Formulier Wet Bibob en Vergunningen Toelichting Dit formulier is onderdeel van de Bibob-toets van uw vergunningaanvraag. De vragen gaan over de bedrijfsstructuur van uw organisatie, de financiering en uw zakenpartners. Het ingevulde formulier en de vereiste bijlagen inleveren bij de gemeente Goeree-Overflakkee Postbus 1 Koningin Julianaweg 45 3240 AA Middelharnis 3241 XB Middelharnis Dit formulier is in overeenstemming met de ministeriële Regeling Bibob-formulieren (24 juni 2013, nr. 398136) Vergunningsoort Welke vergunning wilt u aanvragen? : drank- en horecavergunning (art. 3 Dhw) prostitutiebedrijf exploitatievergunning t.b.v. escortservice omgevingsvergunning milieu exploitatievergunning t.b.v. coffeeshop speelautomatenhal exploitatievergunning t.b.v. horeca taxiorganisatie exploitatievergunning t.b.v. seksinrichting anders, namelijk:... Betreft : aanvraag nieuwe vergunning aanvraag verlenging bestaande vergunning overname milieu-inrichting Meesturen bij aanvraag nieuwe vergunning of : - de openingsbalans, investerings- en financieringsbegroting overname - het aandeelhoudersregister (bij een BV) - een vennootschapsakte (bij een vof of cv) Bij aanvraag verlenging vergunning : - de jaarrekeningen van de laatste 3 boekjaren - de winst- en verliesrekeningen met toelichting van de laatste 3 boekjaren - de balansen met toelichting van de laatste 3 boekjaren Onderneming Ondernemingsvorm : eenmanszaak coöperatie vennootschap onder firma besloten vennootschap commanditaire vennootschap naamloze vennootschap onderlinge waarborgmaatschappij vereniging maatschap stichting anders, namelijk:... Statutaire naam : Handelsnaam : Nummer Kamer van Koophandel : Telefoonnummer / e-mailadres hoofdvestiging :... /... Vul de gegevens van de eigenaar, vennoten, bestuurders, aandeelhouders en/of gevolmachtigden van uw onderneming in op de bijlage behorend bij dit vragenformulier. Formulier Wet Bibob en Vergunningen Pagina 1 van 5
Herhaalde Bibobscreening Heeft u in de afgelopen twaalf maanden een Bibob-formulier bij de gemeente Goeree-Overflakkee ingeleverd? : ja nee ( ga direct door naar Gegevens betrokkenen bij de contractspartij) Zo ja, - ingeleverd bij de afdeling : - datum inlevering : Zijn de vennoten, bestuurders, aandeel- : nee ja, namelijk: vennoten houders en/of de rechtsvorm van de onderneming sindsdien gewijzigd? bestuurders aandeelhouders rechtsvorm : - de bijlage van dit formulier met daarop de gegevens van de gewijzigde/nieuwe vennoten, bestuurders en/of aandeelhouders - aandeelhoudersregister in geval van een BV - vennootschapsakte in geval van een VOF of CV In negatieve zin in aanraking (geweest) met politie, justitie, bestuur of Belastingdienst Bent u, en/of de op de bijlage genoemde rechtspersonen in de afgelopen vijf jaar: - veroordeeld? : nee ja - een schikking aangegaan met het openbaar ministerie? : nee ja - als verdachte aangemerkt? : nee ja - een bestuurlijke/fiscale boete gekregen? : nee ja Zo ja, welke personen? : Vermeld achter de naam van betrokkene(n) om welk (strafbaar) feit het gaat en de datum waarop de uitspraak is gedaan of de schikking is afgegeven. : : - kopieën van de besluiten, behorende bij de hierboven genoemde feiten - kopieën van stukken ten aanzien van eventueel opgelegde bestuurlijke of fiscale boetes Betrokkenheid bij andere ondernemingen Is of zijn de contractspartij en de overige : ja nee betrokkenen bij uw onderneming in de afgelopen vijf jaar betrokken (geweest) bij andere Nederlandse of buitenlandse ondernemingen? Zo ja, welke personen bij welke ondernemingen? :... Vermeld achter de naam van betrokkene(n) de naam van de ondermening waarbij de persoon betrokken is (geweest). : Formulier Wet Bibob en Vergunningen Pagina 2 van 5
Andere besluiten Is de afgelopen vijf jaar een vergunning voor : ja nee de ondermening of bouwactiviteit aan u of aan bestuurders, aandeelhouders of vennoten van de onderneming geweigerd of ingetrokken? Zo ja, ten aanzien van welke onderneming(en) : en in welke gemeente(n)? : Vermeld achter de naam van de onderneming de naam van de gemeente. Is de afgelopen vijf jaar een door u of door de : ja nee bestuurders, aandeelhouders of vennoten geëxploiteerde onderneming en/of een pand of erf in hun eigendom op last van de burgemeester gesloten? Zo ja, welke personen bij welke ondernemingen? :... Vermeld achter de naam van betrokkene(n) de naam van de ondermening waarbij de persoon betrokken is (geweest). : : kopieën van de besluiten, behorende bij de hierboven genoemde feiten Levensonderhoud en financiering Heeft u de afgelopen drie jaar inkomsten genoten? Bijv. in de vorm van loon, uitkeringen, winstuitkeringen, e.d. Er kunnen meerdere opties van toepassing zijn. : nee ja, in loondienst bij... ja, als zelfstandig ondernemer ja, via een uitkering van... ja, anders:... Wordt de ondeneming gefinancierd met eigen : nee vermogen? Hoe is dit eigen vermogen verkregen / wat is : de herkomst daarvan? Wordt de ondeneming gefinancierd met vreemd : vermogen? nee Financiers : Naam Bedrag BSN / KnK nr. Heeft u momenteel openstaande schulden? : nee Hieronder worden ook schulden aan de Belastingdienst verstaan. Schuldeisers : Naam Bedrag : - inkomsten gegevens over de laatste drie jaar (jaarstukken voor ondernemers en jaaropgaven in andere gevallen) alsmede de laatste salarisstrook of uitkeringsspecificatie (indien van toepassing) - bewijsstukken waaruit de omvang en herkomst van het eigen vermogen blijkt (rekeningafschriften e.d.) - per financier/financiering een kopie van de financiele overeenkomst - per schuldsituatie een schuldovereenkomst - bewijsstukken waaruit de (hoogte van de) schuld blijkt (rekeningen, aanslagen e.d.) Formulier Wet Bibob en Vergunningen Pagina 3 van 5
Vestiging en inventaris Vraagt u deze vergunning aan na een : ja nee overname van de onderneming? Wat is het overnamebedrag? :... Wie was de vorige eigenaar? : Wordt het pand waarin de onderneming : ja nee gevestigd is gehuurd of is er een andere gebruiksovereenkomst? Wat is de huurpijs per maand? :... : - kopie koopovereenkomst van de onderneming - kopie betalingsbewijs van de overname Wie is de eigenaar van het pand? : indien u een nieuwe : kopie huurovereenkomst of andere gebruiksovereenkomst met de eigenaar van het vergunning aanvraagt of de huurovereen- pand of terrein komst is gewijzigd Is het pand waarin de ondeneming is gevestigd : ja nee (deels) uw eigendom? Wat is het aankoopbedrag? :... Op welke wijze is de financiering geregeld? : indien u een nieuwe : - kopie koopakte van het pand of terrein vergunning aanvraagt of de eigendoms- - kopie hypotheekakte of leenovereenkomst situatie van uw pand is gewijzigd - als er sprake is van financiering met eigen vermogen: bewijs omvang en herkomst van het vermogen Is de inventaris van de onderneming deels uw : ja nee eigendom? Wat is het aankoopbedrag? :... Op welke wijze is de financiering geregeld? : indien u een nieuwe : - kopie financiële overeenkomst vergunning aanvraagt en als de inventaris - inventarislijst is gefinancierd met vreemd vermogen, of als de financiering van de inventaris is gewijzigd. Is de inventaris van de onderneming (deels) : ja nee gepacht of gehuurd? Wat is de pacht- of huurprijs per maand? :... Wie is de pachter of verhuurder? indien u een nieuwe : - kopie financiële overeenkomst vergunning aanvraagt en als de inventaris - inventarislijst is gefinancierd met vreemd vermogen, of als de financiering van de inventaris is gewijzigd. Formulier Wet Bibob en Vergunningen Pagina 4 van 5
Ondertekening aanvrager(s) / gemachtigde Met ondertekening verklaar ik/verklaren wij dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld Paats en datum : Naam : Handtekening : Ondertekent u dit formulier als gemachtigde? Lever dan een schriftelijk bewijs van machtiging in. Als er sprake is van meerdere bestuurders en/of vennoten (zoals vermeld in de bijlage), dan dienen deze personen tevens de Bibob-vragenlijst te ondertekenen. Paats en datum : Naam en functie : Handtekening : Paats en datum : Naam en functie : Handtekening : Paats en datum : Naam en functie : Handtekening : Dit formulier dient volledig en naar waarheid ingevuld te worden ingeleverd bij de gemeente Goeree-Overflakkee. Onvolledig ingevulde formulieren zullen niet in behandeling genomen worden. Ook de documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier worden overgelegd, dienen met de werkelijkheid overeen te stemmen en juist zijn. Indien vragen uit dit formulier voor u niet duidelijk zijn, dan verzoeken wij u dit aan een Bibob-medewerker van de gemeente ter verduidelijking voor te leggen. Opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar, net als het opzettelijk weglaten van informatie (ex artikel 227a en 227b, Wetboek van Strafrecht). De gemeente kan uw vergunning in dat geval weigeren of intrekken (ex artikel 3, zesde lid, van de Wet Bibob). De gegevens verkregen krachtens dit formulier worden uitsluitend voor het Bibob-onderzoek gebruikt. De gemeente is gehouden tot geheimhouding daarvan, behoudens wanneer de wet mededeling toelaat. De gemeente Goeree-Overflakkee kan, nadat u dit formulier heeft ingeleverd, aanvullende gegevens van u vragen (ex artikel 4:5 Algemene wet bestuursrecht). Formulier Wet Bibob en Vergunningen Pagina 5 van 5