Bijlage 1: Verklaring op eer (art. 61, 4 K.B. plaatsing) Deze verklaring betreft volgende opdracht (hierna de opdracht ): (omschrijving en besteknummer) Hierbij bevestigen wij dat (handelsnaam en maatschappelijke zetel van inschrijver) zich niet in één van de gevallen van uitsluiting bevindt zoals vermeld in artikel 61, 1-2 KB Plaatsing, zijnde : bij rechterlijke beslissing die in kracht van gewijsde is gegaan en waarvan de aanbestedende overheid kennis heeft, veroordeeld zijn voor : o deelname aan een criminele organisatie als bedoeld in artikel 324bis van het Strafwetboek; o omkoping als bedoeld in artikelen 246 en 250 van het Strafwetboek; o fraude als bedoeld in artikel 1 van de overeenkomst aangaande de bescherming van de financiële belangen van de Gemeenschap, goedgekeurd door de wet van 17 februari 2002; o witwassen van geld als bedoeld in artikel 5 van de wet van 11 januari 1993 tot voorkoming van het gebruik van het financieel stelsel voor het witwassen van geld en de financiering van terrorisme. in staat van faillissement of van vereffening verkeren, zijn werkzaamheden hebben gestaakt, een gerechtelijke reorganisatie ondergaan, of in een vergelijkbare toestand verkeren als gevolg van een gelijkaardige procedure die bestaat in andere nationale reglementeringen; aangifte hebben gedaan van zijn faillissement, voor wie een procedure van vereffening of gerechtelijke reorganisatie aanhangig is, of die het voorwerp is van een gelijkaardige procedure bestaande in andere nationale reglementeringen; bij rechterlijke beslissing die in kracht van gewijsde is gegaan, veroordeeld zijn geweest voor een misdrijf dat zijn professionele integriteit aantast; bij zijn beroepsuitoefening een ernstige fout hebben begaan; niet voldaan hebben aan zijn verplichtingen inzake betaling van zijn sociale zekerheidsbijdragen, overeenkomstig de bepalingen van artikel 62 KB Plaatsing; niet in orde zijn met de betaling van zijn belastingen volgens de Belgische wetgeving of die van het land waar hij gevestigd is, overeenkomstig de bepalingen van artikel 63 KB Plaatsing; zich in ernstige mate schuldig hebben gemaakt aan het afleggen van valse verklaringen bij het verstrekken van bovenstaande inlichtingen of die deze inlichtingen niet heeft verstrekt.
Wij verklaren op eerste verzoek aan de aanbestedende overheid alle documenten en informatie over te maken die de echtheid aantonen van de inhoud van deze verklaring op eer. Opgemaakt in, op Handtekening: Naam en titel :
Bijlage 2: Model van bankverklaring Deze verklaring betreft volgende opdracht (hierna de opdracht ): (omschrijving en besteknummer) Hierbij bevestigen wij dat (handelsnaam en maatschappelijke zetel van inschrijver) onze klant is. De financiële relatie met deze klant verloopt tot op heden tot onze volledige tevredenheid en zonder daarbij noemenswaardige negatieve zaken te hebben vastgesteld. Hij geniet tot op heden van ons volle vertrouwen. Op basis van de gegevens waarover onze bank momenteel beschikt en zonder uitspraak te doen over de toekomst, heeft deze klant op dit ogenblik de financiële en economische draagkracht om de bovenvermelde Opdracht naar behoren uit te voeren. Onze bank levert dit document af zonder enige beperking noch voorbehoud van onze kant, behalve die welke hierboven zijn vermeld. Opgemaakt in, op Handtekening: Naam en titel: Benaming bank:
GERECHTELIJK ARRONDISSEMENT ANTWERPEN Gemeente BOOM - Politiezone Rupel Gemeente Boom Antwerpsestraat 44 2850 - BOOM Bestuurlijk verslag gemeentelijke administratieve sancties Nr. : GAS/BO/PZ Rupel/0000/2014 Gegevens vaststeller : Ik ondergetekende,,aangewezen gemeentelijk ambtenaar bij de gemeente Boom, met als functie,gevestigd op het administratief adres Antwerpsestraat 44 te 2850-Boom, bevoegd om vaststellingen te doen conform artikel 21 1 van de wet van 24/06/2014 betreffende de gemeentelijke administratieve sancties, heb het volgende vastgesteld : Plaats en tijdstip van de feiten : Datum : uur : Straat : nr. of omschrijving: Postcode : 2850 gemeente : Boom Identiteit betrokken partij(en) : 1) Verdachte - Naam : voornaam : Nationaliteit : geboorteplaats : geboortedatum : Straat : huisnummer : Postcode : stad / gemeente : Geïdentificeerd via : autonummerplaat: eid-nummer : Rijksregisternummer : 2) Getuige : identiteit gekend bij de sanctionerend ambtenaar i.v.g. Gegevens vaststelling (feiten): Inbreuk op de hiernavermelde overtreding(en) van het K.B. van 1 december 1975, houdende het algemeen reglement op de politie op het wegverkeer en van het gebruik van de openbare weg, bedoeld in artikel 2, begaan door meerderjarige natuurlijke personen of door rechtspersonen en waarnaar verwezen in het K.B. van 9 maart 2014 betreffende de GAS voor overtredingen betreffende het stilstaan en parkeren en de verkeersborden C3 en F103, vastgesteld met automatisch werkende toestellen : Vaststellingen: Eventuele opmerkingen overtreder in volgende taal : Bijkomende inlichtingen : Ondertekening aangewezen gemeentelijke ambtenaar - Handtekening : Waarvan akte, gesloten op Bijlagen : Overgemaakt aan : Gemeentebestuur (origineel) te Boom d.d. Verzonden naar de sanctionerend ambtenaar (van ISV Igean-Milieu en Veiligheid) op / /
«naam» «voornaam» «straat» «pc» «gemeente» Wommelgem contactpersoon telefoon e-mail [datum] Lobke Goormans Enkel per brief en/of mail gas@igean.be uw brief van uw referentie onze referentie bijlage(n) LG/ Kopie van vaststelling Betreft: - GAS gemeente «gemeente1» - ref nr. «ref» - opstart procedure stilstaan / parkeren Geachte Overeenkomstig de Wet van 24 juni 2013 betreffende de gemeentelijke administratieve sancties bezorg ik u met dit schrijven een kopie van de in hoofding vermelde vaststelling zoals opgemaakt door de bevoegde vaststeller. Hiermee wordt de procedure gestart tot het opleggen van een gemeentelijke administratieve geldboete. Op «datum» werd vastgesteld dat u met het voertuig met nummerplaat «nrplaat» een inbreuk pleegde op artikel «Art_PR» van het politiereglement van de gemeente «gemeente1» en meer specifiek artikel «Art_KB» van het KB van 1.12.1975. (volledige tekst zie achterzijde) Dit is een overtreding van categorie «Categorie», die bestraft wordt met een administratieve geldboete van «boete» euro. Gelieve de administratieve boete binnen de 30 dagen na deze kennisgeving te betalen op het rekeningnummer «IBAN_begunstigde» van «gemeente_2» met vermelding van volgende mededeling: «ref» «gemeente1» Voor overschrijvingen uit het buitenland dient u de BIC code «BIC_begunstigde» te gebruiken. Indien u de vastgestelde inbreuk wil betwisten, kan u binnen een termijn van 30 dagen vanaf deze kennisgeving éénmalig een schriftelijk bezwaar indienen op het adres: IGEAN, Doornaardstraat 60 te 2160 Wommelgem. Het bezwaar dient alle argumenten en bewijsmiddelen te bevatten. Wanneer de administratieve geldboete hoger is dan 70 euro kan u, tevens binnen deze termijn van 30 dagen, per mail of per brief verzoeken om gehoord te worden. In dat geval wordt de hoorzitting door onze dienst vastgelegd, waarna u een concrete datum toegekend krijgt. In afwachting van de beslissing omtrent uw bezwaar, hoeft u voorlopig niet te betalen. U hebt het recht u te laten bijstaan of vertegenwoordigen door een raadsman. Uiteraard hebt u eveneens het recht uw dossier in te kijken. Met vriendelijke groeten Lobke Goormans sanctionerend ambtenaar
Koninklijk besluit 1 december 1975 houdende algemeen reglement op de politie van het wegverkeer en van het gebruik van de openbare weg. Artikel «Art_KB» «omschrijving»
«naam» «voornaam» «straat» «pc» «gemeente» Wommelgem contactpersoon telefoon e-mail [datum] Lobke Goormans Enkel per brief en/of mail gas@igean.be uw brief van uw referentie onze referentie bijlage(n) LG/ Betreft: - GAS gemeente «gemeente1» - ref nr. «ref» - procedure stilstaan / parkeren - herinnering Geachte Met onze brief van «datum_opstart» werd u in kennis gesteld van de administratieve geldboete van «boete» euro voor de inbreuk zoals deze omschreven in het proces-verbaal met nummer «ref» dat eveneens werd bijgevoegd. De feiten hebben plaatsgevonden op «datum» door het voertuig met nummerplaat «nrplaat». Volgens onze administratie hebben wij nog geen betaling mogen ontvangen. Wij verzoeken u daarom het verschuldigde bedrag alsnog binnen de 30 dagen vanaf ontvangst van dit schrijven over te maken op rekeningnummer «IBAN_begunstigde» van «gemeente_2» met vermelding van volgende mededeling: «ref» «gemeente1» Voor overschrijvingen uit het buitenland dient u de BIC code «BIC_begunstigde» te gebruiken. Mocht u evenwel niet akkoord zijn met de opgelegde administratieve geldboete, dan kan u conform artikel 32 van de Wet van 24 juni 2013 betreffende de gemeentelijke administratieve sancties in beroep gaan. U beschikt daartoe over een termijn van één maand vanaf ontvangst van dit schrijven. Indien u in beroep wenst te gaan, dient u een verzoekschrift neer te leggen bij de griffie van de Politierechtbank van Antwerpen, Bolivarplaats 20 bus 3 te 2000 Antwerpen. Mocht uw betaling intussen toch gebeurd zijn, gelieve dit schrijven dan als onbestaande te beschouwen. Met vriendelijke groeten Lobke Goormans sanctionerend ambtenaar
[De heer Voornaam en Naam Functie Afdeling van de organisatie Naam van de organisatie Straat en nummer Bus Postnummer GEMEENTE LAND in het Nederlands] Wommelgem contactpersoon telefoon e-mail [datum] Lobke Goormans uw brief van uw referentie onze referentie bijlage(n) [referentienummer] Betreft: - GAS gemeente gemeente 1 - ref. nr. ref - stilstaan / parkeren - beslissing na verweer Geachte Met onze brief van datum opstartbrief werd u in kennis gesteld van de administratieve geldboete met betrekking tot de inbreuk zoals deze omschreven in het proces-verbaal met nummer pv nummer. Wij hebben van u een verweerschrift mogen ontvangen op datum, dat als volgt kan worden samengevat: Conform artikel 31 1 van de Wet van 24 juni 2013 betreffende de gemeentelijke administratieve sancties hebt u het recht in beroep te gaan. U beschikt daartoe over een termijn van één maand te rekenen vanaf huidige kennisgeving. Indien u hoger beroep wenst aan te tekenen, dient u een verzoekschrift neer te leggen bij de griffie van de Politierechtbank van Antwerpen, Bolivarplaats 20 bus 3, 2000 Antwerpen. Met vriendelijke groeten Lobke Goormans sanctionerend ambtenaar
Gemeente Boom Antwerpsestraat 44 2850 - BOOM GERECHTELIJK ARRONDISSEMENT ANTWERPEN Gemeente BOOM - Politiezone Rupel Bestuurlijk verslag gemeentelijke administratieve sancties Nr. : GAS/BO/PZ Rupel/0000/2014 Gegevens vaststeller : Ik ondergetekende,,aangewezen gemeentelijk ambtenaar bij de gemeente Boom, met als functie,gevestigd op het administratief adres Antwerpsestraat 44 te 2850-Boom, bevoegd om vaststellingen te doen conform artikel 21 1 van de wet van 24/06/2013 betreffende de gemeentelijke administratieve sancties, heb het volgende vastgesteld : Plaats en tijdstip van de feiten : Datum : uur : Straat : nr. of omschrijving: Postcode : 2850 gemeente : Boom Identiteit betrokken partij(en) : 1) Verdachte - Naam : voornaam : Nationaliteit : geboorteplaats : geboortedatum : Straat : huisnummer : Postcode : stad / gemeente : Geïdentificeerd via : eid-nummer : Rijksregisternummer : 2) Getuige Naam : voornaam : Gegevens vaststelling (feiten): Inbreuk op de hiernavermelde artikel(en) van de Codex van politieverordeningen van de gemeente Boom: Vaststellingen: Eventuele opmerkingen overtreder in volgende taal : Bijkomende inlichtingen : Ondertekening aangewezen gemeentelijke ambtenaar - Handtekening : Waarvan akte, gesloten op Bijlagen : Overgemaakt aan : Gemeentebestuur (origineel) te Boom d.d. Verzonden naar de sanctionerend ambtenaar (van ISV Igean-Milieu en Veiligheid) op / /
«naam» «voornaam» «straat» «pc» «gemeente» Aangetekend Wommelgem contactpersoon telefoon e-mail 29.06.2016 Lobke Goormans Enkel per brief en/of mail gas@igean.be uw brief van uw referentie onze referentie bijlage(n) LG/JV/1000/0716 BOO-BV 1 Betreft: - gemeentelijke administratieve sancties - gemeente Boom - nr. «ref» - systeem nr. BOO/2016/BV/«X» - opstart procedure Beste Overeenkomstig de wet van 24.06.2013 betreffende de gemeentelijke administratieve sancties bezorg ik u met dit aangetekend schrijven een kopie van de in hoofding vermelde vaststelling, zoals opgemaakt door bevoegde vaststeller. Met dit schrijven wordt de procedure gestart om over te gaan tot het opleggen van een gemeentelijke administratieve boete. Indien u de vastgestelde inbreuk wil betwisten, kan u binnen een termijn van 15 kalenderdagen vanaf deze kennisgeving éénmalig een schriftelijk bezwaar aangetekend indienen op het adres: IGEAN, Doornaardstraat 60 te 2160 Wommelgem. Het bezwaar dient alle argumenten en bewijsmiddelen te bevatten. Wanneer de administratieve geldboete hoger is dan 70 euro kan u, tevens binnen deze termijn van 15 kalenderdagen, per mail of per brief verzoeken om gehoord te worden. In dat geval wordt de hoorzitting door onze dienst vastgelegd, waarna u een concrete datum toegekend krijgt. In afwachting van de beslissing omtrent uw bezwaar, hoeft u voorlopig niet te betalen. U hebt het recht u te laten bijstaan of vertegenwoordigen door een raadsman. Uiteraard hebt u eveneens het recht uw dossier in te kijken. Met vriendelijke groeten Hilde Boydens sanctionerend ambtenaar
Beslissing m.b.t. gemeentelijke administratieve sanctie Gemeente : Inzake : Syst. Nr.: Boom «naam» «voornaam» Rupel/2016/BV/«X» Gelet op de wet van 24 juni 2013 betreffende de gemeentelijke administratieve sancties, zoals gewijzigd, Gelet op artikel 119bis van de Nieuwe Gemeentewet, Gelet op het Koninklijk Besluit 21 december 2013 tot vaststelling van de kwalificatie- en onafhankelijkheidsvoorwaarden van de ambtenaar belast met de oplegging van de administratieve geldboete en tot inning van de boetes in uitvoering van de wet betreffende de gemeentelijke administratieve sancties, Gelet op het Koninklijk Besluit van 21 december 2013 tot vaststelling van de minimumvoorwaarden inzake selectie, aanwerving, opleiding en bevoegdheid van de ambtenaren en personeelsleden die bevoegd zijn tot vaststelling van inbreuken die aanleiding kunnen geven tot de oplegging van een gemeentelijke administratieve sanctie, Gelet op de Codex van gemeentelijke politiereglementen van de gemeente Boom, goedgekeurd in de gemeenteraad, Gelet op het bestuurlijk verslag of de Pro Justitia met nr. «ref», Overwegende dat het bestuurlijk verslag of de Pro Justitia werd opgemaakt door de lokale politie, dan wel de vaststellende ambtenaar welke beantwoordt aan de minimumvoorwaarden inzake selectie, rekrutering, opleiding en bevoegdheid om vaststellingen te doen van inbreuken die uitsluitend bestraft worden met gemeentelijke administratieve sancties, en als dusdanig door de gemeenteraad van Boom aangesteld werd, Overwegende dat voormeld bestuurlijk verslag of de Pro Justitia opgemaakt werd ten laste van «naam» «voornaam», «straat», «pc» «gemeente», hierna genoemd betrokkene, Overwegende dat dit bestuurlijk verslag of de Pro Justitia betrekking heeft op het volgende: Op «datum» te «straat2», «gemeente2» : «omschrijving», Overwegende dat dit een inbreuk is op artikel «artikel» van de Codex van gemeentelijke politiereglementen van de gemeente Boom, Overwegende dat het bestuurlijk verslag of de Pro Justitia op «verstuurd» werd overgemaakt aan de sanctionerend ambtenaar hiertoe aangesteld door de gemeenteraad van Boom, Gelet op het aangetekend schrijven van de sanctionerend ambtenaar van «datum2» (ref. «referentie») met een kopie van het bestuurlijk verslag of de Pro Justitia,
Overwegende dat met dit aangetekend schrijven de mogelijkheid werd geboden om schriftelijke verweermiddelen in te dienen binnen een termijn van 15 kalenderdagen, Overwegende dat geen verweermiddelen werden ingediend, Overwegende dat de materialiteit van de inbreuk blijkt uit het bestuurlijk verslag of de Pro Justitia, en dat de inbreuk als bewezen voorkomt, Overwegende dat uit de vaststelling blijkt dat de inbreuk overlast veroorzaakt in die zin dat zij het harmonieuze verloop van de menselijke activiteiten verstoort en de levenskwaliteit van de inwoners van de gemeente, wijk of straat beperkt op een manier die de normale druk van het sociale leven overschrijdt, Overwegende dat een bemiddeling in dit dossier niet relevant is, Overwegende dat het gepast voorkomt een administratieve geldboete op te leggen, Overwegende dat bij de bepaling van de geldboete reeds rekening werd gehouden met de ernst van de feiten, het al dan niet herhaalde karakter van de inbreuk en de begeleidende omstandigheden, Gelet op al het voormelde, Besluit de sanctionerende ambtenaar, Artikel 1: De feiten ten laste gelegd aan betrokkene zijn afdoende bewezen. Artikel 2 : Een administratieve geldboete van «boete» euro wordt opgelegd. Artikel 3: Deze beslissing wordt per aangetekend schrijven ter kennis gebracht aan de betrokkene. Opgemaakt te Wommelgem, op 7 september 2016 Hilde Boydens sanctionerend ambtenaar Opmerking Betrokkene heeft het recht om tegen voormelde beslissing beroep aan te tekenen bij de politierechtbank. Hiertoe dient hij binnen een termijn van één maand vanaf de kennisgeving van deze beslissing een verzoekschrift neer te leggen bij de politierechtbank te Antwerpen. Gemeentelijke administratieve sancties - beslissing sanctionerend ambtenaar 2