Onder redactie van: Prof. dr. J.K.M. Aps Dr. H.S. Brand Prof. dr. M. De Bruyne Dr. R.J.J. van Es Prof. dr. R. Jacobs Prof. dr. A. Vissink Het tandheelkundig jaar 2015
Onder redactie van: Prof. dr. J.K.M. Aps Dr. H.S. Brand Prof. dr. M. De Bruyne Dr. R.J.J. van Es Prof. dr. R. Jacobs Prof. dr. A. Vissink Het tandheelkundig jaar 2015 Houten 2014
ISBN 978-90-368-0688-6 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 887 Ontwerp omslag: Houdbaar, Deventer Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl
V Woord vooraf Beste lezer, De toestroom aan informatie vermindert niet. Ook in de tandheelkunde verschijnen dagelijks nieuwe publicaties. Eigenlijk wordt u van s ochtends tot s avonds met informatie overspoeld. Alleen het bijblijven op het gebied van één specialisme binnen de tandheelkunde vraagt al een behoorlijke inzet. Bovendien willen de meesten van ons na de patiënten overdag s avonds ook wel eens wat anders dan weer lezen over tandheelkunde. Maar u hebt dit boek ter hand genomen of u leest via BSL Tandarts Totaal. Ook dit jaar heeft een groot aantal Vlaamse en Nederlandse auteurs ervoor gezorgd dat de stand van zaken van zeer uiteenlopende onderwerpen wordt belicht. Deze auteurs hebben expertise in een veelheid aan onderwerpen en hebben voor u de literatuur doorzocht en hun bevindingen samengevat. Dit bespaart u heel wat tijd en zo leest u misschien ook iets over een onderwerp waarnaar u zelf niet direct op zoek zou zijn gegaan. Dat was mijn ervaring in elk geval tijdens het samenstellen van dit boek. Ik heb met de editie 2015 voor het eerst het volledige traject van het vastleggen van onderwerpen en uitnodigen van auteurs tot de publicatie meegemaakt. Het was een leerrijke trip, af en toe druk, maar zeer verrijkend. Ik ben ervan overtuigd dat u dezelfde leerrijke en verrijkende reis gaat ervaren. Graag zouden we deze jaarlijkse uitgave in een erkend bijscholingssysteem incorporeren. In Nederland bestaan al dergelijke initiatieven. Voor België is er nog niet direct zicht op een dergelijk systeem. Dankzij de bijdragen van alle auteurs hoeft u in elk geval niet vele avonden aan uw bureau te zitten en hebt u ook tijd voor andere zaken. U hebt dit boek aangeschaft. Ik beloof u dat u er geen spijt van zult hebben. Geniet ervan! Prof. dr. Mieke De Bruyne, aantredend redacteur van Het tandheelkundig jaar
VII Inhoud 1 Effectiviteit van speekselsubstituten ter verlichting van monddroogte..... 1 C.P. Bots, R. Ouzzine en H.S. Brand 2 Interferentie van tandheelkundige apparatuur met pacemakers en implanteerbare cardiale defibrillatoren......................................... 13 K. Idzahi en H.S. Brand 3 Ultrasonografie in de tandheelkunde............................................ 25 S. Liebaut en J. Aps 4 Zygomafracturen.................................................................. 41 S.E.M.J. van de Loo en T. Forouzanfar 5 Neuropathische pijn na ingrepen in de mond-, kaak- en aangezichtsregio........................................................ 49 Prof. dr. C. Politis 6 Invasie van de mandibula door plaveiselcelcarcinoom onderzoeksmethoden en reconstructie van de mandibula.................... 67 E.M van Cann 7 Orale leukoplakie: kliniek, consequenties en behandeling.................... 79 E.R.E.A. Brouns en I. van der Waal 8 Evolutie van het tandheelkunde budget van de Belgische ziektekostenverzekering.......................................................... 89 P. Van Meenen en K. Van de Velde 9 Geen zorgvraag, niet behandelen?............................................... 103 C. de Putter en P.F.M. Gerritsen 10 Onderzoek naar de mondgezondheid van volwassenen met een beperking in België resultaten en uitdagingen.......................... 115 R. Leroy en D. Declerck 11 Interprofessionele samenwerking tussen tandarts en mondhygiënist in de mondzorgpraktijk......................................... 129 J.J. Reinders 12 De relatie tussen tandheelkunde en logopedie................................. 139 X. Ni, A. Vanderlinden, B. Collaert, I. Zink, A. Alqerban en R. Jacobs 13 Orthodontische behandeling bij schisispatiënten.............................. 151 V. Thienpont, L. Thierens en G. De Pauw
VIII Inhoud 14 Preventie in de kindertandheelkunde; de functie van de ruimtehouder tijdens de gebitsontwikkeling................................... 169 R. Cauwels 15 Anterieure open beet en tonginterpositie....................................... 185 C. Van Dyck en G. Willems 16 Een vrijgelegde cuspidaat die niet wil bewegen, wat nu?...................... 199 C. Politis, G. Willems en R. Jacobs 17 Moderne keramische materialen voor het indirect restaureren van natuurlijke gebitselementen.................................. 211 P.J. De Coster en F. Keulemans 18 Irrigatie en reiniging van het wortelkanaal: de noodzaak om irrigantia te activeren......................................................... 233 R.J.G. De Moor 19 Snoep als risicofactor voor erosieve gebitsslijtage............................. 251 D.L. Gambon en H.S. Brand 20 De mondbeschermer.............................................................. 267 T. Verduyn 21 Botvervangers: wat gebruik ik waar?............................................ 279 N.G. Janssen 22 Gingivarecessies en hun behandeling........................................... 289 H. Kuit Cumulatief register 1989 2014.................................................... 301 Auteursregister.................................................................... 321 Register 2014....................................................................... 329
IX Redactie Prof. dr. J.K.M. Aps Clinical Associate Professor, Department of Oral Medicine (Oral and Maxillofacial Radiology), University of Washington, Seattle, Verenigde Staten Dr. H.S. Brand Universitair docent, afdeling Orale Biochemie en afdeling Medisch-Tandheelkundige Interactie, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), Amsterdam Prof. dr. M. De Bruyne Afdeling Restauratieve Tandheelkunde en Endodontologie, UZ Gent Dr. R.J.J. van Es MKA-chirurg, afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, UMC Utrecht Prof. dr. R. Jacobs Oral Imaging Center, Departement Mondgezondheidswetenschappen, KU Leuven, België Prof. dr. A. Vissink Hoogleraar, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, UMC Groningen
XI Auteurs A. Alqerban BDS, MDS, MDS (ortho) EBO orthodontist en doctorandus aan het departement van Orale Gezondheidswetenschappen, KU Leuven, Faculteit Geneeskunde Prof. dr. J.K.M. Aps DDS, PhD Clinical Associate Professor, Department of Oral Medicine (Oral and Maxillofacial Radiology), University of Washington, Seattle, Verenigde Staten Dr. C.P. Bots Tandarts-epidemioloog, Nederlands Speekselcentrum, Bunschoten Dr. H.S. Brand Universitair docent, afdeling Orale Biochemie en afdeling Medisch-Tandheelkundige Interactie, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), Amsterdam Dr. E.R.E.A. Brouns Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie / Orale Pathologie, VUmc / ACTA, Amsterdam Dr. E.M. van Cann Mond-, kaak- en aangezichtschirurg; hoofd-hals oncologisch chirurg, UMC Utrecht; Diakonessenhuis Utrecht Dr. R. Cauwels Kindertandarts, Kliniekhoofd, Universitair Ziekenhuis Gent, afdeling Kindertandheelkunde en Bijzondere Tandheelkunde, PaeCoMeDis research Group Dr. B. Collaert Parodontoloog, Centrum Parodontologie en Implantologie Leuven, Faculteit Geneeskunde Prof. dr. D. Declerck Gewoon hoogleraar en voorzitter Departement Mondgezondheidswetenschappen, KU Leuven Prof. dr. P. De Coster Docent indirecte restauratieve tandheelkunde en orale biologie, afdeling Restauratieve Tandheelkunde en Endodontologie, Universiteit Gent Prof. dr. R.J.G. De Moor Hoogleraar restauratieve tandheelkunde, endodontologie en dentoalveolaire traumatologie bij volwassenen, gerechtelijk expert; diensthoofd van de Kliniek voor Tand-, Monden Kaakziekten, Universitair Ziekenhuis Gent; voorzitter van de Vakgroep Tandheelkunde, Universiteit Gent; afdelingshoofd Restauratieve tandheelkunde en endodontologie, Universitair Ziekenhuis Gent; coördinator van de onderzoeksgroepen Ghent Dental Photonics Research Clustre en BIOMAD (Biomedical Applications in Dentistry)
XII Auteurs Prof. dr. G. De Pauw Afdelingshoofd Orthodontie, Universiteit Gent T. Forouzanfar Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, VU medisch centrum / Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), Amsterdam Dr. D.L. Gambon Tandarts-pedodontoloog, Bambodino Kinderpraktijk, Rotterdam en afdeling Orale biochemie, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), Amsterdam P.F.M. Gerritsen Tandarts-geriatrie, UMC Utrecht Drs. K. Idzahi Tandarts-endodontoloog Prof. dr. R. Jacobs Gewoon hoogleraar, Faculteit Geneeskunde, KU Leuven; Onderzoeksgroep OMFS-IM- PATH, Departement Beeldvorming en Pathologie & Dienst Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie, UZ Leuven, Leuven Drs. N.G. Janssen Mond-, kaak- en aangezichtschirurg, UMC Utrecht Dr. F. Keulemans Doctor-assistent, afdeling Restauratieve Tandheelkunde en Endodontologie, Universiteit Gent H. Kuit Tandarts-parodontoloog/-implantoloog, Praktijk voor Parodontologie en Implantologie Arnhem (PPIA); klinisch docent afdeling Orale functieleer en implantologie, ACTA, Amsterdam Dr. R. Leroy Vrijwillig medewerker Departement Mondgezondheidswetenschappen, KU Leuven S. Liebaut Tandarts, groepspraktijk, Aalst S.E.M.J. van de Loo Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, VU medisch centrum / Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), Amsterdam X. Ni Postgraduaat in de algemene tandheelkunde, Faculteit Geneeskunde, KU Leuven
Auteurs XIII Drs. R. Ouzzine Tandarts algemeen practicus Prof. dr. C. Politis, MD, DDS, MHA, MM, PhD Hoogleraar Mond, kaak en aangezicht, Faculteit Geneeskunde, KU Leuven; diensthoofd Mond, kaak en aangezicht, UZLeuven; onderzoeksgroep OMFS-IMPATH, Departement Beeldvorming en pathologie C. de Putter Tandarts-geriatrie, hoogleraar Bijzondere tandheelkunde, UMC Utrecht J.J. Reinders MSc B Th Ed Psycholoog, UMC Groningen, Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde V. Thienpont Stafmedewerker afdeling Orthodontie, Universiteit Gent L. Thierens Tandarts specialist in opleiding, Universiteit Gent P. Van Meenen Attaché, Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) K. Van de Velde Attaché, Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) A. Vanderlinden Master in de logopedische en audiologische wetenschappen, KU Leuven, Faculteit Geneeskunde C. Van Dyck Assistent in opleiding orthodontie, Department of Oral Health Sciences Orthodontics, Katholieke Universiteit Leuven T. Verduyn Restauratief tandarts Prof. dr. I. van der Waal Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie / Orale Pathologie, VUmc / ACTA, Amsterdam Prof. dr. G. Willems Hoogleraar, Department of Oral Health Sciences Orthodontics, KU Leuven I. Zink KU Leuven, Departement Neurosciences, Exp ORL, UZ Leuven, Multidisciplinair Universitair Centrum voor Logopedie en Audiologie
1 1 Effectiviteit van speekselsubstituten ter verlichting van monddroogte C.P. Bots, R. Ouzzine en H.S. Brand 1.1 Introductie 2 1.2 Monddroogte 2 1.3 Verlichten van monddroogte 2 1.4 Klinische studies naar effectiviteit speekselsubstituten 3 1.4.1 Biotène en BioXtra 3 1.4.2 Saliva Orthana 5 1.4.3 Xialine 6 1.4.4 Glandosane 6 1.4.5 Dentaid Xeros 7 1.5 Gebruik speekselsubstituten door sjögrenpatiënten 7 1.5.1 Beëindiging gebruik speekselsubstituten 8 1.6 Conclusie 10 Literatuur 10 J.K.M. Aps et al. (Red.), Het tandheelkundig jaar 2015, DOI 10.1007/978-90-368-0689-3_1, 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
2 Hoofdstuk 1 Effectiviteit van speekselsubstituten ter verlichting van monddroogte 1 1.1 Introductie Speeksel is van groot belang voor het handhaven van een optimale mondgezondheid. Naast de antibacteriële, antischimmel- en antivirale eigenschappen heeft speeksel een belangrijke rol bij het remineralisatieproces en handhaven van een optimale ph in het mondmilieu. Ook zorgt speeksel voor lubricatie van de orale weefsels en kunnen we dankzij speeksel voedsel doorslikken. Speeksel komt in de mond via de glandula parotis, glandula sublingualis en glandula submandibularis. Daarnaast zijn er honderden kleine accessorische speekselkliertjes verspreid in de mond. Per dag komt er onder normale omstandigheden ongeveer 0,5-1 liter speeksel in de mond. De hoofdoorzaken van een speekseltekort zijn multipel medicatiegebruik, hoofd-halsbestraling en auto-immuunaandoeningen zoals M. Sjögren. 1.2 Monddroogte Xerostomie is het subjectieve gevoel van een droge mond. Daarom kan de beleving van een droge mond alleen worden vastgesteld aan de hand van een vragenlijst of anamnese. Een internationaal toegepaste en goed gevalideerde vragenlijst is de Xerostomia Inventory (Thomson et al., 1999). Deze XI-vragenlijst bestaat uit elf vragen die betrekking hebben op droogte, elk met vijf antwoordmogelijkheden die variëren van 1 = nooit tot 5 = altijd. De totaalscore van de elf items ligt dus tussen de 11 (geen droge mond) en 55 (extreem droge mond). Een andere optie om het gevoel van monddroogte te kwantificeren is het gebruik van een zogeheten Visual Analogue Scale (VAS-score), waarbij patiënten op een lijn van 10 cm kunnen aangeven hoe droog de mond aanvoelt. De uitersten van de lijn zijn gedefinieerd als totaal niet droog en erg droog. Om een ontoereikende speekselsecretie ( hyposalivatie ) objectief vast te stellen, wordt ongestimuleerd speeksel gedurende vijf of tien minuten opgevangen, waarna de verzamelde hoeveelheid speeksel wordt gewogen en omgerekend naar milliliters per minuut. Ook wordt onderzocht of het speeksel nog te stimuleren is door middel van kauwen en/of een 4% citroenzuuroplossing. Hiermee wordt de restfunctie van de speekselklieren bepaald. Indien mechanische of gustatoire stimulatie van de speekselsecretie mogelijk is, heeft dit bij monddroogte als therapie de voorkeur. 1.3 Verlichten van monddroogte Verschillende behandelopties zijn voorhanden om monddroogteklachten te verlichten. Wanneer speeksel nog valt te stimuleren met smaak en/of kauwen, is er een restfunctie aanwezig. In dat geval is de therapie gericht op het stimuleren door middel van suikervrije kauwgom. Kauwgom stimuleert voornamelijk de glandula parotis, waardoor sereus speeksel in de mond komt. Mogelijke nadelen van kauwgom kunnen de sterke smaak zijn, pijn in de kauwspieren en het stimuleren van een hongergevoel. Behalve kauwgom is bij milde hyposalivatie vaak ruimte om speekselsecretie te stimuleren met smaakstimulatie zoals Smint, Bentasil of andere zuigpastilles. Ook wordt het cholinerge parasympathicomimeticum pilocarpine wel eens ingezet. Dit
1.4 Klinische studies naar effectiviteit speekselsubstituten 3 1 stimuleert, afhankelijk van de dosis, de secretie van de exocriene klieren, inclusief de zweet- en speekselklieren. Bijwerkingen hiervan zijn hoofdpijn, zweten en frequente mictie. Indien de speekselklieren blijvend beschadigd zijn, kunnen de klachten alleen verlicht worden door palliatieve zorg met speekselsubstituten. Deze speekselvervangers zijn verkrijgbaar in verschillende vormen: spray, gel en mondspoelmiddel. Een speekselsubstituut moet aan verschillende eisen voldoen om effectief te zijn. Zo moet de smaak prettig zijn, het moet het droogtegevoel verlichten en licht viskeus zijn, zodat het substituut en het gevoel zich even handhaven. Daarom is het van belang dat het speekselsubstituut de viskeuze eigenschappen van speeksel zo goed mogelijk benadert. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van carboxymethylcellulose, varkensmaagmucinen en xanthaangom. In een onderzoek naar het gebruik van kunstspeeksel door patiënten met nierfalen (Bots et al., 2005) werden diverse negatieve bijwerkingen gerapporteerd, zoals een onprettige smaak, overgeven, irritatie van het slijmvlies en diarree. In dit hoofdstuk staat een overzicht van de beschikbare speekselsubstituten in Nederland. In. tabel 1.1 en. figuur 1.1 staat een overzicht van de mondgels, -sprays en -spoelmiddelen die in 2013 beschikbaar waren. Vervolgens werd in de PubMed database literatuuronderzoek verricht naar wetenschappelijke studies over de effectiviteit van deze middelen bij de behandeling van monddroogte (zoekstrategie beschikbaar bij auteurs). Voor zover relevante literatuur beschikbaar was, worden de resultaten van de bekendste middelen gepresenteerd. Daarnaast werd een enquête gehouden onder sjögrenpatiënten, om te achterhalen wat de redenen van deze patiënten zijn om te stoppen of door te gaan met het gebruik van kunstspeeksel. 1.4 Klinische studies naar effectiviteit speekselsubstituten 1.4.1 Biotène en BioXtra Er zijn verschillende studies uitgevoerd naar de effectiviteit van Biotène gel. De eerste effectiviteitsstudie (Epstein et al., 1999) betreft een vergelijkend onderzoek, waarbij Biotène gel in combinatie met Biotène tandpasta wordt vergeleken met een placebogel en -tandpasta. In een dubbelblind crossover onderzoek werd gedurende vijf weken het effect op monddroogte bij hoofd-halsbestraalde patiënten onderzocht. Bij een crossover onderzoek worden de onderzochte personen verdeeld in twee groepen. De eerste groep krijgt eerst behandeling A en vervolgens behandeling B, terwijl de tweede groep in omgekeerde volgorde wordt behandeld. Bij gebruik van Biotène werd een significante verbetering geconstateerd van het drogemondgevoel in rust. Wat betreft het drogemondgevoel tijdens het eten werd geen significant verschil gevonden tussen Biotène en de placebo. Op het punt van lubricatie werd geen significante verbetering gevonden ten opzichte van de placebo. In een ander onderzoek werd het effect van Biotène vergeleken met BioXtra (Shahdad et al., 2005). In een dubbelblind crossover onderzoek onder achttien radiotherapiepatiënten werd gedurende vijf weken het effect van deze gels onderzocht. De interventie bestond uit twee weken gelgebruik van het ene merk, gevolgd door één week waarin de behandeling is stopgezet en daarna twee weken gelgebruik van het andere merk, beide in een random volgorde. Gemeten op een VAS reduceerden
4 Hoofdstuk 1 Effectiviteit van speekselsubstituten ter verlichting van monddroogte 1. Tabel 1.1 Overzicht van speekselsubstituten verkrijgbaar in Nederland. product verpakking euro/ml samenstelling mondspray BioXtra flacon 0,16 lactoferrine, lysozymen, lactoperoxidase, colostrum, mineralen, xylitol Dentaid Xeros flacon 0,32 xylitol, appelsmaakstof, natriumfluoride Glandosane flacon 0,15 natriumcarboxymethylcellulose, sorbitol, kaliumchloride, natriumchloride, magnesiumchloride, calciumchloride, monokaliumfosfaat Hypozalix flacon 0,09 kaliumchloride, natriumchloride, magnesiumchloride, calciumchloride, dikaliumfosfaat, monokaliumfosfaat, sorbitol, natriumcarboxymethylcellulose, gezuiverd water I Say flacon 0,40 natriumcarboxymethylcellulose, sorbitol, xylitol, kaliumsorbaat, Carbopol, PEG-40 gereduceerde ricinusolie, natriummonofluorfosfaat, calciumchloride, magnesiumchloride, spearmint, polyethylglycol 400 en water Saliva Orthana flacon 0,18 3,5% mucinen, methyl-p-hydroxybenzoaat, benzalkoniumchloride, xylitol Xerotin flacon 0,11 water, sorbitol, carboxymethycellulose, kaliumchloride, natriumchloride, kaliumfosfaat, natriummethylparabeen, natriumpropylparabeen, 2-bromo-2 nitropropaan 1,3-diol, magnesiumchloride, calciumchloride Xialine flacon 0,14 gezuiverd water, kaliumchloride, natriumchloride, magnesiumchloride, calciumchloride, kaliummonohydrogeenfosfaat, methylp-hydroxybenzoaat, sorbitol, natriumfluoride, xanthaangom, natriumhydroxide/ chloorwaterstof (ph = 7) mondgels Biotène tube 0,18 water, hydrolysaat, xylitol, hydroxymethylcellulose, glycerine polymethacrylaat, bèta-d-glucose, lactoperoxidase, lysozym, lactoferrine, glucoseoxidase, kaliumthiocyanaat, aloë vera BioXtra tube 0,20 lactoferrine, lysozym, lactoperoxidase, colostrum, aloë vera, xylitol Dentaid Xeros tube 0,14 betaïne, xylitol, aloë vera, natriumfluoride GC dry mouth gel tube 0,23 polyglycerol, gezuiverd water, natriumcarboxymethylcellulose, carrageen, natriumcitraat, ethyl p-hydroxybenzoaat Oral Seven tube 0,19 lactoperoxidase, lysozym, lactoferrine, glucoseoxidase Bioclin tube 0,36 galactoarabinan-polyglucoronzuur crosspolymeren, filmvormende agentia, speekselregulator, anti-irritantia, xylitol beide producten de mate van droogte significant, van 64,9 naar 47,7 bij Biotène en van 57,6 naar 29,2 bij BioXtra. Voor het item moeite met kauwen werd geen significant effect geconstateerd bij gebruik van Biotène (van 24,1 naar 17,6). Bij het gebruik van BioXtra waren de veranderingen op de VAS gemiddeld wel significant (van 36,3 naar 9,9). Zowel bij Biotène als BioXtra trad een significante verbetering op bij moeite met slikken. Moeite met spreken daalde significant door gebruik van BioXtra (van 22,3 naar 8,1), en bleef op hetzelfde niveau bij Biotène (18,6 naar 18,7).
1.4 Klinische studies naar effectiviteit speekselsubstituten 5 1. Figuur 1.1 Enkele voorbeelden van speekselsubstituten, verkrijgbaar in Nederland. In een onderzoek werd het effect van een combinatie van Biotène gel en tandpasta onderzocht bij patiënten met xerostomie als gevolg van radiotherapie (Nagy et al., 2007). Vijftien patiënten gebruikten gedurende vier weken Biotène mondgel en Biotène tandpasta, en een vergelijkbare controlegroep gebruikte als placebo methylcellulosegel in combinatie met een reguliere tandpasta. De Biotène producten verbeterden de xerostomie op een VAS aanzienlijk meer (van 3,7 ± 1,2 naar 6,7 ± 1,8) dan de placebo (4,3 ± 1,0 naar 5,0 ± 1,1). 1.4.2 Saliva Orthana Het effect van een ander speekselsubstituut, Saliva Orthana, werd in zes klinische onderzoeken bekeken. Het eerste (Duxbury et al., 1989) was een dubbelblind onderzoek, met een crossover ontwerp, waarin Saliva Orthana werd vergeleken met een placebo zonder mucinen. Het onderzoek duurde vijf weken en Saliva Orthana en de placebo werd getest in week 2 en 4. De weken 1, 3 en 5 dienden als controle. In die periode werd de behandeling stopgezet en gebruikten de patiënten gedestilleerd water met een smaakje. Dertig mensen namen deel aan het onderzoek en een 7-punts schaal werd gebruikt om de mate van xerostomie in kaart te brengen. De werking van Saliva Orthana was significant beter om xerostomie te verlichten dan de placebo of het water met een smaakje. Ook gaf het een significante verbetering van pijnlijk slijmvlies, in vergelijking met de placebo en het gedestilleerde water. Het tweede onderzoek (Blixt-Johansen et al., 1992), waarin 42 patiënten Saliva Orthana gebruikten en 43 mensen een placebo, duurde tien weken. Het effect op monddroogte werd onderzocht door de orale mucosa te onderzoeken en de aanwezigheid van candidiasis in de mond te bepalen. Saliva Orthana gaf een significante daling van het aantal mensen met slijmvliesafwijkingen, vergeleken met een placebo. Ook reduceerde het aantal mensen met candida van 40 naar 2 bij het gebruik van Saliva Orthana, veel sterker dan bij het gebruik van de placebo (reductie van 42 naar 32). In het derde onderzoek (Van der Reijden et al., 1996) werd Saliva Orthana vergeleken met een middel gebaseerd op Carbopol, met xanthaangom en met een placebo. Het dubbelblind crossover onderzoek duurde zeven weken. De vier middelen werden alle gedurende één week getest, met tussendoor een week waarin de behandeling werd stopgezet. Er was geen verschil in effect tussen de vier middelen.
6 Hoofdstuk 1 Effectiviteit van speekselsubstituten ter verlichting van monddroogte 1 Na afloop van het onderzoek had 33% van de proefpersonen een voorkeur voor het gebruik van Carbopol, 23% voor Saliva Orthana, 23% xanthaangom, 16% had geen voorkeur en 5% gaf aan de placebo te prefereren. In het onderzoek van Sweeney et al. (1997) werd Saliva Orthana gedurende twee weken vergeleken met een placebo zonder mucinen. Negen van de vijftien mensen die Saliva Orthana hadden gebruikt rapporteerden een verbetering van hun monddroogteklachten gedurende de dag. Dit was echter vergelijkbaar met de verbetering in de placebogroep: tien van de zestien gebruikers. De verbetering van de monddroogte gedurende de nacht was eveneens identiek onder de gebruikers van Saliva Orthana en placebo. In het vijfde onderzoek werd Saliva Orthana vergeleken met suikervrije Wrigley s Freedent kauwgom (Davies, 2000). Dit crossover onderzoek duurde twaalf dagen, met een interventie van vijf dagen, gevolgd door twee dagen waarin de behandeling werd stopgezet. Vervolgens werd de tweede interventie uitgevoerd. Dertig mensen namen deel aan het onderzoek, en de mate van monddroogte werd bepaald aan de hand van een Visual Analogue Scale (VAS). De VAS-score wat betreft de droogtebeleving verbeterde bij gebruik van Saliva Orthana met gemiddeld 22,4 mm. Bij gebruik van kauwgom was de verbetering 30,1 mm (p = 0,49). Van de patiënten gaf 69% de voorkeur aan kauwgom en 31% de voorkeur aan Saliva Orthana. 1.4.3 Xialine In een eerste onderzoek (Jellema et al., 2001) werd Xialine vergeleken met een placebo zonder xanthaangom. Dertig patiënten met xerostomie na radiotherapie gebruikten in dit dubbelblind onderzoek elk van beide middelen gedurende één week, met één week ertussen zonder behandeling. Xialine en placebo gaven op een schaal van 0 tot 100 een vergelijkbare verbetering van xerostomie: Xialine een daling van 14,8 ± 4,0 en placebo van 17,2 ± 4,3. In het tweede onderzoek werd Xialine vergeleken met Freedent kauwgom (Bots et al., 2005). Vijfenzestig hemodialysepatiënten gebruikten beide middelen elk twee weken, onderbroken door een stopzetting van de behandeling gedurende twee weken. Twee weken gebruik van Xialine gaf geen significante daling van de XI-score (van 29,9 ± 9,5 naar 29,0 ± 9,6). Gebruik van de kauwgom gaf een statistisch significante daling van de XI-score (tot 28,1 ± 9,1). Gezien het geringe effect kan de klinische relevantie van deze daling echter betwist worden. 1.4.4 Glandosane Er is een klinisch onderzoek verricht naar Glandosane, een carboxymethylcellulosebevattende spray (Momm et al., 2005). In een crossover onderzoek onder 120 patiënten met xerostomie als gevolg van radiotherapie werd Glandosane vergeleken met drie andere middelen: Aldiamed gel (een gel met aloë), een spray met raapzaadolie en een spray met varkensmaagmucinen. Elk middel werd gedurende één week geprobeerd en de ernst van de xerostomie werd met een 6-punts schaal bepaald. Glandosanegebruik gaf een significante daling van de ernst van de xerostomie van 4,5 ± 0,1 tot 3,8 ± 0,1. De daling bij gebruik van de andere drie middelen was echter
1.5 Gebruik speekselsubstituten door sjögrenpatiënten 7 1 identiek: Aldiamed gel 3,7 ± 0,11, raapzaadolie 3,8 ± 0,12 en de spray met varkensmaagmucinen 3,8 ± 0,11. 1.4.5 Dentaid Xeros Recent zijn twee klinische onderzoeken gepubliceerd naar het effect van Dentaid Xeros spray. In het eerste onderzoek (Gómez-Moreno et al., 2013a) werd het effect van Dentaid Xeros vergeleken met een placebo zonder 1% appelzuur. Zeventig patiënten met monddroogte ten gevolge van het gebruik van antidepressiva werden bij het onderzoek betrokken. Een deel van de groep kreeg Dentaid Xeros, het andere deel van de groep gebruikte een placebo. De score op een vragenlijst over monddroogte daalde in de Dentaid Xeros groep significant meer dan in de placebogroep. De werkingsduur van Dentaid Xeros was ook aanzienlijk langer: gemiddeld 21,3 minuten ten opzichte van 8 minuten bij de placebo. In de groep die Dentaid Xeros gebruikte, steeg bovendien de speekselsecretie in rust van gemiddeld 0,17 ± 0,09 ml/min naar 0,24 ± 0,08 ml/min. In de placebogroep trad geen verandering in de speekselsecretiesnelheid op. In een tweede onderzoek (Gómez-Moreno et al., 2013b) werden 41 oudere patiënten met monddroogte onderzocht in een parallel dubbelblind gerandomiseerd onderzoek. Hierbij werden vergelijkbare effecten van Dentaid Xeros gevonden. In de onderzoeksgroep daalde de monddroogtescore significant van 36,4 ± 7,3 naar 29,1± 7,1. In de placebogroep bleef de monddroogtescore nagenoeg gelijk (35,9 ± 7,4 naar 34,5 ± 7,4). Opgemerkt dient te worden dat beide gepubliceerde onderzoeken betrekking hebben op patiëntengroepen waarbij nog restfunctie van de speekselklieren aanwezig was. Dentaid Xeros spray bevat 1% appelzuur, hetgeen betekent dat de werking van dit speekselsubstituut voor een aanzienlijk deel kan berusten op stimulering van de speekselsecretie. In beide onderzoeken ontbrak in de placebo appelzuur, dat een sterke stimulus is voor de speekselsecretie. De kwaliteit van de placebo in dit onderzoek staat dan ook ter discussie. 1.5 Gebruik speekselsubstituten door sjögrenpatiënten Het gebruik van speekselsubstituten door sjögrenpatiënten werd onderzocht onder 72 patiënten met dit syndroom (Brand et al., 2013). De patiënten waren willekeurig geselecteerd op een contactdag van de Nederlandse Vereniging voor Sjögren Patiënten (NVSP). De diagnose Sjögren wordt gesteld volgens een aantal internationale criteria. Door het ontbreken van de medische gegevens kan de diagnose Sjögren van de bij dit onderzoek betrokken deelnemers niet met 100% zekerheid bevestigd worden. Aan de hand van een korte vragenlijst werd geïnventariseerd welke speekselvervangers zij hadden gebruikt. Indien de respondenten aangaven een bepaald middel niet meer te gebruiken, werd de reden voor het stoppen verder uitgevraagd. Er bestaat grote variatie tussen het huidig gebruik van kunstspeeksel en het eerder gebruik. Uit. tabel 1.2 blijkt dat Biotene mondgel door sjögrenpatiënten het meest frequent gebruikt wordt, gevolgd door Biotène mondspray en mondspoeling.
8 Hoofdstuk 1 Effectiviteit van speekselsubstituten ter verlichting van monddroogte 1. Tabel 1.2 Vroeger en huidig gebruik van speekselsubstituten door sjögrenpatiënten (n = 72). ooit gebruikt huidig gebruik percentage dat niet meer gebruikt mondspray Biotène 39% 14% 64% BioXtra 6% 3% 50% Dentaid Xeros 11% 3% 75% Hypozalix 1% 1% 0% Dental 1% 0% 100% Saliva Orthana 7% 0% 100% Xialine 3% 1% 50% onbekend 6% 0% 100% mondgels Biotène 60% 24% 60% BioXtra 11% 6% 50% Dentaid Xeros 3% 1% 50% GC Dry Mouth 3% 1% 50% onbekend 6% 0% 100% mondspoeling Biotène 15% 6% 64% BioXtra 3% 3% 0% Dentaid Xeros 6% 4% 25% Welleda 1% 1% 0% onbekend 1% 0% 100% andere middelen Caphosol 1% 0% 100% Novasial 1% 1% 0% Meer dan 50% van de patiënten heeft echter de toepassing van de speekselvervangers beëindigd. Een uitzondering vormt Dentaid Xeros, waarbij een afname van het gebruik van 25% na verloop van tijd te zien was. 1.5.1 Beëindiging gebruik speekselsubstituten De belangrijkste redenen om te stoppen met het gebruik van speekselvervangers zijn het gebrek aan effectiviteit en de niet-aangename smaak (. tabel 1.3). De meest genoemde redenen om geen Biotène meer te gebruiken is de smaak (te zoet)
1.5 Gebruik speekselsubstituten door sjögrenpatiënten 9 1. Tabel 1.3 Redenen om te stoppen met het gebruik van speekselsubstituten uitgedrukt in percentages. niet effectief andere reden smaak prijs verkrijgbaarheid onbekend mondspray Biotène 56 44 0 0 22 0 BioXtra 0 50 0 0 50 0 Dentaid Xeros 50 50 0 0 17 0 Dental 100 0 0 0 0 0 Saliva Orthana 60 20 0 0 40 0 Xialine 100 0 0 0 0 0 onbekend 75 0 0 0 25 25 mondgel Biotène 42 58 4 8 23 0 BioXtra 25 50 0 0 25 0 Dentaid Xeros 0 0 0 0 0 0 GC Dry Mouth 100 0 0 0 0 0 onbekend 25 25 0 0 50 25 mondspoeling Biotène 29 29 0 14 29 0 Dentaid Xeros 0 0 100 0 0 0 onbekend 0 0 0 0 0 100 andere middelen Caphosol 0 0 100 0 0 0 en het gebrek aan effectiviteit. Een andere veelgenoemde reden is dat het product te kleverig is en een aantal patiënten gaf aan dat het aanbrengen van de gel lastig was. De smaak was ook de belangrijkste reden om te stoppen met het gebruik van BioXtra (spray en gel). Een andere reden om BioXtra mondgel niet meer te gebruiken was dat het als te dun werd ervaren en daardoor snel verdween. Hierdoor zou het maar een korte tijd werkzaam zijn. Een aanvullende reden voor stoppen van het gebruik van BioXtra mondspray was het lastig gelijkmatig verdelen ervan in de mond. Bij het gebruik van Saliva Orthana werd aangegeven dat het gebrek aan werking en in mindere mate de smaak leidden tot het stoppen van het gebruik ervan. De reden om te stoppen met Dentaid Xeros spray was ook het gebrek aan effectiviteit en verder de zure smaak. Bij Dentaid Xeros mondgel werd als reden om te stoppen aangegeven dat het aanbrengen als lastig werd ervaren. De beschikbaarheid en prijs van de producten zijn overigens geen reden met het gebruik ervan te stoppen.