivingsepsiscampaign.org). 7 In deze richtlijnen worden geen aanbevelingen gegeven hoe een patiënt met abdominale sepsis te monitoren op voortschrijdende infectie. Het microbiële profiel wat gekweekt wordt tijdens de initiële operatie is niet voorspellend voor welke patiënt een voortschrijdende intra-abdominale infectie heeft die re-interventie behoeft. Het multivariabele scoringsmodel dat we ontwikkelden heeft acceptabele diagnostische accuratesse maar heeft niet voldoende onderscheidend vermogen. Daarom hebben we het model opgenomen in een klinisch beslisregel dat het risico op voortschrijdende abdominale infectie waarvoor een relaparotomy nodig is stratificeert in momenten waarop opnieuw evaluatie en/of het gebruik van aanvullende CT moet plaatsvinden. De beslisregel zou de basis kunnen vormen van een klinische richtlijn voor de diagnostische evaluatie van patiënten met een persisterende abdominale infectie. Om de toepasbaarheid en diagnostische accuratesse van deze beslisregel te testen, is een prospectieve studie nodig. Met name omdat de studie waarin factoren zijn vastgesteld die de implementatie van de on-demand strategie beperken en bevorderen heeft laten zien dat alle betrokken specialisten behoefte hebben aan een klinische richtlijn. 296 Samenvatting, verkregen inzichten en toekomstperspectieven
Referenties 1. Laméris W, van RA, van Gulik TM et al. A clinical decision rule to establish the diagnosis of acute diverticulitis at the emergency department. Dis Colon Rectum 2010; 53:896-904. 2. Andeweg CS, Knobben L, Hendriks JC et al. How to diagnose acute left-sided colonic diverticulitis: proposal for a clinical scoring system. Ann Surg 2011; 253:940-946 3. van Ruler O, Mahler CW, Boer KR et al. Comparison of on-demand vs planned relaparotomy strategy in patients with severe peritonitis: a randomized trial. JAMA 2007; 298:865-872. 4. Gans SL, Pols MA, Stoker J, Boermeester MA. Guideline Diagnostics in acute abdominal pain in adults. Ned Tijdschr Geneeskd 2014; 158:A7494. 5. Hirota M, Takada T, Kawarada Y, et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14:78-82. 6. Laméris W, van Randen A, van Es HW et al. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ 2009; 338:b2431. 7. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580-637. Samenvatting, verkregen inzichten en toekomstperspectieven 297