Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 7 Verzorging tracheotomie en tracheostoma Een tracheotomie met tracheacanule en een eindstandige tracheostoma dienen meerdere malen per dag verzorgd te worden. De frequentie van de verzorging hang af van hoe vers de tracheotomie of het stoma is, of de client veel last heeft van sputum en evt aanwezige complicaties. Doorgaans vindt de verzorging plaats voor de maaltijden en voor het slapen gaan. Doel van goede tracheazorg is het voorkomen van luchtweginfecties, huidirritatie en wondjes. De verzorging bestaat uit: voorkomen van ophoping of vastzitten van slijm (sputum) in de canule of de luchtwegen door voldoende bevochtiging van de inademingslucht, door ophoesten of wegzuigen van sputum (zie hiervoor document bevochtiging luchtwegen bij tracheotomie en tracheostoma); reinigen (het vrijhouden van al of niet aangekoekt slijm) van de trachea(binnen)canule en het eindstandige tracheostoma; verzorgen van de huid rondom de canule en het eindstandige tracheostoma. Reinigen en verzorgen tracheotomie Een tracheotomie (niet eindstandig) heeft altijd een tracheacanule om de verbinding tussen de luchtpijp en de buitenwereld open te houden. De tracheacanule kan eendelig of tweedelig (binnen- en buitencanule) zijn. De halsplaat / flens is het deel waaraan de canule bevestigd is en dat tegen de hals rust. De huid achter het halsplaatje wordt doorgaans beschermd met een metaline splitgaas. Canule met cuff Wanneer de cliënt een canule met cuff heeft, ontlucht de cuff tijdens de verzorging (zie cuff en cuffdrukmeting). De binnencanule Verwijder de binnencanule uit de buitencanule en reinig de binnencanule vervolgens minimaal tweemaal per dag. De eerste vijf dagen na de operatie vaker, om indrogen van wondvocht en sputum te voorkomen. Maak de binnencanule schoon onder stromend water, met gebruik van een gaasje en een kunststof pincet, een kniepincet of een niet pluizend wattenstokje. Droog de canule met een gaasje. Gebruik zo nodig water, of een niet irriterende wateroplosbare gelei (bv Silcospray, K- gel) om het inbrengen te vergemakkelijken. Bij een cliënt die beademd wordt, moet tijdens het reinigen van de binnencanule een reservebinnencanule ingebracht worden, zodat de beademing gecontinueerd kan worden. Bewaar de reservebinnencanule droog en stofvrij. Reinigen spreekdopje of spreekklepje Maak het spreekdopje of het spreekklepje schoon onder stromend water, evt. met gebruik van een gaasje. Droog het spreekdopje of het spreekklepje met een gaasje. Metaline splitgaas Verschoon het metaline splitgaas achter het halsplaatje van de canule tegelijk met de verzorging van de binnencanule of eerder wanneer het zichtbaar vuil is. Canuleband Verzorging tracheotomie en tracheostoma: 1 (van 6)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 8 Vervang het canuleband één keer per week of als het vochtig en/of zichtbaar vervuild is. Verwijjder het oude canuleband pas als het nieuwe bevestigd is. De canule is dus even met twee bandjes bevestigd. Op deze manier kan de canule er niet per ongeluk uitgehoest worden. Gebruik een platte knoop aan de zijkant van de hals om het band te fixeren of gebruik canuleband met klittenbandsluiting. Laat ongeveer één vinger ruimte tussen het band en de hals van de cliënt. Aandachtspunten Zorg voor een reservecanule en een tracheaspreider (volgens afspraak) voor het geval de cliënt de canule per ongelijk uithoest. Handel volgens afspraak. Observeer het slikken. Cliënten met een tracheacanule hebben vaker slikproblemen. Schakel zo nodig een logopedist in. Laat bij voorkeur de cuff tijdens het eten leeg, zodat de cliënt voelt hoe het slikken gaat. Zilveren of metalen canule Poets een zilveren canule één keer per week met zilverpoets of tandpasta. Afdoppen tracheacanule Een cliënt kan tijdelijk een tracheacanule nodig hebben. Bouw het gebruik van de tracheacanule geleidelijk af wanneer de indicatie voor de tracheotomie met tracheacanule is opgeheven. Doe dit door afdoppen van de canule volgens afspraak (afdopschema). Een voorwaarde voor het starten met afdoppen is dat de cliënt geen (benauwdheids)klachten heeft bij gebruik van de spreekklep. De frequentie en duur van het afdoppen worden geleidelijk opgevoerd, op geleide van (benauwdheids)klachten, bloedgas en/of saturatie van de clënt. De arts beslist wanneer de tracheacanule definitief verwijderd kan worden. Aandachtspunten Dop alleen af bij een cliënt met een canule zonder cuff of met een lege cuff! Stel de cliënt gerust: afdoppen kan vooral in het begin angst oproepen. Observeer de cliënt. Reinigen en verzorgen eindstandige tracheostoma In een eindstandige tracheostoma zit meestal geen tracheacanule. Soms een eendelige (siliconen) canule om de stoma open te houden. Vaak wordt die alleen s nachts gebruikt. Op de stoma wordt een stomapleister geplakt waarin een filter en/of een spreekklep geplaatst wordt. Tussen de slokdarm en de trachea zit meestal een spraakprothese. Reinigen (eendelige) tracheacanule Maak de canule schoon onder stromend water, met gebruik van een gaasje en een kunststof pincet, een kniepincet of een niet pluizend wattenstokje. Droog de canule met een gaasje of tissue. Bewaar de reserve binnencanule droog en stofvrij wanneer hij niet gebruikt wordt. Voor vervanging van het canuleband gelden dezelfde richtlijnen als bij een canule in een tracheotomie. In bijzondere situaties kan een eindstandige tracheostoma een tweedelige tracheacanule hebben. Bijvoorbeeld wanneer de trachea dichtgedrukt dreigt te worden door een tumor, of een tweedelige tracheacanule met cuff, wanneer er lekkage van veel wondvocht is uit een fistel en voorkomen moet worden dat het vocht in de stoma terecht komt. Verzorging tracheotomie en tracheostoma: 2 (van 6)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 9 Verwijderen en vervangen stomapleister In de stomapleister kan een filter en/of spreekklep en een eendelige canule gezet worden. Vervang de pleister bij luchtlekkage of als hij loslaat. Vervang de pleister in ieder geval na 3 dagen. Het plakken van de stomapleisters kan als de huid rond de tracheostoma voldoende genezen is en de hechtingen zijn verwijderd. Verwijder de pleister met daarvoor geschikt materiaal, bv. een removedoekje. Maak de huid vervolgens goed schoon en breng de nieuwe pleister aan. Aandachtspunten 1 : zorg dat de huid rondom de stoma droog is; zorg dat de pleister een beetje warm is door de achterkant in de handen warm te wrijven; voor het fixeren van de pleister zijn er speciale lijmdoekjes bv. Skin Prep; trek de huid strak op het moment van het plakken van de pleister; masseer de pleister, wanneer deze op de huid zit, om hem iets steviger te fixeren. Verzorgen spraakprothese Cliënten met een tracheostoma hebben vaak een spraakprothese die geplaatst wordt tussen de trachea en de slokdarm. De spraakprothese wordt gereinigd via de opening van de tracheostoma. Verwijder met een speciaal borsteltje (Provox Brush) slijm en voedselresten uit de spraakprothese. Doe dit 2x per dag en na elke maaltijd. Verwijder kleine deeltjes die niet met het borsteltje verwijderd kunnen worden met de Provox Flush of Blaasbalgje. Doe dit één keer daags s avonds met water of lucht. Aandachtspunten 2 Observeer de spraakprothese op lekkage van speeksel, vocht en/of voedsel vanuit de slokdarm. Spoel het borsteltje na gebruik met water en droog het af. Het gebruik is per cliënt. Gebruik het borsteltje uiterlijk één maand. Neem contact op met de KNO-arts bij lekkage. Gebruik een Provox Plug (volgens afspraak) om de prothese af te sluiten. Bij lekkage zal de stemprothese poliklinisch vervangen worden door de KNO-arts. De gemiddelde levensduur van de spraakprothese is drie tot vier maanden, doordat zich op het materiaal een schadelijke biofilm vormt van bacteriën en gisten. Hierdoor gaat de prothese lekken of wordt het spreken moeilijker door een hogere weerstand. Zuivelproducten, zoals karnemelk en yakult zouden de biofilmvorming reduceren. Het (krachtig) ventileren van de prothese en het gebruik van cafeïnehoudende frisdranken zoals cola blijkt de biofilmvorming te vertragen. Waarschijnlijk wordt de levensduur van de prothese zo verlengd 3. Afbeelding: spraakprothese tussen slokdarm en trachea 4 Vervangen tracheacanule 1 Website Antoni van Leeuwenhoek (gezien 2015). 2 Provox Web (gezien 2015). 3 Exogenous factors influencing voice prosthetic biofilm; mw. R.H. Free; maart 2004. 4 Website neurolog.be (gezien 2015). Verzorging tracheotomie en tracheostoma: 3 (van 6)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 10 Drie maanden na de tracheotomie is er in de hals een fistel gevormd. Uit oogpunt van infectiepreventie is er geen reden om de buitencanule (van een tweedelige canule) regelmatig te vervangen. Dit heeft geen zin, omdat deze steeds op dezelfde plaats wordt ingebracht 1. Tweedelige kunststof canules moeten echter na ongeveer 4 weken vervangen worden. Eendelige canules worden gewisseld wanneer de cliënt alleen s nachts een canule draagt of op een andere specifieke indicatie. Bij kinderen dient de tracheacanule om de 1 tot 4 weken (volgens afspraak) gewisseld te worden, om verstopping te voorkomen en vanwege kwaliteitsverandering van het gebruikte materiaal 2. Verzorgen van de huid Zorg dat de huid rondom de tracheotomie en de tracheostoma intact blijft. Reinig bij de verzorging de huid achter het halsplaatje en bij een eindstandige tracheostoma de huid rondom de stoma, met een vochtig gaasje. Maak de huid droog. Aandachtspunten Inspecteer de huid rondom canule of de eindstandige stoma dagelijks op irritatie, beschadiging en ontstekingsverschijnselen (roodheid, zwelling, temperatuurverschil). Inspecteer de eindstandige tracheostoma en de spraakprothese met een lampje. Gebruik zo nodig (volgens afspraak) huidbeschermingsmiddelen. Smeer de binnenrand van de eindstandige tracheostoma in met vaseline- / lanolinezalf (volgens afspraak) om de stoma soepel te houden, verwijder korstjes zo nodig met een kniepincet. Voorkom decubitus door de druk van het halsplaatje. Let op dat het canuleband niet te strak, maar ook niet te los zit. Zorg dat het splitgaas de huid voldoende beschermt. Gebruik zo nodig foam splitgaas (of ander drukverminderend materiaal (volgens afspraak). Gebruik (volgens afspraak) zilvernitraat bij stomagranuloom (wildvlees). Algemene aandachtspunten en hygiëne tracheotomie en tracheostoma Draag handschoenen en gebruik andere persoonlijke beschermingsmiddelen, zoals een schort, een bril en een mondneusmasker of een face-shield, wanneer er risico is op contact met excreta. Zorg dat er voerder of mandrijn bij de cliënt aanwezig is. De voerder zorgt voor een rond uiteinde waardoor een nieuw in te brengen canule gemakelijker ingebracht wordt en de kans op een onjuiste route minimaliseert. Zorg dat er een reservecanule aanwezig is (volgens afspraak). Zorg dat er een tracheaspreider bij de cliënt aanwezig is (volgens afspraak). Drie maanden na de tracheotomie is er in de hals een fistel gevormd. Zorg (volgens afspraak) voor uitzuig- en zuurstofapparatuur. 1 Verzorging van de luchtwegen (revalidatie), Werkgroep Infectiepreventie, 2008. 2 Richtlijn zorg voor een kind met een tracheacanule, Landelijke Werkgroep TracheaCanule bij Kinderen, 2007. Verzorging tracheotomie en tracheostoma: 4 (van 6)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 11 Complicaties bij cliënten met een tracheacanule Probleem Oorzaak Acties Taai slijm. Droge lucht. Irritatie van de luchtpijp. Roken of in verleden veel gerookt hebben. Veel helder en dun slijm. Ophoesten van spoortjes bloed bij het slijm. Geel/groen slijm, soms een beetje bloed. Verkoudheid. Te veel druppelen met NaCl 0,9%. Gebruik van slijmverdunner. Luchtpijp is te droog, waardoor er korstvorming ontstaat. Door deze korstjes steeds op te hoesten raakt de trachea geïrriteerd/beschadigd. Canule drukt tegen de luchtpijp, dit irriteert de luchtpijp. Canulebandje zit te los, waardoor de canule te bewegelijk is, wat trachea weer irriteert en prikkelt. Kan gevolg van een luchtweginfectie zijn. Kriebelhoest. Irritatie van de luchtpijp door droge lucht. Roodheid van de huid onder de canule. Drukplek van de canule. Obstructie in de canule waardoor benauwdheid optreedt. De buitencanule valt uit de luchtpijp/hals. Ophoesten van etensresten. Het slijm irriteert de huid. Het halsplaatje van de canule. 1 á 2 keer extra per dag druppelen met fysiologisch zout (NaCl 0,9%), eventueel vaker. Eventueel in overleg met arts starten met medicatie om het slijm dunner en makkelijker ophoestbaar te maken. Verhoog de luchtvochtigheid in huis. In overleg met arts stoppen met slijmverdunner. Verminder de hoeveelheid NaCl 0,9% met druppelen of druppel minder vaak. De luchtpijp vaker bevochtigen (zoals bij kriebelhoest verder in tabel). Controleer of canulebandje niet te los of te strak zit. Leer goede hoesttechniek aan. Bij blijvend bloedverlies overleg met arts. Gebruik filter. Observeer ademhaling, temperatuur, evt pijn bij ademhalen. Raadpleeg (huis)arts. Druppel zo nodig 1 á 2 keer per dag extra met NaCl 0,9%. Druppel 1 á 2 keer daags extra met NaCl 0,9%. Verhoog de luchtvochtigheid in huis, bijvoorbeeld door vernevelaar. Is de huid erg gevoelig en teer dan kan er preventief beschermd worden met Cavilon of Duoderm Thin (volgens afspraak). Beide zorgen voor een beschermlaag. Daarna een splitgaasje onder de canule doen, dit verschonen zodra het vochtig is. Het halsplaatje van de canule. Gebruik drukverminderend materiaal (volgens afspraak). Slijmprop of korst in de binnencanule. De binnencanule eruit halen en schoonmaken. Canulebandje zit te los. Plaats de buitencanule terug volgens afspraak. Gebruik een voerder. Eventueel tijdelijk de binnencanule in opening plaatsen. Verslikken. Lekkend spraakknoopje (bij eindstandige tracheostoma). Raadpleeg (huis)arts. Raadpleeg KNO-arts. Verzorging tracheotomie en tracheostoma: 5 (van 6)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 12 Bronnen Hygiënerichtlijn voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, Landelijke Centrum voor Hygiëne en Veiligheid (LCHV), 2015. Verzorging van de luchtwegen (revalidatie), Werkgroep Infectiepreventie, 2008. Websites UMC Utrecht, Leiden en Erasmus MC, Antoni van Leeuwehoek en Vumc en Patiëntenvereniging voor Stembandlozen (gezien 2015). Schema complicaties is van de website van het Leids Universitair Medisch Centrum (update van 2014 en 2015). Richtlijn zorg voor een kind met een tracheacanule, Landelijke Werkgroep TracheaCanule bij Kinderen, 2007. Verzorging tracheotomie en tracheostoma: 6 (van 6)