Bestelfrmulier Balder Junir 74382J_NL 2010-01-18 Etac Hlland Flurietweg 16a 1812 RR lkmaar Email:inf@etac-hlland.cm
Klantgegevens Klanteninfrmatie Naam klant: Datum passing: dres: Tel: E-Mail Dealerinfrmatie Naam: Cntactinfrmatie: dres: Telefn, fax, E-Mail: Klantgegevens Pagina 2/11 Zicht: Gewicht: Gehr: Stabiliteit: Medische geschiedenis: Begd gebruik: Binnen Buiten Beide Lcaties: Thuis Werk/schl Beide Gebruik van het vertuig: Passagier Bestuurder Beide Vertuig (uitvering en mdel): Metingen Gebruikers gewicht: Rij-examen: Geslaagd Gezakt Details van de huidige stel (neem ft's): B D B C D E C E Heupbreedte: Opmerkingen: Handtekening: Datum:
Pagina 3/11 Balder Junir Basisstel Basisunit Chassis Balder met hg/laag mtr HP20071002 * Hg/laag ex. hg/laag mtr HP20071003 * Zitframe HP20071004 * chterbrug HP20071005 * Rugframe cmpleet HP20071007 * Electrnica Kantelfunctie HP20071019 * Bevestigingsrail Zitframe De bvengenemde nderdelen zijn verplicht bij het bestellen van een Junir met kantelfunctie HP10102 HP10103 * * Opties vr wielen Wielen nti-lek, 1 stk 2,50-3 cmpleet 3,00-8 cmpleet Lucht, 1 stk 2,50-3 cmpleet 3,00-8 cmpleet Opties vr zitunit Zittingunit Kantelfunctie Elektrisch-15 tt +45 Handmatig -15 tt +45 Rugleuningfunctie Elektrisch Handmatig Opties vr kunststf kappen Plastic kappen vr chassis en rugframe Kappen Onderstel Rd Blauw Gren Rugframe Rd Blauw Gren Gewenste kleur (RL nr.) Opties vr accu s en plader HP000087 (x2) HP4626 (x2) HP000631 (x2) HP4627 (x2) HP20071014 HP20071015 HP20071012 HP20071013 HP20071024 HP20071025 HP20071026 HP20071034 HP20071035 HP20071036 NL70010 ccu's 512/55 12V HP1002* Oplader Medic CCC932 24V/10 Blue Pwer 24V/8 NLHP9620 Opties vr stuurkast Stuurkast DX-REMG90 Dlphin stuurkast DX- REM34 REM 41 vast gemnteerd REM 41 elektrisch kantelbaar RJM Bevestiging stuurkast Swing-away, parallel DX-G80/DX-G90 DX-REM34 gemnteerd* gemnteerd Magneetsleutel Stuurkasthuder in hgte verstelbaar Padestelknp rnd 60 * = Standaard Individuele aanpassing (specificeer p pagina 11) HP10924* HP1178 NL70050 NL70051 NL70052 HP20071073* HP20071074 NL70031 NL70019
Begeleidersbesturing Begeleidersbesturing Bedieningsunit Begeleidersbesturing (CU 1) parte bedieningskast met zitfuncties Begeleidersbesturing met plsndersteuning met ndstpschakelaar Individuele aanpassing (specificeer p pagina 11) HP20071069 HP20071068 HP20071065 HP20071066 Pagina 4/11 Speciale besturingen Speciale besturing Bedieningsunit Zuigen en blazen Kinbesturing HP20071062 HP20071063 Basisunit Rijden met 3 schakelaars, hfdbediening HP20071064 Individuele aanpassing (specificeer p pagina 11) Cmfrt rugleuning Cmfrt rugleuning S ZB 30 ZB 35 Hgte (Q+P) = 400, breedte (R) = 300, S = 260 Hgte (Q+P) = 420, breedte (R) = 350, S = 310 P Bven lle maten in mm Q Beneden R Kies rugschaal en veg kussen te m een cmplete rugleuning te cmbineren. Cmfrt rugleuning Rugschaal HP20071227 Rugkussen ZB30 cm, RH40 cm, Rd HP20071235 T = 60 mm ZB30 cm, RH40 cm, Blauw HP20071236 T ZB30 cm, RH40 cm, Gren ZB35 cm, RH42 cm, Rd HP20071237 HP20071238 ZB35 cm, RH42 cm, Blauw HP20071239 ZB35 cm, RH42 cm, Gren HP20071240 ndere kleur: Specificeer p pagina 11 Materiaal Standaard* Meerprijs traagschuim in std. schuimdeel NL70044 Skai Leer nders: Specificeer p pagina 11 Individuele aanpassing (schetsen en specificaties p pagina 11) * = Standaard
Cmfrt zitting Pagina 5/11 Cmfrt zitting chter ZB 300 Zitdiepte (W) = 350, (effectief: 325, Breedte (X) = 300 ZB 350 Zitdiepte (W) = 400, (effectief: 375, Breedte (X) = 350 W lle maten in mm Kies zitschaal en veg kussen te m een cmplete zitunit te cmbineren. Vr X Cmfrt zitting Zitschaal HP20071228 Zitkussen ZB30 cm, ZD35 cm, Rd HP20071241 Z = 30 mm ZB30 cm, ZD35 cm, Blauw HP20071242 Z ZB30 cm, ZD35 cm, Gren HP20071243 ZB35 cm, ZD40 cm, Rd HP20071244 ZB35 cm, ZD40 cm, Blauw HP20071245 ZB35 cm, ZD40 cm, Gren HP20071246 ndere kleur: Specificeer p pagina 11 Materiaal Standaard velurs* Meerprijs traagschuim in std. schuimdeel NL70044 Skai Leer nders: Specificeer p pagina 11 Individuele aanpassing (schetsen en specificaties p pagina 11) Incntinentie-vertrek Incntinentie-vertrek ZB30 cm, ZD35 cm, Rd ZB30 cm, ZD35 cm, Blauw ZB30 cm, ZD35 cm, Gren ZB35 cm, ZD40 cm, Rd ZB35 cm, ZD40 cm, Blauw ZB35 cm, ZD40 cm, Gren HP20071247 HP20071248 HP20071249 HP20071250 HP20071251 HP20071252 Hfdsteun Kies bevestiging () + kussen (B) m een cmplete hfdsteun te cmbineren. Hfdsteun Bevestiging hfdsteun HP20071146 Kussen hfdsteun klein Rd Blauw HP20071149 HP20071150 B Gren ndere kleur: Specificeer p pagina 11 HP20071151 Materiaal Standaard Skai Leer nders: Specificeer p pagina 11 Individuele aanpassing (schetsen en specificaties p pagina 11) * = Standaard
rmleuning Pagina 6/11 rmleuning ZB 300 Lengte: 300, Breedte: 75 (3) ZB 350 Lengte: 300, Breedte: 75 (3) lle maten in mm Kies bevestiging () + kussen m een cmplete armleuning te cmbineren. Bevestiging armleuning In hgte verstelbaar, set HP20071045 Kussen armleuning rechterzijde Cmfrt 1-2 Cmfrt 3-4 Cmfrt 5-6 Gel armlegger 30x9 Gel armlegger 36x9 Gel armlegger 40x9 HP10085* HP1079 HP10086 NL70001 NL70006 NL70007 linkerzijde Cmfrt 1-2 Cmfrt 3-4 Cmfrt 5-6 Gel armlegger 30x9 Gel armlegger 36x9 Gel armlegger 40x9 HP10085* HP1079 HP10086 NL70001 NL70006 NL70007 DGR armsteunen NL70024 Individuele aanpassing (schetsen en specificaties p pagina 11) Beensteun Kies een basis-beensteununit (), vetplaat (B) en kuitplaat (C) m een cmplete beensteun te cmbineren. Beensteun Basisunit met elektrische lengtecmpensatie 100 mm HP20071051 C B Vetplaat Gedeeld Grt, D22 cm, rechts Grt, D22 cm, links Klein, D16 cm, rechts Klein, D16 cm, links HP20071054* HP20071055* HP20071056 HP20071057 Enkel HP20071059 Kuitplaat Grt, B12, H22 Klein, B12, H16 HP20071060 (x2)* HP20071061 (x2) Wielen Vr electrische beensteun HP20071315 Individuele aanpassing (schetsen en specificaties p pagina 11) Vastzetsystemen Vastzetsystemen Rlstelunit vr EZ-vergrendeling Vergrendelsysteem transprt HP20071079 Rlstelunit incl. paneel Unit p de Balder gemnteerd HP20071075 Bdemunit Bdemunit in de aut gemnteerd HP20071076 Onderstel vr autzitting Vr gebruik p riginele autzitting HP20071080 * = Standaard
ccessires Pagina 7/11 Verlichting Verlichting Vr en achter HP20071094 Verlichting met richtingaanwijzers Vr en achter HP20071095 Steunkussens Zijpeltten rugleuning, set 6x11cm, Rd 6x11cm, Blauw 6x11cm, Gren HP20071114 HP20071115 HP20071116 Knie/dij-kussen, set 6x11cm, Rd 6x11cm, Blauw 6x11cm, Gren 6x20 cm, Rd 6x20 cm, Blauw 6x20 cm, Gren HP20071119 HP20071120 HP20071121 HP20071122 HP20071123 HP20071124 Blad Opklapbaar HP20071089 HP20071090 Cllege-werkblad, pklapbaar HP20071081 HP20071082 Stkhuder Onder armleuning 1 kruk 2 krukken HP20071091 HP20071092 gemnteerd gemnteerd Riemen Veiligheidsriem heup met rlautmaat HP20071102 Brstgrdel HP20071107 Mand en tassen Bevestigingshaak vr rugzak/tas HP20071099 Tasje aan de armlegger met klittenband met rits HP20071109 HP20071110 gemnteerd gemnteerd Balder rugzak, zwart HP20071113 Verschillende accessires Schakelaar hfdcircuit HP20071134 Schakelaar ndstp HP20071136 Hes rlstel HP20071328 Spiegel, wegdraaibaar p armleuning gemnteerd HP20071137 HP20071138 Urenteller HP20071142 Inklembeveiliging schaarframe HP20071139 Embleem, reflecterend, set HP10957 Cntragewicht 12kg NL70027 Spiegel uitneembaar NL70029 I Key schakelaar NL70005 10KM mtr NL70003 10KM mtr NL70004 Transfer-handgrepen NL70036 Elektrisch pblaasbaar systeem NL70026 ( incl. lumbaal kussen) Extern DX laadcntact NL70048
Individuele aanpassingen Cmfrt rugkussen Pagina 8/11 T ZB 30 ZB 35 Maten Niveau T 60 60 P 160 180 Q 240 240 R 300 350 S 260 310 V 140 190 P S Bven Q Beneden V Individuele aanpassingen Cmfrt zitkussen Z R ZB 30 ZB 35 Maten Niveau W 350 400 X 300 350 J 200 225 Z 30 30 J chter W Vr X
Individuele aanpassingen rmleuningen in hgte verstelbaar Pagina 9/11 ZB 30/35 300 B 75 D Rubber Maat rmsteunhgte Maat 175 225 Individuele aanpassingen Beensteun Psitie Std maat Maat 240-460 B 160 C 140 D 160 E 135 F 35 G 310 H 170 I 260
Individuele aanpassingen Hfdsteun Pagina 10/11 Psitie Junir Maat 60 mm B 260 mm C 180 mm D 90 mm E 60 mm
Ntities vr individuele aanpassingen: Pagina 11/11 Etac Hlland Flurietweg 16a 1812 RR lkmaar Email:inf@etac-hlland.cm