AANVRAAGFORMULIER VLAAMSE ENERGIELENING Gegevens van de kredietaanvrager Persoonlijke gegevens Aanspreking: Dhr. Mvr. Naam:... Voornaam:... Postcode:... Stad / gemeente:... Rijksregisternummer: Telefoon:... Gsm:... E-mailadres:... Rekeningnummer: BE Gegevens eventuele partner Aanspreking: Dhr. Mvr. Naam:... Voornaam:... Postcode:... Stad / gemeente:... Rijksregisternummer: Telefoon:... Gsm:... 1
E-mailadres:... Rekeningnummer: BE Gegevens eventuele andere aanvrager (vb. borgsteller) Aanspreking: Dhr. Mvr. Naam:... Voornaam:... Postcode:... Stad / gemeente:... Rijksregisternummer: Telefoon:... Gsm:... E-mailadres:... Rekeningnummer: BE Gegevens van het pand waarvoor de lening word aangevraagd Postcode:... Stad / Gemeente:... De woning is vergund: Ja De woning is ouder dan 5 jaar: Ja Type van de woning: Vrijstaande woning Appartement Halfopen bebouwing Gesloten bebouwing Andere:.. 2
Gegevens betreffende eigendomssituatie U bent: Eigenaar en bewoner van het pand Eigenaar en verhuurder van het pand Huurder van het pand Mede-eigenaar-bewoner Mede-huurder-bewoner Andere:.. In te vullen door de eigenaar-verhuurder Naam huurder:... Telefoon / Gsm huurder:... U hebt al een FRGE-lening lopen bij ons: Ja In te vullen door de huurder-bewoner Naam eigenaar:... Adres eigenaar:... Telefoon / Gsm eigenaar:... Gegevens van de bewoner (indien andere persoon dan de aanvrager) Aanspreking: Dhr. Mvr. Naam:... Voornaam:... Postcode:... Stad / gemeente:... Rijksregisternummer: Telefoon:... Gsm:... E-mailadres:... 3
Financiële gegevens Inkomsten Beroep of zelfstandige activiteit Naam en adres werkgever Kredietaanvrager (1) Eventuele partner (2) Eventuele andere kredietaanvrager (3) Nettoloon per maand Jaarlijks belastbaar inkomen Andere inkomsten per maand (vb. pensioen, vervangingsinkomen, integratietegemoetkoming, enz.) Uitgaven Aantal personen ten laste Maandelijkse kosten: Huur Alimentatie Aardgas Elektriciteit Andere energiekosten (vb. stookolie) Heeft u andere kredieten in aanvraag? Kredietaanvrager (1) Eventuele partner (2) Eventuele andere kredietaanvrager (3) onderstaande tabel de details van de details van de kredieten details van de kredieten kredieten in aanvraag. in aanvraag. in aanvraag. 4
Heeft u andere kredieten in omloop? details van de kredieten details van de kredieten details van de kredieten in omloop. in omloop. in omloop. Heeft u 1 of meer kredietkaarten? geef in geef in geef in details van de details van de details van de kredietkaarten. kredietkaarten. kredietkaarten. 5
6 Details van kredieten in aanvraag/omloop Type krediet Kredietnemer Kredietgever Ontleend Maandelijkse Looptijd Datum 1 ste Schuldsaldoverzekering bedrag aflossing vervaldag Ja voor... % van het bedrag Details van kredietkaarten Type kredietkaart Limiet toegestaan krediet
Gegevens betreffende de prioritaire doelgroep U behoort tot de prioritaire doelgroep van de Vlaamse energielening: Ja* * U behoort tot de prioritaire doelgroep indien u aan één van de volgende voorwaarden voldoet:» U of de bewoner(s) heeft (hebben) recht op verhoogde tegemoetkoming van het ziekenfonds;» Uw gezamenlijk belastbaar gezinsinkomen of het gezamenlijk belastbaar gezinsinkomen van de bewoner(s) bedraagt niet meer dan 30.060,00 EUR per jaar;» U of de bewoner(s) doet (doen) een beroep op schuldbemiddeling en u of de bewoner(s) kunt (kunnen) de verwarmingsfactuur niet betalen;» U of de bewoner(s) wordt (worden) door het OCMW budgettair of sociaal begeleid omdat u of de bewoner(s) de rekeningen voor gas en elektriciteit niet kunt (kunnen) betalen;» U of de bewoner(s) heeft (hebben) het statuut van beschermde afnemer;» U verhuurt de woning via een SVK (sociaal verhuurkantoor) aan personen uit de prioritaire doelgroep. * Gelieve onderstaande kaders enkel in te vullen indien u tot de prioritaire doelgroep behoort: Ik... (naam invullen) ga akkoord met de gratis energiescan van mijn woning. Het rapport van de energiescan zal deel uitmaken van het kredietdossier. Ik... (naam invullen) ben akkoord dat De Schakelaar het dossier met alle noodzakelijke bijlagen doorgeeft aan het OCMW van Brugge i.f.v. het advies vanwege het OCMW zoals bepaald in artikel 12 van het kredietreglement. * Indien u tot de prioritaire doelgroep behoort, heeft u recht op begeleiding bij de uitvoering van de renovatie. Gelieve onderstaand kader aan te vullen als u van dit recht wenst gebruik te maken: Ik... (naam invullen) wens hulp bij het cont(r)acteren van aannemers en het opvolgen van de werken. 7
Gegevens betreffende de energiebesparende investering(en) waarvoor de lening wordt aangevraagd U wenst (één van de) volgende energiebesparende investeringen uit te voeren: plaatsing van dak- of zoldervloerisolatie; plaatsing van buitenschrijnwerk met hoogrendementsbeglazing, vervanging van buitendeuren of vervanging van garagepoorten; plaatsing van muurisolatie; plaatsing van vloerisolatie; plaatsing van luchtdichting of uitvoering van blowerdoortest; plaatsing van energiezuinig ventilatiesysteem; plaatsing van zuinige verwarmingsinstallatie; plaatsing van fotovoltaïsche zonnepanelen; plaatsing van zonneboiler of ander zuinig systeem voor sanitair warm water; relighting of relamping; plaatsing van energiezuinige huishoudtoestellen; uitvoering van energie-audit; plaatsing van energieopslagtechnieken en beheersystemen. Het totale bedrag van de investering:... Gegevens betreffende de offertes Nr. Datum Aannemer Bedrag Type werkzaamheden 8
Gegevens betreffende het gevraagde krediet Het totaal bedrag dat u wenst te ontlenen:... De gewenste looptijd van de lening: jaar maanden Hoe bent u in contact gekomen met de Vlaamse energielening van De Schakelaar door uw architect door uw aannemer door uw installateur op een beurs door kennissen/familie door een folder door een affiche door de lokale pers door het gemeentelijk infoblad door het loket gemeente door het loket OCMW op www.deschakelaar.be op www.energiesparen.be op www.premiezoeker.be door een ander kanaal:... Ondertekening De aanvrager(s) verklaart (verklaren) dat alle gegevens op dit aanvraagformulier naar waarheid zijn ingevuld en dat hij of zij akkoord gaat (gaan) met het kredietreglement 1 dat van toepassing is op de leningen die worden verstrekt door De Schakelaar. Datum: dag maand jaar Handtekening kredietnemer 1:... (kredietaanvrager) Handtekening kredietnemer 2:... (eventuele partner) Handtekening kredietnemer 3:... (eventuele borgsteller) Handtekening eventuele bewoner:... 1 Te raadplegen op de website van De Schakelaar (www.deschakelaar.be) of op aanvraag op papier te verkrijgen. 9