SEVBI: Stichting Effectief Voorschrijven Buiten Indicatie (Foundation for effective off-label prescription) SEVBI, a nonprofit organisation, creates an enabling basis for off-label prescription treatment options for patients with neuromuscular and neurological diseases such as amyotrophic lateral sclerosis (ALS) - based on sound scientific and medical information. All within the guidelines for off-label prescribing, and in collaboration with patients, patient advocates, physicians, pharmacologists, pharmacists, legal experts and relevant governance boards. VEELGESTELDE VRAGEN Onderstaande vragen zijn door SEVBI ontvangen vanuit de Nederlandse patiëntenvereniging, ALS Patients Connected: 1. Er zijn nogal wat betrokken partijen/personen. Wie is nu eigenlijk de echte initiatiefnemer? 2. Waarom dit initiatief? Antwoord 1+2: SEVBI is begonnen als een gezamenlijk initiatief van zes betrokken personen die het onbestaanbaar vonden dat artsen, zelfs binnen een ernstige ziekte als ALS, terughoudend zijn met het voorschrijven buiten indicatie, ook wel bekend als offlabel voorschrijven. 3. Wat is jullie persoonlijk belang? Ons persoonlijk belang is dat we vinden dat patiënten recht hebben op werkzame medicatie, zelfs als deze niet is geregistreerd voor ALS. Dr. Bert Tuk heeft een patent aangevraagd op de behandeling van ALS met penicilline G (PenG)en hydrocortison (HC) en op het bredere werkingsmechanisme van over-inhibitie, en daarbij mogelijk bruikbare verbindingen om dat te remmen. Dit alles teneinde relevante innovatieve behandelmethodes te kunnen ontwikkelen voor patiënten met de daarvoor benodigde (substantiële en langdurige) investeringen. En om derde partijen te kunnen uitsluiten die dat (anders) voor onredelijke prijzen zouden (kunnen) doen. 4. De openbare informatie (KvK) over de SEVBI is summier. Wat wordt geantwoord als de media meer willen weten over de SEVBI? De SEVBI website geeft deze informatie. 5. Wat zijn de voornaamste bijwerkingen en risico s van deze behandeling met hoge doses penicilline met cortisonen? Zie de labels voor hydrocortison en penicilline G voor de bijwerkingen. Hierbij dient te worden opgemerkt dat iedere patiënt anders is en dus anders kan reageren op deze medicijnen: https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/2962 https://www.drugs.com/monograph/hydrocortisone-sodium-succinate.html 6. Gaan jullie ook nog testen met uitsluitend cortisonen? (Daar knapt iedereen van op tenslotte.).
SEVBI test geen geneesmiddelen. Ook de behandelend arts test geen geneesmiddelen. De arts behandelt volgens de best mogelijke zorg via een off-label toepassing van penicilline G en HC. Er is vanuit behandeloverwegingen geen reden om penicilline G te verwijderen uit het protocol, dus dat zal waarschijnlijk niet snel gebeuren. Enige uitzondering zou kunnen zijn dat er een patiënt allergisch zou zijn voor penicilline G, en daarvoor niet kan worden gedesensibiliseerd. Het testen van het weglaten van penicilline G kan in andere gevallen alleen binnen een klinische trial gebeuren. 7. Waarom is gekozen voor de behandeling van 4 maal 21 dagen? Het protocol (zie https://f1000research.com/articles/5-1904/v1) is afgeleid van een behandeling voor een bepaalde vorm van syfilis, en betreft een behandeling van 4 maal 21 dagen. Omdat niemand weet of korter doseren ook mogelijk is, is er voor de behandeling gekozen om het protocol exact te volgen. 8. Is er een vermoeden van een ziekmakende bacterie of virus? Daar is geen vermoeden van, maar dit kan nooit geheel worden uitgesloten. Voor de patiënt is dit echter niet relevant. Immers, als de behandeling effect heeft vanwege een bacterie die ALS symptomen veroorzaakt, dan is deze bacterie inmiddels gevoelig gebleken voor behandeling met penicilline G en HC. 9. Hoe is de vooruitgang van de behandelde patiënten objectief gemeten? De observaties zijn gedaan door een KNO-arts en een logopediste. Daarnaast is een aantal observaties gedaan door neurologen die de observaties van de KNO-arts en de logopediste bevestigen. 10. Wordt voor en na elke kuur de ALS-FRS afgenomen? Resultaat? Omdat het een behandeling betreft en geen klinische trial wordt er geen ALS-FRS score afgenomen door de arts. Patiënten staat het uiteraard vrij om deze score voor zichzelf wel bij te houden. 11. Waarom komen jullie nu al met de resultaten naar buiten? Is het niet wat prematuur? De verbeteringen op het gebied van slik, spraak en ademhalingsfunctie zijn objectief en medische zeer relevant, en daarom niet prematuur, en houden inmiddels al 6 maanden aan. Deze observaties dienen onzes inziens zo snel mogelijk bekend te worden gemaakt aan patiënten en hun behandelaars. Wel is het prematuur om te stellen dat de therapie levensverlengend zou zijn. De publicatie laat zich daarom niet uit over het mogelijk levensverlengend effect van de therapie.
12. Wat is het verdienmodel van de therapie? 13. Waarom is er patent aangevraagd? De gebruikte medicijnen zijn allang uit hun patenten gelopen tenslotte. Is het een manier om geld te verdienen via ALS-patiënten? Antwoord 12+13: Integendeel: omdat penicilline G en hydrocortison in ieder ziekenhuis op de plank liggen zal geld verdienen via ALS-patiënten niet eenvoudig zijn, en dat is ook niet ons doel. Echter, innoveren zonder patent is, gezien de substantiële benodigde langdurige investeringen, niet mogelijk. Vanwege het patent kunnen mogelijk toch investeerders worden gevonden voor de registratie van de behandeling, alsmede voor de verdere ontwikkeling van verbeterde therapieën op basis van de onderliggende theorie. Bovendien kunnen met een patent derde partijen worden uitgesloten die dat (anders) voor onredelijke prijzen zouden (kunnen gaan) doen. 14. Wat vinden jullie van de reactie van de Stichting ALS? En van die van het ALS Centrum? Het ALS Centrum en Stichting ALS hebben per 29 december 2016 aangegeven dat de medicatie pas off-label kan worden toegediend als er een klinische trial is afgerond. SEVBI is van mening dat de therapie per vandaag al off-label kan worden voorgeschreven aan patiënten, en dat het niet nodig is te wachten op de uitkomst van een klinische trial. De redenen hiervoor zijn dat de veiligheid van de gebruikte middelen al 90 (penicilline G) en 60 (HC) jaar bekend is, en dat veel ALS patiënten al zullen zijn overleden voordat de uitkomst van de trial bekend is. Experts buiten de neurologie, in binnen en buitenland, zijn het hiermee eens. 15. Wat onderscheidt deze benadering van al het andere onderzoek dat wereldwijd wordt gedaan? De behandeling is gebaseerd op een nieuwe manier van kijken naar ALS. Daarnaast is de behandeling gebaseerd op toediening van twee geneesmiddelen die al heel lang (relatief) veilig worden toegediend, waardoor off-label behandeling mogelijk is door huisarts, revalidatiearts, geriatrisch arts, KNO arts etc. 16. Bent u niet bang valse hoop te wekken bij ALS-patiënten? Het is inderdaad mogelijk dat de observaties in de drie patiënten niet herhaalbaar blijken in andere patiënten. Wij achten de kans hierop klein. Daarnaast is er maar 1 manier om uit te vinden of de observaties herhaalbaar zijn, namelijk via publicatie van de observaties, zodat andere patiënten en artsen de behandeling zelf kunnen uitproberen. De kans bestaat dat achteraf blijkt dat we valse hoop hebben opgewekt. Dit zouden we uiteraard verschrikkelijk vinden. Echter, het achterhouden van de resultaten is in onze mening nog erger, omdat het verdedigbaar is dat observaties ook zullen worden gezien bij andere patiënten, en er tijdens een eventuele geheimhoudingsperiode vele mensen met ALS zullen overlijden.
17. Wat als bijvoorbeeld 1000 ALS-patiënten morgen behandeld willen worden? Daar is toch helemaal geen capaciteit voor? Voelt u zich daar verantwoordelijk voor? Hoe gaat u dat oplossen? Indien veel patiënten tegelijkertijd behandeld willen worden dan zal er een wachtlijst ontstaan. SEVBI is in overleg met diverse partijen om deze wachtlijsten zo kort mogelijk te houden. SEVBI zal ook de stichting ALS Nederland aanmoedigen om hier bij te helpen. 18. Wat vinden de ziektekostenverzekeraars hiervan? Gaan ze de behandeling vergoeden? De zorgverzekeraars zijn nog niet op de hoogte. Indien de behandeling aan de stand der wetenschap voldoet is de kans aanwezig dat de kosten voor het ziekenhuis en de apotheker zullen worden vergoed. 19. Heeft de IGZ al contact met u gezocht? De IGZ is er van op de hoogte dat de behandeling binnen Nederland plaats vindt. 20. Heeft u medestanders voor uw hypothese in de medische wereld in en buiten Nederland? Zo ja, wie/welke instituten? Er zijn binnen Nederland vele medestanders van de hypothese. Deze bevinden zich met name buiten de neurologie. Vanuit het internationale ALS veld zijn er ook medestanders: zie bijvoorbeeld de review van het ALS Therapy Development Institute: https://f1000research.com/articles/5-1904/v1. Buiten Nederland zijn er wel neurologische experts die de hypothese ondersteunen, en die al hebben aangegeven het protocol te gaan voorschrijven zodra de publicatie on-line staat. 21. In de aanvraag bij de Stichting ALS staat syfilis genoemd, graag uitleg en achtergrondinfo. Zie voor achtergronden : https://f1000research.com/articles/5-1904/v1 22. Hoe wetenschappelijk is deze pilot opgezet? Er is geen pilot en geen wetenschappelijke vraagstelling. Het betreft een behandeling. Vragen van patiënten met ALS 1. Wanneer (in welke fase) is het voor mij van belang om mee te doen aan de nieuwe aanpak? Dit is niet bekend. Omdat niet alle symptomen verbeteren, zou je kunnen stellen dat de behandeling bij voorkeur plaatsvindt voordat lichaamsfuncties onomkeerbaar uitvallen. Hiervoor is echter nog geen bewijs. 2. Welke risico s loop ik en welke bijwerkingen kan ik verwachten?
Een overzicht van de bijwerkingen staan in de bijsluiters van penicilline G en hydrocortison: https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/2962 https://www.drugs.com/monograph/hydrocortisone-sodium-succinate.html In twee van de drie in het artikel beschreven patiënten werd een sterk toenemende bloeddruk gezien. Deze kon worden behandeld met een bloeddrukverlagend middel (Nifedipine) Na stopzetting van de toediening van hydrocortison normaliseerde de bloeddruk. Het is daarom belangrijk om op de bijwerkingen van penicilline G en hydrocortison te letten, met name op een eventuele bloeddrukstijging, en deze te behandelen indien nodig. 3. Kan dit ook in de thuissituatie plaatsvinden? De bijwerkingen in de bijsluiters van penicilline G en hydrocortison staan toediening in een thuissituatie niet in de weg. Hierbij dient door de huisarts wel goed te worden gecontroleerd op bijwerkingen zoals bijvoorbeeld een verhoging van de bloeddruk. Momenteel wordt onderzocht of thuistoediening via een aanvraag van uw huisarts kan worden verzorgd door de regionale Thuiszorg prikdienst. 4. Bij wie moet ik zijn voor een verwijzing naar deze therapie? Iedere arts kan de therapie voorschrijven. Een verwijzing is niet nodig. Voorbeelden van artsen die kunnen voorschrijven zij uw huisarts, geriatrisch arts, revalidatiearts, neuroloog, en voor slik- en spraakproblemen uw KNO-arts. 5. Welke verbeteringen cq resultaten ziet men tot nu toe? In de drie behandelde patiënten werd een verbetering van slik-, spraak en ademhalingsfunctie gezien. Ook werd een tijdelijke verbetering gezien in loopfunctie. 6. Zijn er toelatingscriteria? 7. Is het ook mogelijk indien ik invasieve beademing krijg? Antwoord 6+7: Om voor behandeling in aanmerking te komen dient u niet allergisch te zijn voor penicilline G (ook bekend als benzylpenicilline) en/of ooit epileptische aanvallen te hebben gehad. Indien u een sterk verminderde ademhalingsfunctie heeft dient u met uw arts te overleggen of behandeling in het ziekenhuis kan plaatsvinden. De reden hiervoor is dat (het stoppen met) hydrocortison tot een tijdelijk spierverslapping kan leiden. Hierdoor kunnen ook de ademhalingsspieren tijdelijk minder functioneren, waardoor bij een sterk verminderde ademhalingsfunctie mogelijk beademing en/of intubatie tijdelijk nodig kan zijn.
8. Gaat deze therapie mijn ziekte vertragen, kwaliteit van leven verbeteren, de ziekte stoppen of verbeteren? In de drie behandelde patiënten werd een verbetering van slik-, spraak en ademhalingsfunctie gezien. Ook werd een tijdelijke verbetering gezien in de loopfunctie. Het is nog niet bekend of de therapie een levensverlengend effect heeft. 9. In hoeverre wordt behandeling vergoed door verzekeraar? Dit is momenteel nog niet bekend. Indien de behandeling aan de stand der wetenschap voldoet is de kans aanwezig dat de kosten voor de behandelend arts, de apotheker en het ziekenhuis zullen worden vergoed. Het is echter raadzaam om uw verzekeraar voor aanvang van de behandeling te vragen of deze wordt vergoed. 10. Kan ik het ook in mijn eigen ziekenhuis krijgen? Ja, iedere arts kan de therapie voorschrijven. Voorbeelden van artsen die kunnen voorschrijven zij uw huisarts, geriatrisch arts, revalidatiearts, neuroloog, en voor slik- en spraakproblemen uw KNO-arts. 11. Hoeveel kost het mij? Dit is afhankelijk van uw eigen risico en uw zorgpolis. Het is raadzaam om deze vraag voor aanvang van de behandeling te bespreken met uw zorgverzekeraar. 12. Staat mijn neuroloog cq het ALS Centrum hier achter? 13. Zo nee, waarom niet? Antwoord 12+13: Deze vraag kunt u uiteraard het beste aan uw neuroloog stellen. Het is voor u van belang om te weten dat iedere arts een eigen afweging mag maken of hij of zij de behandeling voorschrijft. Hierdoor is het mogelijk dat de ene arts wel, en een andere arts de therapie niet zal voorschrijven. 14. Als ik hieraan mee doe, kan ik dan ook/nog aan trials van het ALS Centrum of Treeway deelnemen? Deze vraag kunt u het beste aan het ALS Centrum of aan Treeway stellen. 15. Wat mag en kan ik gedurende die 4x21 dagen? Bijv. mag ik uit bed, mag mijn pc/laptop/tobi/ed mee en heb ik een eigen kamer? Tijdens de kuur mag u gewoon blijven doen wat u normaal doet. Wel is uw bewegingsvrijheid beperkt omdat u gedurende 8 uur per dag een infuuslijn in uw arm heeft. 16. Mag het gecombineerd worden met mijn huidige medicatie?
Dat hangt uiteraard af van welke medicatie u momenteel inneemt. Deze vraag kunt u daarom het beste voorleggen aan een apotheker die bekend is met de therapie. 17. Zijn er uitsluitingscriteria? Om voor behandeling in aanmerking te komen dient u niet allergisch te zijn voor penicilline G (ook bekend als benzylpenicilline) en/of ooit epileptische aanvallen te hebben gehad. Indien u een sterk verminderde ademhalingsfunctie heeft dient u met uw arts te overleggen of behandeling in het ziekenhuis kan plaatsvinden. De reden hiervoor is dat toediening (of stoppen) van hydrocortison tot een tijdelijk spierverslapping kan leiden. Hierdoor kunnen ook de ademhalingsspieren tijdelijk minder functioneren, waardoor bij een sterk verminderde ademhalingsfunctie mogelijk beademing en/of intubatie tijdelijk nodig kan zijn. 18. Is de behandeling ook geschikt voor PLS en PSMA-patiënten? Over de werkzaamheid van de behandeling bij PLS en PSMA is niets bekend. Wel worden de symptomen die verbeterden op het gebied van slikken, spreken en ademhalen bij de drie behandelde ALS patiënten ook waargenomen bij PLS en PSMA patiënten, waardoor de behandeling mogelijk ook werkzaam zou kunnen zijn bij PLS en PSMA patiënten. ---- einde ----