AANVRAAGFORMULIER GEMEENTELIJKE SUBSIDIE VOLLEDIGE AFKOPPELING HEMELWATER HEMELWATERINSTALLATIE INFILTRATIEVOORZIENING GROENDAK Gemeente Tervuren, dienst milieu en duurzame ontwikkeling Brusselsesteenweg 13, 3080 Tervuren Tel. 02/769.20.60 of 02/769.20.61 ; E-mail: milieu@tervuren.be - www.tervuren.be Dossiernummer Datum van afgifte Ondergetekende heeft kennis genomen van het gemeentelijk subsidiereglement duurzaam waterbeheer AANVRAGER: Naam: Adres: Rekeningnummer: E-mail: Tel. Thuis: Tel. Kantoor: GSM: VOLLEDIGE AFKOPPELING HEMELWATER (invullen indien van toepassing) Gescheiden riolering aanwezig in straat: ja 1
Wordt de volledige dakoppervlakte afgekoppeld? ja Waarom is plaatsing van een hemelwaterinstallatie niet mogelijk? Argumenten: Waarom is de aanleg van een infiltratievoorziening niet mogelijk? Argumenten: kopie van de stedenbouwkundige vergunning van de woning plan met aanduiding van de waterhuishouding HEMELWATERINSTALLATIE (invullen indien van toepassing) Is de volledige dakoppervlakte aangesloten? ja Indien, motivering: Horizontale dakoppervlakte (m²): Volume van de hemelwaterput (liter): Aansluiting: toilet wasmachine buitenkraan andere Overloop naar: infiltratievoorziening hemelwaterafvoerleiding oppervlaktewater of gracht gemengd rioleringsstelsel Indien aansluiting op gemengd rioolstelsel - motivering: Is systeem voor bijvullen met leidingwater conform de code van goede praktijk? Hebben hemelwaterkranen het opschrift geen drinkwater? 2
kopie van de stedenbouwkundige vergunning van de woning plan of schets met aanduiding van de verschillende aftappunten technische beschrijving van de hemelwaterinstallatie INFILTRATIEVOORZIENINGEN (invullen indien van toepassing) Als overloop op de hemelwaterinstallatie? ja Indien, Aangesloten dakoppervlak (m²): Afgekoppelde verharde oppervlakte anders dan dak (m²): Type van infiltratie: oppervlakte-infiltratie De aanleg gebeurde door de: bouwheer ondergrondse infiltratie leverancier infiltratiesysteem Overloop naar: oppervlaktewater of gracht hemelwaterafvoerleiding gemengd rioolstelsel (motivering) kopie van de bouwvergunning van de woning plan en technische beschrijving van de infiltratievoorziening (aard, capaciteit, aangesloten oppervlakte, ) Dimensionering (in te vullen om subsidie van het Vlaams gewest te bekomen) Infiltratiesnelheid Kv (cm/h): Infiltratiecapaciteit (l/h/m²): Infiltratieoppervlakte (m²): Afvoerdebiet (l/h/100 m²): Buffervolume infiltratievoorziening (l): 3
Voldoet de dimensionering aan T = 1 jaar 1? ja AANLEG VAN EEN GROENDAK (invullen indien van toepassing) Oppervlakte van het groendak waarvoor de subsidie wordt aangevraagd (m²): Plaatsing bij een bestaand gebouw of nieuwbouw? Wordt er nog subsidie aangevraagd via andere kanalen? Zo ja, welke? Bestemming gewestplan: Korte beschrijving van het project: Huidige toestand (met plan of situatieschets als bijlage toe te voegen) Te realiseren toestand (aantal m² groendak, technische informatie over groendaksysteem als bijlage toe te voegen) bouwplan of situatieschets van bestaande toestand van het project aanduiding op bouwplan van de situering van het groendak binnen het project technische informatie (opbouw) over het gekozen groendaksysteem kopie van de bouwvergunning van de woning of gebouw Vak bestemd voor de administratie 1. Identificatiegegevens gemeentelijke controleur Naam: Functie: Gemeente: 2. Bedrag van de bewezen kosten: 3. Bedrag van de subsidie 1 T = terugkeerperiode 4
a) de gemeentelijke premie bedraagt: b) de gewestelijke subsidie 2 aan de particulier bedraagt: 4. Het betreft de aanleg van een hemelwaterinstallatie, infiltratievoorziening of groendak geplaatst op././..bij een bestaande/herbouwde/nieuwbouw woning (schrappen wat niet past) Handtekening van de gemeentelijke controleur I 2 In geval van de aanleg van een hemelwaterinstallatie en in geval van de aanleg van een infiltratievoorziening kan de particulier een bijkomende subsidie van het Vlaams gewest ontvangen op voorwaarde dat aan alle voorwaarden van het Vlaams gewest wordt voldaan. 5