Zorgleveringsovereenkomst met Verblijf Thuis Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum ondertekening, pag. 6 Handtekening onder de ZLO van cliënt en/of diens vertegenwoordiger, pag. 6 (Let op: bij ondertekening door vertegenwoordiger te allen tijd het machtigingsformulier invullen) Zijn de algemene voorwaarden verstrekt? Indien cliënt beschikt over een WLZ-indicatie: Algemene Voorwaarden bij levering van WLZzorg in natura Indien cliënt beschikt over een WMO of Zvw-indicatie: Algemene Voorwaarden zonder verblijf Versienummer: 03-2015 Laatste update: 20 september 2015 Pagina 1
Zorgleveringsovereenkomst met verblijf Thuis Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen 1. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest gevestigd te Delft, rechtsgeldig vertegenwoordigd A.A.H.M. de Bresser, bestuurder hierna te noemen Pieter van Foreest en 2. [ Naam: Geboortedatum Geslacht Straat en huisnummer Postcode Woonplaats BSN Telefoonnummer E-mail IBAN Zorgverzekeraar hierna te noemen cliënt verklaren het volgende te zijn overeengekomen Pagina 2
Artikel 1 Zorgverlening 1. Pieter van Foreest levert aan de cliënt zorg overeenkomstig de aan de cliënt afgegeven indicatie. Deze overeenkomst is van toepassing als de cliënt beschikt over één of meer van de hierna genoemde indicaties: een indicatie voor VPT (Volledig Pakket Thuis) op basis van de WLZ (Wet Langdurige Zorg); een indicatie voor MPT (Modulair Pakket Thuis) op basis van de WLZ (ZZP in functies); een indicatie voor behandeling op basis van de WLZ-subsidieregeling; een indicatie voor begeleiding/vervoer op basis van de WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning); een indicatie door wijkverpleegkundige voor verzorging en verpleging op basis van de Zvw (Zorgverzekeringswet); een indicatie voor huishoudelijke verzorging op basis van de WMO; een indicatie voor MSVT (Medisch Specialistische Verpleging in de Thuissituatie) op basis van de Zvw; een indicatie voor GGZ C op basis van de WMO. 2. Pieter van Foreest kan ook zorg leveren zonder dat de cliënt daartoe een indicatie heeft. Deze overeenkomst is eveneens van toepassing, indien zich één of meer van de volgende situaties voordoet: zorg aan niet-wlz-verzekerden, zoals cliënten met een buitenlandse verzekering/diplomaten; verblijf in het Zorghotel; zorg op basis van particuliere financiering door de cliënt en overeenkomstig de met de cliënt gemaakte afspraken. 3. Afspraken over de zorg en/of dienstverlening worden opgenomen in het zorg(leef)plan (WLZ en Zvw) danwel ondersteuningsplan (WMO). Het zorg(leef)plan danwel ondersteuningsplan maakt onderdeel uit van deze overeenkomst. 4. In het geval de cliënt beschikt over een WLZ-indicatie of zonder indicatie, dan zijn de Algemene Voorwaarden bij levering van WLZ-zorg in natura van toepassing. In het geval de cliënt beschikt over een WMO-indicatie of Zvw-indicatie, dan zijn de Algemene Voorwaarden voor zorg zonder verblijf van toepassing, m.u.v. artikel 10, 11 en 12 betreffende het zorgleefplan en artikel 8-lid 1 sub b, artikel 18-lid 1 en artikel 31-lid 1 onder a. Bepalingen opgenomen in deze overeenkomst die afwijken van de algemene voorwaarden, gaan boven deze algemene voorwaarden. De cliënt bevestigt hierbij dat hij/zij de algemene voorwaarden heeft ontvangen. 5. De overeenkomst komt tot stand na aanvaarding van het aanbod van de Pieter van Foreest door de cliënt zoals omschreven in deze overeenkomst ten bewijze waarvan beide partijen de overeenkomst ondertekenen. Pagina 3
Artikel 2 Vertegenwoordiging 1. In het geval de cliënt geen wettelijk vertegenwoordiger (curator, bewindvoerder, mentor) heeft, wordt de cliënt verzocht binnen een maand na het aangaan van de zorgleveringsovereenkomst een persoon schriftelijk te machtigen om hem/haar te vertegenwoordigen in situaties waarin hijzelf/zijzelf niet of onvoldoende in staat zal zijn om zijn belangen van materiële of immateriële aard te behartigen. Deze machtiging wordt als bijlage bij de overeenkomst gevoegd. Artikel 3 Aanvullende afspraken Aanvullende afspraken op zorg- en/of dienstverlening kunnen tegen betaling worden overeengekomen met cliënt of cliënt sluit daarvoor een abonnement af. De cliënt verplicht zich de kosten hiervan te vergoeden. Artikel 4 Kwaliteitsonderzoeken en toestemming gebruik gegevens 1. Pieter van Foreest houdt regelmatig kwaliteitsonderzoeken onder haar cliënten. Voor deelname aan deze onderzoeken wordt toestemming gevraagd. 2. Pieter van Foreest is verplicht jaarlijks de kwaliteit van zorg te meten en zich hierover te verantwoorden. Hiertoe wordt o.a. het zorgleefplan gebruikt. De gegevens van de metingen van zorginhoudelijke indicatoren worden gebruikt voor interne kwaliteitsverbetering. Pieter van Foreest zal gegevens van de cliënt alleen geanonimiseerd verstrekken aan derden. 3. Het Zorgkantoor/Gemeente mag via controles van een aantal zorgdossiers/ondersteuningsplannen nagaan of de door de instelling in rekening gebrachte kosten terecht zijn (materiële controle). Pieter van Foreest geeft daartoe inzage in de door het Zorgkantoor/Gemeente, of een daartoe door de gemeente aangewezen partij, aangegeven zorgdossiers/ondersteuningsplannen van cliënten en ziet erop toe dat het Zorgkantoor/Gemeente zich houdt aan de van toepassing zijnde privacyregels. Artikel 5 Wijkverpleging 1. Voor aanvang van de zorgverlening bespreekt de wijkverpleegkundige de te verlenen zorg en de te behalen doelen met de cliënt. De wijkverpleegkundige stelt samen met de cliënt een zorgplan op. Het zorgplan omvat een beschrijving van de aard, duur en omvang van de te leveren zorg en maakt onderdeel uit van de overeenkomst. 2. In het zorgplan wordt vastgelegd: ondersteuningsvragen, zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses; gedelegeerde werkzaamheden en opdrachten van andere disciplines; interventies en andere handelingen (aard, omvang, plaats en duur); beoogde resultaten/doelen; de termijn waarbinnen een resultaat/doel behaald moet zijn; hoe nagegaan wordt of het resultaat/doel behaald is; wie (naam en functie) (de onderdelen) van het zorgplan uitvoert; Pagina 4
of er sprake is van mantelzorg en welke afspraken er zijn gemaakt met de mantelzorger(s); evenals de eventuele hulp die die mantelzorger aanvullend op de door de zorgaanbieder verleende zorg kan en wil bieden; (indien van toepassing) hoe nazorg en overdrachtzorg wordt geregeld waaruit tenminste moet blijken op welke termijn deze afspraken gemaakt worden en welke afspraken er met de verzekerde gemaakt worden, zeker bij ontslag uit zorg en in het bijzonder bij verzekerden die geen of maar gedeeltelijk eigen regie kunnen voeren; (indien van toepassing) of bij overdracht van Zorg of de Zorgaanbieder of de Verzekerde zelf de nazorg wil regelen. 3. In geval de aanvang van de zorgverlening binnen 24 uur na zorgvraag noodzakelijk is wordt het zorgplan binnen 5 werkdagen na aanvang zorg opgesteld. 4. Gedurende de looptijd van deze overeenkomst bespreken de wijkverpleegkundige en de cliënt het zorgplan zo vaak als redelijkerwijs nodig is. De zorgaanbieder betrekt zo mogelijk en wenselijk familie en naasten bij deze evaluatie. De evaluatieresultaten worden vastgelegd in het cliëntendossier. Artikel 6 Volledig Pakket Thuis 1. Dit artikel is alleen van toepassing bij zorgverlening op basis van de geïndiceerde zorg in de leveringsvorm van Volledig Pakket Thuis. 2. Pieter van Foreest reikt voorafgaand aan het sluiten van deze overeenkomst schriftelijke informatie over: - recreatiemogelijkheden, dagbesteding, geestelijke verzorging en overige faciliteiten; - de voorzieningen die via de WMO kunnen worden aangevraagd; - de behandeling op grond van de WLZ en de behandeling op grond van de Zvw(zoals farmaceutische zorg, huisarts, tandarts en hulpmiddelen; - waskosten, schoonmaak, maaltijden en alarmering; - de mogelijkheid van opzegging van de overeenkomst indien Pieter van Foreest de zorg passend bij de zorgbehoefte van de cliënt niet meer verantwoord kan leveren in de thuissituatie. 3. Pieter van Foreest en de cliënt maken afspraken over: - 24-uurszorg en alarmering; - de behandeling (indien van toepassing); - de maaltijden en de wasverzorging; - de inzet van mantelzorg; - de dagbesteding, geestelijke verzorging en huishoudelijke verzorging; Deze afspraken worden vastgelegd in het zorgleefplan dat onderdeel uitmaakt van deze overeenkomst. 4. Pieter van Foreest signaleert de noodzaak van adequate maatregelen in de woning ter voorkoming van brand en andere onveilige situaties. 5. Indien Pieter van Foreest de zorg passend bij de zorgbehoefte van de cliënt niet meer verantwoord kan leveren in de thuissituatie, spant Pieter van Foreest zich ervoor in om de zorgleveringsovereenkomst voort te zetten, bijv. op basis van een intramuraal arrangement. Indien voortzetting niet mogelijk is of cliënt en Pieter van Foreest hierover geen overeenstemming kunnen bereiden, kan Pieter van Foreest deze overeenkomst opzeggen. Pagina 5
Artikel 7 Duur van de overeenkomst 1. De overeenkomst wordt aangegaan met in achtneming van de termijn aangegeven in de indicatie. Indien geen termijn is aangegeven, wordt de overeenkomst aangegaan voor onbepaalde tijd. 2. De datum aanvang zorgverlening kan afwijken van de datum ondertekening. De ingangsdatum zorgverlening is... 3. De overeenkomst kan door de cliënt of Pieter van Foreest worden beëindigd onder voorwaarden zoals omschreven in de algemene voorwaarden in het hoofdstuk Beëindiging van de overeenkomst. Aldus in tweevoud opgemaakt en ondertekend. Datum:.. De cliënt * Namens Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest A.A.H.M. de Bresser (Wettelijk) vertegenwoordiger*. (Wettelijk) vertegenwoordiger*. *Er is minimaal één handtekening nodig van de cliënt of een (wettelijk) vertegenwoordiger. Er kunnen meerdere handtekeningen staan in het geval de vertegenwoordiging gesplitst is in materiële zaken en immateriële zaken. Pagina 6
Bijlage behorende bij Zorgleveringsovereenkomst met Verblijf Thuis Particuliere zorg Op verzoek van cliënt sluit Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest een zorgleveringsovereenkomst af en levert zorg op basis van particuliere financiering met: Naam cliënt: BSN: Geboortedatum: Locatie: Huisadres: De zorgleveringsovereenkomst gaat in op Indien bekend, eindigt de zorgleveringsovereenkomst op Vanwege het ontbreken van recht op wettelijke financiering van de zorg dan wel de wens van cliënt om meer zorg te ontvangen dan waar deze recht op heeft volgens diens indicatie, verklaart cliënt de kosten voor de geleverde zorg zelf te vergoeden. De zorgverlening betreft: Hulp bij huishouden voor Extramurale zorg (Zorg Thuis) voor minuten/uur* per week minuten/uur* per week Intramurale zorg overeenkomstig ZZP Eerstelijns zorg, t.w. Fysiotherapie voor Logopedie voor Ergotherapie voor Diëtetiek voor GGZ-psychologie voor Aanvullende zorg boven ZZP-indicatie, t.w. Andere dienstverlening, t.w. Indien van toepassing worden de afspraken over de dagen en tijden van zorgverlening in een bijlage vastgelegd. Deze afspraken kunnen tussentijds worden aangepast. De zorg wordt geleverd overeenkomstig de tarieven opgenomen tarievenlijst. Jaarlijks wordt de tarieven aangepast. Pagina 7
Het verschuldigde bedrag wordt bij cliënt geïncasseerd via de door cliënt ingevulde machtiging automatische incasso. Mocht cliënt geen machtiging afgeven, dan ontvangt cliënt hiervan een factuur, welke deze binnen 30 dagen na facturering dient te betalen. Dan worden tevens administratiekosten van 5 euro in rekening gebracht. Aldus in tweevoud opgemaakt en ondertekend, Datum: Plaats: De cliënt, (of namens deze de (wettelijk)vertegenwoordiger) Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Functie: *doorhalen wat niet van toepassing Pagina 8
Bijlage Afspraken over dagen en uren Dag(deel) Dagelijks Pagina 9