VERZEKERING EVENTPAKKET SPORTEVENEMENT Niet-leden-polis 45.240.869 Verzekerde risico s Voor wie Verzekerde activiteiten Waarborgen 1. Lichamelijke ongevallen 3. Rechtsbijstand 2. Burgerlijke Aansprakelijkheid Hartfalen en beroertes uitgesloten De verzekerden zijn: o Alle deelnemers aan het evenement o Iedereen die als medewerker op vrijwillige basis helpt tijdens het evenement, de opbouw van het evenement en/of de afbraak van het evenement. De waarborgen van deze polis worden voor vrijwilligers opgetrokken conform de wet op vrijwilligerswerk van 3 juli 2005 en het Koninklijk Besluit van 19 december 2006. Niet-aangesloten organisaties kunnen deze verzekering afsluiten bij de organisatie van een sportief evenement (bvb: volleybaltornooi, stratenloop, voetbaltornooi, ) uitgezonderd bergbeklimmen, boksen, risicovechtsporten (oa. kickboksen, full contact karate, mixed martial arts, muay tai boxing, ), kitesurfen, motorrijden, parachutisme, schieten, speedsailing, speleologie en zeilwagenrijden. Deze verzekeringsoptie geldt voor alle deelnemers en vrijwillige medewerkers tijdens: o De volledige duur van het evenement (maximum 2 dagen) o De opbouw en afbraak van het evenement 1. Lichamelijke ongevallen (geen franchise) Behandelings- en begrafeniskosten Terugbetaling tot 100% van het RIZIV tarief van alle door de RIZIV erkende prestaties voor medische verstrekkingen, na tussenkomst van de mutualiteit en voor een maximale periode van 3 jaar Tandprothese - maximum per ongeval - maximum per tand Brilschade - voor het montuur - voor de glazen Brilschade is alleen gedekt wanneer het slachtoffer de bril droeg op het ogenblik van het ongeval. De verzekering komt slechts tussen als het slachtoffer lichamelijk letsel heeft opgelopen aan het hoofd. 100% Geen kostenplafond! 600 150 25 Integraal Niet in de RIZIV-nomenclatuur opgenomen kosten 870 Vervoerskosten van het slachtoffer Zoals inzake arbeidsongevallen Begrafeniskosten - voor slachtoffers jonger dan 5 jaar - voor slachtoffers van 5 jaar of ouder 8.500 620 Vaste vergoedingen Bij overlijden - per slachtoffer jonger dan 5 jaar - per slachtoffer van 5 jaar of ouder Bij blijvende arbeidsongeschiktheid van 100%, uitkeerbaar in verhouding tot de graad van blijvende invaliditeit - per slachtoffer t/m 65 jaar - per slachtoffer ouder dan 65 jaar In geval van tijdelijke arbeidsongeschiktheid: Een dagvergoeding van maximum 30, gedurende max. 2 jaar, indien wordt aangetoond dat er een verlies van beroepsinkomen bestaat en er geen enkel recht is op wettelijke vergoeding. - per slachtoffer t/m 65 jaar - per slachtoffer ouder dan 65 jaar 8500 35.000 2. Burgerlijke aansprakelijkheid De waarborg burgerlijke aansprakelijkheid beschermt elke sportbeoefenaar en vrijwilliger die schade veroorzaakt aan derden. Met uitzondering van stoffelijke schade zijn sportbeoefenaars tegenover elkaar als derden te beschouwen. Talloze uitzonderingsregels en uitsluitingen (cfr. polisafschrift) maken dat onderlinge materiële schade vaak niet vergoed wordt. Anderzijds is de burgerlijke aansprakelijkheid van de organisatie gewaarborgd voor schade aan derden voortvloeiend uit de organisatie van de verzekerde activiteit. Vb: Voor de organisatie van een activiteit plaatst de organisator een tent. Door de gebrekkige plaatsing van de tent valt een paal en berokkent daarbij lichamelijke schade aan een toeschouwer. Indien de organisator hiervoor aansprakelijk wordt gesteld, vergoedt de verzekering de schade van de toeschouwer. Daarnaast verdedigt Ethias de mogelijke aansprakelijke en zal deze de honoraria en kosten voor onderzoeken, advocaat, ten laste nemen. Opgelet: eigen materiële schade of schade aan geleend of gehuurd materiaal is niet verzekerd. 30 Voor vrijwilligersorganisaties worden onderstaande minimumbedragen opgetrokken conform de Wet op Vrijwilligerswerk van 3 juli 2005 en het K.B. van 19 december 2006. Lichamelijke schade (per schadegeval) 5.000.000 Materiële schade (per schadegeval) 620.000 3. Rechtsbijstand Tot slot is er nog een luik rechtsbijstand voorzien. Hierin zijn de burgerlijke en strafrechtelijke verdediging gewaarborgd. +32 3 286 58 34 zekersporten@sporta.be www.zekersporten.be Een initiatief van
VERZEKERING EVENTPAKKET SPORTEVENEMENT Niet-leden-polis 45.240.869 Premie Onderstaande premies gelden per georganiseerd evenement. De opbouw en/of afbraak van het evenement zitten mee vervat in de evenementverzekering, ook wanneer deze op een andere dag dan het evenement vallen. Evenement zonder bal Aantal unieke deelnemers en/of medewerkers Premie per evenement (max. 2 dagen) Minder dan 200 100 200 < 500 200 500 < 1000 400 Evenement met bal* Aantal unieke deelnemers en/of medewerkers Premie per evenement (max. 2 dagen) Minder dan 200 150 200 < 500 300 500 < 1000 600 *Van toepassing op alle evenementen waar sporten met een bal beoefend worden Aanvragen o Aanvragen moeten uiterlijk 14 dagen voor aanvang van het evenement ingediend worden via op www.zekersporten.be. o De verzekering is enkel geldig als de betaling vóór aanvang van het evenement werd ontvangen (datum rekeningafschrift geldt als bewijs). Aangiftes De aangifte van een ongeval moet binnen de 8 dagen na het ongeval gebeuren: Per post d.m.v. het daarvoor bestemde aangifteformulier. Het aangifteformulier en meer informatie over de procedure kan je terugvinden op www.zekersporten.be in Mijn Beheer. Opmerkingen o Het is niet nodig om de namen van de deelnemers aan het evenement op voorhand door te geven. Alle deelnemers en vrijwilligers zijn automatisch verzekerd. o Deze polis kan niet afgesloten worden ter verzekering van een wielerwedstrijd. Organisatoren van duatlons en triatlons kunnen deze verzekering wel afsluiten, maar enkel voor de gedeeltes lopen en zwemmen. Om deelnemers aan een wielerwedstrijd te verzekeren, kan je vrijblijvend contact opnemen met Ethias (bart.hannes@ethias.be) o Indien de sportclub een (tijdelijk) personeelslid in dienst neemt om tijdens het evenement te werken, volstaan de waarborgen van deze verzekeringspolis niet. Als werkgever ben je verplicht om een verzekering arbeidsongevallen af te sluiten voor alle in dienst genomen personeelsleden. +32 3 286 58 34 zekersporten@sporta.be www.zekersporten.be Een initiatief van
Aangifteformulier sportongeval Polisnummer: 45.240.869 Jouw schadegeval wordt geregeld volgens de algemene en bijzondere polisvoorwaarden die van kracht zijn op het ogenblik van het ongeval. SLACHTOFFER Deze aangifte binnen de 8 dagen bezorgen aan: Boomgaardstraat 22 bus 50-2600 Berchem T. 03 286 58 34 - F. 03 286 58 09 zekersporten@sporta.be - www.zekersporten.be Naam:... Voornaam:... Straat:... Nr:... Postcode:... Gemeente:... Geboortedatum:.../.../... Geslacht: M V Tel werk / privé / gsm:... E-mail:... Enkel voor minderjarigen: naam vader / moeder / voogd:... Rekeningnummer: BE.......................................... (Hierboven invullen of klever mutualiteit) ORGANISATIE Naam organisatie:... Naam kamp/event:... Contactpersoon (Voornaam + naam:)... Tel werk / privé / gsm:... E-mail:... Periode: van... tot... ONGEVAL Datum:.../.../... Dag: Uur:... Adres: Straat:... Nr:... Postcode:... Gemeente:... Juiste plaats / locatie van het ongeval:... Beschrijving van het ongeval (oorzaken, omstandigheden en gevolgen, opgelopen verwondingen en/of schade):............ AANSPRAKELIJKHEID Eventueel aansprakelijke derde naam en adres:...... Indien gekend van derde verzekeringsmaatschappij en polisnummer (BA):... Sporta houdt statistieken van letsels bij in het kader van het decreet Gezond en Ethisch sporten van 20/12/2013. Elke persoon, wiens gegevens worden verwerkt, kan zijn persoonlijke gegevens inkijken, ze laten verbeteren of, indien daar goede redenen voor zijn, ze laten verwijderen. Stuur in dat geval een brief of e-mail met een kopie van zijn identiteitskaart naar bovenvermelde gegevens. Vink dit aan als de sporter GEEN toestemming geeft dat Sporta zijn of haar gegevens bijhoudt voor die statistieken. Ik geef hierbij toestemming dat mijn medische gegevens alleen gebruikt worden voor het vlotte beheer van dit dossier. (art. 7, wet van 8 december 1992) Opgemaakt te:... op... Handtekening van het slachtoffer +32 3 28 65 34 zekersporten@sporta.be www.zekersporten.be Een product van federatie vzw
GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT Dokter (naam en adres of stempel) Ethias NV, rue des Croisiers 24, 4000 Luik www.ethias.be info@ethias.be Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 0196 voor de beoefening van alle verzekeringstakken Niet-Leven, de levensverzekeringen, de bruidsschats- en geboorteverzekeringen (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979) alsook de kapitalisatieverrichtingen (Beslissing CBFA van 9 januari 2007, BS van 16 januari 2007) RPR Luik - BTW BE 0404.484.654 Rekening Ethias Bank: 827-0821680-86 IBAN: BE78 8270 8216 8086 BIC: ETHIBEBB Slachtoffer (naam) Aangifteformulier sportongeval Polisnummer: 45.240.869 Om meerdere letsels aan te geven, kan je gebruik maken van een nummering achter de letsels en lichaamsdelen. Spierverrekking Peesverrekking Spierscheur (ruptuur) Peesscheur (ruptuur) Kneuzing (contusio) Verstuiking ([dis]torsie) Breuk Ontwrichting (luxatie) Brandwonde Schaafwonde Snijwonde TYPE LETSEL Hersenschudding zonder syncope Hersenschudding met syncope Tandletsel Andere/meer:......... VRAGENLIJST 1) Bent u van mening dat bovenstaande verwondingen het gevolg zijn van het vermelde ongeval? Ja Nee 2) Heeft het slachtoffer in het verleden reeds dezelfde klachten/letsels gehad? Nee Ja. Het slachtoffer was niet volledig hersteld (herval). Ja. Het slachtoffer was volledig hersteld (recidief). 3) Vond er een heelkundige ingreep plaats? Ja Nee 4) Verwachte duur van behandeling: 1 tot 2 maanden 1 tot 14 dagen Meer dan 2 maanden 15 tot 30 dagen 5) Voorziet u volledige genezing? Ja Nee Niet te bepalen 6) Wanneer verwacht u dat het slachtoffer zijn/haar sport 100% kan hervatten? Onmiddellijk Meer dan 2 maanden 1 tot 14 dagen Niet te bepalen 15 dagen tot 2 maanden +32 3 28 65 34 zekersporten@sporta.be www.zekersporten.be Datum van het eerste geneeskundig onderzoek:.../.../... Hoofd en aangezicht Hoofd Aangezicht Ogen Oren Neus Mond Nek en romp Hals/nek Borst/buik Rug Geslachtsdelen Bovenste ledematen Schouder Bovenarm Elleboog Onderarm Pols Hand Vingers Een product van Datum ongeval:.../.../... LICHAAMSDE(E)L(EN) Onderste ledematen Heup Lies Bovenbeen Knie Onderbeen Enkel Hiel Voet Tenen Handtekening arts Andere/meer: federatie vzw
VERZEKERING EVENTPAKKET SPORTKAMP niet-ledenpolis 45.240.869 Verzekerde risico s Voor wie Verzekerde activiteiten Waar Waarborgen Premie Aanvragen Periode Aangiftes 1. Lichamelijke ongevallen 3. Rechtsbijstand 2. Burgerlijke aansprakelijkheid Hartfalen en beroertes uitgesloten o Deelnemers aan een sportkamp o Vrijwillige kampmedewerkers (lesgevers, trainers, kookouders, etc.). De waarborgen van deze polis worden voor vrijwilligers opgetrokken conform de wet op vrijwilligerswerk van 3 juli 2005 en het Koninklijk Besluit van 19 december 2006. o Alle sportactiviteiten die beoefend worden tijdens het sportkamp, uitgezonderd kitesurfen, zeilwagenrijden, speedsailing, schieten, skiën/snowboarden, motorrijden, speleologie, boksen, risicovechtsporten (oa. kickboksen, full contact karate, mixed martial arts, muay tai boxing, ), bergbeklimmen en parachutisme. o Alle nevenactiviteiten die naast sport bijkomend aan bod komen tijdens het sportkamp. o In binnen- en buitenland (wereldwijd) (opgelet: dit is geen reisbijstandsverzekering!) o Op de weg van en naar het sportkamp (uitgezonderd burgerlijke aansprakelijkheid) 1. Lichamelijke ongevallen (geen franchise) Behandelings- en begrafeniskosten Terugbetaling tot 100% van het RIZIV tarief van alle door de RIZIV erkende prestaties voor medische verstrekkingen, na tussenkomst van de mutualiteit en voor een maximale periode van 3 jaar Tandprothese - maximum per ongeval - maximum per tand Brilschade - voor het montuur - voor de glazen Brilschade is alleen gedekt wanneer het slachtoffer de bril droeg op het ogenblik van het ongeval. De verzekering komt slechts tussen als het slachtoffer lichamelijk letsel heeft opgelopen aan het hoofd. 100% Geen kostenplafond! 600 150 25 Integraal Niet in de RIZIV-nomenclatuur opgenomen kosten 870 Vervoerskosten van het slachtoffer Zoals inzake arbeidsongevallen Begrafeniskosten - voor slachtoffers jonger dan 5 jaar - voor slachtoffers van 5 jaar of ouder 8.500 620 Vaste vergoedingen Bij overlijden - per slachtoffer jonger dan 5 jaar - per slachtoffer van 5 jaar of ouder Bij blijvende arbeidsongeschiktheid van 100%, uitkeerbaar in verhouding tot de graad van blijvende invaliditeit - per slachtoffer t/m 65 jaar - per slachtoffer ouder dan 65 jaar In geval van tijdelijke arbeidsongeschiktheid: Een dagvergoeding van 30, gedurende max. 2 jaar, indien wordt aangetoond dat er een verlies van beroepsinkomen bestaat en er geen enkel recht is op wettelijke vergoeding. - per slachtoffer t/m 65 jaar - per slachtoffer ouder dan 65 jaar 2. Burgerlijke aansprakelijkheid De waarborg burgerlijke aansprakelijkheid beschermt enerzijds elke kampdeelnemer en vrijwilliger die schade veroorzaakt aan derden. Met uitzondering van stoffelijke schade zijn kampdeelnemers tegenover elkaar als derden te beschouwen. Talloze uitzonderingsregels (cfr. polisafschrift) maken dat onderlinge materiële schade vaak niet vergoed wordt. Anderzijds is de burgerlijke aansprakelijkheid van de organisatie gewaarborgd voor schade aan derden voortvloeiend uit de organisatie van het sportkamp. 8500 35.000 voor vrijwilligersorganisaties worden onderstaande minimum bedragen opgetrokken conform de Wet op Vrijwilligerswerk van 3 juli 2005 en het K.B. van 19 december 2006. Lichamelijke schade (per schadegeval) 5.000.000 Materiële schade (per schadegeval) 620.000 3. Rechtsbijstand Tot slot is er nog een luik rechtsbijstand voorzien. Hierin zijn de burgerlijke en strafrechtelijke verdediging gewaarborgd. 6,00 per persoon per sportkamp (min. 120 per aangevraagde sportkampverzekering) Je ontvangt een factuur van ons nadat jouw aanvraag afgerond werd. Aanvragen moeten uiterlijk 2 dagen voor aanvang van het sportkamp ingediend worden via of via digitale webapplicatie Mijn Beheer indien jouw organisatie al klant is bij. De verzekering geldt voor de duur van het sportkamp. Begin- en einddatum geef je bij de aanvraag door. De aangifte van een ongeval moet binnen de 8 dagen na het ongeval gebeuren: o Per post d.m.v. het daarvoor bestemde aangifteformulier. Het aangifteformulier en meer informatie over de procedure kan je terugvinden op www.zekersporten.be in Mijn Beheer. 30 +32 3 286 58 34 zekersporten@sporta.be www.zekersporten.be Een initiatief van
VERZEKERING EVENTPAKKET SPORTKAMP niet-ledenpolis 45.240.869 Opmerkingen o Bij aanvraag van een sportkampverzekering moet steeds de naam, voornaam en geboortedatum van de te verzekeren personen op voorhand doorgegeven worden (zie aanvraagformulier). o Indien de kamporganisatie een (tijdelijk) personeelslid in dienst neemt om tijdens het kamp te werken volstaan de waarborgen van deze verzekeringspolis niet. Als werkgever ben je verplicht om een verzekering arbeidsongevallen af te sluiten voor alle in dienst genomen personeelsleden. +32 3 286 58 34 zekersporten@sporta.be www.zekersporten.be Een initiatief van
Aangifteformulier sportongeval Polisnummer: 45.240.869 Jouw schadegeval wordt geregeld volgens de algemene en bijzondere polisvoorwaarden die van kracht zijn op het ogenblik van het ongeval. SLACHTOFFER Deze aangifte binnen de 8 dagen bezorgen aan: Boomgaardstraat 22 bus 50-2600 Berchem T. 03 286 58 34 - F. 03 286 58 09 zekersporten@sporta.be - www.zekersporten.be Naam:... Voornaam:... Straat:... Nr:... Postcode:... Gemeente:... Geboortedatum:.../.../... Geslacht: M V Tel werk / privé / gsm:... E-mail:... Enkel voor minderjarigen: naam vader / moeder / voogd:... Rekeningnummer: BE.......................................... (Hierboven invullen of klever mutualiteit) ORGANISATIE Naam organisatie:... Naam kamp/event:... Contactpersoon (Voornaam + naam:)... Tel werk / privé / gsm:... E-mail:... Periode: van... tot... ONGEVAL Datum:.../.../... Dag: Uur:... Adres: Straat:... Nr:... Postcode:... Gemeente:... Juiste plaats / locatie van het ongeval:... Beschrijving van het ongeval (oorzaken, omstandigheden en gevolgen, opgelopen verwondingen en/of schade):............ AANSPRAKELIJKHEID Eventueel aansprakelijke derde naam en adres:...... Indien gekend van derde verzekeringsmaatschappij en polisnummer (BA):... Sporta houdt statistieken van letsels bij in het kader van het decreet Gezond en Ethisch sporten van 20/12/2013. Elke persoon, wiens gegevens worden verwerkt, kan zijn persoonlijke gegevens inkijken, ze laten verbeteren of, indien daar goede redenen voor zijn, ze laten verwijderen. Stuur in dat geval een brief of e-mail met een kopie van zijn identiteitskaart naar bovenvermelde gegevens. Vink dit aan als de sporter GEEN toestemming geeft dat Sporta zijn of haar gegevens bijhoudt voor die statistieken. Ik geef hierbij toestemming dat mijn medische gegevens alleen gebruikt worden voor het vlotte beheer van dit dossier. (art. 7, wet van 8 december 1992) Opgemaakt te:... op... Handtekening van het slachtoffer +32 3 28 65 34 zekersporten@sporta.be www.zekersporten.be Een product van federatie vzw
GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT Dokter (naam en adres of stempel) Ethias NV, rue des Croisiers 24, 4000 Luik www.ethias.be info@ethias.be Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 0196 voor de beoefening van alle verzekeringstakken Niet-Leven, de levensverzekeringen, de bruidsschats- en geboorteverzekeringen (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979) alsook de kapitalisatieverrichtingen (Beslissing CBFA van 9 januari 2007, BS van 16 januari 2007) RPR Luik - BTW BE 0404.484.654 Rekening Ethias Bank: 827-0821680-86 IBAN: BE78 8270 8216 8086 BIC: ETHIBEBB Slachtoffer (naam) Aangifteformulier sportongeval Polisnummer: 45.240.869 Om meerdere letsels aan te geven, kan je gebruik maken van een nummering achter de letsels en lichaamsdelen. Spierverrekking Peesverrekking Spierscheur (ruptuur) Peesscheur (ruptuur) Kneuzing (contusio) Verstuiking ([dis]torsie) Breuk Ontwrichting (luxatie) Brandwonde Schaafwonde Snijwonde TYPE LETSEL Hersenschudding zonder syncope Hersenschudding met syncope Tandletsel Andere/meer:......... VRAGENLIJST 1) Bent u van mening dat bovenstaande verwondingen het gevolg zijn van het vermelde ongeval? Ja Nee 2) Heeft het slachtoffer in het verleden reeds dezelfde klachten/letsels gehad? Nee Ja. Het slachtoffer was niet volledig hersteld (herval). Ja. Het slachtoffer was volledig hersteld (recidief). 3) Vond er een heelkundige ingreep plaats? Ja Nee 4) Verwachte duur van behandeling: 1 tot 2 maanden 1 tot 14 dagen Meer dan 2 maanden 15 tot 30 dagen 5) Voorziet u volledige genezing? Ja Nee Niet te bepalen 6) Wanneer verwacht u dat het slachtoffer zijn/haar sport 100% kan hervatten? Onmiddellijk Meer dan 2 maanden 1 tot 14 dagen Niet te bepalen 15 dagen tot 2 maanden +32 3 28 65 34 zekersporten@sporta.be www.zekersporten.be Datum van het eerste geneeskundig onderzoek:.../.../... Hoofd en aangezicht Hoofd Aangezicht Ogen Oren Neus Mond Nek en romp Hals/nek Borst/buik Rug Geslachtsdelen Bovenste ledematen Schouder Bovenarm Elleboog Onderarm Pols Hand Vingers Een product van Datum ongeval:.../.../... LICHAAMSDE(E)L(EN) Onderste ledematen Heup Lies Bovenbeen Knie Onderbeen Enkel Hiel Voet Tenen Handtekening arts Andere/meer: federatie vzw