Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen Hoofdstuk Vernevelen
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Vernevelen Inhoudsopgave Vernevelen... 3 Inhaleren... 7 Inhaleren bij kinderen... 9 Beslisboom inhalator/vernevelaar... 10 Inhalatoren... 12 Instructiefilmpjes inhalatoren... 15 Inhalatoren: gebruiksklaar maken... 16 Voorzetkamers... 18 Materialen vernevelen onderhoud, reinigen en desinfecteren... 20 Pentamidine... 22 Vilans 10-5-2016
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Vernevelen 3 Vernevelen Voordelen van het vernevelen (boven inhaleren) zijn: bij een normale inademing komt het medicijn altijd naar binnen, bij gebruik van een vernevelapparaat speelt de inhalatietechniek een geringe rol; zo mogelijk, kunnen er meerdere medicijnen tegelijk worden verneveld; NB niet alle medicijnen kunnen samen worden verneveld. Soms is de volgorde van de te vernevelen medicijnen van invloed op de werking ervan. Raadpleeg bijsluiter en/of overleg met apotheker. Een nadeel is dat het toedienen van het medicijn lang duurt, ongeveer 10 à 15 minuten. Het vernevelapparaat is meestal aangesloten op het lichtnet waardoor de cliënt minder mobiel is. Er zijn ook vernevelapparaten die op een accu werken. Voor een goede nevel heb je een bepaalde hoeveelheid vloeistof nodig. De hoeveelheid vloeistof die een goede nevel geeft is afhankelijk van het vernevelapparaat. Doorgaans wordt een minimaal volume vanaf 2.0 ml aangehouden en maximaal 8 ml 1. Raadpleeg voor de hoeveelheid de instructies van de fabrikant. Wanneer de ampul met vernevelmedicijn niet de optimale hoeveelheid vloeistof voor een goede nevel bevat, vul je het aan met NaCl 0,9% (Fysiologisch zout), niet met water! Fysiologisch zout is belangrijk, omdat (gedestilleerd) water prikkelend kan werken. Indicaties Bij cliënten met astma of COPD is in principe geen indicatie voor vernevelen aanwezig. Toediening van medicijnen via het vernevelapparaat heeft de voorkeur bij een hoog aantal inhalaties of wanneer de cliënt niet met de inhalatiemethode om kan gaan, door bijvoorbeeld lichamelijke zwakte, neurologische stoornissen, beperkt geestelijke vermogens. Ook wordt de voorkeur van de cliënt meegewogen. Volwassenen Het vernevelen van medicijnen wordt, met name, toegepast bij: cliënten met aids (Pentamidine); cliënten met cystische fibrose (antibiotica, mucolytica, dornase alfa en luchtwegverwijders). Kinderen Bij kinderen zijn vernevelapparaten geïndiceerd: als vloeibare geneesmiddelen niet beschikbaar zijn als dosisaerosol (pmdi) of poederinhalator (DPI); als behandeling met een dosisaërosol met voorzetkamer of poederinhalator voor het kind niet uitvoerbaar is; bij toedienen van Pentamidine bij aids. Gebruik vernevelapparatuur Bij gebruik van een vernevelapparaat volstaat normaal in- en uitademen. Vernevelen is het meest effectief bij in- en uitademen door de mond. Het mondstuk wordt tussen de tanden genomen en de lippen worden om het mondstuk gesloten. Bij iedere inademing wordt het vernevelde medicijn in de longen geïnhaleerd. Uitademing vindt ook gewoon plaats door het mondstuk. De cliënt moet, afhankelijk van het voorschrift, inhaleren tot de vloeistof op is, of gedurende een bepaalde voorgeschreven tijd. 1 Gebruikshandleiding eflowrapid en www.pariboy.de ingezien 2015. Vilans 03-07-2015 Achtergrondinformatie Vernevelen: 1 (van 4)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Vernevelen 4 Wanneer inhalatie via de mond niet mogelijk is, kan er gebruik gemaakt worden van een mondkapje/gezichtsmasker. Vernevelen via tracheacanule of tracheostoma Bij een cliënt met een tracheacanule verloopt de ademweg niet meer via neus of mond, maar via een kunstmatige luchtweg. Medicijnen voor de luchtwegen en longen worden geïnhaleerd via de tracheacanule of tracheostoma. Dit geldt zowel voor volwassenen als kinderen. Inhalatie met behulp van een dosisaërosol met voorzetkamer heeft de voorkeur. Voor enkele cliënten kan gebruik van een vernevelapparaat een goed alternatief zijn. Voor de voorzetkamer of vernevelapparaat bij een tracheacanule of tracheostoma kan een speciale tracheamasker (bijvoorbeeld de Airlife adult tracheotomy mask) nodig zijn. De tracheamasker moet de tracheastoma of traceacanule goed omsluiten zodat geen medicatie verloren gaat. Vernevelen via zuurstofapparatuur Medicijnen kunnen ook verneveld worden via zuurstofapparatuur (met een hoge concentratie zuurstof), maar alleen als dit door een longarts voorgeschreven is. De cliënt moet voldoende flow (=luchtstroom) hebben, rond 8 liter per minuut en de bloedgassen moeten worden gecontroleerd. Bij COPD-cliënten is het niet wenselijk omdat zich mogelijk koolzuur kan stapelen (ophopen). Bij astmacliënten, kinderen en volwassenen, wordt het bij opname in het ziekenhuis wel eens toegepast bij ernstige exacerbatie (opvlammen van de ontsteking). In de thuissituatie vindt vrijwel nooit vernevelen via zuurstofapparatuur plaats 1. Complicaties Benauwdheid Benauwdheid kan als reactie op het vernevelen optreden ten gevolge van: de afkoeling van de vloeistof tijdens het vernevelen; de zuurgraad van het mengsel; het conserveermiddel in het mengsel; mercapto-ethaansulfonaat (Mistabron of Acetylcysteïne (Fluimicil). Wanneer de cliënt meer benauwd wordt direct de arts waarschuwen. Hartkloppingen Waarschuw de arts bij hartkloppingen (bijvoorbeeld complicatie bij Ventolin) Ontstoken mond Verder kan de mond ontstoken raken (vooral bij gebruik van corticosteroïden). Zorg bij deze cliënten voor een goede (preventieve) mondverzorging. Laat de cliënt de mond en keel spoelen bij het gebruik van corticosteroïden: eerste slokje gorgelen en uitspugen, tweede slokje doorslikken of zo nodig wat eten of drinken. 2 1 Informatie van R.Bos, longverpleegkundige/fysiotherapeut, KBCZ Heideheuvel, Hilversum. Maart 2008. 2 www.inhalatorgebruik.nl (externe link, ingezien maart 2014) Vilans 03-07-2015 Achtergrondinformatie Vernevelen: 2 (van 4)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Vernevelen 5 Preventie luchtweginfecties Uit onderzoek blijkt dat de medicijncup, de nevel en de fysiologische zoutoplossing microorganismen kunnen overbrengen. Luchtweginfecties ontstaan enerzijds wanneer micro-organismen, die in de nevel terecht zijn gekomen, worden ingeademd. Anderzijds is besmetting van de cliënt mogelijk door contact met besmette onderdelen van de apparatuur. Het is van belang dat er adequate maatregelen genomen worden ter preventie van deze infecties. De WIP hanteert de volgende richtlijnen: Vernevelapparatuur: De houder van de vernevelapparatuur dient pas vlak voor gebruik gevuld te worden. De houder waarin de te vernevelen vloeistof zich bevindt, mag nooit worden bijgevuld. De houder dient elke 24 uur gereinigd te worden en daarna gedesinfecteerd met alcohol 70% en aan de lucht gedroogd. Bij een voorgevuld, steriel, disposable systeem mogen de onderdelen gebruikt worden totdat het systeem leeg is. Over het algemeen duurt dit niet langer dan twee dagen. Aanwezige stof- en bacteriefilters moeten volgens voorschrift van de fabrikant worden vervangen. Het koppelwater van een ultrasone vernevelapparaat, moet bij elke reiniging worden vervangen. Koppelwater geeft de trillingen van het kristal door aan de kunstofhouder waarin de vloeistof zit. Alle onderdelen die met de adem van de cliënt in contact komen, waaronder het masker, het mondstuk, koppelstukken en medicijncups, zijn persoonsgebonden en worden na afloop van de therapieperiode als afval afgevoerd. In ziekenhuizen wordt gebruik gemaakt van een disposable slang. In de thuissituatie kan de slang langer gebruikt (maximaal een half jaar of bij zichtbare verontreiniging). Vloeistoffen Medicijnen worden opgelost in steriel natriumchloride 0,9% 1. Bij voorkeur uit een flacon of ampul voor eenmalig gebruik. De spuit en naald, die gebruikt worden voor het opzuigen van de vloeistof mogen maar één keer worden gebruikt. Gebruik flessen steriele vloeistof na opening niet langer dan 24 uur. Noteer datum en tijdstip van openen op de verpakking/fles. De vloeistof moet in de koelkast worden bewaard. Medicijnen, zoveel mogelijk te gebruiken uit een éénmalige verpakking, dienen steriel te zijn. Neem bij gebruik van multi-dose flacons de aangegeven maximale bewaarduur alsmede de bewaarcondities in acht. Vermeldt de datumen tijdstip van aanprikken op de verpakking. NB: Medicijnen worden opgelost in NaCl 0,9%. Oplossen met steriel water vergroot de kans op het ontstaan van longoedeem. Wanneer oplossen in water is voorgeschreven, neem dan altijd contact op met voorschrijver om voorschrift te controleren. 1 De Werkgroep Infectie Preventie spreekt over het oplossen in water, hier zijn echter risico s aan verbonden: water vergroot de kans op ontstaan van longoedeem. Vilans 03-07-2015 Achtergrondinformatie Vernevelen: 3 (van 4)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Vernevelen 6 Vernevelen en veiligheid voor de omgeving Bij het gebruik van vernevelapparaten komt een deel van de aërosol in de omgeving van de cliënt terecht. Dit kan worden geïnhaleerd door personen in de directe omgeving van de cliënt 1. De hoeveelheid varieert en is afhankelijk van de wijze waarop de cliënt het vernevelapparaat gebruikt, het type vernevelapparaat en de te vernevelen vloeistof. Om de hoeveelheid zo beperkt mogelijk te houden, is een goede individuele nevelinstructie van belang. Bij eenvoudige vernevelapparaten met een zogenaamd open systeem komt ten minste 50 % van de nevel (aërosol) in de omgeving; indien er bijzondere maatregelen nodig zijn wordt er gebruik gemaakt van een gesloten systeem. Instructie bij verneveltherapie Bij het geven van instructie komen de volgende onderwerpen aan bod: de manier van vernevelen; de inhalatietechniek; bewaaradvies medicijnen; schoonmaakprocedure en montage van het vernevelsysteem; afspraken over controle van de inhalatietechniek; afspraken over controle van het apparaat; wat te doen bij storingen. Bron Longartsenvademecum. Nummer 9, September 2001 Gebruik van vernevelaars thuis, de kneepjes van verneveltherapie. Nursing, mei 2004 Website www.inhalatorgebruik.nl (externe link, ingezien maart 2014) 1 Er zijn weinig gegevens bekend over de risico s voor omstanders bij het vernevelen van medicijnen (Het gebruik van vernevelapparaten in de thuissituatie: indicatiestelling, zorgproces, hulpmiddelen en organisatie, TNO, 2003, p. 31). Vilans 03-07-2015 Achtergrondinformatie Vernevelen: 4 (van 4)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Vernevelen 7 Inhaleren Inhalatie is een methode om medicijnen toe te dienen, het medicijn wordt fijn verdeeld ingeademd. Er zijn verschillende inhalatoren waarmee dit mogelijk is. Inhaleren heeft veel voordelen vergeleken met een tablet of drankje: het medicijn komt op die plek waar de werking nodig is; er is daardoor minder medicijn nodig om hetzelfde resultaat te krijgen (in vergelijking met tabletten is er ongeveer 10 keer minder nodig); er zijn minder bijwerkingen. De bijwerkingen van ontstekingsremmers 1 die optreden, zoals heesheid of een schimmelinfectie van de mond- en keelholte, kunnen voor het merendeel worden voorkomen door na het inhaleren de mond en keel te spoelen of te gorgelen met wat water of zonodig iets te eten of te drinken; sommige medicijnen werken sneller. Vooral bij bepaalde luchtwegverwijders is het effect al binnen enkele minuten merkbaar. Indicaties Inhalatietherapie wordt toegepast bij cliënten met astma en/of COPD. Het wordt gegeven bij: Benauwdheidklachten; Ontstekingen van de luchtwegen; Allergieën. Toedieningsvormen inhaleren Voor de toediening van inhalatiemedicatie zijn de volgende inhalatoren beschikbaar: droogpoederinhalatoren (DPI s); dosisaërosolen (pmdi s = pressured metered dose inhaler) met of zonder voorzetkamer Poederinhalator In een poederinhalator zit het medicijn in poedervorm. Vaak is er een draagstof toegevoegd, omdat de hoeveelheid poeder anders te klein wordt om te inhaleren. De cliënt opent de inhalator en maakt een dosis poeder beschikbaar (door bijvoorbeeld een reservoir door te prikken of door een inwendig mechanisme te activeren dat voor een dosis poeder zorgt. Dan ademt de cliënt in en zuigt het poeder uit het apparaat. Dosisaërosol Het medicijn zit opgelost in de inhalator, in een busje dat onder druk staat. De bus moet geschud worden, waarna de cliënt uitademt, het mondstuk in de mond neemt en tegelijk me de inademing de aerosol vrijmaakt (meeestal door op het busje te drukken). Daarna houdt de cliënt 5-10 seconden de adem in en ademt weer uit. Volgorde inhaleren medicijn Bij kortademigheid of benauwdheid worden eerst de luchtwegen optimaal geopend alvorens de luchtwegbeschermers (ontstekingsremmers) te inhaleren. De juiste volgorde voor inname van medicijnen is: 1 www.longfonds.nl gezien 2013). Vilans 12-02-2016 Achtergrondinformatie Inhaleren: 1 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Vernevelen 8 de kortwerkende luchtwegverwijders; de langwerkende luchtwegverwijders; daarna de ontstekingsremmers. Het is niet nodig dat er tijd zit tussen de inname van meerdere verschillende medicijnen. Tenzij de cliënt klachten heeft. Raadpleeg de gebruiksinstructie over specifieke maatregelen bij het gebruik van meerdere medicijnen. Inhaleren via tracheacanule Bij een cliënt met een tracheostomie met tracheacanule verloopt de ademhaling grotendeels via de tracheacanule. Bij toediening van medicijnen voor de luchtwegen en longen kan worden geïnhaleerd via de tracheacanule. Gebruik bij voorkeur een dosisaërosol met adapter en voorzetkamer of een speciale voor een tracheacanule aangepaste voorzetkamer. Bronnen: Website Longfonds (gezien maart 2014) www.inhalatorgebruik.nl (gezien 2014) Vilans 12-02-2016 Achtergrondinformatie Inhaleren: 2 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Vernevelen 9 Inhaleren en vernevelen bij kinderen Ongeveer 115.000 kinderen in Nederland hebben astma. Ongeveer 1 op de 8 kinderen heeft astmatische klachten, zoals piepen op de borst en kortademigheid 1. Mogelijkheden bij inhaleren en vernevelen Het is van belang dat het kind rustig kan inhaleren. Ook als een kind tegenstribbelt, moet het inhaleren plaatsvinden. Verzet tegen het inhaleren is meestal tijdelijk; ook jonge kinderen merken dat inhaleren uiteindelijk verlichting geeft. Het is een fabeltje dat huilende kinderen het medicijn goed inhaleren. Bij huilen is de inademing kort en krachtig. Er komt daardoor bijna niets in de longen terecht. Probeer te voorkomen dat het kind angstig wordt of weerstand tegen het inhaleren krijgt. Hiervoor zijn verschillende mogelijkheden: inhaleren of vernevelen bij baby s en jonge kinderen gaat het best met het kind op schoot. laat het kind kennis maken met het apparaatje op een moment dat het kind niet benauwd is; geef een kleuter een voorzetkamer om het inhaleren na te spelen met pop of beer; baby s en peuters kunnen in bed of de box (onder toezicht) spelen met een voorzetkamer om er vertrouwd mee te raken; kalmeer een tegenstribbelend kind vóórdat het moet gaan inhaleren; baby s en peuters wennen moeilijk aan maskers over mond en neus; door de zoekreflex raken ze gemakkelijk verward. Laat de baby of peuter wennen aan het masker door de moeder er goed zichtbaar in te laten ademen en dit aan het kind te tonen. Het masker ruikt dan naar moeder en is warm. ga rustig zitten en zing tijdens het inhaleren/vernevelen een liedje dat het kind leuk vindt; combineer het inhaleren/vernevelen met kijken naar een video of prentenboek; herhaal regelmatig voor een oudere peuter of kleuter de uitleg waarom medicijnen nodig zijn en hoe die de benauwdheid kunnen voorkomen. Bij baby s is liggend inhaleren vaak eenvoudiger en effectiever dan zittend inhaleren. Hieronder een aantal filmpjes over inhaleren bij kinderen 2 : De video Astma medicatie 3 tot 5 jaar (externe link) De video Astma medicatie van 6 tot 12 jaar (externe link) De video's zijn verkrijgbaar in vijf talen: Nederlands, Engels, Turks, Berbers en Marokkaans- Arabisch. In iedere taal is de film volledig ingesproken NB. Er bestaan verschillende meningen over de frequentie van het inhaleren met een dosisaerosol. Het longfonds gaat uit van 10 keer inhaleren bij een dosisaerosol met voorzetkamer. Andere gaan uit van 5-10 keer. Maak hierover afspraken met de behandelaar en leg de afspraken vast. 1 Longfonds: http://www.longfonds.nl/astmakids Voor ouders: uw kind met astma (mei, 2013). 2 Dit zijn filmpjes van de website www.astmaproject.nl Vilans 22-04-2015 Achtergrondinformatie Inhaleren bij kinderen: 1 (van 1)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Vernevelen 10 Beslisboom inhalator/vernevelaar Bij het gebruik van een inhalator is een diepe inademing (DPI s= droog poederinhalator) of een goede mond-/handcoördinatie (pmdi s = pressured Metered Dose Inhaler, zonder voorzetkamer) nodig. Voor een goede inname is een buikademhaling essentieel. Bij het inhaleren moet het hoofd iets achterover gehouden worden en de schouders omlaag. Onderstaand schema geeft aan welke keuzemogelijkheden van inhalatietherapie er zijn voor cliënten met een obstructieve longaandoening 1. Bewuste inhalatie mogelijk Bewuste inhalatie niet mogelijk Voldoende inspiratoire luchtstroomsterkte Onvoldoende inspiratoire luchtstroomsterkte Coördinatie goed: pmdi DPI BAA (eventueel) pmdi met voorzetkamer Coördinatie niet goed: DPI BAA pmdi met voorzetkamer Coördinatie goed: pmdi; BAA (eventueel) pmdi met voorzetkamer Coördinatie niet goed: BAA pmdi met voorzetkamer vernevelaar pmdi met voorzetkamer vernevelaar pmdi = dosisaërosol (pressured metered dose inhaler) DPI = droogpoederinhalator BAA = dosisaërosol met ademactivatie (breath-actuated aerosol) Tabel: Keuzemogelijkheden Inhalator Keuze vernevelapparaat In overleg met de cliënt wordt de keuze van het vernevelapparaat bepaald. Aspecten die een rol spelen bij de keuze liggen op 2 : het medische vlak (bijvoorbeeld de geschiktheid voor het voorgeschreven geneesmiddel); het fysieke vlak (bijvoorbeeld een uitvoering geschikt voor kinderen); het sociale vlak (bijvoorbeeld de draagbaarheid, het geluidsniveau of de methode van reinigen). Zorgverzekeraars vergoeden echter niet alle op de markt aangeboden merken en typen. 1 naar het stroomdiagram met keuzemogelijkheden van inhalatietherapie op p. 40 van de Concept Richtlijn Medicamenteuze Therapie van COPD, CBO, november 2006 (www.cbo.nl, externe link, februari 2007). 2 TNO, Preventie en Gezondheid: Het gebruik van vernevelapparaten in de thuissituatie: indicatiestelling, zorgproces, hulpmiddelen en organisatie, 2003. Vilans 22-04-2015 Materiaalbeschrijving Beslisboom inhalator/vernevelaar: 1 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Vernevelen 11 Keuze inhalator bij kinderen Inhaleren kan op alle leeftijden. Maar baby's en peuters kunnen nog niet bewust door de mond ademen en jonge kinderen hebben onvoldoende inademingskracht om een poederinhalator effectief te kunnen gebruiken. Bij de keuze van een inhalator moet hiermee rekening worden gehouden 1. De keuze van de inhalator voor een kind hangt af van de leeftijd: baby's en peuters: een dosisaerosol met voorzetkamer en baby- of kindermasker. Als inhalatie hiermee niet lukt eventueel een (jet)vernevelaar gebruiken; vanaf ongeveer drie jaar: dosisaerosol met voorzetkamer met mondstuk. Het kind moet hiervoor bewust door de mond kunnen ademen; vanaf zes à zeven jaar: een poederinhalator of dosisaërosol met ademactivatie (een autohaler). Het kind moet hiervoor voldoende inademingskracht hebben. Kijk per kind wat het beste werkt. 1 Longfonds: http://www.longfonds.nl/astmakids Voor ouders: uw kind met astma (mei, 2013).. Vilans 22-04-2015 Materiaalbeschrijving Beslisboom inhalator/vernevelaar: 2 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Vernevelen 12 Inhalatoren Soorten inhalatoren Met een inhalator wordt een medicijn fijn verdeeld ingeademd. Er zijn twee soorten inhalatoren: Dosisaërosolen (met of zonder voorzetkamer); Poederinhalatoren. Manieren van inhaleren: Met een dosisaërosol: langzaam inademen en de adem tien seconden vasthouden. Het spuitbusje tegelijk met de inademing indrukken. Met een dosisaërosol met voorzetkamer: bij volwassenen is vijf keer rustig in- en uitademen voldoende, bij kinderen vijf tot tien keer. Soorten voorzetkamers: toeter, Nebuhaler, Volumatic, Fisonair, Aerochamber Plus, Babyhaler. Met een verstuiver/dosisaërosol die automatisch een dosis afgeeft: Inhaleer maximaal met een langzame en gelijkmatige, diepe teug. Houd de adem tien tellen vast of zolang comfortabel is. Soort verstuiver: Autohaler. Met een poederinhalator: inhaleer maximaal met een gelijkmatige en lange teug en houdt de adem 10 tellen (of zo lang het voor de cliënt comfortabel is) vast. Soorten poederinhalatoren: Turbuhaler, Diskus, Diskhaler, Breezhaler, Novolizer, Inhalator Ingelheim, de Aerolizer/Cyclohaler, Foradil poederinhalator, Easyhaler, Handihaler. Poederinhalator Een poederinhalator is een klein apparaat waaruit de cliënt een poeder inademt. De hoeveelheid medicijn die de cliënt binnenkrijgt, is afhankelijk van de inhalatietechniek. Er is een onderscheid te maken in poederinhalatoren met: een capsule voor een enkelvoudige dosering: voor iedere dosis wordt een capsule met poeder in de inhalator gebracht; een meervoudige dosering: deze zijn weer onder te verdelen in navulbare en niet navulbare systemen. Houdt poederinhalatoren met capsule na het gebruiksklaar maken horizontaal om te voorkomen dat het poeder eruit valt. Let er bij het inhaleren op dat de tanden of tong de inhalatieopening niet afsluiten. Haal de inhalator vóór het uitademen uit de mond. Uitademen door de inhalator maakt het poeder dat nog in de inhalator zit vochtig, waardoor het poeder klontert en niet meer goed te inhaleren is. Dosisaërosol Zonder voorzetkamer Hierbij is het medicijn samen met een drijfgas in een metalen spuitbusje onder hoge druk samengeperst. Een plastic omhulsel met mondstuk (houdertje) bedekt het spuitbusje. Door op een ventiel te drukken, wordt een bepaalde hoeveelheid medicijn in vernevelde vorm met hoge Vilans 17-02-2016 Materiaalbeschrijving Inhalatoren: 1 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Vernevelen 13 snelheid in de mond-, keelholte gespoten. Ieder medicijn dat via een dosisaërosol wordt toegediend, heeft een eigen, merkgebonden, omhulsel en medicijnbuisje. De dosisaërosol wordt ook wel puff,; spray; of verstuiver genoemd. Het spuitbusje wordt ook wel canister, patroon medicijnbuisje of ampul genoemd. De voordelen van het gebruik van een dosisaërosol zijn de kosten (de dosisaërosol is goedkoper dan vernevelen en de poederinhalator), de hanteerbaarheid (gemakkelijk mee te nemen) en ze bevat ten minste 100-200 afgepaste inhalaties. Een nadeel is dat het gebruik specifieke aandacht vraagt (dit wordt verderop in dit hoofdstuk uitgelegd). De dosisaërosolen zijn onder te verdelen in twee typen. dosisaërosolen met ademactivatie (bijvoorbeeld de Autohaler). De dosisaërosol wordt door de ademhaling in werking gesteld. dosisaërosolen met handactivatie (indrukken), zonder en met voorzetkamer. De dosisaërosol wordt in werking gesteld door deze met de hand in te drukken. NB. Omdat het inhaleren met een dosisaërosol een moeilijk uitvoerbare handeling is, adviseren experts om - zeker bij ernstige kortademigheid en bij het gebruik van een luchtwegbeschermer - altijd een voorzetkamer te gebruiken. Bij luchtwegverwijders wordt nog wel eens een dosisaërosol zonder voorzetkamer gebruikt, omdat dit gemakkelijker is als de cliënt op pad gaat. Met voorzetkamer Voorzetkamers zijn hulpapparaten om medicijnen in te ademen. Een voorzetkamer wordt vastgekoppeld aan de dosisaërosol. Voor elke dosisaërosol is een passende voorzetkamer aanwezig. De voorzetkamer bestaat uit een mondstuk met een ventiel, de kamer zelf en het koppelgedeelte voor de dosisaërosol. De grootte van de voorzetkamer kan variëren (145-750 ml). Een voorzetkamer is cliëntgebonden. Onderhoud Onderhoud poederinhalatoren De navulbare poederinhalatoren moeten afhankelijk van het gebruik eenmaal per week schoongemaakt worden om te voorkomen dat de apparaten verstopt raken. Verwijder de capsule en spoel de inhalator met lauwwarm stromend water. Daarna goed uitkloppen en aan de lucht laten drogen. De niet navulbare poederinhalatoren mogen niet afgespoeld worden om te voorkomen dat het medicijn nat wordt. Wel kan het mondstuk van binnen en van buiten worden schoongemaakt met een droge tissue. Onderhoud dosisaërosolen Het plastic omhulsel met mondstuk wordt eenmaal per week huishoudelijk gereinigd. Bepaalde medicijnen vragen een meer frequente reiniging om verstopping te voorkomen. Dosisaërosol zonder teller: spoel de houder met water uit een goed stromende kraan. Haal het spuitbusje uit de houder van de dosisaërosol. Spoel de houder door met water uit een kraan die 30 seconden heeft gestroomd. Klop het water af en laat verder aan de lucht drogen. Dosisaërosol met teller: maak alleen de buitenkant schoon Laat het medicijnbuisje in de houder zitten. Maak alleen de buitenkant schoon met een droge tissue Vilans 17-02-2016 Materiaalbeschrijving Inhalatoren: 2 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Vernevelen 14 Voorzorgsmaatregelen bij opslag Bewaren dosisaërosol Bewaar de dosisaërosol op kamertemperatuur, de dosis aërosol werkt minder goed wanneer het spuitbusje koud is. Direct zonlicht, hoge temperaturen en temperaturen beneden het vriespunt dienen te worden vermeden. Een (leeg) spuitbusje staat onder druk en dient niet doorboord of in vuur geworpen te worden. Een hoge luchtvochtigheid is gunstig bij inhalatie met de voorzetkamer. Bewaren poederinhalator Bewaar poederinhalator en capsules op een droge plaats bij kamertemperatuur bijvoorbeeld in de slaapkamer. Bewaar poederinhalator en capsules niet in de koelkast, badkamer, keuken of in de zon. Bron website www.longfonds.nl (externe link) (gezien 2014) Website Long Alliantie Nederland (gezien 2013) www.inhalatorgebruik.nl (gezien 2014) Vilans 17-02-2016 Materiaalbeschrijving Inhalatoren: 3 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Vernevelen 15 Instructiefilmpjes inhalatoren Op de site van Long Alliantie Nederland vind je instructiefilmpjes voor de verschillende inhalatoren en informatie voor de cliënt. Zie www.inhalatorgebruik.nl (gezien 2014) Vilans 12-02-2016 Materiaalbeschrijving Instructiefilmpjes inhalatoren: 1 (van 1)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Vernevelen 16 Inhalatoren: gebruiksklaar maken Van een aantal inhalatoren is een specifiek protocol. Het gebruiksklaarmaken van deze inhalatoren is in het protocol beschreven. Van de onderstaande inhalatoren is geen apart protocol en is het gebruiksklaarmaken in deze paragraaf kort toegelicht: diskus handihaler handihaler ingelheim novolizer tilade syncroner turbuhaler. Inhalator Ingelheim Cyclohaler Het inhaleren als handeling is omschreven in de geprotocolleerde werkinstructie. Diskus Diskus openen door de duimgreep naar achteren te draaien tot een klik hoorbaar is. Vlak voor gebruik het schuifje met de duim naar achteren duwen. Inhaleren. Diskus sluiten door de duimgreep terug te draaien tot een klik hoorbaar is. Diskus bevat 60 inhalaties de teller geeft het resterend aantal inhalaties aan. Handihaler Beschermkap en mondstuk open klappen. Capsule in de opening plaatsen. Mondstuk sluiten tot een klikje hoorbaar is. Beschermkapje open laten, mondstuk naar boven gericht houden. Groene knop eenmaal helemaal indrukken, daarna loslaten. Twee keer inhaleren. Mondstuk weer openen om gebruikte capsule te verwijderen. Mondstuk en beschermkap sluiten. Handihaler Ingelheim Mondstuk open klappen. Capsule in de opening plaatsen. Mondstuk sluiten. Inhalator met mondstuk naar boven gericht houden. Witte knop eenmaal helemaal indrukken, daarna loslaten. Inhaleren. Mondstuk weer openen om gebruikte capsule te verwijderen. Mondstuk sluiten. Novolizer Beschermkapje verwijderen. Inhalator horizontaal houden. Vilans 22-04-2015 Materiaalbeschrijving Inhalatoren: gebruiksklaar maken: 1 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Vernevelen 17 De gekleurde (rode) knop indrukken tot een dubbele klik hoorbaar is. Wanneer het controlevenster groen wordt, de knop weer loslaten. Inhaleren. De luide klik en het rood worden van het controlevenster geven aan dat de inhalatie correct is verlopen. Tilade Syncroner Verwijder de beschermkap van het mondstuk. Open de Syncroner tot deze in positie klikt. Tijdens inhaleren spuitbusje stevig naar beneden duwen. Beschermkap terug plaatsen. Voor het eerste gebruik eerst 4 wolkjes in de lucht spuiten. Als inhalator langer dan 7 dagen niet gebruikt is 2 wolkjes in de lucht spuiten. Turbuhaler Witte beschermdop verwijderen. Turbuhaler met opening naar boven houden. Gekleurde bodem helemaal rechtsom draaien. Terug draaien tot klik. Inhaleren. Inhalator Ingelheim Mondstuk openklappen. Capsule in de opening doen en het mondstuk sluiten. Inhalator met het mondstuk naar boven houden en de witte knop één keer helemaal indrukken. Inhaleren. Cyclohaler Beschermkap verwijderen. Cyclohaler rechtop houden (mondstuk naar boven) en openen door het mondstuk in de richting van de pijl te draaien, terwijl de capsulekamer wordt vastgehouden. Plaats de capsule in de opening (capsulekamer). Cyclohaler met het mondstuk naar boven houden en de blauwe knop één keer helemaal indrukken. Inhaleren. Bron Longfonds. www.longfonds.nl (externe link) Website LongAlliantie Nederland: www.longalliantie.nl (externe link) Website www.inhalatorgebruik.nl (externe link, ingezien maart 2014) Vilans 22-04-2015 Materiaalbeschrijving Inhalatoren: gebruiksklaar maken: 2 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Vernevelen 18 Voorzetkamers Een inhalatie- of voorzetkamer is een plastic reservoir dat tussen de mond en een dosisaërosol wordt geplaatst. Met een druk op de dosisaërosol komt het medicijn in de inhalatiekamer, waarna het vervolgens kan worden geïnhaleerd door rustig in te ademen via het mondstuk van de inhalatiekamer. Een voorzetkamer vergemakkelijkt het innemen van het medicijn. Gebruik een voorzetkamer voor cliënten die moeite hebben met de coördinatie tussen inademen en indrukken van de dosisaërosol. Er zijn meerder soorten voorzetkamers: Voor volwassenen, kinderen en zuigelingen (babies); Van hard of zacht kunststof materiaal; Voor inhaleren via de mond of via een tracheacanule. Volumatic De volumatic is een grote voorzetkamer. De inhoud is 750 ml, hij is gemaakt van kunststof. In het mondstuk zit een inspiratieklep. De flow (luchtstroom/ademkracht) die nodig is om de klep open te krijgen, is erg laag. De dosisaërosolen van dezelfde leverancier (GlaxoSmithKline) passen altijd op Volumatic. Er zijn tussenstukjes verkrijgbaar zodat dosisaërosolen van meerdere merken gebruikt kunnen worden. Foto: Volumatic AeroChamber Plus met Flow-Vu Dit is een kleine voorzetkamer met een inhoud van 145 ml en is voorzien van een membraan die als klep functioneert. Het membraan gaat bij inademing open. Uitgeademde lucht komt niet terug in de voorzetkamer. Aerochamber Plus heeft een indicator, waarmee kan worden gecontroleerd of het masker goed aansluit (bij het inademen moet de felgekleurde inhalatieindicator naar de cliënt toe bewegen. De indicator keert terug in verticale positie als er niet meer ingeademd wordt of bij uitademing). Vrijwel iedere dosisaërosol past op deze voorzetkamer zonder extra tussenstukje. De AeroChamber Plus is er in vier modellen: Met babymasker (oranje) Met kindermasker (geel) Met mondstuk (blauw) Met groot masker (blauw) Vilans 12-02-2016 Materiaalbeschrijving Voorzetkamers: 1 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Vernevelen 19 Foto: AeroChamber Plus Babyhaler De Babyhaler is speciaal voor jonge kinderen ontwikkeld om het gebruik van de dosisaërosol te vergemakkelijken. Het bestaat uit een voorzetkamer, waaraan een masker bevestigd is. De dosisaërosolen van dezelfde leverancier passen altijd. De Babyhaler dient bewaard te worden tussen 2 en 30 0 C. Foto Babyhaler Voorzetkamer tracheacanule Voor de aansluiting van de voorzetkamer op de tracheacanule is meestal een koppelstuk (adapter) nodig. Er zijn ook voorzetkamers voor gebruik met een tracheacanule zoals de AeroTrach Plus. Foto: voorzetkamer tracheacanule 1 Bron www.lonfonds.nl Website Long Alliantie Nederland (gezien 2013) 1 Website Monaghanmed (gezien 2016) Vilans 12-02-2016 Materiaalbeschrijving Voorzetkamers: 2 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Vernevelen 20 Materialen vernevelen, hygiëne en onderhoud Het schoonmaken van een vernevelapparaat kost aandacht en tijd. Als het apparaat en de vernevelset niet goed schoongemaakt wordt kunnen er micro-organismen in komen. De medicijnvloeistof die achterblijft kristallen vormen waardoor de vernevelkanaaltjes gaan verstoppen. Uitgangspunten Hygiëne-instructies voor het vernevelapparaat en de vernevelset bestaan altijd uit reiniging, desinfectie, goed drogen. Gebruik de onderdelen die met de adem van de cliënt in aanraking komen, waaronder de medicijnbeker, masker of mondstuk, eventueel gebruikte koppelstukken en de vernevelslang cliëntgebonden; Reinig masker of mondstuk en koppelstukken in een lauw sopje. Dit kan in sommige gevallen ook in de vaatwasmachine in een aparte wasbeurt (ga na in de gebruiksinstructie van het apparaat of dit mogelijk is); Vervang de vernevelset zo vaak als in de gebruiksinstructie wordt aangeven, in het ziekenhuis dagelijks; Gebruik bij voorkeur (vernevel)vloeistoffen uit een ampul voor eenmalig gebruik. Gebruik steriele vloeistoffen; Gebruik fysiologisch zout (NaCl 0,9%) na opening niet lange dan 24 uur. Noteer datum en tijdstip van opening op de verpakking/ fles. Specifiek voor vernevelapparatuur Neem de buitenkant van het vernevelapparaat af met een vochtige doek; Wanneer het vernevelapparaat een stof- en/of bacteriefilter heeft, controleer de filter regelmatig (iedere 10 e tot 12 e inhalatie). Vervang de filter volgens de gebruiksinstructie van de fabrikant. Sommige fabrikanten geven 3 maanden aan. Vervang de filter minimaal één keer per jaar 1 ; Laat het vernevelapparaat jaarlijks controleren door de leverancier. Doe dit in ieder geval wanneer de verneveling aanzienlijk langer duurt dan normaal. Afbeelding: vernevelset met medicijnbeker, mondstuk, vernevelslang en masker en met medicijnbeker, masker met filter en vernevelslang 2 Hieronder wordt de algemene hygiëne instructies beschreven. Raadpleeg altijd de gebruiksinstructie van de fabrikant. Vernevelset 1 Hygiënerichtlijn voor Verpleeghuizen en Woonzorgcentra 2012 (met wijzigingen 2014), ingezien april 2015 2 Website medbis (gezien 2016) Vilans 17-02-2016 Materiaalbeschrijving Materialen vernevelen onderhoud, reinigen en desinfecteren: 1 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Vernevelen 21 Reinig na elke verneveling de medicijnbeker, masker of mondstuk en eventueel gebruikte koppelstukken eerst met lauw water dan met afwasmiddel. Gebruik een sopje om te voorkomen dat er resten van het medicijn achter blijven. Spoel na reiniging af en droog met een tissue. De medicijnbeker kan direct na de reiniging op het mondstuk of masker worden geplaatst, zet het apparaat vervolgens aan. De onderdelen drogen hierdoor sneller. In ziekenhuizen dienen de materialen na ieder gebruik na reiniging gedesinfecteerd te worden met alcohol 70%. Laat na desinfectie de materialen aan de lucht drogen. Dagelijks Reinig medicijnbeker, masker of mondstuk en eventueel gebruikte koppelstukken zoals hierboven of in vaatwasmachine tijdens aparte wasbeurt. Daarna desinfecteren (in ziekenhuis desinfecteer na ieder gebruik). Laat aan de lucht drogen of blaas droog met lucht van het vernevelapparaat. Vernevelset met filter Gebruik een vernevelset met filter bij vernevelen van medicijnen die schadelijk zijn voor personen in de omgeving van de cliënt. Naast het gebruik van een filter zijn nog andere veiligheidsmaatregelen nodig. Het filter zorgt dat schadelijke stoffen achterblijven in het filter. Vervang het filter volgens de gebruiksinstructie van de fabrikant, dat is meestal na elke verneveling. Bron LCHV. Hygiënerichtlijn voor Verpleeghuizen en Woonzorgcentra pilotversie oktober 2015 LCHV. Hygiënerichtlijn voor instellingen voor volwassenen met een lichamelijke of verstandelijke beperking. Pilotversie december 2014 LCHV. Hygiënerichtlijn voor instellingen voor kinderen met een lichamelijke of verstandelijke beperking. Pilot versie, december 2014 LCHV. Hygiënerichtlijn voor Psychiatrische inrichtingen. januari 2011 WIP. Vernevelaars en verdampers Ziekenhuizen, revisie 2008 Gebruiksintructie Pariboy (gezien 2016) Bijsluiter eflow Rapd (gezien 2016) Vilans 17-02-2016 Materiaalbeschrijving Materialen vernevelen onderhoud, reinigen en desinfecteren: 2 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Vernevelen 22 Pentamidine Pentamidine is een geneesmiddel dat werkzaam is tegen Pneumocystis Jerovicii Pneumonie (PJP). Een PJP is een longontsteking die wordt veroorzaakt door het micro-organisme Pneumocystis Jerovicii. Wanneer de afweer sterk verlaagd is kan dit micro-organisme ziekmakend zijn en een longontsteking veroorzaken. Pentamidine kan intramusculair, intraveneus of via verneveling worden toegediend. Deze achtergrondinformatie beschrijft het toedienen van Pentamidine met vernevelaar. Indicaties Pentamidine wordt gebruikt ter voorkoming of behandeling van longontsteking, veroorzaakt door Pneumocystis Jerovecii Pneumonie (PJP.) bij cliënten met AIDS. en bij asymptomatische met Hiv-geïnfecteerde cliënten. De eerste keus voor de behandeling is Cotrimoxazol (Bactrimel). Bij bijwerkingen van Cotrimoxazol zoals overgevoeligheid dan overgaan op Pentamidine. Contra-indicaties Pentamidine niet gebruiken bij overgevoeligheid voor het geneesmiddel, tijdens zwangerschap of het geven van borstvoeding. Toediening pentamidine met vernevelaar Het is nog onduidelijk wat de bijwerkingen zijn voor mensen die zich in dezelfde ruimte bevinden als de cliënt die vernevelt. Neem daarom de volgende veiligheidsmaatregelen in acht: Dien Pentamidine toe met een vernevelaar met filter. Deze filtert de uitademingslucht van de cliënt, die Pentamidine bevat. De uitademingslucht blaast door de filter, de Pentamidine blijft in het filter achter zodat de uitgeblazen lucht vrij is van Pentamidine; Sluit de vernevelaar aan op het vernevelapparaat met een flow t/m 9 liter per minuut; Ga uit de ruimte waar verneveld wordt door de client; Blijf je wel in de ruimte draag dan een mondneusmasker; Dien Pentamidine toe in een ruimte waar goed geventileerd kan worden (ramen open); Kan er niet geventileerd worden maak dan de ruimte na 2 uur schoon, nadat de Pentamidine is neergeslagen; Houd deuren gesloten zodat de Pentamidine niet in andere ruimtes verspreid kan worden; Vernevel niet als iemand zwanger is. Bijwerkingen en/of complicaties De meest voorkomende bijwerkingen zijn: pneumothorax (klaplong); hoesten, bronchospasmen, kortademigheid, piepende ademhaling; bronchospasmen (een verkramping van de spiertjes rond de luchtwegen); koorts; verminderde eetlust, misselijkheid; slechte smaak (metaalsmaak); vermoeidheid; licht gevoel in het hoofd. Vilans 08-01-2016 Materiaalbeschrijving Pentamidine: 1 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Vernevelen 23 Ontraad de cliënt te roken tot ten minste 2 uur na de behandeling, dit kan lokale reacties van de bovenste luchtwegen versterken. Wijze van levering en bewaring Pentamidine wordt door de apotheek in poedervorm geleverd. in een 300 mg flacon. 5 jaar houdbaar indien bewaart benededen 30 graden Celsius. Opgelost 24 uur houdbaar indien bewaart bij 2-8 graden Celsius. Bron Farmacotherapeutisch kompas, Pentamidine inhalatie bijgewerkt april 15, ingezien 2015 Bijsluiter Pentacarinat 300 mg poeder voor verneveling. Ingezien 2015 Informatie Pentamidine van het UMC St. Radboud ingezien 2015 VU afdeling hematologie, Richtlijn toediening Pentamidine verneveling, november 2012, ingezien 2015. Vilans 08-01-2016 Materiaalbeschrijving Pentamidine: 2 (van 2)